caso cerrado 31 marzo: tumor testicular

Roberto Correa Soto. MIR RadiodiagnsticoComplejo Asistencial Universitario Salamanca

CASO CERRADO

Historia

Varn de 30 aos con historia de saciedad y dolor abdominal izquierdo sin otras alteraciones de inters.

Fumador de 20 paquetes/ao.

A la exploracin fsica se observa masa abdominal izquierda ligeramente dolorosa.

Hemograma completo y bioqumica srica de rutina dentro de lmites normales.

Ecografa sagital de retroperitoneo y axial del hgado

Imgenes de Ecografa

Modo B, sin Doppler, ni Power.

Ecografa sagital de retroperitoeno: Masa bordes (en algunos sitios irregulares) bien definidos, ecogenicidad heterognea, con regin anecoica central (que puede ser una coleccin liquida, necrosis, luz-lumen, etc.)

Ecografa axial del hgado: Lesin focal nodular o masa (dependiendo cuanto mida), ecogenicidad heterognea, leve refuerzo posterior, bordes irregulares engrosados con zonas hiperecognicas (se podra sospechar calcificaciones), con zona hipoecognica o anecoica central (que puede ser una coleccin lquida, hemorragia, necrosis central

CT abdominal tras administrar CIV (120 ml ioversol, Optiray 350) Fase portal y tarda (alrededor de 7 min.)

Imgenes de CT

CT abdominal (corte axial) tras administracin de CIV, en fase portal: Pared (msculos, estructuras seas, partes blandas) sin alteraciones, bazo de caractersticas normales. Retroperitoneo, aorta sin alteraciones, no se observan ganglios. Estmago con contenido (si est en ayuno, existira transito lento). Hgado de tamao normal, bordes lisos, en parnquima se observan lesiones focales nodulares y masas, lobuladas, de densidad heterognea, bordes definidos, irregulares, engrosados, hiperdensos, con regin central de baja atenuacin que puede corresponder a necrosis, hemorragia, degeneracin qustica.

CT abdominal (corte axial) tras administracin de CIV, en fase tarda: Se puede evaluar el comportamiento de las lesiones hepticas, que presentan un lavado del CIV, persiste la baja atenuacin central. Y no se observan calcificaciones en las lesiones.

Componente slido perifrico (tumor viable)

CT axial y MPR coronal durante fase arterial

Imgenes de CT

CT abdominal (corte axial) tras administracin de CIV, en fase arterial: Rin, pelvis renal y urter sin alteraciones; este hallazgo junto al no observar la glndula suprarrenal izquierda, se descarta alteracin en dichas localizaciones. Aorta abdominal y Vena cava inferior sin alteraciones, no se observan ganglios de caractersticas o tamao patolgico (importante.X) . No se identifican alteraciones osteoartromusculares. Se observa el colon descendente sin alteraciones (por lo tanto descartamos que sea una alteracin a este nivel, as nos vamos quedando con menos diagnsticos). Del duodeno (sera esta asa en la que se ve aire intraluminal) (su porcin descendente? o inferior? Podra ser la porcin ascendente) pareciese depender una Gran masa (que se corresponde con la clnica de dolor y masa en hipocondrio y flanco izquierdo) definida, heterognea, de contornos lobulados, presenta un componente slido perifrico que realza tras la administracin de CIV, y reas de baja atenuacin central que pueden corresponder a necrosis, hemorragia o degeneracin qustica (que se asocian a malignidad del GIST, y por lo tanto la manifestacin de metstasis hepticas).

CT abdominal (corte coronal) tras administracin de CIV, en fase portal: Se observan las lesiones hepticas ya descritas que se comportan en fase arterial con realce temprano de su pared, teniendo el mismo comportamiento que la gran masa anteriormente descrita que pareciese continuarse en ambos extremos a asas de intestino delgado. No se observan ganglios de caractersticas patolgicas ni aumentado de tamao.

