caso clínico bioético gerontológico
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2015
DOCTORADO EN SALUD PÚBLICA
PRIMERA COHORTE AÑO 2015
TRABAJO FINAL DEL MÓDULO DE BIOÉTICA Y
FILOSOFÍA
DOCENTES: Dra. Mónica Vásquez Larsson
Pbro. Andrés Tello Cornejo
AUTOR: Dr. Jhon Ponce Alencastro
Matrícula: 3450
CASO CLÍNICO
SEXO: Femenino EDAD: 85 años
FECHA DE NACIMIENTO: 12-03-
1930 NACIONALIDAD: Argentina
OCUPACION: Ama de casa ESTADO CIVIL: Divorciada
DOMICILIO ACTUAL: Quilmes DNI: 1582422
OBRA SOCIAL: PAMI TEL: No
Nombre y Apellido: M. J. P. H.C: 7412
Motivo de consulta
Paciente refiere cefalea, disnea de medianos esfuerzos, constipación, dolor en
miembros inferiores durante la deambulación de cierta distancia, que mejora con
el reposo.
Menciona que ha sufrido episodios de más de dos caídas por año en los últimos
dos años con politraumatismos leves sin pérdida de conciencia y sin aparentes
secuelas osteoarticulares.
Además refiere tener discusiones con su hijo y nieto quienes viven con ella, debido
a que son fumadores y no quieren salir de la casa a fumar. El humo del cigarrillo le
perjudica notablemente causándole exacerbación de la disnea, ansiedad y crisis
de llanto.
La paciente muestra un profundo estado de tristeza sobre todo cuando menciona
que nadie le hace caso, que es una carga para sus cuatro hijos, sobre todo su hija
de 48 años de edad, quien es la única que le ayuda y la acompaña a los controles
médicos. Siente gran impotencia por su condición clínica, y reconoce que se dio
cuenta que el cigarrillo era dañino para su salud cuando le repercutió en
actividades de la vida diaria, causándole cierta limitación.
Manifestándose así: El momento que dejé el cigarrillo fue cuando intente cargar a
mi último nieto y no pude porque sentí una terrible fatiga y ahogo. Me sentí tan
inútil, porque poco a poco ya no podía hacer las cosas que normalmente hacía en
mi casa, a tal punto que de manera inexplicable he tenido caídas que me han
provocado más de un susto. Ante todo esto quisiera un día irme a dormir para ya
no despertar más. Pero al mismo tiempo quiero seguir viviendo para poder estar
junto a mis hijos y nietos/as, compartir mis experiencias para seguirlos formando y
ayudando.
Hace un mes acudí a mi médico de cabecera quien siempre me daba pautas e
indicaciones, muy amable conmigo. En esta ocasión reviso los exámenes que me
envió y lo que había manifestado el neurólogo sobre las causas de mis caídas
Siempre me hacía interconsultas con otros especialistas, pero al geriatra es la
primera vez que me envía, una vez que le conté del cómo me siento, me explico
que necesito un profesional que esté capacitado para atender a pacientes como
yo.
Entonces más me sentí diferente porque hasta mi médico de siempre me enviaba
con otra persona ¿Será que se cansó de mí? Me pregunte.
Días posteriores fuimos a visitar a un Geriatra o médico de viejos como le dicen
algunos, la recepción no fue muy amigable porque la señorita que atendía no
sonreía mucho y era muy apresurada. Yo sentía mucha agitación y angustia
porque no entendía bien que le decía a mi hija.
Tomamos asiento, la espera fue corta y nos recibió el médico en cuestión, me miro
saludándome amablemente, escucho un poco lo que yo intentaba decir, pero volcó
su mirada a mi hija haciéndole preguntas a ella y no a mí, ¿Qué carajos si la
enferma soy yo, la que siente soy yo, no mi hija?
A la final la consulta duro menos de quince minutos y eso porque transcribía la
información a un computador, para al final enviarnos a otro médico, un Psiquiatra.
La historia se repitió y me envió una pastilla que me produce mucho sueño y
debilidad general.
A parte de esto estuve escuchando a mi hijo hablar sobre la necesidad de
internarme en una residencia para viejos. Esto me preocupa mucho porque yo no
quiero que me encierren en esos lugares porque la gente que entra ahí se muere
más rápido y yo tengo mi casa.
