caso clínico hiperhomocisteinemia 2012

Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente primer año Medicina Interna UNAB

CASO CLÍNICOCONSULTA EXTERNA - FOSCAL

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

Datos personales

Edad: 77años Género: Femenino

Estado civil: Viuda Natural: Cucutá

Procedente: Bucaramanga Residente: Bucaramanga desde hace 7 años

Escolaridad: Primaria Ocupación: Cesante

Religión: Católica Seguridad social: Cafesalud

Informante: Paciente e hija Confiabilidad: Buena

Hemoclasificación A Positivo



Ingreso : 20 mayo 2011Clínica Chicamocha

Dolor en miembro inferior derecho

• Progresivo• Intenso• Incapacitante• Asociado a marcha

antálgica

Eritema en miembro inferior derecho •Tercio inferior a nivel

posterior

Motivo De

Consulta



NO FIEBRE

Edema en miembro inferior derecho

Revisión por sistemas

Pérdida del apetito

Caída de su propia altura dos semanas previas con trauma en hombro derecho que requirió inmovilización con cabestrillo



Antecedentes personales

• PATOLÓGICOS:₋ Demencia tipo Alzheimer ? (2009)₋ Osteoporosis severa con fracturas por traumas a

repetición (2003) – en manejo con ortopedista₋ Infecciones urinarias a repetición ₋ Prolapso rectal no corregido (larga data)₋ Insuficiencia venosa periférica



Antecedentes personales

• QUIRÚRGICOS: Por Fx : cadera izquierda, codo derecho, muñeca derecha

• ALÉRGICOS: Niega

• TÓXICOS: IT: 4 paquetes año por 10 años, también fumadora pasiva 40 años

• FARMACOLÓGICOS: Gingko Biloba tab x 120mg día, Glucosamina 1,5 gr - Condroitín 1,2 gr un sobre diario, Alendronato sódico 70 mg semanal



Antecedentes personales• TRAUMÁTICOS:

Múltiples caídas de su propia altura

• FAMILIARES: Madre y hermano con Enfermedad de Alzheimer

• SOCIOECONÓMICOS: Vive en compañía de cuidadora e hijo menorApartamento 4 habitaciones



Examen físico – ingresoIngresa a la Clínica Chicamocha en marcha antálgica en compañía de su hijaRegulares condiciones generales, álgica, desorientada

TA 110/70, FC 72, FR 16, SAT 96%, FIO2 0.21

Peso 56Kg Talla 1,58mts IMC 22.4 kg/m2



Examen físico – IngresoCABEZA Y CUELLO: Cuero cabelludo sin lesiones, conjuntivas pálidas, mucosa oral húmeda, sin lesiones en cavidad oral, sin glositis, sin adenopatías ni masas en cuello, no ingurgitación yugular,

CARDIOPULMONAR: Ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos, sin agregados pulmonares. Sin dificultad respiratoria



Examen físico - Ingreso ABDOMEN: Sin dolor, no se palpan masas pulsátiles ni de otras características, no visceromegalias. Ruidos intestinales normales. No adenopatías inguinales.

EXTREMIDADES: Cambios tróficos en miembros inferiores, edema de miembro inferior derecho, pulsos simétricos. Hommans y Ollow Positivos

PIEL: Sin lesiones



Examen físico - Ingreso

SNC: Desorientada en tiempo, habla incoherente, pupilas isocóricas normorreactivas. No déficit a la exploración de pares craneales, no alteración motora ni sensitiva aparente



DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO



DIAGNOSTICOS DE TRABAJOMD . Urgencias - Clínica Chicamocha

Trombosis venosa profunda MIDEnfermedad de AlzheimerOsteoporosis severa



Wells score – TVP

Cancer activo (tto en curso o últimos 6 meses o paliativo) 1Parálisis, paresia o inmovilización reciente con férula de yeso en pierna 1Inmovilización reciente > 3 días o cirugía mayor en últimas 12 semanas 1Hiperestesia a lo largo del sistema venoso profundo 1Edema de toda la extremidad 1Edema en pantorrilla > 3 cm que en contralateral (medido 10 cm por debajo tuberosidad tibial) 1Edema con fóvea en pierna sintomática 1Venas superficiales colaterales (no varicosas) 1Trombosis venosa profunda previa 1Diagnostico alternativo igual o mas probable que TVP -2



Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997. 27; 350: 1795-8

Wells score – TVP

Sensibilidad 91%Especificidad 28%VPP 0,17%VPN 0,95%



>/=3 puntos: riesgo elevado (75%)1 a 2 puntos: riesgo moderado (17%)<1 punto: riesgo bajo (3%)

Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997. 27; 350: 1795-8

Eco dupplex miembros inferiores

TVP vena femoral común , vena femoral superficial, vena poplítea, tibial anterior , tibial posterior y

unión safeno femoral con recanalización parcial e incompetencia valvular MID, trombosis venosa

superficial que compromete el segmento proximal y medio de la vena safena mayor derecha



Cuáles ó cuáles de los siguientes, son signos semiológicos de TVP ?



a) Signo de Homans

b) Signo de Ollow

c) Signo de Lowemberg

d) Signo de Pratt

Todos!

HOMANS



Signos semiológicos TVP



Signo de Homans: Dorsiflexión pie - dolor en región poplítea y pantorrilla

Signo de Ollow: Comprimir músculos de la pantorrilla contra el plano óseo

Signo de Lowemberg: Manguito del tensiometro alrededor de la pantorrilla o el muslo. Hay dolor severo cuando el manguito se infla entre 60 y 150 mmHg

Signo de Pratt: Turgencia pequeños vasos pretibiales

Cuáles hacen parte de la circulación venosa profunda?



a) Tibiales anteriores y posteriores

b) Tronco tibio peroneo

c) Vena safena externa

d) Vena safena interna

e) Venas del sóleo

• HemogramaHb 12,2gr/dl Hto 35,7%RBC 3.800.000VCM 108HCM 37,1IDE 15%Leucocitos 7.300Neutrófilos 71%Linfocitos 23%Plaquetas 406.000mm3



AnemiasVCM > 100

Alcoholismo, Hepatopatía,fármacos, hipotirodismo

ReticulocitosDisminuídos Aumentados

B12, Ac fólico

B12 < 200 pg/ml

Ac. Anti FIEstudio

digestivo

Ac. Fólico < 2 ng/ml Investigarcausas

B12 200 – 300 pg/mlAc. Fólico 2 – 4 ng/ml

Probable déficit de B12/Ac. fólico

B12 > 300 pg/ml Ac.Fólico > 4 ng/ml

Estudio de M. ósea, SMD

Anemia posthemorrágica

LDH aumentada Br ind aumentada

Haptoglobinadisminuída

Anemiahemolítica

Test de Coombs

AnemiaHemolítica

Autoinmune

AnemiaHemolítica

Inmune

Anemia secundaria Sí

No

DURANTE HOSPITALIZACIÓN

Cirugía VascularDalteparina 7500 U SC díaWarfarina 5mg díaINR lábiles (1,5 a 4,6)Da de alta sólo con Dalteparina y control ambulatorio por medicina interna - hematología



Existen factores de riesgo para TVP?





Factores generales procoagulantes

Obesidad

Inactividad física

Embarazo

Anticoncepción hormonal

Malignidad

Post quirúrgico

Factores de riesgo para TVP

Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA. 2005;293:2352-2361.




