case report carcinoma medullare thyroid
TRANSCRIPT
KARSINOMA MEDULARE TIROID
Andika Eka Herlina, Ika Pawitra Miranti, Siti Amarwati,
Indra Wijaya
Bagian Patologi AnatomiFakultas Kedokteran UNDIPRSUP dr.Kariadi Semarang
ABSTRAK
Karsinoma medulare tiroid adalah tumor ganas
kelenjar tiroid, berasal dari sel C / sel parafolikuler yang
memproduksi hormon kalsitonin. Jenis karsinoma ini
merupakan jenis yang relatif jarang ditemukan (5 – 10%
dari seluruh keganasan tiroid). Jenis ini memiliki 3 hal yang
khas yaitu stroma amiloid, hubungan genetik, dan mem-
produksi berbagai produk polipeptid. Makroskopik, tumor
padat, berwarna putih keabu-abuan sampai coklat
kekuningan, perabaan kasar, berbatas tegas, tetapi tidak
berkapsul. Mikroskopik tampak sarang-sarang sel
neoplastik, dipisahkan oleh stroma mengandung amiloid,
bentuk sel bervariasi, sebagian polygonal dengan sito-
plasma eosinofilik bergranuler.
Sebagai laporan kasus, seorang wanita, 35 tahun,
dengan keluhan benjolan di leher kiri yang makin lama
makin membesar sampai seukuran telur ayam kampung,
tidak nyeri, ikut bergerak saat menelan. Diagnosa klinis
mengatakan struma noduler. Setelah dilakukan operasi,
makroskopik didapatkan massa putih berukuran 4 x 3 x 2
cm, dengan beberapa bagian tampak mengalami perda-
rahan. Mikroskopik menunjukkan nodul tiroid bersimpai,
mendesak jaringan tiroid sekitarnya, tersusun oleh sel-sel
bulat / lonjong, pleiomorfik, dengan inti berkromatin kasar,
disertai mitosis, dan mengandung massa amorf eosinofilik
di antara sel-sel tumor. Dengan pengecatan khusus,
massa amorf eosinofilik tersebut adalah massa amiloid.
Gambaran histopatologik di atas memberi kesan karsino-
ma medulare tiroid. Oleh sebab itu perlu dilakukan
pengecatan imunohistokimia untuk Kalsitonin dan
Carcinoembryonic Antigen.
Kata kunci : karsinoma medulare tiroid, amiloid, kalsitonin
1
PENDAHULUAN
Karsinoma medulare tiroid adalah tumor
ganas kelenjar tiroid yang berasal dari sel C/sel
parafolikuler. Ia mempunyai banyak nama,
antara lain ada yang menyebutnya karsinoma
solid, karsinoma solid dengan stroma amiloid,
karsinoma sel C, karsinoma sel padat
(compact), karsinoma hyaline, dan karsinoma
neuroendokrin tiroid. Jenis ini jarang
ditemukan, hanya sekitar 5-10% dari seluruh
keganasan tiroid.1,2,3,4 Berdasarkan data di
Laboratorium Patologi Anatomi RSUP
dr.Kariadi, selama tahun 2008, dari 39 kasus
keganasan kelenjar tiroid yang ada, hanya ada
1 kasus (2,6%) karsinoma medulare, 26 kasus
(66,7%) karsinoma papilifer, dan 12 kasus
(30,7%) karsinoma folikuler.
Data di kepustakaan menyebutkan 20%
kasus karsinoma medulare merupakan
kelainan herediter, sisanya merupakan kasus
yang sporadik. Pada umumnya, muncul pada
usia 50-an, dimana wanita lebih sering terkena
daripada pria. Penyebab timbulnya tumor
ganas ini masih belum diketahui. 1,2,3,4
Gambaran makroskopik tumor ini padat,
berwarna putih keabu-abuan sampai coklat
kekuningan, konsistensinya berpasir (perabaan
kasar), berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul.
