'I{-olul chihrrgiei pe musculafura extrinsecd ocular5 este cie a corecta cleviaiiaocurior gt, ciacd egte posibii" de a reda vederea binocuiar'F,. Exista trei tipuii de operafii:

" Frocedee rie sLdbire, care,scaci puterea de acliune a iinui mripciii.

eFrocec1eedeinrdriIe.carecIeScpuIeIeadeactiuneaunuimuschi';

' '@ Frocedee ce schimbd ciirectia de acti*ne a mr-igchiuf i, i 1 ' . ..'

:

. ':.

Nisrngmusr.al

,_1 .j Nistagmusul este o miqcare oscilatorie de d.u-te - vino repetitivh.,:involuntari. aoclrrior. Jn fhnclie cie tipuriie clinice si cauze poate fi clasificat in : - .' Pendrilar - in acesr rip arnnliir-Lciinea mi;cirii esre :sali in toare.direcdile; ,* Bifazic

- itt o iazd lentl 5i o contrafazit rapi|t6. Diiecfia. nistagmusr:i1i este ciat5

de direcgia componentei rar:ide (ex.: cirent, stAng, in sus, in jos_ rotativ);" * .,

: N4ixt - preztntb, nistagmus penor:lat in poz-irie primard sr nistagnus .bifazic inpozipie iatera.ld. .:

.r

-

Nistasmrisril poate avea unnS.roarele cauze; fizioiogic; clezechilibru.moror;ocula:"e.

KI! ., :=x!5{4gm ni5!"1il llz[olosr c

hlistaemusill "end -

point" -

este un nisragmus fin bifazrc, cu fi-ecventl moderatd,Ceaparecindochiisrtntinnozipiie)(tre1Iea1eprivirii.tii

Nistagrnustiil optolcinetic -

este un nistzrgmus indus c1e stimllii in migcare"iepetitor, ce apar in c6:npul vizual (ex,: cdnci privim pe fereastra unui uen in migcarej. .Este utiipenfiu deiectalea paoienlilol care simriieazf, orbiiea sari pentru tesrarea acuitiriiviznale la copiii fuiute mici.

llistagmusul vestibrilar -

este un nistagmus bifazic cauzat de excitalii speciale a1g' .s:srernuluj vestjbu,:r ; tem:ice. galvanice. orrnlorr.rr" j.

N :st4 gm,us ui n ni:i rtr eze : sx,l lli [r ru ocui ro-m o;onEste rezrrita.r'il unor riefecre primare la niveir-ri ciilor afer-ente. prezurti.*rai muitefbme: nista.gmusri consenitrl. nistasmusul clin spasrnus nutans. nisugmusul latent,

nistagn:risul araxic :.a.

Mgrnmsml ocul*n ci.e ciefgcte de*,{ejnereEste orizonfal saru penclr:lar. Severitatea sa depinde cie sraviratea piercierii u.arrii'gi poate fi fiecvent,recLis prin conversentd.. Uneori se.constatd ci pacientul adopta opozilie anonlaii a capuiui pentru a urld", arnplinrciinea nistagmusuiui. Este cauzat cletulburlri severe a1a vederii centraie apdrute foarie iimpruiLr (ex.: cataractd congenitaia,

hipoplazie macular.i), In genelal, toli copiii care piercl veclelea cenrald a'anibjlor ochj?nainre cie vd:'sta de'2 ani d.ezvoltd.nistagnius.

f linic, nisr#inusul poate fi ceracrei'zat pi*r:Curara arlpiimdbii osciladilor. lx: cit iurzita arrrll.iruclinii esali esre un nistagmus

!1

" r; '' i ('fazi.lentir gi fazd r-apicil) este nisragmus bifazic.penciular; cu ciiu'ata an:piirudinii inegaiimdriruea amplitr-rciinii: pAnd ia 5o+tistagmus fu:; pfind 1a 15o-nisragmw rnediu;

peste15"-nistagmusiurplu. '; i,+

ciupii rnrensirare: gradul I apar.e cloal cdnd giobril_ocular este y$bngtin duecliafazei rapicle; gradul ll.apale gi in pozigie prii::alh; gradul III apure gi h direclia.ffzei lente.

"

@ asoclerea celor cioi pchi: in mod obipnuit nistagmusul este. conlpgat; rareori este :

,^ r hrm^t( atljlil]i1Dd,ll[ vtirl

PATOLffiGIA CORfiUEH'. i"l;,

Semniologia cormeei.Qom

- a frn rr'nf Bnn o ilo,

TulbuiSrile ve

1coirlilacl.ir, bine ciellmjtati de ciirnensiuni variabiie care, cupd seciiu, poater'i sqrerfi.ciaii sauprcfur:cii. .I Cicairicile comeene iroi fi: neectatice (nefeiiom, maculi, Ieucomr\ sau.ectaticelsraiilour;, Cican'icile corneene survin il faza cle repai'apie

"-pro.rrrior corneereinflamatoi'ii sau traumatice. Sunt alcituite ciin elemente de neofonnatie epiteliald giconjunctivali caie tind sa inlocuiascb lesutuiiie distruse, danri astfel nagtere 1aopacifieri care pot.fi: nefeiiom io opalescenld localizatit); macuia (o o.pacifieremici, ,circumsc;:isa, abia vizibili cu cchiul liber), leucomutr (o opacirareciensd. por!eianie, care reduce complet transparenta colneei ia niveiul.siu)

,

Poate prezei:ta la suprafapi o vascularizaile mai mult salutmai pufin abundentd(leucoin vascularizat). ,

Daci leucomul este unnarea unui-proces uiceraiiv peribranr".in gposimea Luise gd.sesc eiemente ciin irisul inclavat in perforalie. Acest leucom se nume$reaclerent peniru a se clecsebi de ieucomul sirnplu in care'afecfiunea corneeani.11u a fost perforantd, Cdnd ieucomul aderent are supraf,ata e,;tazial6, giiaeregulatE.set1u1f1estestafi1oinbonreean(prrnaserni11areacuunbobdestruE,,.rfe),r.

Opacitarile correene ru prezinid fenomene cie iritaq:ie, luciorl corneeanesle pltstrat gi nu au caracrer evoiutiv. Tri,Lramentui acesrora poate consra iniridectonue opiici, keratopiaslie jarnelerr6 sau perforant[ (iianspiant cie cornee),

_-."-keratoptalezl,in1eucomujtota]sauinstafiionru]tota1.;,

Amonaralii co ngani';;aio"il u[]IllgullxlLftrtl. ..,ff

i\riegaiocontiea oste o coi'nee mai mare cle i3 n:nt, transnarenla gi strucruia ei'iristologica

fiinc1 norrrrale, Este cbi,Snuit biiaterai5 . 90% dinu'e cei 3,fecrafi sunt b 5rb ali $ise iransmite rscesiv legat c1e seI.Tensiunea ocularaj fa.ce diagnosticuldiferen!ial fa![ de giaucomul con-uenital (in megaiocbinee iensiunea oculardeste nor:ni,iiii).

_:

l\{icroconxeea nptr'e atuirci cdnd diametr'.rl ccrneeiln esie sub 10 mm.Subieclii cu microcomee sun'i cie obicel aipenlerropr. Daci giobul ocuiar eite.mic si'malformat in totaiitare se'"ltiiizetzF, iermenu.l de microiialmie. Se ini6laegte izoiat sauasociat[

'ijAfec{iuni inf}ama artorir.Afecliun{{p inflamatorii ale corneei se numesc l

e,lilluse rniciotlaumatisneior. Tlatamentul general cu.lrrin

LLrgol 9i antimico'trce pe cale locald gi generald.a Keratita Jterpe!/ta, Este unilateralZr, recidivantS. Se prezintl, snb, dou6 fomreciinice: superficiale (mai frecvente) gi profuncLe (mai ral inrAlnil"), Primainfeclie cu virus irerpetic se; pioduce penhu tipul I (.oral, labia1 pi ; ocuiar) princontaminarea clir,pctd cu lichid din l'ezicutrele ' rinei - persoanc'. -infectate.Contam.inarea cu vinrs herpetic Ii (genital) se produce prin contactul cu seCI'e1ia vaginaldinfectatd, in momentul nagterii'

,,

TJrmeazd. o perio.ad[ de viremie cu localrzare& virusuiui.herpetic tip^Iin gangiionti n'ig:minal gi a vinrsuir-ii herpetic-iip Ii in gangliorii spinali, incon

.''

