case head injury n alkoholism

7/31/2019 Case Head Injury n Alkoholism

1/46

Hipotesa 3

AlkoholismHipotesa 1

Head InjuryHipotesa 2

Intracranial Hemorrhage

(+) irritable(+) alcoholic smell

(+) psychiatric exam: alcoholic

(+) family alloanamnesa

(+) Lab: Blood alcohol level (+)

Urine test: benzodiazepine

Hanya sebagai factor resiko

terjadi kecelakaan

(+) pingsan sadar pingsan

(+) injury di temporo-parietal sebelah kanan

(+) mengalami ilusi

(+) pingsan sadar pingsan

(+) pembengkakan injury di temporo-parietal

sebelah kanan

Diagnosa

Head injury Epidural hemorrhage Herniasi

(+) PE: - GCS spoor

- BP

- Pulse rate (+) NE: - pupil anisocor

- hemiparesis pada sisi kiri

- babinski (+)

(+) Lab: HB

(+) Neuroimaging: - X-Ray fracture line in the temporo-parietal

region

- CT-Scan right temporo-parietal epidural

hemorrhage, midline shift &

bra n edema

Komplikasi

Right tympanic membrane was bulging

& dark purple

Diagnosa

Operated by neurosurgeon to evacuate

the intracranial hematom

Suggestion

Audiometry & tympanometry

Prognosis Good

Chief Complain

Kecelakaan ketika mengendarai motor kepalanya membentur

jalan irritable tecium alkohol dari mulutnya


2/46

TIME LINE

Past

3 Hours ago 10 minutes later 1 hours later 30 minutes later at the hospital (ER)

- Kecelakaan motor - Lalu sadar tapi - Dibawa pulang - mulai sulit dibangun- - irritable(tanpa helm) masih bingung - muntah 2x kan - napas bau alkohol

- Kepala terbentur - terlihat mengantuk - kadang berteriak seakan-

ke jalan tapi masih bisa akan melihat hantu- Tidak sadar untuk menjawab pertanyaan - mengatakan orang sekitarnya10 menit akan membunuhnya

- kepala bagian temporo-

Then, parietal cedera dan bengkak

- pasien tidak sadar dengan GCS = 8 (sopor) , BP : 150/80

- neurologic exam pupil anisocor (diameter ; ka: 5; ki: 3 mm)

Hemiparesis di kiri

Babinski +

- psychiatric exam : napas bau akohol- family alloanamnesa : ayah alkoholik; orangtua bercerai (saat 12 th), ayah tidak merawatnya; mulai merokok,menggunakan obat-obatan, minum alcohol;

perubahan perilaku : irritable; berbohong; bolos; mencuri

- lab : alchol darah +

Urine : benzodiazepine +

- x-ray lateral : garis fraktur di daerah temporo-parietal

- CT-scan : temporo-parietal kanan pendarahan epidural, midline shift 5mm dan edema otak

Manajement- Evakuasi intracranial hematom oleh neurosurgeon

Then,

- 2 hari setelah operasi, sadar penuh, telinga kanan terjadi penurunan pendengaran membrane timpani kanan menonjol dan berwarna ungu gelap- 2 minggu kemudian setelah rehab congnitiv behaviour (2x sminggu), tidak ada paralysis, ketika diajak bicara masih apathy 7 menjawab pendek

- setelah 3 bulan, bisa kembali kuliah


3/46

KEPALA

TULANG TENGKORAK

Terdiri dari :


4/46

Istilah:- Skull head skeleton beserta mandible

- Cranium skull tanpa mandible

- Cranium terdiri dari Calvaria (atap)

Cranial base dasar/lantai

Anterior Aspect of the Skull

Frontal Bone

- Glabela tonjolan kecil di frontal superior nasal

- Nasion prtemua antara sutura internasal dengan frontonasal

Zygomatic Bones

Maxilla (upper jaws)

Mandible (lower jaws)

Lateral Aspect of the Skull

Pterion pertemuan antara tulang sphenoid, temporal, frontal dan pari-

etal bones (H shape)

External acoustic opening

Posterior Aspect of the Skull

Occipital Bone

- Lambda pertemuan antara sutura sagittal dengan sutura lambdoid

- Bregma pertemuan sutura coronal dengan sagittal.

- Vertex superior point dari neurocranium di midline skull

KULIT KEPALA (SCALP)

Kulit kepala menutupi cranium, dan meluas dari linea nuchalis superior pada os

occipitale sampai margo supraorbitalis ossis frontalis. Ke arah lateral kulit kepala

meluas lewat fascia temporalis ke arcus zygomaticus. Kulit kepala terdiri dari lima lapis

jaringan; tiga lapis pertama saling berhubungan secara erat satu dengan yang lain dan

bergerak sebagai satu kesatuan.

1. Skin (kulit). Merupakan kulit yang tipis, mengandung banyak kelenjar keringat

dan kelenjar minyak (kecuali daerah occipital), serta folikel rambut.

2. Connective tissue (jaringan ikat). Merupakan lapisan subkutan, memiliki

banyak pembuluh darah dan saraf.


5/46

3. Aponeurosis epicranialis (galea aponeurotica). Selembar jaringan ikat yang

kuat dan merupakan lembar tendo bagi m. occipitalis dan m. frontalis.

- M. frontalis: menarik kulit kepala ke depan, mengerutkan dahi, dan

mengangkat kedua alis.

- M. occipitalis: menarik kulit kepala ke belakang dan mengerutkan kulit

tengkuk.

4. Loose connective tissue (jaringan ikat longgar). Bentuknya menyerupai spon

karena berisi banyak ruang potensial yang dapat mengembang karena menyerap

cairan yang terbentuk akibat cedera atau infeksi; lapis ini memungkinkan ketiga

lapis di atasnya bergerak secara bebas terhadap lapis terdalam.

5. Pericranium. Selapis jaringan ikat padat, melekat erat pada ossa cranii.

Persarafan

- Depan auricula: melalui cabang-cabang ketiga divisi nervus cranialis V.

- Belakang auricula: berasal dari saraf-saraf kulit spinal (C2 dan C3).

Vaskularisasi

arcus aorta a.brachiocephalic a.carotid communis:

- a. carotis externa a. occipitalis: bagian belakang kepala

a. auricularis posterior: bagian belakang telinga

a. temporalis superficialis: bagian depan auricular

- a.carotis interna a. supratrochlearis: bagian depan/dahi kepala

a. supraorbitalis: bagian depan/dahi kepala

v. supraorbitalis v. occipitalis v. temporalis superficialis

v. supratrochlearis (dari daerah v. auricularis posterior

occipitalis) (dari depan dan belakang

Auricular)

v. facialis

(dari depan)


6/46

v. retromandibularis anterior v. retromandibularis

posterior

v. jugularis interna v. jugularis eksterna

v. subclavia

Limfe

Penyaluran limfe kulit kepala adalah ke lingkaran kelenjar-kelenjar superficial:

- Nodi lymphoidei submentalis

- Nodi lymphoidei submandibularis

- Nodi lymphoidei parotidei

- Nodi lymphoidei mastoidei

- Nodi lymphoidei occipitals

Limfe dari kelenjar-kelenjar ini disalurkan ke nodi lymphoidei cervicales profundi di

sepanjang v.jugularis interna.

VASKULARISASI OTAK

Vaskularisasi otak terjadi melalui cabang a.carotis interna dan a.vertebralis:

- a. carotis communis di leher dipercabangkan a. carotis interna cabang

terminal a. cerebri anterior dan a. cerebri media.

- a. subclavia di pangkal leher, dipercabangkan a. vertebralis bersatu di

tepi kaudal pons a. basilaris melintas lewat cisterna pontis ke tepi superior

pons a. cerebri posterior dextra dan a. cerebri posterior sinistra.

Circulus arteriosus cerebri (Willis), terdapat di dasar otak, dibentuk oleh a. cerebri

posterior, a. communicans posterior, a. carotis interna, a. cerebri anterior dan a.

communicans anterior.

