KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

RUMAH SA KIT UMUM DAERAH “ KOJA ”

Nama : Imania Lidya Pratiwi Tanda Tangan

NIM : 11.2014.100

Dr. Pembimbing :Dr. Fitria S,Sp. THT ………………

I. IDENTITAS

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Semarang, 29 Juli 1965 Suku bangsa : Jawa

Usia : 50 Tahun Agama : Islam

Pendidikan: Sekolah Mengeah Pertama Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Sudah Menikah Alamat : Jl. Jati VIII No.3, RT 08/RW 09 Koja

II. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesa pada Jumat, 25 September 2015 pukul 10.15 WIB.

Keluhan Utama: Hidung kanan dan kiri terasa tersumbat sejak 2 bulan yang lalu

Keluhan Tambahan : Pilek dan dahak sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien, Ny. S, datang ke poliklinik THT RSUD Koja dengan keluhan hidung

kanan dan kiri terasa tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini tidak dipengaruhi oleh

perubahan posisi tidur. Rasa tersumbat sebelah kanan dirasakan lebih berat dibandingkan

hidung kiri. Tersumbat awalnya dirasakan perlahan sejak 1 tahun lalu, makin lama makin

memberat dan terasa penuh. Keluhan ini menggangu aktivitas sehari-hari karena pasien sulit

bernafas sehingga harus bernafas melalui mulut. Pasien mengaku ada ingus dan lendir yang

keluar hampir setiap hari terutama pagi hari sejak lama, bahkan 1 minggu SMRS pasien

1

merasakan ingus yang masuk ke tenggorokan sehingga keluar dari mulut berupa dahak.

Selain itu pasien juga sering bersin-bersin dipagi hari, namun rasa gatal disangkal. Pasien

merasa pembauan berkurang. Rasa nyeri diwajah kadang dirasa pasien terutama dibagian

pangkal hidung. Pasien mencoba mengobati dengan obat warung namun tidak ada perbaikan.

Pasien sempat memutuskan untuk berobat ke puskesmas. Pasien mengaku dulu bekerja di

bagian konveksi selama 20 tahun.

Pasien mengaku tidak pernah mimisan, tidak ada kemasukan benda asing, tidak ada

nyeri di telinga, kurang pendengaran (-), bunyi berdenging di telinga (-), cairan keluar dari

telinga (-), sesak napas (-) nyeri menelan (-), dan demam disangkal. Pasien menyatakan tidak

memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit gigi : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : tidak diketahui

- Riwayat Tifus : 1x

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : tidak diketahui

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit diabetes : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Kesan : Ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN

Tanggal Pemeriksaan : 25 Septemeber 2015 Pukul.10.30 WIB

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

2

Nadi : 91 x / menit

Frekuensi Napas : 20 x / menit

Suhu : 36,6OC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal.

Wajah : Simetris.

Leher : KGB tidak tampak membesar.

Thoraks : Jantung : BJ1-BJ2 reguler, mur-mur (-)

Paru : Vesikuler +/+, Wheezing (-), Ronkhi (-)

Abdomen : Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat + + , Edem - -

+ + - -

Lain-lain : Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA

Pemeriksaan rutin umum telinga

Kanan Kiri

Bentuk daun telinga Normotia Normotia

Kelainan congenital tidak ditemukan tidak ditemukan

Tumor/tanda

peradangan

- preaurikuler

- retroaurikuler

tidak ditemukan

tidak ditemukan

tidak ditemukan

tidak ditemukan

Nyeri tekan tragus (-) (-)

Penarikan daun telinga (-) (-)

Liang Telinga CAE lapang, serumen (-), CAE lapang, serumen (-),

3

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Membran timpani Dalam batas normal, MT

Intak,hiperemi(-),

kesuraman(-),retraksi(-),

releks cahaya (+) jam 5

Dalam batas normal, MT

Intak,hyperemi(-), kesuraman(-),

retraksi(-),

releks cahaya (+) jam 7

Tes Penala : - Rinne- Weber- Swabach

positiftidak ada lateralisasisama dengan pemeriksa

positiftidak ada lateralisasisama dengan pemeriksa

Kesan : Tidak ada kelainan pada kedua telinga ADS dalam batasan normal.