Red social
Nombre y Apellido: M. A. J
Dirección: Luján TELEF: No refiere
Medio Social Continente: SI NO X
Antecedentes Familiares (Genograma)
Antecedentes Personales
HTA DBT: I II X TBQ X CANTIDAD: 3P/d DISLIPEMIA
TIPO:
Cardiovasculares: HTA Traumatológicos:
Respiratorios: EPOC Oftalmológicos:
Gastroenterológicos: Odontológicos: Prótesis dental superior
Nefrológicos: Gineco-Obstétricos: G04 P04 A0 C0
Reumatológicos: Quirúrgicos: Colecistectomía (40 años)
Hematológicos: Oncológicos:
Neurológicos: Psiquiátricos:
Endocrino metabólicos: Alergias Medicamentosas:
Dermatológicos: Otros:
Vivo
Fallecido
Infectológicos: Neumonía Comunitaria #
1 episodio
Medicación Habitual
VALORACION FUNCIONAL
INDICE DE KATZ - ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA
Puntuación Categorización
0/20 Independiente
INDICE DE LAWTON-BRODY-ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA
DIARIA
Puntuación Categorización
7/8 Dependencia media baja
Nutrición
Eunutrido: x
Desnutrido
Obeso
Caquéctico
Sueño
Normal:
Hipersomnio:
Insomnio: x
Continencia:
Urinaria si no Perm Temp.
Fecal si no Perm Temp
Enalapril 15mg VO
Atenolol 50 mg VO
Budesonide 320ug Inh
Picosulfato sodio 10 mg VO
Clonazepam 1mg VO
CUESTIONARIO CORTO DEL ESTADO MENTAL DE PFEIFFER
Puntuación Categorización
1/10 Estado mental conservado
TEST DEL RELOJ
Puntuación Categorización
9/9 Estado mental conservado
ESCALA DE YESAVAGE
Puntuación Categorización
5/15 Trastorno Depresivo Menor
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) TEST DE CRIBAJE
Puntuación Categorización
22/30 Riesgo de malnutrición
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Esfera Cognitiva: Estado cognitivo conservado
Esfera Funcional: Dependencia mínima
Esfera Social: Continente
Esfera Clínica: EPOC + HTA + Trastorno depresivo menor
Análisis Bioético del caso
El proceso de envejecimiento es variable, complejo y multidimensional. Es por
esto que existen cambios a los que el ser humano debe adaptarse reconociendo
sus limitaciones y experiencias ganadas en el recorrido de la vida.
Durante el desarrollo del ser humano, a través de las diferentes fases de su vida
se acumulan experiencias ganando recursos para sobrevivir.
Al envejecer son muchas las experiencias, pero los recursos disminuyen creando
cambios en las relaciones de poder e independencia, desarrollando cada vez más
dependencia a recuerdos, personas y posesiones, generándole monólogos
estresantes que cuestionan la realidad de la percepción con el pasado vivido,
distorsionándoles la interpretación de ciertas señales que su curso vital a tomado
para llegar a un triste final. (Zarebski, Hacia un buen envejecer, 2005)
Se trata de una paciente que llega a consulta por presentar sintomatología clínica
como la disnea de medianos esfuerzos, cefaleas, constipación y dolor en
miembros inferiores durante la deambulación que mejora con el reposo.
El envejecimiento de acuerdo a la forma como se ha vivido, y lo que se ha
consumido es una consecuencia relativa. En este caso explicándolo
biológicamente a nivel cardiovascular: (Tallis & Howard, 2007)
Disminución del peso y volumen del corazón, la elasticidad de los vasos
sanguíneos se reduce, el calibre de la aorta aumenta, los depósitos de grasa en
las paredes vasculares aumenta con la consecuente esclerosis y rigidez vascular.
Al existir aumento de las resistencias periféricas, se disminuye la tensión venosa,
con disminución de la velocidad de circulación y aumento del tiempo de
recuperación después del esfuerzo.
A nivel pulmonar se produce una disminución del peso y volumen de los
pulmones, con reducción del número de alveolos, dilatación de los bronquiolos y
conductos alveolares, disminución de la distensibilidad de la pared torácica con
alteración del parénquima pulmonar produciendo respiraciones superficiales y
disminución de la capacidad respiratoria.
Dentro de estas alteraciones funcionales hay cambios que condicionan la
acumulación del moco que predispone a padecer infecciones respiratorias sobre
agregadas, siendo estos cambios la disminución de la capacidad respiratoria,
reducción de la actividad ciliar, disminución del oxígeno tisular, reflejo tusígeno
disminuido y reducción de la difusión alvéolo capilar.