.iir:stiiarii sau injeclii sr-rbqoniuncti:uaie

i,lll

ca:nas,,h$a,,,ftunte.o1inrpiand,tibieiniatagan,ragade1acom.isurabucaid''.Din punci cleivedere clinic afecfiunea evoLuetzd in trei faze: faza cIe rn{i1tra1ie

- are ]oc ia nivelul e,traturiior proflrnde a1e parenchimuiui comeean ca scdderea vederii,ldcrinare, fotofobie, congesrie perikeraticd;. coirteea are aspect nilbure,'opalescent; fazacle vascularizalie i'apare Ia 3-4 sapiSmdni {e 11 d.ebutul bclii, :ao$ in diferitesectoare comeene v,asele conjunctivaie gi epis'cieraie ciepd,sesc Limbul sdierccomeeangi p[trund diverge.nt in parenchim "sub form[ de mdtuld"r ajungind p6ni incentinl corneei. Disi vasculartzatia este totali., corneea are Un aspect roqu-cdrnos sanviginirr;'acesst/d iazd'dvreazd aproximatrv 6 sEptdmdni 9i v-eder'ea este s cd'zutliaproape compiel. *-.!,aza de resorblie incepe dupd doud iuni, cdncl fotofobia cedeazd,o.tiut^se,irs.ongestioneazd, iar opacifierea corneei dimjnud.'Odai5 cu resorbtiainfiltrateior r. pro.iuce gi obstruarea tr-aiectelor i,'ascuiare, care rdm_6n su-p fgrmaunor cordouo.tfilifor*e ce perrnit punerea unui ciiagnostic retrospectiv. Afectiunease insolegte cie reac)ia Borciet-\,Vassermann pozit:i", Compiiealiiie lceratiteiir:eric e

'

sunr: irire, iriclocjclire: ccrioretinite luetice; ,segmentita anterioari;hiper- sau hiporensiune urraoculari; leucom corneean, mropie axiald; tr-riburbn*,,-; t.

-^DUpl-rare.

Tratarnentull local urmdreste resorblia infiitratelol corneene. Tratamentulde eleclie const[_'in corticoterapie ln instilalii ocula!e, asociatl sail nu cuantibioti.ce, midriai:ice, cdld:urd, iocalZL, r'0entgenierapie. Tt'atamentul a-ntiiuetic nuinf1uen!eazdkeralil;a,daresrejndicatpentruaatenuaevo1r.riiabo1ii,* Keratita..tub&culoasd

Afeciiunea f,ace parte din cacirnl reacfiilor hipere::gice tuberculoase. itiu seconstata. baciiul Kc"ch in infittratele corneene, ceea ce face ca traiamenhrl antiTBC 'sd fie inactiv; ia nivehil corneej. se observf, infiltra!ia strarurilorpr.of11ld.e parenci'iin:atoase sub forrna unor opacifieri difilze. Pe

_alo.curilpacifierile iou a.!i.ct noduiar'. Dupd infiitralia comeei apar neovase superficiale 9i ,.nrofrtnde.

Evolulia se,,,face intr-un sin_gur Duseu s^au ma1 mulie. cu aglavare sauctc at^tzw e. P ariicip aiea rnfl amatoi e iri do ciliar'6 e sre f;'e cv entd.

Traramenml, esre rsemlndror r

. Evolr.rlia bolii este recidivantir. in formeie tt'atate cu corricoizi vindeiarease ob{ine mai repede. Tratamentul iocal se face cu midriatibe, antiviraie' cie tipacyclovir iar ia nevoie este recomandat fi'atament general prelungi'{.lcu acyclovir.o Keraiita nunu,tlard,

, Pe un fond ir:filtlativ dtfuz apar

Tezaurris me oz,ene con'nnee-i.

Sunt deterininate de acumuiarea in cornee, in cantitEri anolmaie, a unorsubstanle ey,istente in mod normal-. Afectarea . cornean6' este biiaterald gi

'..1

i .Tuiburdri in metaboiismul proieinetror: cistinoza $i alcapt,.ft.una.' :ii

Cistincza (sindrorr:ul Lygnac Fanconi) este cleterminatd de o:tulburaregeneticd in rnetabolisrnui acizilor aminati. La nivelul corneei se constatd cristaledecistinasubforn:aunoraceskd1ucitoar.ega1benesaupo1icromatif;E',:,',''

Alcaptonuria este cietenuinald cle o iulbr.u'are in metabplismul feniiaianiirei;i tjrozinei. Apar ciepozite cot'ireene sr-tb forma llnor..oete g4iben-brune,ciispuse lzr uiveh.rl inenbranei I:owrnann, in clreplLrl fantei palpebr;rie.

2.Tiilburirije in metabolismul. iiprdelor-se manifesta sub forma unorimpregnalir iipiciice in comee cu aspeor cie nociuii xanromatogi

;,'infi itrat e b ine d e limitat# c e respeci5. p eriferia,

T

,? . Tuiburdril e in m eiab o lis nr.ul muc o p olizzthartcl elor .s e prezrntEopacitaii alb-cenugii in sratuliie antedoare ale comeei. Diir acea.ltd.categoriecunoscute sindroame.sunt: lIunter, .Flur'ler; Sanfilipo, Nlorquito. .i.

4,Tulbuldri in metaboiismul caiciului: hipercaicemiile din1riperparatiroirjiiciauokeraropatieinburcie1et[.

5, Tuibr-rr[ri ln lnelabolismul cLrpluiui: boala lViison osau ciegererescenlairepatoienticularir determind aparilia unui cerc verde-eali*en dispus inaintean:enrbranei Descernet iinelui l(ayser-Irleischer) plin tezalxizarea cripn:lui incornee. Asocierea acestui inel cu deficit de ceruloplasmind gi tuburdrineuroiogrce se ir,tdinesc doar in malaciia Wiisoil gi sunt ele.nente cle diagnosticciiferentiai cu aite ieziuni hepaiice car-e pol produce ilociifrcin ccmeene ie iip rneilia-v g

"1-n1 ":.s

ciiel.

Trunorile corneei, .

.r

i,.tn -iiie ciiniitive coi'ncsr-rc ;Lrlrt JlicoDl.loillle si :;Llilr.jc ii;:rltr.i ;;;i;lljali

Cele nral frec'vente tuilori.sunL cele clrt'e ar'ecteazi plrnitiv linriruj gr con;uncirva ,gise plopagii seciLnciar gi le cornee

l.Epiieiiomul cotneei (carcinotnul) este din .punct de verieiean atomoilatologic un epiteliorn spinoceinlar. Se poate dezvolta pe cclneeindenrni sau pe leziuni preexistente. AIiare'0a o formalirine gri-roz. bogatvascui.arizatiicare.seext1nCjeirsuprafa;ti5ipoateacoperitoaticoineea..

2.Melanornul maiign al oorneei este o tuuroli lobultr.ti, vascularizai[. cie

ca'nirsteceie mai

i0c

cuioare variabild in ftinclie cie gradul de pigmenta.re.lratalneo:Iul tumorilor corneei trebuie sd tini cont c1e c6.teva principii:

radioterapia este eficace in epitelioarne gi. melanoalne; tumorile intinse gi recidivanteimpun enucleafia;'rtr-rmorile superficiale care nu depdqesc membrana Bowmann gi au unplan de clivaj se e;ltirp6. !.iij

DgEgrLimut !

@ceienaifiecVgnieinflarna!iicorneenesunt.d.eetio1ogieexogende examenul cu f,luorescernd sociicd 2% evidenlrazd soir4iile de conirnuitate Ia nivelui

epiteliuiui cofteanqni n1 e crrrrf f'hr nrcencio kerdtitele supelficiale sunt fluoresceino(+)

' ' i:t'* cel rnai aclesedi'keratireie profuncle sunt fluoresceino(") ,

.

i .

., .

'

, Ltr nivelul corReei se pot acurnula sribstanfe oxistente in mod normai la acestnivel. dar ia cflniiidli anormale (ex: ineiul I(ayser-Fleischer) sau care nu exist[ inmod normai '1a nivelul corneei ('ex: amiodarcnd), putAnd duce Ia hriburdri de

-. veciere

iiir ".:."* i.nflamaliile ,iiorneei (keratitele) impun diagnosticnl cliferenfiai al ochiului

ro$u cu: conj'"rlnetivtta, uveita anterioaid, giauccmuJ acut ::-e 1a instiiarea "^de vasoconstrici.or topic, conjunctiva nu se albeqte; e:;ist5'

. 6L.hiperemie cofjunctivalI pro funddri!,

Ji:i '-:. r.:

101

AndaHighlight

C,4"P{'TOLUN. Vru

t'.ErfliFiClli J*\mnA aAr Fhri' , l. L-lk\fl\./[-vw,l-t,i]\,/L-E]lKi=t:,

TlSciera poare ptezenta: modificfui de criioare; mociific[ri de grosin:e; inflaiua,rie; , .

