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CASI CLINICI IMPOSSIBILI

Casi clinici impossibili è un’idea partita da una

pagina face book nell’anno 2011 , si tratta di un

gioco di ruolo per medici o aspiranti in cui

l’obiettivo è diagnosticare e trattare virtualmente la

malattia di un paziente. Il gioco prende anche

ispirazione dalla serie di Dr.House.

I membri del gioco possono essere di vario numero

e comprendono un Master e alcuni giocatori che

vanno da 2 in su, è preferibile non superare i 6

2

giocatori in una sessione. I giocatori che

interpretano il personale medico lavorano nel

reparto di “diagnostica clinica”.

Il master pone il caso clinico e i giocatori che come

già detto interpretano i medici comunicano al

master le decisioni da prendere , i procedimenti

diagnostici e terapeutici , il master dovrà ,sulla base

delle decisioni prese dai giocatori, modificare

l’andamento della storia clinica del paziente ( es :

giocatore dice : faccio la TC torace , master dice :

trovi una massa polmonare ; giocatore dice : faccio

una biopsia e mando il materiale all’esame

istologico , Master dice : si tratta di un carcinoma).

CCI è un gioco di ruolo caratterizzato da regole ma la

flessibilità di esse fa sì che il master abbia ampia

libertà di scelta e decisioni . Come proseguirà la

vicenda dipenderà più dal master che non da linee

rigide o fisse .

Organizzazione dell’ospedale

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Reparto di diagnostica clinica

Il reparto di diagnostica è il reparto dove i medici

del team lavorano . E' deputato alla diagnosi clinica

dei pazienti , dopo che il medico di pronto soccorso

ha stabilizzato il paziente lui può decidere se

ricoverare il paziente in diagnostica ( e quindi

affrontare il caso) o rinunciare al caso e mandarlo

in medicina interna. Nel reparto di diagnostica c’è

posto per pochi pazienti max 3. Qualora ci sia un

caso difficile da gestire i medici del reparto possono

scendere in PS purchè in caso ci siano dei pazienti

vi sia sempre almeno un medico di guardia nel

reparto stesso.

Reparto di medicina interna

Il reparto di medicina interna è un reparto deputato

alla gestione clinica generale del paziente , il

medico di pronto soccorso può decidere di inviare il

paziente in medicina quando giunge alla diagnosi

già in PS senza doverlo ricoverare nel suo reparto

oppure quando per esempio ritiene che ottenere la

diagnosi della malattia del paziente non richieda

enormi difficoltà e preferisca riservare il posto nel

reparto di diagnostica a casi più complessi. I

giocatori una volta trovata la diagnosi del loro

paziente e impostata la terapia possono inviare in

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medicina interna il paziente dove lo gestiranno

nella sua degenza e monitoreranno le sue

condizioni. Qualora il caso sia complesso i medici

internisti possono riproporre il ricovero del

paziente al reparto di diagnostica.

Reparti specialistici : Es : Neurologia , Cardiologia : I

reparti specialistici sono necessari al gruppo in

quanto ad essi il Team può chiedere consulenze.

Possono anch'essi inviare al team dei pazienti da

valutare , tuttavia raramente viene consentito al

gruppo di inviare malati nei reparti specialistici , la

direzione sanitaria infatti prevede che siano i

medici di medicina interna i responsabili di tale

smistamento e che i pazienti prima di essere

collocati in reparti specialistici debbano essere

valutati dal reparto di medicina interna stessa.

Qualora quest'ultimo reparto abbia esaurito i posti

disponibili , il Team può inviare pazienti

direttamente nei reparti specialistici inerenti alle

problematiche del paziente in esame.

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Triage

In pronto soccorso deve esserci almeno un membro

dell’equipe, qualora egli decida di ricoverare il

paziente nel reparto di diagnostica , lui può : o

rimanere in Ps, o farsi sostituire da un membro

dell’equipe giocante , o farsi sostituire da un medico

di sostituzione in reperibilità ( vedi

successivamente) che costerà un punto esperienza

(P.E) ( vedi successivamente).

Sala operatoria : Sala ovviamente deputata agli

interventi chirurgici.

Terapia intensiva

Il gruppo può decidere di non gestire clinicamente

l’emergenza di un paziente e di ricoverarlo in

terapia intensiva concentrandosi sulla diagnosi e

lasciando alla T.I la gestione intensivistica del

paziente. In tale occasione tuttavia il gruppo

perderà 4 P.E. , 5 nel caso ci sia un rianimatore

nell’equipe.

Medico di sostituzione in reperibilità

Nella clinica in questione vengono assunti giovani

medici neolaureati a lavorare in PS , alcuni di loro

sono in reperibilità vale a dire devono rendersi

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pronti qualora fosse necessario. Per la chiamata è

necessaria la spesa di un Punto esperienza. Il

medico di sostituzione può essere collocato anche

nel reparto di diagnostica qualora tutti i medici

siano impegnati nel triage.

I pazienti possono arrivare direttamente dal PS ,

quindi non avete dati a riguardo e dovete effettuare

lo studio daccapo ( anamnesi , esame obiettivo ed

esami ematici) o dalla medicina interna e quindi

avrete già i dati dovuti agli esami effettuatisi dal

reparto di medicina ( es : paziente di 45 anni :

all’emocromo : hb: 10 gb:9000 plt : 100000 ; fc:110 ;

PA: 90/60)

ES:

Master: paziente di 30 anni vi arriva in stato

confusionale, chi di voi è in PS ?

