María José Crespillo Caro U.D. Virgen del Rocío.

Enfermería del Envejecimiento. Grupo 4. Subgrupo 13.

CASO CLÍNICO DE PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA (CIRROSIS ETÍLICA) Y ARTROSIS (EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES).

DATOS GENERALES

Fecha de ingreso: no ingresa en hospital, sino que acude al mismo por motivo de consulta rutinaria el 29 de noviembre de 2019 [valoración: 29 de noviembre de 2019].

Nombre: Juan C.M.

Edad: 81 años. Unidad de Gestión Clínica: Digestología.

Persona Cuidadora: la principal cuidadora es su mujer, Dolores y la misma se ve apoyada por sus hijas, Ana y María Dolores.

Situación laboral actual: jubilado.

Persona que proporciona la información: el paciente y su hija María Dolores.

CIE-10: Cirrosis hepática etílica en estado A-5 de Child Pugh. Compensada [Orientación Diagnóstica] [571.2]. Anemia ferropénica.

Motivo de consulta.

Paciente derivado por MAP por anemia ferropénica y hepatopatía crónica para revisión semestral.

Alergias conocidas.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Medicación que toma en casa.

- Metamizol Teva. - Hemovás Pentoxifilina. - Furosemida. - Fero-gradumet: abandono de medicación debido a que el paciente afirma que le

sentaba mal, produciéndole diarreas en numerosas ocasiones tras su consumo. - Levetiracetam. - Omeprazol. - Clopidogrel. - Simvastatina Arista.

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Antecedentes patológicos de interés.

No HTA, no DM, no dislipemias.

Exfumador desde el año 1982 de 40 cig/día con inicio a los 14-15 años. Exbebedor desde mayo de 2012, de 80 g/día de cerveza y previamente también coñac y aguardiente pero hace más de 25 años.

IQ: extirpación de quiste en párpado de ojo izquierdo en 2017.

AVC isquémico en noviembre de 2013 y octubre de 2019.

Artrosis.

Antecedentes digestivos: cirrosis hepática etílica en estado A-5 de Child Pugh, sin descompensaciones de su enfermedad con ecografía abdominales semestrales sin LOEs y endoscopias orales periódicas con la última en 2015 sin varices y con gastropatía severa de la hipertensión portal. Colonoscopia en el año 2012 sin ileoscopia sin alteraciones relevantes. Gastritis crónica asociada a infección por H. pylori erradicada con OLA-10 y confirmada erradicación, pendiente de nueva endoscopia y ecografía por control.

Ecografía abdominal: hígado de morfología y ecogenicidad compatibles con cirrosis hepática, sin lesiones focales, vesícula sin litiasis ni signos inflamatorios en su pared. Porta no valorable. No dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. Ambos riñones de morfología, tamaño, localización y ecogenicidad dentro de la normalidad. No dilatación de la vía excretora. Esplenomegalia de 17 cm sin lesiones focales. Vejiga escasamente replecionada no valorable. No ascitis.

Antecedentes familiares: hermano con cáncer de pulmón, hermano con cáncer oral y hermano con Alzheimer.

Enfermedad actual.

El paciente se le ha detectado anemia de perfil ferropénico, que ha mejorado tras tratamiento con hierro. No refiere rectorragia, ni hematuria, ni dona sangre, ni sangra con facilidad. No tiene antecedentes de anemia. No refiere edemas en miembros inferiores. Se insiste en el abandono de alcohol. No toma AAS, ni AINEs.

Cirrosis hepáticaetílica en estado A-5 de Child Pugh. No LOEs ni ascitis.

Tratamiento médico.

- Dieta sin sal y abandono absoluto de las bebidas alcohólicas. - Debe evitarse el uso de AINEs. Puede usarse en caso de dolor metamizol o

paracetamol.

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- Debe evitarse el uso de benzodiacepinas. En caso de insomnio usar cloometiazol 2c/24h/voral por la noche.

- Debe evitar el estreñimiento realizando sus deposiciones al menos una vez al día. En caso contrario puede usar lacantes tipo lacitol o lactulosa o incluso enemas de limpieza.

- Omeprazol 40 mg/24h/voral durante un mes. - Si aparece edemas: Espironolactona 25mg/24h/voral.

Signos vitales y datos antropométricos.

TA: 117/78 mmHg. SatO2:97% Peso: 78 kg. Talla: 1,54m. IMC: 32,9.

Buen estado general, bien hidratado y perfundido. Consciente, orientado y colaborador. Eritosis malar. Hipertrofia parotidea.

ACP: tonos rítmicos a 70 spm, con soplo sistólico leve, no extratonos. BMV.

Abdomen blando y depresible, sin masas, ni megalias. No doloroso.

Miembros inferiores: no edemas, no signos de TVP, pulsos pedios simétricos.

Valoración enfermera.

El Sr. Caro es jubilado. Tiene cuatro hijos y ocho nietos. Se muestra satisfecho con la relación que mantiene con todos ellos, especialmente con sus hijas, ya que a menudo lo visitan, se preocupan y se esfuerzan para mejorar su calidad de vida. No se habla con dos de sus nietos por un acontecimiento que ocurrió hace ya 8 años (fallecimiento de la madre de los mismos) y esto hace que cuando se acuerda de ellos o se encuentra con ellos por la calle, se entristezca. Cobra una pensión de jubilación, al igual que su mujer, por lo que dice no tener problemas económicos.

Cuando llegó a la consulta, presentaba buen estado general, bien hidratado y perfundido. Consciente, orientado y colaborador.

Al preguntarle cómo se encuentra explica que “me encuentro mucho mejor que en la última revisión. Me estoy planteando dejar el alcohol, pero es que por una cerveza al día no pasa nada, a veces incluso es sin alcohol. Mis hijas me convencen de que es lo mejor para mi salud y lo que mejor le viene a mi enfermedad, pero ahora me ha salido algo de anemia y no entiendo porqué, porque yo como todo lo que mi mujer me pone y en ocasiones, suelo repetir”.

No se vacuna contra la gripe, ya que dice no resfriarse casi nunca. Porta gafas, y tras cuestionarle si se gradúa la vista la hija afirma que acude a una óptica del pueblo cada año y medio- dos años y que fue intervenido hace unos 3 años de un quiste en el párpado del ojo izquierdo. No tiene patologías relevantes de hipertensión arterial, diabetes mellitus o dislipemias, pero si ha sufrido dos ACV isquémicos, uno

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recientemente que le ha provocado una pequeña hemiparesia facial derecha con afectación del ojo (caída de párpado, no afecta visión) y comisura labial (no interfiere en la alimentación), aunque el paciente no es consciente de ello (cuando le preguntas cómo ve o si ha notado algún cambio al mirarse al espejo, lo niega). Dice tener mucha medicación, pero que tiene clara cuál tiene que tomarse en el almuerzo y después de cenar, una media hora antes de acostarse y que, si alguna vez tiene dudas, llama a una de sus hijas para asegurarse de que hace lo correcto.

A pesar de ello, desde hace unos 6 meses (empeoramiento de la movilidad del paciente) sus hijas acuden todas las tardes, después de comer a ver a sus padres, principalmente a él, para asegurarse de que ha cumplido con la medicación y valorar un poco el almuerzo, ya que como dice una de ellas “a veces se pasa comiendo, come mucho” y a media tarde, en torno a las 19.00 horas, para recordarle la medicación que tiene que tomar por la noche y antes de acostarse, así se quedan más tranquilas.