Mrocliflcfi nil e ctre allnoa a'e

:*tsgt$nnlodifiqflr!-eig4remtryi , : ''neyu1Cta:anomaiiecongerri.ta1dneereditardcareasociaz6pigrnentaiiaa1bistruie

a pleoapeicr, peie alb[strLri scierale, hiperpiguieniarea uisuiui gi co:nicieis alcaptonuiia: tulburare eredirard a r:retabolismului tircr:rngl eare detetmrnd . .

ptgmentarea sclereior, urechiior 9i urina inchisa Ia cdloaie :' @ ar!,$aza: prin rnstiialea de coliruri conli.n6nci siu'uri de argint

:

3. -.P ir lll ruliln f l c :ri!:e4-qtng-c-!g ri..L-q@-e L-13,!g.!-gc l eE&.

'

-----'-t- @ boala Lobsiein, cale asociaz[ sciefe albastr.e, ftactun spoiliane repetitive gi ,i

' , surditate 'r't,

hipofosfatazemie: afeciiune ereditard recesivd carc asoaiazl-,:'nivel foarie scdzut ai. ;a . J' 1 '1:

- --

-- .C,^

-----i ^-^ ^-,:: !,,: .i ioslaiazelor alcaiile, sciele ailJastre, ftactulj spoDrane ,.:.i! :rr.,,f, ,',', ' --:-*--' ii ii

,.

': ": ' @ Sll]Ol'OmUL AlOIlgJlt

' '' ':

.:1 '..,: th sindrclinr.rl MeLrfai:.. :ii

.;o sincilomui Tui-ner i.:

..

':' =3_-.PuI! [il1rru]Irllll@l9a grEg101"1i_-0_qlgreii putn intAlni: rnodificdri ciifuze ?n s'cafiioanielepiirnitivc sau secunriare; rnoclificili iocalizate in piacile iriaii.ne care se prezinti ba zo:re :iiesuib;iereascjereisiiuateanreioriieinsertjanru;ciriior.ciiepiiori:l=rntaii,

Mociificari iie gosime

" Stafilornr:l rri-. opic cleteulind s*blrerea scielei mai ral aiiterior qi mai fi'ecvert.^ .^ ,,-

- --i --

-p()s iellor,, ;ti;jJloan-,.e sclunciiij':) pot sI ;-11-.ni;, ?ir hiilerinniile preiun:-,ie ,'-lri aies ie tineri) ;i

iii ii ,,,,;ite c.i'cir,J;. ulr rjliDi-jci* iriarcCi,, u porliui.;i ailleiiuate a sciere:". .

' Sublie::er scieraid clr-rpir ci:imr-gia deziipirii cie reti.niL: se prociuce ln contaci cu

nrnrn-in jsl je inclenraiie,!rr(rlv1l4le Pelforarea spon&m[ iiltercerlard se procluce in aplopierea lrm'buiui; ee are aspeci cie

fisteil[, nu evoiueiizir, gi nu se clllloa$te etiologia. :..

' Scieromalacia perfoi'anrd apa:e la pacieirli cu artdta reu"matoiriE cu evolulie.

rc2

..i::....:.

:':

r:ii.i.. ,' il .;.

"t:. :. .

;,1t';,; i:;l

'rii;lrr.

i.'jiiii.J

.:,]iu,, .,'.: ]ti;i.

J,lilll. '.

'1, r.' ,i'r,

:ir:r i' ,-li,:r

ir1,,,,,,,,,,,,,,,,:,r:i':i' j

i-';: .:i:rli. ,ri

.:'.',r -

:!.'.1,::l

;' inoeluleatd. Sublierea sclerald poate fi prunitirrd sau secundard scierirelo4 apar. zoie

subli'aie", cu topirea e?roape toiai[ a peieteiui scleral, din cale se mai.pasheizd doarcateve fibre. Evohitia,,sb face cu extinderea leziunilor, hemie uveaid gi ruptu1d spontan5..CAncl existe riscul "de ruphlrt a globului se intervine chimrgical, practican&l-sesc1erop1asriecusc1erdc1ecadav:uproaSpatesau1iofi1izatE.'

'Sr.;-:, r

Xnfnanaari'iile

Din puncl dqxveCere ai ieziunilor anatomo-patoiogice se.pot clasilica in formesupurate.'cu e"/oiulie;cuE, $i forme granulomatoase, cll evolulie subacutd qaulcronici.

Formele supurare sunt in genemi rale, datbrii[ vascr"ilariza,'riei reduse qi rezistenleisclerei \a invazta bao;terian6, Contaminarea se produce pe cale enciogen5, prin emboliebacterianS. {stafiiococ din: abces dentar, angind, impetigo, furunc'.:.iozd gi mai rarpnellmococ, iar exceplionai - micoze); caiea exogen[; cu inocuiare sclerald direct6 prinpiagH. sau intewenlie'cnirurgicalS.; extensi.e 1a sclerE a unui focar infectios endoocular(nveiie) sau periocuiar (ciacriocistitE, srnr-rzltd). : ': ,Forrnele suptLrate

Formeie enie;:igare:

1) Episclerita, pr.ur:iente sau frrnrnculiformd sau perisclerita snpumtd anterioardsrafilococicd se prezinrl ca un abces cale debuteaz[ i_apia, cu durere gi hiperemleconjgnerivaid. Se fdlmeaz[ apoi un nociui gdibur, sensibil la presiune, bconjurat dehiperemie, care se-de$chide spontan gi elimini un puroi gros, galben, conlin0nd siafilococauriu. Fenomenele inflamatorli cedeazd in general flrd secheie.

2) Scierita srtpuratd se pr:ezintl ca un abces proftind, care se asaciazh. cu uveitaanterio ari s everd. Evttiueazf, cu necr o zl, 9i p eforafi e'

- Fottnele postet'ioare;

f ) Perrsclerita supuratd posterioard ciebuteazd cu clnreri periorbitare qi ocuiareputernice, edem pa1p."3ra1, ciremozis. in timp apare exoftalmie irecluctibiid, ourer-oasi iapresiule qi obiopG. Pr,uoiui se evacueaz[ ia nivetul inseryei unui mugchi. rirepi.rlfec{iunea se poate dolrpleta cu nevriri opticl sau paraiizie rnuqciri drept.

i) Abcesul scleral posterior apare ca o cornnlicalie a chir-Lrrgidi'returiene orursr:prailfectal'ea cu stafilococ a mateialuiui de indenialie, La o saptdnrd.nd de 1a operape,raciennri prezint[ cirlrqn oculare, chemozis, trilburlri vin'eene. exuciate ;j lremoragii ianiveiul urcientatiei.,"

Tratamelnri lbrmeiol sr,rpllrate constd in a:riibicierapie localh gi generall, uneoriut cizra ab c esuiui. indep[rlarea materialuiui de in dentaii e.

@Farmele ant*rioare

i) Episclerita noclulari. Pacientul acuzd dtireri, i[crinare, fotofobie, cu acujtatevizuaid iouri, pulin niiectatd. Cbiectirr apar nocluii rotunzi sau ovaiari, cdt un bob d.e ijnte,cle clrloare roz violalee, oureroqi ia presiute. Nodulii sunt acoperite de coniuncrivS, care

]UJ

n:'

esre mobiiS cleaiuora ior, iar hipe:'eniia ei cecleazF, ia ilsriiarea unui coiii vasoconstrictor.. Sirnproni at

:]

&eIejEeF tr{lSste.ru-Wfg3n si chirurr nsic aL1. Traiamerrml medical este general Si 1ocal.

't

General: aeioJogic (cdnd se cunoagte canza): antiinfeclios, de desensiililizare;patogenic: antiinflamatol (sterbidian sau nesteloidian): ,antialergiq simptomatic:antia1gic'Loca1consrdinmidnaiice,cortiCosteroizi,subprotectiedeantrblbtice.

i2. Tratamelhri chrr-rrgical const5"?n plastie cdnri sclera este subfiald, perforatd..

Turmontre sclerei':

',.Tumonle sclele: sunt foarte rare. Eie aot fi prirnirive gi secundare.

