caso clínico

A U T O R : C Y N T H I A M O R A L E S C O R T E SD O C E N T E : I N G E B O R G P A C H E C O L .

E S C U E L A D E L E N G U A J E , S A N F R A N C I S C O

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

• Trastorno específico del lenguaje, desde ahora en adelante, (TEL), que hace referencia a unas importantes dificultades en la adquisición del lenguaje en ausencia de problemas neurológicos, cognitivos, sensoriales, motores o sociofamiliares. Según distintas estimaciones, entre un 2 y un 7% de la población infantil presenta TEL entre ligero y grave.

INTRODUCCIÓN

• Por otra parte, se hace referencia a los trastornos que afectan a la comunicación y lenguaje, siendo estos prototípicos de la población con trastornos de espectro autista (TEA) y forman parte esencial de los criterios diagnósticos.

TEL

• Según la ASHA(1980): corresponde a la anormal adquisición, tanto de la comprensión y/o expresión del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes del sistema lingüístico (fonológico, morfológico, semántico, sintáctico y/o pragmático). Presentándose en ausencia de problemas neurológicos, cognitivos, sensoriales, motores o sociofamiliares.

CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN DE TEL

• Según Mendoza & Muñoz (2005) uno de los problemas más importantes a la hora de referirse al TEL radica en no saber exactamente a qué tipo de niños, con qué problemas y con qué perfiles lingüísticos, se está refiriendo. Para tener un claro concepto de cuáles son las personas que presentan TEL se necesita conocer los criterios que se han utilizado para su identificación.

INCLUSIÓN /EXCLUSIÓN

Nivel auditivo de 25 dB en frecuencias conversacionales.

Indicadores emocionales y conductuales normales.

CI de ejecución superior a 85.

Sin presencia de signos de alteración neurológica.

Destrezas motoras del habla normales.

Diagnóstico dentro del espectro autista

ESPECIFICIDAD

• Desde antiguo se ha reconocido la existencia de una patología ‘específica’ en los trastornos del lenguaje; la diferencia entre un trastorno ‘específico’ frente a un trastorno ‘generalizado’ es uno de los principales indicadores que se utilizan para diferenciar distintos trastornos, como, por ejemplo, el TEL frente al autismo.

ESPECIFICIDAD

Las primeras investigaciones apuntaban hacia la

especificidad.

Las investigaciones más recientes indican que en el TEL

existen problemas en: Procesamiento perceptivo,

memoria de trabajo, tiempos de reacción

(enlentecimiento general).

EVOLUTIVOS

• Si definimos el TEL mediante un criterio evolutivo, éste presenta un carácter duradero y es resistente al tratamiento. Estos son los indicadores que nos permiten diferenciar entre el TEL y el retraso del lenguaje (RL), que se reduce con el tiempo y responde bien al tratamiento.

DISCREPANCIA

• Tanto logopedas como investigadores utilizan alguna fórmula de discrepancia para determinar el servicio a prestar, o la inclusión de un niño en un programa experimental.

A) Discrepancia cronológica • 12 meses o más de diferencia entre edad cronológica (EC) y edad lingüística expresiva (ELE).• 6 meses o más de diferencia entre edad cronológica (EC) y edad lingüística receptiva (ELR).

B) Discrepancia cognitiva • 12 meses o más de diferencia entre edad mental (EM) y edad lingüística expresiva (ELE).• 6 meses o más de diferencia entre edad mental (EM) y edad lingüística receptiva (ELR).

CLASIFICACIÓN DE TEL

• Según Mendoza & Muñoz (2005) esta clasificación utiliza

un criterio puramente clínico para referirse a los TEL y se

basa en discrepancias de tipo cognitivo, donde existen

dos cuadros en un continuo de severidad: Trastorno del lenguaje expresivo

Trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo: presenta los

mismos problemas que el anterior además de otros problemas

de comprensión del lenguaje.

CUADRO RESUMENHabilidades Lingüísticas TEL-E TEL-ER

Vocabulario receptivo Normal Deficiente

Comprensión sintáctica Normal Deficiente

Memoria (duración) Normal Deficiente

Discriminación fonológica Normal Deficiente

Repetición de pseudopalabras Deficiente Normal

Sintaxis y semántica expresiva Deficiente Deficiente

Velocidad de evocación Mayor Menor

Velocidad y eficacia en las R Mayor Menor

Errores gramaticales en el habla Muchos Pocos

Omisión de palabras función en el discurso

Muchas Pocas

S E G Ú N D S M -V

TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

A) DEFICIENCIAS PERSISTENTES EN LA COMUNICACIÓN SOCIAL Y EN LA INTERACCIÓN SOCIAL EN DIVERSOS CONTEXTOS.

Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional

varían, por ejemplo, desde un acercamiento social

anormal y fracaso de la conversación normal en ambos

sentidos, pasando por la disminución en intereses,

emociones o afectos compartidos, hasta el fracaso en

iniciar o responder a interacciones sociales.


• Las deficiencias en las conductas comunicativas no

verbales utilizadas en la interacción social varían, por

ejemplo, desde una comunicación verbal y no verbal poco

integrada, pasando por anomalías del contacto visual y

del lenguaje corporal o deficiencias de la comprensión y el

uso de gestos, hasta una falta total de expresión facial y

de comunicación no verbal.


Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y

comprensión de las relaciones varían, por ejemplo,

desde dificultades para ajustar el comportamiento en

diversos contextos sociales, pasando por dificultades

para compartir juegos imaginativos o para hacer amigos,

hasta la ausencia de interés por otras personas.

B) PATRONES RESTRICTIVOS Y REPETITIVOS DE COMPORTAMIENTO, INTERESES O ACTIVIDADES

• Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos (p. ej., estereotipias motoras simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).• Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal (p. ej., gran angustia frente a cambios pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de tomar el mismo camino o de comer los mismos alimentos cada día).

B) PATRONES RESTRICTIVOS Y REPETITIVOS DE COMPORTAMIENTO, INTERESES O ACTIVIDADES

Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en

cuanto a su intensidad o foco de interés (p. ej. fuerte apego o

preocupación por objetos inusuales, intereses excesivamente

circunscritos o perseverantes).

Hiper o hiporreactividad a los estímulos sensoriales o interés

inhabitual por aspectos sensoriales del entorno (p. ej.,

indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta adversa

a sonidos o texturas específicos, olfateo o palpación excesiva

de objetos, fascinación visual por las luces o el movimiento).

C. SÍNTOMAS

Deben estar presentes en las primeras fases del periodo

de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente

hasta que la demanda social supera las capacidades

limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias

aprendidas en fases posteriores de la vida).

C. SÍNTOMAS

• Causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.

C. SÍNTOMAS

• Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y el trastorno del espectro autista con frecuencia coinciden; para hacer diagnósticos de comorbilidades de un trastorno del espectro autista y discapacidad intelectual, la comunicación social ha de estar por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo.

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

• La presencia o ausencia de una discapacidad intelectual

asociada, el deterioro de lenguaje (p. ej., un lenguaje

funcional al llegar a los 5 años de edad es un buen signo

pronóstico) y los otros problemas añadidos de salud

mental. La epilepsia, como diagnóstico comórbido, se

asocia a una mayor discapacidad intelectual y a una

menor capacidad verbal (Quijada, 2008).

FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO

• Ambiental: existen diversos factores de riesgo inespecíficos, como la edad avanzada de los padres, el bajo peso al nacer o la exposición fetal al valproato, que podrían contribuir al riesgo de presentar el trastorno del espectro autista.

• Genético y fisiológico: las estimaciones de la heredabilidad del trastorno del espectro autista varían entre el 37 y más del 90 %

CASO CLÍNICO

I. ANTECEDENTES PERSONALES

• Nombre: Dylan Espiñeira Pizarro

• Fecha de nacimiento: 10/06/2011

• Edad: 4 años, 3 meses

• Escolaridad: Nivel medio mayor, escuela de lenguaje

San Francisco.

ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA ANAMNESIS

• Vive solamente con sus padres, es hijo único.

• Antecedentes pre y perinatal, la madre cursó embarazo con síntomas de

pérdida durante los primeros 3 meses, con todos sus controles al día. Sin

embargo, el embarazo fue de término (38 semanas), parto por cesárea

programada y sin incidentes.

• Existen antecedentes familiares, de un tío, por parte materna, y el padre con

trastorno de lenguaje en su infancia.

• En el desarrollo psicomotor, el caminó al año 6 meses, controló esfínter diurno

a los 2 años 6 meses. Mientras que, en el desarrollo del lenguaje dijo sus

primeras palabras al año 6 meses, aún no realiza frases. En cuanto a los

antecedentes mórbidos relevantes, el niño presentó varicela y derivación al

neurólogo por alteración de su lenguaje.

ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA ANAMNESIS

• Actualmente está en estudio por posible TEA en

centro de recursos educativo Germina.

