15Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

Resumen clínico

Se trata de paciente masculino de 11años de edad, quien presenta trauma-tismo por caída de una barda de 1.40m de altura, golpeándose antebrazoizquierdo por lo que acude el mismodía al servicio de urgencias Institucional,sin especificarse en la nota inicial de ur-gencias la hora de ingreso (a decir dela madre aproximadamente a las 14:00hrs), encontrando en la exploración fí-sica deformación a nivel del tercio me-dio distal de antebrazo con herida yexposición ósea en región interna delantebrazo; en los rayos X se aprecia frac-tura expuesta de cúbito y radio,angulada y cabalgada; se realiza eldiagnóstico de fractura expuesta decúbito y radio de antebrazo izquierdo,se indica analgésico, curación y se re-fiere que requiere tratamiento quirúr-gico. Es valorado por el servicio detraumatología sin señalarse la hora, di-cho servicio confirma el diagnóstico ycomenta que se requiere cura desconta-minadora (penicilina sódica cristalina yamikacina), y reducción de fractura, pre-parar para quirófano e inmunizaciónantitetánica (la hora reportada en la hojade indicaciones es de las 20:30).

El paciente es intervenido la madru-gada del 2do. día, sin especificarse lahora, realizándosele aseo quirúrgico yreducción de fractura expuesta decúbito y radio, colocándose yeso parainmovilización de miembro torácico iz-quierdo, posteriormente el paciente eshospitalizado en el servicio de pedia-tría a las 5:00 hrs, el mismo día; segúnnota del 3er. día el miembro torácicoizquierdo que tiene aparato de yeso

Caso clínico

presenta edema distal, retardo en el lle-nado capilar, disminución de la tempe-ratura y movilidad presente. Una notade ortopedia del 4º día de las 16:00hrs, comenta que el paciente ha pre-

sentado picos febriles y además ede-ma en miembro torácico izquierdo porcompresión del aparato de yesobraquipalmar, al cual se le realizó“bivalvamiento”, colocando huata enzona de apertura y venda elástica de10 cm., se indica movilización constan-te de los dedos. En las notas se comen-ta que persiste el edema de miembrotorácico izquierdo y que presentó un

pico febril; sin embargo, el paciente esdado de alta al 6º día.

Según se refiere en la queja, el pa-ciente no mejoró con los medicamen-tos que se le indicaron, presentando

fiebre y dolor a pesar de tener el brazoen alto, por lo que acude con médicoparticular, quien identifica infección enel brazo afectado recomendándole re-gresar a la Institución.

Después de 6 días de su egreso elpaciente regresa nuevamente al servi-cio de urgencias, siendo hospitalizadoy valorado por el servicio de traumato-logía y ortopedia, quienes encuentran

16 Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

aumento importante de volumen de mano y ante-brazo izquierdos, con áreas de necrosis superficialy con olor fétido, requiriendo reexploración quirúr-gica urgente por cuadro séptico en dicha región.Es intervenido quirúrgicamente el día 19 del mis-mo mes y año, realizándole lavado mecánico ydesbridación amplia, con los diagnósticospostoperatorios de necrosis muscular con heridacruenta de cara lateral de antebrazo con exposi-ción ósea y osteitis de cúbito; requiriendo nuevasintervenciones quirúrgicas para lavado mecánicolos días 4º, 6º y 10º del 2do. ingreso y el 12avo díase realiza colocación de placa de cúbito (de 3.5por 6 cm) y colgajo cutáneo, evolucionado satis-factoriamente los siguientes cuatro días, por lo queposteriormente es dado de alta. Dos meses des-pués se le realiza cirugía para liberación de colga-jo.

Dada la pérdida de la función de la mano, entodo este período el paciente es tratado por medi-cina física y rehabilitación, siendo su última consul-ta 6 meses después de su último egresohospitalario, con el diagnóstico electromiográficode “neuropatía mixta del tipo de la neuropraxia parael nervio cúbital (severa), y axonomnesis de losnervios mediano y radial a nivel del codo izquier-do”.