Muy a parte de los factores sociales y biológicos del envejecimiento que son
diferentes de acuerdo al género, se suma el hábito tabáquico con sus
consecuencias a nivel respiratorio, en este caso también tenemos factores
psíquicos como las manifestaciones de baja autoestima, tristeza y depresión que
se acentúan con la sintomatología respiratoria condicionando una situación de
estrés y por ende un envejecimiento patológico.
De acuerdo a las ideas de Bernice Neugarten la mediana edad en este caso está
marcado por un alto grado de nostalgia, indicándonos que se trata de un
envejecimiento patológico. Incrementándose la interioridad al ver que ahora no
puede hacer tareas que hacía antes, con presencia plena de un narcicismo
patológico por el posicionamiento negativo del “Yo Ideal” que no reconoce su
condición clínica actual la misma que es el eje principal de su comportamiento, a
causa de su hábito tabáquico que empezó desde los 14 años de edad. (Zarebski,
El trabajo psíquico del envejecer, 2005)
La paciente no reconoce ni acepta su condición de envejecimiento y desgaste, no
incorporando las marcas biológicas y sociales de su envejecimiento,
personificándose la muerte como una perspectiva propia de terminar con el
sufrimiento propio y de su familia, pero a la vez está la percepción del tiempo en
donde ella observa como transcurre su vida de una manera que no se imaginaba
ante los proyectos por cumplir como es colaborar con la crianza de sus nietos.
Pero este no es en sí un proyecto de vida, sino más bien un intento de establecer
y guiar a la nueva generación; para no sentirse empobrecida en lo personal.
(Zarebski, Perspectiva psicogerontológica para una vejez en movimiento, 2013)
De acuerdo a lo establecido por Erick Erikson en su teoría Epigenética donde se
integran procesos biológicos, psíquicos y sociales en el funcionamiento de la
persona, pero en este caso la paciente ha caído en un período de estancamiento
al fracasar en su proceso de generatividad con desesperaciones y recuerdos
nostálgicos en que el antes era mejor que el ahora sin un proyecto de futuro.
(Zarebski, El trabajo psíquico del envejecer, 2005)
El ser humano no sabe envejecer porque no se le enseña y no se lo prepara, son
cosas de las cuales tampoco se habla porque se lo ve como una probabilidad muy
remota de llegar a la vejez. Pero actualmente sabemos que este paradigma va
acortándose debido al triunfo de la salud pública en la longevidad pero no en
calidad de vida en la última edad.
La valoración de su autoestima ante sí y ante otros en función de lo que considera
como perfección del yo ideal, la lleva a esta persona a un estado negativo de
narcicismo patológico en donde es imposible ser como en la juventud, fuerte y
completa para su percepción frente a los retos de la vida. (Zarebski, El trabajo
psíquico del envejecer, 2005)
Nuevamente se observa que los factores biológicos influyen en lo psíquico y por
ende en lo social para empezar la distorsión emocional de lo que depara el futuro
en la vejez, frente a su familia que le da una continencia parcial.
Según (López, 2009) el grado de vinculación de las personas mayores con los
hijos suele ser muy estrecho; para ellos los hijos representan un importante
soporte emocional y sus potenciales cuidadores, si bien reivindican su autonomía
como valor en sus vidas.
Su hijo y el nieto que crio desde la que infancia muestran una conducta de
indiferencia , en respuesta a la actitud querellante de la señora que por cursar una
enfermedad respiratoria solicita que tomen conciencia que el fumar no es correcto,
sobre todo dentro de la casa.
La actitud sobre todo del hijo que hasta siente la imperiosa necesidad de internarla
en una residencia por el hecho de que no quiere tenerla presente en su vida nos
habla de un rechazo tanto a su madre como al envejecimiento.
Según Lowenthal la institucionalización de un viejo se produce en la mayoría de
los casos cuando cuando la persona a cargo del cuidado se agotó física,
emocional o financieramente, más que en relación a un empeoramiento de las
condiciones del viejo. En tal caso se produciría la muerte social de la persona con
el anonimato impersonal, la cosificación y la supresión del papel social por
degradación junto a la muerte biológica. (Matusevich, 1998)
En relación a las caídas más allá de los factores biológicos viéndolo desde el
punto de vista simplista se podría atribuir a causas neurológicas, osteoarticulares
como un síndrome de inestabilidad, cuyo miedo a caer es una de las
consecuencias psicosociales que se refleja como factor frecuente de
institucionalización con declinación funcional y social que contribuye a la pérdida
de independencia y autonomía del adulto mayor. (Kaplan, 2009)
Según la OMS, la caída se define como la consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. (Avilés
& Martínez, 2012)
El caminar es una actividad automática que requiere de funciones superiores a
través del sistema nervioso central que coordina y mantiene el equilibrio en
bipedestación, modulado a través del cerebelo y los reflejos posturales donde
participan la visión, sistema vestibular, y el sistema propioceptivo.