Afirma que antes, hace unos dos años iba andando siempre a donde quiera que fuera, pero que su artrosis se ha hecho progresiva empeorando su situación y limitando su movilidad, tanto que para moverse por su propia casa necesita el apoyo de un bastón o andador y para desplazarse a los distintos lugares a los que va utiliza una “motillo” (vehículo para persona con movilidad reducida) que les regalaron sus hijos cuando vieron la realidad del problema. Todo esto hace que no realice ejercicio físico y que haya aumentado su peso notablemente. Su hija nos cuenta como desde hace dos meses le compraron unos pedales para que mueva las piernas durante una hora al día y así favorecer su circulación ya que había notado en alguna que otra ocasión inflamación (edemas) en los miembros inferiores. La hija nos informa que en el último año ha tenido unas dos, tres caídas (sin relevancia) porque al principio no quería hacer uso del bastón y se empeñaba en que él estaba como antes.

Bebe alrededor de un litro y medio de agua, ya que suele beberse dos vasos de agua nada más levantarse, otros dos durante el almuerzo, uno en la cena y otro para tomarse las pastillas. Dice comer de forma saludable ya que su mujer “hace muy bien de comer”. Al preguntarle a su hija por el menú que sigue su padre nos refiere que su dieta a mediodía está basada sobre todo en guisos como garbanzos, judías, habichuelas, lentejas… acompañado siempre de una ensalada con productos del huerto y una fruta de temporada (le gustan todas excepto el plátano y la pera), que no suele tomar merienda, si al caso unas galletitas o un café descafeinado con dos cucharadas de azúcar, y que la cena suele ser ligera, tipo dos trocitos de queso fresco, jamón cocido o jamón serrano con un trocito de pan, un yogurt…

Duerme entre 7-8 horas diarias, se acuesta sobre las 23.00 y antes de las 07.00 siempre está despierto, aunque dice que no se levanta hasta las 07.30-08.00 para no despertar a su mujer. Cuando esta se despierta, ambos acuden a la cocina para desayunar (el desayuno consta de café descafeinado o con leche con dos cucharadas de azúcar y una tostada con mantequilla o galletas de chocolate) y empezar la “jornada”. Suele dar una cabezada en el sillón antes de irse a la cama porque si no, le cuesta mucho conciliar el

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sueño y si esto no funciona, escucha la radio hasta quedarse durmiendo (la apaga su mujer). Afirma que se duerme durante toda la noche, que no se desvela y que se levanta descansado, con ganas de empezar el día. El paciente revela como los días previos a las revisiones le cuesta más de lo normal quedarse durmiendo ya que empieza a pensar sobre lo que ha hecho bien o mal desde la última visita, temiendo el empeoramiento de su patología crónica.

Su aspecto es limpio y aseado, se ducha cada dos días en invierno y todos los días en verano, y siempre se lava el pelo, además lleva consigo un peine de púa para peinarse en caso de que se vea o se sienta despeinado. Es su hija Ana la que cada dos-tres semanas acude para pelarlo. Dice no hidratarse la piel porque considera que la tiene muy suave pero que tras la ducha se echa su colonia y su desodorante. También se afeita un día sí y un día no, porque no le gusta tener “barba de varios días”. Su hija nos cuenta como hace poco se hizo una reforma en casa, de forma que se quitó la bañera y se cambió por un plato de ducha a ras del suelo, con silla sujeta a la pared para que su padre se sentara en ella durante el aseo y así facilitar su higiene, para que pudiera hacerlo por sí mismo ya que no permite que nadie entre en el cuarto baño con él, a excepción de su mujer. Juan, nos informa de que debido a su artrosis tiene problemas para levantarse del WC.

La limitación de la movilidad progresiva ha hecho que cada vez más, Juan tenga problemas para vestirse y desvestirse, sobre todo en relación a la parte inferior, también nos cuenta como su mujer le ayuda a abrocharse y desabrocharse los botones de la camisa, chaqueta, el pantalón (cremallera)… y a veces, le ata los cordones de los zapatos o le ayuda a meterse el pantalón. La elección de la ropa es cierto, que se la hace su mujer porque él no sabe cómo combinar colores y siempre elige su vestimenta, su mujer “le echa una regañina”. Tiene prótesis dental que solo lava por la noche, y la deja reposar durante la misma en un cuenco de barro con agua y lejía para ponérsela al día siguiente, sin embargo, no se lava los dientes en todo el día, si al caso se la enjuaga con agua o enjuague dental, cuando considera que la tiene sucia. Dice sentirse más confortable en un ambiente fresco que caluroso, pero que no tiene problemas para adaptarse a los cambios de temperatura.

Micciona 6-7 veces al día, orina de color pajizo y olor y aspecto normal. En cuanto al tránsito intestinal, dice defecar entre 1 y dos veces al día (siempre por la mañana y a veces por la tarde) de aspecto normal. Su hija nos cuenta que en ocasiones su padre tiene pérdidas de orina, se deben a que ya no está tan ágil como antes y retiene mucho la misma, de forma que cuando quiere ir al baño, mientras llega y no, “ya se le ha escapado” (información que conoce a partir de su madre porque ha notado el pantalón húmedo y los calzoncillos con olor a orina más de una vez). Nunca se han planteado la opción de pañal.

Expresa sin dificultad sus preocupaciones y sentimientos. Dice que en ocasiones se siente muy apenado por varios motivos: el primero de ellos porque tiene a uno de sus hijos y a dos de sus nietos lejos por motivos laborales del primero y esto hace que se vean muy de vez en cuando. Otro de los motivos es porque la mayoría de sus nietos se

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van haciendo mayores y no van tanto a visitarlo como antes y el principal es que dos de sus nietos más queridos (se han criado con él) no le hablan por un conflicto entre la madre de estos y su mujer, meses antes de que la primera falleciera a causa de un cáncer de ovario con metástasis en la arteria aorta. Obviando todo esto, dice que no cabe de la felicidad cuando sus nietos o sus hijos acuden a visitarlo o cuando le llevan algún regalito, signo de que se acuerdan de él.

Le encanta celebrar su cumpleaños, porque dice que no hay mejor motivo que celebrar un año más de vida junto a los suyos. También afirma que le gusta mucho salir y que, suele ir antes de almorzar a tomarse una cerveza (a veces con alcohol, o sin alcohol depende del día) con sus amigos de siempre, hablar de sus cosas de campo, etc. y que por la tarde se queda en casa, en el sofá viendo películas americanas hasta que se acuesta, es lo único que le gusta de la televisión. Confiesa que se quedó encerrado en casa durante algo más de un mes, ya que le daba vergüenza ir al bar o desplazarse por el pueblo con la moto que sus hijos le habían comprado, era roja y para minusválidos, y él no lo era. Asume haber llevado una mala vida cuando era joven, sin pensar en las consecuencias que eso le traería a la vejez.

Sabe el motivo por el que acude a revisión semestralmente pero no en qué consiste su patología crónica y también conoce la anemia que actualmente padece, aunque desconoce la causa, tampoco pregunta por ello, confía en que sus hijas se informen bien y le digan, con otras palabras lo que ha dicho el médico, ya que él “no entiende”. Afirma haberse concienciado de la importancia que tiene para su vida abandonar el consumo de alcohol, pero que “una cerveza con alcohol no es nada, no hace daño”. El hecho de los ACV que ha sufrido hace que se alerte y reconozca tener miedo a la muerte (se asusta mucho cuando se encuentra mal), porque, aunque asegura haber disfrutado la vida, piensa que aún no es momento para despedirse de este mundo y quiere seguir disfrutando de su gente. Del mismo modo, está notando como cada vez sus piernas van fallando más, de forma que tan solo anda por su casa con ayuda y se desplaza siempre en moto por temor a caerse, tiene miedo de quedar inválido o en silla de ruedas.