Agruggg-pt{rutttlg:Tumoiie - priiniiive pot fi fibroame; fibrosarcoan:e; henrangioame;

neurofibroamele; schrvanoame; chisturi sclerale trarlmatice sau congeaitale; clemroiduliimbic; choristoamele osoase (osteoame gi condroame episcler'a1e). : '

';

I xl.ri'n o ['tne $ecLn n (ur ns.----_:_--.--..:__:''

Se produc prin pr:opagare cie la mrnorije lesuturilor invecinare, ale globuiui ocularsau alci unor flimoli aflaie ia c]istanth (seniuroarne; nenroblastoame, rnieioaine muifinie).De retiLnut I ,:

i'

Eoi.sclerita':

@ cele mai muite mnt iciiopaiice' mai fiecveite ia femei dec6t ia batbaii (3:1)@ se asociazd cr,r boii cle coLagen sau'infeciii (herpes-zosfer, irerpes simpieii, sifiiis)o cre obicei e asimpromaticd; rar prezintZr durere rnocLeratd pi ochi rogt* leziunea se albe;re le insriiarea tapica de vasocorrsh'icror

s este c1e cel: mairnuhe cri eutoUmi:antd: prezinti -ecurent[ in ]i3 din crzrrri

!c,erirc;e C;eobicei e'oiiateraiir

' inai ilult rie 112 din cazuri su:rt manifestarea unei'boli sistenrice (.co7agenoze.

:nfe :rii. rn etab o ii ce). resn:l fi ina icii op atlcea prezinti+dri::ere seveL[, fotofobie, scdderea vederii, ochi rogue leziunea nu se albeste la insdiarea topici cie rra56se'5tflcior

fonla antellicarl poate determina su.blierea sclerei

fon:ra posterioarE poate detennina DR exudativd

lh

105

'.i

CAPITGT,LT D;

PATOLOGBA UVEHH .5

Uveea este lunica med.ie a ochrulr.ri foi-matd clin troi po4itrni disiincte; uis, cori:.ili* pi ioi"oi?a.-'-

"*"t-

Tirisul colstiruie parrea alrLerioarir a tunicii vasculaie a.oe.hiului; are in centru unorifieiu numir puniia. Orificiui pupiial mobil are menirea de a ;egia cantjtatei de razeluminoas.e care p[trunci in ociri (rieschiciere variabild de'ia ],5 la 9'nr::r).

Corputr ciniur are doul funclii principaie: fonlaiea umorii apoase $Jaoomodaiia

.n

Coroida reprezint[ po4lunea posterioarf, a uveei care se inri::-de de la papi15 1z araseffata. Corci.d"a este un 1esut vascuiar fbarte pigmentat 'gi fe urnritoarele fuac;ii:transporl;r:l srilJstanleior nutritive gi eiiminarea lroduqilor de, melaboiism pria veneievortfcoa.se; ro1 tei'mic; roi optic; de cameri obscuri nryesar6 fonudrii unejirnagini clare pe retinl.

';F' eilol oEi:l ir;isulr:i

4fcc&gr.{"qp,p.geJfitg[S! ':',i

"\niriciia congenitalL e clrecteizar.it pr:'.n lipsa ii'i{ilui. Se insoleyte cle.-' :fotofobie gi scicierea acuitdtii virmTe. .A"nomaiia este biiaterald gi. se asoctazl cu aiternalf'arma1ii. j*

..a

Fseuciopoljcoria. Stroma iriani este strirbattttl" ,Je naneroase gduri, ddndimpresia r:rai muhor pr.rnile.

Colobomul congeniral ai iirsuiui rezulth" Cinir-r-rri defecf cie inchicere a fanteiembiiopsre \a extremitatea sa alterioail. Colobornul tir:ic este sitrat in pafi.eainferointemii. Fra-qmentui care lipse;te varrazil de la 1i3 ia i/5 dur'intindsrea iris..riui.

Colecrcpia inseanmd Ceplasai'ea uupiiei ia nar*surea ii'lsului. Se inscieste i:colobom irian ;i ectopie ci:israiinianir, j'

Anizocoria (inegaiiiatc pr-rpiiard). in conclitii ncnnaie cele,iiou[ pr-rpiie sunt egaie.Teore'uc, pentru ca o atizocoiro szL iie patoiogicd. ea hebute'f,i fie. mai mare de 0,31r.'r. i

i:lsistenta r''cirbianeire :;oib'iie a at'ceiclelol i'iwc'"tialel/-a c1e viatir intrauteriud. Aparefl otALrrri inaintea pupilei.

trrLirriale. lie. piociur,: .prilr 1se^ilurbarea 1:iooesuiut rie

iii.e LesurLtiiii irszodel-iir;Lj, ce ai'e loc irceparrcr cjin iuna asub fomra unor fiiamente ;Llbe din 2cna micuiui cerc i:'ian.

Sjgc-4l,nr:r-ryu&:uu-aio{s-ales.H.sLul_il-fl19.-aqi:e.sl,!-u&!it4jj :":.I1rc.Sg- esie i:iflanalia uveei; inllamatia ir:isulr,ri se numeEte inta, iar a corpuiui

ciiiar - ciclitir. De obicei ele evolueazd concomitent sub for..na rie iricociciite.

106

Subieciitt; :

, ' rniopiei/hiloer

,

acuitate vii;uald scizutd@ durere i

..r i' o fotofobie isenzafie cie clisoonfort la lumind) pi lEcrimare

o uneori uveila poate fi asimptomaticd..l

Qblcliv: sElnnaieie uveitei sunt ciatorate lEspunsului urflamator. Se constatS.:-

ccngestia pericheraticd prof,rncid clispus6 sub forma unui .rnel d.e 4 mm-;-nrecjpitate keratice: adicd exudate pe endoteiiul cornean, clispuse triunghiular, cv.bazainferi.or. care pot'ufi mici sau mari (,,siirninoase"), Modificarile umorji apoase suntdatorate pemeabiiitdlii capilare c escule: reaclia putdnd fi: seroasd (in caz cie influxproreic), purulentb (leucociteie vor for:na hypopion), fibrinoasd (exudat fibrinosin camera anteri.aari gi in cdmpui pupiiar ducand la ocjuzje pnpilard). lrisuiinflamat apare so[l[cit, giers, cL1 aspect cenu;iri in comparatie cu cel db parteaslni.toasd.

- miozapupiiarl este cleterrninatd cie spasmul reflex al sfinctenrlui irian carepoate ;'

'cietermina sin*cCii iriene posterioare (acierenle intre fala anreiioard'a cnstalinului gi fala _

posterioard a irisuiui). C6nd acierenleie sunt rezistente ia tratament, pupila se diiatinei-eguiat sub foiqqra unei fmnze de trifoi. Dacd exudatui din c6mpui pupilar seorganlzeaza. sub forma unei membrar:e 5i aderi ia cisraloida anterioari., vorbim deociuzie pupiiare. C.dnd aderenlele intre marginea pupiiei gi crdstaiin sunt mai puten-iice, .-acestea nll se rup d*ub tratament, iarpupiia nu se diiat[ cieloc. ]n aceste cazuri este Vorbade sinechii riene inelare sau seciuzie pupilald, Secir-tzia gi ocluzia pupilarE fac caumoarea apoasir $l,l nu tl:eac6 in camera anterioard-gi s[ se acumuleze"in camra'posterioar5., Oe unde impinge inainte rdd[cina irisuiui care se iipegte de fata posterioard acorneei, in acest cnz ilisul are aspect c1e "iris in tomat6", care se insolegte de cre,lrelea :tensiunii ccuiare si:rb formd de glaucorn secunciar.

- moclificdrile tensiunii ocuiare srlnr ciatoiate inflamaiiei corpului ciliaf. in

"'azie hir:erconie ocn1116 r'orbim cre irriocicliid. hinenensi'r1.-

exuciaieie pe fala anterioarir a cristaiinului impieciicir nutrilia acestuiadeterininencl apari,ria cataracrei :oinpiicate

jlj .

- apar oxi;daie ln vitrosr;l anterior.

i.qr.:rrg^-g-q!nil-e:

- iriclocicli:.i. acut[ c1e obicei are Lin clebr-rt acut $i

t!'E ti o I o gia iri'do ci c iit ei o rCauza exogene: posttrai.lmatice (pligi perforante, conruzii), uicere

,o*.*"* , rt.*i t;h*rrr. corneo-conjunctivale. ' f ','cauze endogene: infeciii cie focai:; std.ri i*uo'Cl-at.rgi9e (1a

proteinele cristaliniene, pigment uveal): colagenoze ( reumatisrn cronic, spgndilarnrtdanchiiopoeticE); boli enclocrine (ciiabet zaltarat, menopauzl; ectbderrnozeerozive pluriorificiaie: (sindrom Behget, Stevens.Johnson); uveo.maringite (boala.Voght-Ko;lanagi-IIaracla); toxice (aezlipire cie retind' neche, turnoriintraocuiare, hemoftalmus). '!. . " .