Ukurannya sangat bervariasi, diameternya
mulai kurang dari 1 cm (“mikrokarsinoma
meduler”) sampai beberapa sentimeter. Pada
kasus sporadik, biasanya tumor unilateral,
sedangkan kasus familial umumnya multipel
dan bilateral. 1,2,3,4
Gambaran histopatologinya tidak banyak
variasi. Gambaran yang khas adalah bentuk
lembaran, sarang, atau poligonal trabekula, sel
bulat / lonjong, yang dipisahkan oleh jaringan
fibrovaskuler, meninggi membentuk susunan
lobus atau trabekula. Sel tumor mengandung
inti bulat – oval berkromatin kasar. Gambaran
mitosis sedikit / jarang ditemukan. Sitoplasma-
nya granuler, eosinofilik, dengan tepi yang
tidak tegas. Gambaran dari stroma tumor juga
bervariasi. Pada beberapa kasus banyak
mengandung pembuluh darah dan hialinisasi
kolagen. Endapan amiloid aseluler, yang
berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami
perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya
dan merupakan gambaran khusus pada tumor
ini. Deposit amiloid pada stroma dapat
diidentifikasi dengan Congo Red pada 80%
kasus, dapat juga dengan Crystal Violet.1,2,3,4,5
Sel tumor bersifat imunoreaktif terhadap
kalsitonin. Pada kebanyakan kasus, sel tumor
juga mengekpresikan Carcinoembryonic
Antigen (CEA). Oleh karena itu, kalsitonin dan
CEA yang diidentifikasi di jaringan melalui
pengecatan imunohistokimia merupakan
marker (petanda) pada karsinoma jenis ini. 1,2,3,4,5,6,7
Diagnosis banding terdekat karsinoma
jenis ini antara lain Paraganglioma tiroid dan
Hyalinizing trabecular tumour.1
LAPORAN KASUS
2
Seorang wanita, umur 35 tahun, datang ke
rumah sakit dengan keluhan benjolan di leher
kiri yang makin lama makin membesar sampai
seukuran telur ayam kampung. Benjolan
muncul sejak 10 tahun yang lalu, tidak sakit.
Penderita tidak merasakan keluhan sakit yang
lain. Tidak ada anggota keluarga yang sakit
seperti ini.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan
benjolan di leher kiri, warna sama dengan kulit
sekitarnya, ikut bergerak saat menelan, ukuran
4 x 3 x 2 cm, kenyal dengan ada bagian padat,
permukaan licin, menempel pada dasar.
Pemeriksaan laboratorium darah dalam batas
normal, dan tidak dilakukan sidik tiroid (scan
tiroid).
Setelah dilakukan operasi pengangkatan
tumor, didapatkan makroskopik massa putih
berukuran 4 x 3 x 2 cm, dengan beberapa
bagian tampak mengalami perdarahan.
Mikroskopik menunjukkan nodul tiroid
bersimpai, mendesak jaringan tiroid sekitarnya,
tersusun oleh sel-sel bulat / lonjong,
pleiomorfik, dengan inti berkromatin kasar,
disertai mitosis, dan mengandung massa amorf
eosinofilik di antara sel-sel tumor.
Kemudian dilakukan pengecatan
histokimia menggunakan Crystal Violet,
hasilnya menunjukkan bahwa massa amorf
eosinofilik di antara sel-sel tumor adalah
timbunan amiloid. Hasil pengecatan
imunohistokimia Carcinoembryonic Antigen
(CEA) menunjukkan hasil yang positif. Dari
gambaran histopatologi yang ditemukan di atas
menunjukkan kesan karsinoma medulare tiroid.
FOTO MIKROSKOPIK
Gambar 1. Mikroskopik menunjukkan nodul tiroid bersimpai, mendesak jaringan tiroid sekitarnya. Mengandung massa amorf eosinofilik di antara sel-sel tumor. Pengecatan HE, 40x.
Gambar 2. Mikroskopik menunjukkan massa tumor tersusun oleh sel-sel bulat/lonjong, pleiomorfik, dengan inti berkromatin kasar, disertai mitosis, mengandung massa amorf eosinofilik di antara sel-sel tumor. Pengecatan HE, 400x.