Giocatore 1:io

Giocatore 1 : pupille ? isocoriche ? miotiche?

Midriatiche?

Master : sono isocoriche e simmetriche

Giocatore 1 : PA

Master : 80/50

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Giocatore 1 : abbiamo altri pazienti in reparto ?

Master : no al momento siete vuoti

Giocatore 1 : Ok , chiamo l’equipe

Master : L’equipe è giù in PS con te giocatore 1

Giocatore 2 : Effettuo ECG

Master : Bradicardia sinusale

Giocatore 3: Io farei un emocromo

Master : emoglobina : 13 gb : 14000 plt : 300000

Giocatore : 2 : facciamo degli elettroliti

Master : Na:135 K:5.5 Ca:8 , sono passate 2 o 3 ore

Giocatore 1: Quanto è la glicemia ?

Master : 50

Giocatore 2 : Dobbiamo portarlo in intensiva

Giocatore 3 : Noi nella diagnostica abbiamo gli

strumenti per l’intensiva, ricoveriamolo da noi

Giocatore 1 : ok, ricoveriamolo

Master : è arrivata però oggi una richiesta dalla

medicina interna per ricoverare un paziente

Giocatore 2 : uhm….fammi vedere

8

Master : uomo di 50 anni con paresi degli arti

inferiori ( Na: 136 K:6 Ca:9 elettroliti ; hb :13 gb:8000

plt:400000) ha fatto un EEG risulta nella norma

Giocatore 1: che dite ? Io ricovererei il nostro

Giocatore 2 : sì d’accordo

Giocatore 3 : ok

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Tempo reale

Le decisioni devono tenere conto del tempo reale ,

es se un paziente è dispnoico per edema polmonare

acuto , se faccio fare un’emocoltura senza fare nulla

il paziente muore.

Ordine per le richieste

Si consiglia al master di porre un numero massimo

di azioni e richieste per volta . Un numero idoneo

potrebbe essere max 4 azioni che possono

contenere max 2 richieste di esami di laboratorio o

strumentali

ES:

Giocatore 1 : Chiedo anamnesi , esame obiettivo del

torace , emocromo, rx torace

NON :

Giocatore 1: Chiedo anamnesi,esame obiettivo del

torace, emocromo, rx torace, tc addome , ldh

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Experience Points

I punti esperienza indicano per l’equipe un fattore

che comprende : successi , risparmi di risorse

economiche , acquisizioni di esperienza .

Stato di salute del paziente

Esistono due parametri del paziente all’ingresso

nella sessione di gioco : 1) Il coefficiente

prognostico 2) La tempra

coefficiente prognostico : indica quanto una

malattia è reversibile con il trattamento .

Livelli di C.P

1: Il paziente non ha aspettative di vita : qualunque

intervento rimanderà il suo decesso di massimo

poche ore ( es : frattura cervicale con perdita di

midollo spinale)

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2 : Il paziente ha scarse aspettative di vita : gli

interventi potranno rimandare il suo decesso di

alcuni giorni ( es : sepsi in paziente con AIDS); nel

CP 2 è anche incluso il paziente in stato di coma

irreversibile

3: Il paziente ha scarse aspettative di vita : gli

interventi potranno rimandare il suo decesso di

alcuni mesi ( trattamento di metastasi tumorali) ;

nel CP3 è anche incluso il paziente in stato

vegetativo permanente

4: Il paziente ha mediocri aspettative di vita ,

l’intervento terapeutico potrà rimandare il suo

decesso di anni ( es: cirrosi epatica) ; nel CP4 è

incluso anche il paziente in coma profondo.

5 : Il paziente ha riportato danni permanenti

invalidanti ( es : cecità , paralisi ,

sordità,mutilazione arti, schizofrenia )

6 : Il paziente ha riportato danni permanenti di

minor invalidità ( es : sterilità , psicosi di minor

entità, depressioni maggiori, diabete scompensato )

7 : Il paziente ha riportato danni per cui necessiterà

di controlli ravvicinati ( es : grande male epilettico ,

deficit visivo importante, diabete controllato )

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8: Il paziente ha riportato danni per cui necessiterà

di controlli nel tempo ( es : piccolo male epilettico )

9: Il paziente ha riportato danni per cui necessiterà

di un solo controllo ( es : perforazione di viscere ,

frattura ossea )

10 : Il paziente ha riportato danni per cui non

necessiterà di ulteriori controlli ( es bronchite )

Tempra : il valore di tempra va da 1 a 7 ed indica le

condizioni fisiche SISTEMICHE E GENERALI

dell'organismo , un paziente con scompenso

cardiaco terminale per esempio avrà una tempra di

1 o max 2 , mentre un paziente, giovane, sano con

due gambe fratturate , in assenza di altre

comorbilità avrà una tempra di 6 , in quanto le

gambe rotte influiscono solo in parte ( dolore e

disagio) sulle condizioni SISTEMICHE E GENERALI.

Coefficiente prognostico e tempra non dovranno

mai essere rivelate al gruppo , solo il master ne avrà

conoscenza . Ogni paziente avrà inoltre a seconda

del tipo di malattia un Tempo di perdita di

coefficiente prognostico e un tempo di perdita di

tempra : es emorragia cerebrale : Coefficiente

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prognostico di partenza 8 ; tempra 5 : tempo di

perdita coefficiente prognostico : 1h ; tempo di

perdita di tempra : 4h .