!;.

Agentul patogen se loca7izeazl" 7a nivelul irisuiui gi- corpului ciiiardatolii[ vascularizatiei bogate a acestor m*tnbrane. Agen{ii patogeni poi fide na+uri microbiand (streptococ, stafiiococ, bacil i(och); viral5 (virush e rn e r i c, v zr i c eT o - zosrerian) ; p ar azhar1, (toxop iasmo za) ; rni cotr c d (candid.a).

, tlnatomie!:atoiogicci , '... : , 1 '.irido cilitele

n egranulomato asd,

' ':i

poi evolua iub forrni granulomatoasd ,'gi

Traratnenrui sinrpronratic: penu'uanri inflarr:atoa;'el e sreroi cii ene

irnurosr-totesi.vi sunr inciicaii in

Fofina g't'anulomatoasd se caracterizeaz'ttprin'prezenta cie focare nociuiare pesuplafaEa irisului: acestea reprezinL-a focare infeclioase in care e:iisth gi poate. fi pusineviden}[age:rtuipatogen(caexempiu1ridociciitaTEC)'.::'

F orma negranulonr atoasd s e caracteizeaad prinr-o iirflarlatie diraz|,iimfoplasmocirard oale apare ca o r-eacfie tie hipersensibilitate 1a arotigene variate.'Esie forma cea mai frecvent intdlnitA $i evol.,rcazl sub fonna acutd (ca exempluu'idociclita reurnatismaid). L!

Ubeup$igzl-pp4iy se srabilegte pril aspectul clinic gi examene delabcrator. Pentru stabilirea etiologiei boinavui trebuie e>lanrinat ,:ompiet gi ciepistatefocarele cie .infeclie (dentare, ORL, u:'ina:'e, genitaie). Examenele de laborator;iremoleucograma, \/SFI, electroforeza proteineJ.or serice, teste deii.isploteinemie.factori reumatoizi, reaclii serologice penllu tor:oplasi:r[, raclio.trafia puimonar[, reaclialarubercuii:,I. anticorci fruorescenli .'v'DRL.

Trcrlo.ntttni

Este simplornaric si cuologic, iocai si gene:'ai.ieciuce: ea f-encmeneioi rnflamatoiii se ieccrnandliplerinisoir-rn acetat 19'o) si nesteroidiene. Agr:nti:t,reirele refi'eLcurre severe.

,I}.",;,., ",._,

_ :afi;iUg;ar['tl,ti-/]ilid L

s.ujjItaportr-r1 intini cu retina face ca aceasii afecliune sd evoiueze sub.forma de

corioretrnird. Mecanismul cie prociuccr:e a inflamiigier coroidiene este fie prinrr-oinfeclie exogend ce urn'LaLe a unui rra'*matism, fie plintr-o iniectie endogend(bacterian/d., pLTazitarir, virald, fiingicl) in r.urna metastaz[r'ii.ji:acoroid[ a unui

-,.i. -l il,

:j,:. ',':.i '.

, i,::;.11

: ll,.t'l

:.:r,1, i l,j';:i"'.i:..

'., ,,l

: :r:;.:.: . :1

,.':: i ] .

l noI Ua\

inrcrbb sau darorita ,rnui mecanisrn imunoaiergic. Esre obiigatorie a'anamnezacompleli.. Anrece'dentele ca rerapia imunosupr-esivd sau cu antiinflamatorii'steroiciiene, aniibioticoterapie, med-icalie iniraven-oasd',masivl,,sau HIV;sunt frecventasociate cu coroid.rtele ,supnrative. Deburui cie obicei este gradual, cu scdderea

, progresivd a acuit;4lii vizuale, forop.sii '(senzagii himinoase subiective),_prezenla.Je muqte .rolanrc.: (se datoreazd exudatelor ciin vitros), vedere r'deformat6- a.obiecteior (aatorirh eclemr.rlui rnacular).L0r0rflnte suorauve

-

-CoroiditeleT. supurati.re sunt urmate de ciistmclia purulent[ acutd aconlinutuiui globrilui ocuiar. in aceste cazuri afecliunea poartd.. denumirea depanoftalmie. Afunni cdnd pr'ocesui supuraiiv rimdne cantonat numai ia coroiddioalt[ denumirea

intraocuiard. Evolueazd unilateral Ia adulli dupI v6rsta cle 50 de ani; factorii deribc perr sa fie: predispozilia geneticl. irisul de culoare deschisl, me]Enoza oculard., ' Mela:romul colpului ciiiar poatefi asimptomatic in staaruf i:rcipr,ent datoritd

situirii in spatele irisuiui. Semnul inilial poate fi tiilatarea vaseior santinel5 episcieiaie incaciranul tirmorii. Odata cu cregterea tumorii, nteianomul poaiS ergctg pri.n bazairisulr.ri', fiinci viztbtl in camera anterioar'[, Alte tur:rori se extind" direct prin scler6in regir:nea ciliar[ ploducAnd o mas5" epibulbard neagrE.

Meianomul rnaiign coroidian poate r6m6.ne latent mai mul1i.ani, mai alesahrnci c6.nd. are seclir-rl in'regirurea ecuaioriaid. Localizareaposteioardisemanifest6 cu'tr"rlburiri .de vedere, metamorfopsii, fcsfene, scoiom centrai. Oftalmoscopic seconstati o proeminer:td ienticulard, apoi apare sub formS.de ciupe;l ce ridicd retina.Diagnosticul diferenrial se face cu nevul coroidei. care nu cresis'in vo.lum qi

: ru'nrd.rii in .timp mr-gi moclifrc[ aspechrl. Prognostieul este grav cleoa*ce este o lumorf

agr esivd, cu capacitate nrare de mer.astazare ganglionard ,$i visceralf,.:Trararnenrul ideal consri, in disirugerea local'a el rumorii g;railie

cdPnT'cn,{.IT-

)*U l1\, l1 tl 11 fl rf il if i ll //\'! vn U V b cE/ \"r' ti/-I

'':,

l*" SemiologiaSimpton:iib sub iecti ve :

l5, sc.Sclerea ecriitdtri vizuaie:

cu evoturia catarac:ei.:

GruNST"A[-NhJULUg

acuiratea vizvald. scacie treptat in raport

corticale,

1t:

\t

ri'

ifl

'L

o mlopia cristaliniani,: fibreie cristaliniene sunt compriniare spre centnricristalini-rlui, cre.sle aensificerea nucle'llui crisialinran cu v6.rsra giasriei cre$ie rndicele cle refiactie a1 cristaiimrlui conducAnd ia miopia^*i^+a1;*;^"; 'U.l .D LcLllU.Lcllrcl)

* cipiofia monocuia;h: anar: din clLrz?" str"ir-rriior 0pace

nrr srmotom rnconstant.puncte negre .ln cAmpul.

sau hipeiretl'ingenlei nucleului ciistalinian3 mr:aoezopsiiie (muste zburdioare): sunt

va'iiabil ce ccnsti din perceperea itnor.vzual'.

'I'

^ T ^.s IOi?JIODla.

. Simptome' obiective: ciilatalea :naximi a pupilei este absoiut necesard

pentru ur 0){Bmeir,i complet gi penuu a aJiima ciL exisid saL} nll'ollacitEli cnsiaiiniene.Cpacit5liie cie diferite forme a.par alb-cenugii pe un fond negru ia iu.minatul.:

la.teral gi 1a br.,,omicroscop) 5qi negre pe fond rc$u-pol'tocaliu ia examenul:iomicrosconic.

