case anc editan.doc

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Secara umum hipertensi dalam kehamilan (HDK) dapat didefinisikan sebagai

kenaikan tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik > 90

mmHg yang diukur paling kurang 6 jam pada saat yang berbeda. Dari beberapa hasil

penelitian restropektif tentang hipertensi pada wanita hamil menunjukkan bahwa

terapi anti hipertensi menurunkan insidens stroke dan komplikasi kardiovaskular pada

wanita hamil dengan tekanan darah diastolik diatas 100 mmHg. Sebagai faktor

predisposisi untuk timbulnya HDK adalah adanya riwayat keluarga, umur, diabetes

melitus, penyakit ginjal dan penyakit kolagen.

HDK adalah salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang

cukup tinggi. Di Indonesia, 30-40% kematian perinatal disebabkan oleh preeklampsia

dan eklamsia. Untuk itu diperlukan perhatian serta penanganan yang serius tehadap

ibu hamil dengan penyakit ini, baik secara konservatif maupun farmakologis. Efek

potensial yang merugikan terhadap ibu dan janin oleh karena pemberian obat-obat

anti hipertensi kadang-kadang masih menjadi kendala dalam masalah ini.

KLASIFIKASI

Ada beberapa klasifikasi yang diajukan pada HDK, tetapi tidak ada satupun

memuaskan karena diagnosis sering ditegakkan restropektif. Klasifikasi ini penting

diketahui untuk menentukan HDK karena berkaitan dengan prognosis dan

penanganan.(2,3) Klasifikasi HDK yang paling banyak diterima adalah dari The

National High Blood Pressure Education Program Working Group On High Blood

Pressure In pregnancy (National HBPEP) 2000 :

1. Hipertensi Gestasional (hipertensi yang dipicu oleh kehamilan)

Hipertensi yang dideteksi pertama kali pada kehamilan > 20 minggu dan

menghilang sebelum 12 minggu postpartum tanpa ditemukan keluhan atau

tanda-tanda preeklampsia lainnya.

2. Hipertensi Kronik

Hipertensi yang dideteksi pertama kali sebelum kehamilan 20 minggu dan

menetap setelah 12 minggu postpartum tanpa ditemukan keluhan dan tanda-

tanda preeklampsia lainnya.

1

3. Preeklampsia

Hipertensi yang dideteksi sesudah kehamilan 20 minggu disertai dengan

proteinuria.

a. Preeklampsia ringan adalah jika tekanan darah 140/90 mmHg, tapi <

160/110 mmHg dan proteinuria +1.

b. Preeklampsia berat adalah jika tekanan darah > 160/110 mmHg, proteinuria

+2, dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium, sakit

kepala, gangguan penglihatan dan oliguria.

4. Eklampsia

Eklampsia didefinisikan sebagai preeklampsia yang memburuk disertai kejang

dan atau penurunan kesadaran yang bukan disebabkan oleh faktor lain.

5. Hipertensi Kronik dengan Preeklampsia (Superimposed Preeklampsia)

Didapatkan pada wanita dengan hipertensi kronik dan secara tiba-tiba tekanan

darah meningkat disertai proteinuria, trombositopenia dan gangguan fungsi hati.

PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Preeklampsia dan eklampsia adalah sekelompok penyulit yang terdapat baik

pada masa kehamilan, persalinan maupun pada masa nifas, ditandai dengan gejala-

gejala : hipertensi, proteinuria, edema dan kejang. 1,2

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema

akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan.

Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul

bukan akibat kelainan neurologi.1,2,3

ETIOLOGI

Penyebab preeklampsia dan eklampsia belum diketahui dengan pasti dan

berbagai teori telah dikemukakan tentang penyebab preeklampsia, akan tetapi sampai

saat ini belum ada yang dapat menerangkan terjadinya segala aspek dari penyakit ini

beserta kaitannya satu sama lain. Zweifel (1916) menamakannya sebagai : “the

disease of theories”. 4

Kejadian preeklampsia dilaporkan sekitar 2 - 8 % pada kehamilan,

bagaimanpun keadaan geografi, sosial ekonomi dan ras berpengaruh terhadap angka

kejadian ini. Angka kejadian preeklampsia tertinggi terjadi di negara Zimbabwe, 7,1

2

% dan angka kejadian eklampsia tertinggi di negara Kolombia, 0,81 % (WHO, 1990-

2002). 5 Sedangkan di Indonesia angka kejadian preeklampsia 4,8 % (SKRT, 1992).

Terdapat karakteristik individual dan lingkungan yang berperanan terhadap

resiko preeklampsia – eklampsia antara lain:

A. Karakteristik individual

1. Paritas

Primigravida berada dalam resiko terbesar terhadap preeklampsia – eklampsia. 1,2,4,5

Hinselman (1924) mendapatkan eklampsia 74 % pada primigravida. Mauriceau

(1964) memperlihatkan primigravida lebih mudah terjadi eklampsia daripada

multipara.

2. Umur

Ibu yang berusia muda mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi eklampsia.

Chesley (1985) mendapatkan eklampsia terbanyak pada umur 20-25 tahun.

Kejadian akan meningkat pada umur 15 tahun dan 35 tahun. Pada wanita yang

berusia muda ini secara psikis belum siap menerima kehamilan, sehingga malu

untuk keluar rumah dan juga enggan untuk memeriksakan kehamilannya. Pada

ibu yang berusia lanjut mempunyai hubungan erat dengan hipertensi essensial.

