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Caso Clínico: Apendicite aguda
Ricardo DaherCoordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de fevereiro de 2010
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Identificação
• Pronto Socorro 09/04/2009• MDFO • Feminino• 17 anos • Parda• Natural de Arraias–Tocantins• Procedente de Campos Belo–GO
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HDA
• Dor epigástrica há 01 semana (QP)• Náuseas + Vômitos• Febre• Eliminações normais• Dor migrou para hipogástrio há 05 dias e FID • Hiporexia há 02 dias• DUM (22/03/2009)• Nega corrimento
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Exame Físico
• Abdome distendido• Dor à palpação de FID• Blumberg +• Obturador –• Rovsing –
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Exames complementares
• HT: 36%;• Leucócitos: 26.600;• Bastões:16%;• Segmentados: 67%;• EAS:
– hemoglobina 2+;– Leucócitos:15/campo;– Hemácias numerosas;– Proteína 1+
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Hipóteses Diagnósticas
?
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Conduta
• Avaliação da ginecologia sem alterações• Cirurgia de apendicectomia (10/04/2009)• Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato
cirúrgico
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Cirurgia
• Incisão na linha mediana infra umbilical;• Apêndice com apresentação retrocecal;• Encontrado abscesso com secreção purulenta,
odor fétido, além de fecalito;• Moderada quantidade de secreção livre na
cavidade
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Apendicite aguda
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Introdução
• O apêndice cecal ou vermiforme é uma formação diverticular, cilíndrica e de provável função imunológica
• Causa mais comum de abdome não traumático
• Ocorre em qualquer idade• Mais frequente entre segunda e terceira
décadas de vida
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Anatomia
• Comp: 6 a 10cm
• Tênias convergem
• Válvula Ileo-cecal: 2,5 cm
• Encontrado em qualquer posição apesar de ser fixo na base
• Anterior: pélvico ou pré-ileal; Posterior: retrocecal ascendente e/ou subseroso; retroileal
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• Mesoapêndice confere mobilidade
• Suprido pelas artérias e veias apendiculares, ramos dos vasos íleocecocólicos
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Tênia omental do cólon
Tênia Mesocólica
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Histologia
Tecido linfóide
10 aos 20 anos:
200 folículos linfóides
Após os 30 anos:
Poucos
Epitélio: cólon
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Epidemiologia
• 7% dos indivíduos nos países ocidentais• EUA: 200.000 /ano• África e Ásia: menor• incidência entre sexos: 1,4 H: 1 M• Pico: segunda década• Causa mais comum abdome agudo na
criança, adolescente e adulto jovem
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Etiologia
Obstrução do lúmen
Causas da obstrução:
• hiperplasia linfóide: mais comum em crianças-60%
• fecalitos: adultos – 35% dos pacientes
• corpos extranhos: sementes, fibras vegetais
• vermes: enterobius, áscaris
• neoplasias: apêndice, ceco, metástases
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• LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE
• Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbelical
• HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA
• Aumento da pressão intraluminal determinando dor constante pela compressão das terminações nervosas da parede do apêndice
• HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA
PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS - • Surge febre, leucocitose e taquicardia
Fisiopatologia
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• CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO
• Dor referida em FID (distensão dos filetes nervosos), náuseas e vômitos
• ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO
• Dor peritonial intensa e bem localizada
• TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA
• GANGRENA E PERFURAÇÃO • Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior
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Perfuração e extravasamento de pus pode levar:
1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes
2. Peritônio livre, peritonite: 5%
em menor de 2 anos e maior de 65 anos
• Regressão espontânea da crise:• Ocorre quando da desobstrução espontânea do
lúmen pela eliminação do fecalito ou regressão da hiperplasia linfóide
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Fases da apêndicite
Catarral: intraluminal, mucosa – Naúseas e vômitos
Supurativa: extensão até a serosa – Dor localizada Invasão bacteriana - Febre
Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda antimesentérica - Dor localizada mais intensa
Perfurativa: 90% por fecalito
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Quadro Clínico
Anorexia: quase sempre, questionar se não presente
Náuseas: 90%
Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes
Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou constipação
Temperatura: raramente acima de 38 º C
Pulso e respiração: se alteram pouco
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Dor
Características da dor
Localização Causa
1ª Fase intensidade crescente (de leve desconforto à intensa) podendo
ser em cólica.
Pouco específica epigástrio e região
periumbelical (95%)
distensão do apêndice nas
fases inicias do processo
inflamatório.
2ª Fase intensidade média a forte, normalmente
em pontada e contínua.
Localização mais precisa -
quadrante inferior direito
envolvimento da serosa e do
peritônio parietal
3ª Fase melhora no desconforto
Precisa perfuração
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Exame Físico
• Febre (< 39º C).• Palpação dolorosa do abdome• Abdome distendido• Defesa abdominal voluntária, depois
involuntária• Ausculta abdominal pode estar diminuída• Exame ginecológico• Toque retal
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Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
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Sinal do psoas
Dor à extensão da coxa D
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Sinal do Obturador
Dor em região hipogástrica ao realizar rotação interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal
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Sinal de Rovsing
• Dor na fossa ilíaca D quando se comprime a fossa ilíaca E
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Sinal de Lenander
• Temperatura retal encontra-se maior que temperatura axilar em 01ºC
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Exames complementares
Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerda
EAS com albuminúria discreta, leucócitos, hemáceas e bactérias
VHS
BHCG
Amilase
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Radiografia
• Abdome AP em pé e sentado
• Tórax PA• Presença de Fecalito• Alça sentinela• Apagamento da sombra
do Psoas
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US abdome
• Diâmetro do apêndice maior 6 mm
• Fecalito dentro da luz• Líquido peritoneal ao
redor• Sensitividade – 85%• Especificidade – 92%• Limitações:• IMC 25• Apendicite perfurada
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TC abdome
Exame de escolha principalmente em casos atípicos
Alta sensibilidade e especificidade
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Diagnósticos diferenciais
Processos pélvicos ginecológicos:
abcesso tubovariano, cisto ovário torcido, gravidez ectópica, cisto ovário roto
Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite aguda
Doença de Crohn, divertículo de Meckel
Linfadenite mesentérica
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Tratamento
• Sempre cirúrgico • Apendicite não perfurada:• • Antibioticoterapia profilática• • Cefalosporina de 2a geração• Apendicite perfurada:• • Antibioticoterapia largo espectro• • 7 a 10 dias• • Lavagem da cavidade• • Drenagem de abscessos• • Drenos
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Ato cirúrgico Incisão de MacBurney – oblíqua
na FID
Rockey – Davis – incisão transversa
Indicações: certeza do diagnóstico
Duvida do diagnóstico: incisão mediana
Abcesso periapendicular: contra-indica a incisão mediana
Penrose: se houver coleção localizada
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Apendicectomia laparoscópica:
• Dúvida diagnóstica– Permite a exploração do
abdome e pelve
• Pacientes obesos– Necessita de grandes
incisões
• Mulheres em idade reprodutiva
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Complicações
Mortalidade:
0,1%, nas não complicadas,
0,5% nas gangrenosas
3 a 5% nas perfuradas
Mortalidade maior: idosos e crianças
Maior causa de óbito: septicemia
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Consultem:APENDICITE NEONATAL(não deixem de consultar!)
Caso Clínico: Apendicite neonatalAutor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto
ClicarAqui!
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Obrigado!Ddo Ricardo