• En la valoración de malos hábitos orales, utiliza

mamadera (3 veces al día).

INSTRUMENTOS APLICADOS: OBS CLÍNICA, TEPROSIF - R, TAR, TECAL, STSG (R) – (E)

TEST PUNTAJE TOTAL

DESV. ESTÁNDAR

PUNTAJE PROMEDIO

PERCENTIL DESEMPEÑO ALUMNO

RANGO DE EDAD

TEPROSIF-R 85 _______ 13 _______ Déficit 4.0 – 4.11

STSG (R) 22 - 2 DS 32.4 P. 10 Déficit 4.0 – 4.11

STSG (E) 0 - 2 DS 20.6 Bajo P. 10 Déficit 4.0 – 4.11

Vocabulario 25 - 1 DS - P 28.5 ______ Normal 4.0 – 4.11

Morfología 17 - 2 DS 28.5 ______ Déficit 4.0 – 4.11

Morfosintaxis 2 - 2 DS 5.9 ______ Déficit 4.0 – 4.11

SÍNTESIS FICHA FONOAUDIOLÓGICA

• Audición aparentemente normal. • Respiración tipo costal superior, modo mixto. • En observación de OFAS se aprecia tonicidad

descendida de lengua, en cuanto a estructura se observa paladar ojival, amígdalas, labios y lengua adecuada, frenillo sublingual funcional y oclusión cruzada.

SÍNTESIS FICHA FONOAUDIOLÓGICA

• Respectivamente, las praxias labiales y linguales, aisladas y secuenciadas, se evidencian con dificultad, principalmente en la vibración.

• Al observar deglución dentro de un contexto espontáneo, durante la colación del niño, no se observaron dificultades en la masticación, succión ni atipias durante la ingesta de alimentos.

• Durante todo el proceso de evaluación, se observa atención deficiente, se distrae fácilmente.

DESCRIPCIÓN DE LAS CONDUCTAS LINGÜÍSTICAS EN RELACIÓN A LOS NIVELES

• FONÉTICO - FONOLÓGICO Aspecto descendido según Teprosif - R, presenta procesos de simplificación fonológica no esperados para la edad, los que afectan la inteligibilidad en su lenguaje espontáneo. En el perfil fonológico se aprecian procesos de correspondientes a estructura silábica tales como omisión de sílabas trabantes, de elementos átonos, coalescencia, reducción de diptongo, seguidos por procesos de asimilación idéntica y sustitución vocálica.


• Además, se evidencia rendimiento deficitario en discriminación auditiva de fonemas. Asimismo se identifica ausencia de dífonos consonánticos /XL/ – /XR/, de grupos vocálicos e inconsistencia de fonemas /b/, /p/, /m/, /d/, /f/, /t/, /ĉ/, /k/, /g/, /l/, /ŷ/. Con respecto a lo fonético se evidencia dislalia de fonema /r/ y dislalia evolutiva de fonema /ř/ y /s/, esto último acorde a su edad.


• LÉXICO - SEMÁNTICO Aspecto deficitario según test TECAL, en evaluación se aprecia que Dylan identifica sustantivos básicos como algunos medios de transportes, animales, prendas de vestir, partes del cuerpo, frutas y familiares. No obstante, presenta dificultad en identificar colores, asociaciones causa – efecto, por función, cualidad y categorías, déficit en la comprensión de narraciones y secuencias temporales básicas breves.


• Su vocabulario expresivo, es bastante precario y se limita al uso de unas pocas palabras, logrando nominar algunos elementos pero los más habituales de las categorías antes mencionadas y que no corresponden a su edad cronológica.


• MORFOSINTÁCTICO De acuerdo a evaluación STSG comprensivo, se aprecia descenso respecto a su edad en comprensión verbal de enunciados afirmativos, negativos, preposicionales de lugar, interrogativos, oraciones con 3era persona singular/plural, femenino/masculino, además de dificultades en identificar adjetivos por cantidad y cualidad, verbos, adverbios, lo que refleja inmadurez morfológica y sintáctica.


• Sin embargo, comprende oraciones simples y las ejecuta, aunque con cierta dificultad, no ejecuta instrucciones de alta complejidad. Responde preguntas pero lo hace con gestos y respuestas sencillas, expresándose con 1 o 2 palabras (holofrases) y una articulación muy cerrada, empleando escaza variedad de elementos morfológicos. Asimismo, se aprecia agramatismos, errores en nexos y complementos, lo que interfiere en la cohesión e inteligibilidad de su discurso.


