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Caso clínico
Dr. Besada Gesto, José RicardoDr. Besada Gesto, José RicardoDr. Santos Rodriguez. José AntonioDr. Santos Rodriguez. José Antonio
C.de S. de RianxoC.de S. de Rianxo
Hipertensión e insuficiencia cardiaca
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Enfermedad actual
Mujer de 59 años, diagnosticada de HTA esencial hace 14 años, a tratamiento con diltiazem a dosis de 240 mg/día. Refiere padecer desde hace tres meses cansancio muscular y disnea (sensación de falta de aire), que limitan ligeramente su actividad física habitual.
No refiere dolor torácico ni palpitaciones.
Antecedentes personales:
* HTA.
* Obesidad.
* Menopausia a los 50 años.
* Cérvicoartrosis con cervicalgias periódicas, para las que utiliza ibuprofeno, 1.200 mg/día.
* No refiere hábitos tóxicos.
* No cumple las dietas hiposódica e hipocalórica indicadas.
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Exploración física
Paciente ligeramente disneica. IMC: 31 Kg./m2. Buena coloración de piel y mucosas. PA: 168/98 mm Hg (promedio de 2 medidas). FC: 96 lpm, rítmico. AC: soplo sistólico II/VI (foco aórtico).
¿Tercer ruido (S3)?. AP: crepitantes bibasales. Cuello: ausencia de soplos, ingurgitación yugular y bocio. Abdomen: no órganomegalias ni soplos. Extremidades: pulsos pedios positivos, edemas
bilaterales con fóvea.
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Diagnóstico diferencial
Insuficiencia cardíaca
EPOC/asma bronquial
Obesidad
Insuficiencia venosa crónica
Ansiedad/depresión
Anemia
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Exploraciones complementarias
LABORATORIO
ECG
Rx SIMPLE DE TÓRAX
FONDO DE OJO
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Laboratorio
Hematología: Hb: 13,1 g%; Hto.: 41,6 % (3 series normales) Bioquímica: Glucosa: 97 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl; ácido úrico: 6,1 mg/dl;
colesterol: 210 mg/dl; TGC: 177; HDL: 49; LDL (estimado): 126;
GOT: 16 mU/ml; GPT: 19 mU/ml;Na+: 144 mmol/l; K+: 4,3 mmol/l;
Orina de 24 horas: Proteinuria: 0,5 g;
Na+: 90 mmol; K+: 30 mmol
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ELECTROCARDIOGRAMA
ECG: Hipertrofia ventricular izquierda
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Rx (PA) de tóraxRx (PA) de tórax
Índice cardiotorácico > 0,50
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Fondo de ojoFondo de ojo
Retinopatía hipertensiva grado II: signos de cruce arteriovenosos
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Diagnóstico definitivo
HTA esencial
Obesidad
Cérvicoartrosis
Cardiopatía hipertensiva con ICCC, clase funcional II de la NYHA
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Otras pruebas
ECOCARDIOGRAMA
Pruebas de función tiroidea
Ecografía renal
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¿Qué actitud adoptaría?
¿Derivaría a Urgencias?
¿Interconsulta con Cardiología?
¿Iniciaría el tratamiento en Atención Primaria?
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Actitud
1. Se inicia el tratamiento en Atención Primaria
2. Interconsulta con Cardiología
3. Control y seguimiento mixto: Atención Primaria-Cardiología
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Tratamiento (1)
1. Control riguroso de la presión arterial, diuresis y peso
2. Dieta hipocalórica e hiposódica
3. Reposo relativo
4. Clortalidona: 25-50 mg/día
5. Ramipril: 2,5-5 mg/día (dosis inicial). Al mes 10 mg/día
Se remite a cardiología para:
Valoración de la disfunción ventricular
Revisión de la pauta terapéutica
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Evolución
Al mes la paciente presentaba: PA de 132/86 mm Hg y disnea únicamente de grandes esfuerzos, con ausencia de edemas periféricos.
ECOCARDIOGRAMA (3 meses): ventrículo izquierdo ligeramente dilatado e hipertrófico, signos de alteración de la relajación ventricular izquierda y función sistólica ligeramente disminuida (FEVI: 42%).
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JustificaciónJustificacióndel tratamiento (1)del tratamiento (1)
Los objetivos del tratamiento del paciente hipertenso con ICCC no deben dirigirse sólo a mejorar el rendimiento miocárdico, actuando sobre la precarga, poscarga, inotropismo y cronotropismo, sino también a favorecer la inhibición de los mecanismos de la activación neurohumoral.
De igual forma, se deben utilizar fármacos que, como los IECA, regresen la hipertrofia ventricular izquierda.
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El tratamiento con diuréticos ha de ser siempre gradual (retención de líquidos) y asociado a IECA.
Otros fármacos: Betabloqueantes AlfabetabloqueadoresBloqueadores de los canales del calcio
no dihidropiridínicos de vida media-larga
NitratosDigoxinaARA II
JustificaciónJustificacióndel tratamiento (2)del tratamiento (2)
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Comentario (1)
Las dos causas más frecuentes de ICCC en nuestro medio son patologías muy prevalentes en Atención Primaria:
Cardiopatía isquémica HTA
El médico de Atención Primaria juega un papel primordial en la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la ICCC.