KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

A. IDENTITAS PENDERITANama: Tn. MSUmur: 37 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Kertarahayu cibuayaPekerjaan : Pegawai Negeri SipilStatu perkawinan: Kawin Pendidikan: SMASuku bangsa: SundaAgama: Islam

B. ANAMNESISAutoanamnesis dilakukan pada hari Selasa tanggal 23 Juni 2015 jam 20.35 WIB di ruang poliklinik THT RS Bayukarta Karawang

Keluhan utama : Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang hilang timbul sejak 2 tahun ini dan telah berulang lebih dari 4 kali dalam setahun. Nyeri menelan yang timbul disertai oleh demam, batuk, dan pilek. Pasien saat ini tidak sedang batuk, pilek, demam tapi nyeri menelan masih ada. Pasien merasakan kering, gatal, dan rasa mengganjal di tenggorok, nafas berbau, dan menjadi tidak nafsu makan. Pasien menyangkal adanya lendir di tenggorok, mengorok saat tidur, suara serak. Pasien tidak tersumbat hidungnya, tidak sesak nafas, tidak mimisan, tidak nyeri pada telinga, telinga tidak berdengung, pendengarannya tidak berkurang, tidak keluar cairan dari telinga, dan tidak sakit saat membuka mulut, tidak pernah sakit pada sendi dan pinggang, tidak pernah mengalami bengkak pada kaki, wajah, maupun perut. Riwayat merokok disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat ISPA diakuiRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat maag disangkalRiwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat ISPA disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat TB disangkalRiwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat pengobatan: Pasien biasa berobat ke dokter umum dan diberikan obat antibiotik dan obat antiradang.

Riwayat Alergi:Riwayat alergi disangkal oleh pasien.Riwayat kebiasaaan:Kebiasaaan seperti merokok, minum-minuman beralkohol dan menggunakan obata-obatan terlarang jenis narkoba dan sebagainya.

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus Generalis ( Tanda Vital) Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Status gizi: Baik Berat badan: 58 kg Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 82 kali/menit RR: 22 kali/menit Suhu: 36,3 C

Kepala dan leher Kepala: Normocephali Wajah: Simetris Leher anterior: Teraba pembesaran kelenjar submandibula bilateral, palpable (+), mobile (+) Leher posterior: Tidak teraba benjolan

Status lokalis1. Pemeriksaan Rutin Umum TelingaDextraSinistra

AuriculaInspeksi: Bentuk (N), normotia, fistel(-), sikatrik(-) palpasi: benjolan (-)Inspeksi: Bentuk (N), normotia, fistel(-), sikatrik(-) palpasi: benjolan (-)

PreauriculaInspeksi: fistel (-), sikatriks (-)Palpasi: nyeri tekan tragus(-), benjolan(-) Perkusi: nyeri ketok(-)Inspeksi: fistel (-), sikatriks (-)Palpasi: nyeri tekan tragus(-), benjolan(-) Perkusi: nyeri ketok(-)

RetroauriculaInspeksi: kulit tidak hiperemis, fistel (-), sikatriks(-), abseb(-), massa(-)Palpasi: nyeri tekan(-), benjolan(-), Perkusi: nyeri ketok(-)Inspeksi: kulit tidak hiperemis, fistel (-), sikatriks(-), abseb(-), massa(-)Palpasi: nyeri tekan(-), benjolan(-), Perkusi: nyeri ketok(-)

MastoidNyeri tekan (-),odem (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-),odem (-), hiperemis (-)

CAEInspeksi: kulit tidak hiperemis, serumen (-), sekret(-), granulasi(-), mukosa(-), oedem(-), corpus alienum (-) Inspeksi: kulit tidak hiperemis, serumen (-), sekret(-), granulasi(-), mukosa(-), oedem(-), corpus alienum (-)

M. Timpani: Perforasi Refleks cahaya Kolesteatom GranulasiHiperemis(-)(+)(-)(-)(-)(-)(+)(-)(-)(-)

2. Pemeriksaan Rutin Umum HidungDextraSinistra

Hidung luarInspeksi: bentuk normal, deformitas(-), edema(-), massa(-), pendarahan(-)Palpasi: nyeri tekan(-), krepitasi(-)Inspeksi: bentuk normal, deformitas(-), edema(-), massa(-), pendarahan(-)Palpasi: nyeri tekan(-), krepitasi(-)