3. Riwayat keluarga

Kejadian preeklampsia eklampsia meningkat pada wanita yang mempunyai

riwayat preeklampsia eklampsia dalam keluarga. 5

4. Berat badan

Wanita yang mempunyai berat badan yang berlebihan dibandingkan tinggi

badannya mempunyai kecenderungan untuk menderita preeklampsia. 1

5. Penyakit yang diderita

Wanita dengan penyakit tertentu seperti penyakit ginjal, diabetes, atau

hipertensi laten mempunyai resiko untuk menderita preeklampsia-eklampsia

demikian pula pada kehamilan kembar dan mola hidatidosa. 1,2,4,5

B. Karakteristik Lingkungan

1. Kemiskinan

Mempunyai hubungan erat dengan preeklampsia-eklampsia. Sebagian

diantaranya dapat dihubungkan dengan kehamilan yang terjadi pada usia lanjut

dan kurangnya pemeliharaan kesehatan. Clemendor et al (1969) melaporkan

3

kejadian yang tinggi pada orang Negro akibat kemiskinan di daerah selatan

Amerika Serikat. Chesley (1985) mengatakan tingginya kematian ibu akibat

eklampsia pada daerah yang miskin.

2. Gizi

Banyak penelitian melaporkan hubungan nutrisi dengan kejadian preeklampsia-

eklampsia. Kumar dan Nath (1940) mendapatkan kejadian eklampsia yang

tinggi karena miskinnya kadar nutrisi.

3. Kebudayaan

Diperkirakan adanya hubungan antara corak kebudayaan dengan kehamilan

pertama dan multipara pada usia lanjut. Dalam hal ini mungkin mempunyai

pengaruh ialah tabu yang menyangkut gizi.

Pemeriksaan Antenatal

Di samping dua karakteristik di atas pemeriksaan antenatal memegang peranan

penting di dalam terjadinya eklampsia ini. Kejadian eklampsia sangat tinggi pada

kasus yang tidak melakukan pemeriksaan antenatal atau pada kasus yang tidak

terdaftar seperti yang dilaporkan oleh Baens et al (1957) di Philipina dan Harbert et al

(1968) di Amerika Serikat.

DIAGNOSIS

Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan adanya dua dari tiga (trias)

gejala, yaitu penambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi dan

proteinuria. Penambahan berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg

seminggu beberapa kali. Edema terlihat sebagai peningkatan berat badan,

pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Tekanan darah 140/90 mmHg atau

tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg atau tekanan diastolic > 15 mmHg yang

diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit. Tekanan diastolic pada trimester

kedua yang lebih dari 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat preeklampsia. 1,2,3

Proteinuria bila terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam air kencing 24 jam

atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan +1 atau 2; atau kadar protein 1 g/l dalam

urin yang dikeluarkan dengan kateter atau urin porsi tengah, diambil minimal 2 kali

dengan jarak waktu 6 jam. 1,2,3

Klasifikasi PE berdasarkan tingkat keparahan penyakit:

4

KELAINAN PE RINGAN PE BERAT .

TD diastolik < 100 mmHg 110 mmHg

Proteinuria +1 persisten +2

Sakit kepala - +

Gangguan penglihatan - +

Nyeri perut bagian atas - +

Oliguria - +

Kejang (eklamsia) - +

Kreatinin serum - meningkat

Trombositopenia - +

Peningkatan enzim hati minimal nyata

Restriksi pertumbuhan janin - +

Edema pulmonum - + .

Disebut preeklampsia berat bila ditemukan gejala berikut:

Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau diastolic 110 mmHg.

Proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup.

Oliguria (< 400 ml dalam 24 jam).

Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan.

Nyeri epigastrium dan ikterus.

Edema paru atau sianosis.

Trombositopenia.

Pertumbuhan janin terhambat.

Diagnosis eklampsia ditegakkan berdasarkan gejala-gejala preeklampsia

disertai kejang atau koma. Sedangkan, bila terdapat gejala prekelampsia berat disertai

salah satu atau beberapa gejala dari nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-

muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan tekanan darah yang progresif, dikatakan

pasien tersebut menderita impending eklampsia. Impending eklampsia ditangani

sebagai kasus eklampsia. 1,2,3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urin : protein, reduksi, bilirubin, sedimen urin.

Darah : trombosit, ureum, kreatinin, SGOT, LDH, dan bilirubin.

5

USG

KOMPLIKASI

Tergantung derajat preeklampsia atau eklampsianya. Yang termasuk

komplikasi antara lain atonia uterus (uterus Couvelaire), sindrom HELLP (hemolysis,

elevated liver enzymes, low platelet count) ablasio retina, KID (koagulasi

intravaskular diseminata), gagal ginjal, perdarahan otak, edema paru , gagal jantung,

hingga syok dan kematian.

Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut atau kronisnya insufisiensi

uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas. 1,2,3

DIAGNOSIS BANDING

Kejang, bisa disebabkan ensefalopati hipertensi, epilepsy, tromboemboli,

intoksikasi obat, trauma, hipoglikemia, hipokalsemia, atau alkalosis.

Koma, bisa disebabkan epilepsy, sinkop, intoksikasi alcohol atau obat,

asidosis, hipoglikemia, atau azotemia.

