caso clínico: intussuscepção intestinal internato em pediatria-2007 andréa de morais garay...
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Caso Clínico: Intussuscepção Intestinal
Internato em Pediatria-2007Andréa de Morais Garay
Orientadora: Dra Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
História Clínica-16/09/2007
• IdentificaçãoFAP, 6 meses, sexo feminino, branca, natural de
Brasília-DF, residente e procedente do Riacho Fundo.
• QPVômitos há 1 dia.
História Clínica-16/09/2007
• HDAMãe relata há 1 dia início de vômitos, mais de
10 episódios no período.Hoje começou a apresentar febre, 2 picos de 38°C.Apresenta hiporexia, porém aceita bem leite materno. Refere ainda tosse cheia e coriza hialina há uma semana. Há 1 dia com cansaço.
História Clínica-16/09/2007
• Revisão de Sistemas Diurese preservada. Evacuou 1 vez hoje, fezes com sangue vivo.• Antecedentes sobre gestação, nascimento e
período neonatal Mãe G5P4A1 Nascida de cesareana, a termo, chorou ao nascer,
pesou 3840g, estatura: 50 cm, PC: 35 cm. Nega alta em 48 hs após o parto.
História Clínica-16/09/2007
• Alimentação Amamentou exclusivamente no seio materno até 5
meses Início do leite de vaca no 5° mês Dieta atual: 2 papas de fruta, 2 papas salgadas, seio
materno Nega alergia alimentar Vacinação completa
História Clínica-16/09/2007
• Antecedentes Patológicos e Familiares Um episódio de sibilância aos 3 meses, com internação Nega outras doenças ou internações Nega alergias Mãe com 28 anos, saudável Pai com 25 anos, saudável 3 irmãos saudáveis
História Clínica-16/09/2007
• Condições de moradiaReside em casa de alvenaria, com sete
cômodos, rede de esgoto, com animal doméstico(cachorro)
História Clínica-16/09/2007
• Exame FísicoBEG, hipocorada(+/4+), hidratada,
febril(37,9°C), eupnéica(FR:40 irpm)ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros(FC:120 bpm)AR: MVF, com creptações em bases e sibilos
esparsos.Retração intercostal leveAbdômen: normotenso, indolor, sem VMG, RHA
aumentados
História Clínica-16/09/2007
• Exame FísicoExtremidades: boa perfusão periféricaOroscopia: amígdalas hipertrofiadas e
hiperemiadasOtoscopia sem alteraçõesSNC: ativa, acordada, sem sinais meníngeos
História Clínica-16/09/2007
• HC(15/09/2007) Hm:4,33 Hg:10,0 Ht: 30,7 Leuc. 13700(53 seg, 0 bast, 32 linf, 9 mono, 0 eos, 0 baso)• Impressão Diagnóstica Vômitos Pneumonia?• Conduta Solicito Rx de tórax Inicio Penicilina Cristalina
Evolução 17/09/2007-manhã
• Vômitos + Pneumonia? Criança persiste com quadro de vômitos, de coloração
amarelada. Não mama no peito e nem aceita qualquer dieta(“Medo de mamar” segundo a mãe). Mãe relata quadro de fezes amolecidas, em pouca quantidade, com raias de sangue. Refere ainda cansaço, associado a tosse cheia, sem expectoração.
Ao exame: REG, chorosa, irritada, hipocorada(+/4+) AR: MV rude, com creptações em base D, sem tiragem Abdômen:semigloboso, RHA+, normotenso, não palpo VMG
Evolução 17/09/2007-manhã
• Exames Rx de tórax: normal• Conduta Oriento mãe a mostrar fezes da criança a médico ou
enfermagem Suspendo Penicilina Cristalina( Rx tórax normal e HC
de padrão viral) Solicito novo HC + eletrólitos
Evolução 17/09/2007-tarde
Criança apresentou evacuação com grande quantidade de sangue( vermelho vivo). Enfermagem relatou vômitos escuros.
Ao exame: abdomen globoso, flácido, doloroso +/4+ à palpação, RHA+
• HD Disenteria? Abdomen agudo?• Conduta Solicito Parecer à Cirurgia Pediátrica
Evolução 18/09/2007-00:00h
• Respondido parecer da cirurgia pediátrica que suspeitou de invaginação intestinal, porém solicitou rotina p/ abdomen agudo e ultra-som abdominal. Referiu que não há roupa de centro cirúrgico e como a criança está em BEG não há urgência. Decidiu manter investigação e deixar a criança em dieta zero.
Evolução 18/09/2007-10:00h
• Resultados de exames Rx de abdomen: ausência de gás no reto e no flanco E.
