CASE REPORT

SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 62 TAHUN DENGAN OSTEOARTRITIS GENU

Oleh

Afgrin Tri Hardanik, S.KedJ500090045

Pembimbing :dr. Liem Kiem San, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN BERUSIA 62 TAHUN DENGAN OSTEOARTRITIS GENU

Yang diajukan oleh :

Afgrin Tri Hardanik, S.KedJ 500090045

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta, Pada hari : 2013

Pembimbing

Nama :dr. Liem Kiem San, Sp.KFR (...........................)

KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2013Laporan KasusA. Identitas PasienNama: Ny. K

Umur: 62 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Agama: Islam

Alamat: Sukorejo, Ponorogo

Tanggal Pemeriksaan: 08 Juli 2013

No RM : 42.6X.XX

B. Anamnesis1.Keluhan Utama : Nyeri pada sendi lutut kaki sebelah kanan2.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada sendi lutut kaki sebelah kanan. Pasien mengaku keluhan dirasakan 2 bulan yang lalu setelah terpeleset dari kamar mandi. Nyeri terasa saat berjalan kaki atau berdiri dari posisi duduk. Nyeri dirasakan menjalar sampai di kaki. Keluhan yang dirasakan sampai mengganggu kegiatan aktifitas sehari-hari terutama saat sedang melakukan ibadah sholat. Kegiatan pasien sehari-hari saat ini adalah sebagai ibu rumah tangga dan kadang membantu suaminya yang berprofesi sebagai seorang petani di sawah. namun 3 tahun yang lalu profesi pasien adalah berjualan dikantin sekolah. Pasien mengaku 3 tahun yang lalu pernah merasakan keluhan yang sama setelah jatuh dari anak tangga di halaman rumahnya, hingga pasien berhenti dari pekerjaannya.

3.Status Fungsional : a. Mobilitas : Terbatasb. Aktifitas sehari hari : Tergangguc. Kognitif : Baikd. Komunikasi : Baik 4.Status Psikososiala. Status keluarga : Pasien mempunyai empat anak, ketiga anaknya sudah menikah, dan sekarang tinggal di rumah bersama suami dan anaknya yang terakhir.b. Status lingkungan : Kamar tidur pasien terletak di bagian depan ruang tamu, sedangkan toiletnya berada di belakang rumah. Untuk menuju ke toilet pasien harus menaiki 2 buah anak tangga.c. Status pekerjaan dan pendidikan : pekerjaan sebagai ibu rumah tangga, pendidikan lulusan SMAd. Status Psikiatri : Tidak ada riwayat gangguan mental

5.Riwayat Penyakit Dahulu :a. Riwayat Trauma : Diakui, jatuh dari anak tangga, terpeleset dari kamar mandi. b. Riwayat Hipertensi : Diakuic. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal d. Riwayat PJK : Disangkale. Riwayat Asma : Diakuif. Riwayat Alergi : Disangkalg. Riwayat penyakit serupa : Diakui6.Riwayat kebiasaan sehari hari :a. Riwayat Merokok : Disangkalb. Riwayat minum alkohol : Disangkal.7.Riwayat Penyakit Keluarga :a. Riwayat Hipertensi : Disangkalb. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal c. Riwayat PJK : Disangkald. Riwayat Asma : Diakuie. Riwayat Alergi : Disangkalf. Riwayat Penyakit Sama : Disangkal

8.Riwayat sosioekonomi :Pasien sekarang berprofesi sebagai ibu rumah tangga, sedangkan suaminya berprofesi sebagai seorang petani, ada pendapatan yang mencukupi untuk kehidupan sehari-hari. Memiliki 4 anak, ketiga anaknya sudah menikah dan anaknya yang terakhir sudah bekerja. Sekarang pasien tinggal bersama suami dan anaknya yang terakhir. C.Pemeriksaan Fisik1.Status Generalisataa. Keadaan Umum : Baik, GCS : E4V5M6b. Tinggi Badan : 150 cm.c. Berat badan : 51 kg.d. BMI : 22,67 e. Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu : 36,5 C Respirasi : 24x/ menite. Kepala/ Leher : Conjungtiva Anemis : (-/-), Sklera Ikterik : (-/-), Pembesaran Kelenjar Getah Bening : (-/-)f. Pulmo/ Cor : SDV (+) rhonki (-) wheezing (+) perkusi : sonor/sonor. Bunyi jantung 1 dan 2 (reguler) bising (-) gerak dada (simetris), retraksi (-)g. Abdomen : peristaltik (+) nyeri tekan (-) perkusi : thympani.h. Extremitas : akral (+), edema (-) 2. Status Neurologis :a. Pemeriksaan Motorik Gerak : Tidak tampak adanya nyeri.BebasBebas