Arteri Asal Distribusi

- a. vertebralis

- a. inferior

posterior cerebelli

- a. basilaris

a. subclavia

a. vertebralis

Dibentuk melalui

persatuan kedua a.

Meninges dan cerebellum

Aspek postero-inferior cerebellum

Truncus encephali, cerebellum, dan cerebrum


7/46

- a. inferior

anterior cerebelli

- a. superior

cerebelli

- a. carotis

interna

- a. cerebri

anterior

- a. cerebri

media

- a. cerebri

posterior

- a.

communicans ant.

- a.communicans post.

vertebralis

a. basilaris

a. basilaris

a. carotis communis pada

tepi atas cartilage

thyroidea

a. carotis interna

Lanjutan a. carotis

interna di sebelah distal

dari a. cerebri anterior

cabang terminal a.

basilaris

a. cerebri anterior

a. cerebri posterior

Aspek inferior cerebellum

Aspek superior cerebellum

Melepaskan cabang-cabang dalam sinus

cavernosus dan merupakan pemasok darah

utama untuk otak

Hemisfer-hemisfer serebrum, kecuali lobus

occipitalis

Bagian terbesar permukaan lateral hemisfer-

hemisfer serebrum

Aspek inferior hemisfer-hemisfer serebrum

dan lobus occipitalis

Circulus arteriosus cerebri (Willis)

Circulus arteriosus cerebri (Willis)


8/46


9/46

CRANIAL MENINGES


10/46

CNS dilapisi 3 meninges :

a. Dura mater, merupakan 2 membran fibrous yang melekat.

a. Outer dural layer

Merupakan lapisan dari dura mater (peiosteal dura) yang dekat dengan inner

lamina (bagian terdalam) dari cranium. Di daerah ini terdapat :

- Cabang-cabang utama dari middle meningeal a.

- Epidural space merupakan space yang berada di antara inner

lamina dari cranium dengan dura mater ini.

b. Inner dural layer

Disebut juga true dura mater, yang melekat pada outer dural layer. Di daerah ini

terdapat struktur-struktur:

- Lipatan-lipatan inner dural layer

Falx cerebri, berada antara cerebral hemisphere

Falx cerebeli, berada di midsagittal plane

Tentorium cerebelli, antara cerebrum dengan cerebellum

Diaphragm sellae

- Dural venous sinuses

Venous drainage

Superior sagittal sinus, berada di falx cerebri, dimulai dari crista galii ke

posterior, menerima darah dari superficial cerebral vein.

Inferior sagittal sinus, berada di inferior falx cerebri

Straight sinus, dari apex tentorium cerebelli lalu bergabung dengan

cerebral vein. Confluences sinuses, dibentuk dari gabungan superior sagittal, straight

& occipital sinuses.

Transverse sinuses, berada dikedua sisi tentorium cerebelli.

Superior petrosal sinus

Sigmoid sinus

c. Cranial nerve, ada cranial nerve yang melewati daerah ini dari bagian

anterior menuju posterior.d. Epidural space,


11/46

merupakan space yang berada di antara inner lamina dari cranium dengan dura

mater (outer layer/periosteal dura)

e. Subdural space, merupakan space antara true dura dengan arachnoid

layer.

b. Arachnoid, terdiri dari fibrous membrane mengandung serat-serat collagen dan

elastic.

- Subarachnoid space antara lapisan arachnoid dengan pia mater,

yang berisi CSF (Cerebropinal Fluid)

c. Pia mater, jaringan ikat transparan, merupakan lapisan yang langsung melekat

ke otak.


12/46

CRANIOCEREBRAL TRAUMA

Cedera kepala sering terjadi pada negara yang berkembang dan industri, dan lebih

sering terjadi pada orang sekitar 20-30 tahun. Dari cedera kepala tersebut bisa terjadi

fraktur maupun cedera saraf cranial.

SKULL FRACTURE

Macam-macam fraktur:

1. Fraktur linear

Fraktur ini sekitar 80 % dari semua fraktur tengkorak, berkaitan dengan hematom

subdural/epidural meluas dari titik tekanan ke arah basis tengkorak.

2. Fraktur basilaris

Merupakan perluasan dari fraktur yang berdekatan diatas kecembungan dari

tengkorak, tetap juga dapat terjadi secara bebas akibat strees pada dasar dari fossa

kranialis atau oksiput. Biasanya terletak sejajar dengan tulang petrosa/sepanjang

tulang spenoid ke arah sella tursika dan sulkus etmoid. Kebanyakan tidak

berkomplikasi, tetapi dapat menyebabkan kebocoran CSF, pnemosefalus, atau fisula

kavernosakarotis, sering disertai oleh hemotimpanum (darah di belakang membrane

timpani), ekomis tertunda di atas prosesus mastoideus atau ekomosis periorbitalis.

3. Fraktur depresi

Sering kali remuk, tetapi umumnya asimptomatik. Secara neurologik karena energi

tekanan dihamburkan dalam memecahkan tulang. Menyebabkan kontusi otak dan

tanda fokal dari area kortikal yang mendasari.


13/46

Jika kulit mengalami laserasi di atas fraktur tulang dan meningen yang

mendasari robekan, atau jika fraktur berjalan melintasi dinding posterior sinus nasalis,

bakteri atau udara dapat memasuki kavitas kranialis, sehingga menimbulkan meningitis,

pembentukan abses, atau pneumosefalus.

Cedera saraf cranial

1. Pada fraktur tengkorak basilaris

Saraf cranial yang rentan terhadap cedera dengan fraktur tengkorak ini adalah

olfactorius, optikus, okulomotorik, troklearis, trigeminalis cabang 1&2, fasialis, dan

auditoris.

2. Pada fraktur tulang sfenoid

Dapat menyebabkan memar atau putusnya saraf optikus, menimbulkan kebutaan

unilateral sebagian atau kebutaan lengkap dan pupil yang tidak reaktif, biasanya

ukurannya sama dengan sisi yang lain, dengan respons cahaya konsensual tetap

baik. Cedera saraf optikus sebagaian akibat trauma tertututp menimbulkan

kekaburan penglihatan, skotoma sentral,parasentral atau defek sektor.

PARENCHYMAL INJURY

1. Komosio

Hilangnya kesadaran sementara setelah mendapat trauma pada kepala.

Biasanya berlangsung singkat tetapi dapat sampai bebrapa jam.

Ada torsi dari otak bagian tengah yang dapat menggangu aktivitas

formasio retikularis untuk sementara waktu dan selanjutnya biasanya

menyebabkan hilangnya kesadaran.

2. Kontusi dan laserasi

a. Kontusi

Hilangnya kesadaran segera tetapi sementara, sering digambarkan

sebagai keadaan linglung atau berkunang-kunang dan berkaitan dengan

periode singkat amnesia.

Secara khas terjadi setelah trauma tumpul atau deselerasi dari area

frontal atau oksipital yang menciptakan gerakan mendadak dari otak di

dalam tengkorak


14/46

Pada keadaan parah dapat terjadi kontusi singkat atau gejala dan tanda

autonom seperti: muka pucat, bradicardia, pucat, pusing dengan hipotensi

ringan atau reaksi pupil yang lambat.

Mekanisme terjadinya kontusi diduga adalah disfungsi elektrofisiologik

sementara dari system aktivasi retikularis dalan otak tengah bagian atas

yang disebabkan oleh rotasi hemisfer serebral pada batang otak yang

relative terfiksasi.

Pada pemindaian CT scan terlihat dini sebagai hiperlusensi tidak

homogen dari darah yang menyebar di korteks dan subkorteka denga efek

masa yang mendistorsi ventrikel lateral.

Setelah beberapa jam, jaringan edematous di sekelilingnya terlihat

sebagai cincin dengan densitas rendah. Setelah beberapa minggu, beberapa

kontusi mempunyai densitas di sekelilingnya dengan peningkatan kontras

yang berbentuk seperti cincin.