Nel caso specifico il paziente se non correttamente

trattato dopo 1h perderà 1 punto di coefficiente

prognostico e dopo 4h un punto tempra .

Qualora il tempo di perdita di coefficiente

prognostico sia molto elevato, quasi incalcolabile (

es : paziente con sinusite , servirebbero mesi per

portare un paziente da una condizione di

eradicabilità totale senza necessità di controlli ad

un aggravamento prognostico tale da dover

prevedere monitoraggi futuri)

Esempio di paziente presentato in sessione

Paziente di 50 anni si presenta con forti dolori

addominali , mantiene una posizione con busto flesso

in avanti , sostiene che il suo dolore è peggiorato con

l’assunzione di Aulin .

INFO riservate al master : coefficiente prognostico : 7

Tempra : 5

Tempo di perdita CP : 24h

Tempo di perdita tempra : 10 h

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Livelli di difficoltà :

Per ciò che concerne i livelli di difficoltà noi

possiamo riconoscere quattro tipologie di difficoltà

: Difficoltà di gioco ,difficoltà diagnostica e difficoltà

terapeutica medica e difficoltà terapeutica

chirurgica .

DIFFICOLTA' DI GIOCO

Indica semplicemente la difficoltà di un caso clinico ,

si possono suddividere casi clinici di livello

1 : Molto semplici, affrontabili da laici , lievemente

appassionati di medicina

2 : Semplici : affrontabili da laici con una discreta

cultura medica

3 : Medi : Affrontabili da addetti ai lavori di ambito

biologico sanitario

4 : Avanzati : Affrontabili da medici o studenti di

medicina ma di complessità bassa

5 : Complessi : Affrontabili da medici o studenti di

medicina , richiedenti buone capacità specialistiche

6: Rompicapo o Impossibili : Affrontabili quasi

esclusivamente da personale addetto ai lavori

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dotato di ampie conoscenze mediche e ottime

capacità di collegamento dei dati.

DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICA

La difficoltà diagnostica è indice della precisione

richiesta dal giocatore nel diagnosticare ,tramite

esami strumentali o anatomo patologici una

malattia.

Vi sono i seguenti livelli di difficoltà

1 : il Master all’esame strumentale svela la diagnosi

: Giocatore : faccio una biopsia polmonare ; Master:

l’AP consultato (-2 punti ) e’ un carcinoma a piccole

cellule

2 : il Master all’esame descrive elementi utili per la

diagnosi: Giocatore :faccio una biopsia polmonare ;

Master : vedete cellule atipiche di ridotte

dimensioni con ampio nucleo con materiale secreto

basofilo

3 : il Master mette direttamente il vetrino

dell’esame istologico

Nel livello di difficoltà 3) lo specialista non gode di

vantaggi, tutti gli utenti possono vedere l’esame, lo

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specialista può usufruire solamente delle sue

doti,presumibilmente superiori a quelle degli altri

membri non specialisti nella materia in questione.

LIVELLO DI DIFFICOLTA’ TERAPEUTICO MEDICA

Riguarda la precisione con cui il giocatore deve

impostare la terapia.

Vi sono i seguenti livelli

1 : Verrà chiesta solo la classe di farmaci utilizzata :

es : infiammazione cronica : corticosteroidi

2 : Verrà chiesto il principio attivo : es :

infiammazione cronica : Deltacortene

3 : Verrà chiesta la posologia : es : infiammazione

cronica : Deltacortene 5mg per os die per sette

giorni.

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LIVELLO DI DIFFICOLTA’ TERAPEUTICO

CHIRURGICA

Riguarda la precisione richiesta per il trattamento

chirurgico.

Vi sono i seguenti livelli

1: Non sarà necessario citare alcuna tecnica

terapeutica

2: Sarà richiesta la tecnica terapeutica

3 : La tecnica terapeutica dovrà essere

correttamente spiegata

Nella terapia chirurgica lo specialista deve

descrivere la tecnica chirurgica da applicare ( es :

cancro gastrico : gastrectomia con splenectomia e

anastomosi digiuno-esofagea tramite ansa a Y di

Roux ) il master puo’ riservarsi di fare delle

domande .

Anche un non specialista può effettuare una terapia

chirurgica ma il master chiederà maggior precisione

a quest’ultimo , in quanto dovrà dimostrare di esser

in grado di supportare l’intervento pur senza la

specializzazione . Qualora si decida che non sia

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opportuno che un NON chirurgo debba essere più

preciso e dettagliato di un chirurgo si può adottare

un quarto livello definito EXTRA : in cui il dettaglio

che verrà richiesto al chirurgo e al non chirurgo

sarà il medesimo. Il livello extra può essere

avvincente per gli appassionati di chirurgia.

Il livello di difficoltà nelle tre voci è concordato dal

master con il gruppo , avere un livello alto di

difficoltà è impegnativo non solo per l’equipe ma

anche per il master stesso che deve conoscere con

esattezza i dettagli diagnostici e terapeutici per

verificare se il gruppo ha agito correttamente ,

molto più impegnativo che ad esempio farsi citare il

nome di una tecnica chirurgica , che può trovarla su

qualunque libro o tra le note del caso clinico

preparato .

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Specializzazioni

Ogni medico può se lo desidera prendere una

specializzazione : queste serviranno per far sì che il

master possa dare delle info più dettagliate a chi ha

la specializzazione (es : Paziente con scompenso

cardiaco : giocatore1 : faccio l’ECG;Master : non

trovate nulla, qualcuno di voi è cardiologo ? ;

giocatore2 : Io ; Master : trovi un lieve innalzamento

del QRS sintomo di ipertrofia ventricolare ).