E "

Ali'ecfirfi nn,ile crisr;alima:riui' Aieclrun.oe cristaiinLriui se iilnalt in afecliuni congenitale si afecliuni

afecfii.rniiie congenitaie sunt; :,nomalii cie dezvoh.are gi ruiburiri cieIransparenii (o:ac i fieri,

,.ls o.!ECri--d-g dez ygmrqisano]11aliiinfot.nrareacristaiinrr1i,ri:afa.1cie

cristalinului; este ;rrcepfionai cie rarir,. anomalii cie mdrime; microsferofakia: se iraclr.rce prin existenla bilaterald a

t-tnlti cns;alin rnil si sferic ;u renJinra cle luxarie in adolescenfd.-e anotnalii c1e foinid: lenticonui ccnsti ciinlr'-o protn:zie conici a unil.ia din

111

polii cristaiinuiui, se descriu len'cicon antelior gi lenticon postelicl'; coiobomui esieo aclAncirur[ (clepr.esiune) a eclratorult]i ciistalinian iri farla clruia iipsescfibreie zonulaie; ornbiiica|ia este o ciearesiune local fzatl a suprafeleiciistalinului, asociatd cu o opaciti.te a acsshJia i =AnLonnranii cle pozifie :

.l

Eciopia cristalinriiui se ciatoreazd unui clefeci al zonuirei care provoacltlaciiunea crisraiinuiui sple po4iunea cu zonttld inoemn[. Poate sa apar[ tzolatdsau asociatii cu un sincirom general, sindroarne ce cuprlnci nralforiaa,iiisch_eletice:

Sindromul }"z1arfan caie se caracrertzeaz\" prin arahnodactiiie (a1ungireaexcesivE a mAiniior gi picioareior). Din pr:net ie vedere ocular se'iaracterizezzdprrnectopie bilaterail de cristaiin 9i ureori microsferofalcie. l

Sindroiriril Markesani: se caracierizeazi, prin rnalformalii icheietice, iar drnpunct de veclele ocular plin microsferofaliie gi .cristaiin'cai'e' iniiial este' bi:recenttat, clar se poate luxa ulterior.

Homocistinurra: este un sinclrcm asemi.ndtor sindrcmul.-:i fularfan care dinprlnct d.e vedere ocriiar se cai'ac"tertzeazit pnn ectopie de cristaij;1, oe obicei bilateral5.gi sirnetlici.

Tutrh m;'5i'ine de tr:i@on if hl6jCatarerctele congenitale coastiiuie o gmpd cte opacitieri cristaliniene,

e',roiutive sau nee.,,oinrive, totaie sau pailial'e. d.ezvoltaie in cursui4vielii.iltrauterinegi constatate la nagterea copili"rlui sau mai tdrziv; ele produc o tlddere mai muitsau tnai pnlin rmportantS. a vederii -1

-1 alU claslltcare mai sirnpid d cataractelor ar fi impdrgiA.:a in: cataractecapsulare, calaracre nucleare; cataracte'f*siforne; cataracretotale.

+

gWaUebUA;ulU"e- opacitarea este sifuat[ la nive]ui capsuiei crisralinuiui:@ calaracta capsuiai'i amterioari: opirc-itatea este siaratd pe caosuia,anterioarl'.t cataraora cc,rrsuiarzi uosterioaiE: oracttatea este siruatir pe c;ri:si-ii.a posteiioaida ca'Laracra poiard a:nrerioard; ooacitaiea este sil*atd in i':giunea- poiulut.

^,^"^..^^-- *^l.,*; *^-,-,.;^.,--x* Lcr.Lcri

"Lt icL 1,,,.)lEIra poste lioiLrd: opaciratea cste situatd in ;egiunea poi.uiuru'-.istet'ior lil cLi,;.alilrii Lri

C'aic.tyucteie ;t'tLciet.u'c -

aDzrr sr-Lb fot'r:a uror 0pacilIfi sltuate in oentiu]clistaiinuiui, 1a niveiul nucieuiur ferai:

.' cataractanucleariproprru-zisd1oczriizare la nlveir-rI nr-Lcler-riui ieral

(catar;icta nucieard fe'rai['i: opacitS.ti.le sunt

' @ ciltaracta suturaid sau stelarii: se locaiizeazd. ia mvehii sritLrrilor anrerioari gipOS[eij oe,id

il

,,|.;

1i2

|!":',i1

@ cataracta p.i;,lveruientd cenrraid: opaciidlile puiverulente sifua,te in nucieulferal

...@ cataraata pu-irctatfl ceruieea (az:rie'1 | 'a cataracta c:o-raliformir: opacitdli rotunde gi aiungite gnrpater spre cristaiin

,i'1--, j;-asemdndtoare unui $oral J

,frl.:,@ catara.cta zon:ulard (perinuclearE"): opaeitdlii.e sunt situate intr-o zond

interrneciiard,inrrenucieu1feta19izonacortica16.acr.j'stai.inrrirri',j'l!*

@ cararacta flisiformd- are fornaa unrii flis care poate'fi incompiet ia una din1l

extremiti,fi. ce unegte polul anterior cu polul posterior,Caiarctctele totele- intereseazl toate strazuriie c-risralinuiui, '

..

Formeie de.cataracte congeniiale pot fi impdrtite in: forme iotale biiaterale,forme par{iale bilarerale, forme uniiaterale sau cu predominanld un-r)aterald. :

,::.,Fonne totale,biiatgrale :Diagnosric*1 se pune la un s';gar care prezini.d: rrilburdri cie cornponament;

privire inexpresivE; nisragmus; ieucocorie (pupila a1b'6); strabism .(mai rar);' ,Iil,

serrnul Francescf,i,ti (sernnul ocuio-digital, ce consrd in intloduberea digetelor inorbitdpesu1rgiobrrlocrrIai.);Se1nneinflarnatorii-1a:rive]rr1segirtenrrr]uianterior'

Fon'ne partiaie bii aterale

Diagnostidl se pune mai #,rztu 'cAnd se observf,: acri'itate vtznall scLzuti;srrabism: in acesre cazsi--nu existd nistagms. '

"l:

Forme uniiateraie sau cu prLdominan:!5 unilateral4

Diagnosticui se pune la sngarul sau copilul care prezinta: strabism'rnani fest; leco coriC uniiateraid,

inr -lriarrrar4i o nlrjrrrr :indicagii peirim inielventia chirrirgical6:

@ ca.tatacra avanshtd bilaterai[ - f';rnc]ui cie ochi nu. se poate yizilaitza,jnrenren'cjachirurg:ca1[nebuiesdaibd'iocinc6,tevas6ptd:nanicieianasIeIe'

o :ararncla ii:;inientd bilaieraid - fr-rnciuj de ochi se Doate vizuaiiz:t. in eceast[,,,.ru1i. int.l"*if;;H"."gi"-ia po&te sI nu fie necesaie. pace acuiratea vizLrai[esre tofu,si ioarte sclzut5. interrenlia chinrrgicald se tntpr.me.

@ cararacta unii.aterali. Se practicl intervenlia ctururgrcald, extractia cristalinuiuiflinc1 '.rr::'ra,rh oe ir::plairr :l: cris'ca-in.

Evohitie: p?n.rru a fl eficient. h'atamentui trebuie aplicat pAnd 1a virsta de unan. Neaplicarea 1ui eonc1amn[ individul s[ aparlini categoliei.,,orb ciin nastetre".

.ly e.Afectiunitr" ctrohSnclirle slle crlstatrimulult

.-:,

Cuprind: tulbu.rdrile de 1r'ansparenld a1e clistaiinului (cataracte); deplaslriieclistalmullj. Tuib,garile de :ransparcnli (catarac;e) sLlnt ?nsoTite cle o scldere, mai.multsau rnai pr,nin acceiruarf,. a veclerii.

i13

ir..i-.1:i,,1; ;.

-,: ",r,.;r11. l:!:-

. : !!:.:,i.;.,r, :, : l, :;::

r": .... :i;rr,:;i i:r:ill i''. i:ir-jl !!:, :::::::irl:t,ri_i:,

:..: Ir.i+J.. :ji;,.

' ': l::. : ,:,

,E

Catd.nagteLq pnir;raitil:e ;,. 1

r--'-'-"";- :eniid este un teflren foiosit pennr a descne cai;iacTa care apare ciupd.'trUlUl U{-LU L),-50-60deanigi'rruareilciocaLLzdevidentd.:

Se prezintd suij cioud aspecte clinice: cataracta corlicald gi'cataracta jrucieari.j,..rare mai precoce. de obicei'Stre 6i0-7Q de ani, gi

are o evoluiie progesivd spre opacifierea complet[ a cristalinului, concomitent.cuscEclerea fi'epr:atd a acuiiipii vizriale.(AV); afecliunea este bilaterald, dar asimeuici.

