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CASI CLINICI
in Cardiologia InterventisticaNOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO
2017
Ricarda MarinighCardiologia AULSS N4
TACHICARDIE PAROSSISTICHE
SOPRAVENTRICOLARI: pastiglie a vita o un breve intervento
percutaneo?
TPSV pastiglie a vita o un breve intervento percutaneo? Ricarda Marinigh 1
• 52 anni
• Non fattori di rischio cardiovascolare
• Non patologie di rilievo all’anamnesi
• Da diversi anni riferiti episodi di cardiopalmo
• ECG normale
• Holter ECG normale
• Introdotto atenololo 25 mg die (02/2016)
CASO CLINICO TPSV
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• Peristenza di episodi di cardiopalmo associato a
vertigini
• 03/2016 Atenololo sospeso per ipotensione
sintomatica
• 29/04/2016 Accesso in PS San Donà per
cardiopalmo
ECG 12 derivazioni
CASO CLINICO TPSV
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ECG DURANTE TACHICARDIA
?
4
• Valsalva
• Massaggio del seno carotideo• Rallenta il nodo seno atriale; e/o la conduzione nodale AV
• Adenosina• Rallenta la frequenza sinusale
• Aumenta il grado di blocco AV
• T ½ 5 secondi
• Bolo 6, 12-12 mg
• Effetto bloccato da teofillina, methylxanthines (caffeina),potenziato dal dipiridamolo
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ECG DURANTE ADENOSINA
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ECG DOPO ADENOSINA
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Titolo della relazione - Nome e cognome del o dei relatori 8
Onde P visibili…
Ma dove cercare la P?
Diagnosi Differenziale
AVNRT 9
ECG DURANTE TACHICARDIA
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Diagnosi Differenziale
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Tachicardie sopraventricolari ad origine dal nodo
senoatriale:
•T sinusale inappropriata, T da rientro senoatriale
Tachicardie sopraventricolari ad origine dall’atrio:
•T atriale focale, T atriale multifocale, Fibrillazione atriale e
flutter atriale ad alta risposta ventricolare
Tachicardie sopraventricolari ad origine dal nodo
atrioventricolare (tachicardia giunzionale):
•T da rientro nodale o tachicardia giunzionale, T giunzionale
reciprocante permanente (o persistente) tipica dei neonati e dei
bambini, T atrioventricolare reciprocante manifesta o latente
(compresa la sindrome di Wolff-Parkinson-White), T giunzionale
ectopica
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SINTOMI
Cardiopalmo >96%
Vertigini 75%
Dispnea 47%
Sincope 20%
Dolore toracico 35%
Astenia 23%
Diaforesi 17%
Nausea 13%
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ECG Typical Examples of Paroxysmal AV Reciprocating Tachycardias
A tipica tachicardia da rientro nodale (AVNRT) che mostra pseudo-r= (V1) and pseudo S (derivazioni inferiori) RS per confrontoB tachicardia da rientro nodale atipicaC tachicardia da rientro nodale atipica AVNRT senza specifici reperti ECGD tachicardia reciprocante ortodromica con una via accessoria nascostaC-D P negative retrograde.
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F > M (2:1) – AVNRT
M > F AVRT
Neck pulsations (“Frog sign”) AVNRT
Age of onset (10 year difference AVNRT(39) vs. AVRT (26)
Acute precipiants (post op, PE, drug withdrawal, ischemia)
JACC 2009; 53:2353-58
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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ASPETTI ELETTROCARDIOGRAFICI
AV node dependent (Y/N)
Re-entrant circuit (Y/N)
Circuit (Macro/Micro)
Anatomic (e.g. previous ASD repair, CVTI)
Accessory pathway ( WPW, Mahaim, etc. )
P wave
Rate
Morphology (Sinus/Retrograde/abnormal): look at the T waves and
the psuedo R (V1) and psedo S (inferior leads)
Conduction (2:1; 3:1, etc.)