Motivo de queja

Fractura de cúbito y radio izquierdo que presentaisquemia de miembro torácico, osteomielitis de cúbitoizquierdo y necrosis de antebrazo izquierdo.

Pretensiones

Primera.- Que la Institución le otorgue a mi hijo suservicio médico de por vida.Segunda.- Que la Institución le otorgue una indem-nización por las secuelas ocasionadas debido almanejo inadecuado de fractura de cúbito y radioizquierdos.

Análisis del caso y consideraciones clínicas

Hechos relevantes

1. Es importante aclarar que en la nota de ingreso ala unidad se comenta que el paciente no esderechohabiente y que se canalizará a otra insti-tución, después no vuelve a tratarse este asunto.

2. El expediente clínico presenta deficiencias comoson el adolecer de la hora de ingreso del pa-

ciente al servicio de urgencias; de lahora en que fue valorado por el ser-vicio de ortopedia; así como de lahora en que se realizó la primera in-tervención quirúrgica, en la que seefectuó lavado mecánico y reduc-ción de fractura.

3. No se identifica en el expediente clí-nico que se hubiese realizado antesde la cirugía medida local alguna,específicamente contra la infección,como son curación, lavado mecáni-co, desbridación, irrigaciones, ven-daje estéril de herida expuesta, etc.

4. Las notas de valoración del serviciode ortopedia previas a la cirugía,refieren el diagnóstico de ingreso ysolicitan el inicio de antimicrobianos,la preparación para cirugía, la inmu-nización antitetánica y ayuno, peroadolecen de una valoración integraldel paciente, no se incluyen datosde interrogatorio ni exploración físi-ca, no integra un diagnóstico ade-cuado con relación al tipo defractura ni de lesión de partes blan-das, no habla de un pronóstico, nitampoco de un plan terapéutico decorto, mediano y largo plazo.

5. En la nota quirúrgica de la primeracirugía se comenta que se le realizalavado mecánico descontaminante,y reducción de la fractura; posterior-mente se toman placas de controlpara valorar alineación de los extre-mos óseos y se inmoviliza con yeso.No se describe el estado en que seencontró la lesión de partes blandas,ni la técnica quirúrgica utilizada, nila técnica de los procedimientos rea-lizados, la nota post-operatoria noagrega más datos.

6. Durante su evolución post-operatoria, el paciente cursó conedema del miembro afectado, queinclusive presentó datos de compro-miso circulatorio, como lo es el re-tardo en el llenado capilar y ladiminución de la temperatura distaldel miembro enyesado, por lo querequirió bivalvamiento del yeso.

17Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

También se detectó la presencia de picos febri-les inclusive el día anterior a su egreso.

7. No obstante la prescripción de antibiótico ora-les y medidas generales, durante su evoluciónen casa el paciente cursa con fiebre y dolor,diagnosticándosele en medio privado procesoinfeccioso, por lo que 6 días después de suegreso es rehospitalizado, encontrándosele cua-dro séptico severo con compromiso circulatorioimportante, por lo que requirió desbridación am-plia y varios lavados mecánicos, más adelanteinjerto, finalmente evoluciona satisfactoriamen-te pero con secuelas funcionales graves.

Obligaciones previstas en las normas de de-recho sanitario, en términos de la literaturamédica.