Reaksi glial atau makrofag dimulai dari 2 hari, bertahun-tahun kemudian

menimbulkan depresi jaringan parut yang diwarnai oleh hemosiderin pada

permukaan yang merupakan salah satu sumber dari epilepsy pasca trauma.

b. Laserasi

Robekan yang terjadi oleh trauma tumpul yang berat, kadang-kadang

ada fraktur yang diikuti dengan perdarahan dan nekrosis.

Dihasilkan parut glia, berwarna coklat-kuning, yang tidak rata mengenai

bukan saja korteks tetapi juga struktur yang lebih dalam.

3. Diffuse axonal injury

Terjadi pada sekelompok penderita yang memberikan gangguan

neurologi yang hebat tetapi tidak terlihat adanya kerusakan otak yang berat

secara makroskopik.

Tanda khas penderita jatuh dalam koma yang dalam pada saat

mendapatkan luka dan mengalami perbaikan hanya sampai batas keadaan

vegetatif yang menetap.

Pemeriksaan mikroskopis jaringan otak menunjukkan kenaikkan yang

merata dan luas pada substansia alba dalam bentukl ruptur akson.

Pada kasus yang lanjut menunjukkan reaksi mikroglia, degenerasi

mielin, dan kadang-kadang kavita yang berukuran kecil.


15/46

TRAUMATIC VASCULAR INJURY

1. Subdural hematom

Pengumpulan kosentrik kecil di atas kecembungan hemisferik

berdekatan dengan berbagai derajat kontusi hemoragik permukaan. Bekuan

besar dianggap secara primer berasal dari vena, meskipun sering ditemukan

tempat perdarahan arterial tambahan.

Kebanyakan terletak di atas region frontotemporalis, kurang sering pada

fossa inferior media atau diatas kutub oksifitalis.

Hematom subdural kecil mungkin asimptomatik dan biasanay tidak

membutuhkan terapi. Menjadi asimptomatik dalam waktu beberapa menit

sampai beberapa jam setelah cedera.

Stupor atau sopor dan tanda pembesaran pupil unilateral merupakan

tanda major pada hematoma yang lebih besar. Dilatasi pupil biasanya ipsilateral

5-10% kontraleral terhadsap hematom.

2. Epidural hematom

Lokasi terletak diatas cembungan temporalis lateral dijelaskan oleh asal dari

pembuluh darah dura yang robek, paling umum pada arteri meningea media.

Timbul lebih cepat dari hematoma subdural, mayoritas pasien tak sadar

waktu pertama kali diperiksa.

Suatu interval lucid, beberapa menit sampai beberapa jam yang kemudian

menjadi koma.

Mayoritas pasien mengalami fraktur dari bagian skuamosa os temporalis,

melalui garis pembuluh yang robek.


16/46

3. Subarahnoid hemorrhage

Individu dengan resiko subarahnoid hemorrhage adalah yang memiliki

intracranial aneurysm, intracranial AVM, atau hipertensi, dan orang yang

diduga head injury, subarahnoid hemorrhage sering terjadi berulang biasanya

dari rupture intracranial aneurysm.

Ketika pembuluh darah bocor, darah masuk ke subarhnoid space. Ketika

pembuluh darah robek (tearing), terpompa ke subarahnoid space. Darah sangat

rentan menimbulan iritasi meningeal dan jaringan saraf lainnya neural tissues,

dan akan menghasilkan reaksi inflamasi pada jaringan tersebut.

ICP secara bertahap meningkat, ICP ini akan kembali pada keaddan yang

normal dalam waktu 10 menit, CBF&CPP akan menurun, adanya hematoma

akan menekan jaringan otak.

Manifestasi klinik: pada awalnya sakit kepala episodic yang berhungan

dengan bocornya pembuluh darah, perubahan status mental yang sementara,

atau level kesadaran, nausea dan vomiting, focal neurologic defects pada

penglihatan atau bicara.

Iritasi meningeal dan inflamasi biasanya terjadi, disebabkan oleh nuchal

rigidity, photopobia, blurred vision, irritability, restlessness, low grade fever.

Positif untuk test kernig sign, dan brudzinski sign.


17/46

SINDROMA KLINIS

1. Cedera minor

Pasien dengan sadar penuh dan terbangun setelah cedera kepala dengan

satu atau lebih gejala sakit kepala, pucat, mual, episode tunggal muntah, sulit

berkonsentrasi, atau penglihatan kabur, mempunyai prognosis yang lebih baik

dengan sedikit risiko deteriorasi.

Mengalami kontusi dan mengalami episode amnesia ringan.

Sakit kepala generalisata konstan, sakit kepala frontal sering terjadi

dalam beberapa setelah trauma.

Mayoritas pasien denagn cedar minor ini tidak mengalami fraktur pada

sinar-X tengkorak ataupun perdarahan pada pemindaian CT scan.

Anak dan dewasa muda terutama memberikan gejala rasa mengantuk,

mual, dan iritabilitas, kadang-kadang tertunda selama beberapa jam setelah

beberapa jam setelah cedera.

2. Cedera dengan keparahan sedang

Pasien yang tidak koma, tetapi mengalami kebingungan yang menetap,

perubahan tingkah laku, kesadaran kurang dari normal, pusing,tanda neurologik

fokal seperti hemiparesis, harus dirawat di rumah sakit dan menjalani

pemeriksaan pemindaian CT scan.

Selain sakit kepala dan pusing pascakonkutif, limbung, fotopobia, dan

vomitus, adalagi:

Delirium dengan disnklinasi yang harus diperiksa atau dibuang


18/46

Keadaan mental melambat, disebut abulia, juga diam, tidak tertarik dengan

penampilan wajah yang ksong, dan agak marah bila diganggu, pasien

berbaring diam dengan mata tertutup jika tidak dibangunkan, terlihat dengan

konkusi frontopolaris fronyal dan inferior. Hilangnya ingatan berat dengan penampilan retrogad dan anterodgad yang

buruk, sakit kepala, fotopobia,, terjadi pada kontusi lobus temporalis media

atau cedera difus.

Muntah berulang, nistagmus, mengantuk, ketidakstabilan

Mengantuk saja, atau membisu juga

Biasanay didahului oleh hilangnya kesadaran singkat dan banyak yang

berkaitan dengan fraktur tengkorak Mayoritas pasien dengan cedara ini mengalami perbaikan setelah 1-6

minggu.

3. Cedera dengan keparahan berat

Seringkali ada pembesaran atau asimeri pupil

Kedalaman koma dan ukuran pupil adalah yang paling penting

Postur eksremitas ekstensor dan tanda babinski lateral

dikembangkan dengan gerakan yang terlihat bertujuan adala umum.

PATOFISIOLOGI BERDASARKAN DAMAGE ORIGINATES

1. Primer

Disebabkan oleh impact yang terdiri dari keruskan saraf, primary glial

injury, vascular respons. Pada keadaan ini oligodendrosit rusak oleh debris dan

robekan. Ada dua tipe: focal brain injury dan diffuse brain injury.

a. Focal brain injury, spesifik grossly observable brain lesions-cortikalcontusion, epidural hemorrhage, subdural hematom, intracerebral hematom.

Manifestasi klinis mungkin immediate loss of consiousness, umumnya

terjadi tidak lebih 5 menit., herniasi lobus temporal juga ipsilateral pupilary

dilation dan contralateral hemiparesis.

b. Diffuse brain injury adalah hasil dari shaking effect (internal effects of

mechanical input to head associated with high levels dari akselerasi dan

deselarasi, effects dari pergerakan kepala.


19/46

Shearing, tearing/stretching dari nerve fibers dengan subsekuensi,

kerusakan axonal. Secara progresif jumlah dari axon yang rusak, dapat terlihat

12 jam beberapa hari setelah injury.

