case sirosis hepatis

Laporan Kasus Herlince .W. Amalo (030.11.130)

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nama Mahasiswa : Herlince .W. Amalo

Tanggal : 17 Juli 2015

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, SpPD

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. T

• Umur : 69 tahun

• Jenis kelamin : Laki - laki

• Status Perkawinan : Menikah

• Pekerjaan : Cleaning Service

• Alamat : Tandang Wijen RT 11, RW 11

• Suku bangsa : Jawa

• Agama : Islam

II. ANAMNESIS

STATUS UMUM

Diambil dari autoanamnesa dilakukan di bangsal Bima kamar 4.8 pada hari

Senin, 13 Juli 2015.

1. Keluhan utama : sesak sejak 1 bulan yang lalu

2. Keluhan tambahan : sakit perut, kaki bengkak, tidak nafsu makan

3. Riwayat penyakit sekarang

Onset dan Kronologis

OS datang ke IGD RSUD Semarang, tanggal 7 Juli 2015 pukul 05.00

WIB dengan keluhan utama sesak yang dirasakan selama 1 bulan, disertai

sakit perut, kedua kaki bengkak, dan tidak nafsu makan. OS juga mengaku

perutnya membesar sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat

demam (-), mual (+), muntah (+), konsumsi obat-obatan yang dilarang (-),

konsumsi obat warung (-), konsumsi alkohol (-), merokok (-).

Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiRumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

1


Faktor memperberat

Tidak ada.

Faktor yang memperingan

Tidak ada.

4. Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah mengalami keadaan seperti ini

sebelumnya. Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang menderita Hipertensi, Diabetes

Melitus, dan penyakit kronis lainnya.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

OS bekerja sebagai cleaning service. OS berobat menggunakan BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/50 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 36,6C

Pernapasan : 28x/menit

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 80 Kg

TB : 155 cm

IMT : BB/ TB2 = 80/(1,55 )2= 33,3

Kepala : Normocephali

Mata : Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik

(+/+)


2


Injeksi konjungtiva (-/-), Kornea jernih, Pupil bulat

isokor, Reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Leher : JVP 5+2 cm, KGB tidak teraba, Trakea di tengah,

kel. Tiroid tidak membesar

Thorax :

Dada Bagian Belakang

Dada Bagian Depan


3

Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada bagian belakang normal.

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)

Palpasi : Pergerakan napas simetris

Vocal fremitus melemah pada ke2 sisi hemithorax

Ictus cordis setinggi ICS 5 ± 1 cm medial dari garis

midclavicula kiri

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi redup

pada ICS 4 kanan dan kiri

Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler (+/+)



4

Inspeksi : Bentuk thoraks normal, simetris

Warna kulit ikterik, spider navy (+)

Sternum dan tulang iga normal

Tidak tampak retraksi sela iga

Gerakan napas simetris, tidak ada hemithorax yang

tertinggal

Tipe pernapasan : abdominothorakal

Buah dada : ginekomastia (+) pada 2 sisi

Palpasi : Pergerakan napas simetris kanan dan kiri

Vocal fremitus melemah kanan dan kiri

Ictus cordis setinggi ICS 5±1 cm medial dari garis

midclavicula kiri

Thrill (-) pada 4 katup jantung

Angulus sub costae <90°

Perkusi : Bunyi redup pada ICS 4 kanan dan kiri (+/+), ronki

basah halus(+/+), wheezing (-/-)

Batas kanan jantung di ICS III-V linea sternalis dextra.

Batas kiri jantung di ICS V ±1cm dari linea

midclavikularis kiri

Batas atas jantung di ICS II linea parasternalis sinistra.

Auskultasi : Suara napas vesikuler

Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur (-),

gallop (-).


Abdomen

Inspeksi : Perut membuncit, warna kulit ikterik, spider navy (+),

gerak dinding perut simetris

Auskultasi : Bising usus (+) 2x/menit, tidak terdengar bruit maupun

friction rub.

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai, balotemen

(-), undulasi (+)

Perkusi : Didapatkan bunyi redup pada keempat kuadran.

Batas hepar sulit dinilai

Ekstremitas

Tidak terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas

Pitting edema (+) pada ekstremitas atas dan bawah kanan dan

kiri


5


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11 g/dL 14 – 18

Hematokrit 34,3 % 42 – 52

Jumlah Leukosit 7,7 /uL 4,8 – 10,8

Jumlah Trombosit 93 103/uL 150 - 400

KIMIA KLINIK

Albumin 2,8 g/dL 3,5 – 5,2

Gula Darah Sewaktu 131 mg/dL 70 – 115

Ureum 20,5 mg/dL 15 – 43

Kreatinin 0,9 mg/dL 0,7 – 1,1

SGOT 64 U/L < 31

SGPT 39 U/L < 31

IMUNOLOGI

HbsAg Positif Negatif

HASIL USG

Proses kronik liver : sirosis hepatis

V. RESUME


6


Telah diperiksa seorang pria berusia 69 tahun, datang ke IGD RSUD

Semarang, tanggal 7 Juli 2015 pukul 05.00 WIB dengan keluhan utama

sesak yang dirasakan selama 1 bulan. OS juga mengaku sakit perut, kedua

kaki bengkak,tidak nafsu makan dan perutnya membesar sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan sklrea ikterik, konjungtiva

anemis, ginekomastia, vocal fremitus melemah, perkusi paru redup, asites

(+), edema anasarca.

VI. PROBLEM LIST

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Sirosis Hepatis

Etiologi :

Virus Hepatitis B, C dan D

Alkohol

Obat-obatan atau toksin

Kolestasis intra dan ekstra hepatic

Obstruksi aliran vena hepatica

Idiopatik

Komplikasi

Varises gastroesofagus

Asites

Spotaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

Ensefalopati hepatic

Sindrom hepatorenal

IpDx :

Pemeriksaan darah (hemoglobin, leukosit, trombosit, protombin

time)

Pemeriksaan biokimia serum (bilirubin, transaminase : ALT dan

AST, albumin dan globulin, feritin serum dan saturasi transferin)


7


Deteksi etiologi : uji serologi (untuk hepatitis B dan C), profil lipid

dan glukosa.

Biopsi hati

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan esofago-gastroduodenoskopi (EGD)

IpTx:

Infus aminoleban

Amikasin 2x 500mg

Plasbumin 25%

Hepamax

Aspilet

IpMx :

Tanda- tanda vital

Laboratorium darah rutin, elektrolit

IpEx :

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan, dan

komplikasi dari penyakit yang diderita oleh pasien.

Menjaga pola hidup yang baik dan benar.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam


8

case sirosis hepatis

Documents