A. Obligaciones del establecimiento o insti-tución involucrada

a) De medios

1. A pesar de las omisiones del expediente clínicoen cuanto a la falta de horarios en que se hicie-ron las diversas acciones e intervenciones, etc.Anotadas en el punto 2 del análisis del caso ypor los datos con que contamos, se puede afir-mar que transcurrieron seis horas a partir de sullegada al servicio de urgencias y la primera va-loración por el servicio de ortopedia; y transcu-rrieron más de 10 horas hasta el momento enque se inicia el procedimiento quirúrgico con-sistente en lavado mecánico y reducción de lafractura. De acuerdo a lo establecido en el Art.51 de la Ley General de Salud, así como en elReglamento de la Ley General de Salud en Ma-teria de Prestación de Servicios de Atención Mé-dica; Arts. 9, 71, 72 y 73, el establecimientopúblico que brinda servicios de atención médi-ca para el internamiento de enfermos está obli-gado a prestar atención inmediata a todousuario en caso de urgencia que ponga enpeligro la vida, órgano o función y que requie-ra atención inmediata y tomar las medidas ne-cesarias que aseguren la valoración médica, eltratamiento de la urgencia y estabilización desus condiciones generales para poder ser trans-ferido (1).

2. La institución de salud pública o privada estáobligada a cumplir con la NOM 168 para la ela-boración, integración y uso del Expediente clí-nico. En el presente caso el expediente clínico

18 Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

adolece de la hora en que se reali-zan notas médicas y quirúrgicas devital importancia, así mismo dichasnotas están incompletas ya que nocuentan con interrogatorios adecua-dos, descripción de exámenes mé-dicos, clínicos y de gabinete,elaboración de diagnósticos comple-tos, pronóstico y planes definidos detratamiento. No cuenta con historiaclínica y en las notas quirúrgicas nose describen los hallazgos ni la téc-nica efectuada (2).

B. Obligaciones de personal

a) De medios

1. Es muy importante conocer el tiem-po transcurrido entre el traumatis-mo y su ingreso a urgencias; entreel traumatismo y el momento en quefue valorado por el servicio de orto-pedia y se efectúa el primer lavado,

entre el traumatismo y el momentoen que fue operado, lo anterior enfunción de la planeación terapéuti-ca y del pronóstico, ya que el trata-miento “cura descontaminadora “debe iniciarse dentro de las prime-ras ocho horas de ocurrido el trau-matismo, a partir de las cuales seconsidera como herida infectada.Existió un retraso no justificado enel inicio del manejo de descontami-nación con antibióticoterapia, asícomo en la realización del lavadoquirúrgico descontaminante, el pa-ciente no recibió una valoraciónmédica integral, no se precisa elmomento y lugar donde se produ-jo el traumatismo, no se describe elestado general del paciente, no sevaloró adecuadamente el tipo delesión ósea y de partes blandas (ex-tensión y tipo de herida), así comola existencia o no de lesión vascularo neurológica, para poder determi-

nar un pronóstico y elaborar el planterapéutico especifico en un pacien-te con fractura expuesta potencial-mente infectada (3,4,5).Con los datos clínicos que se obtie-nen en la documentación aportaday de acuerdo con el sistema de clasi-ficación de partes blandas AO (alfanumérico), el presente caso debe co-rresponder a una lesión tipo III-B (pér-dida extensa de partes blandas condesgarramiento perióstico y exposi-ción ósea), teniendo una incidenciade infección entre el 10 y el 50%,dependiendo de la velocidad de res-puesta en el inicio del tratamientodescontaminante.

2. La gran mayoría de la literatura mé-dica recomienda, con relación al tra-tamiento de las lesiones de partesblandas, que posterior al lavado me-cánico y reducción de fractura sedeje abierta la herida con el fin deefectuar las curaciones necesarias yvigilar su evolución; en caso de ha-cer cierre primario, recomiendan laexploración abierta a los tres días delprocedimiento, para tener una vir-tual apreciación del estado de la he-rida. Por lo tanto era prioritario elmanejo de la herida quirúrgica con-taminada, recomendándose inicial-mente inmovilización con fijaciónexterna y en su defecto férula o yesobivalvado. Es decir, no debió ser ma-nejada después de la cirugía conmolde completo de yeso. En el pre-sente caso el bivalvamiento seefectuó dos días después de la colo-cación del yeso y esto a consecuen-cia de haberse presentado comocomplicaciones edema e isquemia(3,4).

