caso clinico. n.r età 50 anni impiegato svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la...

CASO CLINICO

N.R età 50 anni

• Impiegato• Svolge attività sportiva regolare (tennis 2

volte la settimana)• Alimentazione normale• Caffè 2 al dì, non assume alcolici• Alvo e diuresi regolari• Padre deceduto per IMA a 75 anni• Nessuna terapia in atto

Anamnesi patologica remota

• Appendicectomia all’età di 12 anni

MOTIVO DEL RICOVEROIl paziente si è svegliato verso le 6.00 con una sensazione di bruciore in epigastrio seguita da senso di oppressione della durata inferiore a 5 minuti, non associato a sintomi neurovegetativi né irradiato. Il paziente si è quindi recato al lavoro quando all’improvviso è ricomparso senso di oppressione toracica associato a difficoltà respiratoria. Spaventato ha quindi deciso di recarsi in P.S.

In P.S….

• PA=140/90• Fc=58 R• ECG= Ritmo sinusale• Rx Torace= Non immagini di lesioni pleuro-

parenchimali in atto. OCV nei limiti.

Viene quindi trasferito presso il nostro reparto

Durante la degenza

• Esami di laboratorio=nella norma• Curva enzimatica =Troponina:0.00, CPK ,CPK-MB,LDH,GOT nella norma.

• ECG= Invariato• Il paziente si è mantenuto asintomatico

Si concorda con il paziente la dimissione e

l’esecuzione a prosecuzione di iter diagnostico una

EGDS

• EGDS:accenno di ernia iatale da scivolamento;gastrite ecchimotica antrale con aspetti iperplastici (riscontro istologico e ricerca hp) duodenite eritematosa in bulbo cicatriziale. Diagnosi istopatologica : lembi di mucosa gastrica di tipo antrale con lieve gastrite cronica inattiva, lieve fibrosi della lamina propria e focolaio di metaplasia intestinale completa. Ricerca hp neg.

• PHmetria:quadro ph metrico positivo per malattia da reflusso gastroesofageo acido.

DOLORE TORACICOIl dolore toracico può essere

manifestazionedi malattie gravi e ad alto

rischio,oppure anche essere espressione di

malattieper nulla pericolose, ma nondimeno

invalidantiper la preoccupazione e l’ansietà

legate adisagio e dolore fisico.

Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente si reca in

Pronto Soccorso

Caratterizzazione del dolore toracico:

• Modalità di insorgenza (acuta o cronica)

• Sede del dolore

• Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti)

• Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo associato (es.: dispnea, nausea)

• Durata

• Manovre o farmaci allevianti

CAUSE DI DOLORE TORACICO:

• MALATTIE CARDIACHE• PATOLOGIE AORTICHE (DISSEZIONE)

• MALATTIE POLMONARI• MALATTIE MUSCOLO-SCHELETRICHE

• MALATTIE NEUROLOGICHE• MALATTIE GASTRO-INTESTINALI• ANSIETA’-IPERVENTILAZIONE

MALATTIE CARDIACHE:

• Angina pectoris

• Infarto del micardio

• Ipertensione polmonare

• Pericardite

• Prolasso della valvola mitrale

PATOLOGIE AORTICHE:

• Dissezione

PATOLOGIE POLMONARI:

• Embolia polmonare

• Pleurite

• Pneumotorace

• Mediastinite o Enfisema mediastinico

• Tumore

• Tracheobronchite

• Polmonite

PATOLOGIE MUSCOLOSCHELETRICHE:

• MuscolareMuscolare: M. di Bornholm, : M. di Bornholm, Crampo intercostaleCrampo intercostale

ScheletricaScheletrica: : S. di Tietze, S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Osteoartrite, Fratture, NeoplasieNeoplasie

ArticolareArticolare: borsiti: borsiti

MALATTIE NEUROLOGICHE:

• Neurite intercostale

• Herpes Zoster

DISORDINI GASTROINTESTINALI:

• Reflusso gastro-esofageo

• Disordini motori esofagei (spasmi)

• Colica biliare, colecistite acuta

• Pancreatite

• Sindrome di Mallory-Weiss

• Ulcera peptica

ANSIETÀ

IPERVENTILAZIONE

MALATTIE CARDIACHEMALATTIE CARDIACHE

Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in:

• Patologie cardiache di origine ischemica (angina pectoris, infarto del miocardio)

• Patologie cardiache di origine non ischemica (ipertensione polmonare, pericardite, prolasso della valvola mitrale)


Dolore retrosternale percepito come sensazione di pesantezza, tensione, bruciore o compressione. Il dolore può essere irradiato alla spalla sinistra, al collo o alla mandibola. Il dolore è tipicamente esacerbato dallo sforzo fisico o dallo stress emozionale. Il dolore dura pochi minuti (2-10) e si interrompe con il riposo o la somministrazione di nitroderivati s.l.