BebasBebas

Kekuatan : 55

55

L2/L3/L4/L5/S1L2/L3/L4/L5/S1

5 / 5 / 5 / 5 / 55 / 5 / 5 / 5 / 5

Tonus: NN

NN

TrophyNN

NN

b. Pemeriksaan Sensoris Rangsangan nyeri dan taktil pada dermatom L2-S1 : Normal/Normalc. Pemeriksaan Fisiologis BPR+2

TPR+2

KPR+2

APR+2

d. Pemeriksaan Patologis Babinski: ( - / - ) Chaddock: ( - / - ) Gonda: ( - / - ) Stransky: ( - / - ) Mandel Bachterew: ( - / - ) Rosolimo: ( - / - ) Oppenheim: ( - / - ) Gordon: ( - / - ) Schaffer: ( - / - )

e. Provokasi Nyeri : Laseque sign: ( - / - ) Patrick sign: ( - / - ) Kontrapatrick: ( - / - ) FNST: ( - / - )

D. Pemeriksaan Penunjang : Pada pemeriksaan Laboratorium atas nama Ny.K yang diambil 24 juni 2013 didapatkan hasil kadar trigliserid 291

E. Diagnosis Kerja Osteoartritis (OA) Genu

F. Masalah Rehabilitasi :- Impaiment : Terdapat kelemahan dari sendi lutut- Dissabilitas : Untuk jalan kaki dan berdiri dari posisi duduk terasa lebih nyeri, tidak bisa sholat berdiri, sehingga pasien sholat selalu dengan posisi duduk- Handicap : Nyeri pada lutut sampai mengganggu activity daily living.

G.Penatalaksanaan a. Medikamentosa : Gemfibrosil 1x300gr Lansoprazole 1x1 Pamol 3 x 1

b. Program Rehabilitasi Medis: Fisioterapi: SWD TENS Strengthening ROM Moc

Ocupational Therapy : ROM Moc Latihan ADL Mobilisasi Orthotik Prostetik : belum diperlukan Terapi Wicara : belum diperlukan Sosial Medik: belum diperlukan Psikologi: belum diperlukan

H. KomplikasiKomplikasi yang mungkin terjadi adalah semakin meningkatnya gejala nyeri pada sendi lutut tersebut hingga pasien tak mampu untuk melakukan kegiatan aktiviatas sehari-hari.I. PrognosisQuo ad Vitam= dubia ad bonam Quo ad Functionam= dubia ad malam Qua ad Sanationam= dubia ad malam Pada pasien ini jika mengikuti terapi obat-obatan, pengurangan beban sendi lutut, dan terapi rehabilitasi secara teratur maka gejalanya diharapkan tidak memburuk.J.ResumePada kasus ini pasien Ny.K mengalami Osteoartritis Genu. Hal ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1. Pasien mengeluh nyeri pada sendi lutut kaki sebelah kanan 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan menjalar sampai kaki bagian bawah. Nyeri dirasakan saat berjalan kaki atau berdiri dari posisi duduk.2. Laseque (-/-), Patrick (-/-), Kontrapatrick/Antipatrick (-/-) FNST (-/-)Pemeriksaan neurologis motoris dan sensoris normal.3. Pada pemeriksaan laboratorium kadar TG : 291Pada kasus ini dapat dilakukan program rehabilitasi medik berupa SWD, TENS, strengthening, ROM Mac, Latihan ADL, mobilisasi dan ditambah pemberian Gemfibrosil, Lansoprazole, Pamol.