Durante la entrevista, se le realizan una serie de escalas (adjuntas a continuación).

Uno de los criterios para realizar el caso clínico de un paciente, era que el mismo no tuviera deterioro cognitivo. Es por ello que, el primer test que paso para asegurarme de ello es el “Test de Pfeiffer” (anexo 1) que explora la orientación temporo-espacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de concentración y cálculo, obteniendo 0 errores, es decir, 10 aciertos, determinando por tanto un no deterioro.

A continuación, se realiza el índice de valoración de Barthel y el índice de Lawton y Brody valorando así la esfera funcional, obteniendo un resultado de 75 en la primera y de 4 en la segunda, identificando por tanto una leve dependencia. Debemos destacar que la escala de Lawton y Brody parecer estar realizada para el sexo femenino, ya que trata

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tareas como la realización de la comida y las compras, el lavado de ropa, entre otras, que en la época en la que se desenvolvieron estas personas, eran correspondencia de la mujer y no es que, nuestro paciente sea dependiente porque no pueda hacerlas, sino porque nunca las ha hecho.

Por último, realizamos la escala de Norton, para determinar si el paciente muestra o no riesgo de UPP, obteniendo una puntuación de 15, siendo esto un no riesgo.

I. Valoración.

Criterios de valoración según las necesidades básicas de V. Henderson.

Necesidad 1: Respirar con normalidad. Manifestaciones de independencia: exfumador desde el año 1982. Manifestaciones de dependencia: no se observa. Datos a considerar: 40 cig/día con inicio a los 14-15 años. TA:117/78.

SatO2:97%. Tonos rítmicos a 70 spm, con soplo sistólico leve, no extratonos. BMV.

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente. Manifestaciones de independencia: Bebe alrededor de un litro y medio de agua,

ya que suele beberse dos vasos de agua nada más levantarse, otros dos durante el almuerzo y uno en la cena y otro para tomarse las pastillas. Su dieta a mediodía está basada sobre todo en guiso como garbanzos, judías, habichuelas, lentejas… acompañado siempre de una ensalada con productos del huerto y una fruta de temporada. La cena suele ser ligera, tipo dos trocitos de queso fresco, jamón cocido o jamón serrano con un trocito de pan, un yogurt… Manifestaciones de dependencia: en el desayuno toma tostada de mantequilla o galletas de chocolate acompañado de un café descafeinado o con leche con dos cucharadas de azúcar. No suele tomar merienda, si al caso galletitas o café descafeinado con dos cucharadas de azúcar. En ocasiones suele repetir plato, su hija afirma que “a veces se pasa comiendo, come mucho”. Todos los días antes de almorzar bebe cerveza con/sin alcohol.

Datos a considerar: Prótesis dental. Le gustan todas las frutas exceptuando el plátano y la pera. Peso: 78 kg. Talla: 1,54 m. IMC: 32,9. Sus hijas acuden a casa después de comer para valorar lo que ha comido. ACV isquémico con pequeña hemiparesia que afecta a la comisura labial sin interferir en la alimentación.

Necesidad 3: Eliminación de desechos del organismo. Manifestaciones de independencia: micciona 6-7 veces al día, orina de color

pajizo y olor y aspecto normal. En cuanto al tránsito intestinal, dice defecar entre una y dos veces al día de aspecto normal (siempre por la mañana y a veces por la tarde).

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Manifestaciones de dependencia: su hija nos cuenta como en ocasiones su padre tiene pérdidas de orina (incontinencias), que se deben a que ya no está tan ágil como antes y retiene mucho la misma, de forma que cuando se levanta para ir al baño, tarda más de lo esperado y cuando llega “ya se le ha escapado (información que se conoce a partir de su mujer, que ha notado el pantalón húmedo y los calzoncillos con olor más de una vez).

Datos a considerar: no se plantea la opción de pañal. Tiene prescrito usar lacantes tipo lacitol o lactulosa o incluso enemas de limpieza en caso de que aparezca estreñimiento.

Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada. Manifestaciones de independencia: Antes iba andando siempre a donde quiera

que fuera. Hace dos meses sus hijas le compraron unos pedales para que mueva las piernas durante una hora al día (prevenir edemas y favorecer circulación).

Manifestaciones de dependencia: su artrosis se ha hecho progresiva empeorando su situación y limitando su movilidad, tanto que para moverse por su propia casa necesita el apoyo de un bastón o andador y para desplazarse a los distintos lugares a los que va utiliza un vehículo para personas con movilidad reducida. No realiza ejercicio físico. Está toda la tarde en el sofá (hasta que se acuesta). Tiene problemas para levantarse del WC.

Datos a considerar: El hecho de no hacer ejercicio físico ha hecho que aumente notablemente de peso (porque, además, sigue comiendo lo mismo o más, “suele repetir”).

Necesidad 5: Dormir y descansar. Manifestaciones de independencia: Duerme entre 7-8 horas diarias, se acuesta

sobre las 23.00 y antes de las 07.00 siempre está despierto, aunque dice que no se levanta hasta las 07.30-08.00 para no despertar a su mujer. Afirma que se duerme durante toda la noche, que no se desvela y que se levanta descansado, con ganas de empezar el día.

Manifestaciones de dependencia: El paciente menciona como los días previos a las revisiones le cuesta más de lo normal quedarse durmiendo ya que empieza a pensar sobre lo que ha hecho bien o mal desde la última visita, temiendo el empeoramiento de su patología crónica.

Datos a considerar: Suele dar una cabezada en el sillón antes de irse a la cama porque si no, le cuesta mucho conciliar el sueño y si esto no funciona, escucha la radio hasta quedarse durmiendo (la apaga su mujer).

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse. Manifestaciones de independencia: no se observa. Manifestaciones de dependencia: la limitación de la movilidad progresiva ha

hecho que cada vez más, Juan tenga problemas para vestirse y desvestirse, sobre todo en relación a la parte inferior, también nos cuenta como su mujer le ayuda a abrocharse y desabrocharse los botones de la camisa, chaqueta, pantalón… y a

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veces, le ata los cordones de los zapatos o le ayuda a meterse el pantalón. La elección de la ropa se la hace su mujer porque él no sabe cómo combinar colores.

Datos a considerar: siempre que escoge su vestimenta, su mujer “le echa una regañina”.

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal. Manifestaciones de independencia: no se observa. Manifestaciones de dependencia: no se observa. Datos a considerar: dice sentirse más confortable en un ambiente fresco que

caluroso, pero que no tiene problemas para adaptarse a los cambios de temperatura.

Necesidad 8: Mantener la higiene corporal. Manifestaciones de independencia: bien hidratado y perfundido. Su aspecto es

limpio y aseado. Se ducha cada dos días en invierno y todos los días en verano y siempre se lava el pelo. Lleva consigo un peine de púa para peinarse en caso de que se vea o se sienta despeinado. Se afeita un día sí y un día no. Su cuarto baño dispone de ducha con silla sujeta a la pared para facilitarle el aseo.

Manifestaciones de dependencia: No se hidrata porque considera que tiene la piel muy suave. Solo lava la prótesis dental por la noche (dejándola reposar durante la misma en un cuenco de barro con agua y lejía) y no se lava los dientes en todo el día, si acaso se la enjuaga con agua o con enjuague dental cuando considera que la tiene sucia.