Angina Pectoris

In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:

• Dolore puntorio

• Dolore simile a eccesso di gas intestinali

• Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena

• Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al torace

• Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben definito

Il dolore toracico dell’infarto acuto del miocardio è un dolore molto forte e prolungato nel tempo (> 30 min)E non attenuato dalla somministrazione di nitroderivati.


INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO

I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente scatenati da un considerevole esercizio fisico o da uno stress che aumenta bruscamente la necessità di ossigeno del miocardio. Comunque, l’infarto può iniziare a riposo o durante la normale attività. È solitamente accompagnato da nausea e sudorazione profusa. Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente e di notevole intensità, a volte può non essere presente in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità. Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo.Ciò viene chiamato “infarto silente”.

MALATTIE CARDIOVASCOLARINON ISCHEMICHE


Pericardite

Il dolore nella pericardite è solitamente ad insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica precordiale o retrosternale, irradiandosi al collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”. In un determinato momento della progressione della malattia, essa può manifestarsi soltanto come un senso di compressione toracica retrosternale, difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA. Il dolore risulta spesso esacerbato dagli atti del respiro e dalla posizione sdraiata. È invece alleviato dal flettere il corpo sulle gambe, stando seduti.



Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è avvenuta la dissezione, il dolore può essere irradiato alla schiena.

Dissezione Aortica



Dissezione Aortica

È solitamente correlata con una storia di ipertensione arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la sindrome di Marfan o con la necrosi di una cisti idiopatica mediale.

Il dolore viene descritto come lacerante,“da strappo”, ed è così violento che i pazienti riferiscono di non aver mai provato nulla di simile in tutta la vita.

Non è aggravato dal respiro o dai cambiamenti posturali.

DISORDINI GASTROINTESTINALIDISORDINI GASTROINTESTINALI

Dolore gastrointestinale

Il dolore esofageo, profondo e urente, è una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione epigastrica e retrosternale.

Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago.


In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo, che può causare un dolore retrosternale tale da essere simile a quello dell’angina pectoris, e si può irradiare anche al braccio sinistro.

Può essere accentuato dallo sforzo fisico ed alleviato dall’assunzione di nitroderivati per via sublinguale.

Reflusso Gastro-esofageo


Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di costrizione epigastrica,che può irradiarsi al giugulo.

Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-esofageo si acuisce tipicamente dopo l’ingestione copiosa di alimenti, di ASA, alcolici, caffè, con la posizione sdraiata, con gli sforzi, piegando in avanti il torace.

Si può alleviare rapidamente con antiacidi, ma anche col cibo.




Questi pazienti possono anche avere rigurgito, disfagia ed odinofagia.

Alcuni riferiscono dispnea e tosse notturna da attribuire ad un rigurgito di acido fino ai bronchi.


Ulcera Peptica

Il dolore dell’ulcera peptica ha sede caratteristicamente in epigastrio, ma occasionalmente può essere trasmesso come dolore retrosternale.


Ulcera Peptica

• La sintomatologia classica è dolore crampiforme e può associarsi ad acidità epigastrica.

• Solitamente regredisce ingerendo cibo o antiacidi.

•Non è correlato con gli sforzi ed è di durata maggiore

• Il dolore compare lontano dai pasti ed anche di notte.


Colica Biliare

Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio destro.

L’irradiazione alla scapola è molto frequente.


Pancreatite

Il dolore da pancreatite è solitamente localizzato all’epigastrio o al mesogastrio, ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena, come pure al fianco e in fossa iliaca.

Il dolore è costante e spesso severo e può aggravarsi in posizione supina.

La nausea ed il vomito sono frequenti.

PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E DELLA COLONNA VERTEBRALE


CostocondriteLe articolazioni costocondrali e costosternali possono essere cause frequenti di dolore toracico muscoloscheletrico.

Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente possibile rilevare l’evenienza di un recente trauma minore o di una attività fisica inusuale.

Sindrome di Tietze: tumefazione, eritema e calore sono rari, ma viva dolorabilità è frequente. Dolore puntorio o sordo, associato ad oppressione toracica.



Herpes Zoster

Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte dolore localizzato a volte ad un dermatomero toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di origine cardiaca.

