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Caso ClínicoDesnutrição
Apresentação: Fábio Rabello da Mata MachadoCoordenação: Luciana Sugai
Escola Superiro de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFBrasília, 17 de junho de 2013www.paulomargotto.com.br
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Admissão E,P, 3 meses, 3,3kg, natural de Santa Maria - BA
História da Doença Atual:
Mãe refere que aos 20 dias do nascimento da criança seu leite "secou" sendo iniciado NAN 1 por poucos dias e posteriormente leite integral de vaca. Após a mudança alimentar criança passou a apresentar vômitos. Segundo a mãe paciente manteve esse quadro durante os 3 meses de vida, evoluindo com emagrecimento. Refere que criança sempre foi hiporresponsiva, chora pouco e interage pouco. Há 3 semanas mãe procurou atendimento médico em Santa Maria - BA, onde a criança ficou internada por 3 dias (mãe não soube informar tratamento feito, refere antibioticoterapia). Há 1 semana, por orientação de um pediatra, mãe passou a oferecer leite humano para a criança (leite ordenhado de uma vizinha) em torno de 30ml de 5 vezes ao dia e criança não apresentou mais vômitos. Nega outros sintomas associados.
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Admissão
Antecedentes pessoais fisiológicos:
Nascido de parto normal, a termo, com 3.850g, Apgar: 8/10
Mãe realizou pré natal completo (SIC)
Recebeu alta da maternidade em aleitamento materno
Fez uso de NAN 1, leite integral de vaca, leite humano
Realizou 1 consulta com pediatra
Cartão vacinal atualizado (verificado)
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Admissão Antecedentes pessoais patológicos:
1 internação há 3 semanas por 3 dias
Nega cirurgias e alergias
Vômitos desde de 20 dias do nascimento
Antecedentes familiares:
Pai, mãe e irmã hígidos.
Hábitos de vida e condições sócio econômicas:
Reside em casa de alvenaria, em rua sem asfalta, poço artesiano e fossa.
Procedente de Santa Maria - BA.
Condições sócio econômicas precárias.
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Admissão
Ao exame físico:
REG, taquipneico, hipocorado ( 3+/4+), desidratado (2+/4+), desnutrido grave,
febril ao toque, turgor diminuído, acianótico, anictérico.
Lesão esbranquiçada em toda mucosa oral e língua.
FR: 44irpm, FC: 145 bpm, SatO2 96% aa
AR: Roncos difusos
ACV: BNF RCR em 2T, sem sopro
ABD: escavado, RHA+, sem VMG, indolor
TEC< 2 seg.
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Lista de Problemas
Vômitos
Lesão Oral
Emagrecimento
Anemia
Erro Alimentar
Desmame Precoce
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Hipóteses Diagnósticas
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Admissão Exames Complementares da Admissão:
Ca: 10,2, Cl: 86; P: 4,2; Mg: 1,9; K:3,7; Na: 122
Colesterol total: 89; HDL:29; triglicerídeos: 87;
TGO: 37; TGP: 38
Cr: 0,3 Ur: 36
Fe: 28,4
Glicemia: 110
Proteína total: 5; Albumina: 3,6; Globulina: 1,3,
HC: Hb: 10,6; Ht: 31,4%; leuco 10.800; N:92%, bastão:2%, segmentados: 90%,
monócitos: 4%, linfócito:4%, plaquetas: 517.000
Radiografia de tórax : sem laudo, sem alterações
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Admissão
Hipótese Diagnóstica: Desnutrição grave- marasmo
Alergia a proteína do leite de vaca ?
Em uso de: Dieta por sonda naso-entérica (Pregomin 50 ml de 3/3h)
HV 70%
Fluconazol EV
Paracetamol se necessário
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Evolução Paciente evoluiu com melhora progressiva da lesão oral, boa
aceitação da dieta por sonda naso-entérica (50ml), porém após 2 dias de evolução paciente fez 2 picos febris (38,2ºC).
Peso: 3675g (ganho de 375g em 2 dias)
FR: 46 irpm
SatO2: 96% em ar ambiente
Ausculta Respiratória: Murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente. Roncos presentes em bases pulmonares. Ausência de crepitações. Presença de esforço respiratório discreto
Foram pedidas sorologias, urocultura, hemocultura e novos exames laboratoriais.
Foi acrescentado a prescrição Ampicilina + Sulbactam
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Evolução
Paciente evoluiu durante 3 dias com melhora progressiva do quadro. Ficou 72 horas sem apresentar febre. Melhora completa da lesão oral. Apesar da orientação, o paciente não foi pesado novamente neste período.