Según el estudio Dual-trask se demostró como marcador de futuras caídas el no
poder mantener una conversación y caminar al mismo tiempo, evaluando la
interacción entre lo cognitivo y la marcha. (Lunding-Olsson & el.al, 2009)
Muy a parte de la clasificación basada en la determinación del nivel sensorio-
motor afectado debemos tener presente las maneras de enfrentar el
envejecimiento: (Zarebski, La vejez ¿Es una caída?, s.f)
Los que piensan que es indispensable la caída y no quieren llegar a viejos.
Los que caen en la vejez, cayéndose
Los que piensan que es evitable la caída y se cuidan para no caerse.
Los que aprenden, en la vejez a no caer
La paciente va presentando una actitud de carencia en su vida de poder ser, hacer
y querer. Aparece un componente psíquico de la caída, en este caso de tipo
depresivo, asumiendo sus fallas como autocastigo dejándose llevar por el
negativismo de su “yo” ideal, reconociendo su vejez, como algo fatal y conflictivo,
no llevando un duelo normal, en donde la pérdida del objeto o sea la pérdida de
ese yo ideal criticado por el yo modificado (Zarebski, El trabajo psíquico del
envejecer, 2005) estructura la noción de perennidad de lo temporal como el
esquema corporal, el cual actuará como testigo de todo lo vivido, permitiéndome
proponer dentro del estudio de este caso el “Principio del Tiempo/Corporal” en
donde el paso del tiempo congela el esquema corporal subjetivo, que al hacerse
notorio ante los demás, desencadenaría una dicotomía entre lo vivido y lo ganado,
culpando patológicamente al tiempo no aprovechado, obsesionándose en que los
cambios presentes son la inexorable decaída multifuncional de su economía
corporal mientras se va envejeciendo.
Las caídas de esta paciente a quien no le encuentran ningún indicio de patologías
orgánicas responsables de este síntoma, son la causa de una alteración cognitiva
de tipo depresiva, en donde el dejarse caer implica infligir daño corporal en busca
de la comprensión y atención de los familiares que ya no son continentes con ella.
De esta manera se determina que el adulto mayor puede llegar a inflingirse daño
como un acto de destrucción de su cuerpo, teniendo como objetivo la
demostración de su tensión emocional, incomodidad física, dolor y baja auto-
estima, para fortalecer la dependencia hacia los miembros de su grupo familiar, sin
percatarse que también creará una visión de minusvalía ante la sociedad.
Puntos importantes
Desde el punto de vista bioético puedo mencionar:
El hijo no respeta la autonomía de su madre al querer institucionalizarla, e
interrumpir el curso de la vida de ella, predisponiéndola a un círculo vicioso de
lutos emocionales, más caídas e incrementar su depresión. Por el hecho de
considerarla un obstáculo para que él pueda hacer su voluntad en el lugar que
habita, sin ni siquiera el apoyar en los cuidados y controles de la paciente.
Inculcando esta actitud como algo natural a su hijo el cuál ha desarrollado un
prejuicio hacia lo que significa envejecer.
El médico de cabecera acostumbrado a realizar interconsultas para complementar
los diagnósticos realizados, en esta ocasión deriva a la paciente a otro profesional
pero si explicarle claramente los motivos que la paciente necesita saber sobre
porque debe recurrir a otra persona, por un lado está el principio de no
maleficencia que el médico aplica de buscar lo mejor para su paciente,
considerando que el ya no puede tratarla y que más bien se va a complicar el
estado de salud de la señora.
La actitud de la recepcionista es uno de los factores desde donde empieza a
complicarse la percepción de la vejez, en donde ya tenemos una deshumanización
con la paciente, en donde se cosifica a la persona violentando su dignidad e
incrementando la dependencia hacia su hija (bastón social)
Estamos ante la pérdida del respeto sobre la persona, en donde no hay justicia por
la desigualdad y discriminación que esta sufre.
El geriatra a pesar del buen trato que le da, la paciente percibe la gran limitación
que el medico tiene para poderle explicar por qué tiene las caídas.
