Case Report Session

Amila Hanifan 1301-1213-0649

Devyashini Prabha 1301-1213-2535

Nur Nathania 1301-1213-0602

Combustio

KETERANGAN UMUM• Nama : Tn. D.S.• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia : 39 tahun• Agama : Islam• Alamat : Blok Hegasari, RT02 RW07,

Dawuan, Genteng, Majalengka• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Buruh• Status : Menikah• MR : 0001399146• Tgl Masuk RS : 30-09-2014• Tgl Periksa : 8-10-2014

Anamnesis

• Keluhan Utama: Nyeri pada luka di lengankanan

• Anamnesa khusus: (Pasien rujukan dari RSUD Cideresdengan necrotic digit III-IV pedis dextra post electrical burn)

• 12 hari sebelum masuk RSHS, pasien sedang bekerja dilantai 2 sebuah rumah. Lengan kanan pasien terkenakabel listtrik tegangan tinggi. Alas kaki (-).

• Pasien jatuh ke kolam dibawahnya lalu pingsan. Pasiensempat dirawat di RS Cideres, dirujuk ke Cirebon, dilakukan pemeriksaan Rontgen dan saluran nafasdibilas. Pasien Kembali dirujuk ke RS Cideres, pulangatas permintaan majikan 10 hari sebelum masukrumah sakit. Pasien berobat ke poli RSHS.

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis• Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : CM• Tanda Vital : T : 120/80 mmHg

: N : 80 x/menit: R : 18 x/menit: S : 37°C (afebris)

• Kepala : Konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik

• Pupil : Isokor, RC +/+

• Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

• Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Cor : BJ murni reguler

Pulmo : Sonor, VBS ki=ka, wheezing -/-, ronkhi -/-

• Abdomen : Datar, lembut, BU (+), Hepar & lien tidak teraba

• Genitalia : dbn

• Ekstremitas Atas: Sianosis -/-, edema +/-, lihat status lokalis

• Ekstremitas Bawah: Sianosis -/-, edema -/-

Status Lokalis• Ar Ekstremitas Superior Dextra: combustio grade

II B 2%, III 2%, eschar (+) slough (+)

• Ar Trunkus posterior : combustio grade II A 3%, IIB 2%, III C 25% eschar (+)

• Ar Ekstremitas Inferior Dextra: combustio grade II B 3%, III C 25% digiti pedis 3 & 4 nekrotik, slough (+) pedis

• Ar Ekstremitas Inferior Sinistra: combustio grade II A 0.25%, II B 3%, digiti pedis 2 nekrotik.

• Total Combustio grade II-III 15,75%

Foto Klinis

Diagnosis Kerja

• Combustio grade II-III 15.75% ec neglected electrical burn ar ekstremitas superior dextra, trunkus posterior, ekstremitas inferior bilateral.

Pengobatan

• Observasi TNRS

• ATS-TT

• Antibiotik (ceftriaxone)

• Analgetik

• Rawat luka

• GV DOD 2

• R/ Amputasi elektif

Prognosis

• Quo ad vitam : Ad bonam

• Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Pembahasan Luka Bakar

1.Definisi

• Luka bakar : luka yang disebabkan oleh kontak

dengan suhu tinggi (api, air panas, listrik, bahan

kimia, dan radiasi).

dapat menyebabkan kerusakkan jaringan.

Cedera lain tmsk luka bakar :sambaran

petir,sinar X,bahan korosif.

Suhu minimal untuk dapat menghasilkan lukabakar ± 44 °C dengan kontak sekurang-kurangnya 5 –6 jam.

air panas yang mempunyai suhu 60 ° C yangkontak dengan kulit dalam waktu 10 detikakan menyebabkan partial thickness skin loss

diatas 70°C akan menyebabkan full thicknessskin loss.

Diagnosis luka bakar ditegakkan berdasarkan :

kedalaman

luas

penyebab

lokasi

2. Klasifikasi Luka Bakar

Klasifikasi luka bakar menurut DupuytrenDupuytren membagian derajat luka bakar dalam 6 derajat :1. Luka bakar derajat 1- Luka ok terkena panas dari api/benda panas/cairan panas , suhunya tidak mencapai titikdidih, atau akibat cairan kimia.