Patophyisiology: adanya kromatolisis dari neuron, axon hiloks swelling,

redistribution RE kasar pada cell body, ada juga astocytosis pada sisi axonal

yang rusak, adanya emilienasi terlihat pada bagian sepanjang axon dari upper

brain stem.

Keparahan dari diffuse brain injury berhubungan dengan direction dan

velocity dari rotation. DAI ini tidak berhubungan dengan hipertensi intracranial,

tapi akut brain swelling.

DAI ini mempunyai grade-grade:

a. Mild concussion

Adanya kerusakan pada axonal secara temporary, difungsi cortical cerebral,

yang berhubungan dengan attentional dan memory, tapi kesadaran tidak

menghilang. Mild concusion ini terdiri dari 3 grade, yaitu:

Grade 1: Confusion dan disorientasi yang berhubungan dengan

amnesia.

Grade 2: Momentary confusion dan amnesia retrograde , yang timbul

setelah 5-10 menit (memori menghilang ketika beberapa menit sebelum

kecelakaan).

Grade 3: confusion dan amnesia retrograde present from impact

b. Classic cerebral concussion

Aadanya diffuse cerebral disconnection dari brain stem reticular

activating system dan adanya phenomenon dari fisiologi, disfungsi

neurology tanpa kerusakan substantial anatomic. Classic cerebral

concussion terdiri dari 2:complete, yaitu accompanied focal injury dan

uncomplete yaitu tanpa focal injury.

Coma traumatic setelah lebih dari 6 jam, karena axonal disruption.

Postraumatic coma lasts 6-24 jam. Kematian tidak lazim terjadi, tapi

residual cognitive, physiologic, sensorimotor deficits mungkin ada.

Sekitar 8% dari severe head injury, 19% dari semua kasus.

c. DAI moderate


20/46

Basal skull fraktur, focal injury, biasanya tearing dari axons

pada kedua hemisfer terjadi. Coma lebih dari 24 jam, 93% dari severe

haed injury, 45% dari semua kasus DAI.

d. DAI severe Disebut juga primary brain stem injury brain stem contusion,

adanya kerusakan pada axon pada kedua belah hemisfer, extending dari

diencephalons dan brain stem, 16% dari severe head injury, 36% dari

semua kasus DAI, 64 % orang bisa survive, 30-40% berada pada low

levels, atau reduced states dari kesadaran untuk waktu yang panjang.

2. Sekunder

Cerebral edema, brain sweeling, hemorrhage, infection, dan

peningkatan tekanan intracranial. Tanda yang sangat significant adalah adanya

hipoksi jaringan. Ischemic neuron, kemudian enegy failure, dan akhirnya lactic

acidosis.

TEKANAN INTRAKRANIAL

Komponen dari kompartement intracranial adalah otak, CSF,

darah. Tengkorak membatasi isi intracranial total. Otak sebenarnya tidak dapat

ditekan, oleh karena itu CSF dan darah berfungsi sebagai dapar utama volume

intracranial yang meningkat.

ICP ini normalnya adalah 2-12 mmHg. Meningkatnya ICP

dalam kisaran 15-40 mmHg, yang tidak membahayakan akibat kenaikan tekanan itu

sendiri secara cepat dapat menimbulkan kerusakan sekunder, baik akibat menurunya

perfusi serebral jika mencapai tekanan darah dalam kranium karena penggeseran

yang berkaitan dari jaringan otak yang merusak batang otak bagian atas.

Oleh karena itu, kerusakan global akibat peningkatan ICP

bersifat iskemik dan berkaitan dengan perbedaan antara ICP dan tekanan darah

dalam arteri serebralis major. Jika perbedaan tekanan ini, yang disebut denga

tekanan perfusi serebral dibawah 40-60 mmHg, peningkatan ICP menjadi bersifat

merusak bagi sel saraf.

Tekanan intrakranial dipengaruhi oleh aktivitas sehari-hari,

contoh : pernafasan perut yang dalam, batuk dan mengedan.


21/46

Ruang intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi

penuh sesuai kapasitasnya dengan unsure yang tidak dapat ditekan:

Otak (1400 gr)

CSF (75 ml)

Darah (75 ml)

Jika 3 unsur utama ini meningkat

Mengakibatkan desakan pada ruangan yang ditempati oleh unsur lainnya

Menaikkan tekanan intrakranial

Ada mekanisme kompensasi yang bekerja bila satu dari 3

elemen intrakranial membesar melampaui proporsi normal. Tujuan untuk

mempertahankan TTIK normal yang juga berarti mempertahankan integrasi otak.

Mekanisme kompensasi :

Pengalihan CSF ke rongga spinal

Peningkatan aliran vena dari otak

Sedikit tekanan (tumor, head injury, edema, obstruksi aliran CSF) jaringan otak

TTIK secara berangsur-angsur akan bertambah

Head Injury (36-48 jam)

Timbul edema maximal

Peningkatan TTIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)

Mengurangi aliran darah otak

Iskemia timbul

Tekanan darah sistemik meningkat Merangsang pusat vasomotor

Inhibisi jantung

Bradicardia

Pernafasan menjadi lebih lambat

Retensi CO2 dan vasodilatasi otak

TTIK meningkat

HEAD INJURY

Vasodilatasi dan edema otak TTIK

ADO


22/46

Cedera jaringan otak rusaknya BBB iskemia jaringan otak, hipoksia

PCO2,PH

Manifestasi klinis peningkatan TTIK

Perubahan tingkat kesadaran pasien (paling khas)

Trias

o Nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah

o Papiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan discus

optikus

o Muntah

Hipertemia, perubahan motorik dan sensorik, perubahan bicara

Kejang

HERNIASI

Herniasi adalah penekanan isi tengkorak oleh tengkorak.

Herniasi sendiri ada2 yaitu supratentorial dan infratentorial.

1. Supratentorial

a. Uncal herniation, terjadi ketika uncus atau hippocampal gyrus atau

keduanya tertekan dari middle fossa, secara umum disebabkan oleh


23/46

expanding mass pada lateral region dari middle fossa. Dengan manifestasi

klinis: penurunan kesadaran, pupil menjadi sluggish before fixing and

dilatation. Adanya cheyne stokes respiration, adanya penampakan

dekortikasi menjadi desebrasi.

b. Central herniation, terjadi karena adanya massa yang melukai sekitar

perimeter frontal, parietal, occipital, extracerebral injuries sekitar central

apex dari kranium . Manifestasi klinik, secara cepat terjadi keadaan dari

sadar menjadi tidak sadar , adanya cheyne stokes respiration menjadi apne,

adanya small dan reactive pupil menjadi dilated pupil, dari desebrasi

menjadi dekortikasi

c. Cingulate herniation, terjadi ketika gyrus cingulated shift under the falx

cerebri. Tidak banyak diketahui mengenai manifestasi klinisnya

2. Infratentorial herniation

Cerebral atau tonsil menekan foramen magnum, karena adanya

peningkatan tekanan dari daerah posterior fossa.

Dengan sign and symptom: Paresthesia pada daerah bahu, penurunan

kesadaran, respirasi yang abnormal, pulse rate variation.

EDEMA OTAK

Ada dua macam edema otak yang sering ditemukan yaitu:

1. Edema vasonergik

Terjadi oleh karena adanya kebocoran besar dari cairan melalui

kapiler jaringan otak yang rusak atau melalui kapiler yang tidak kompeten.

Bersifat ekstraselullar.

Terdapat pada substansia alba sedangkan substansia grisea

secara nyata tidak terkena.

Edema ini bisa meyeluruh atau setempat.

Sifat yang khas adalah tampak di sekitar lesi yang besar dan

seringkali terdapat di sekitar lesi yang menunjukkan banyak proliferasi

kapiler, seperti omplantasi metastatik dan abses-abses, mungkin hal ini

disebabkan oleh karena kapiler-kapiler yang baru terbentuk tidak

mempunyai fungsi blood brain barrier.