La specializzazione non è utile solo per i dettagli

forniti dal master ma anche perché rappresenta

l’esperienza di un giocatore e l’utilita specifica per il

gruppo. Si dice che lo specialista abbia l’onore di

avere dei dettagli e l’onere di agire come

riferimento per il gruppo riguardo la sua branca. Se

il livello di difficoltà diagnostica è di tipo 3 , il

master non potrà dare dettagli e dal punto di vista

diagnostico il giocatore avrà quasi solo oneri.

Il master decide il grado di dettagli da fornire al

giocatore specializzato.

Alcune manovre es : interventi chirurgici ,

intubazioni, richiedono l’intervento dello specialista

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se nel gruppo non c’è uno specialista di indirizzo il

team sara’ costretto a chiedere la consulenza

specialistica che gli costerà 1 punto.

Specializzazioni possibili

Allergologia : Onore : il master fornira’ al giocatore

delle indicazioni cliniche più dettagliate suggerendo

l’intuito del giocatore stesso, a lui saranno concessi

test allergologici senza perdita di E.P (vedi calcolo

punteggio) e con ottenimento di risultato molto

rapido ( 30 min per un allergologo , solitamente ci

vogliono dalle 4 alle 24 h nel programmato e dall'1

alle 2 h con l'urgenza) . Onere : Il giocatore dovrà

essere un riferimento per la diagnostica e la terapia

di patologie di origine allergologico.

Anatomia patologica : Onore : l’anatomo patologo è

utile per velocizzare le diagnosi bioptiche o pezzi

chirurgici , utile anche per caratterizzare con

certezza le lesioni superficiali e profonde. Onere :

deve essere il lettore dei vetrini del gruppo nel caso

di livello di difficoltà diagnostica di tipo 3 .

Anestesia e rianimazione : Onore : Il master darà la

possibilità al giocatore di condurre lui

l’anestetizzazione e la rianimazione del paziente. Il

master garantirà inoltre dei dettagli maggiori nella

lettura dell’ECG e dell’ecocardiogramma ( Purchè il

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LDD sia inferiore al 3) . Onere :

nell’anestetizzazione e nella rianimazione il

giocatore deve essere preciso nella descrizione.

Esiste un livello di difficoltà anche per l’anestesia 1)

Non è necessario citare farmaci o tecniche di

anestesia 2) Vengono citate procedure tecniche e

farmaci 3) Vengono citati dosaggi precisi e durante

l’intervento il master si riserva di chiedere il

monitoraggio del paziente in modo più o meno

costante ( es : dopo un ora di intervento il paziente

muove le braccia ; giocatore anestesista : inietto

un’altra dose di Propofol)

Angiologia e chirurgia vascolare : Onore : Il master

garantirà maggiore precisione nella diagnosi degli

eco color dopler e consentira’ di condurre

l’intervento di chirurgo vascolare. Onere : Il

giocatore deve descrivere l’intervento

accuratamente perché il master lo ritenga valido,

nel caso di livello di difficoltà diagnostico di tipo 3 il

giocatore avrà prevalentemente oneri piuttosto che

onori ( il master gli mostrerà l’eco-doppler e il

giocatore dovrà interpretarlo a differenza del LDD2

dove il master potrà garantirgli dei dettagli

maggiori rispetto agli altri giocatori del gruppo ) .

Cardiologia : Onore : Il master garantisce miglior

dettaglio nel riconoscimento e nella diagnostica di

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cardiopatie tramite ECG, ecocardiogramma a riposo

e sotto sforzo, il master consente al giocatore di

effettuare manovre invasive ( stent, angiografia).

Cardiochirurgia : Onore : Il master garatisce un

miglior dettaglio nel riconoscimento e nella

diagnostica delle cardiopatie tramite

ecocardiogramma oltre che a consentire

l’intervento di cardiochirurgia. A lui è consentito

inoltre l'utilizzo di stent e maggiori dettagli sulla

gestione emodinamica del paziente . Onere : Nel

livello di difficoltà 3 il giocatore dovrà interpretare

autonomamente dati elettrocardio ed

ecocardiografici.

Chirurgia generale : Onore : Il master garantisce un

miglior dettaglio nel riconoscimento delle patologie

gastrointestinali all’ecografia , alla tac e alla rmn

oltre che a consentire l’intervento, consente una

precisa diagnostica anatomo patologica meno

dettagliata e accurata dell’anatomo patologo stesso.

Onere : La descrizione dell’intervento deve essere

dettagliato e il giocatore deve essere un riferimento

per le patologie di interesse chirurgico e

gastrointestinale .

Chirurgia maxilofacciale : Onore : il master

garatisce una maggior probabilita’ di garanzia di

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pervieta’ delle vie aeree in caso di fratture facciali ,

oltre che a consentire l’intervento in ambito maxilo

facciale. Il chirurgo maxilofacciale inoltre riceverà

dettagli inerenti alla diagnosi differenziale di

patologie associate a paresi facciale ( es : ictus,

paralisi del nervo facciale). Onere : il giocatore deve

essere un riferimento nell’ambito delle patologie di

tipo maxilofacciale.

Chirurgia plastica : Onore : Il master garantisce

miglior dettaglio per la diagnostica e l’analisi delle

lesioni superficiali , oltre che a consentire

l’intervento, sono consentite biopsie cutanee. La

presenza di uno specialista in chirurgia plastica e di

anatomia patologica , dermatologia o chirurgia

generale consente di effettuare una biopsia cutanea.