Estados procoagulantes hereditarios

Defecto Incidencia Porcentaje de pacientes con estado procoagulante

1. Factor V Leiden 5-10% 20-60%

2. Mutación del Gen de Protrombina 2-4% 6-8%

3. Homocisteinemia -- 10%

4. Deficiencia Proteína C 1:200 <5%

5. Deficiencia Proteína S -- <5%

6. Deficiencia Antitrombina 1:2-5,000 <1%

7. Disfibrinogenemia Desconocido ~1-2%

8. Lipoproteinas elevadas





Estados procoagulantes adquiridos

Defecto

1. Sindrome de Ac Antifosfolípidos

2. Coagulación intravascular diseminada

3. Trombocitopenia inducida por heparinas y Síndrome trombótico

4. Enfermedad intestinal inflamatoria

5. Desordenes mieloproliferativos

6. Síndrome nefrótico

7. Hemoglobinuria paroxística nocturna




Qué otros exámenes de laboratorio solicitaría?


DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA ALGORITMO

PACIENTE CON TROMBOFILIA

Paciente con Trombosis VenosaExámen físico e historia clínica completa

1. Considerar si el pacientepresenta alguno de los

Siguientes criterios:Meno a 50ª

Trombosis recurrenteTrombosis en sitios inusualesHistoria familiar de trombosis

Trombosis idiopática

2. Considerar factores de riesgoTransicionales o medioambientales:

Trauma, cirugía, POP, embarazo,Inmovilización, anticonceptivos

3. Si es positivo sólo 2

No másbúsquedas

Si está presente 1 ,ó + 2

Estudiar trombofilia

Condiciones adquiridas adicionalesClin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39



Coagulación global: PT, PTTa, TT, Fibrinógeno Factor V de Leiden

Análisis DNAResistencia a la prot C activada - Factor V Leiden

Libre

Ag Antitrombina

Mutación FII G200210A

Antitrombina

Proteina C

Proteína S

Ag Proteína C

Ag Proteína S

Total

ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA

Primer paso estudios de alta probabilidad Segundo paso estudios de alta probabilidad

Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39

+



HomocisteínaFactor VIII

Repetir 3 a 6 meses despuésdel inicial

Considerar laboratoriosde baja probabilidad

Si todos son negativos

Disfibrinogenemia Tiempo de trombinaTiempo de reptilasa

ALGORITMOPACIENTE CON TROMBOFILIA

Segundo paso estudios de alta probabilidadPrimer paso estudios de alta probabilidad

ActividadAntígeno

Actividad/antígeno

Clin Chem Lab Med 2010;48(Suppl 1):S27–S39


DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA a) Hemograma completo con plaquetas

b) Beta-HCG

c) TTPa (tiempo de tromboplastina parcial activada) y PT (tiempo de protrombina)

d) Actividad de antitrombina y el antígeno

e) Proteína C - antígeno y actividad

f) Proteína S libre

g) Factor V Leiden, polimorfismo del gen

h) Anticardiolipina, anti-ß2 glicoproteína-1 anticuerpos y anticoagulante lúpico

i) Gen de protrombina 20210 polimorfismo

j) Uroanálisis de orinaFederman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders.

Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.

Todos!



Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders. Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.

Cuál o cuáles de los siguientes paraclínicos solicitaría en ésta paciente?



a) Resistencia a la proteina C activada

b) Factor VIII (*FVIII:C)

c) Fibrinógeno (actividad y antígeno)

d) Factor activador del plasminógeno tisular (actividad)

e) Homocisteína

f) Lipoproteinas

Federman DG, Kirsner RS. An update on hypercoagulable disorders. Arch Intern Med. 2001;161:1051-1056.