PENCEGAHAN PREEKLAMPSIA

Pada umumnya timbulnya eklampsia dapat dicegah, atau frekuensinya

dikurangi. Usaha – usaha untuk menurunkan frekuensi eklampsia seperti ;

meningkatkan jumlah balai pemeriksaan antenatal dan mengusahakan agar semua

wanita hamil memeriksakan dirinya sejak hamil muda, mencari pada tiap pemeriksaan

tanda-tanda pre-eklampsia dan mengobatinya segera apabila ditemukan, mengakhiri

kehamilan sedapat-dapatnya pada kehamilan 37 minggu keatas apabila setelah

dirawat tanda-tanda pre-eklampsia tidak juga dapat dihilangkan. 1,2,3,5

PENANGANAN PREEKLAMPSIA

Tujuan penanganan :

1. Mencegah timbulnya preeklampsia berat dan eklampsia.

2. Lahirkan janin hidup.

3. Lahirkan janin dengan trauma yang sekecil-kecilnya pada ibu dan anak.

Pada dasarnya penanganan preeklampsia terdiri atas pengobatan medik dan

penanganan obstetric. Penanganan obstetric ditujukan untuk melahirkan bayi pada

saat optimal. Penilaian kondisi janin pada preeklampsia meliputi :

6

1. Penilaian pertumbuhan janin

1.1) Pemantauan pertumbuhan tinggi fundus uteri

1.2) Pemeriksaan USG

2. Penilaian ancaman gawat janin

2.1) Pemantauan gerakan janin

2.2) Non Stress test and Contraction stress test

2.3) Profil biofisik janin

reaksi denyut jantung janin terhadap gerakan janin

volume air ketuban

gerakan janin

gerakan pernafasan janin

tonus janin

2.4) Pemeriksaan surfaktan dalam cairan ketuban

2.5) Pemeriksaan perfusi plasenta

Penanganan Preeklampsia Ringan

Jika kehamilan < 37 minggu, lakukan penilaian 2 x seminggu secara rawat jalan:

Pantau tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin.

Lebih banyak istirahat

Diet biasa

Tak perlu obat-obatan

Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat di rumah sakit;

Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan untuk terminasi :

Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 cc RL

Jika serviks belum matang lakukan SC

Penanganan Preeklampsia Berat

Penanganan preeklampsia berat/eklampsia dapat aktif atau konservatif. Aktif

berarti kehamilan diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian pengobatan

medicinal. Konservatif berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan

pemberian pengobatan medicinal.

Penanganan Aktif

7

Penderita harus segera dirawat dan sebaiknya dirawat diruangan khusus di

daerah kamar bersalin. Tidak perlu ruangan yang gelap, tetapi ruangan denagn

penerangan cukup. Penderita ditangani secara aktif bila didapatkan satu / lebih

keadaan dibawah ini : ibu dengan kehamilan 35 minggu atau lebih, adanya tanda-

tanda impending eklampsia, adanya sindrom HELLP, atau kegagalan penanganan

konservatif. Atau pada janin ditemukan tanda-tanda gawat janin atau adanya tanda-

tanda IUGR.

Pengobatan Medisinal

Pengobatan medicinal untuk mencegah timbulnya kejang dapat diberikan:

1. Magnesium Sulfat

Magnesium sulfat diberikan dengan

Dosis awal ; ada beberapa pilihan dalam pemberian initial dose

- Loading dose : 4 gr magnesium sulfat 20% IV (4-5 menit)

- 8 gr MS 40% IM, 4 gr bokong kanan, 4 gr bokong kiri.

- 4 gr MS dalam 250 cc dekstrose 10 %

Dosis pemeliharaan dilanjutkan sebanyak 2 gram/jam. Syarat pemberian

magnesium sulfat : refleks patella (+), frekuensi nafas > 16 x/menit, tidak ada

tanda-tanda distress pernapasaan, diuresis > 100 cc/ 4jam.

Kadar terapeutik MgSO4 .7H2O USP adalah 4,8 – 8,4 mg/dl. Efek utama

adalah blokade perifer dari neuromuscular junction, efek hipotensi ringan dan

tokolisis pada persalinan premature.

Sulphas magnesikus dihentikan bila ada tanda-tanda intoksikasi atau 24 jam

pasca persalinan atau setelah 6 jam pasca persalinan terdapat perbaikan yang nyata.

Tanda – tanda intoksikasi Magnesium Sulfat : mual, rasa panas pada wajah,

hiperemis pada anggota tubuh, refleks patella (-), henti napas, total paralisis,

cardiac arrest.

Untuk anti dotum magnesium sulfat perlu disediakan kalsium glukonas 10%

(1 gr dalam 10cc diberikan i.v dalam 3 menit).

2. Diazepam 20 mg IM

3. Klorpromazin 50 mg IM

Obat-obatan antihipertensi diberikan bila tekanan darah sistolik > 160 mmHg

atau tekanan diastolic > 110 mmHg. Obat yang dipakai adalah nifedipin dengan

8

dosis 3-4 x 10 mg oral. Bila dalam 2 jam tidak terdapat penurunan tekanan darah

dapat diberikan 10 mg lagi.

Obat hipertensi lain yang dapat digunakan adalah klonidin (catapres).

Pemberian klonidin apa bila tekanan darah systole > 180 mmHg atau diastole >

120 mmHg. Cara pemberiannya adalah 150 ngr catapres diencerkan dengan 10cc

dekstrose 5 %, 75 nmgr diberikan pelan-pelan iv selam 5 menit dan diperiksa

tekanan darah setelah pemberian. Bila tak ada penurunan tekanan darah, klonidin

sisa 75 ngr tadi dapat diberikan. 1,6

Pengobatan Obstetrik

Cara Terminasi Kehamilan

Bila penderita belum inpartu maka lakukan induksi persalinan dengan

amniotomi, oksitosin drip, kateter foley, prostaglandin E2.