Onere : il giocatore deve contribuire alla

diagnostica anatomo patologica e dermatologica

risultando un riferimento nel gruppo per questo

genere di patologie .

Chirurgia toracica : Onore : Il master garantisce

miglior dettaglio per la diagnostica per immagini

toraco polmonare , seppur inferiore allo

pneumologo , consente inoltre l’intervento e le

broncoscopie . Onere : il giocatore deve risultare un

riferimento per il gruppo riguardo le patologie di

interesse pneumologico .

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Dermatologia : Onore : Il master garantisce miglior

dettaglio per la diagnostica semeiologica delle

lesioni superficiali e cutanee , superiore al chirurgo

plastico e all’anatomo patologo . Onere : il giocatore

deve avere un’abilità diagnostica superiore nei

confronti delle malattie di interesse dermatologico

e nei confronti di lesioni cutanee.

Ematologia :Onore : Il master garantisce miglior

dettaglio per la diagnostica clinica e consente

biopsie osteo midollari ( costerebbe -2 punti una

BOM ottenuta tramite consulenza) è in grado di

impostare la chemioterapia per le malattie

ematologiche. Onere : il giocatore deve essere in

grado di interpretare gli strisci , l’emocromo e le

biopsie midollari ed essere di riferimento per il

gruppo in tale direzione

Farmacologia e tossicologia : Onore : Il master

garantisce miglior dettaglio per la diagnostica

clinica per i casi di intossicazione . Onere : il

giocatore deve risultare un riferimento per il

trattamento delle intossicazioni .

Gastroenterologia : Onore : Il master garantisce

miglior dettaglio per la diagnostica per immagini

delle patologie dell’apparato digerente, meglio del

chirurgo generale , sono concesse EGDS colonscopie

26

ed ERCP. Onere : il giocatore dovrà essere in grado

di analizzare e interpretare le immagini fornite

dagli endoscopi e risultare un riferimento per il

gruppo nelle patologie di interesse

gastroenterologico .

Endocrinologia : Onore : Il master garantisce miglior

dettaglio per la diagnostica clinica delle patologie di

interesse endocrinologico. Onere : il giocatore dovrà

saper interpretare correttamente esami , e risultare

un riferimento per il gruppo nelle patologie di

interesse ematochimici e diagnostica per immagini

in ambito endocrinologico

Genetica medica : Onore : Il master garantisce

maggior rapidità nell’esecuzione dei test genetici .

Onere : il giocatore deve essere in grado di

interpretare test genetici e test sul cariotipo.

Ginecologia e ostetricia : Onore : Il master

garantisce miglior dettaglio negli esami di

laboratorio riguardanti l’ambito ginecologico

ostetrico. Onere : Il giocatore ha il dovere di avere

maggior responsabilità nella gestione della donna

gravida, , cosi’ per quanto riguarda gli interventi

chirurgici, deve essere in grado inoltre di valutare

gli esami ematochimici inerenti all’ambito

ormonale-ginecologico .

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Malattie dell’apparato respiratorio :Onore : Il

master consente al giocatore dettagli maggiori sulla

clinica del paziente interessato. A lui sono concesse

gestioni di esami dettagliati quali spirometria o

pletismografia. Sono concessi maggiori dettagli per

esami strumentali per Rx torace e TC torace. Onere :

Il giocatore deve mostrare capacità di

interpretazione di spirometrie e broncoscopie e

risultare un riferimento per il gruppo nelle

patologie di interesse ematochimici e diagnostica

per immagini in ambito .

Malattie infettive : Onore : Il master consente al

giocatori dettagli migliori sulla clinica del paziente

interessato. Onere : A lui e’ richiesta maggior

competenza nel trattamento verso agenti microbici.

Ha il vantaggio di garantire emocolture più

velocemente ma non quanto il laboratorista

Medicina di laboratorio : Onore : Il master consente

di ottenere più rapidamente esami di laboratorio

anche complessi. Onere: Il giocatore ha il dovere di

interpretare accuratamente ogni dato

laboratoristico.

Medicina Interna. Onore : Il master conferisce

maggiori dettagli di semeiotica e un maggior

dettaglio nella diagnostica per immagini,

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ECG,ecocardiogramma, inferiori però a quelle dello

specialista . Onere : Il giocatore deve mostrare una

competenza a 360 gradi soprattutto inerente alla

diagnostica clinica differenziale.

Medicina Legale : Onore : Il master garantisce una

maggior capacità del giocatore di interagire col

direttore sanitario , la presenza del medico legale

nel gruppo inoltre diminuirà la perdita di 2 E.P in

caso di morte del paziente ( vedi successivamente

capitolo : morte del paziente ), inoltre in caso di

lesione colposa da parte del medico saranno

dimezzati i punti deontologia persi (vedi

successivamente capitolo : deontologia) . Onere :

Per puro ruolo in presenza di un medico legale nel

gruppo , l’equipe sarà costretta ad un pieno rispetto

della legalità .

Nefrologia: Onore : Il master garantisce maggiori

dettagli clinici sul paziente interessato , e’

consentito l’uso dell’emodialisi. Onere : Il giocatore

deve essere a conoscenza dei dettagli riguardanti le

patologie renali e le conseguenze renali dei

trattamenti farmacologici.