OSTEOARTRITIS

1. DefinisiOsteoarthritis (OA), yang juga dikenal sebagai penyakit degeneratif sendi, merupakan penyakit sendi yang paling sering menyerang manusia dan dianggap sebagai peyebab ketidakmampuan pada orang tua. OA secara patologi dicirikan dengan penurunan secara progresif dan akhirnya hilangnya kartilago sendi dengan perubahan reaktif pada batas-batas sendi dan pada tulang subkondral. Penyakit ini menyebabkan nyeri dan gangguan gerakan sendi sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari (Adnan,2007). Osteoarthritis Genu berasal dari kata Osteoarthritis dan Genu. Genu atau Knee Joint adalah sendi Lutut, Osteoarthritis Genu berarti penyakit degenerative pada sendi dan tulang yang membentuk sendi lutut. Sendi lutut merupakan sendi yang paling penting dalam menumpu berat badan, dengan demikian sendi lutut sangat mudah mengalami osteoarthritis yang akan menimbulkan kekakuan sendi, perubahan bentuk dan nyeri untuk berjalan, naik tangga dan berdiri dari duduk. Osteoarthritis banyak menyerang pada usia diatas 45 tahun dan lebih banyak menyerang wanita (Hudaya, 1996). 1.1 Anatomi Sendi LututSendi lutut terdiri dari sendi tibiofemoral dan patelofemoral yang disusun oleh tulang tibia, femur dan patella. Permukaan distal kondilus medialis dan lateralis femur tidak kongruen dengan permukaan proksimal tibia. Hal ini dikompensasi oleh meniskus medialis dan lateralis yang merupakan jaringan kartilago berbentuk semilunar.Sendi lutut diperkuat ligamentum kolateral medialis, ligamentum kolateral lateralis, ligamentum krusiatum anterior, ligamentum krusiatum posterior, dan otot otot sekitar lutut.

2. EpidemiologiPrevalensi OA secara jelas meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Kondisi ini jarang ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda. Skema sederhana mengelompokkan OA menjadi idiopatik (primer), atau sekunder (ikut disebabkan oleh penyebab yang mendasarinya); kelompok idiopatik adalah yang paling sering.Untuk jenis kelamin, pekerjaan atau kegemaran, ras, hereditas seluruhnya bisa berperan dalam manifestasi klinis OA. Pada populasi orang tua, OA lebih sering mengenai ibu jari dan sendi jari tangan lain pada perempuan; OA pada panggul lebih sering dijumpai pada laki-laki. Pola klinis keterlibatan sendi seringkali berhubungan dengan pekerjaan atau kegemaran sebelumnya. Sebagai contoh, OA sering terjadi pada pergelangan kaki penari balet, meskipun tempat ini jarang terkena pada populasi secara keseluruhan. Orang asli Amerika lebih mungkin terkena OA daripada ras Kaukasia. Saudara perempuan dari seorang perempuan yang sendi interfalangs distalnya terkena (nodus Heberden) lebih mungkin menderita OA pada sendi-sendi ini. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan terjadinya OA pada obesitas, pada sendi penahan beban tubuh.3. EtiologiPada umumnya penderita Osteoarthritis lutut ini, etiologinya tidak diketahui. Namun beberapa factor yang disebut-sebut mempunyai peranan atas timbulnya OA antara lain :1. UmurPrevalensi, dan beratnya OA semakin meningkat dengan bertambahnya umur. OA hampir tidak pernah pada anak-anak, jarang pada umur di bawah 40 tahun dan sering pada umur di atas 60 tahun Hal ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi.2.Jenis kelaminPada orang tua yang berumur lebih dari 55 tahun, prevalensi terkenanya OA pada wanita lebih tinggi dari pria. Usia kurang dari 45 tahun Osteoarthritis lebih sering terjadi pada pria dari wanita.3. Suku bangsaOA primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. Hal ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaaan pada frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan.4. GenetikFaktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. Adanya mutasi dalam gen prokolagen atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis.5. Obesitas dan penyakit metabolikBerat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner,diabetes melitus dan hipertensi.6. Cedera sendi (trauma), pekerjaan dan olah ragaPekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus-menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Demikian juga cedera sendi dan oleh raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi.