SC bila syarat oksitosin drip tak terpenuhi atau adanya kontra indikasi untuk

oksitosin drip.

Kala II : dibantu dengan forseps ekstraksi dalam narkose.

Penanganan Konservatif

Pada kehamilan < 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia

dengan keadaan janin baik dilakukan penanganan secara konservatif .

Penanganan Medisinal : sama perawatan medicinal pada cara aktif.

Pengobatan Obstetrik : selama perawatan konservatif observasi dan evaluasi sama

seperti perawatan aktif hanya disini tidak ada terminasi.

Sulphas magnesikus, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila dalam 24

jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan

medicinal dan harus diterminasi. 1,6

EKLAMPSIA

Eklampsia didiagnosa jika kejang yang timbul dari hipertensi yang diinduksi

dengan kehamilan atau hipertensi yang diperberat dengan kehamilan. Insiden di

negara berkembang 0,3 – 0,7 % , sedangkan di negara maju 0,05 – 0,1%. 1,2,5

9

Gejala dan Tanda:

Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya preeklampsia dan

terjadinya gejala-gejala nyeri kepala dibagian frontal, gangguan penglihatan, mual,

nyeri epigastrium dan hiperrefleksia. 1,2,3

Konvulsi Eklampsia dibagi atas 4 tingkat :

1) Tingkat awal atau aura

Berlangsung 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan

tangan bergetar.

2) Tingkat kejang klonik

Berlangsung kurang 30 detik, seluruh otot kaku, wajah kaku, tangan

menggenggam dan kaki bengkok kedalam. Pernafasan berhenti, muka sianotik,

lidah dapat tergigit.

3) Tingkat kejang tonik

Kejang antara 1-2 menit, spasmus tonik menghilang. Semua otot berkontraksi dan

berulang-ulang dalam tempo cepat. Kejang berhenti dan penderita menarik nafas

secara mendengkur.

4) Tingkat Koma

Komplikasi Eklampsia

1. Solusio plasenta

2. Hipofibrinogenemia

3. Hemolisis

4. Perdarahan otak (penyebab utama kematian maternal)

5. Kelainan mata

6. Edem paru

7. Nekrosis hati

8. Sindroma HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet )

9. Kelainan ginjal

10. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin

Penyebab kematian ibu : perdarahan otak, dekompensasi kordis dan edema paru.

Penyebab kematian janin terutama : hipoksia intra uterin an prematuritas.

Penanganan Eklampsia

10

Tujuan : menghentikan dan mencegah kejang, mencegah dan mengatasi

timbulnya penyulit khususnya krisis hipertensi. Sebagai

penunjang untuk stabilisasi keadaan seoptimal mungkin.

Sikap Obstetrik : Mengakhiri kehamilan dengan trauma seminimal mungkin.

Pengobatan medisinal : Sama dengan preeklampsia berat.

Dosis tambahan magnesium sulfat : bila timbul kejang – kejang lagi maka

dapat diberikan tambahan magnesium sulfat 2 gr iv, diberikan sekurang-

kurangnya 20 menit setelah pemberian akhir.

Dosis tambahan 2 gram diberikan 1 kali saja, bila setelah pemberian dosis

tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 3-5 mg/kg bb /iv

pelan-pelan.

Perawatan pada serangan kejang

Dirawat di kamar isolasi cukup terang, masukkan sudip lidah kedalam mulut

penderita, daerah orofaring dihisap. Fiksasi badan pada tempat tidur harus

cukup kendur guna menghindari fraktur.

Penanganan Obstetrik

Sikap dasar terhadap kehamilan :

Semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri tanpa memandang umur

kehamilan dan keadaan janin.

Bila diakhir :

Kehamilan diakhiri bila telah tercapai “stabilisasi” (pemulihan)

hemodinamika dan metabolisme ibu. Stabilisasi dicapai dalam waktu 4-6

jam.

Stabilisasi yaitu 4-8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan dibawah ini:

Setelah kejang berakhir

Setelah pemberian anti kejang

Setelah pemberian anti hipertensi berakhir

Penderita mulai sadar (responsive dan orientasi)

Untuk yang koma, perlu dibuat skor tanda vital (STV)

STV > 10 : boleh diterminasi

STV < 9 : tunda 6 jam, kalau tak ada perubahan terminasi

11

Poin untuk penilaian STV adalah tekanan darah, nadi, suhu rectal, nafas, GCS

(Glasgow coma score).

Untuk prognosis dari PEB dibuat kriteria EDEN yang terdiri dari :

1) Kejang > 10 kali

2) Tekanan darah sistolik > 200 mmHg

3) Nadi > 140 kali/menit

4) Nafas > 40 kali / menit

5) Suhu > 39 C

6) Edema (+)

7) Protein urin > (+4)

Bila kriteria Eden 1, prognosis jelek

Cara Terminasi : sama dengan PEB

Perawatan Pasca Persalinan

Bila persalinan terjadi pervaginam monitoring tanda-tanda vital dilakukan sebagaiman

lazimnya.

12

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. F

Umur : 38 tahun

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Parak Kaluek

MR : 80.34.70

_____________________________________________________________________

Anamnesis

Keluhan Utama

Seorang pasien perempuan berumur 38 tahun masuk ke KB IGD RSUP Dr M

Djamil Padang pada tanggal 17 Oktober 2012 jam 21.00 WIB kiriman Bidan dengan

diagnosa G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB. Janin hidup tunggal

intrauterine.