Datos a considerar: eritrosis malar. Su hija acude cada dos-tres semanas para pelarlo. No le gusta tener “barba de varios días”. Se echa colonia y desodorante tras la ducha. No permite que nadie entre en el cuarto baño con él, a excepción de su mujer.

Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno. Manifestaciones de independencia: consciente, orientado y colaborador. Porta

gafas y acude a revisión de la vista cada año y medio-dos años a una óptica del pueblo. Dice tener mucha medicación pero que tiene clara cuál tiene que tomarse en el almuerzo y después de cenar, una media hora antes de acostarse y si alguna vez tiene dudas, llama a una de sus hijas para asegurarse que hace lo correcto.

Manifestaciones de dependencia: no se vacuna contra la gripe, dice no resfriarse casi nunca. Ha tenido dos, tres caídas en el último año ya que no quería hacer uso del bastón. Continúa con el consumo de alcohol, cerveza antes de almorzar, a veces sin alcohol.

Datos a considerar: no tiene alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. Fero-gradumet: abandono de medicación debido a que el paciente afirma que le sentaba mal, produciéndole diarreas en numerosas ocasiones tras su consumo. Sus hijas acuden todas las tardes después de comer para asegurarse de que ha

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cumplido con la medicación y a media tarde, para recordarle la medicación que tiene que tomar por la noche y antes de acostarse. ACV isquémico reciente con pequeña hemiparesia facial que no afecta a la visión, solo caída de párpado.

Necesidad 10: Comunicarse, explicar emociones, necesidades, miedos y opiniones. Manifestaciones de independencia: expresa sin dificultad sus preocupaciones y

sentimientos. Tiene cuatro hijos y ocho nietos. Se muestra satisfecho con la relación que mantiene con ellos, especialmente con sus hijas, ya que a menudo lo visitan, se preocupan y se esfuerzan para mejorar su calidad de vida. Convive con su mujer, quien es su principal cuidadora, con ayuda de sus dos hijas. Asume haber llevado una mala vida cuando era joven, sin pensar en las consecuencias que le traerían a la vejez.

Manifestaciones de dependencia: el hecho de los ACV que ha sufrido hace que se alerte y reconozca que tiene miedo a la muerte porque aunque asegura haber disfrutado de la vida, piensa que aún no es momento para despedirse de este mundo y quiere seguir disfrutando de su gente. Tiene miedo a caerse y a quedar inválido o en silla de ruedas.

Datos a considerar: se siente muy feliz cuando sus hijos o sus nietos van a visitarlo o cuando le llevan un regalito porque siente que se acuerdan de él. Hay dos motivos por el que se siente apenado en ocasiones: la lejanía de uno de sus hijos y dos de sus nietos por motivos laborales y el distanciamiento con dos de sus nietos (no se habla con ellos) por motivo ajeno a él (conflicto entre la madre de ellos, fallecida, y su mujer).

Necesidad 11: Creencias y religión. Manifestaciones de independencia: no se observa. Manifestaciones de dependencia: no se observa. Datos a considerar: no se observa.

Necesidad 12: Trabajar: para sentirse realizado, útil y parte de la sociedad. Manifestaciones de independencia: afirma no tener problemas económicos

(cobra pensión de jubilación y su mujer también). Manifestaciones de dependencia: no se observa. Datos a considerar: no se observa.

Necesidad 13: Recreación y ocio: tiempo de distracción, disfrute y relajación. Manifestaciones de independencia: sale todos los días, antes de almorzar va a

tomarse una cerveza con sus amigos de siempre, hablar de sus cosas de campo, etc. Por la tarde, se queda en casa viendo películas americanas en el sofá hasta que se acuesta.

Manifestaciones de dependencia: confiesa que se quedó encerrado en casa durante algo más de un mes, ya que le daba vergüenza ir al bar o desplazarse por el pueblo con la moto que sus hijos le habían comprado, era roja y para minusválidos, y él no lo era.

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Datos a considerar: le encanta celebrar su cumpleaños, porque dice que no hay mejor motivo que celebrar un año más de vida junto a los suyos. Le gusta mucho salir. Solo ve en la televisión películas americanas.

Necesidad 14: Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un descubrimiento normal de la salud. Manifestaciones de independencia: sabe el motivo por el que acude a revisión

semestralmente y que padece anemia. Manifestaciones de dependencia: afirma haberse concienciado de la importancia

que tiene para su vida abandonar el consumo de alcohol, pero “una cerveza no hace daño”. No sabe en qué consiste su patología y también desconoce la causa de la anemia, ya que la relaciona con la comida “me ha salido anemia y no entiendo porqué, porque yo como tomo lo que mi mujer me pone y en ocasiones, suelo repetir”. Tampoco se interesa por ello, confía en que sus hijas se informen bien y le digan, con otras palabras lo que ha dicho el médico, ya que él “no entiende”.

Datos a considerar: sus hijas intentan convencerlo para que deje el alcohol diciéndole que es lo mejor para su salud y enfermedad.

II. Diagnóstico. Análisis de datos.

Juan es un hombre de 81 años, jubilado, que convive con su mujer, su principal cuidadora. Se muestra satisfecho con la relación que mantiene con toda su familia, recalcando la buena relación que tiene con sus hijas, que lo visitan, se preocupan por él y se esfuerzan para mejorar su calidad de vida. Muestra y se reconoce apenado por la lejanía de uno de sus hijos y dos de sus nietos por motivos laborales y por el distanciamiento de otros dos de sus nietos por conflicto familiar, del que no se considera culpable.

Acude al hospital con motivo de una revisión semestral de su patología crónica, cirrosis, para evaluar proceso de enfermedad, realizar pruebas complementarias necesarias, etc. y para consultar una anemia ferropénica diagnosticada recientemente, junto con su hija.

Siendo consecuente con la situación que presenta el paciente y su avanzada edad, podemos afirmar que estamos hablando de un anciano frágil, una persona que tiene una disminución de las reservas fisiológicas y un mayor riesgo de declinar, lo que lo sitúa en una situación de mayor vulnerabilidad ante perturbaciones externas y resulta en una mayor probabilidad para presentar episodios adversos de salud. Para apoyar esto anterior nos basamos en que presenta varios criterios de fragilidad como son: persona mayor de 80 años (tiene 81), patología crónica como cirrosis, artrosis y varios ACV, dificultad para la deambulación y la movilización, polifarmacia, caídas (2,3 en el último año), entre otros.

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El paciente puede sufrir complicaciones derivadas de la inmovilización o sedentarismo (recordamos que es un paciente que no realiza actividad física, que se desplaza con apoyo de bastón, andador en casa en distancias cortas o con el vehículo de movilidad reducida para salir fuera de ella) como puede ser la aparición de estreñimiento (el médico ya se ha alertado del riesgo del mismo prescribiendo medicación) o la aparición de UPP (aunque se trate de una persona que recibe mucha vigilancia por parte de sus hijas, es algo que no debemos descuidar: no hidrata su piel, toda la tarde en sentado en el sofá).

Pueden aparecer otros problemas si el paciente continúa con el consumo de alcohol a pesar de la “concienciación” que menciona para abandonarlo, como son posibles complicaciones de la patología en sí, como infección, sangrado, ascitis, hipertensión portal o hepatocarcinoma, entre otras, por lo que deberíamos de iniciar intervención para eliminar esta sustancia de su vida y estar atentos a los signos de mal pronóstico de esta enfermedad.