Rhinoskopi anteriorMukosaMerah mudaMerah muda

Konka InferiorMerah muda, hipertrofi (+)Merah muda, hipertrofi (+)

Sekretsekret (-)

sekret (-)

SeptumDeviasi (-)

Massa(-)(-)

Pendarahan (-)(-)

Rhinoskopi posteriorKoanaOrificiuum tubaTorus tubariusFossa rossenmuller

Normal NormalNormalNormal Normal Normal Normal Normal

3. Pemeriksaan Rutin Umum TenggorokOrofaringOral hygiene: baikMukosa bucogingiva: warna merah mudaGinggiva: warna merah mudaGigi geligi: caries (-), karang gigi(-)Fraktur : (-)Palatum: normal

TENGGOROKANTonsil :DextraSinistra

UkuranT2T2

Hiperemis (+)(+)

KriptaMelebarMelebar

Perlekatan (+)(+)

Detritus(-) (-)

Lidah Bentuk Normal

Warna Merah muda

Gerakan Tremor(-), bebas

Parese (-)

Orofaring Dinding faring posteriorHiperemis(-)

Granula(+)

post nasal drip(-)

Uvula: letak ditengah, bentuk normal, ukuran normal, hiperemis(+)Arkus faring: merah muda, simetrisRefleks muntah: (+)

Laringoskopi indirekTonsila lingualis:Valekula:Plika ariepiglotis:Epiglotis:True vocal cord:False vocal cord:Aritenoid:Esophagus: Trakea:

MaksilofacialInspeksi BentukParase N. VIIRacoon eyesMassa

PalpasiKrepitasiNyeri TekanParestesiBenjolan Maloklusi

LeherInspeksi KGBOedemaHematomLuka

SubmentalSubmandibulaUpper jugulareMid jugulareLower jugulareSupra claviculaTrigonum superior

Palpasi MassaKGB

SubmentalSubmandibulaUpper jugulareMid jugulareLower jugulareSupraclaviculaTrigonum superior

D. RESUMEPEMERIKSAAN SUBYEKTIFKeluhan utama : OdinofagiaRPS:Episode akut (-)Residivitas 2 tahun > 4x episode dengan:- Odinofagia (+)- Rasa kering dan gatal di tenggorok- Uncomfort throat (+)- Anoreksia (+)Eliminasi diagnosis banding:febris (-), rinorea (-), cough (-), hearing loss (-), tinitus (-), snoring (-), hoarseness (-), otalgia (-), otorea (-), epistaksis (-)RPD:Riwayat ISPA (+)RPK:Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang mendukung pasien terjadi sakit.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF1. Vital sign: Dalam batas normal2. Kepala: Dalam batas normal3. Leher: Teraba pembesaran kelenjar submandibula bilateral, palpable (+), mobile (+)4. Telinga dextra et sinistra: Dalam batas normal5. Hidung: Hipertrofi konka inferior dextra sinistra 6. TenggorokTonsil:DextraSinistra

UkuranT3T3

hiperemis(-)(-)

KriptaMelebarMelebar

Detritus(-)(-)

Perlekatan (+)(+)

E. DIAGNOSA BANDING1. Tonsilofaringitis kronik2. Tonsilitis kronik3. Adenotonsilitis kronik

F. DIAGNOSA KERJATonsilofaringitis kronis

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG:Saran pemeriksaan penunjang:1. Pemeriksaan darah rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit, CT, BT2. Foto thoraxKultur dan sensitivitas test (bila perlu)

H. PENATALAKSANAAN:1. Medikamentosa:- Antibiotik adekuat- Antiinflamasi - Simptomatik :1. Analgetik-Antipiretik2. Dekongestan2. Operatif: Tonsilektomi3. Suportif:- Istirahat tirah baring- Banyak minum air putih- Diet makanan lunak- Hindari makanan pedas, makanan minuman yang terlalu dingin atau terlalu panas

I.KOMPLIKASIKomplikasi bila tidak diobati: Lokal: Abses peritonsil Laringitis Otitis media secara perkontinuitatum : OMA, OMSKSistemik: Ginjal: GNA, Nefritis Jantung : Jantung rematik Persendian : Artritis Vaskuler : Phlebitis Otot: Miositis Mata: Uveitis, Iridosiklitis Kulit : Dermatitis, Pruritus, Urtikaria, Furunkulosis

J. PROGNOSAAd vitam: Dubia ad bonamAd fuctionam: Dubia ad malam Ad sanasionam: Dubia ad malam

2