Neurochirurgia : Onore : Il master garantisce

maggiori dettagli clinici sul paziente neurologico

inferiore però al neurologo, consente dettagli

29

diagnostici nella diagnostica per immagini ( TC,RM)

,consente interventi neurochirurgici. Onere : A lui è

richiesta precisione nella descrizione

dell’intervento neurochirurgico e nella diagnostica

di patologie di interesse neurochirurgico .

Neurologia : Onore : Il master garantisce maggiori

dettagli clinici sul paziente neurologico , consente

dettagli diagnostici in EEG ed elettromiografia ,

anche in diagnostica per immagini( TC, RM ) ma non

quanto il neurochirurgo . Onere : Il giocatore dovrà

risultare un riferimento per il gruppo nelle malattie

di interesse neurologico.

Neuropsichiatria infantile : Onore : Il master

garantisce maggiori dettagli clinici sul paziente

interessato , consente dettagli diagnostici in EEG ,

elettromiografia TC , RM minori di neurologo e

neurochirurgo. Onere : Il giocatore deve essere in

grado di riconoscere disturbi psico neurologici

infantili e dovrà esigere il rispetto della legalità per

le procedure riguardanti i bambini.

Oftalmologia : Onore : il master garantisce maggiori

dettagli clinici sul paziente interessato, consente

dettagli diagnostici in diagnostica per immagini

riguardante l’oculistica. Sono consentiti interventi

di oftalmica. Onere : il giocatore dovrà conoscere le

30

tecniche chirurgiche e le tecniche di terapia medica

in ambito oftalmico .

Oncologia : Onore : il master fornisce dettagli di

diagnostica per immagini quali Rx,TC,RMN,Eco

inferiore agli specialisti delle singole branche e

inferiore al radiologo . Onere : Il dovere

dell’oncologo è la gestione chemio terapeutica

dettagliata delle neoplasie.

Psichiatria: Onore : Il master garantisce maggiori

dettagli sul paziente psichiatrico , consente dettagli

diagnostici in EEG, elettromiografia, TC , RM , minori

di neurologo e neurochirurgo. Onere : Il giocatore

deve essere in grado di diagnosticare disturbi psico

neurologici , la presenza di uno psichiatra nel

gruppo è in grado di migliorare la collaborazione

del paziente.

Pediatria : Onore : Il master garantisce maggiori

dettagli sul paziente pediatrico, Il master garantisce

maggiori dettagli diagnostici per diagnostica

strumentale pediatrica , inferiore a quelli verso il

radiologo. Onere : il giocatore ha il dovere di

conoscere i dosaggi corretti per il trattamento di

patologie pediatriche.

31

Radiologia : Onore : Il master garantisce maggiori

dettagli sulla diagnostica per immagini migliore

rispetto a tutti gli altri specialisti. Onere : in caso di

livello 3 di difficolta’ diagnostica il radiologo sarà il

riferimento del gruppo nella lettura e

nell’interpretazione dell’esame strumentale .

Reumatologia : Onore : Il master garantisce

maggiori dettagli clinici sulla diagnostica clinica del

paziente .

Onere : Il giocatore deve rivelarsi un riferimento

nella diagnosi di patologie di interesse

reumatologico, a lui è richiesto un corretto dosaggio

degli steroidi e degli immunosoppressori.

Urologia: Onore : il master garantisce maggiori

dettagli clinici sulla diagnostica per immagini del

paziente urologico, consente interventi chirurgici

urologici . Onere : Il giocatore deve essere in grado

di diagnosticare e trattare patologie di interesse

urologico quale riferimento dell’equipe.

Fallimento di procedura medica :

Se la terapia nei confronti del paziente non è

eseguita correttamente il farmaco sarà

32

somministrato a vuoto e il trattamento non sarà

efficace . Ogni trattamento non idoneo esporrà il

paziente inoltre ad effetti collaterali ( vedi capitolo

effetti collaterali da terapia medica) e costerà al

gruppo -3 E.P

Effetti collaterali delle terapie mediche

Per ogni trattamento medico di stabilizzazione ,

somministrato prima della diagnosi , esiste una

percentuale più o meno alta di effetti collaterali, tale

rischio aumenterà in caso di patologie che bloccano

il catabolismo di tali farmaci ( es epatopatie o

nefropatie) . Il master deve essere informato di

queste eventualità e conoscerne l'incidenza per

porre un ipotetico check con dado , i giocatori sono

tenuti a conoscere i possibili effetti collaterali delle

patologie tanto da essere indotti ad un prudente uso

dei farmaci.

33

ES : Paziente con 39 di febbre e tremore

Giocatore : Imposto una terapia con paracetamolo da

1000 ed amoxicillina x 3 die

Master : Il paziente il giorno dopo accusa forti dolori

addominali e perde 1 punto di tempra (-1 E.P per il

gruppo)

Anestesia

Prima di un intervento chirurgico il paziente deve

essere valutato dal punto di vista anestesiologico ,

se nel gruppo c'è un anestesista rianimatore a lui

spetta la responsabilità , altrimenti deciderà un

anestesista PNG senza alcuna perdita di E.P .

L'anestesia è una delle rare condizioni in cui è

necessario l'utilizzo del dado per valutare

l'eventualità di un danno anestesiologico .

Il fattore predisposizione all'intervento di un

paziente si valuta con la somma del coefficiente

34

prognostico e della tempra + 3 punti ( max 20) , si

utilizza un dado da 20 , se il punteggio è inferiore o

uguale al fattore predisposizione all'intervento il

paziente non subirà alcun danno, se il punteggio è

superiore a tale fattore il paziente perdera tanti

punti tempra e tanti punti coefficiente prognostico

quanto è la differenza tra il risultato del tiro e il suo

fattore predisposizione.