2. Edema sitotoksik


24/46

Merupakan penimbunan cairan yang berlebihan di dalam sel, yang lebih

sering menyerang substansia grisea daripada substansia alba.

Terjadi karena proses iskemik atau keracunan yang menggangu fungsi

membran sel atau pompa ion, merusak keseimbangan osmotik dari sel, danakhirnya menyebabkan masuknya sejumlah besar air dan molekul lainnya

ke dalam sel.

MEKANISME INJURY

Setelah 24 jam injury, terjadi focal swelling dekat dengan daerah kerusakan dengan

fragmentasi dari ER, neurotubule, neurofilament dan akumulasi dari organel.

Axolemma jadi terputus (pada bagian tertentu terdapat swelling dan bagian lainnya

terdapat narrowingbeaded appearance)

Myelin yang terdapat di sekelilingnya fragmented axon pecah membentuk jajaran

ellipcoids

Sel schwan dan makrofag mendegradasi axon dan rusak

Selain itu juga terjadi retrograde axon reaction atau chromatolysis (adanya cell

swelling, disrupsi dari nissl substansi, migrasi dari cell nucleus dan pembesaran dari

nucleus)


25/46

NEUROIMAGING

Neuroimaging meliputi kegunaan berbagai macam teknik baik secara langsung maupum

tidak langsung dalam melihat gambar sturktural dan fungsional otak.

Kategori neuroimaging :

Stuktrural imaging melihat struktur otak secara gross (dalam skala besar)

dalam mendiagnosis intracranial disease dan injury.

Fungsional imaging digunakan untuk mendiagnosis penyakit metabolic dan

lesi pada skala kecil, seperti: Alzheimers disease. Dan juga digunakan untuk

penelitian ilmu kognitif dan neurological serta membangun brain-computer inter-

faces dalam meproses informasi oleh pusat pada otak untuk dapat divisualisasikan

secara langsung,seperti : meningkatkan metabolisme.

Tipe brain imaging:

1. CAT


26/46

Computed Tomography (CT)/Computed Axial Tomography

(CAT) scanning menggunakan seri X-ray pada kepala yang diambil dari

berbagai arah yang bebrbeda-beda.

Secara tipikal digunakan untuk melihat injury otak secara cepat.

CT scan menggunakan program komputer yang memperlihatkan

kalkulasi integral numeric pada pegukuran seri X-ray untuk menujukkan

seberapa besar penyerapan pada volume otak yang kecil.

Jenis informasi yang terlihat yaitu bagian otak ynag menyilang,

Densitas kepadatan materialnya seperti volume yang lebih putih

akan muncul pada scan.

CT scan terutama digunakan untuk mengevaluasipembengkakkan dari jaringan yang hancur pada otak dan keadaan ukuran

ventrikelnya.

CT scan modern dapat menyediakan alasan yang kuat pada

image dalam waktu bebrapa menit.

Principles of Interpreting CT-Scan

Sisi kiri dan kanan otak pada dasarnya simetris, dan identifikasi

keadaan asimetris tidak terhingga nilainya (invaluable) dalam mendiagnosiskelainan.

Ada 4 kategori densitas:

1. Very dense bone or calcification bright white

2. Soft tissue density variety shades of grey

3. Fat density dark grey

4. Udara black

CT-scan dapat ditampilkan secara bony windows (untuk skull fracture) dan

brain windows (untuk intracerebral problems).

Acute blood is dense atau putih pada CT head scan.

2. MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) menggunakan lapang magnet dan

gelombang radio sehingga menghasilkan kualitas image 2 atau 3 dimensi

sruktur otak yang tinggi tanpa menggunakan radiasi ion (X-Ray) ataupun

radioaktif tracer.


27/46

Pada saat MRI dilakukan magnet silindris yang besar menciptakan lapang

magnet di sekeliling kepala pasien sampai gelombang radio terkirim.

Saat lapang magnetic tersalurkan,masing-masing point tempat yang memilki

frekuensi radio ynag unik pada sinyal yang diterima dan sinyal yangditransmisikan.

Sensor membaca frekuensi dan komputer menggunakan informasi terhadap

konstruksi suatu image.

Mekanisme pendeteksian sangat akurat yang mengubah sturktur lebih dari

waktu yang dapat dideteksi. Menggunakan MRI, para ilmuwan dapat membuat

image dari kedua struktur permukaan dan subsurface dengan derajat anatomis

detail yang tinggi. MRI scan dapat menghasilkan image bagian menyilang pada arah dari atas

sampai ke akhir,sisi ke sisi,ataupun depan ke belakang.

Masalah dengan teknologi original MRI menyediakan kemunculan fisik yang

detail,kandungan air dan berbagai macam kerusakan struktur otak seperti

inflamasi/pendarahan, gagalnya menyediakan informasi mengenai metabolisme

otak pada waktu imaging.

3. fMRI

Fungsional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) menampakkan property

paramagnetic dari Hb yang teroksigenasi dan dideoksigenasi untuk melihat

image perubahan aliran darah pada otak yang diasosiasikan dengan aktivitas

saraf.

Kemudian image digenerasikan bahwa refleks struktur otak diaktivasi selama

penampilan tugas-tugas yang berbeda.

Kebanyakan fMRI scanner melanjutkan subjek yang dihadirkan dengan

perbedaan image visual,suara atau rangsang sentuhan,dan membuat aksi yang

berbeda seperti menekan tombol atau menggerakkan joystick.

Konsekuensinya, fMRI dapat digunakan untuk memperlihatkan struktur dan

proses asosiasi dengan perception,pikiran dan aksi.

Resolusi dari fMRI sekitar 2-3 mm terlihat dan dibatasi oleh pnyebaran luas dari

respon hemodinamik terhadap aktivitas saraf.

fMRI labih besar supersinya dari PET dalam mempelajari aktivasi otak.


28/46

Tetapi keuntungannya dapat mengidentifikasikan reseptor otak spesifik yang

diasosiasikan dengan neurotransmitter particular lewat kemampuan untuk

mengikat reseptor.

Selain itu juga fMRI digunakan untuk diagnosis penyakit karena sangatsensitive terhadap aliran darah dan contohnya sangat ekstrim dapat

memperlihatkan iskemik otak jika ada keabnormalan aliran darah rendah yang

dapt menyebabkan stroke.

4. PET

Positron Emission Tomography (PET) mengukur emisi dari radioaktif yang

berlabel secara metabolic kimia aktif yang telah diduntikkan ke aliran darah.

Data emisi proses kompter untuk menghasilkan image 2-3 dimensi distribusikimia sampai ke otak.

Poasitron yang digunakan pada radioisotop menghaslkan kilomikron dan kimia

berlabel dengan atom radioaktif.

Dimana dapat menunjukkan aliran darah dan oksigen dan metabolisme jaringan

yang memperkerjakan otak.

X-RAY

X-ray merupakan bentuk dari radiasi.

X-ray dipancarkan oleh mesin sebagai partikel-partikel (photons) yang melewati

tubuh dan kemudian dideteksi oleh sensitive film.

Struktur yang padat (seperti tulang) akan memblik photons dan akan tampak

putih pada film. Struktur yang mengandung udara akan hitam pada film dan cairan

akan tampak sebagai shades of grey.


29/46

KESADARAN

Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan

pengintegrasian impuls eferen dan aferen.

Subsrat kualitas dan derajat kesadaran dapat disingkat sebagai berikut: Jumlah

(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Cara

pengolahan input itu sehingga menghasilkan pola-pola output susunan saraf pusat

menentukan kualitas kesadaran.

Secara anatomic system ARAS terdiri dari: brain stem (medulla oblongata,

pons, mesensefalon), thalamus koteks serebri.