Al unirlo con un asas de duodeno (contiene aire luminal) sospecho que depende de la pared del duodeno. Y que no sea un

rganos Retroperitoneales

Gastrointestinales:

Duodeno (porciones descendente, inferior y ascendente)

Pncreas (proceso unciforme, cabeza, cuello y cuerpo)

Colon (cara posterior de porcin ascendente y descendente junto con las flexuras colnicas)

Recto

Parte del Hgado

LumbaresGlndulas suprarenales

UrinariosRiones, Urteres y Vejiga

VascularesAorta abdominal, Vena cava inferior, Vena porta heptica

OsteomuscularesCuerpos vertebrales, Msculos Psoas mayor, Iliaco, Cuadrado lumbar, Msculo diafragma, Huesos de la plvis y sus articulaciones.

Diagnstico Diferencial

GIST

Tumor carcinoide

Tumor pancretico neuroendocrino (NET)

Linfoma intestinal

Metstasis intestinal

METSTASIS (Diagnstico Diferencial)

Metstasis intestinal y hepticas

Ca colon

Melanoma

Ca ovario

LINFOMA INTESTINAL (Diagnstico Diferencial)

Pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, VIH, etc.), enfermedad celiaca.

Primario: Limitado al intestino +/- infiltracin ganglios.

Secundario: Afectacin esplnica, heptica y/o ganglios torcicos.

Masas multifocales.

Engrosamiento mural circunferencial. Linfoma polipoide, nodular, endo o exoentrico.

Linfoma mesentrico.

Asocian aumento de tamao de ganglios retroperitoneales.

LINFOMA INTESTINAL (Diagnstico Diferencial)

Pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, VIH, etc.), enfermedad celiaca.

Primario: Limitado al intestino +/- infiltracin ganglios.

Secundario: Afectacin esplnica, heptica y/o ganglios torcicos.

Masas multifocales.

Engrosamiento mural circunferencial. Linfoma polipoide, nodular, endo o exoentrico.

Linfoma mesentrico.

Asocian aumento de tamao de ganglios retroperitoneales.

TUMOR CARCINOIDE (Diagnstico Diferencial)

Tumor neuroendocrino bien diferenciado, usualmente localizado en el tracto digestivo.

Localizaciones:

Intestino delgado (yeyuno-ileales) 45%

90% situados en el ilion, en los 60 cm prximos a la vlvula leo-cecal.

Gstricos 7%Anemia. Asociados a Zollinger-Ellison o Sndrome MEN1.

Apendiculares 16%

Colorectales 31%Usualmente asintomticos, hasta cuando aumentan su tamao.


Masa solitaria hiperdensa con metstasis mesentricas

Ms difcil detectar el foco primario que las metstasis

Masa mesentrica heterognea debida a la invasin directa o metstasis ganglionar

Calcificaciones dentro de la masa mesentrica (hasta 70% de los casos)

Tumor puede presentar espiculaciones con forma de estrella

fijacin, retraccin de asas de intestino delgado

Reaccin desmoplsica mesentrica

encierra, desplazamiento, estrechamiento de los vasos mesentricos


I. Masa solitaria hiperdensa con metstasis mesentricasD. Metstasis mesentrica heterognea, espiculada, con retraccin de asas intestinales (Reaccin desmoplsica mesentrica)


I. Metstasis mesentrica heterognea, espiculada, con calcificaciones, adems presenta retraccin de asas intestinales (Reaccin desmoplsica mesentrica)D. Metstasis hepticas hipervasculares (CT en Fase arterial)


Las metstasis hepticas: fase arterial; realce intenso ( vascularizacin)

80-95% de los carcinoides son hipervascularizados

Lavado en fases venosa portal y tarda

Sndrome Carcinoide = Diseminacin metastsica en el hgado

Espectro de sntomas (rubor, diarrea, asma, dolor, insuficiencia cardaca derecha)

Los carcinoides duodenales se clasifican como tumores neuroendocrinos, junto con los que se sitan en el pncreas.