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Sebelumnya pasien kontrol kehamilan ke Bidan, diketahui tekanan

darah 160/100 mmHg, karena tekanan darah tinggi, Bidan merujuk pasien ke

RSUP Dr. M Djamil Padang, pasien datang tanpa terpasang infus dan kateter.

- Nyeri ulu hati tidak ada

- Pandangan mata kabur tidak ada

- Sakit kepala tidak ada

- Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari tidak ada

- Keluar lendir campur darah dari kemaluan tidak ada

- Keluar air-air yang banyak dari kemaluan tidak ada

- Keluar darah yang banyak dari kemaluan tidak ada

- Tidak haid sejak 7 bulan yang lalu

- HPHT : Lupa TP : sulit ditentukan

- Gerak anak dirasakan sejak 3 bulan yang lalu

- RHM : mual (-), muntah (-), perdarahan (-) hipertensi (-)

- ANC : kontrol teratur ke bidan 4 x (bulan ke-2, 4,6, dan 7)

Terakhir kontrol 2 jam yang lalu, pasien tidak diberi obat dan langsung dirujuk

ke RSUP Dr. M Djamil Padang.

13

- Riwayat menstruasi : menarche usia 11 tahun, siklus haid tidak

teratur 1 x sebulan, lamanya 4 - 6 hari, ganti duk 2-3 kali/hari, nyeri haid (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, ginjal, hati, DM dan

hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit keturunan,

menular dan kejiwaan.

Riwayat Perkawinan : 2 kali tahun 1991 dan 2006

Riwayat Kehamilan / Abortus / Persalinan : 3 / 0 / 2

1. Tahun 1992, perempuan, BB 3500 gram ,cukup bulan, lahir spontan,

ditolong bidan, hidup.

2. Tahun 2000, perempuan + perempuan, BB 3000 gram, 3000 gram

cukup bulan, kembar, lahir spontan, ditolong bidan, hidup.

3. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi : memakai KB suntik 1 x 3 bulan, sejak tahun 2000 - 2009

Riwayat Imunisasi : tidak ada

Riwayat Kebiasaan : pasien merokok (-), alkohol (-), narkoba (-)

Pemeriksaan Fisik : (Pukul 21.00 WIB)

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : cmc

Tek.darah : 160 / 100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frek. Nafas : 20 x/menit

Suhu : 37 C

Protein urin : +2

Jumlah urin : 100 cc

Reflek Patella : +/+

14

DJJ : 145 x / menit

Pukul 21.05 mulai regiment SM inisial 4 gr MgSO4 40% dalam 250 cc RL selama 15

menit

Pukul 21.20 regiment SM inisial selesai dan dilanjutkan dengan dosis maintenance 8

gr MgSO4 dalam 500 cc Rl dengan tetasan 28 tetes/menit

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang

Kesadaran : cmc

Tek.darah : 150 / 90 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Frek. Nafas : 20 x/menit

Suhu : 37 C

TB : 155 cm

BB sebelum hamil : 70 Kg

BB sekarang : 80 kg

LILA : 27 cm

BMI : 29,16 (overweight)

Keadaan gizi : sedang

Sianosis : -

Anemis : -

Edema : -

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak membesar

THT : tidak ada kelainan

Thoraks :

Paru : I : simetris kiri = kanan

Pa : fremitus normal, kiri = kanan

Pe : sonor

A : vesicular normal, wheezing (-/-), ronkhi (-/-).

Jantung : I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari LMCS RIC V

Pe : batas-batas jantung dalam batas normal

15

A : irama teratur, bising (-).

Abdomen : status obstetrikus

Genitalia : status obstetrikus

Ekstremitas : edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Status Obstetrikus:

Muka : cloasma gravidarum (+)

Mamae : membesar, A/P hiperpigmentasi

Abdomen :

Inspeksi : membuncit sesuai usia kehamilan preterm, linea mediana

hiperpigmentasi, sikatrik (-)

Palpasi : FUT 2 jari di atas pusat

Ballotement (+)

TFU : 28 cm TBA : 2325 gr His : ( - )

Perkusi : tymphani

Auskultasi : bising usus (+) N, BJA : 149 kali/menit

Genitalia :

Inspeksi : V/U : tenang, PPV (-)

Inspekulo : Vagina : tumor (-) laserasi (-) fluksus (-)

Portio : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa,

Tumor (-) laserasi (-) fluksus (-)

Pemeriksaan Laboratorium: (17 Oktober 2012)

Darah : Hb : 13,8 g% Urine : Protein : +2

Hematokrit : 41 %

Leukosit : 10.800 / mm3

Trombosit : 293.000 / mm3

Diagnosis Kerja:

G3P2A0H3 gravid preterm 28 – 30 mg + PEB dalam regimen SM dosis

maintenance, Janin hidup tunggal intrauterine.