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Evolução
Após o 3º dia de ATB paciente evoluiu com picos febris (38,5ºC), noturnos que cediam a medicação. Apesar da febre, havia melhora clínica e bom ganho de peso.
Peso: 3865g (ganho de 190g em 3 dias)
EAS: sem anormalidades
Hb: 9.0, Ht: 24.6, Leuco: 4000, N:80%, S:77%, B:3%, M:4%, L: 16%,
PLT: 286000, Ca: 9.6, Cr: 0,2, Mg: 2.1, K: 3.7, Pt: 4.8, Alb: 2.7, Glb: 2.1
Radiografia de Tórax: sem laudo. Sem alterações.
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Evolução
Paciente continuou a evoluir com melhora clínica, porém persistência da febre.
Peso: 3890g (ganho de 25g em 1 dia)
11/05/13: urocultura: negativa
14/05/13: Ca: 9.1, Cl:99, Cr: 0,2, Mg: 2,0, K: 2,8, Na: 136, Pt: 4.5, Alb: 2.9, Globulina: ?
1.6, Ur: 7, Hb: 8.2, Ht: 26.0, Leuco: 3800, N: 79%, B:1%, S:78%, M: 1%, Linf:
20%, Plt: 95000
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Evolução
Conduta: Após 7 dias dias de ampicilina e sulbactam, ATB foi trocada para
Cefepime.
Fluconazol foi suspenso após 8 dias de uso.
Aumento de potássio na HV do paciente
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Evolução
Paciente evoluiu bem, sem novos picos febris, bom ganho de peso, melhora do estado geral, melhora da ausculta respiratória.
Mãe prosseguiu a internação sem queixas
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Desnutrição
Representa uma variedade de condições decorrentes da falta de calorias e proteínas
Grande associação com baixos níveis socioeconômicos
Há um declínio mundial desta condição
O Brasil apresentou uma queda cumulativa de 72%
Nos adultos foi praticamente erradicado
Quando grave chega a uma letalidade de 30%
Principal causa de morbi mortalidade em menores de 5 anos
Prevalência de 5,7% em menores de 2 anos no Brasil.
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Desnutrição
Etiopatogenia: Baixo nível sócio econômico!
Desnutrição familiar
Práticas inadequadas de cuidados infantis
Desastres naturais
Infecções
Anorexia
Má absorção
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Desnutrição
Fisiopatologia: Alterações hormonais para poupar energia
Consumo progressivo dos estoques de energia
Menor atividade da bomba de sódio-potássio
Menor excreção de H+
Imunodepressão
Alterações no SNC
Alterações gastrointestinais
Alterações cardiovasculares e renais
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Desnutrição Alterações Hormonais: Aumento do cortisol (especialmente no marasmo)
Aumento de GH (especialmente no kwashiorkor)
Aumento de somatomedinas (somente no marasmo)
Diminuição da insulina com a diminuição dos estoques de glicose
Aumento do glucagon
Diminuição de ATP com consequente diminuição da bomba de sódio e potássio
Aumento de sódio corporal total, mas diminuição de seus níveis séricos
Diminuição de potássio sérico e corporal total
Aumento de cálcio intracitoplasmático (aumento de lise celular)
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Desnutrição
Alterações imunológicas: Prejuízo nas defesas específicas e inespecíficas
Perda da integridade das barreiras epiteliais e mucosas
Redução de linfócitos T
Perda da eficácia dos linfócitos B (sua quantidade não se altera)
Deficiência de IgA
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Desnutrição
Alterações neurológicas: Déficit cognitivo está relacionado com o tempo de instalação da
doença e sua gravidade
Redução da divisão celular
Redução na formação de sinapses
Redução da proliferação dendrítica
Retardo da mielinização
Prejuízo na síntese de neurotransmissores
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Desnutrição
Alterações Gastrointestinais: Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar
Perda do tônus das alças intestinais
Diminuição da peristalse
Proliferação bacteriana
Diminuição da absorção
Diminuição de tamanho e número das vilosidades intestinais
Diminuição da atividade da lactase (em desnutridos grave)
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Desnutrição
Alterações cardiovasculares e renais Déficit contrátil do miócito
Queda do débito cardíaco
Resposta cardiovascular inadequada frente a alterações da volemia
Queda das taxas de filtração glomerular
Acidificação da urina
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Desnutrição
Clínica: Marasmo
Kwashiorkor
Kwashiorkor-marasmático
Noma
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Marasmo
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Kwashiorkor
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Kwashiorkor-Marasmático
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Noma