4. Patofisiologi4.1. Tulang rawan sendi a. Stage I : Gangguan atau perubahan matriks kartilago. Berhubungan dengan peningkatan konsentrasi air yang mungkin disebabkan gangguan mekanik, degradasi makromolekul matriks, atau perubahan metabolisme kondrosit.Awalnya konsentrasi kolagen tipe II tidak berubah, tapi jaringan-jaringan kolagen dapat rusak dan konsentrasi aggrecan dan derajat agregasi proteoglikan menurun.b. Stage II : Respon kondrosit terhadap gangguan atau perubahan matriks. Ketika kondrosit mendeteksi gangguan atau perubahan matriks, kondrosit berespon dengan meningkatkan sintesis dan degradasi matriks, serta berproliferasi.Respon ini dapat menggantikan jaringan yang rusak, mempertahankan jaringan, atau meningkatkan volume kartilago.Respon ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun.c. Stage III : Penurunan respon kondrosit. Kegagalan respon kondrosit untuk menggantikan atau mempertahankan jaringan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendidisertai dan diperparah oleh penurunan respon kondrosit.Penyebab penurunan respon ini belum diketahui, namun diperkirakan akibat kerusakan mekanis pada jaringan, dengan kerusakan kondrosit dan downregulasi respon kondrosit terhadap sitokin anabolik4.2. Perubahan TulangPerubahan tulang subchondral yang mengikuti degenerasi tulang rawan sendi meliputi peningkatan densitas tulang subchondral, pembentukan rongga-rongga yang menyerupai kista yang mengandung jaringan myxoid, fibrous, atau kartilago. Respon ini muncul paling sering pada tepi sendi tempat pertemuan tulang dan tulang rawan yang berbentuk bulan sabit (crescent). Peningkatan densitas tulang merupakan akibat dari pembentukan lapisan tulang baru pada trabekula biasanya merupakan tanda awal dari penyakit degenerasi sendi pada tulang subchondral, tapi pada beberapa sendi ronggarongga terbentuk sebelum peningkatan densitas tulang secara keseluruhan. Pada stadium akhir dari penyakit, tulang rawan sendi telah rusak seluruhnya, sehingga tulang subchondral yang tebal dan padat kini berartikulasi dengan permukaan tulang denuded dari sendi lawan. Remodeling tulang disertai dengan kerusakan tulang sendi rawan mengubah bentuk sendi dan dapat mengakibatkan shortening dan ketidakstabilan tungkai yang terlibat. Pada sebagian besar sendi sinovial, pertumbuhan osteofit diikuti dengan perubahan tulang rawan sendi serta tulang subchondral dan metafiseal. Permukaan yang keras, fibrous, dan kartilaginis ini biasanya muncul di tepi-tepi sendi. Osteofit marginal biasanya muncul pada permukaan tulang rawan, tapi dapat muncul juga di sepanjang insersi kapsul sendi (osteofit kapsuler). Tonjolan tulang intraartikuler yang menonjol dari permukaan sendi yang mengalami degenerasi disebut osteofit sentral.Sebagian besar osteofit marginal memiliki pernukaan kartilaginis yang menyerupai tulang rawan sendi yang normal dan dapat tampak sebagai perluasan dari permukaan sendi. Pada sendi superfisial, osteofit ini dapat diraba, nyeri jika ditekan, membatasi ruang gerak, dan terasa sakit jika sendi digerakkan. Tiap sendi memiliki pola karakter yang khas akan pembentukan osteofit di sendi panggul, osteoarthritis biasanya membentuk cincin di sekitar tepi acetabulum dan tulang rawan femur. Penonjolan osteofit sepanjang tepi inferior dari permukaan artikuler os humerus biasanya terjadi pada pasien dengan penyakit degenartif sendi glenohumeral. Osteofit merupakan respon terhadap proses degerasi tulang rawan sendi dan remodelling tulang sudkhondral, termasuk pelepasan sitokin anabolik yang menstimulasi proliferasi dan pembentukan sel tulang dan matrik kartilageneus.4.3. Jaringan Periartikuler.Kerusakan tulang rawan sendi mengakibatkan perubahan sekunder dari synovium, ligamen, kapsul, serta otot yang menggerakan sendi yang terlibat. Membran sinovial sering mengalami reaksi inflamasi ringan serta sedang dan dapat berisi fragmen-fragmen dari tulang rawan sendi.Semakin lama ligamen, kapsul dan otot menjadi contracted. Kurangnya penggunaan sendi dan penurunan ROM mengakibatkan atropi otot.Perubahan sekunder ini sering mengakibatkan kekakuan sendi dan kelemahan tungkai.