ES : Paziente con 5 di tempra e 8 di coefficiente

prognostico : 16 di fattore predisposizione

all'intervento

Master: tira il dado e ottiene 18

Il paziente perde 2 punti ( 18-16) di tempra e 2

punti di coefficiente prognostico

I coefficienti prognostici post anestesia vengono

valutati in questo modo

1 : Paziente in coma irreversibile

2: Paziente in stato vegetativo permanente

3: Paziente in coma profondo con danni permanenti

di indefinita entità e scarse possibilità di risveglio

35

4: Paziente in coma profondo con danni permanenti

di indefinita entità e possibilità di risveglio

5 : Paziente in coma con buona risposta agli stimoli,

danni permanenti di indefinita entità ma buone

possibilità di risveglio

6 : Paziente con danni permanenti di media entità

7 : Pazienti con danni permanenti di lieve entità

8 : Pazienti con danni momentanei di media entità

9 : Pazienti con danni momentanei di lieve entità

10 : Paziente perfettamente integro

ES 2 : paziente con coefficiente prognostico 5 e

tempra 3 , fattore predisposizione all'intervento 8

Master : tira il dado e ottiene 5 il paziente arriva a

perdere 3 punti di tempra e di coefficiente

prognostico .

In sostanza tale paziente rimarrà con coefficiente

prognostico 2 e tempra 1 , le sue condizioni saranno

disperate !

36

La presenza di un anestesista nel gruppo farà sì che

il paziente potrà guadagnare un bonus di +1 ad ogni

tiro per anestesia per ogni tre livelli di esperienza

ES : Giocatore con specializzazione in anestesia di 6

livello garantirà un ulteriore + 2 di bonus ad ogni

tiro

per convenzione , per evitare che un numero

eccessivo di bonus possa dare delle certezze di

successo o al contrario un numero eccessivo di

malus possa dare certezze di fallimento si propone

di porre come risultato 20 fallimento a priori e 1

successo a priori

ES : Anestesista di 21 livello anestetizza un paziente

con predisposizione all'intervento 18 , avrebbe + 7

bonus e sarebbe impossibile fallire a meno che con il

dado non esca il risultato 20 !

Tabelle per danno

DANNI PERMANENTI DI GRAVE ENTITA' :

gravi deficit intellettivi

tetraplegia

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paraplegia

cecità totale

sordità totale

DANNI PERMANENTI DI MEDIA ENTITA'

schizofrenia

calo del visus

calo dell'udito

grande male epilettico

atassia grave

DANNI PERMANENTI DI LIEVE ENTITA'

assenze

depressione

deficit lieve di visus

deficit lieve di udito

atassia medio lieve

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DANNI MOMENTANEI DI MEDIA ENTITA'

iperpiressia

tremori e instabilità neuromuscolare

instabilità emotiva

vomito prolungato

ipotensione di media entità

DANNI MOMENTANEI DI LIEVE ENTITA'

febbre

episodio di vomito

ritenzione urinaria

ipotensione di lieve entità

insonnia

Nei casi di danno permanente indefinito il master

dovrà sorteggiare tra gravi medi e lievi , egli ha

39

ampia scelta sulle modalità di sorteggio , qui ne

forniremo un esempio

ES : danno permanente indefinito

Master : stabilisco con 1d 100 che da 1 a 30 siano

danni gravi, da 31 a 60 danni medi , da 60 a 90 danni

gravi ( da 90 a 100 ritento il tiro)

ES 2 : Danno momentaneo di lieve entità

Master : stabilisco che da 1 a 4 il danno sia febbre , da

5 a 8 sia episodio di vomito ,da 9 a 12 ritenzione

urinaria , da 13 a 16 ipotensione di lieve entità, da 17

a 20 insonnia

40

Fallimento di procedura chirurgica :

Se il master ritiene che la descrizione

dell’intervento sia stata fatta in modo incompleto o

scorretto ,l’intervento potrebbe fallire . Il fallimento

di procedura chirurgica e’ dipendente

dall’omissione o dall’errore avvenuto durante

l’intervento

Es : paziente con ernia inguinale

Giocatore : utilizzo una tecnica di rete

Liechtenstein, con il bisturi taglio i muscoli obliqui

esterni e interni , apro la fascia trasversalis

inserisco l’ernia e metto una rete secondo

leiechtenstein e la fisso alla fascia con dei punti

Master : non fai altro prima ?

Giocatore : no ; Master : ledi il funicolo spermatico ,

era necessario un previo isolamento del funicolo

spermatico !

Se il giocatore non sa rispondere ad una domanda

del Master è costretto a chiedere consulenza ad un

collega chirurgo PNG , per tale evento il gruppo

perde 3 E.P.

41

Punti guadagnati

Al termine della diagnosi i membri dell’equipe

guadagneranno 10 E.P a testa da essi verranno

sottratti

1)1 EP per ogni punto di perdita di coefficiente

prognostico

2)1 EP per ogni punto di perdita di tempra

3)1 EP per ogni esame strumentale di basso

costo e bassa invasività ( rx, ecografia)

4)2 EP per ogni esame strumentale di medio

costo e/o media invasività ( es : gastroscopia,

TC, angiografia) o per un esame effettuato in

urgenza

5)3 EP per ogni esame strumentale di alto costo

e/o alta invasività ( es : biopsia cardiaca ,

scintigrafia)

6)1 EP per ogni consulenza

7)1 EP per la sostituzione da parte di un medico

di reperibilità

8)3 EP per richiesta di consulenza chirurgica

durante l'intervento

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9)4 EP se il gruppo colloca il paziente in terapia

intensiva concentrandosi solo sulla diagnosi

senza curarsi di stabilizzare il malato . - 5 EP se

nel gruppo c'è un rianimatore che ha l'onere di

essere esperto di terapia intensiva.

