Case conference　2012.10.18

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター 笠　芳紀

症例

【主訴】　発熱・後頚部痛

症例 •  33歳男性 •  既往：特になし 　喘息の既往なし　高血圧の既往なし　DMなし 　職場検診で特に指摘なし •  アレルギーなし •  ADLfull •  内服　なし

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

history

受診2日前より特に誘因なく後頚部の張っている感覚を自覚していた。安静で様子見ていたが徐々に悪化し頚部可動困難となったため来院。

後頚部の可動痛あり。動かさなければ特に痛みはない。嚥下時に両側頚部に痛みが出る。

首を縦に振る動作では特に痛みはないが後ろにのけぞる、横に振る、傾けるなどの動作は痛みが出る。

自家用車で来院したが首が少しでも振られると痛いため両手で固定していた。側臥位になると楽になる。

頚部痛自覚後失禁や手足の異常感覚はない。

来院時の朝より体熱感あり。悪寒戦慄なし。

呼吸器症状なし、消化器症状なし、膀胱刺激症状なし

関節痛や皮膚発赤なし

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

身体所見 •  153cm　51.4kg　BMI：21.9 •  Vital sign：BP100/60mmHg　PR88/min　RR20/min　BT38.2℃　

SAT97％ •  全身状態：きつそう　意識：alert　 GCS E4V5M6　 •  頭頚部：眼瞼結膜貧血なし・点状出血なし　眼球結膜黄染なし・充血少し 　　　　　 上顎洞圧痛なし　咽頭発赤腫大なし　口腔内衛生保たれている 　　　　　 頚部リンパ節腫脹なし　甲状腺腫大なし　項部硬直なし 　　　　　 頚部前屈以外の動作は痛くて出来ない 　　　　　 前頚部・後頚部の筋肉軟部組織の圧痛なし　棘突起の圧痛なし 　　胸部：呼吸音　wheeze/crackle聴取しない　エア入り左右差なし　 　　　　　心音　過剰心音聴取しない 　　腹部：soft&flat　腸蠕動音亢進減弱なし　圧痛なし　肝脾腫なし 　　　　　Murphy徴候陰性　 　　　　　percussion tendernessなし 　　背部：CVA叩打痛なし　棘突起叩打痛なし 　　四肢：明らかな浮腫なし　関節腫脹なし　筋肉把握痛なし 　　　　　筋力低下なし　深部腱反射亢進なし 　　皮膚：皮疹なし、発赤なし

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

Problem list & Differential diagnosis& Diagnostic plan

Problem list •  頚部痛を伴う発熱 •  嚥下痛 •  頚部は可動痛 •  項部硬直ははっきりしない •  意識レベル低下なし

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

発熱・頚部痛 •  鑑別診断は？ ⇒やばい病気から考える

頚部痛のRed flag •  警告症状 　○脊髄圧迫症状：上下肢筋力低下・感覚異常、膀胱直腸障害 　 ○血管系疾患の関連痛：狭心症、大動脈解離、肺血栓塞栓症 　　　⇒突然発症で頚部の局所所見に乏しい 　 ○発熱：細菌感染症(硬膜外膿瘍、椎骨骨髄炎、髄膜炎) 　 ○嚥下痛：異物吸引・食道咽頭喉頭の外傷、咽後膿瘍 　⇒積極的な画像評価が必要

発熱・頚部痛をきたす疾患 ・感染性疾患 深頚部感染症(咽後膿瘍、Ludwig angina、Lemmierre’s症候群)

髄膜炎、硬膜外膿瘍 化膿性脊椎炎、化膿性椎間板炎、化膿性甲状腺炎 ・非感染性疾患 血管系病変(大動脈解離、ACS、SAH) Crowned dens syndrome、石灰沈着性頸長筋炎 甲状腺濾胞出血、縦隔気腫

発熱・頚部痛をきたす疾患 ・感染性疾患 深頚部感染症(咽後膿瘍、Ludwig angina、Lemmierre’s症候群)

髄膜炎、硬膜外膿瘍 化膿性脊椎炎、化膿性椎間板炎、化膿性甲状腺炎 ・非感染性疾患 血管系病変(大動脈解離、ACS、SAH) Crowned dens syndrome、石灰沈着性頸長筋炎 甲状腺濾胞出血、縦隔気腫

Next plan •  頚部レントゲン •  (造影)CT •  (MRI)

•  血液検査・血液培養 •  腰椎穿刺？

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

検査結果 •  血算 WBC10900/μl(Neut72％　Ly17%　Mono7％　Eos0.9％)

Hb14.6g/dl、Plt15.2x10４

•  生化学 Na 138mEq/l, K 3.8mEq/l, Cl 103mEq/l, BUN11mg/dl, Cre0.8mg/dl AST21IU/l, ALT17IU/l, T.bil 1.3mg/dl

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

頸椎単純写真 症例：33才男性　発熱・後頚部痛

CT 症例：33才男性　発熱・後頚部痛

MRI 症例：33才男性　発熱・後頚部痛

What’s your diagnosis?

入院後経過 •  画像所見: 咽後膿瘍またはpre-vertebral spaceの炎症

•  耳鼻科コンサルト: ファイバーで咽頭喉頭に異常所見なし ⇒ pre-vertebral spaceの炎症？

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

頸椎単純写真 症例：33才男性　発熱・後頚部痛

アライメント不整なし

頸椎前面の軟部組織腫脹

環椎直下に石灰化

画像 症例：33才男性　発熱・後頚部痛

環椎直下に石灰化

画像 症例：33才男性　発熱・後頚部痛

診断 •  石灰沈着性頚長筋腱炎

•  経過 　耳鼻科診察前までは咽後膿瘍否定できずABPC/SBT投与した。

　診断確定後はNSAIDs内服10日間で終了し症状改善した

症例：33才男性　発熱・後頚部痛

•  繰り返す運動などにより腱の脆弱な部分に変性をきたし頚長筋腱にハイドロキシアパタイトが沈着

•  石灰細粒がその破たんとともに周囲に散布されその吸収過程に伴う炎症反応により急激な咽頭痛、頚部痛、頚部可動域制限が生じる

石灰沈着性頚長筋腱炎

石灰沈着性頚長筋腱炎 •  比較的若年者に多い •  急速な気道狭窄や縦隔炎に移行する深頚部膿瘍との鑑別が重要

•  ファイバー所見で炎症による咽頭後壁への液体貯留や腫脹がみられることがあり鑑別困難なこともある

石灰沈着性頚長筋腱炎 • 画像診断が手掛かりになる • 椎体前面の軟部陰影の腫脹 • 生理的前湾の消失 • 椎体前方の石灰化像

•  治療は消炎鎮痛剤などによる保存的治療のみで通常1-2週間で改善する

•  抗菌薬は通常不要 •  経口摂取困難な症例にはステロイド投与されることもある

石灰沈着性頚長筋腱炎

Take home message

•  発熱+頚部痛では重篤な疾患が潜んでいる場合があり積極的な画像検査を行う

•  頚部痛のred flag signに注意する