Puedo citar lo referido por (Insúa, 2006)
“La palabra interconsulta tiende a desplazar a consulta, por otra parte, es un pedido de opiniones a un colega sobre un enfermo, en la que el médico tratante mantiene la relación personal con el mismo y la responsabilidad de las indicaciones” (p.2)
Entonces el médico está siguiendo el principio de beneficencia en donde
promueve el mejor interés del paciente pero sin tener en cuenta la opinión de éste,
suponiendo el que posee una formación y conocimientos de los que el paciente
carece, por lo que aquél sabe y por tanto, decide lo más conveniente para éste al
enviarlo a otro médico en este caso el Psiquiatra, sin una valoración
Psicogerontologíca previa.
Una vez con el Psiquiatra no tenemos en claro como fue la consulta, pero muy a
parte de los instrumentos empleados para establecer el diagnóstico más acorde
en cuanto a salud mental podemos tener indicios de un trastorno depresivo menor,
estimándose que uno de cada siete adultos mayores sufre de algún tipo de
trastorno depresivo. (Revista Esperanza para la familia, 2012)
Conclusiones
Más allá de la asistencia médica el objetivo que tenemos como equipo sanitario es
lograr que la persona acepte y no luche contra los eventos biopsicosociales
propios del envejecimiento.
La mayoría de profesionales del equipo de salud siempre profesan principios
morales, empujados por la realidad, que se transforma en rutina, siendo relegados
y su accionar poco a poco se transforma ineficiente.
Es necesaria una interconsulta Psicológica siempre explicándole a la paciente que
existe una queja subjetiva de su estado mental, que necesita ser evaluado,
interpretando sus ansiedades para evitar preguntas burocráticas y tomar una
conducta terapéutica junto al equipo interdisciplinario de salud.
La continencia familiar dentro de un criterio holístico es indispensable, ya que
demanda tiempo, esfuerzo, dedicación y muchas otras cosas, pero lo que más
demanda es amor, solidaridad, lealtad, fidelidad, correspondencia, honrando a
aquellos que nos cuidaron, nos protegieron y nos dieron la vida.
El personal médico a cargo debe efectuar reuniones familiares para informar e
informarse, de lo que se va a efectuar siempre consultando a la paciente o a su
representante en caso de presentar algún grado de deterioro cognitivo.
Bibliografía
Avilés, H., & Martínez, A. (2012). La caída. En Vigile sus pasos: Osteoporosis y
caídas en Geriatría (pág. 58). España: @ Fundación Universitaria San
Antonio.
Insúa, J. (2006). Introducción. En Psicología médica, psicosemiología y
psicopatología (pág. 2). Buenos Aires: Libreria Akadia Editorial.
Kaplan, R. e. (2009). Inestabilidad, alteración de la marcha y caídas en ancianos.
En Los grandes síndromes geriátricos (pág. 22). Buenos Aires: Edimed-
Ediciones Médicas SRL.
López, D. (s.f de 2009). El rol de la familia en el cuidado del adulto mayor.
Recuperado el 30 de agosto de 2015, de SlideShare:
http://es.slideshare.net/yoyitaxD/ensayo-adulto-mayor
Lunding-Olsson, & el.al. (2009). Factores asociados con la aparición de caídas en
ancianos institucionalizados: un estudio de cohortes. ELSEVIER .
Matusevich, D. (1998). Envejecimiento e institucionalización geriátrica. En G.
Ferrero, Envejecimiento y vejez (págs. 122-123). Buenos Aires: Atuel.
Revista Esperanza para la familia. (2012). Recuperado el 27 de agosto de 2015,
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http://www.esperanzaparalafamilia.com/Rev/Articulos/PDFs/PDF0234.pdf
Tallis, R., & Howard, F. (2007). En Brocklehurst´s Geriatría (págs. 490-503).
Madrid - España: Marbán Libros S.L.
Zarebski, G (2005) El trabajo psíquico del envejecer (págs. 8-12). Buenos Aires:
Universidad Maimónides.
Zarebski, G. (2005). En El trabajo psíquico del envejecer. Buenos Aires:
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Zarebski, G. (2005). En Hacia un buen envejecer. Buenos Aires: Universidad
Maimonides.
Zarebski, G. (30 de marzo de 2013). Perspectiva psicogerontológica para una
vejez en movimiento. Ciudad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
Zarebski, G. (s.f). La vejez ¿Es una caída? Universidad Maimónides.