3
Gambar 3. Pengecatan Crystal Violet. Menunjukkan massa amorf berwarna merah-keunguan di antara sel-sel tumor positif. 400x.
Gambar 4. Pengecatan imunohistokimia Carcino-embryonic Antigen (CEA). Menunjukkan sitoplasma sel tumor terpulas coklat positif. 400x.
DISKUSI
Karsinoma medulare tiroid adalah jenis
tumor ganas kelenjar tiroid yang jarang
ditemukan, dengan persentase kejadian hanya
5-10% dari seluruh kejadian keganasan tiroid
yang ada. Wanita lebih sering terkena daripada
pria. 1,3,4,5,6 Di RSUP dr.Kariadi, selama tahun
2008 baru ada 1 kasus (2,6%).
Karsinoma medulare pada dasarnya ada
dua bentuk, yaitu bentuk yang bersifat familial
(herediter) dan sporadik. Bentuk yang sporadik
meliputi 80% kasus, sedangkan bentuk familial
hanya sekitar 20% kasus saja. Bentuk sporadik
biasanya banyak menyerang orang dewasa
(rata-rata usia 45 tahun), selalu soliter, berupa
massa tiroid yang bersifat “dingin” pada
pemeriksaan sidik tiroid (scan tiroid), pada
beberapa kasus sering disertai dengan keluhan
diare atau sindroma Cushing, sifatnya kurang
agresif, jarang sekali yang gejala klinisnya
tersembunyi. Pada bentuk herediter, onsetnya
dewasa muda (rata-rata usia 35 tahun), nodul
bilateral/multisentrik, hampir selalu ada
hiperplasia sel C, dan sifatnya lebih
agresif.1,2,3,4 Pada kasus ini, wanita, 35 tahun,
dengan benjolan di leher yang membesar
perlahan, tidak didapatkan keluhan lainnya,
nodul didapatkan pada satu lobus saja, tidak
dilakukan sidik tiroid. Kasus ini termasuk
bentuk karsinoma medulare sporadik. Dimana
pasien mulai merasakan muncul benjolan saat
usia 25 tahun, nodulnya soliter, hanya
mengenai satu lobus, gejala klinis kasus ini
kurang agresif karena selama 10 tahun pasien
tidak merasakan adanya keluhan lain kecuali
benjolan yang membesar perlahan, dan tidak
ada anggota keluarga yang mengalami sakit
yang sama.
Gambaran makroskopik karsinoma
medulare tiroid adalah massa padat, berwarna
putih keabu-abuan sampai coklat kekuningan,
konsistensinya berpasir (perabaan kasar),
4
berbatas tegas, tetapi tidak berkapsul.
Ukurannya sangat bervariasi, diameternya
mulai kurang dari 1 cm (“mikrokarsinoma
meduler”) sampai beberapa sentimeter. Pada
lesi yang besar (>1 cm) sering mengandung
daerah nekrosis dan perdarahan. Lokasi
massa tumor biasanya di bagian tengah atau
separuh atas dari lobus kelenjar tiroid, dimana
lokasi tersebut berhubungan dengan tempat
terkonsentrasinya sel C. 1,2,3,4,6 Pada kasus ini
makroskopis didapatkan massa putih
berukuran 4 x 3 x 2 cm, dengan beberapa
bagian tampak mengalami perdarahan. Namun
tidak didapatkan data mengenai lokasi massa
tumor.
