BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Syarifuddin Pulungan

No RM : 00131356

Tempat Lahir : Sumatra Utara

Tanggal Lahir : 03-05-1955

Usia : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Cipinang Muara Ilir no.21, Jatinegara

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status : Menikah

Pendidikan : Tamat SLTA

Jaminan : BPJS Kelas 1

Ruang Perawatan : ICCU

2. ANAMNESIS

Anamnesis didapatkan secara autonamnesis pada hari Kamis tanggal 23 April 2015

di Rumah Sakit Angkatan Laut TNI Dr.Mintohardjo

Keluhan Utama

Nyeri Ulu Hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang melalui IGD dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari SMRS,

keluhan pertama dirasakan sejak 2 bulan SMRS,pasien merasa nyeri terus menerus

dan terasa perih. Nyeri terutama di dada sebelah kanan yang menembus ke punggung

seperti ditusuk-tusuk selama lebih dari 30 menit. Nyeri dirasakan menjalar ke bahu

dan lengan kiri serta leher. Nyeri disertai keringat dingin. Nyeri dada tidak

dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien mengeluh

mudah lelah setelah beraktivitas. Os jg mengeluhkan adanya sesak saat timbul nyeri

dada,sesak tidak ada saat berbaring terlentang, saat beraktivitas dan tidak ada sesak

pada malam hari. Tetapi pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2-3 bantal. Pasien

juga mengeluhkan adanya mual tetapi tidak sampai muntah, ini membuat nafsu makan

pasien menurun karena sulit makan.Os juga mengeluhkan adanya demam kadang-

kadang, demam tidak terlalu tinggi. Pola BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Jantung (+)

Diabetes Melitus (-)

Kolestrol (+)

Asam Urat (+)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Keganasan(-)

Riwayat Kebiasaan

Merokok (+)

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 90/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 36,8 °C

RR : 24 x/menit

Kesan Gizi : BB : 80 kg

TB : 168 cm

BMI : 28,3 (Obesitas, Asia Pasific)

Status G eneralis

Kepala : Normocepali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva Pucat -/-, Sklera Ikterik -/-,

Reflek Cahaya Langsung +/+, Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+

Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-.

Telinga : KAE tidak terdapat kelainan, Serumen minimal kanan kiri

Rongga Mulut : Oral hygiene baik, mukosa lembab, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.

Leher : Trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.

Toraks

Paru :

Inspeksi : bentuk normal, dada tampak simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : vocal fremitus kanan kiri simetris

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS VI midklavikula sinistra

Perkusi : pinggang jantung : ICS II parasternal sinistra

batas kanan : ICS V parasternal dekstra

batas kiri : ICS VI midklavikula sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, tidak terdapat jejas,

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Palpasi : supel, massa (-), NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Ekstremitas :

Akral hangat

CRT < 2 detik

edema+ +

+ +

- -

- -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. EKG

• Ritme : Sinus Ritmik

• Heart Rate : 115 x/mnt

• Axis : Normo Axis

• Gelombang P : 0,08s

• PR Interval : 0,16s

• QRS Durasi : 0,8s

• ST Segmen : ST Elevation lead II, III, avF

• Kesimpulan : Sinus Ritmik, heart rate 42 bpm, normo axis, ST-elevation on inferior

+ right ventrikel infark

B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

C. PEMERIKSAAN EKODARDIOGRAFI

Test Result Normal value

WBC 10,9 x 103/uL 4.0 – 10.0 x 103

RBC 3,7 x 106/uL 4.0 – 6.0 x 106

HGB 11 g/dL 12 – 16 g/dL

HCT 34 % 37 – 48 %

PLT - 150 – 400 x 103

PT - 10 – 14

APTT - 22 – 30

INR -

Test Result Normal value

GDS 170 mg/dL <140

SGOT - u/L <38

SGPT - u/L <41

Ureum - 10-50

Kreatinin - 0,5-1,2

Troponin T - <0,01

CK 60 <190

CKMB 6 <25

Natrium 136 136-145

Kalium 3,4 3,5-5,1

Klorida 99 97-111

Asam urat - 3,4-7

Hasil seperti berikut :

- Left Atrium & left ventrikel dilatasi

- Ejeksi fraksi 41%

- Hipokinetik segmen inferior dan lateral wall

- MR trivial

- LVEDP

D. PEMERIKSAAN RONTGEN

5. DIAGNOSIS

- STEMI Inferior & RV infark

- Dyspepsia

6. DIAGNOSIS BANDING

- PERIKARDITIS

- GERD

7. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 20 tetes/menit

- Injeksi Omeprazole 2x1 ampul

- Injeksi Arixtra 1x2,5mg

- Clopidogrel 75mg 4 tab

- Aspilet 1x1 tab

- Bisoprolol 1x2,5mg

- Lasix 1x1

- Diazepam 3x5mg

- Simvastatin 1x20mg

- Donperidon 3x1 tab

8. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

BAB II

ANALISA KASUS