Se rieosebesc nrai muite stadii de evoli,rlle: ' ,''t . 'Cataracta incipieuti: se carac'terrzeezd prin mici zone:de.opacifie,re care

cietennin[ cliferite tulburdri vizttale -

acuitatea vizuald scade (irnp4esia,de va] inaiaieaobiecreior, incetarea diivzita vederii) miodezopsii; miopie r-igoari; ciiplopie,

'

Cataracta inirmescentd: se ca*tcr.erizeazd prtn irnbibarea * upa a crisralinuiui.Actitatea vizuakd scade foarre muit, boinarrui numdr['ciegete^'j sau?ercepe doar.mipcluile mdinii. Globul ocular esre hipeiton, dureros. Nu este c fazd:obligutoyig, a

'evolutiei cataractei. : :

r'il

.; |;i;+,::Ii,!l

'i

Cataracla,nraturd: se catracterizeazl pt:inopacifierea cievenind complctd. Acuitatea vizualSpercepdnd nri,;carea mainii sau doar lumina,

cieshidratarea cristaiinului,este foarto: redusE, bolnavui

.+.4

CaLat'acta hipeimalurl (morganiand): Se prociuce fie,7;srganizarca stmcir:riicristaliniene gi lichefi erea parliaia a fibreior, nucleul cEzS,nd decliv. Acuitateavizualb este foarte scizutd. dar ugol ameliorat[ fallt'de sradir:.] anterior; boinawrld.istinge vag fomiele.

Catcu"acta nttcleard -

apat-e mai tdrziu ciecdt cataracta cortjcaid gi cu maxirnumd.e frecrren![ intle 70 gi B0_c1e ani. Evohieazir foai'te lelt' '

triiopatogenic se consicierd cd. este rnai bine sd se utfiizeze.termenul ciecatal'acrh iegara de vdrsid decdr sir se considere ca varsra este cel':iai trnporiant factorcie risc. Alli factori cum ar fi factorii de rnediu, toxipt, nutrilionaii, sistemici au unefect crimnlativ, Esre posibii ca difergnlele genetice sd influenEeze susceptibifitateaindividuaiE. spre aceste moclifi cill. i,i

;.:,.:

Dra_elosticul pozitiv se pLure pe sirnrtomatologia subiectil:I gi obiectiviamintite miri sns. survenind ia un om in vAlstiL.

Ctutana*e{.e cui 'e tionogio sl pauogerLic r:tLti-,toscutifi:'Ii:if

ai Cataracte p_qlp 9E Sunt opacildgi cilstaliniene cousecxtive unor boiigeneraie aie organisii:uir-ri. inti-un inare nurndr de carun s-ar datnra unei ciisrunciii agianclelor e;rcio c;ine,

]"otllcre mai innlte feirui:

Ii4

tI,",l: r"i-

rl-;l :.i.;.:t:t :":,li:.'1.ir'il,.r':ri..

r

rl;:.. r ti:r..

l:"' ji'. ,.i i

ii.iili.I i.r'l::r r''tlj, .,I Lj:ii-ii;'i !',lr r; : i"1,..).;i .{inr: Il,i;i ..,:i',:'i r:r:,i ,,ii .I:':Ii i::;r :r -

iil!r,.;'i;

:;i: Li,i.;:.::fi,:r'lli'lrr'i'r,':r

i1i;;,i:':,::

tlt.:,i:_:i:t '|i,1 l

:::ti:':!,: :

I,ill':

Ctraracra diabetic5.: apare 1a cliaberici rirer':, :ste biiateral5 gi are o evoiu.tierapidL spre marurit'ate, imbr['cd.nci cliferite iorme. Se prezint[ sub formd

ll irtrnil nsdnii i cnls f nnirn,Lai rrr iDeplasiliie . ciistaiinului se plociuc, 'in generai, ciin .cavz& unel

ti:crili a zonulei, -Aceasra poale fi afecrat[ priri rt'er-imarisme puiemice.inflamalii cronice, flloerea mecanicd a zonulei, degenerat'ea sau ei*ofia ei'

Su,blgxalia cristalinuiui este deplasarea par!iali a ci'isrslinuiiiii, acesta numai esre pozilioneit centrai, ciar se aililinca in camera postericarii. De cele.mainrnlte ori sll:luxalia cris'calinuhii poare cieiertnina scdciereA acuit[1ii uizaaie(astigmarism. niiopie posttraumatict), clefomlarea obiecteioi', diplcpie r'.'Ioncculard..

I-r brornrcrosccp se poace cons;a:a: croftnzim:: :tegaliL ii clrnerei aniei-ioa:e,iriclodonezi.s (rrernorul irisLiiui) in dr-eptu1 subluxaliei; un spaliu di.scref intrecristalin gi nrargineapr.rpilar[; o mici rinrii cie vitros in camera anteti';ati'.

Lr-rxa!1a cristalinulr.ii este clepiasaiea botala a cristalintriui E1 nu se miliaflir i1 canlera posterioali,. ci in camera anterioariit sau ?;" v1lros. 'I;uxatiilecristaliriglgi iir catllera anreri oard sutii insotite cle cir"r'i'eri cctiare'iniense 9iacuitate vizualb. ioaLne sclzuti. l-u;

- rrl

-:10; +12D, iar penrru vederea c1e aproape 1, .)!, 115?. (ochiul i;i pierdeacbmod.atia).Esteocorectiec1en:ociatd5ioarecrrminva1idant[aafakiei.

' rtt l:ntile de contact

- este o sohilie nu totcieauna posibila'

t, l'. lmpiant de",, cristalin - este soltilia ideald. Se utilizeazd impiant adecvat

tipului de interven{ie chirurgjcal[ efectuatd gi in funclie de refraclia pacientuiui. -De retimut!

" tulbur[rile'de bansparenldla acest nivel

:. : . . ^ r.i, ..-ale cristalinului sunt cea mai frecventi'patologie iiitdinttd

o cataracta este cea mai comuna rndicafie in cirirrtigia:cristalinuiuit;

chirgrgia crisiaiinuiui este cea mai comund.operalie la nivelul ochiul.rii

cararacta secrmr-iard apare clupd extraclia extracapsuiar[ a crj.stairnului ca unnare aopaci.fierii restLiiilor qapsuiare, restuilor de mase coriicale5 capsulei posterioare

.

implantui de c':'istalin arrificiai este solulia icleald penr::u coreclia lfakieiintraocular,crI-staiinu1esteoientij6d.eaprox.2iD(lnmedie)iipsa sa ,. ,.,flr.r. azi, .c\ o lenrilfl artificiaiZr intraocuiar.l cie aceeapi valoare,ouo1enti1da7rianitr1eaprox'10D,sitr.ratiernaipr11inpre"feraLL.:

"@

i.i.:

117

l1

I,l

'rl

CAFITO{.UL }inGtAUe $fu{UL.-.:*

: trefiirai{ie i''Tennenul cle glaucom reunesre rur grllll de afbcliuni ocuiare ou etiologii ql

nrecinrsrne fiziooatalogice diverse. care au in comun pielclere: cie Sbre nervoase (axoniai celuieior gar:giionare retiniene) cu moclificiLri caracteristice aie .aspectului cliscuiuropric pi ale cdu:nului vizr-ral. Giar-rcomul de diferite fonne esie o "i:auzl. importanta depierdei'e a vederii, Se apreciazi c5. in lume existi circa 40 de milioaue d'e glaucoinato4;i,prevalenla f,rinc1 de 3,5a/oinEi"u'opa gi9% in Statele Unite. ;;

CIrrs;ifican'e.

Dr4:a ilornenhrl apariliei" glauconiul se ciasiflc[ in congenital gi iio66ndit. Dinpunet cLe vedere etiologic, glar-rcomui poate fi primar, clincl apare''rzoIa!, sau secunciarcir:d esie caLLzat de alte afeclruni oculale. Glaucoantele priliare sunt bilateiaie gi'seransmir eLechtar, pe cinci cele secuirclare sLtni ;tciesea unilaiteiaiie 91 nlr au o coniponenli

ililLfi' j::;il:'::"ilXffi,*unehiului catnerulri,' tiricio-ccrneear,,' giaucomul poare fiin ceie ce urmeazd voni utiii.za urunatoaroa ciaslficare a glar-ic

".nuiul:1 Gjaucorn conge;riral

e precocee tarciiv

.

e asociat cu afectiu:ri oculare sau sistem"ice-

uiauc0i1l lll'lllliii@ :cu r-urgiri ciesciris (GPUD)e clr presiune no:'malIo ' 1lr ;r'.,ri.i ,-.i.i. ,l.lDI lt," JLI !{ll*:lll :LlLtlL) I \'_,i 'Lli l

-

,Jlau:on, se :uncia;e clr pseucioelifolieii capsujale

,'11 A",J,yrElltul.]t(tt

? u1 rSli-l11t]1111* inflarnatoro i11.'tl1cI]1

c rran'..i ^ -j,.' Lr-vlJ LcLL)r

neovascular ^

'I!i

i:td

'!10l lu

. .