Gambaran mikroskopik klasik dari suatu
karsinoma medulare menunjukkan adanya
proliferasi yang padat dari sel bulat atau
poligonal dengan sitoplasma yang granuler
amfofilik dan inti yang berukuran sedang,
dipisahkan oleh stroma yang penuh pembuluh
darah, hialinisasi kolagen, dan amiloid. Dapat
juga ditemukan adanya kalsifikasi.2 Dari kepus-
takaan lain dikatakan gambaran yang khas
adalah bentuk lembaran, sarang, atau
poligonal trabekula, sel bulat / lonjong, yang
dipisahkan oleh jaringan fibrovaskuler,
meninggi membentuk susunan lobus atau
trabekula. Sel tumor mengandung inti bulat –
oval berkromatin kasar. Gambaran mitosis
sedikit / jarang ditemukan. Sitoplasmanya
granuler, eosinofilik, dengan tepi yang tidak
tegas. Gambaran dari stroma tumor juga
bervariasi. Pada beberapa kasus banyak
mengandung pembuluh darah dan hialinisasi
kolagen. Endapan amiloid aseluler, yang
berasal dari molekul kalsitonin yang mengalami
perubahan, terdapat pada stroma di sekitarnya
dan merupakan gambaran khusus pada tumor
ini. Deposit amiloid pada stroma dapat
diidentifikasi dengan Congo Red pada 80%
kasus, dapat juga dengan Crystal Violet.1,3,4,5
Pada kasus ini, mikroskopik didapatkan nodul
tiroid bersimpai, mendesak jaringan tiroid
sekitarnya, tersusun oleh sel-sel bulat /
lonjong, pleiomorfik, dengan inti berkromatin
kasar, disertai mitosis, dan mengandung
massa amorf eosinofilik di antara sel-sel tumor.
Juga tampak sarang-sarang sel tumor yang
dipisahkan oleh jaringan fibrovaskuler. Massa
amorf eosinofilik di antara sel tumor yang
diduga adalah endapan amiloid dibuktikan
dengan pengecatan Crystal Violet dimana
massa tersebut terpulas merah-keunguan.
Sel tumor yang berasal dari sel C ini
mengekspresikan Carcinoembryonic Antigen
(CEA) dan kalsitonin. CEA adalah suatu
glikoprotein yang terlibat dalam proses adhesi
sel, normalnya diproduksi selama masa
perkembangan janin Ternyata aktifitas CEA
juga didapatkan pada sel C tiroid normal,
namun belum jelas sampai saat ini apakah
produksi CEA oleh sel C dapat dipengaruhi
oleh karsinogenesis. Sel C adalah sel APUD
pertama yang diketahui memiliki aktifitas
CEA.8,9 Sedangkan kalsitonin adalah suatu
hormon polipeptida yang diproduksi oleh sel C
dari kelenjar tiroid. Ia berfungsi untuk
5
mengurangi kadar kalsium di dalam darah,
berlawanan fungsi dengan hormon paratiroid.
Karena sel tumor pada karsinoma medulare
tiroid juga memproduksi kedua substansi ini,
maka CEA dan kalsitonin yang diidentifikasi di
jaringan tiroid melalui pengecatan imuno-
histokimia digunakan sebagai petanda tumor
(tumor marker) dari karsinoma jenis ini. Pada
pengecatan imunohistokimia, CEA dan
kalsitonin sama-sama diidentifikasi di
sitoplasma sel tumor.1,2,3,4,5,6,8,9 Pada kasus ini,
pengecatan imunohistokimia untuk CEA
menunjukkan hasil yang positif, dimana
sitoplasma sel tumor tampak terpulas coklat
tua.
Diagnosis banding terdekat dari suatu
karsinoma medulare tiroid adalah Para-
ganglioma tiroid dan Hyalinizing trabecular
tumour. 1
Paraganglioma tiroid merupakan tumor
neuroendokrin yang berasal dari para-
ganglionik. Kebanyakan pasien muncul dengan
benjolan di leher yang asimptomatik. Makros-
kopik tampak massa tumor berbatas tegas,
berkapsul, berwarna kuning keabuan sampai
coklat, dengan ukuran rerata tumor 3 cm.