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Desnutrição
Classificação: Quanto à etiologia
Quanto à duração
Quanto ao tipo clínico
Quanto à gravidade
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Desnutrição
Classificação Etiológica: Primária: quando a disponibilidade de alimentos é inferior às
necessidades
Secundária: quando decorre de uma condição que torna impossível o aproveitamento dos nutrientes
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Desnutrição
Classificação quanto a duração: Aguda: prejuízo do peso
Crônica Passada: Prejuízo da altura
Crônica em atividade: prejuízo do peso e da altura
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Desnutrição
Classificação: Gomez (1956)
Waterlow (1976)
Wellcome (1970)
McLaren (1967)
Ministério da Saúde (2007)
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Desnutrição
Classificação de Gomez: Classifica de acordo com o déficit de peso em relação ao
percentil 50 para a idade da criança
Classifica apenas quanto a gravidade
Não leva em consideração crianças que possuem déficits no crescimento
Não diferencia desnutrição aguda e crônica
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Desnutrição
Classificação de Waterlow: Leva em consideração peso para a estatura e a estatura para a
idade
Classifica a desnutrição quanto a sua duração
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Desnutrição
Classificação de Wellcome: Baseia-se no déficit de peso e ausência ou presença de edema
Classifica quanto ao tipo de desnutrição (marasmo ou Kwashiorkor)
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Desnutrição
Classificação de McLaren: Combina achados físicos e o nível sérico de albumina
Cria um escore para classificar a desnutrição quanto ao seu tipo
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Desnutrição
Classificação pelo Ministério da Saúde: Baseado nas curvas de crescimento da OMS
Avalia tanto peso quanto estatura para idade e peso para estatura
Classifica quanto a duração e gravidade
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Desnutrição
Conduta: Exames laboratoriais ?
Hospitalização ?
A hospitalização deve acontecer em pacientes gravemente desnutridos, pacientes com edema ou com quadro de descompensação.
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Desnutrição Exames Laboratoriais: Deve-se guiar os exames pelo quadro clínico do paciente
Variam de acordo com a literatura
Exames normalmente pedidos:
Hemograma Completo, Lipidograma, glicemia capilar, eletrólitos, gasometria arterial, proteína total, albumina sérica, TGO, TGP, uréia, creatinina.
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Desnutrição
Tratamento: Fase de estabilização
Fase de reabilitação
Fase de acompanhamento
Síndrome de Recuperação Nutricional
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Desnutrição
Fase de Estabilização: Dura de 1 a 7 semanas
Identifica e trata as condições mais urgentes e ameaçadoras a vida, como hipoglicemia, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base, desidratação, infecções, anemia
O início da dieta deve ser cautelosos e gradual, com a via oral preferencialmente
O bom ganho de peso não é o objetivo nesta fase
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Desnutrição
Fase de Reabilitação: Da 2ª à 6ª semana de tratamento
Alimentação intensiva
Estimulação emocional e física
Orientações a mãe ou responsável para continuar o tratamento em casa
Preparação para alta hospitalar
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Desnutrição
Fase de Acompanhamento: Da 7ª à 26ª semana de tratamento
Acompanhamento ambulatorial da criança e sua família
Prevenção de recaídas
Assegurar o bom desenvolvimento emocional, físico e mental
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Desnutrição
Síndrome de recuperação nutricional: Ocorre durante o tratamento corre dos casos grave (mais comum
no Kwashiorkor) entre o 20º e o 40º dias de tratamento
Alterações autolimitadas (duram cerca de 11 semanas)
Manifestações clínicas: hepatomegalia, distensão abdominal, fáscies de lua cheia, alterações de pelos e fâneros, telangiectasias
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Obrigado!
Saúde da Criança-Turma VIII-Grupo D
Ddo Fábio Rabello
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HIPOGLICEMIA
Importante causa de morte
Glicemia< 54mg/dl Quadro inespecífico
↓T corporal
Letargia, dificuldade de coordenação motora e perda de
consciência
Sonolência, crises convulsivas e coma GRAVE
Suspeitou tratou
Caso Clínico: DesnutriçãoAutor(es): Milena Jordão V. Gomes/Marcela Sena T. Mendes/Luciana Sugai
Marasmo
Kwashiorkor“doença do primogênito”)