1. Midbrain (otak tengah)


30/46

a. Cerebral peduncles, berisi axon corticospinal, axon corticopontine,

axon corticobulbar motor neuron: mengatur impuls saraf dari cerebrum ke

medulla spinalis medulla oblongata dan pons, ada juga axon saraf sensorik

yang memanjang dari medulla oblongata ke thalamus.

b. Tectum (roof)

Superior colliculli: pusat reflex koordinasi gerakan bola mata terhadap

respon visual atau lainnya.

Inferior colliculli: koordinasi gerakan kepala dan tubuh terhadap respon

suara.

c. Substantia nigra: Mengatur aktivitas nuclei cerebri.

d. Red nuclei: Mengatur gerakan otot, involuntary control of muscle tone

and posture.

2. Pons

a. Pontine nuclei:Tmpat di mana sinyal untuk voluntary movement dari

cerebral cortex diantarkan ke cerebellum.

b. Pneumotaxic area dan apneustic area: Mengontrol pernapasan

3. Medulla Oblongata

a. Cardiovascular centre:Mengatur cepat lambatnya dan kekuatan detak

jantung dan ukuran diameter pembuluh darah.

b. Medullary rhythmicity area/respiratory rhytmicity centre: Ritme

pernapasan.

c. Pusat lainnya: Pusat pengatur reflex muntah, batuk dan bersin.

d. Olivary nuclei: Mengantarkan impuls ke cerebellum.

e. Nucleus gracile dan nucleus cuneate: Pusat sensasi sentuhan,

propriosepsi sadar, tekanan dan getaran yang diantarkan ke thalamus.

4. Reticular formation

Berada di brainstem, memanjang dari bagian atas medulla spinalis ke brainstem

sampai ke bawah diencephalons. Merupakan kumpulan kecil gray matter yang

berselang-seling di antara white matter. Mengandung saraf-saraf ascending

(sensorik) dan descending (motorik).

Reticular activating system (RAS) merupakan pusat kesadaran dan arousal.

Input susunan saraf dibedakan dalam input spesifik dan yang bersifat

nonspesifik. Julukan spesifik itu merujuk kepada perjalanan impuls aferen yang


31/46

khas dan kesadaran yang ditentukan oleh impuls aferen itu khas juga. Hal ini juga

berlaku bagi semua lintasan aferen impuls perasaaan propiopatik, propioseptif, dan

perasaan pancaindera. Lintasan yang digunakan impuls-impuls tersebut dapat

dinamakan lintasan yang menghubungkan suatu titik pada tubuh dengan suatu titik

pada tubuh dengan sutu titik di daerah korteks primer. Maka dari itu penghantaran

impuls spesifik itu dikenal sebagai penghantaran impuls aferen dari titik ke titik.

Setibanya impuls aferen spesifik di tingkat koteks, terwujudlah suatu kesadaran

akan suatu modalitas perasaan yang spesifik, yaitu perasaan nyeri di kaki atau di

wajah atau suatu penglihatan atau suatu pendengaran tertentu

Input yang bersifat non spesifik itu adalah sebagian dari impuls aferen spesifik

yang disalurkan melalui lintasan aferen non-spesifik. Lintasan ini terdiri dari

serangkaian neuron-neuron di substansia retikularis medulla spinalis dan batang

otak yang menyalurkan impuls aferen ke thalamus yaitu ke inti intralaminar. Impuls

aferen spesifik sebagian disalurkan melalui cabang kolateralnya ke rangkaian

neuron-neuron substantia retikularis dan impuls aferen itu seklanjutnya bersifat non

spesifik oleh kaena cara penyalurannya ke thalamus berlangsung multisinaps,

unilateral, dan bilateral, dan setibanya di init intralaminar akan menggalakkan inti

tersebut untuk memancarkan impuls yang menggiatkan seluruh korteks secraa difus

dan terkenal dengan nama diffuse ascending reticular system.

Dengan adanya dua lintasan aferen tersebut, maka didapatlah penghantaran

aferen yang apada pokoknya berbeda. Lintasa spesifik (jaras spinothalamik,

lemniskus medialis, jaras genikulocalcarine, dsb) menghantarkan impuls dari satu

titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya,

lintasan aferen nonspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada

tubuh ke titik pada seluruh korteks serebri kedua sisi.


32/46

SUBSTANCE-RELATED DISORDER

ALCOHOL

- Merupakan sekelompok molekul organik yang mempunyai gugus hidroksil (-

OH) yang berikatan pda atom karbonnya.

- Biasanya berbentuk ethanol atau etil alcohol (CH3-CH2-OH)

- Alkohol diabsorpsi sebanyak 10 % di lambung dan sebanyak 90% sisanya di

usus kecil, dan setelah itu didistribusikan secara merata ke seluruh tubuh, terutama

berpengaruh di Sistem Saraf Pusat.

- Alkohol dimetabolisme sebanyak 90% di hepar dengan cara dioksidasi

menggunakan bantuan enzim alcohol dehydrogenase dan aldehyde dehydrogenase.


33/46

Sebanyak 10% alkohol yang lainnya diekskresi melalui paru-paru dan ginjal secara

langsung.

- Efek alkohol pada Sistem Saraf Pusat adalah sebagai berikut:

Setelah alcohol diabsorpsi oleh system pencernaan, alkohol akan diedarkan ke seluruh

tubuh termasuk ke dalam system saraf pusat

Membran sel neuron di otak akan menyerap alkohol

Penyerapan alkohol yang berlebihan akan membuat membran sel neuron menjadi kaku

Mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi reseptor, ion channel, dan membrane bound

protein di sel neuron

Terjadinya gangguan fungsi sistem saraf pusat yang spesifik tergantung fungsi sel-sel

neuron tersebut

Secara umum efek dari alkohol adalah sebagai berikut:

Behavioral effect. Alkohol berfungsi sebagai Central Nervous System

depressant yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran orang yang

mengkonsumsinya, tergantung seberapa banyak dari tingkat asupan alkoholnya.

Sleep effect. Secara umum, alkohol akan mempengaruhi kualitas tidur dari

penggunanya. Semakin banyak tingkat asupan alkohol seseorang, kualitas

tidurnya akan semakin terganggu.

Alcoholism adalah suatu gangguan yang ditandai oleh pola penggunaan alkohol

secara patologik yang menyebabkan gangguan serius pada fungsi sosial pekerjaan.

CLINICAL EFFECT OF ALCOHOL ON THE NERVOUS SYSTEM

Secara umum dibagi menjadi:

Alcohol intoxication, yang terdiri dari:

Drunkenness. Penurunan tingkat kesadaran secara langsung juga akan

mempengaruhi perilaku dari peminumnya, tingkat keparahannya tergantung dari

banyaknya asupan alkohol.


34/46

Coma. Tingkat konsumsi alkohol yang sangat berlebihan akan memperparah

sifat alkohol sebagai CNS Depressant yang dapat berakibat kepada koma.

Excitement. Salah satu gejala intoksikasi alkohol yang umum adalah

penyimpangan perilaku dari peminumnya karena adanya efek alkohol secaralangsung pada limbic system.

Blackout. Istilah ini mengacu pada pada interval waktu pada saat pasien sadar,

dimana dia tidak ingat tentang apa yang dia lakukan sebelumnya. Sampi sejauh

ini, penyebab yang diketahui adalah efek intoksikasi alkohol pda sistem saraf

pusat yang menyebabkan ganggun pembentukan memory.

Abstinence/ Withdrawal Syndrome, yang terdiri dari:

Tremulousness. Gejala ini terjadi kira-kira 24-36 jam setelah asupan alkoholterakhir.

Hallucinosis. Gejala halusinasi bisa bermanifestasi pada visual, auditory, atau

campuran dari keduanya.

Seizure. Bisanya terjadi pada periode 7-48 jam setelah asupan alkohol terakhir.

Delirium tremens. Gejalanya bervariasi mulai dari confusion, delusions, vivid

hallucination, tremor, agitation, dan sleeplessness.

