Dr. Agus Andiantono, Sp. BO

Keke Tri Febrianti2011204010111747

Patient IdentitasNo. RM: 02.98.75Nama: Sdr. Muksin usia: 23 thAlamat :Dono RT 04 RW 04 Kabalandono Babat LamonganMRS : 3-April-2012

AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri kaki sebelah kiri

RPS:keluhan nyeri dan panas pada kaki kiri setelah tertembak 3 hari yang lalu oleh polisi pada saat pengejaran. Dari arah belakang pada kaki sebelah kanan dan diikuti dengan kaki sebelah kiri. Pasien tidak sadarkan diri

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: lemahKesadaran : compos mentisGCS: 456Vital sign:Nadi : 111x/ mntTekanan Darah : 110/70 mmHgSuhu: 36 CRR: 22x/mnt

General examination:K/L: a/i/c/d -/-/-/- Thorax:simetris (+), retraksi (-)Cor : S1S2 tunggal, M(-), G(-)Pulmo : Pergerakan dinding dada simetris (+), Vesikuler +/+, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen: Flat, soefl, BU + N, H/L ttb, met (-)Extremity: Hangat, kering , merah

Localized examination Extremitas Bawah : Regio Cruris sinistra: Deformitas (+), edema (+), tanda radang (+), vulnus Ictum (+), AVN (+)Regio Cruris Dextra: luka tembak masuk (+), luka tembak keluar (+), vulnus Ictum (+), pus (+).

Laboratorium:Blood: Diffcount: 1/0/76/13/10 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7)Hematokrit: 50,9 %(L 40-54%, P 35-47%)Hemoglobin : 17,4 mg/dl(P=12,0-16,0 mg/dl, L=13,0-18,0 mg/dl)LED: 38/63 (L=0=5 /jam, P=0-7/ jam)Leukosit: 8.300(4000-10.000)Trombosit : 188.000(150.000- 450.00)Faal HatiAlkali Fosfatase: 91(70-300 u/L)Bilirubin Direct: 0,26(

Faal GinjalSerum creatinin: 0,6 mg/dL(P=0,7-1,2 mg/dL, L=0,8-1,5 mg/dL)Urea : 25(10-50 mg/dL)Uric acid: 3,7(P=1,9-5,1 mg/dL, L=3,1-7,9 mg/dL)SerologiHbs-Ag: -Faal HomestasisBleeding Time: 2 00(1-5 menit)Clothing Time: 8 30(5-11 menit)

Photo Genu D &S

Photo Cruris Dextra

Photo Cruris Sinistra

Kesimpulan : Cruris sinistra: fraktur communitiva 1/3 tengah cruris, dengan corpus alienum di soft tissue sekitar lesiCruris dextra: tak tampak kelainanGenu D/S: tak tampak kelainan

Assesment:Open Fracture Tibia 1/3 tengah sinsitra grade III ec Gun shootCorpus alienum peluru

Penatalaksanaan Infus Ringer Lactat 2000 cc/24 jamPasang kateterInj Cefotaxim 2x1Inj methamizole 3x1Inj Gentamicin 1 x 3 ampul

Consult to Orthopedist pro OREF

TglSOAP4-4-12Nyeri kaki kiri (+)Bengkak(+)Panas (+)Keadaan umum : LemahGCS : 456, tekanan darah :133/70 mmHg, nadi : 64x/menit,suhu : 36,80 ,RR: 22 x/menit.-Open Fracture Tibia 1/3 tengah sinsitra grade III ec Gun shoot- Corpus alienum peluru: - IVFD RL 1500 cc/24 jam - Inj. Cefotaxim 3x1, - inj gentamicin 1x3 amp- inj metamizole 3x1 amp

TglSOAP5-4-12Nyeri kaki kiri post op (+)Keadaan umum : LemahGCS : 456, tekanan darah :140/80 mmHgnadi : 69x/menitsuhu : 36,50 RR : 20x/ menit-Open Fracture Tibia 1/3 tengah sinsitra grade III ec Gun shoot- Corpus alienum peluru: - IVFD RL 1500 cc/24 jam - Inj. Cefotaxim 3x1, - injgentamicin 1x3 ampmetamizole 3x1 amp Rawat luka

6-4-12Nyeri kaki kiri post op (+)Luka merembes (+)Keadaan umum : LemahGCS : 456, tekanan darah :135/78 mmHg, nadi : 65x/menit, suhu : 36,50, RR : 20 x/menit.-Open Fracture Tibia 1/3 tengah sinsitra grade III ec Gun shoot- Corpus alienum peluru: - IVFD RL 1500 cc/24 jam - Inj. Cefotaxim 3x1, - injgentamicin 1x3 ampmetamizole 3x1 amp Rawat luka