LDH 487 U/L (210-460 U/l)

Creatinina 0,74 mg/dl

BUN 13,8 mg/dl

FA 179,8UI/L (44 a 147 UI/L)

Bilirrubinas Tot: 0,75mg7/dL

Dir: 0,14mg/dL Ind: 0,61mg/dL

Acido úrico 4,4 mg/dl (2,6-6,0 mg/dl)



VDRL No reactivo

Sodio 133meq/L Potasio 4,2meq/L

Fósforo 4,3meq/L Calcio 9,3meq/L

GPT 12U/L GOT 18U/L

VSG 47mm -30min 53mm – 1hr



AFP 0,7ng/mL (<25ng/mL)ACE 1,22ng/mlCA 125 16,3 U/ml (<35U/mL)Mamografía NormalCCV NormalEco Abd. NormalAcido fólico 10ng/mL (mayor a 2ng/mL)

Vit. B12 70ng/mL (200-900ng/mL)



Proteínas Albumina 3.01gr/dLGlobulinas 3,59 gr/dL Rel 0.84

Sudan III Negativo para grasas neutras y ácidos grasos

Ac totales células parietales Reactivo 1/160

Homocisteína 100.29 umol/mL (repetido y confirmado)Normal: Inferior a 15umol/mL



Anticoagulante lúpico con VVR 40,9 seg

Ig A 453mg/dL (100 a 450 mg/dL)

IgM 75mg/dL (45 a 250 mg/dL)

Ig G 945mg/dL (560 a 1800 mg/dL)



> 1.3 Indica presencia de inhibidor1.2 Dudoso< 1.1 Negativo

Anticuerpo anticardiolipina Ig M 5,24mg/L

Anticuerpos antinucleares (Ref. Menor de 15 U/mL)

Anti antígeno nuclear extractable LA 5,34

Anti antígeno nuclear extractable Ro 5,32

Anti antígeno nuclear estractable Sm 5,35

Anti Antígeno nuclear estractable RNP 4,47



• Esofagogastroduodenoscopia

Gastritis crónica atrófica antrocorpóreaHernia hiatal



• Biopsia gástrica endoscópica

Gastritis antral crónica moderada, difusa con atrofia moderada y metaplasia intestinal severaNegativa para H. Pylori



Problemas del pacienteMedicina Interna



• Trombofilia por hiperhomocisteinemia asociado a Def. Vit B12

• TVP femoral y poplítea (20/05/2011)

• Anemia perniciosa

• Demencia tipo Alzheimer vs demencia por deficit Vitamina B12

• Osteoporosis severa con Fx múltiples





Vitamina B12 parenteral:

1mg IM Vitamina B 12 día por 7 días, luego IM cada semana por 4 a 8 semanas, Luego IM por 2 semanas, luego cada mes durante el resto de la vida

Hiperhomocisteinemia




• Incidencia USA: 1/100.000• Internacional 1/50.000-200.000• Ectopia lenticular, retraso mental, eventos

tromboembólicos, ACV like





An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid abr. 2001

5,20-Metilentetrahidrofolato

Tetrahidrofolato

5-metiltetrahidrofolato

Dieta

Metionina

Metionina sintasa

Homocisteína

Cistatiotinaliasa

Cistationina

Cisteína

5,20-MetilenTetrahidrofolatoreductasa

B2

B12

CistatiotinaB-sintasa

B6

B6

AceptorMetil

AceptorMetilado

Acido fólico



An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.4 Madrid .abr. 2001

Radicales libresH2O2 superóxido

HOMOCISTEINA

OxidaciónLDL

LDLHomocisteínatiolactona

Agregados LDLhomocisteína

Depósitos en arterias

ATEROSCLEROSIS

Lesión endotelial

Producción de sustancias Procoagulantes y proagregantesDisminución producción NOProliferación células musculares lisasDepósitos tejido fibrosoDestrucción fibras elásticas



•Factores dietéticos: Vit B12 y ácido fólico•Fármacos y tóxicos: metotrexate, teofilina, fenitoína, ácido nicotínico, fibratos, tabaco•Anemia perniciosa•Carcinomas (mama, ovario, páncreas, leucemia linfoide aguda)•Hipotiroidismo•Enfermedad Renal crónica•Envejecimiento: disminución actividad cistatiotina B-sintasa

Causas de Hiperhomocisteinemia




•Tratamiento

•Seguimiento

•Pronóstico



Gracias!

caso clínico hiperhomocisteinemia 2012

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