Vemos como Juan, tiene problemas de autonomía referidos a vestirse/desvestirse, necesitando ayuda para realizar dicha acción, sobre todo para abrocharse o desabrocharse la camisa o chaqueta y para atarse los cordones de los zapatos. Sin embargo, durante la entrevista hemos podido comprobar cómo el paciente dispone de técnicas de ayuda como el cambio de la bañera por la ducha con silla sujeta a la pared que lo hace independiente para la higiene. Del mismo modo, remarcamos el problema que dice tener para levantarse del WC que podría solucionarse colocando un asidero bien sujeto a la pared u aumentar la altura del inodoro colocando un alzar de WC. Por otro lado, también utiliza dispositivos de ayuda como el bastón, el andador o el vehículo para personas con movilidad reducida para desplazarse.

Analizando las manifestaciones de dependencia e independencia llegamos a los hábitos inadecuados que el paciente debe/tiene que mejorar y los recursos o actitudes positivas con las que contamos:

En las conductas inadecuadas, hablaríamos de que el paciente aun conociendo los riesgos a los que se enfrenta si continúa con el consumo de alcohol (complicaciones de la enfermedad), mantiene el mismo, y aunque afirma estar concienciado y plantearse su abandono se contradice al expresar que “por una cerveza no pasa nada, no hace daño”, encontrándose en la fase de pre-contemplación al cambio. Por otro lado, el paciente habla de un empeoramiento en su movilidad (artrosis) que puede relacionarse con la obesidad que el mismo presenta, ya que aunque el paciente mantenga una dieta saludable, a veces en abundancia, cuando dice que “suele repetir”, el hecho de moverse poco o nada (limitación en la movilidad), ha hecho que aumente notablemente de peso, siendo esto un factor importante para la aparición de otras enfermedades como la diabetes.

También vemos como el paciente parece querer mantenerse distante del ámbito sanitario, manteniéndose por ejemplo al margen de los programas de salud como el vacunarse contra la gripe o neumonía (afirma no resfriarse casi nunca y tener defensas

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suficientes porque come muy bien) o cuando no se interesa en qué consiste su enfermedad o cuál es la causa de la anemia que actualmente padece (la relaciona con la comida). También aunque el paciente afirme tener clara cuál es la medicación que tiene que tomar y sus hijas estén pendientes de si lo administra correctamente, podemos facilitar esta acción utilizando un cajillero de pastillas y que sea la enfermera de centro de salud la que se lo prepare cada semana, así el paciente tendrá un mayor contacto con este medio y nos será más sencillo intervenir en los aspectos mencionados anteriormente.

Contamos con que el paciente se muestra colaborador en todo momento, agradable y facilitador de información. Mantiene una buena relación con su familia, especialmente con sus hijas que hacen todo lo posible para mejorarle su calidad de vida, y mantienen en vigilancia y control a su padre, yendo a menudo a su casa a visitarlo, comprobando que se ha tomado la medicación, por lo que cuenta con el apoyo y dedicación de las mismas, podríamos decir casi las 24 horas del día, además su mujer también le ayuda en lo que necesita (vestirse/desvestirse, le hace de comer,...). El paciente no presenta ningún tipo de problema en la comunicación, pues muestra sus temores y preocupaciones con facilidad, lo que nos puede ayudar a trabajar y fortalecer estos aspectos (temor a la muerte, a quedar inválido, en silla de ruedas).

Por otro lado, debemos recalcar que el paciente ya se ha enfrentado al abandono del consumo de una sustancia adictiva, como es el tabaco, por lo que puede que el paciente tenga desarrollado mecanismos de actuación y afrontamiento hacia el abandono de un hábito tóxico, lo que nos puede facilitar nuestra labor.

Priorizamos la importancia de hacer que el paciente deje completamente el consumo de alcohol, pudiéndonos apoyar en el temor que manifiesta a la muerte (más relacionado con los ACV que ha sufrido). Además debemos hacer que el paciente pierda peso, para que mantenga así un IMC dentro de rango, contribuyendo esto a una mejora de su movilidad, tema también importante a tratar en colaboración con otros profesionales (rehabilitación, infiltraciones con ácido hialurónico…), eliminando así, el miedo que el paciente menciona a quedar inválido o en silla de ruedas. La obesidad que presenta el paciente es una conmorbilidad importante que está afectando a su salud y movilidad considerablemente, ya que es un factor de riesgo para muchas enfermedades (diabetes, cardiovasculares). Por último, debido a su movilidad dificultosa, debemos prevenir las caídas.

Diagnósticos enfermeros. Problemas de colaboración (formulados por Virginia Henderson).

CP: Estreñimiento s/a movilidad reducida, sedentarismo, obesidad.

Problemas de autonomía (suplencia).

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Debemos tener en cuenta que si el paciente no dispusiera de las ayudas técnicas que hemos hablado anteriormente para el aseo, sería dependiente para el mismo ya que necesitaría alguien que lo ayudara en la realización de la higiene.

Problemas de independencia.

Déficit de autocuidado en el vestido r/c deterioro musculoesquelético (artrosis), obesidad (FF) m/p deterioro de la habilidad para abrocharse la ropa (“su mujer le ayuda a abrocharse los botones de la camisa, chaqueta, pantalón”), deterioro para quitarse diferentes piezas de ropa (“su mujer le ayuda a desabrocharse los botones”), deterioro de la habilidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo (“a veces le ata los cordones de los zapatos o le ayuda a meterse el pantalón”).

Déficit de autocuidado en el uso del innodoro r/c deterioro musculoesquelético (artrosis) (FF) m/p deterioro de la habilidad para levantarse en el innodoro (“tiene problemas para levantarse del WC”), deterioro de la habilidad para la traslación (“ya no está tan ágil como antes y retiene mucho la orina, de forma que cuando quiere ir al baño, mientras llega “ya se le ha escapado”).

Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto de decisiones (por el consumo de alcohol, sabe que le perjudica a la salud pero se hace creer que no pasa nada por una cerveza), percepción de la gravedad del problema (no percibe la gravedad: “por una cerveza no pasa nada, no hace daño), número inadecuado de indicaciones para la acción (no se ha incluido en ningún programa para el abandono de alcohol ni se ha trabajado con él este tema a pesar de su importancia en relación a su enfermedad) (FP,V) m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud (no abandona el consumo de alcohol, no se vacuna contra la gripe), fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo (consumo de alcohol, obesidad).

Riesgo de caídas m/p deterioro de la movilidad, disminución de fuerza en las extremidades inferiores, consumo de alcohol, antecedentes de caídas.

III. Planificación.

Planificación de los problemas de colaboración.

CP: Estreñimiento s/a movilidad reducida, sedentarismo, obesidad. Criterio de resultados NOC: [1608] control de síntomas [dominio 4: conocimiento y conducta de salud; clase Q: conducta de salud].

Indicadores:

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- [160801] Reconoce el comienzo del síntoma. - [160802] Reconoce la persistencia del síntoma. - [160805] Reconoce la variación del síntoma.

Objetivos:

1. Instaurar medidas preventivas para evitar problemas de estreñimiento. 2. Instaurar medidas para detectar lo antes posibles los signos y síntomas indicadores

de problemas de estreñimiento.

Intervenciones (NIC): [0450] Manejo del estreñimiento/impactatación fecal [campo 1: fisiológico básico; clase B: control de la eliminación].

Actividades:

- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. - Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, constancia, forma, volumen y

color. - Identificar factores (medicamentos, sedentarismo, inactividad física, obesidad) que

pueden ser la causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo. - Administrar medicación prescrita en caso de que aparezca estreñimiento (usar

lacantes tipo lacitol o lactulosa o incluso enemas de limpieza).

