LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA

Disusun Oleh :

Pembimbing :

Dr. Pramudya P, Sp.KJ

Dr. Agus Susanto, Sp.KJ

Dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ

Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

Dr. Feri Ikhwan Nasution, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO

PERIODE 24Maret – 25 April 2014

JAKARTA

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 59 tahun

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Status Perkawinan : Menikah

Alamat Rumah :Jl. Melur II no 26 RT 002/006 Bakti Jaya Sukmajaya

Tanggal masuk RS : 15 Maret 2014

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada:

- Rabu, 26 Maret 2014, pukul 15.30 WIB

- Kamis, 27 Maret 2014, pukul 15.00 WIB

Dilakukan alloanamnesis pada ibunya :

- Kamis, 27 Maret 2014, pukul 15.00 WIB

- Selasa, 1 April 2014, pukul 15.00 WIB

A. Keluhan Utama

Pasien dating diantar anaknya dengan pusing sejak satu hari sebelum masuk

rumah sakit

B. Keluhan Tambahan

Pasien sulit tidur, merasa sedih,dan tidak berminat melakukan aktivitas rutin.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis

Pasien datang ke RSAL diantar oleh anaknya, saat dilakukan wawancara

pasien merasa pusing sudah sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Tiba tiba

1

pusing yang tidak tahu sebabnya, pusing yang sangat mengganggu sehingaa pasien

tidak dapat tidur. Pasien juga merasa sedih, pasien mengatakan sedih karena

dirumah hanya tinggal sama suami. Anak dan cucunya tidak satu rumah dengan

pasien. Menurut anaknya, pasien suka ngomong ngomong sendiri, ketika ditanya

anaknya ngomong dengan siapa pasien hanya diam. pasien suka ngomong dengan

membicarakan masakan, tentang anak dan cucunya. Pasien suka teriak teriak sudah

tiga bulan terakhir yang tidak tahu penyebabnya. Menurut anaknya pasien sudah

sering dirawat di RSAL di pulau Bengkalis, dan

sudah 5 bulan terakhir tidak kontrol dan minum obat. Selain itu juga pasien merasa

tidak berminat melakukan aktifitas rutin

D. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pertama kali di rawat di pulau bengkalis pada tahun 1984. Keluhan datang

kerumah sakit karena pusing, sulit tidur. Dan suka ngobrol sendiri seakan akan ada

teman ngobrol.yang dibicarakan pada saat ngobrol bisa tentang masakan, tentang anak

,cucu, ataupun aktifitas di rumah tangga. Pasien suka ngobrol sendiri berulang ulang

kali, dan semakin suka ngobrol setelah semua anaknya tidak satu rumah dengan

pasien. Pasien juga kadang tidak berminat melakukan aktifitas rumah bila sedang

kambuh dan suasana hatinya tidak baik. Biasanya suasana hati nya tiba tiba buruk,

kadang juga disebabkan karena dimarahin anaknya atau kangen dengan cucunya.

Menurut anaknya, pasien pernah melihat kucing kecil dijalanan pasar, kucingnya

sangat kecil lebih kecil dari botol aqua 600 cc sedang diinjak orang dan pasien suka

ngomong dengan ayam dan kucing. Setiap melihat kucing atau ayam pasien selalu

mengajak ngobrol dan menurut anaknya obrolan pasien dengan binatang binatang

tersebut seperti bicara dengan manusia, “seperti jangan marahin saya” dan kadang

memberikan nasihat kepada bianatang binatang tersebut. Pasien paling lama dirawat

bisa sampai 1 bulan dan paling cepat 1 minggu. Pernah dirawat lagi pada tahun 2008

dengan keluhan dan gejala yang sama. Dan terakhir dirawat saat ini.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik.

2

3. Riwayat Penggunaan Zat

Tidak ada riwayat penggunaan zat

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Menurut pasien, selama ibu mengandung pasien, ibu tidak pernah sakit. Lahir

cukup bulan , persalinan normal

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sejak kecil. Pasien tergolong anak yang

sehat proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal seperti anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Saat SD menurut, pasien memiliki sifat yang sangat pendiam dan rajin sholat.

4. Masa Kanak Akhir (pubertas) dan remaja

Pasien memiliki pribadi yang sangat pendiam dan tidak mudah bergaul. Prestasi

pasien di sekolah cukup walaupun tidak ranking dikelasnya.

5. Masa Dewasa

Pasien tidak berkerja dan mulai suka ngomong sendiri

F. Riwayat Keluarga

Pasien berasal dari Solo, ayah pasien masih ada, sedangkan ibu pasien sudah

meninggal karena penyakit tua 4 tahun lalu. Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara.

Kakak dan adik pasien semuanya perempuan. Kakak dan adek pasien sudah menikah

semua. Hubungan pasien dengan saudaranya baik baik saja.

G. Situasi Sekarang

Pasien masih dapat melakukan aktifitas dan kegiatan rumah tangga seperti biasa,

hanya bila penyakitnya kambuh, aktifitas dan kegiatan rumah tangga menjadi

menurun.

H. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit dan emosinya tidak stabil, sehingga dapat

membuat gangguan terhadap dirinya dan lingkungan sekitarnya.

3

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

:Perempuan

: Pasien

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan 59 tahun, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan

usianya. Postur tubuh tegap, pasien menggunakan pakaian long dresss berwarna

kuning, pasien tampak rapi dengan memakai lipstik merah merona. Pasien tidak

tampak kebingungan

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos mentis

Kualitatif : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

4

Pasien selama wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Terdapat

kontak mata dengan pemeriksa saat berbicara. Pasien tidak nampak gelisah.

4. Pembicaraan

Komunikasi dapat dilakukan , pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

intonasi jelas , volume bicara jelas.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, pasien menjawab apa yang ditanya oleh pemeriksa.

B. KEADAAN AFEKTIF (MOOD), PERASAAN EKSPREKSI AFEKTIF

1. Afek : Datar

2. Keserasian : Serasi

3. Empati : Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1.Taraf Pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan

a. Taraf pendidikan formal : Tamat SMA

b. Taraf pengetahuan Umum : Sesuai dengan pendidikan

c. Taraf kecerdasan :Sesuai dengan pendidikan

d. Daya Konsentrasi : Baik.

2.Orientasi

a. Waktu : Baik, dapat mengetahui waktu makan pagi, siang dan malam

b. Tempat : Baik, karena mengetahui jalan pulang ke rumahnya dan pasien

tahu bahwa ia sedang berada dirumah sakit.

c. Orang : Baik, pasien dapat menyebutkan nama-nama suami, anak dan

keluarnya.

3.Daya Ingat

a. Jangka Panjang: Baik, dapat mengingat nama cucu dan umur cucu.

b. Jangka Pendek : Baik, dapat mengingat apa yang dimakan saat sarapan

c. Segera :Baik, dapat segera mengulangi beberapa angka yang

disebutkan pemeriksa

5

4.Pikiran Abstrak : baik

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : ada.

Pasien sering berbicara sendiri seperti ada teman

ngobrol ( halusinasi visual ). pasien pernah melihat

kucing kecil dijalanan pasar, kucingnya sangat kecil

lebih kecil dari botol aqua 600 cc sedang diinjak orang

( halusinasi liliput)

2. Ilusi : pasien suka ngomong dengan ayam dan kucing.

Setiap melihat kucing atau ayam pasien selalu mengajak

ngobrol dan menurut anaknya obrolan pasien dengan binatang

binatang tersebut seperti bicara dengan manusia, “seperti jangan

marahin saya” dan kadang memberikan nasihat kepada bianatang

binatang tersebut

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. PROSES BERPIKIR

1. Arus Pikiran

a. Produktivitas : pembicaraannya banyak ,koheren dan logis.

b. Kontinuitas : asosiasi longgar

c. Hendaya Bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan Pikiran : Waham (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS

Selama wawancara pasien tampak baik dan mampu mengendalikan emosinya.

6

G. DAYA NILAI

1. Norma Sosial

Terganggu, Pasien mencontohkan cara jogged yang suka dilakukan cucunya

didepan orang banyak. Serta memakai lipstick yang sangat merah.

2. Uji Daya Nilai

Tidak terganggu

3. Daya Nilai Realitas

Terganggu, didapatkan halusinasi dan ilusi

H. TILIKAN (INSIGHT)

Tilikan derajat 1 : Penyangkalan total terhadap penyakitnya

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.Tidak tampak kesan dibuat-buat dan

mendapat keuntungan dari sakitnya ini.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. INTERNA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

B. NEUROLOGI

Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

7

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik Simptom

Pada pasien terdapat:

1. Terdapat halusinasi : halusinasi visual, halusinasi liliput dan ilusi

2. Disorganised Speech : logorrhoe, asosiasi longgar

3. Negative Symptom : -

B. Disfungsi Sosial dan Pekerjaan

Bila serangan muncul aktifitas dan kegiatan menjadi menurun.

C. Episode dari gangguan berlangsung sudah lama dan terus menerus berlangsung.

D. Bukan merupakan gangguan skizoafektif dan gangguan mood

E. Bukan Merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-zat tertentu

F. Tidak ada riwayat gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif.

VII.DIAGNOSIS

SKIZOFRENIA RESIDUAL

VIII. DAFTAR PROBLEMTIKA

Problem Organobiologik : Tidak didapatkan

Problem Psikologik/Perilaku : Aktifitas rutin menurun .

Problem keluarga : Hubungan dengan saudara pasien baik.

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmako

Antipsikosis:Risperidone 2 X 2 mg tablet (p.o)/ hari

2. Psikoterapi :

Membangun relasi dengan pasien, membuat pasien merasa nyaman dan

memperhatikan wawancara.

Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin dan

tepat waktu.

8

3.Sosioterapi

Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien

sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian.

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

XI. SARAN

Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi yang dialami oleh

pasien, serta efek samping yang mungkin muncul dalam terapi

Mengawasi dan memastikan pasien dapat minum obat secara teratur sampai batas

waktu yang tidak dapat ditentukan.

9