- Bentuk luka : kemerahan- Proses penyembuhan terjadi tanpameninggalkan parut.

- Waktu penyembuhan :bbrp jam - bbrp hari

2. Luka bakar derajat 2

Luka ok terkena benda panas/cairan panas,suhunya mencapai titik didih atau lebih tinggi.

Lap. kulit superficial sedikit yg rusak

Penyembuhannya tanpa meninggalkan jar.parut.

Awalnya tdpt vesikel yg kmdn terasa sakit &warnanya menjadi hitam.

3. Luka bakar derajat 3

Luka bakar ok cairanyg suhunya diatas titikdidih.

Lap. superficial kulit seluruhnya rusak

Penyembuhan akan meninggalkan jar. parutyang mengandung semua element kulit, shgtidak mengalami kontraktur.

Ujung persyarafan juga terbakar dan hal inimengakibatkan rasa nyeri yang hebat.

4. Luka bakar derajat 4

Seluruh jaringan kulit mengalami kerusakan.

Ujung syaraf juga ikut rusak, shg rasa nyeritidak ada.

Jaringan parut yang terbentuk akanmengalami kontraksi dan deformitas.

Luka terkelupas pada hari ke 5 atau ke 6 danpenyembuhan akan berjalan lambat.

5. Luka bakar derajat 5Kerusakan juga meliputi fasia otot dan

hampir selalu mengalami deformitas.

6. Luka bakar derajat 6Biasanya fatal, jika tidak meninggal

maka biasanya mengakibatkan

kerusakan anggota badan.

Klasifikasi luka bakar oleh Wilson

1. Luka bakar derajat satu ( derajat satu

dan dua, Dupuytren)

2. Luka bakar derajat dua ( derajat tiga

dan empat, Dupuytren)3. Luka bakar derajat tiga ( derajat lima

dan enam, Dupuytren)

Klasifikasi derajat luka bakar yang lainnya

1. Luka bakar derajat 1 (luka bakar superficial) terbatas pada lap epidermis.

ditandai dgn kemerahan yang biasanya akansembuh tanpa jaringan parut dalam 5 –7 hari

2. Luka bakar derajat 2 (luka bakar dermis)

• mencapai kedalaman dermis,tapi masih ada element epitel yang tersisa (sel epitel basal, kelj sebasea, keljkeringat, dan folikel rambut).

• luka dapat sembuh sendiri dlm 10 – 21 hari. lukatampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan lukabakar superficial, krn iritasi ujung syaraf sensorik.

• timbul bula berisi cairan eksudat ( keluar daripembuluh karena permeabilitas dindingnyameninggi )

Luka bakar derajat 2 dibedakan :a. Derajat dua dangkal kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan

dalam 10- 14 hari.b. Derajat dua dalam kerusakan pd hampir seluruh bagian dermis. Bl kerusakkan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri.penyembuhan lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit ( epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dsb) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

3. Luka bakar derajat 3

Luka bakar derajat tiga meliputi seluruhkedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam.

Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhanharus dilakukan cangkok kulit.

Luka bakar berwarna keputihan, tidak adabula dan tidak nyeri.

3. Luas luka bakar

• Penentuan luas luka bakar pada kulitadalah penting, dimana pengaruhnyaterhadap prognosis dan managemenpengobatannya sgt vital.

• Perhitungan luas luka bakar `Rule of Nines` dari Wallace.

‘ Rule of Nines`

- Kepala, leher : 9%

- Lengan, tangan : 2 x 9%

- Paha, betis, kaki : 4 x 9 %

- Dada,perut,punggung,bokong: 4 x 9%

- Genitalia : 1%

• `Rule of ten` untuk bayi

• `Rule of 10-15-20` dari Lund and Browder untuk anak (Dasar presentasi yang digunakan dalam rumus tersebut adalah luas telapak tangan dianggap seluas 1 %).

• Derajat dan luas luka bakar tgtg banyak faktor : jarak korban dengan api, lamanya eksposure , pakaian yang digunakan korban waktu terjadinya kebakaran.

