CASO CLÍNICO

ROCÍO NÚÑEZ MAESTRE. GRUPO 2.

3º DE GRADO DDE ENFERMERÍA DE LA FACULTAD DE ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA.

ÍNDICE

1.INTRODUCCIÓN.

- Modelo Enfermero. - Proceso Enfermero.

2.DESARROLLO.

• Valoración.• Diagnóstico.• Planificación.• Ejecución.• Evaluación.

3.CONSIDERACIONES ÉTICAS.

MODELO ENFERMERO

PROCESO ENFERMERO

(1)

Mujer.71 años.

Juicio Clínico: Emergencia por HT.

Posible angor de esfuerzo.

Datos generales Exploración física

- HTA con 25 años de evolución. - Dislipemia sin tratamiento. - Fibromialgia.- Síndrome de Raynaud. - Hepatopatía autoinmune. - Asma bronquial.- IQ: Histerectomía con doble anexectomía.

- Seguimiento en el Hospital San Juan De Dios de nódulo pulmonar solitario estable desde hace dos años, seguimiento hasta febrero de 2012 mediante Asistencia en consultas externas (CCEE) de cardiología con ecocardiografía con función sistólica conservada y disfunción diastólica de grado I.

- Insuficiencia mitral ligera.

Antecedentes Patológicos.

FECHA T.A. F.C. TEMP.

26/10/14 109/63 61 35,6

27/10/14 142/81 75 35,7

28/10/14 131/84 88 35

- Localización: Precordial.- Intensidad: Elevada.- Tipo: Opresivo.- Duración: Aguda.- Frecuencia: Continua.

Dolor

VALORACIÓN

5

Medicación actual Dosis

Paracetamol. 1000 Mg Vía intravenosa (si presenta cefalea).

Amlodipino 5 Mg comprimidos / desayuno- cena.

Clorazepato dipotásico. 5 Mg comprimidos / 23:00

Hidroclorotiazida. 25 Mg comprimidos/ desayuno.

Ranitidina. 150 Mg comprimidos / desayuno- cena.

PESO/TALLA/IMC: 55 KG / 1,60 M / 21,48.

ALERGIAS: CONTRASTE YODADO.

ESCALAS DE VALORACIÓN. NORTON: 2º PUNTOS. PFEIFFER: 0 PUNTOS. BARTHEL: 100 PUNTOS.

NECESIDADES BÁSICAS.

Necesidad de comer y beber: Ha sufrido una pérdida de peso importante estimulada por la

pérdida de apetito.

Necesidad de eliminar: Tendencia al estreñimiento.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura: Astenia. Disnea de esfuerzo.

Necesidad de evitar riesgos: Expresa temor ante intervenciones quirúrgicas o pruebas

diagnósticas.

DIAGNÓSTICO

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PLANIFICACIÓN

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NOC (RESULTADOS E INDICADORES)

NIC (INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES)

00092 Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno manifestado por disnea de esfuerzo, frecuencia cardiaca, presión arterial anormal en respuesta a la actividad, informes verbales de fatiga y debilidad.

- 0005 Tolerancia a la actividad.

000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.

000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.

000512 Distancia de la caminata.

000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

- 0180 Manejo de energía.- 0180,01 Determinar limitaciones

físicas del paciente.

- 0180,02 Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.

- 0180,36 Ayudar al paciente a priorizar lasactividades para acomodar los niveles de energía.

00002 Desequilibro nutricional por defecto relacionado con factores psicológicos manifestado por pérdida de peso, pérdida de apetito, falta de interés por los alimentos

- 1612 Control del peso.

161202 Mantiene una ingestión calórica diaria óptima.

161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.

- 5246 Asesoramiento nutricional.

- 5246,03 Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente..

- 1100 Manejo de la nutrición.- 1100,02 Determinar las

preferencias de comidasdel paciente.

NOC (RESULTADOS E INDICADORES

NIC (INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES)

00148 Temor a la realización de pruebas diagnósticas agresivas relacionada con la muerte de su hermano manifestado por la persona que informa de que se siente asustada.

- 81404 Control Del Miedo.

• 140403 Busca información para reducir el miedo.

• 140406 Utiliza estrategias de superación efectivas.

• 140407 Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

• 140408 Refiere disminución de la duración de los episodios.

- 85580 Información sensorial preparatoria.

- 5580,01 Identificar la secuencia de eventos ydescubrir el entorno asociada con el procedimiento/tratamiento.

- 5580,04 Presentas las sensaciones y el procediendo/tratamiento en la secuencia que más probablemente se presentarán.

EJECUCIÓN

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•Los planes de cuidados se desarrollaron para llevarlos a cabo en 7 días.

•Los indicadores de resultado fueron evaluados cada 24h.

EVALUACIÓN

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RESULTADOS/INDICADORES

P. INICIAL

P. TRAS 7 DÍAS

- 81404 Control Del Miedo.

140403 Busca información para reducir el miedo.

1 3

140406 Utiliza estrategias de superación efectivas.

1 3

140407 Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo.

2 4

140408 Refiere disminución de la duración de los episodios.

1 4

RESULTADOS/INDICADORES

P. INICIAL

P. TRAS 7 DÍAS

- 1612 Control del peso.

161202 Mantiene una ingestión calórica diaria óptima.

2 4

161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.

2 4

RESULTADOS/INDICADORES P. INICIAL P. TRAS 7 DÍAS

0005 Tolerancia a la actividad.

000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad.

2 4

000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad.

2 4

000512 Distancia de la caminata. 2 5

000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

2 4

Durante el proceso enfermero he mantenido la privacidad del paciente, además de obtener el permiso verbal correspondiente y atendiendo a la Ley 15 / 1999 de 13 diciembre de protección de datos.

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CONSIDERACIONES ÉTICAS

BIBLIOGRAFÍA

1. Alfaro-LeFevre R. Aplicaciónn del Proceso Enfermero. Guía paso a paso. 4ª Edición. Springer, 1999

2. NANDA Internacional: Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2012-2014. 1ª ed. 2012. Edición en España

3. Interrelaciones NNN [Recurso electrónico]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/index