3. Lo ortodoxo en este tipo de fractu-ras expuestas, es que el paciente re-ciba el esquema de antibióticos,aunado a una estrecha vigilancia(3,4,5). En el presente caso se hos-pitalizó el paciente por cuatro días,dándolo de alta prematuramente, noobstante haber presentado signos deisquemia, edema en la región y evo-lucionar con picos febriles, indepen-dientemente de haber quedado

19Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

cubierto con antibióticos orales, seperdió la continuidad del tratamien-to y vigilancia específicos en la evo-lución de cirugía de una fracturaexpuesta. El paciente reingresó a los6 días con datos evidentes de pro-ceso séptico, con compromisovascular y presencia de necrosis, re-quiriendo múltiples desbridaciones yaseos mecánicos, injerto cutáneo ycolocación de placas; a pesar detodo el esfuerzo queda con secue-las neurológicas, mismas que poten-cialmente pueden mejorar, si seconsidera un tratamiento neuro qui-rúrgico por especialistas de alto ni-vel, seguido de rehabilitación.

En términos generales los pasos re-comendados para la atención de lasfracturas expuestas son:

1. Tratar todas las fracturas expuestascomo una emergencia.

2. Practicar una evaluación inicial com-pleta para diagnosticar otras lesionespotencialmente fatales.

3. Instituir la antibioticoterapia apropia-da en el servicio de urgencias o (enúltimo caso) en quirófano y conti-

nuar el tratamiento por lo menos 3días más (de no haber complicacio-nes).

4. Desbridar de inmediato la heridausando irrigación copiosa y, en casode fracturas tipo II y III, repetir eldesbridamiento a las 24-72 hrs.

5. Estabilizar la fractura.6. Dejar la herida abierta durante 5 a

7 días.7. Efectuar injertos tempranos de hue-

so esponjoso autógeno.8. Rehabilitar la extremidad compro-

metida.

4. De acuerdo al análisis realizado ycomentado en los párrafos anterio-res, existe una relación causa-efec-to suficiente para determinar quelas secuelas funcionales del miem-bro torácico afectado son secunda-rias a las deficiencias en el manejomédico y quirúrgico llevado a cabo.

5. Considerando la gravedad del casoy de conformidad a los hechos na-rrados por la quejosa, así como alas omisiones en el expediente clí-nico por parte del personal médicoresponsable, se infiere que existióun deficiente manejo de la informa-

ción para con los familiares, al noexplicarle el pronóstico y posiblescomplicaciones de la fractura.

Conclusiones

1. Se observó deficiencia por parte dela institución al no dar un tratamien-to de urgencia un paciente con frac-tura expuesta.

2. Se observó deficiencia por parte dela institución al no manejar adecua-damente el expediente clínico.

3. Se observó deficiencia por parte delpersonal al no valorar y tratar ade-cuadamente a un paciente con frac-tura expuesta potencialmenteinfectada, ocasionando lesiones y se-cuelas funcionales del miembrotorácico afectado.

4. Se observó deficiencia por parte delpersonal al no manejar adecuada-mente la información para con losfamiliares.

5. Lo anterior entraña incumplimientoa los artículos 51 de la Ley Generalde Salud, así como al 9, 71, 72 y 73del Reglamento de la Ley Generalde Salud en Materia de Prestaciónde Servicios de Atención Médica.

Bibliografía

1. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Ley General de Salud. Ed. Porrua, pag. 146.

2. NOM No. 168 para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico. Ley General de Salud. Ed. Porrua, pag. 94.

3. Thomas A. Russell. Principios Generales del Tratamiento de las Fracturas; Campbell, Cirugía Ortopédica, Ed. Médica Panamericana; 8ª. Ed., 1ªreimpresión, 1996, pp 679-731.

4. Del Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones; Ed. Médica Panamericana; 5ª. Reimpresión de la 3ª. Edición, 1994; pp 111-116.

5. Molina Osirio C. Lesiones traumáticas de partes blandas y aparato locomotor. En Traumatología. Ed. Méndez Oteo; 1975, pp 41-82.