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Pemeriksaan rutin umum hidung

Bentuk : Normal.tidak tampak deviasi atau depresi tulang hidung

Tanda peradangan : Hiperemis(-), panas(-), nyeri(-), bengkak(-)

Vestibulum : Hiperemis -/-, secret +/+

Cavum nasi : Sempit +/+, oedem -/-, hiperemi -/-

Konka inferior kanan/kiri : Oedem -/-, hiperemis -/-

Konka medius kanan/kiri : Oedem -/-, hiperemis -/-

Meatus nasi medius kanan/kiri : Sekret -/-, massa +/+

Massa

Lokasi : Meatus Media +/+

Bentuk : Bulat lonjong +/+

Ukuran : Sulit dinilai

Permukaan : Licin +/+

Warna : Putih keabu-abuan +/+

Nyeri : Tidak nyeri +/+

Septum nasi : Tidak ada deviasi

Pasase udara : Sumbatan +/+

Daerah sinus frontalis : Nyeri tekan(-),nyeri ketuk (-)

Daerah sinus maxilari : Nyeri tekan (-),nyeri ketuk(-)

NASOFARING (RHINOSKOPI POSTERIOR) : Tidak dilakukan

4

Koana : Tidak dilakukan

Septum nasi superior : Tidak dilakukan

Muara tuba Eustachius : Tidak dilakukan

Torus rubarius : Tidak dilakukan

Konka inferior & media : Tidak dilakukan

Dinding posterior :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSMULASI

Kanan Kiri

Sinus frontalis,grade : - -

Sinus Maxilaris,grade : - -

TENGGOROK

1. FARING

Dinding faring : Hiperemis (-), granular (-), mukosa berbenjol-benjol (-)

Arkus faring : Simetris, edema (-)

Tonsil : Ukuran : T1/T1

Hiperemis : -/-

Permukaan mukosa granular dan tidak rata : -/-

Kripta melebar : -/-

Dentritus : -/-

Perlengketan : -/-

Uvula : Letak ditengah, hiperemis(-), oedem(-)

Gigi geligi : Lengkap, Karies (-)

Lain-lain : Post nasal drip (+), radang gingiva (-), sariawan (-)

2. LARING (LARINGOSKOPI) : Tidak dilakukan

Epiglotis : Tidak dilakukan

Plica aryepligotis : Tidak dilakukan

Arytenoid : Tidak dilakukan

Plika Ventrikularis : Tidak dilakukan

Pita suara asli : Tidak dilakukan

Rima Glotis : Tidak dilakukan

5

Cincin Trakea : Tidak dilakukan

Sinus piriformis : Tidak dilakukan

Leher

Kelenjar submandibular : Tidak teraba membesar

Kelenjar servikal : Tidak teraba membesar

Maksilo-Fasial

Deformitas/hematom : Tidak ada

Parese saraf otak : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan

V. RESUME

Dari anamnesis didapatkan :

Seorang pasien, Ny. S, datang ke poliklinik THT RSUD Koja dengan keluhan hidung

kanan dan kiri terasa tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Rasa tersumbat sebelah kanan

dirasakan lebih berat dibandingkan hidung kiri. Tersumbat awalnya dirasakan perlahan sejak

1 tahun lalu, makin lama makin memberat dan terasa penuh. Keluhan ini menggangu

aktivitas sehari-hari karena pasien sulit bernafas sehingga harus bernafas melalui mulut.

Pasien mengaku ada ingus dan lendir yang keluar hampir setiap hari terutama pagi hari sejak

lama, bahkan 1 minggu SMRS pasien merasakan ingus yang masuk ke tenggorokan sehingga

keluar dari mulut berupa dahak. Selain itu pasien juga sering bersin-bersin dipagi hari, namun

rasa gatal disangkal. Rasa nyeri diwajah kadang dirasa pasien terutama dibagian pangkal

hidung. Pasien mengaku pembauan dirasa berkurang. Tidak pernah mimisan, tidak ada

kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di telinga, kurang pendengaran (-), bunyi berdenging

di telinga (-), cairan keluar dari telinga (-), sesak napas (-) nyeri menelan (-), dan demam

disangkal. Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan :

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 91 x / menit

Frekuensi Napas : 20 x / menit

6

Suhu : 36,6OC

Hidung :

Cavum nasi : Sempit +/+, oedem -/-, hiperemi -/-

Meatus nasi medius kanan/kiri : Sekret -/-, massa +/+

Massa

Lokasi : Meatus Media +/+

Bentuk : Bulat lonjong +/+

Ukuran : Sulit dinilai

Permukaan : Licin +/+

Warna : Putih keabu-abuan +/+

Nyeri : Tidak nyeri +/+

Pasase udara : Sumbatan +/+

Lain-lain : Dalam batas normal

VI. DIAGNOSIS KERJA

Polip Nasal Dextra Sinistra Grade 3

Kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang bertangkai (tonjolan pada jaringan

permukaan mukosa), bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan

(bentuknya mirip dengan buah anggur bening lonjong bertangkai), permukaannya

licin dan agak bening karena banyak mengandung cairan. Polip nasal sering

dihubungkan dengan sinusitis, rhinitis alergi, fibrosis kistik, dan asma. Pada

pemeriksaan tampak benjolan bulat lonjong pada meatus media dextra sinistra,

berwarna putih keabu-abuan, dengan permukaan licin, lunak, dan tidak nyeri

memenuhi kavum nasi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Konka polipoid

Polip didiagnosa bandingkan dengan konka polipoid, yang ciri – cirinya sebagai

berikut:

-Tidak bertangkai -Sukar digerakkan

- Nyeri bila ditekan dengan pinset - Mudah berdarah

- Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin).

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan polip dan

7

konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga harus hati –

hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena bisa

menyebabkan vasokonstriksi sistemik, maningkatkan tekanan darah yang berbahaya

pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit jantung lainnya.

Angiofibroma nasofaring

Angiofibroma nasofaring adalah suatu tumor jinak nasofaring yang secara histologik

jinak dan secara klinis bersifat ganas, karena mempunyai kemampuan mendestruksi

tulang dan meluas ke jaringan sekitarnya, seperti ke sinus paranasal, pipi, mata dan

tengkorak, serta sangat mudah berdarah yang sulit dihentikan. Banyak ditemukan

pada anak dan remaja laki-laki. Itulah sebabnya tumor ini disebut juga angiofibroma

nasofaring belia (Juvenile nasopharyngeal angiofibroma). Tumor ini berwarna merah,

sering menimbulkan epistaksis dan bila tidak diobati tumor ini dapat meluas kedalam

orbita dan rongga tengkorak. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sumbatan

hidung yang progressif dan penderita akhirnya bernafas melalui mulut dan epistaksis

berulang massif. Timbul rinora konik dan dari hidung keluar ingus yang purulenta dan

diikuti gangguan penciuman, rinolalia, dan anosmia. Tuli atau otalgia, tinitus akibt

okulasi pada tuba eustachius, dapat terjadi otitis media. Sefalgia hebat terjadi bila

tumor sedah meluas ke intrakranial, sakit kepala yang timbul akibat dari tumor

mengadakan ekspansi ke dasar tengkorak yang mengakibatkan penekanan pada

cabang nervus trigeminus kemudian muncul berbagai macam paralysis dari syaraf

yang terkena.

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Nasoendoskopi: adanya fasilitas nasoendoskopi akan sangat membantu diagnosis

kasus baru. Polip stadium awal tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi

tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat

terlihat tangkai polip yang berasal dari ostium assesorius sinus maksila.

2. Rongen foto polos sinus paranasal

3. Pemeriksaan laboraturium untuk evaluasi alergi berupa pemeriksaan eosinofil, test

serological radioalergosorben (RAST) atau test alergi kulit.

4. Biopsi massa polip

IX. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

8

1. Metilprednisolon 4x16mg selama 3 hari, tapering off

2. Iliadin nasal spray 2x1

3. Cefixime tablet 2x1

Non-Medikamentosa :

1. Polipektomi

2. BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional)

X. ANJURAN

1. Menjelaskan bahwa polip dapat berulang

2. Menggunakan masker

3. Anjuran untuk dilakukan operasi

4. Kontrol ke poliklinik THT

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

9