Distensão de alças intestinais em flanco D, epigástrio e hipocôndrio E, com níveis hidroaéreos nestas regiões. Planos musculares não definidos. Impressão de massa de tecido mole dentro do cólon transverso à D
HD: Invaginação intestinal? US Abdomen:aspecto compatível com invaginação
intestinal e pequena ascite.
Evolução 18/09/2007
• Paciente submetida a cirurgia. Encontrado: invaginação íleo-ceco-cólica até
descendente. À redução da invaginação ocorreu perfuração de descendente e de transverso.Sofrimento de íleo distal, ceco e cólon ascendente proximal.
Realizada ressecção de íleo distal até cólon ascendente proximal.Anastomose íleo cólica (ascendente).Sutura das áreas perfuradas.
Intussuscepção Intestinal
Definição
• Invaginação de segmento de alça intestinal para dentro de outro segmento adjacente, de maneira anterógrada e, mais raramente, retrógrada.
• O segmento que invagina é chamado intussusceptum e o segmento que é penetrado chama-se intussuscepiens.
• A intussuscepção intestinal(do latim intus: interior e susctio: ação de receber) foi descrita há mais de 300 anos.
Epidemiologia
• Causa mais comum de abdômen agudo na criança menor de 1 ano de idade.
• Causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 5 anos de idade.
• Mais prevalente no sexo masculino 4:1.• Acomete freqüentemente crianças hígidas.
Fisiopatologia
Invaginação intestino/mesentério, obstrução do lúmen ↓Edema, obstrução linfática/venosa ↓Hemorragia intramural ↓Proliferação bacteriana pela estase ↓Trombose arterial/necrose intestinal
Etiologia
• 95% são idiopáticas.• 5% são decorrentes de lesão anatômica:
– Divertículo de Meckel– Pólipo– Tumores– Outros
Classificação
• Classificação de acordo com o local acometido• Localizações mais freqüentes:
– Íleo-cecal (82%);– Íleo-ileais (8%);– Colo-cólicas (4%)
Manifestações Clínicas
• Sintomas mais comuns:– Dor tipo cólica(100%);– Vômitos (80%) – Sangue no ânus (95%)– Fezes com muco e sangue - Geléia de morango– Ausência evacuação
Exame Físico
• Apatia, prostração sem dor• Letargia, respiração superficial e gemência• Irritação/choro com dor • Pulso filiforme• Massa em forma de salsicha palpável no abdômen • Ausência de enchimento em FID com peristalse
inaudível (sinal de Dance);• Toque retal com sangue e/ou invaginação
Diagnóstico
• História Clínica + exame físico bem feitos• Exames Complementares:
– Radiografia simples: sinais inespecíficos de obstrução intestinal
– USG: sensibilidade de até 100%, pode mostrar imagem em “Alvo”, ou Imagem tipo “Pseudorim”
– Enema opaco: quando há dúvida diagnóstica, imagem de mola espiral, pode ser utilizado para redução da invaginação
– Tomografia Computadorizada: exame complementar de maior acurácia, mostra imagem de aspecto em “Alvo”
Ecografia
Imagem em “Alvo”Imagem “Pseudorim”
Diagnóstico Diferencial
• Gastroenterite• Divertículo de Meckel• Púrpura de Henoch- Schönlein• Hemorróida• Fissura anal• Pólipo intestinal
Tratamento
• Excluir peritonite, perfuração, septicemia ou choque • Redução Hidrostática com enema opaco ou redução
pneumática• Monitorização por ecografia ou fluoroscopia• Contra indicações à redução hidrostática: perfuração ou
peritonite, invaginação crônica, comprometimento do estado geral, mais de 48h de evolução.
Tratamento
• Tratamento Cirúrgico:– Falência na tentativa de redução hidrostática/pneumática; – Invaginações recorrentes;– Maiores de 2 anos; – Invaginação íleo-ileal
• Pode ser feita anastomose primária em casos de laceração, necrose ou impossibilidade de redução manual.
Recidiva
• Ocorre em 5 % das crianças com história de invaginação
• Recorrência maior nas crianças submetidas a redução hidrostática
• Crianças menores de 2 anos: pode-se tentar redução 3 a 4 x
• Crianças maiores de 2 anos: cirurgia na 2ª recorrência
Bibliografia
• Behrman RE, MD –Tratado de Pediatria. 17 Ed.Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2316-17
• Sites:• www.cbc.org.br • www.sbmd.org.br • www.foa.unesp.br • www.famed.ufrgs.br
Consultem também:
: Caso Clínico:Intussuscepção
Autor(es): Camila Machado, Joanna Cecília, Luciana Sugai
Obrigada!!!