16

Sikap :

Kontrol KU, VS, BJA, Reflek Patella, balance cairan, jumlah urin

Regimen Sulfas Magnesikus dosis maintenance 2 gr/jam drip infus (80 ml/jam

atau 28 tetes/menit)

Cek hematologi, faal hemostatis, faal hepar dan faal ginjal dan analisis gas

darah

EKG

Konsul jantung, interne dan mata

Cross match

Antibiotik (skin test)

Inform Consent

Pematangan paru dengan dexamethason

Rencana : Ekspektatif

Hasil Konsul :

Konsul Jantung :

– Kesan : PEB pada G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu

– Anjuran : Adalat oros 1 x 30 mg

Metildopa 3 x 250 mg

Konsul Mata

– Kesan : Pada saat ini ditemukan tanda-tanda fundus eklampsia ringan,

tanpa papil edema ataupun ablatio retina, serta tidak

ditemukan tanda-tanda fundus hipertensi kronis

– Anjuran : Rawat bersama mata

terapi sesuai bagian tersebut

Konsul interne

– Kesan : Hipertensi e.c. PEB

– Terapi : Diet rendah garam

Metildopa 4 x 250 mg

Awasi tekanan darah

Rawat bersama dengan sub bagian ginjal – hipertensi

17

Hasil Laboratorium (Tanggal, 17 Oktober 2012)

Darah Rutin

Hemoglobin : 13,8 gr/dl

Hematokrit : 41 %

Leukosit : 10.800 mm3

Trombosit : 283.000 mm3

MCH : 32

MCV : 96

MCHC : 33,3

Urinalisis

Protein : ++

Glukosa : -

Bilirubin : -

Urobilinogen : +

Hematologi

APTT : 37,7 detik

PT : 10,1 detik

INR : 0,9

Kimia Klinik

Cl darah : 120 mmol/l

LDH : 472 u/l

Kalium darah : 3,1 mmol/l

Kalsium darah : 9,4 µg

Natrium : 135 mmol/l

Gula Darah sewaktu : 88 gr/dl

Protein total : 6,7 gr/dl

Albumin : 3,1 gr/dl

Globulin : 3,6 gr/dl

Total bilirubin : 0,56 mg/dl

Bilirubin direk : -

Bilirubin indirek : -

18

SGOT : 31 u/l

SGPT : 21 u/l

Ureum darah : 20 mg/dl

Kreatinin darah : 0,8 mg/dl

Terapi

- Dosis maintenance 8 gr MgSO4 dalam 500 cc RL dengan tetasan 28

tetes/menit

- Dopamet 3 x 250 mg

- Adalat Oros 1 x 30 mg

- Dexamethason 2 x 6 mg


FOLLOW UP

Tanggal 18 - 10 - 2012 Jam 08.00

• Anamnesis

– Pandangan Kabur (-)

19

– Nyeri ulu hati (-)

– Sakit kepala (-)

– Nyeri pinggang (-)

– Gerak anak (+)

• Pemeriksaan Fisik

– Keadaan Umum : sedang

– Kesadaran : kompos mentis kooperatif

– Tekanan darah : 150/100 mmHg

– Nadi : 90 x/menit

– Nafas : 22 x/menit

– Suhu / : 36,8 0C

– Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

– Leher :JVP 5-2 cm H2O, kelenjar tiroid tidak

membesar

– Toraks : cor dan pulmo dalam batas normal

– Abdomen : His (-), DJJ 158x/menit

– Genitalia : Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

– Urine : 150 cc / 2 jam

– Refleks patella (+)

Diagnosa : G3P2A0H3 gravid preterm 28 – 30 mg + PEB dengan regimen SM

dosis maintenance

Janin hidup tunggal intrauterine.

Sikap :

o Kontrol KU, VS, His, DJJ, balance cairan, refleks patella, jumlah urin

o Lanjutkan regimen SM dosis maintenance

o Pematangan paru dengan dexamethason

Terapi :

o Regimen SM : MgS04 40%, 20 cc dalam 500 cc RL

o Adalat oros 1 x 30 mg

o Dopamet 3 x 500 mg

20

o Dexamethason 2 x 6 mg


Tanggal 19 - 10 - 2012 Jam 0 8 .00

• Anamnesis





– Gerak anak (+)


– Keadaan umum : sedang





– Suhu : 36,8 0C

– Abdomen : His (-), DJJ 140 x/menit

– Genitalia : v/u tenang

Hasil Laboratorium (Tanggal, 19 Oktober 2012)

Darah Rutin

• Hemoglobin : 12,6 gr/dl

• Hematokrit : 40 %

• Leukosit : 13.000 mm3

• Trombosit : 331.000 mm3

Urinalisis

• Protein : ++

21

Kimia Klinik

• Cl darah : 106 mmol/L

• LDH : zat habis

• Kalium darah : 4,2 mmol/L

• Kalsium darah : 8,2 mg/dL

• Natrium darah : 131 mmol/L

• Protein total : 5,4 gr/dL

• Albumin : 2,8 gr/dL

• Globulin : 2,6 gr/dL

• Total bilirubin : 0,93 mg/dL

• Bilirubin direk : -

• Bilirubin indirek : -

• SGOT : 24 u/l

• SGPT : 19 u/l

• Ureum darah : 34 mg/dL

Diagnosa

– G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB dalam regimen SM dosis

maintenance

– Janin hidup tunggal intra uterin

• Sikap

– Kontrol KU, VS, His, DJJ, refleks patella

– Lanjutkan regimen SM dosis maintenance

– Pematangan paru

• Rencana

– Ekspektatif

– Regimen SM 40 %

– Dopamet 3 x 500 mg

– Adalat oros 1 x 30 mg

Hasil USG

22

Janin Hidup tunggal intrauterine presentasi kepala,gerak janin baik

Biometri : BPD :70 cm AL: 24.0 cm

FL : 54 cm Hl: 48 cm

TBB = 1100-1200 gr

DIC =35

Afi = 11,0

Plasenta tertanam di corpus

D/ Gravid janin biometri 28-29 minggu + janin hidup

Tanggal 2 0 - 10 -1 2 Jam 0 8 .00

• Anamnesis





– Gerak anak (+)