• PRÁGMATICO Se aprecia habilidades socio comunicativas descendidas, en ocasiones contacto ocular difuso, mantiene distancia y postura adecuados, es atingente pero se distrae con facilidad con estímulos del entorno. Es capaz de interactuar con evaluador de forma no verbal principalmente, no comunica sus deseos y/o necesidades, no realiza peticiones, no pide aclaraciones. Por lo que, su comunicación es preferentemente de tipo pasiva, no alternando roles como emisor – receptor.

RESULTADOS DE LA EVALUCIÓN

• Apreciación cualitativa: Se aprecia dificultad en vertiente

comprensiva y expresiva de su lenguaje, ya sea en la forma,

contenido y en el uso del mismo.

• Hipótesis diagnóstica: Trastorno específico del lenguaje mixto.

Dislalia evolutiva de fonema /ř/ y /s/.

• Indicaciones: Reforzar niveles fonético – fonológico, morfosintáctico

y pragmático de su lenguaje.

PLAN DE TTO

ENFOQUE DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

* Tipo de Intervención: Habilitadora

* Criterio de Jerarquización: Evolutivo /Funcional

* Tipo de Abordaje: Horizontal

* Áreas de intervención: Lenguaje

OBJETIVO GENERAL

• Que el paciente logre nivelar su lenguaje comprensivo y expresivo acorde a su edad cronológica, que le permita desenvolverse tanto en su entorno familiar como educativo.

CONTENIDOS JERARQUIZADOS:LENGUAJE

Nivel léxico – semántico

Identificar colores y nominar colores.

Nominar categorías semánticas.

Categorización.

Asociaciones por cualidad.

Analogías por inclusión

Asociaciones causa – efecto.

Comprensión secuencias temporales básicas breves.

Identificar y nominar relaciones espaciales.

Identificar absurdos visuales.

NIVEL PRAGMÁTICO

Atención y concentración

Peticiones

Contacto ocular consistente

Intención comunicativa

NIVEL MORFOSINTÁCTICO Identificación y uso de verbos.

Identificación verbal de enunciados afirmativos

Identificación de oraciones negativos

Identificación de enunciados preposicionales de lugar

Identificación de enunciados interrogativos

Identificar adjetivos por cantidad

Identificación y nominación de adjetivos posesivos.

Uso correcto de pronombre personal.

Uso correcto de artículos indefinidos.

Uso correcto de artículos definidos.

Uso correcto de pronombres demostrativos.

Uso correcto de adjetivos posesivos.

NIVEL FONÉTICO – FONOLÓGICO

Reconocer y nominar esquema bucal.

Ejercitar praxias no verbales aisladas y secuenciadas.

Ejercitar praxias no verbales aisladas y secuenciadas.

Discriminación de sonidos onomatopéyicos.

Discriminación de sonidos verbales y no verbales.

Discriminación de sonidos vocálicos y consonánticos.

Articulación de fonemas en silabas y palabras

Segmentación silábica.

Identificación y nominación de sílaba inicial.

Identificación y nominación de sílaba final.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Y OPERACIONALES

• Que el paciente logre atención y concentración, a través de la

manipulación de juguetes.

• Que el paciente logre ejecutar peticiones, a través roll playing.

• Que el paciente logre contacto ocular consistente, a través

guianza manual.

• Que el paciente logre intención comunicativa, a través de

juegos de distintas expresividades.

ACTIVIDAD

• Se inicia actividad con juguetes de interés del niños, para lograr atención del menor.

• El contacto ocular se buscará en todas las actividades por medio de guianza manual.

• Se jugará a los oficios, en donde se busca que el menor logre hacer peticiones, dar información, etc


Que el paciente logre identificar colores.

Que el paciente logre nominar categorías semánticas.

Que el paciente logre categorizar.

Que el paciente logre asociaciones por uso.

Que el paciente logre asociaciones por cualidad.

Que el paciente logre analogías por inclusión

Que el paciente logre asociaciones causa – efecto.

Que el paciente logre comprensión secuencias temporales básicas breves.

Que el paciente logre identificar y nominar relaciones espaciales.

Que el paciente logre identificar absurdos visuales.

ACTIVIDAD

Actividad N° 1: Se mostrarán los colores y se relacionarán con

juguetes, a medida que se va comentado sobre los colores, se pide

al paciente que señale los colores y los nomine.

Actividad N° 2: Se pondrá pulseras de colores, entonces se pedirá a

Dylan que busque los mismos colores como el de su pulsera y los

agrupe. Así sucesivamente con el resto de los colores.