La caratteristica urente del dolore, la sua localizzazione, l’età del paziente aiutano per la formulare la diagnosi.

Successivamente compaiono le tipiche lesioni cutanee. Comune la nevralgia post-herpetica.

MALATTIE POLMONARIMALATTIE POLMONARI

Fisiologia del Dolore Polmonare

Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è dovuto all’infiammazione della pleura adiacente alla regione del polmone sede della patologia. Il dolore pleurico è solitamente improvviso oppure può subentrare gradualmente; in ogni caso è spesso unilaterale. La caratteristica più importante del dolore pleurico è che esso viene esacerbato dai colpi di tosse o dalle espirazioni profonde.Anche il semplice movimento del torace può aumentare il dolore.

• L’embolia polmonare è caratterizzata da :

• Dispnea• Dolore toracico (pleurico)• Dolore toracico retrosternale• Tosse• Emottisi• Sincope


EMBOLIA POLMONARE


Polmonite

L’associazione con febbre e tosse produttiva può indirizzare verso la diagnosi di polmonite.


Pneumotorace

Un pneumotorace spontaneo scatena un violento dolore toracico accompagnato da dispnea.


Infarto Polmonare

L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da emottisi.

Una embolia polmonare massiva può anche causare un dolore toracico così forte da essere simile a quello di un infarto del miocardio.

ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO

Primo obiettivoPrimo obiettivoRiconoscimento di emergenzae di quadro clinico minaccioso per la vita:dolore con dispnea, sincope, ipotensione grave, cianosi, non significative alterazioni dell’obiettività polmonare, sudorazione profusa,turbe del ritmo cardiaco,alterazioni ECG.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

-Sindrome coronarica acuta

- Tromboembolia polmonare

- Dissecazione aortica

-Pneumotorace

-Rottura dell’esofago

APPROCCIO AL PAZIENTE CON DOLORE PERSISTENTE

1. Anamnesi ed esame obiettivo completo

1. Indagini eventualmente da richiederea. ECG

b. Rx Torace c. Tac Torace d. EGDS, pH-metria,

Monometria, ecc. e. Rx spalla, rachide, coste f. Ecocardiogramma

DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Alterazioni ECG

Dolore acutoDolore ricorrente

Valutazione per angina

ANEURISMA DISSECANTE

EMBOLIA POLMONARE

INFARTO MIOCARDIO

ANGINA

Negativa

Negativa

Valutazione per dolore pleurico

Controllare enzimi cardiaci

enzimi elevatienzimi normali

Prova da sforzo o ECG sec. Holter

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG

PAZIENTE CRITICOPAZIENTE CRITICOpallore marcato - sudorazione algida - cianosi

dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza

ECG positivo per IMA(O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg)

Ricovero UTICentro 6 ore

(trombolisi, angioplastica)

ECG negativo(O2 - accesso venoso)

Positivo per PNX(Ricovero)

Rx Torace

Negativo

LINEE GUIDA DEL DOLORE LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICOTORACICO NON TRAUMATICO

ECOCARDIO TAC SPIRALE ANGIOGRAFIA POLMONARE

T.E.P. (Ricovero)T.E.P. (Ricovero)• Aneurisma aortico• Tamponamento cardiaco(Ricovero)

EGA - Emocromo - CPK - CPKMBCPK massa - Mioglobina - TroponinaFDP - D-Dimeri

1 2 3

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG

LINEE GUIDA DEL DOLORE LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICOTORACICO NON TRAUMATICO

ST non sopraslivellato(O2 - accesso venoso)

ST normale

ST sottoslivellato

PAZIENTE NON CRITICOPAZIENTE NON CRITICO(Osservazione per almeno 12h)

Ricovero per ricanalizzazione(TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA)

ST sopraslivellato(O2 - accesso venoso)

Monitor

EGA - Emocromo - CPK - CPKMBCPK massa - Mioglobina - TroponinaFDP - D-Dimeri (ore 0 - 6 - 9 - 12)

NegativiSintomatologiapolmonare

ECOCARDIO

• Dilatazione V.D.• Insufficienza Tricuspidale• Pressione polmonare elevata

• Aneurisma aortico• Tamponamento

cardiaco(trattamento)

X-grafia TORACE(Trattamento eventuale

dell’affezione polmonare)

Test ergometrico + eventuale Scintigrafia

MiocardicaTest cardiologici

provocativiConsiderare T.E.P.

caso clinico. n.r età 50 anni impiegato svolge attività sportiva regolare (tennis 2 volte la...

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