4. Pembagian Luka Bakar

Berat/kritis

• Derajat 2 lebih 25%

• Derajat 3 lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki, tangan

• Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas, atau fraktur

• Luka bakar akibat listrik

Sedang

• Derajat 2 15-25%

• Derajat 3 kurang dari 10%, kecuali muka, kaki tangan.

Ringan

• Derajat 2 kurang dari 15%, derajat 3 < 2%

5. Penatalaksanaan luka bakar

Fase Resusitasi (48 jam I)

• Perlu dilakukan penanganan yang cepat dan tepat dimana dibutuhkan terapi yang bersifat menyelamatkan jiwa seperti pemeliharaan jalan nafas, terapi cairan sesuai kebutuhan dan pemantauan yang ketat.

Adapun penanganan yang dibutuhkan

adalah:

• Padamkan sumber api/panas.

• Jauhkan korban dari sumber panas

• Hindari paparan dengan membuka pakaian dan perhiasan logam korban.

• Periksa jalan nafas korban, berikan bantuan pernafasan dan oksigen bila diperlukan.

• Berikan pendingin dengan menguyur korban dengan air dingin yang bersih bersuhu 20° C.

• Jika penyebab luka bakar adalah bahan kimia maka aliri atau siram luka bakar dengan air bersih sebanyak-banyaknya.

• Periksa kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar dan kemungkinan adanya cedera lainnya.

• Segera bawa korban ke rumah sakit dan tutup luka dengan menggunakan kain atau kassa basah yang bersih selama perjalanan ke rumah sakit.

Untuk di UGD:

• Penilaian awal :

– Resusitasi “ABC”.

– Penilaian umum seperti pasien trauma lainnya.

• Pemeliharaan jalan nafas dan beri oksigen sesuaikebutuhan serta imobilasi vertebra servikalis.

• Pemasangan intubasi jika perlu terutama padapasien yang dicurigai menderita trauma inhalasiataupun edema pada saluran pernapasan atas.

• Evaluasi sirkulasi dngan memperhatikan tanda-tanda dan gejala klinik dari syok dan mengatasipendarahan eksternal.

• Penilaian luas dan kedalaman luka bakar.

• Lakukan pemasangan IV line, berikan RL untuk mengatasisyok, yaitu cairan RL sebanyak 4 ml/kgBB/% luka bakar pada24 jam I

• 8 jam I berikan ½ dari kebutuhan cairan.

• 8 jam II berikan ¼ dari kebutuhan cairan.

• 8 jam III berikan sisanya.

• Memasang NGT dan kateter urine untuk memonitor input dan ouput cairan.

• Mengetahui tanda-tanda trauma penyerta yang bersifatmengancam jiwa : trauma pada jalan nafas, tension pneumothorak, tamponade jantung dll.

• Evaluasi lnjtn:Hb, Ht, Trombosit, Protein total (albumin danglobulin), Ureum dan Kreatinin, Elektrolit, gula darah, AGD,Karboksihemoglobin, Liver Function Test dan radiologi.

FASE AKUT (>48 jam I, luka bakar mulai

sembuh)

• Perawatan luka yang bertujuan untukmempercepat penyembuhan luka

– Lakukan pencucian luka setelah keadaanmenjadi stabil

– Pencucian luka dilakukan sambil melakukandebridement dan mencuci luka denganmenggunakan cairan steril yang berisi antiseptikseperti nitras argentin 0,5% ataupun betadine.

– Berikan obat-obatan berupa :

• Antibiotik topical dan sistemik

• Antasida H2 antagonis

• Roborantia (vitamin C, E dan A, Fe sulfat, Cuprum dan Zinc)

• Analgetik secara intavena

• ATS/TT

– Nutrisi dengan kadar protein tinggi berkisar 2500-3000 kalori/hari

– Perawatan luka lokal dapat terbuka ataupun tertutup

– Mobilisasi dini

– Pengaturan posisi untuk mencegah kontraktur.

FASE REHABILITASI

(luka sembuh ~ pengembalian fungsi)

Sikap perawatan perlu diperhatikan agar tidak

terjadi kontraktur dikemudian hari yang

mengurangi fungsi organ. Adapun sikap-sikap

yang diperlukan yaitu :• Ekstensi leher.