Se trata de una complicación potencial que debe tratarse por atención primaria, instruyendo tanto al paciente como a la cuidadora principal, su mujer, o a sus hijas para que realicen estas actividades de vigilancia y control y así prevenir la aparición del problema.

Planificación de los problemas de independencia.

Déficit de autocuidado en el vestido r/c debilidad musculoesquelética (artrosis), obesidad m/p deterioro de la habilidad para abrocharse la ropa, deterioro para quitarse diferentes piezas de ropa, deterioro de la habilidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo.

Criterio de resultados NOC: [0302] autocuidados: vestir [dominio 1: salud funcional; clase D: autocuidado].

Objetivos: Juan conseguirá vestirse por sí mismo, contando con dispositivos de ayuda, en un periodo de un mes.

Objetivos específicos:

- Juan será capaz de abrocharse los zapatos por sí mismo (sentado en cama-taburete) o zapatos de velcro.

- Juan será capaz de colocarse la parte inferior del cuerpo sentado en cama/sillón y quitársela.

- Juan tomará destreza para abotonarse la ropa (ayudas técnicas).

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Indicadores:

- [30205] Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo. - [30206] Se abotona la ropa. - [30213] Se abrocha los zapatos.

Intervenciones NIC: [1802] Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal [dominio 1: fisiológico básico; clase F: facilitación del autocuidado].

Actividades:

- Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar: cambio de zapatos de cordones por otros de belcro, por ejemplo.

- Facilitar que el paciente se vista solo: uso de ayudas técnicas, consejos o recomendaciones.

- Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.

Déficit de autocuidado en el uso del innodoro r/c deterioro musculoesquelético (artrosis) (FF) m/p deterioro de la habilidad para levantarse en el innodoro (“tiene problemas para levantarse del WC”), deterioro de la habilidad para la traslación (no está tan ágil como antes, retiene mucho la orina de forma que cuando quiere ir al baño, mientras llega y no, “ya se le ha escapado”.

Criterio de resultados NOC: [0310] Autocuidados: uso del inodoro [dominio 1: salud funcional; clase D autocuidado].

Objetivos: Juan conseguirá usar el inodoro adecuadamente (levantarse, llegar a tiempo al mismo), por sí mismo, con ayudas técnicas como un asidero bien sujeto a la pared u aumentar la altura del inodoro colocando un alzar de WC, en un plazo de un mes.

Objetivos específicos:

- Juan se levantará del inodoro sin problemas. - Juan evitará las pérdidas de orina (bastón más cerca, sofá orientado al cuarto de

baño).

Indicadores:

- [31008] Se levanta del inodoro. - [31014] Llega al servicio entre la urgencia de orinar y la micción.

Intervenciones (NIC): [1804] Ayuda con el autocuidado: micción/defecación. [dominio 1: fisiológico básico; clase B: control de la eliminación].

Actividades:

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- Considerar la edad del paciente al fomentar las actividades de autocuidados: debemos de tener en cuenta que el paciente tiene 81 años y tiene limitación en la movilidad a consecuencia de la artrosis que padece desde hace años.

- Proporcionar dispositivos de ayuda, según corresponda, como hemos alertado antes el paciente muestra problemas para levantarse una vez que se ha sentado en el inodoro, para mejorar esto podríamos colocar ayudas técnicas como un asidero sujeto a la pared o aumentar la altura del WC colocando un alzar.

- Instaurar idas al baño, según corresponda y sea necesario: la hija nos informa de que el paciente tiene pérdidas de orina que se deben a que ya no está tan ágil y la aguanta mucho, de forma que cuando quiere ir al baño, mientras llega “ya se le ha escapado).

Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto de decisiones, percepción de la gravedad del problema, número inadecuado de indicaciones para la acción (FP,V) m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud, fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo. Criterio de resultados NOC: [3102] Autocontrol: enfermedad crónica [dominio 4: conocimiento y conducta de salud; clase FF: gestión de la salud].

Objetivos: en este diagnóstico podemos trabajar diferentes aspectos: vacunación, obesidad y abandono del consumo de alcohol, siendo este último el primordial en este caso.

Juan abandonará el consumo de alcohol, contando con ayuda sanitaria profesional o grupos de ayuda mutua si así se desea, en un periodo de dos meses.

Objetivos específicos:

- Juan conocerá las complicaciones que el alcohol puede producir en su salud. - Juan abandonará el consumo de alcohol de manera gradual y progresiva. - Juan reforzará la conducta de tomar cervezas sin alcohol con nuestro apoyo y apoyo

familiar.

Así mismo, en nuestro proceso de atención trataremos que Juan se vacune para prevenir el resfriado, o en el peor de los casos la gripe o la neumonía, que podría ser una complicación para su salud importante a su edad. También trabajaremos el tema de la alimentación, no porque esta sea inadecuada, sino porque tiene que ser controlada ya que no se mueve como antes, tiene un estilo de vida más sedentario y esto empeora su movilidad, intentaremos que Juan consiga un IMC dentro de rango en un periodo de un año.

Indicadores:

- [310204] Sigue las precauciones recomendadas: abandono consumo de alcohol. - [310229] Mantiene el peso óptimo. - [310239] Obtiene la vacuna contra la gripe gestacional - [310249] Obtiene asesoramiento del profesional sanitario según sea necesario.

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Intervenciones (NIC): [4360] Modificación de la conducta [dominio 3: conductual; clase O: terapia conductual]/ [5240] Asesoramiento [dominio 3: conductual; clase R ayuda para el afrontamiento].

Actividades:

- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto. - Ayudar al paciente a identificar el problema. - Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta: se muestra

como alertamos anteriormente en la fase pre-contemplativa porque realmente no concibe el tomar alcohol, una cerveza, como un problema.

- Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos: ya ha empezado con la conducta de abandono de alcohol (bebe de vez en cuando cerveza sin), ha abandonado otro hábito tóxico como es el tabaco hace años, cuenta con el apoyo de toda su familia…

- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por otros deseables: recordamos que el paciente de vez en cuando toma cerveza sin alcohol, podemos reforzar esta conducta.

- Desarrollar un programa de cambio de conducta: desglosar la conducta que ha de cambiarse en unidades de conductas más pequeñas (por ejemplo, queremos que Juan abandone el consumo de cerveza con alcohol, entonces podemos decirle que en lugar de tomarse tres cervezas con alcohol, en la primera semana, turne 1 con y 2 sin alcohol/día).

- Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo (contacto personal).

Riesgo de caídas m/p deterioro de la movilidad, disminución de fuerza en las extremidades inferiores, consumo de alcohol, antecedentes de caídas. Criterio de resultados NOC: [1910] Ambiente seguro del hogar [dominio 4: conocimiento y conducta de salud; clase HH: seguridad]; [0200] Ambular [dominio 1: salud funcional; clase C: movilidad].

Objetivo: Evitaremos que Juan tenga más caídas que las que su hija nos ha mencionado que tuvo en este último año (el motivo fue porque no aceptaba su empeoramiento y decidió desplazarse sin dispositivo de apoyo).

Indicadores:

- [191008] Accesibilidad a dispositivos de ayuda: colocación del bastón más cerca del sofá donde se sienta, por ejemplo.

- [191013] Disposición de los muebles para reducir los riesgos. - [191032] Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda. - [191040] Accesibilidad al cuarto de baño: cuando dispusimos el sofá mirando hacia

el baño por ejemplo. - [20002] Camina con marcha eficaz. - [20010/20011] Camina distancias cortas/moderadas. - [20015] Anda por la casa.