– Nadi : 80x/menit

– Nafas : 20x/menit

– Suhu : 36,8 0C



• Diagnosa

– G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB selesai regimen SM

dosis maintenance


• Sikap

– Kontrol KU, VS, His, DJJ, refleks patella

– Lanjutkan regimen SM dosis maintenance

– Pematangan paru

23

– USG fetomaternal

– Cek Labor Rutin

• Rencana

– Ekspektatif

– Regimen SM 40 %



Tanggal 2 1 - 10 -1 2 Jam 0 8 .00

• Anamnesa


– Gerak anak (+)





– Nadi : 84x/menit

– Nafas : 20x/menit

– Suhu : 370C



• Diagnosa

– G3P2A0H1 gravid preterm 32-34 minggu + PEB selesai regimen SM

dosis maintenance

– Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala.

• Sikap

– Kontrol KU, VS, His, DJJ

– Bed rest

• Rencana

– Ekspektatif

Tanggal 22-10-12 Jam 06.00

• Anamnesis

24


– Gerak anak (+)







– Suhu : afebris

– Abdomen : DJJ : 151 x/menit


• Diagnosa

– G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB dalam regimen SM

dosis maintenance


• Sikap

– Kontrol KU, VS, DJJ

– Siapkan SC

– Konsul Perinatologi

– Konsul Anestesi

• Rencana

– Terminasi Kehamilan

Hasil Labor : (22 Oktober 2012)

– LDH : 1580 u/l

– SGOT : 929 u/l

– SGPT : 960 u/l

– Bilirubin total : 1,55 mg/dl

– Bilirubin direk : 0,68 mg/dl

– Bilirubin indirek : 0,87 mg/dl

Diagnosa : G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB selesai regimen

SM dosis maintenance + HELLP Syndrom

Janin hidup tunggal intra uterin presentasi kepala

25

Tanggal 22 - 10 - 20 1 2 Jam 1 3 .00

• Anamnesis





– Gerak anak (+)

– Nyeri dada : (-)

– Sesak nafas : (-)

– Jantung berdebar – debar : (-)


– DJJ : 142x/menit

– His : (-)

Tanggal 22-10-2012 Jam 15.00

Anamnesis

› Nyeri pinggang hilang timbul

› Gerak anak (+)

Pemeriksaan Fisik

› Keadaan umum : sedang

› Kesadaran : kompos mentis kooperatif

› Tekanan darah : 150/100 mmHg

› Nadi : 82x/menit

› Nafas : 22x/menit

› Suhu : afebris

Abdomen

› DJJ : 162x/menit his (-)

26

Genitalia

› Inspeksi : v/u tenang

› VT :

Pembukaan 1 jari

Portio tebal b1,5 cm posterior,sedang,eff 30-40%

Ketuban (+)

Teraba kepala mel HI

› G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB selesai regimen SM ,

HELLP syndrom

› Janin hidup tunggal intra uterin letak kepala

Tanggal 2 2 - 10 -1 2 Jam 17 .00

Anamnesis

› Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)

› Gerak anak (+)

Pemeriksaan Fisik



› Tekanan darah: 160/100 mmHg



27

› Suhu : afebris

Abd: HIS (-)

djj = 160 x/menit

Gen : I = V/u tenang

Ppv (-)

Diagnosa


HELLP syndrom


Sikap

› Kontrol KU, VS, His, DJJ

Follow Up Tanggal 2 2 - 10 -1 2 Jam 19 . 0 0

Anamnesis


› Gerak anak (+)

Pemeriksaan Fisik






28

› Suhu : afebris

Abdomen

› DJJ : 164x/menit

› His : -

Genitalia


Ppv (-)

Follow Up Tanggal 22-10-12 Jam 19.00

Diagnosa


HELLP syndrom


Sikap


Follow Up Tanggal 2 2 - 10 -1 2 Jam 21 . 0 0

Anamnesis


› Gerak anak (+)

Pemeriksaan Fisik





29


› Suhu : afebris

Abdomen


› His : -

Genitalia


Ppv (-)

› VT :

Pembukaan 1 jari

Portio tebal b1,5 cm posterior,sedang,eff 30-40%

Ketuban (+)

Teraba kepala mel HI

Diagnosa


HELLP syndrom


Sikap


› Thrp/ adolot oros 1x 30 mg

› Dopamet 3x 200mg

Follow Up Tangga 22-10 -1 Jam 23 . 00

30

Anamnesis


› Gerak anak (+)

Pemeriksaan Fisik






› Suhu : afebris

Abdomen


› His : -

Genitalia


Ppv (-)

› Follow Up Tangga22-10-12 Jam 23.00

Diagnosa


HELLP syndrom


Sikap

31


› Adalat oros 1x 30 mg

› Dopamet 3x 200mg

Tanggal 23-10-12 Jam 07.00

• Anamnesis


– Gerak anak (+)







– Suhu : afebris

– Abdomen : His : (-) DJJ : 158 x/menit


• Diagnosa

– G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 minggu + PEB selesai regimen SM +

HELLP Syndrom

Janin Hidup tunggal intrauterin presentasi kepala Hodge I

• Sikap

– Kontrol KU, VS, DJJ, His, Refleks Patella

• Terapi



– Dexametason 2 x 10 mg

Tanggal 23-10-12 Jam 11.00

• Anamnesis

– Nyeri pinggang (+)

32

– Gerak anak (+)