• Ekstensi pergelangan tangan.

• Abduksi 90º pada axilla.

• Bidai ekstensi pergelangan tangan.

• Abduksi paha 15-20º.

• Ekstensi sendi paha dan lutut.

• Ekstensi siku 180º.

6. Kondisi pasien yang membutuhkanperawatan di RS

• Luka bakar derajat II > 15%

• Luka bakar derajat III > 2%

• Luka bakar yang mengenai daerah wajah, leher, kaki, perineum.

• Luka bakar dengan komplikasi penyerta.

• Luka bakar pada anak derajat II > 10% atau anakdengan luka bakar derajat III

• Luka bakar karena sengatan listrik tegangan tinggi.

• Luka bakar dengan trauma inhalasi.

7. Tujuan perawatan luka bakar di RS

• Mengurangi rasa sakit.

• Mencegah infeksi dan sepsis.

• Mencegah komplikasi.

• Penyembuhan luka.

• Memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat.

• Mengevaluasi penyembuhan luka.

• Mecegah atau mengurangi kecacatan.

• Meningkatkan kemandirian.

8. Manajemen Luka Bakar• Early Excision and Grafting

Perawatan ini dilakukan pada luka bakar yangdalam (Luka bakar derajat II dan III). Pada prosedurini kita tidak menunggu terjadinya pemisahan antarajaringan yang mati dan jaringan yang masih vitalmelainkan langsung dilakukan eksisi awal pada lukayang kemudian ditutup langsung denganmengunakan graft yang berasal dari kulit pasientersebut. Pada kenyataanya standar perawatan baruini terbukti sangat mengurangi angka kematianakibat luka bakar.

Rekontruksi Awal

Keuntungan yang didapat dari pemakaianteknik E&G adalah terjadinya penutupan lukasebelum terjadinya efek inflamasi yangmaksimal baik secara lokal maupun sistemiktubuh. Hal ini akan mengurangi efek sampingyang ditimbulkan dari pemasangan graftsehingga rekontruksi yang dibutuhkan akansangat berkurang.

Substitusi Kulit

Langkah selanjutnya adalah pemasangan kulitpengganti yang akan memperbaiki secara kosmetik.Saat ini sudah tersedia kulit buatan yang hampirmenyerupai kulit manusia. Syarat kulit buatan iniadalah : memiliki fungsi pelindung (epidermis),fleksibel, permanen, memiliki pigmentasi yangnormal, dan dapat berkembang seperti pada kulitanak-anak. Namun donor kulit yang terbaik adalahkulit normal yang berasal dari pasien itu sendiri.

9. Nutrisi Pendukung

• Adanya hipermetabolik yang terjadi pada pasien penderita luka bakar merupakan respon dari kehilangan energi dan nitrogen yang sangat cepat. Nutrisi pendukung bertujuan untuk menggantikan energi yang hilang tersebut.

• Kalori

Kebutuhan akan kalori dapat dipenuhi dari :

– Karbohidrat merupakan sumber kalori nonprotein terbaik bagi penderita luka bakar.

– Protein, jika protein dikombinasikan dengan glikosa yang berasal dari karbohidrat akan sangat baik sekali dalam meningkatkan keseimbangan nitrogen.

– Lemak.

• Vitamin dan mineral.

Pada pasien luka bakar, umumnya dibutuhkan vitamin C yang dengan dosis tinggi yang mencapai 1000 mg. Vitamin ini diperlukan untuk kesembuhan luka lewat perannya dalam pembentukan kolagen. Sedangkan kelebihan vitamin A dan D sangat berbahaya karena kurangnya protein pengikatnya sehingga akan mengakibatkan toksisitas. Sedangkan mineral yang terpenting adalah Zinc.

10. Komplikasi Luka Bakar

• Infeksi

• Hipertropi skar

• Marjolin’s ulcer adalah ulkus yang terbentuk pada jaringan parut dari luka bakar dimana ulkus ini memiliki kemungkinan untuk mengalami degenerasi malignan.

• Ossifikasi heterotopik

• Kontraktur

TERIMA KASIH