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- [20017] Se adapta a diferentes tipos de superficies: sale fuera de casa.

Intervenciones (NIC): [6490] Prevención de caídas [dominio 4: seguridad; clase V control de riesgos]. [0221] Terapia de ejercicios: ambulación [dominio 1: fisiológico: básico; clase A: control de actividad y ejercicio].

Actividades:

- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.

- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular. - Retirar los muebles bajos que supongan un riesgo de tropiezo. - Disponer una superficie antideslizante en la ducha. - Disponer una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad. - Enseñar al paciente a utilizar el bastón. - Vigilar la utilización por parte del paciente de dispositivos de ayuda para andar

(bastón y andador). - Ayudar al paciente a deambular distancias determinadas. - Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancias realistas para la

deambulación. - Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso (no

fue necesario llevarla a cabo).

IV. Ejecución.

El seguimiento del caso del Sr. Juan C.M se ha llevado a cabo mediante un total de 6 visitas domiciliarias.

En la primera de ellas, se realiza una valoración del domicilio y entorno en el que tanto Juan como su mujer, Dolores se desenvuelven. Se observa con especial interés el cuarto de baño por el problema que el paciente manifiesta (dificultad para levantarse del WC) y la lejanía del salón donde el paciente desarrolla la mayor parte del tiempo del cuarto de baño por las pérdidas de orina mencionadas.

Una vez realizado lo anterior, nos sentamos tanto con el paciente como con la mujer, para explicarle cómo podríamos solucionar los problemas presentados, intentando eliminar primeramente los “fáciles” de abordar. Por ello, recomendamos la colocación de dispositivos de ayuda como el asidero sujeto a la pared en ambos lados del WC y el alzar en el mismo, a lo que Dolores nos responde con que tiene que hablar con sus hijas para llevar a cabo esto que le estamos pidiendo, pero que seguramente, no habrá ningún problema para su instalación (de hecho, no lo hay, pues en la siguiente visita ya se contaba con ellos).

También en esta primera visita intentamos establecer una relación de confianza con el paciente, con vistas a poder tratar uno de los problemas mayores, el consumo de alcohol en un paciente que presenta cirrosis hepática y el no seguimiento de programas de salud

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como la vacunación de la gripe en mayores de 65 años y el tema de las pérdidas de orina o de la comida (obesidad factor de riesgo para otras enfermedades).

En la segunda visita domiciliaria, nos centramos en abordar el tema del vestido, dándole una serie de recomendaciones para colocarse la ropa de los miembros inferiores, como colocarse sentado en la cama para ponerse los pantalones, o también le dimos información acerca de técnicas de ayuda para abrocharse y desabrocharse los botones. Del mismo modo, recomendamos zapatos de velcro en lugar de los de cordones, para facilitar su abroche. Hacemos mención a la colocación del bastón más cerca del sofá donde se sienta y de la colocación del mismo mirando hacia el cuarto de baño (para acortar la distancia entre el salón/sofá y el cuarto de baño y así intentar que desaparezcan estos escapes de orina).

También, comentamos acerca de la vacunación de la gripe, aprovechando que el paciente se encontraba un poco resfriado, con la nariz taponada, lo que el paciente parece dejar al margen (y vemos mejor no insistir).

Por otro lado, durante esta sesión, para prevenir las caídas, recorrimos junto con el paciente la trayectoria que este hacía normalmente, desde que se levantaba e iba a la cocina a desayunar hasta que se sentaba en el salón e iba al cuarto baño, es decir, analizando sus movimientos, eliminando o retirando muebles u obstáculos que podrían propiciar una caída. También analizamos características de la casa y las estructuramos (como lo explicado anteriormente del sofá mirando hacia el baño), distancias, suelos, iluminación (solo encendían la luz cuando era media tarde casi de noche, por lo que recomendamos encenderla antes, en cuanto oscureciera un poco)…

En la tercera visita domiciliaria, vemos como el paciente porta zapatos de velcro tal y como recomendamos en la sesión anterior y que lleva la chaqueta de lana desajustada en cuanto a los botones a lo que preguntamos que cómo ha ocurrido esto. El paciente nos enseña el “abrocha botones” que le ha diseñado su yerno, al que considera un “manitas” y nos dice que aún está aprendiendo a manejarlo (aplica ayudas técnicas recomendadas). Lo que reforzamos positivamente alagándolo y diciéndole que todo es cuestión de tiempo y que la próxima vez acertará con los botones y agujeros. Una vez que vemos como el paciente se muestra colaborador, y sentimos su confianza nos ponemos a hablar sobre las pérdidas de orina, referidas al tiempo que tardaba desde el sofá hasta el cuarto de baño para ver qué podemos hacer, intentando instruir al paciente acerca de cuándo podría ir, “estableciendo horarios” como después de las comidas, a los 15-20 minutos de haber bebido uno o dos vasos de agua, al levantarse… lo que rechaza diciendo que él no tiene ningún problema de incontinencia, solo que espera mucho porque las películas están muy interesantes y como está “más torpe” que antes tarda más, afirma que intentará acudir al baño en cuanto note necesidad.

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Una vez calmado el paciente (se alteró un poco al comentarle lo de la orina), preguntamos si se ha planteado vacunarse tras lo hablado anteriormente (se encontraba relativamente peor que la sesión anterior, tenía mocos y la voz tomada) a lo que el paciente responde con que se lo está pensando pero que aún no está muy seguro porque por la mañana tiene que ir al huerto y a su cochera y no tiene tiempo para acudir al centro de salud. Se le propone la opción de administrar la vacuna cuando el resfriado que padece haya pasado, y que esta se ponga en el domicilio, lo que acepta tras meditarlo (no mucho tiempo) acepta.

Durante las visitas cuatro, cinco y seis, vimos la evolución del paciente en lo que se refería a su autonomía: se vestía solo sin necesitar ayuda de su mujer, no manifestaba molestias a la hora de levantarse del WC o del sofá, y aunque su mujer nos comentó que aún seguía oliendo a orina en los pantalones, la frecuencia con la que estos olían eran menor que antes. Le administramos la vacuna en la quinta visita domiciliaria y no hubo reacción a la misma.

En estas tres sesiones nos centramos fundamentalmente en intentar que el paciente se concienciara, pero esta vez de verdad del abandono, de alcohol. Comprobamos como el paciente sí que tenía conocimientos acerca de que el alcohol empeoraba su proceso de enfermedad y que hacía que la misma progresara, pudiendo dar lugar a complicaciones, de forma que no le hacían falta conocimientos (ya habían sido proporcionados por sus hijas). Programamos un “plan” en el que cada semana (durante dos semanas), si en el día se tomaba 3 cervezas, dos de ellas tenían que ser sin alcohol. Durante las dos semanas siguientes, el proceso fue seguir con la misma pauta, solo que lunes, miércoles y viernes tenían que ser completos de cerveza sin alcohol y durante las dos siguientes, todas las cervezas que se bebía debían de ser sin alcohol. Esto funcionó de primeras, durante las cuatro primeras semanas, las últimas dos, cuando el consumo de alcohol debía de ser 0,0 el paciente nos reveló como de vez en cuando pecaba y se tomaba una con alcohol, pero un día puntual y una, y que a veces ni se la terminaba. Por ello, continuamos en seguimiento con el paciente, para que abandone definitivamente la conducta, decir que se le ve mucho más concienciado que antes, motivado y “arrepentido” si consume esa cerveza que nos indica. Le hemos ofrecido un teléfono de contacto por si algún día tiene que comunicarnos algo o quiere hablar con nosotros sobre el tema o sobre algo que le perturbe.