– Suhu : afebris

– Genitalia : I : v/u tenang

VT : pembukaan 4-5 cm

Ketuban (+)

Teraba kepala Hodge II

• Diagnosa

– G3P2A0H3 parturient preterm 28-30 minggu + Kala 1 fase aktif

Janin Hidup tunggal intrauterin presentasi kepala Hodge II

• Sikap

– Kontrol KU, VS, DJJ, His

• Rencana

– Partus Pervaginam

Tanggal 23-10-12 Jam 12.30

• Anamnesis

– Pasien merasa kesakitan dan ingin mengejan

– Gerak anak (+)







– Suhu : afebris

– His : 3-4 x / 45’ / Kuat

– Genitalia : I : v/u tenang

33

Tampak kepala crowning membuka vulva

• Diagnosa

– G3P2A0H3 parturient preterm 28-30 minggu + Kala II fase aktif

Janin Hidup tunggal intrauterin presentasi kepala Hodge III-IV

• Sikap

– Kontrol KU, VS, DJJ, His

• Rencana

– Partus Pervaginam

Tanggal 23-10-12 Jam 12.35

• Lahir Bayi laki-laki dengan :

– Berat Badan : 1008 gram

– Panjang Badan : 35 cm

– Apgar Skor : 1/3

Plasenta Lahir secara normal 1 buah dengan berat 300 gram, ukuran 14 x 15 x

1 3 cm, Panjang Tali Pusat 35 cm

Perdarahan selama tindakan 50 cc

• Diagnosa

– P3A0H4 post partus prematurus

Ibu dan anak dalam perawatan

• Sikap

– Kontrol KU, VS, DJJ, His, Refleks Patella

• Terapi



– Dexametason 2 x 10 mg

Tanggal 24-10-12 Jam 07.00

• Anamnesis

– Demam (-)

– Pandangan Kabur (-), Sesak Nafas (-)

34

– Nyeri Dada (-)







– Suhu : afebris

– Abdomen : status obstretikus

– Genitalia : status obstetrikus

• Diagnosa

– P3A0H4 post partus prematurus

Ibu dan anak dalam perawatan

• Sikap

– Kontrol KU, VS, Kontraksi, PPV

– Mobilisasi

– Diet TKTP

• Terapi

– Ceftriaxone 2 x 1

– Addalat 1 x 30 mg

– Antalgin 3 x 1


35

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien wanita usia 38 tahun dengan diagnosis masuk

G3P2A0H3 gravid preterm 28-30 mg dengan PEB, anak hidup tunggal intra uterin.

Diagnosis PEB ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

Dari anamnesis didapatkan keluhan berupa adanya tekanan darah tinggi pada

kehamilan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah yang tinggi 160/100

mmHg. Sedangkan pada laboratorium didapatkan protein urin +2, dan trombosit

293.000/mm3. Sedangkan keluhan yang bersifat subjektif seperti nyeri ulu hati , sakit

kepala dan pandangan kabur dan edem tidak ditemukan pada pasien ini.

Pasien ini dipasang regimen SM dosis inisial dan maintannce untuk mencegah

timbulnya kejang. Selain itu pasien juga dikonsulkan ke bagian mata, jantung, interne

dan mendapatkan tambahan terapi berupa dopamet 3 x 500 mg dan adalat oros 1 x30

mg. Pada tanggal 23 oktober dilakukan pemeriksaan laboratoriium lengkap dan

didapatkan hasil : SGOT : 929 u/l, SGPT : 960 u/l, Bilirubin total : 1,55 mg/dl,

Bilirubin direck : 0,68 mg/dl, bilirubin indirect : 0,82 mg/dl ,sehingga dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami komplikasi dari PEB nya yaitu sindroma

HELLP

Seharusnya yang paling penting pada kasus preeklamsia ini adalah prenatal

care yang baik, dan teratur untuk mencegah resiko dan komplikasi terjadinya

preeklampsia dan eklampsia.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F.G, McDonald, Gant : Hypertensive Disorders in Pregnancy, In

Williams Obstetrics 21st ed, Prentice Hall International, Inc, USA, 2001;568-

70.

2. Wibowo B, Rachimhadhi T, Preeklampsia dan eklampsia, Wiknjosastro H(ed)

Dalam Ilmu Kebidanan edisi 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Jakarta 1997; 281-301.

3. Mansjoer A, Triyanti K, et al, Preeklampsia/Eklampsia , Dalam Kapita Selekta

Kedokteran edisi ketiga, Jilid 1, Penerbit Media Aesculapius FK-UI, Jakarta

1999; 270-3.

4. Sulin D, Makalah Ilmiah : Kejadian Preeklampsia Berat dan Eklampsia di

RSUP Dr.M.Djamil Padang Periode Januari 1985 – Desember 1987, Bagian

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang,

1988.

5. Dr Güler Şahin , Incidence, morbidity and mortality of pre-eclampsia and

eclampsia In : Review prepared for the 12th Postgraduate Course in

Reproductive Medicine and Biology, Geneva, Switzerland, 2003, diakses

dari internet pada 29 maret 2004 http://

www.gfmer.ch/Endo/Course2003/Eclampsia.htm

6. Saifuddin, Abdul Bari et al, Nyeri kepala, Gangguan Penglihatan, Kejang dan

atau Koma, Tekanan Darah Tinggi Dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal Cetatakan Kelima, November 2003,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2003; M 33-46.

37

http://www.gfmer.ch/Endo/Course2003/Eclampsia.htm

case anc editan.doc

Documents