TREATMENT DAN MANAJEMEN ALKOHOLIC

Intervention

Tujuannya adalah memebantu pasien memahami efek buruk dari konsumsi alkohol

dan membuatnya merasa bertanggung jawab kepada semua masalah yang

disebabkannya setelah ia mengkonsumsi alkohol

Family

Detoxification

Mild or Moderate withdrawal

Severe withdrawal

- Rehabilitation

Terdiri dari 3 komponen pokok, yaitu:

a. Meningkatkan maupun mempertahankan motivsi

b. Membantu pasien dalam menjalani lifestyle yang bebas alkohol

c. Mencegah pasien kambuh lagi

Counseling


35/46

Self help group

Medications

Penggunaan dari obat-obatan seperti anti depressant, alcohol sensititve agent,

acamprosate

SEDATIVE-, HYPNOTIC-, ANXIOLYTIC-RELATED DISORDER

Class substance related disorder

1. Benzodiazepines; diazepam (valium), flunstrazepam (rohypnol).

2. Barbiturates; secobarbital (seconal).

3. Barbiturate like substance; methaqualone (formerly known as qualude), dan

meprobamat (equanil).

Pengertian

1. Sedative; obat penenang.

2. Hypnotic; bahan yang menimbulkan tidur.

3. Anxiolytic; agen yang mengurangi kecemasan, contohnya; benzodiazepin

(diazepam beserta turunannya).

Contoh benzodiazepin

1. Agonists:

Diazepam.

Flurazepam (dalmane).

Oxazepam (serox).

Chlorodiazepoxide (librium).

Clonazepam.

Lorazepam.

Alprazolam.2. Antagonist:

Flumazenil.

Fungsinya

Digunakan sebagai anxiolytic, hipnotics, antiepileptic, anesthetic, dan juga

sebagai withdrawal alcohol.

Reduce (mengurangi) withdrawal syndrome.

Digunakan dengan penyalahgunaan dari stimulants, hallucinogen,

phenyciclydine (PCP), reduse anxiety.


36/46

History; younger age group, < 40 tahun.

Neuropharmacology

Efek primer pada gamma-aminobutyric acid (GABA) menjadi type A (GABAA)

receptor compleks. Efeknya dapat meningkatkan afinitas dari receptor untuk endogenus

neurotransmitter, GABA, dan meningkatkan flow dari chlorids ion melalui channel

ke dalam neuron.

Intoxication

Merasakan orang lain sebagai musuhnya (bermusuhan), agressive behavior pada

beberapa orang.

Efeknya memungkinkan jika benzodiazepin dikombinasikan dengan alcohol.

Withdrawal

Withdrawal syndrome pada benzodiazepin ; bergantung dosis dan durasi dari

penggunaan, short-term, mild dan relative low-dose.

Overdose

Benzodiazepin dikombinasikan dengan sedative-, hipnotic-substance (seperti

alcohol), dalam kasus dapat menyebabkan kematian.

Flumazenil (romazicon) termasuk antagonis benzodiazepine, digunakan pada

emergency room untuk efek dari benzodiazepin.

BENZODIAZEPINES

Benzodiazepin termasuk kelompok campuran, adanya peningkatan aktivitas dari

GABAA receptor, dengan peningkatan receptor site benzodiazepine. Benzodiazepine

kadang diklasifikasikan sebagai sedative-hypnotic

- Sedative drug, fungsinya ; mengurangi anxiety, meningkatkan kegembiraan,

menenangkan.

- Hypnotic, fungsinya ; obat tidur.

Pharmacological actions

Semua benzodiazepin diserap oleh GI tract, kecuali clorazepate (tranxene).

Onset cepat efeknya yang penting pada dosis tunggal pada benzodiazepine yaitu

sebagai penenang (menenangkan), dan menurunkan anxiety.

Mengaktivkan gamma-aminobutyric acid-benzodiazepine (GABA-BZ)

mengikat GABAA receptor ; akan membuka ion channel, mengurangi kecepatan


37/46

neural, muscle faring. Sedative pada benzodiazepine (BZ) sebagai muscle relaxan

dan anti convulsan.

Efek secara spesifik dan system pada organ

CNS (Central Nerve System) berefek anxiety dan sleep (tertidur),

benzodiazepin efektive sebagai anticonvulsan, efektive untuk muscle relaxan,

inhibit spinal polysynaptic afferent pathway, neurosynaptic afferent pathway.

Precaution (pencegahan) dan adverse (merugikan) reaction

Adverse effect benzodiazepine ; mengantuk, 10 % dari pasien.

Digunakan untuk orang insomnia.

Untuk hip fracture pada usia tua.

Adverse ; kombinasi benzodiazepine dengan sedative substance (seprtialcohol) menyebabkan drowsiness (mengantuk), disinhibition, respiratory

depression.

Impaire job, karena cognitive terganggu.

Tolerance, Dependence, Withdrawal

Tolerance

Pengurangan respons terhadap suatu stimulus setelah pajanan yang lama.

Kemampuan untuk menahan racun atau toxin dalam dosis besar yang tidak lazim.Mampu menahan tanpa mempengaruhi, kerja berbagai obat atau agen lain ;

memperlihatkan toleransi.

Dependence

(DSM-IV), penggunaan substansi yang berulang walaupun masalah yang jelas

berasal dari penggunaan substansi tersebut. Walaupun toleransi dan penghentian

sebelumnya diartikan sebagai keperluan dan kecukupan dari ketergantungan, saat

ini hanya dua dari beberapa kriteria yang mungkin ; kemudian direncanakan,menyatakan secara berulang atas keinginan atau percobaan yang gagal untuk

menghentikan atau mengatur penggunaannya, serta meneruskan penggunaannya

atas sepengetahuan dari fisik atau masalah mental yang terinduksi substansi. Istilah

tersebut kadang-kadang dipergunakan secara lebih sempit untuk merujuk hanya

pada ketergantungan psikologi, dan dalam hal ini mungkin dianggap menjadi suatu

fenomena yang berbeda dari toleransi. DSM-IV meliputi gangguan ketergantungan

substansi sspesifik terhadap alcohol, amfetamin atau simpatomimetik masa kerja

sama, kanabis, kokain, halusinogen, inhalan, nikotin, opoid, fensiklidin, atau


38/46

substansi masa kerja sama, serta sedatif, hipnotic, atau anxiolytic, demikian juga

sebagai satu dari substansi multiple (polisubstansi).

Withdrawal

(DSM-IV), gangguan mental spesifik suatu zat yang terjadi setelah penghentianpenggunaan atau pengurangan asupan zat psikoaktif yang telah digunakan secara

teratur untuk menginduksi keadaan intoksikasi. DSM-IV mencakup sindrom

penghentian penggunaan alcohol ; amfetamin atau simpatomimetik yang bekerja

serupa.

Drugs-drugs reactions

Benzodiazepin receptor agonist interaction; excessive sedation dan respiratory

depression.

Dosage and administraron benzodiazepin

Short-acting drugs.

Intermediate-acting drugs.

Long-acting drugs.

TEST-TEST

GLASGOW COMA SCALE

Banyak digunakan di emergency ward dan intensive care unit

Menunjukkan 3 aspek fungsi neurologik: eye opening (membuka mata), verbal

response (respon bicara), da motor response (gerakan) terhadap stimulus.

Score 7 severe trauma and poor clinical state

Score 8-2 moderate injury

Score >12 mild injury

Glasgow Coma Scale

Eyes open

Point


39/46

Never 1

(dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata)

To pain 2

(tekan pada daerah supraorbital dengan kuku jari)

To verbal stimuli 3

(suruh pasien membuka mata)

Spontaneously 4

Best verbal response

No response 1

Incomprehensible sounds 2

(tidak mengucapkan kata-kata, namun hanya suara mengerang)

Inappropriate words 3

(dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat)

Disoriented and converses 4

(dapat bicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat)

Oriented and converses 5

(dapat bicara dengan kalimat yang baik dan ia tahu waktu dan tempat)

Best motor response

No response 1

(sebelum memutus bahwa tidak ada reaksi, harus diyakinkan bahwa

rangsang nyeri memang cukup adekuat diberikan.)