Tuvimos la suerte de que en una de las sesiones nos enteramos de que Juan contaba con un nieto que era dietista, de forma que hablamos con él para hacer una dieta prescrita y así conseguir que nuestro paciente bajara de peso. El nieto nos dijo que él se encargaba de todo, de planificarle la dieta semanal ya que él conocía mejor sus gustos, lo que le gustaba comer y lo que no, de su seguimiento… facilitándonos así el trabajo.

Por último referido al tema de la movilidad, observando la forma en la que Juan tomaba el bastón nos dimos cuenta que el agarre no era el adecuado y contribuía a un factor de riesgo para las caídas, de forma que le instruimos acerca del mismo, tanto a él como a una de sus hijas, para que supervisara a su padre cuando acudiera a verlo. Del mismo

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modo nos percatamos que Juan no se movía fuera de casa no porque no pudiera (tiene limitaciones) sino porque temía caerse, de forma que trabajamos desplazamientos de cortas a medias distancias y conseguimos que el paciente se movilice fuera de su domicilio, siempre con ayuda de un bastón (para su mayor seguridad) y acompañado de un familiar.

V. Evaluación.

Una vez realizada las diferentes intervenciones sobre el paciente, valoraremos si los objetivos marcados durante la planificación de los cuidados se han logrado o no:

En relación al diagnóstico: Déficit de autocuidado en el vestido r/c deterioro musculoesquelético (artrosis), obesidad (FF) m/p deterioro de la habilidad para abrocharse la ropa (“su mujer le ayuda a abrocharse los botones de la camisa, chaqueta, pantalón”), deterioro para quitarse diferentes piezas de ropa (“su mujer le ayuda a desabrocharse los botones”), deterioro de la habilidad para ponerse la ropa en la parte inferior del cuerpo (“a veces le ata los cordones de los zapatos o le ayuda a meterse el pantalón”).

Criterios de Resultados Puntuación Inicial

Puntuación Diana

Puntuación Final

[30205] Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.

2 5 5

[30206] Se abotona la ropa. 2 5 5 [30213] Se abrocha los zapatos. 2 5 5

En este caso vemos como una vez realizadas las intervenciones planificadas, el paciente consigue la autonomía a la hora de vestirse y desvestirse, logrando nuestro objetivo con creces y en un periodo menor a lo estimado, ya que tanto el paciente como la familia se mostraron colaboradores desde el primer momento.

En relación al diagnóstico: Déficit de autocuidado en el uso del innodoro r/c deterioro musculoesquelético (artrosis) (FF) m/p deterioro de la habilidad para levantarse en el innodoro (“tiene problemas para levantarse del WC”), deterioro de la habilidad para la traslación (“ya no está tan ágil como antes y retiene mucho la orina, de forma que cuando quiere ir al baño, mientras llega “ya se le ha escapado”).

Criterios de Resultados Puntuación Inicial

Puntuación Diana

Puntuación Final

[31008] Se levanta del inodoro. 2 5 5 [31014] Llega al servicio entre la urgencia de orinar y micción.

2 5 3

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Como podemos observar, la puntuación obtenida finalmente, después de realizar las intervenciones planificadas, son satisfactorias en parte, el hecho de colocar los dispositivos de ayudas como eran el alzar en el WC y el asidero sujeto a la pared, mejoró el problema que el paciente expresaba al levantarse, afirmando él mismo que ha sido solucionado, mientras que el problema que teníamos de que el paciente no llegaba a tiempo al inodoro sigue existiendo, ya que dice no querer seguir ninguna pauta para acudir al baño y que él va cuando le apetece, aún así dice que nada más sentir necesidad se dirige hacia al baño, pero que no siempre consigue llegar “sin derramar unas gotitas”.

En relación al diagnóstico: Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto de decisiones (por el consumo de alcohol, sabe que le perjudica a la salud pero se hace creer que no pasa nada por una cerveza), percepción de la gravedad del problema (no percibe la gravedad: “por una cerveza no pasa nada, no hace daño), número inadecuado de indicaciones para la acción (no se ha incluido en ningún programa para el abandono de alcohol ni se ha trabajado con él este tema a pesar de su importancia en relación a su enfermedad) (FP,V) m/p decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud (no abandona el consumo de alcohol, no se vacuna contra la gripe), fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo (consumo de alcohol, obesidad).

Criterios de Resultados Puntuación Inicial

Puntuación Diana

Puntuación Final

[310204] Sigue las precauciones recomendadas: abandono consumo de alcohol.

2 5 4

[310229] Mantiene el peso óptimo. 2 5 3 [310239] Obtiene la vacuna contra la gripe gestacional

1 5 5

[310249] Obtiene asesoramiento del profesional sanitario según sea necesario.

1 5 5

Visionando los resultados, podemos afirmar como el paciente mejoró su relación con el sistema sanitario ya que pasó de mantenerse al margen a formar parte de él, el hecho de que acudiéramos todas las semanas a su casa a realizarle un seguimiento, a ofrecerle nuestra ayuda, nuestra escucha, a mejorarle… hizo que entendiera el sistema y sobre todos los profesionales de otra forma. La confianza que desarrollamos con el paciente hizo que este se abriera a nosotros, lo que facilitó nuestro trabajo ya que sabemos que aunque ha mejorado en el consumo de alcohol, ya bebe mucho más cerveza sin que con, aún se nos escapa alguna que otra. Le pusimos la vacuna de la gripe hablando con él y buscando comodidades, sin resistencia y en cuanto al peso, le hemos delegado esta tarea a su nieto que es nutricionista, este se encargará de conseguir que su abuelo llegue al IMC en rango en un periodo de un año, facilitándonos datos para el seguimiento en AP, planes dietéticos etc.

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En relación al diagnóstico: Riesgo de caídas m/p deterioro de la movilidad, disminución de fuerza en las extremidades inferiores, consumo de alcohol, antecedentes de caídas.

Criterios de Resultados Puntuación Inicial

Puntuación Diana

Puntuación Final

[191008] Accesibilidad a dispositivos de ayuda

2 5 5

[191013] Disposición de los muebles para reducir los riesgos.

2 5 5

[191032] Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda.

3 5 5

[191040] Accesibilidad al cuarto de baño

2 5 5

[20002] Camina con marcha eficaz. 2 5 4 [20010/20011] Camina distancias cortas/moderadas.

2 5 4

[20015] Anda por la casa. 4 5 4 [20017] Se adapta a diferentes tipos de superficie.

2 5 3

Aplicando las actividades planificadas, junto con otras recomendaciones creemos haber eliminado el riesgo a caídas que presentaba el paciente, ya no solo por la patología del mismo referente a la movilidad (artrosis) también trabajada mediante ejercicios en la deambulación, sino por la organización del entorno y condiciones de luminosidad, por ejemplo.

VI. Anexos.

24

10/0

75

25

VII. Bibliografía.

TOTAL: 15

4

26

Arribas A., Aréjulas JL, Borrego de la Osa R., Domingo M., Morente M., Robledo J., SantaMaría JM. Valoración Enfermera Estandarizada. Clasificación de los criterios de valoración de enfermería. FUDEN. Madrid; 2006.

Herdman. T. H., Kamitsuru S. NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificaciones. Barcelona: Elsevier; 2015.

Butcher H. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Elsevier; 2019.

Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 2018.

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