5. Gambaran KlinisManifestasi klinis dari OA biasanya terjadi secara perlahan-lahan. Awalnya persendian akan terasa nyeri di persendian, kemudian nyeri tersebut akan menjadi persisten atau menetap, kemudian diikuti dengan kekakuan sendi yang berangsur-angsur, pembesaran sendi, dan keterbatasan gerak yang menyertai.Secara tipikal, hanya satu atau beberapa sendi yang terkena. Pada penyakit yang masih dini, rasa nyeri timbul karena, atau diperberat oleh penggunaan sendi dan menghilang dengan beristirahat. Dengan berkembangnya penyakit, rasa nyeri saat istirahat mungkin menjadi biasa, demikian pula dengan nyeri yang timbul pada pergerakan yang minimal. Pembesaran sendi bisa merupakan akibat dari sinovitis, menigkatnya cairan synovial, atau proliferasi tulang dan kartilago. Sendi yang umumnya terkena adalah sendi interfalangs, basis ibu jari panggul, lutut, dan tulang belakang.

6. DiagnosisDiagnosis OA lutut dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Nyeri merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada penderita penyakit sendi degeneratif yang menyebabkan penderita datang berobat. Nyeri dipicu oleh pergerakan, dan berkurang dengan istirahat, kecuali pada tahap lanjut, rasa nyeri tetap terasa pada saat tidur. Tahap dini pada umumnya tidak terasa nyeri, oleh karena rawan sendi adalah aneural. Nyeri timbul dari mikrofraktur tulang subkhondral dan inflamasi pada membran sinovium. Struktur artikuler yang sensitif terhadap nyeri adalah kapsul sendi, bantalan lemak sendi, dan tulang subkhondral, sedangkan dari struktur ekstra artikuler adalah ligamen, tendon, dan bursa. Pada tahap lanjut, pada umumnya nyeri disebabkan oleh karena fibrosis kapsuler, kontraktur sendi, dan kelelahan otot.Kekakuan sendi (stiffness), sering timbul pagi hari, dan keluhan dapat hilang dalam 15 menit. Kekakuan dapat berubah permanen, yang diduga disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan permukaan sendi dan fibrosis kapsul. Edema persendian dapat berasal dari efusi cairan sinovial serta dapat disertai dengan eritema ringan.Pemeriksaan penunjang rutin yang dilakukan untuk evaluasi OA lutut adalah pemeriksaan rontgen konvensional. Gambaran khas pada OA lutut adalah adanya osteofit dan penyempitan celah sendi. Berdasarkan pemeriksaan radiologi, Kellgren & Lawrence menyusun gradasi OA lutut menjadi: 8 Grade 0 : tidak ada OAGrade 1 : sendi dalam batas normal dengan osteofit meragukanGrade 2 : terdapat osteofit yang jelas tetapi tepi celah sendi baik dan tak nampak deformitas tulang.Grade 3 : terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan penyempitan celah sendi.Grade 4 : terdapat osteofit dan deformitas ujung tulang dan disertai hilangnya celah sendi.

The American College of Rheumatology menyusun kriteria diagnosis OA lutut idiopatik berdasarkan pemeriksaan klinis dan radiologi sebagai berikut :1Klinis dan laboratorium

Klinis dan radiologisKlinis

Nyeri lutut + minimal 5 dari 9 berikut :- umur > 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeri pada tulang- pelebaran tulang- tidak hangat pada perabaan- LED < 40mm/jam- Rheumatoid factor 50 tahun- stiffness < 30 menit- krepitasi- nyeri pada tulang- pelebaran tulang- tidak hangat pada perabaan

92% sensitive75%spesifik91 % sensitive86% spesifik95 % sensitif69 spesifik

Diagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris (JH Klippel, 2001) :a. Klinis: Nyeri sendi lutut dan 3 dari kriteria di bawah ini: 1. umur > 50 tahun 2. kaku sendi < 30 menit 3. krepitus 4. nyeri tekan tepi tulang 5. pembesaran tulang sendi lutut 6. tidak teraba hangat pada sendi Catatan: Sensitivitas 95% dan spesifisitas 69%. b. Klinis, dan radiologis: Nyeri sendi dan paling sedikit 1 dari 3 kriteria di bawah ini: 1. umur > 50 tahun 2. kaku sendi 50 tahun 2. kaku sendi