Actividad N°3: Se pondrá sobre la mesa una tarjetón con diferentes

formas y colores, se pedirá al paciente que realice pareo visual de

imágenes con el tarjetón.


• Que el paciente logre identificación y uso de verbos.• Que el paciente logre identificación verbal de

enunciados afirmativos• Que el paciente logre comprensión verbal de

oraciones con fonema /t/• Que el paciente logre identificación de oraciones

negativos• Que el paciente logre identificación de enunciados

preposicionales de lugar• Que el paciente logre identificación de enunciados

interrogativos

ACTIVIDAD

• Actividad N°1: Mostrar imágenes de verbos y comentar lo que están haciendo, entonces el paciente debe buscar y señalar el verbo comentado

• Actividad N°2: Ahora, se irá mostrando una a una los verbos y se le preguntará, ¿Qué hace Lulú? Y así sucesivamente con otros verbos.

• Actividad N°3: Finalmente, se armará una oración simple con imágenes en donde se incluyan verbos. Por ejemplo, Lulú come y para contextualizar se pedirá que haga el gesto de comer.


• Que el paciente logre reconocer y nominar esquema bucal.• Que el paciente logre ejercitar praxias no verbales aisladas y

secuenciadas.• Que el paciente logre ejercitar praxias no verbales aisladas y

secuenciadas.• Que el paciente logre discriminación de sonidos

onomatopéyicos.• Que el paciente logre discriminación auditiva verbal de pares

mínimos y máximos.• Que el paciente logre discriminación de sonidos verbales y no

verbales.• Que el paciente logre discriminación de sonidos consonánticos.• Que el paciente logre articulación de fonemas en silabas y

palabras• Que el paciente logre desarrollar habilidades metafonológicas.

ACTIVIDAD

Actividad N°1: Se entrega una hoja que contiene imágenes con

sonido inicial “TE”, por lo que deberá encerrar en un círculo aquellos

estímulos que comiencen con esa sílaba.

Actividad N°2: Se entrega un tarjetón con diferentes imágenes, y se

ira nombrando aquellas imágenes, pero solamente debe marcar las

que comiencen con la sílaba “TE”.

Actividad N° 3: Se entrega una plantilla con varias imágenes, la

paciente solamente debe pintar aquellos dibujos que comienzan con

la sílaba “TE”

PROCEDIMIENTOS:

• Modalidad de trabajo: Se trabajará de manera individual, con sesiones de 30

minutos 1 vez por semana.

• Estructura de la sesión: Durante la sesión se trabajará con presentación de

estímulos visuales y auditivos. La cual se dividirá en tres secciones de 10

minutos, iniciando con revisión de tareas de contenidos pasados, luego se

continuará con nuevas actividades que tendrán objetivos de diferentes áreas de

intervención y finalizando con actividades para el hogar de lo visto en la sesión.

• Temporización: La terapia tendrá una duración aproximada 3 meses.

•

CONCLUSIÓN

• Por lo tanto el lenguaje, en ambos casos se ve afectado y va a influir de

una u otra manera en dicha comunicación, pero se debe concluir que se

manifiesta de forma diferente, ya que son trastornos primarios, cuando la

grave alteración del lenguaje o presencia de retraso en el lenguaje no

puede ser explicada por otra patología más grave como por ejemplo:

sordera, discapacidad intelectual, siendo uno de estos caso el trastorno

específico del lenguaje (TEL). No obstante, los trastornos secundarios, se

denomina cuando forman parte de otra patología o cuadro de base, siendo

las alteraciones lingüísticas uno de los síntomas del mismo, como es el

caso de los trastornos del espectro autista.

REFERENCIAS• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

•

• M.D. Fresneda, E. Mendoza (2005). Revista neurológica. Trastorno específico del

lenguaje: concepto, clasificaciones y criterios de identificación. Disponible en línea

http://www.neurologia.com/pdf/Web/41S01/tS01S051.pdf

• E. Mendoza, J. Muñoz (2005). Revista neurológica. Del trastorno específico del

lenguaje al autismo. Disponible en línea

http://www.neurologia.com/pdf/web/41S01/tS01S091.pdf

• Carmen Quijada G. (2008). Revista chilena de pediatría. Espectro autista. Disponible

en línea

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062008000700013

http://www.neurologia.com/pdf/Web/41S01/tS01S051.pdf

http://www.neurologia.com/pdf/web/41S01/tS01S091.pdf

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062008000700013

caso clínico

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