TglSOAP7-4-12Nyeri kaki kiri post op (+)Luka merembes (-)Keadaan umum : LemahGCS : 456, tekanan darah :150/84 mmHg, nadi : 71x/menit, suhu : 36,50RR : 20x/ menit-Open Fracture Tibia 1/3 tengah sinsitra grade III ec Gun shoot- Corpus alienum peluruDx: foto kontrolTx:- IVFD RL 1500 cc/24 jam - Inj. Cefotaxim 3x1, - injgentamicin 1x3 ampmetamizole 3x1 amp Rawat luka8-4-12Nyeri kaki kiri post op (+)Luka merembes (-)Keadaan umum : LemahGCS : 456, tekanan darah :138/70 mmHg, nadi : 74x/menit suhu : 360, RR: 20 x/menit-Open Fracture Tibia 1/3 tengah sinsitra grade III ec Gun shoot- Corpus alienum peluru: - IVFD RL 1500 cc/24 jam - Inj. Cefotaxim 3x1, - injgentamicin 1x3 ampmetamizole 3x1 amp Rawat luka

TglSOAP9-4-12Nyeri kaki kiri (-)Luka merembes (-)Keadaan umum : LemahGCS : 456, tekanan darah :130/84 mmHgnadi : 75x/menit suhu : 360 RR: 20 x/menit-KRSCiprofloxacin 2x 1 tabletMefinal 3x 1 tablet

Foto Kontrol AP/L Cruris Sinistra

Hasil Foto Rotgen Fracture di 1/3 medial os Tibia fibula kiri dengan internal fiksasiAligment frecture post fiksasi baikTak nampak osteolitik/blastik

Pembahasan

Definisi terputusnya / hilangnya kontinuitas struktur jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial, umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung

Klasifikasi Jumlah Garis patahan 1. Fraktur comunitive2. Fracture segmental3. Fraktur multipleHubungan dengan hubungan patahan tulang dengan dunia luarTertutuptidak ada luka yang menghubungkan tulang dengan udara luar permukaan kulitTerbukaterdapat luka yang menghubungkan tulang dengan udara luar atau permukaan kulit

Klasifikasi Fraktur Tibia1. Fraktur kondilus tibia2.Fraktur diafisis3.Fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki

Gejala Klinis1. Fraktur kondilus tibiatrauma, lutut bengkak dan sakit, terkadangdeformitas. Gerak sendi lutut,hemartrosis 2. Fraktur diafisis tibia riwayat trauma, nyeri dan bengkak di sekitar daerah fraktur, ada penonjolan tulang keluar kulit, tidak mampu menopang berat badan.

3. Fraktur dan dislokasi pergelangan kakiPembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan dan deformitas, nyeri tekan.

Terapi Emergency1.Atasi shock bila ada 2.Lakukan splinted (bidai) sebelum memindah penderita idealnya memakai thomas splint untuk transportasi 3. fraktur terbuka, debridement dalam 6 jam sejak kejadian , open fractured Grade I dan II definitive treadment. Grade III external fixasi. fraktur tertutup terapi definitive, segera operasi pasang skin traksi, tidak segera operasi pasang skeletal traksi (tuberositas tibia, bila isolated fractured/incorporated, supracondylar, calcaneal traksi bila disertai fraktur lain sesuai kondisinya). 4.persiapan laboratorium/dll untuk terapi definitive 5.Evaluasi komplikasi-komplikasi dini yang mungkin timbul

Surgical therapy

fiksasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar aligment dan panjang anggota gerak sebaik-baiknya.

Luka Tembak Masuk1 . LTM tempel hancur.

2 . LTM dekat jelaga tattoage ring kontusi lubang plr3. LTM jauh lubang plr ring kontusio

LUKA TEMBAK KELUAR.CIRI-2 : * Tidak ada ring kontusio. * Jaringan tubuh yg rusak mengarah keluar tubuh. * Ada saluran / hubungan dg LTM. * Tidak ada jelaga atau sisa mesiu. * Perdarahan bawah kulit / hematome/memar.

Luka tembak keluar : * tidak ada - ring kontusio. - jelaga - sisa mesiu. * jaringan pd lubang peluru mengarah ke luar tubuh. * sekitar luka tembak keluar ada memar / perdarahan dibawah kulit,

********************************