Response to AV Block
VA conduction (i.e. R-P relationship): (short/long)
Initiation (PAC or PVC) & Termination (P wave or QRS)
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MECCANISMI
Automatismo• Automatismo normale (es. tachicardia sinusale)• Automatismo anomalo (es. focus atriale o ventricolare)
Attività innescata (“triggered activity”)• Depolarizzazioni precoci (es. ipossia, catecolamine, farmaci)• Ritardo della depolarizzazione (es. aritmie da digitale)
Rientro• Su base anatomica (es. vie anomale, cicatrici infartuali)• Su base funzionale (es. fra zone con diverse proprietà elettriche)
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Sintomi
Diagnosi Differenziale
Meccanismi
Terapia:
• Farmaci?
• Ablazione a radiofrequenza (Quando e a chi?)
20ESC Guidelines 2003
LINEE GUIDA
21ACC/AHA Guidelines 2015
LINEE GUIDA
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TITOLO DELLA DIAPOSITIVA
Raccomandata come una delle terapie di prima linea per la cardioversione elettricae per la terapia di mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con fibrillazione atriale e/o Tachicardie sopraventricolari senza malattia strutturale cardiaca
Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
IC - Flecainide
Per la tachicardia sv la terapia va iniziata ad un dosaggio di 50 mg bidIncremento di 50 mg bid fino ad un massimo di 300 mgControindicata nella coronaropatiaControindicata nella disfunzione ventricolare sinistraAttenzione ad uso concomitante di amiodarone (ridurre la dose del 50%) Attezione ad uso concomitante di altri farmaci: rischio alterazioni elettrolitiche, ipokaliemia
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MECCANISMI-COMPLICANZE ASSOCIATE ALL’ABLAZIONE
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ABLAZIONE DELLA TACHICARDIA. A CHI?
Pazienti sintomatici
AVNRT (>90% successo)
WPW e AVRT sintomatiche (CCB ; BB e Dig non appropriati come terapia singola) (>90%)
Flutter Atriale (>90%)
Fibrillazione atriale (40-70%)
Alto rischio di morte improvvisa
Fibrillazione atriale in presenza di WPW e lunghezza del ciclo<250 ms
Non candidabili ad ablazione
Cause reversibili (thryotoxicosis; PE; post-op)
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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ANATOMIA
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Titolo della relazione - Nome e cognome del o dei relatori 27
ANATOMIA
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- ATRIO DESTRO (HRA)
- Apice VENTRICOLO DESTRO (RVA)
- FASCIO DI HIS (HB)
POSIZIONAMENTO DEI CATETERI
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SITO ABLATIVO
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SEGNALI ENDOCAVITARI
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
SEF
STIMOLAZIONE VENTRICOLARE PER VALUTARE
RETROCONDUZIONE CONCENTRICA DECREMENTALE
PUNTO WENCHEBACK
STIMOLAZIONE ATRIALE PROGRAMMATA CON SINGOLO E DOPPIO
EXTRASTIMOLO: in condizioni BASALI e con ausilio di ATROPINA O
ISOPROTERENOLO)
JUMP (presenza di doppia via nodale)
AV NODAL ECHO BEAT (presenza di potenziale circuito di rientro AV)
INDUZIONE DI AVNRT
ENTRAINMENT (CON STIMOLAZIONE VENTRICOLARE)
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
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POSIZIONAMENTO DEI CATETERI
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TACHICARDIA DA RIENTRO NODALE
ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA
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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA
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TITOLO DELLA DIAPOSITIVA
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ABLAZIONE A RADIOFREQUENZA
I NOSTRI NUMERI
2015 23 TPSV
2016 23 TPSV
80% Tachicardie parossistiche da rientro nodale
TPSV pastiglie a vita o un breve intervento percutaneo? Ricarda Marinigh
Grazie per
l’attenzione
Arrivederci
CASI CLINICI
in Cardiologia Interventistica
NOVENTA DI PIAVE (VE),
SABATO 21 GENNAIO 2017