Extension (decerebrate rigidity) 2

(berikan rangsang nyeri, misalkan menekan dengan objek keras,

seperti pulpen, pada kuku jari. Sebagai jawaban terjadi ekstensi pada

siku. Ini selalu disertai dengan fleksi spastik pada pergelangan tangan.)

Flexion abnormal (decorticatie rigidity) 3

(berikan rangsang nyeri, misalkan menekan dengan objek keras,

seperti pulpen, pada kuku jari. Bila sebagai jawaban siku memfleksi,

terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri (fleksi pada pergelangan tangan

mungkin ada atau tidak ada))

Flexion withdrawal 4

(reaksi menghindar)

Localizes pain 5

(berikan rangsang nyeri, misalnya menekan dengan jari pada supraorbita.


40/46

Bila pasien merasa nyeri, pasien mengangkat tangannya sampai melewati

dagu untuk maksud menepis rangsangan tersebut, berarti ia dapat

mengetahui lokasi nyeri )

Obeys 6

(misalnya suruh: angkat tangan)

Level of consciousness based on Glasgow coma scale

Compos mentis 15

Somnolen 12-14

Sopor 8-11

Coma 3-7

PEMERIKSAAN PUPIL

Perhatikan besarnya pupil pada mata kanan dan mata kiri, apakah sama (isocor)

atau tidak sama (anisocor). Juga perhatikan bentuk pupil, apakah bundar dan rata

tepinya (normal) atau tidak. Bila pupil mengecil, hal ini disebut moisis, dan bila

melebar disebut midriasis. Otot polos yang mengecilkan pupil (pupilkonstriktor)

disarafi oleh serabut parasimpatis dari CN III, sedangkan otot yang melebarkan pupil

(pupildilator) disarafi oleh serabut simpatis (torakolumbal).

Midriasis dapat dijumpai dapa kelumpuhan CN III, misalnya oleh desakan

tumor atau hematom, dan pada frektur dasar tulang tengkorak. Bila pada trauma kepala

didapatkan midriasis pada satu mata (jadi ada anisocor) dan hemiparese pada sisi

kontralateral, maka kemungkinan perdarahan epidural harus ditelusuri.

RANGSANG SELAPUT OTAK (IRITASI MENINGEAL)

Bila selaput otak meradang (misalnya meningitis) atau dirongga subarachnoid

terdapat benda asing (misalnya darah, seperti pada perdarahan subarachnoid), maka hal

ini dapat merangsang selaput otak dan terjadilah iritasi meningeal atau raangsang

selaput otak. Rangsang selaput otak spat memberikan beberapa gejala, diantaranya:

1. Nuchal (neck) rigidity (kaku kuduk)

Tangan pemeriksa di bawak kepala pasien yang sedang berbaring,

Kepala ditekukkan (fleksi), diusahakan agar dagu mencapai dada,

Perhatikan adanya tahanan,

Nuchal rigidity positif dagu tidak dapat mencapai dada,


41/46

Nuchal rigidity berat kepala tidak dapat ditekuk, malah sering berkedik ke

belakang,

Nuchal rigidity ringan kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami sewaktu

menekuk kepala,2. Lasegue sign

Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya,

Satu tungkai diangkat lurus, dibengkokan (fleksi) pada persendian panggulnya,

Tungkai yang satunya lagi harus berada dalam keadaan ekstensi,

Tanda Lasegue positif timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70,

pada pasien lanjut usia 60.

3. Kernig sign

Pasien yang sedang dibaringkan difleksikan kpahanya pada persendian panggul

sampai membuat sudut 90,

Tungkai bawah diekstensikan pada persendian lurus,

Tanda Kernig positif terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum mencapai

sudut 135.

4. Brudzinski I (Brudzinskis neck sign)

Tangan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, tekukan kepala sejauh

mungkin sampai dagu mencapai dada,

Tangan satu lagi ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya

badan,

Tanda Brudzunski I positif fleksi kedua tungkai.

5. Brudzinski II (Brudzinski contralateral leg sign)

Pada pasien yang sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada persendian

panggul, sedangkan tungkai yang satuya lagi berada dalam keadaan ekstensi,

Tanda Brudzinski II positif tungkai yang lain ikut terfleksi.

IMMITANCE/IMPEDANCE MEASURES

Pengukuran fungsi telinga tengah dapat berdasarkan jumlah energi yang ditolak

(impedance) atau jumlah energi yang diterima (admittance) oleh telinga tengah. Tes

yang dilakukan untuk menganalisis immitance/impedance pada tes rutin adalah

tympanometry.


42/46

TYMPANOMETRY

Merupakan tes objektif yang mengukur mobility (loosely termed compliance) dari

telinga tengah pada membrane tympani sebagai fungsi dari penerapan tekanan di

external ear canal. Ketika tekanan (dekaPascal, daPa) berubah, nilai maksimal

compliance telinga tengah di identifikasi sebagai puncak tympanogram. Nilai maksimal

compliance mengindikasikan tekanan dimana gendang telinga dalam keadaan palinh

mobile dan terjadi ketika tekanan di external ear canal sebanding dengan telinga tengah.

5 type tympanograms:

1. Type A. Normal middle ear pressure and mobility. Peak is at 0 daPa; -100 to

+100 daPa

2. Type B. Flat or very low, rounded peak, tapi mengindikasikan volume ear canal

dalam batas normal. Tampak sedikit atau tidak ada mobilitas dan bersesuaian

dengan cairan di telinga tengah. Sebaliknya, ketika tidak ada atau low peak tapi

didindikasikan volume ear canal lebih besar, ada kemungkinan merupakan patent

pressure equalizing (PE) tube atau perforasi.

3. Type C. Peak in region of negative pressure -100 daPa; negative middle ear

peressure. Hal ini bersesuaian dengan retracted tympanic membarane dan

malfunctioning Eustachian tube.

4. Type As. Type A with abnormally shallow or low peak; restricted mobility.

Dapat dilihat pada otosclerosis, scarred tympanic membrane, atau fixation of the

malleus.

5. Type Ad. Type A with abnormally deep or high peak; loose or

hypercompliant middle ear system. Dapat dilihat pada flaccid tympanic membrane

atau pada disarticulation of ossicular chain. Pada flaccid eardrum, terdapat sedikit

atu tidak ada hearing loss dan air-bone gap.


43/46


44/46

PATOMEKANIOSME

chronic

BENZODIAZEPINE ALCOHOL AUTOMIBILE ACCIDENT

alcoholism

bound with benzodiazepine sensitifity GABA high power crashaddicted receptors receptors

substance with

body tolerance

affected bone fracturedose every use hyperpolarization axon CNS by Cl- ARAS (at tempropariaetal area)

canal opening

1st unconscious damage meningeal media a.

hemorrhage

membranepermeability Blod clot became mass

accumulation compress ICPextra & intra another part

cellular fluid of brain MAPcontent

brain systemic BPbrain edema herniation

compress brainstem compress CN

autonomic nerve

of CN III

reticular cardiovasculaeformation center pupil anisocor


45/46

2nd unconscious impaired BP


46/46

DAFTAR PUSTAKA

Tortora dan Grabowski. 2005.Principle of Anatomy and Physiology 10th ed.

Solichin Danakusuma, dr. 2005.Bahan Kuliah Meningens, Ventricles, and CSF.

April, Ernest W. 1997. Clinical Anatomy 3rd ed. Pennsylvania. Williams &

Wilkins.

Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry, 9th edition.

Lee, Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6th.ed, Appleton &

Lange.

Radiology for Anesthesia and Intensive Care, Richard Hopkins, Carol Penden,

and Sanjay Ghandi.

Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Prof. DR. dr. S.M.

Lumbantobing, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

case head injury n alkoholism

Documents