Mikroskopik tampak pola pertumbuhan sel
tumor yang lobuler / bersarang-sarang
(Zellballen) yang dipisahkan oleh jaringan ikat
fibrovaskuler. Sarang tumor terdiri atas
campuran sel chief dan sel sustentakuler. Sel
chief berbentuk polygonal, dengan sitoplasma
bergranuler halus, inti bulat-oval dengan
kromatin halus. Sel sustentakuler tampak
sitplasmanya lebih eosinofilik dan letaknya di
tepi-tepi sarang tumor. Paraganglioma tiroid
dapat disingkirkan karena pada jenis ini tidak
didapatkan adanya massa amorf eosinofilik
yang merupakan timbunan amiloid dan jika
dilakukan pengecatan amiloid akan
menunjukkan hasil yang negatif. Begitupun
juga dengan CEA dan kalsitonin.1,10
Hyalinizing trabecular tumour merupakan
tumor yang berasal dari sel folikuler dengan
pola pertumbuhan trabekula dan ditandai
dengan hialinisasi intratrabekula. Predileksinya
banyak pada wanita. Kebanyakan pasien juga
muncul dengan benjolan di leher yang
asimptomatik. Pemeriksaan sidik tiroid juga
menunjukkan suatu “cold” nodul. Makroskopik
menunjukkan massa yang padat, berbatas
tegas atau berkapsul, soliter, dengan diameter
< 2,5 cm, berwarna kuning, homogen.
Mikroskopik tampak pola pertumbuhan
trabekular-alveolar dari sel-sel yang berukuran
sedang sampai besar, bentuk poligonal atau
fusiform, dengan sitoplasma bergranula halus,
asidofilik, atau jernih. Didapatkan pula hialin
intratrabekula yang positif dengan pengecatan
PAS tetapi negatif dengan pengecatan amiloid.
Begitupun juga dengan CEA dan kalsitonin.1,11
Oleh karena itu, diagnosis banding Hyalinizing
trabecular tumour dapat disingkirkan.
Dari serangkaian gambaran yang telah
dijelaskan di atas, dapat disimpulkan bahwa
diagnosis kasus ini adalah karsinoma medulare
tiroid, dan termasuk dalam bentuk sporadik
dengan gejala klinis yang tersembunyi.
6
DAFTAR PUSTAKA
1. Matias-Guiu X, DeLellis R, Moley JF, Gagel RF, Albores-Saavedra J, Bussolati G, et al. Medullary thyroid carcinoma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. 86-9.
2. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th edition. Volume 1. Philadelphia: Mosby; 2004. 554-9.
3. Konstantakos AK, Graham DJ. Thyroid, medullary carcinoma. Emedicine [serial online] 2006 Apr 18 [cited 2008 Nov 8]; [10 sections]. Available from: URL: http://www.emedicine.com/Med/topic2272.htm
4. Sharma PK, Johns MM. Thyroid cancers. Emedicine [serial online] 2007 Apr 27 [cited 2008 Oct 29]; [11 sections]. Available from: URL: http://www.emedicine.com/ent/topic646.htm
5. Roller C. Medullary Thyroid Carcinoma. Baylor College of MedicineBobby R Alford Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery [serial online] 2005 Dec 16 [cited 2008 Nov 8] Available from: URL: http://www.bcm.edu/oto/grand/072299.html
6. Wikipedia. Medullary thyroid cancer. Free encyclopedia [serial online] 2008 Oct 18 [cited 2008 Nov 8] Available from: URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Medullary_thyroid_cancer
7. Maitra A, Abbas AK. The endocrine system. In: Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. 1164-83.
8. Kodama T, Fujino M, Endo Y, Obara T, Fujimoto Y, Oda T, et al. Identification of carcinoembryonic antigen in the C-Cell of the normal thyroid. Cancer [abstract] 2006 Jun 28 [cited 2008 Nov 8];45(1):98. Available from: URL:
http://www3.interscience.wiley.com/journal/ 112670835/abstract
9. Talerman A, Lindeman J, Kievit-Tyson PA, Dröge-Droppert C. Demonstration of calcitonin and carcinoembryonic antigen (CEA) in medullary carcinoma of the thyroid (MCT) by immunoperoxidase technique. Histopathology [abstract] 2007 Apr 3 [cited 2008 Nov 8];3(6):503. Available from: URL: http://www3.interscience.wiley.com/journal/120057608/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0
10. DeLellis RA. Paraganglioma. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. 117.
11. Carney JA, Volante M, Papotti M, Asa S. Hyalinizing trabecular tumour. In: DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press; 2004. 104-5.
7