10) -1 punto per ogni punto tempra o di

coefficiente prognostico perso nel corso del

Esami di laboratorio semplici e poco costosi ( es

: emocromo ed elettroliti ) non costeranno alcun

punto esperienza al gruppo.

Punti guadagnati post diagnosi

Il gruppo guadagna

1)4 E.P a trattamento terapeutico corretto

2)1 E.P per ogni livello di difficoltà generale ,

diagnostico , terapeutico medico o terapeutico

chirurgico ( un max di 16)

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Morte

La morte di un paziente causa la perdita di punti

esperienza al gruppo proporzionale al

coefficiente prognostico che il paziente

mostrava all’ingresso

ES : paziente con coeff prognostico 2 , la morte

porterà la perdita di 2 E.P , paziente con coeff

prognostico 10 la morte porterà la perdita di 10

E.P

Oltre la perdita di E.P il gruppo perderà un

punto deontologia ( vedi successivamente

capitolo punti deontologia) per ogni coefficiente

prognostico del paziente presentava

all’ingresso.

Punti deontologia

Ogni membro del gruppo possiede 30 punti

deontologia , i punti deontologia indicano più o

meno concretamente il loro agire secondo le

norme etiche e legali dell’ordine dei medici.

Quando i punti deontologia raggiungono lo 0 i

medici sono radiati dall’albo ed è necessario

ripartire dal livello 1 . Ogni passaggio di livello il

44

gruppo recupera fino a 10 punti deontologia , il

massimo resta sempre e comunque 30.

Atti colposi

Ogni qualvolta il gruppo compirà un atto

colposo di negligenza, grave imperizia e

imprudenza verranno persi 5 punti deontologia,

se nel gruppo c’è un medico legale la perdita di

punti deontologia sarà ridotta di 1 per ogni 3

livelli del medico legale fino a un max di 3 ( es :

un medico legale di 30 esimo livello farà

risparmiare comunque 3 punti di malus )

Morte

Alla morte di un paziente il gruppo perderà 1

punto deontologia per ogni coefficiente

prognostico , la presenza di un medico legale

ridurrà i punti persi allo stesso modo in cui

accade nei reati di colpa

45

Passaggio di livello

Ogni 100 E.P che il gruppo guadagna , tutti i

membri del gruppo passeranno di livello , ogni

qualvolta che il gruppo passerà di livello i suoi

E.P torneranno a zero , es : se al primo livello

guadagno 130 punti e nel primo caso clinico del

secondo livello spendo 10 punti di esami

strumentali tali punti non verranno scalati dai

130 punti già guadagnati ma sempre da quelli

che otterrò dopo la diagnosi e la terapia .

Dal 5 livello in poi i costi per consulenze ed

esami strumentali aumenteranno di 1 E.P in

modo tale che il medico più esperto debba

usufruire più delle sue conoscenze che non delle

strumentazioni

46

Seconda specializzazione

Dal 4 livello in poi un giocatore può acquisire

una seconda specializzazione che durerà 2

livelli di tempo , in tale periodo tuttavia il

giocatore non avrà i bonus di nessuna delle due

specializzazioni , terminato il periodo da

“specializzando” il giocatore avrà gli onori ( ed

oneri) di ambedue le specializzazioni.

Pagina face book attuale di riferimento: CASI

CLINICI IMPOSSIBILI

Il gioco : inizialmente sviluppato sul web , può

essere giocato per via reale o virtuale , casi e

immagini potrebbero essere scaricabili dal web.

47

Il gioco per quanto sia regolato da alcune guide

prevede che sia il Master e la sua conoscenza

clinica a gestire le possibilità e le probabilità di

riuscita di una diagnosi o trattamento.

Esempio di parte di sessione :

Master : paziente di 38 anni arriva da voi per

dispnea e dolore toracico

Giocatore 1 : da quanto la dispnea?

Master : circa trenta minuti

Giocatore 2: com’e’ il dolore toracico ?

Master : sembra un dolore costrittivo , fatica a

respirare

Giocatore 1: esame obiettivo cuore e PA

Master : nulla di rilevante all’eo : PA : 160/100

Giocatore 2 : faccio subito le troponine

Master : sono costose , la direttrice sanitaria ti

dice che sono consigliati prima altri esami anche

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perché le troponine si innalzano dopo alcune ore

Giocatore 3 : faccio un ECG

Master : normale, tachicardia sinusale

Giocatore 2 : Non sembra infarto allora ! Cosa

può essere!

Giocatore 1 : Proviamo a vedere il D-dimero!

Master : positivo !

Giocatore 2: TAC spirale immediatamente!

Potrebbe essere embolia polmonare !

Master : vedete un deficit di perfusione

nell’arteria polmonare con la TC spirale

Giocatore 3: Mettiamo l’eparina 100 U kg ogni 12

h e facciamo un eco dopler arti inferiori

Master : ostruzione della vena poplitea da

materiale trombotico ! Complimenti diagnosi

ottenuta !