TUMOR PANCRETICO NEUROENDOCRINO (Diagnstico Diferencial)

NET Pancretico.

Masa pancretica bien definida, de bordes no infiltrantes

Tumores sindrmicos: De tamao pequeo (generalmente 5 cm) con frecuente degeneracin qustica y necrtica

Localizacin

Pncreas 85%

Ectpicos 15% (Duodeno, estmago, ganglios y ovarios)

Los tumores no sindrmicos

Grandes tumores son hipofuncionantes o clnicamente silentes

NETs qusticos tienen ms probabilidades de ser no productoras de insulina y no sindrmicos


Masa pancretica bien definida, hipervascular, de bordes no infiltrantes (con metstasis hepticas)

Usualmente realzan vidamente en fase arterial y menos visible en fase venosa (raramente son visibles en fase venosa sin son grandes y no sindrmicos)

No sindrmicos:

Cambios qusticos

Necrosis central

Calcificaciones


CT axial en la fase arterial demuestra una NET hipervascular, con sustitucin de casi la totalidad del pncreas. Los tumores no sindrmicos, como en este caso, son de gran tamao en la presentacin


Pueden invadir las venas mesentrica con trombo tumoral (vena porta o vena mesentrica superior)

No suelen obstruir los conductos biliares

Metstasis: Ganglios linfticos, metstasis hepticas y seas

Niveles lquido-lquido dentro de las metstasis hepticas, signo especfico para NET


Masa pancretica con degeneracin qustica o necrosis central.Metstasis hepticas hipervasculares.


I. Masa (flecha) que invade la vena mesentrica superior (flecha curva). Metstasis hepticas (flechas abiertas).D. Masa pancretica con rea hipodensa central (flecha abierta), trombosis de vena porta (flecha curva) Metstasis heptica (flecha).


Metstasis hepticas: Niveles lquido-lquido dentro de las metstasis hepticas, signo especfico para NET

GIST Intestinal (Diagnstico Diferencial)

Tumor del mesnquima del tracto GI derivado de las clulas intersticiales de Cajal.

Localizacin intestinal

Duodeno 25-50%

Yeyuno 25-50%

leon 25%

Miden, desde mm hasta 30 cm


Clnica

Dolor abdominal, sntomas secundarios a obstruccin intestinal, sangrado.

Son Malignos el 20-30%Sospechar malignidad si miden ms de 5 cm.


Masa endoluminal y exoftica, lobulada, de bordes definidos.

Realce heterogneo, con necrosis central en la TC.

Dilatacin aneurismtica del lumen del intestino delgado

Debido a la cavitacin y la ampliacin luminal aparente

Metstasis: Hgado, epipln, y mesentricas son comunes

La diseminacin linftica es rara

extensin directa a las estructuras adyacentes; encierra estructuras vasculares

Tumor hipervascular (realza intensamente en fase arterial), no asociado a efecto desmoplsico en el mesenterio.


Masa endoluminal y exoftica, lobulada, de bordes definidos.Realce heterogneo, con necrosis central en la TC.


Metstasis Hepticas, a la izquierda fase arterial con realce precoz perifrico. A la derecha fase venosa tarda, donde se observa lavado completo.

Historia

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Ecografa sagital de retroperitoneo y axial del hgado

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CT axial y MPR coronal durante fase arterial

GIST intestinal

Tumor pancretico neuroendocrino (NET)

Las masas retroperitoneales ms frecuentes son las adenopatas.

La causa ms frecuente de adenopatas retroperitoneales es la enfermedad metastsica.

Otras posibles etiologas incluyen el linfoma y las infecciones. En las infecciones por micobacterias las adenopatas pueden ser de baja atenuacin.

Las neoplasias retroperitoneales como el sarcoma deben considerarse en el diagnstico diferencial.

Cuando un varn joven tiene una adenopata retroperitoneal necrosada y metstasis hepticas, debemos considerar como primera opcin diagnstica el tumor testicular metastsico.

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