,i:j

@ Dosttraumatico iatrogen !' ,:'c sindromul Posner-Schlossman

Dintre toate f6.nne1e de giaucorn cel mai frecvent atarennghi deschis, caoe etrte irnplicat.?n aproximaiiv 609/o din cazni.nnghi inehis este rbspunz5.tor penfru circa 15% ciin canx1gialrrcoame1orsecuncq.rir,zzwi9icongenitaIe(3%}'

'1

gtaucomul pi'unar cuGlaucomtrl pnmar. curestul. fiincl datorate

'j;;i: .. :I ;1.'L ri ri'.-

:.,': . ,

Fac,toni rie rucPrincipaiii faaiEori de risc asociali cu

prezentari in tabeiui urmdtor:*.

aparilia sau pro-mesia glaucomnlui sunt,I1'

flagtori de rise

Fliperlensiune a incraocular'El.V AISTA

flrediratea^

Rasa JJr

Facrori vascuiari,

"i;:i

-.

Ps eucio exfblierile cansulare

lremoragllle d.1sculul optlc

Hipertonia ociiiar[ este ce]. mai imponam facrol de risc in giaucom. ScX'riereatensiunii oculare se c;ar1sls476 cu oprirea sau incetinirea marcard a evolu{iei giaucornului.Ca urmare, majontarea mijioacelor cerapeurice unndresc in prezenr leducerea rensiuniioculare ia valori oare sE nu nihi fre cilun[ioare pentru ochi,

Incicienla glaubomuiui creqte cu-v0rsta, ceie mai mnlte canri apirAnci ciupit 40 deani. Lriumeroase stui'.ii au ardtat existenla agregirii famiiiaie a cazurilor de glaucom.pieCdncl peltrru o frantimirei'e geneticd multifactoriaid.

.:

Afeciiunile vasculare cuffi ar fi vasospasrnnl, 1:.ipotensiunea arterialh nochrrnfl,anerioscleroza sau n'ricroangiopatia cliabeticd duc la disfirnclii.ale antoregllrii caiibruluiartedoleior de ia nirrelul capului nervului optic si agraveazil evoir-r,na giaucomr-rlui prinscdderea flr-xuini sanEvin ocuiar.

Dimamica uinmor"li a[ioaseUnroarea apo;s6 este un fluiri transparent produs la njvelul proceseior ciliare att

.. i19

,1 :;

I

-J

pdn mecanjsme aciirre (pornpe ionice) cit ;rpereleiui oapilar. EpiteliLrl ciliar bistratificatimpi eciicdn{i a"s tfei ire c eroa mo I e crilelor mzri,

Fig. 1 Circulalia umotii aLPoase

priil difizirne p;rsivl prin .fenesirafiiieprezinth jonciiuni str6nse- i-ntre eeiule,

I

,liiilslm

':]liijI

..1_-i

IIi,

I

I

il

'il

Umr:area apoasi este e;icreta.t.i la niveiul cameiei posterioart, d"ei:mltatl.aniericicie faLla posterioaila ilisnlui, posterior.Je capsrLla anterioard a cristi.ltnuiui gl peiiferic deco:pni ithar. Dur camera iroste ioirld. umoarea apoasi.irece prit orificiul pupiiar in..ro.ro anterioard. un spafju delimitat anrelior cie faia posiedozrr[ a ccrneei qi posreriol det'a!a anterioariL a irisuliii. Ea se evacueazd dtn ochi in principal p,"';la nivelui ungiriuiuiirido-cor:neeair (lrulii qi Lnighi camentlar) la nivelul ciiruia e..

Ftzioinratolo'e;te lt,i lNumitorul cilinun al tufuror formelor d.e giaucon: ii constituie moartea ceiulelor

gangiionare retinierie cu piarcterea fibrelor nenntiui optic,'expirnz[ta clinic prin aiterareaireversibiiI a cflmpuii-ri vizual. De-a lungul tin:pulni ar.i fost propllse mai muite tpotezeasupra modr-riui in-cire se prociuce pierderea de Hbre nervoase. cele mai irnponante fiinclcea mecanicd (in cale se considerd ca presiunea intraocularS' cres,iutS. ciuce la'comprimarea fibieic'i optice pe ineiui sclerai citrr al papilei si ia niveiui laminei cibrosa,cn oprirea fiuxuiui.;lxopiasmic Ai ciistrugerea ior prcgesiv[) gr. cea iscirernica (in carerolui esenlia1 i1 joaci pertubarea microcircuJaliei retiniene, cu ische:::ia.gi necrazaceiul elor ganglionare).

in prezent se opreazZi pentru o fiziopaiologie multifactorialZ.. a1e carei princiraieeiemente sunt: pre*,irnea intraccuiard crescutf, alterEiri stntehtraie aie iamjnei cribrosa-disfuncfia autoregl4rii microcircuiafiei returiene, prezenla factcriior de risc vascuiansistemici (rrasospasrn. hipotensiune arteriaii nociur-rti.. afecliiuri cardiovascula-re gihematoiogice)..Ac1ionAnci concenat, acesii faciori duc ia dispariiia ceiulelor ganglionareei.t6.t prin necrozi cit gi prin apoptozF.. CeLLrlele ciistruse eiiDereazh meiiatori chimici (deexeip1rrgnrtamat)-::::*:-::'.:'.'.invecrnaie,m5,rinc]reritoriu1afectat

Din gnr os ticul gna,ilcomu iuriDiagnosticul- cie glaucon: se sprijini pe evidentiel'ea pier

Fotosralla retiniani este in pl'ezenl uretodi'. srand.ard cle fpreoiere gi urmdlre ar:rodificf ilor sirucruraie ale capuiui nen'ului optic. Esre preferabili ibtografiaptereoscopic[, care pennire vizuaiizarea tr:iciimensionaid a aspec,ruiui papiiei gi excavalieiglanconratoase. Fotog:'aJia retinianE arc avantajr-ri inregistrarii obi$ctivi a leziunilor gi a1posibilitaiii cl,e nalizd,compurerizatd a inragrnii. .:

,

. lV{etodeie de anal:ura topografrcit computeizatd (HRT, .GDx-YCC sau OCT)

penlit in plr-rs gi caicularea unor palametri structuraii (grosin:ea stratului de fibrenervrJase retiniene, m5rimea gi suprafala ciiscuiui optic, n:drimea, aruprafbla gi adincimeaexcavadei, erc. ) ceea ce faciiireazd 5r mai muit aprecielea progresiei bolii,

-

.-

- l* :M gf q-b rJ.g., fi.U''4:ilo.g n n c

Pednletna este o e;rclorare ciinicir esenriald in glaucon., cieoarece evicieniiazdpierderea cie fibre nervoase explimaid prin alterarea funcliei vry,uale ?r anumite sectoare.Ierir:re'lria automati sianciard (PAS) utlbzeazia un spot iuminos rruc prezentar in difeniedirectii pe rm fond cie i:rtensitate luminoasl scdzutd,. Seasib'iiitatea-bculard este e:.primaidin decibeli gi coiloaratd cu valoriie consicierare non:rale in ftinc1,re de vArstZr. Anwateiemat periolmairle (Humpirel', Octopus) pemrir gi calcularea + unor iaclici statisticiimllona:lii penrru umrdrrrea progresiei. Alte uretocle mai pr-r1i:r *irdirzate,. dar care poicieceia mai precoce cieficirele runciionale, sunt pedmetria cu iungime de unri.6 scurtd isroraibas"nl-r pe fonci gaiben) gi perimetria cu dubiare in frecvenlir. gneori poate fi utila

,sipeiimetria cinelicir Goidmann,-i:rai ales pentm trasalea lirniteior reriferice aie cdmpului,vizual.

Cele mai frecvente mcctificari ale c2,nruuiui vizual in gJ.aucom s'.rnt reciate ?nrabelui u ndror:

Ivled [{L!iyj_ene :!\j_tn gtrauc qrx?.,1i:-

Ldrgtreapetei oarbeScotoame prilacenti'ale

Scorom arciform (Bjem:nl), reapti nazaiijxgusral'e geneiallza;ai,nsulir teitpolziii cie ciini., ' izualt.ecrta ie

Scotoameie laracentLale apar Ia.i0 glacie inlr"trr-r1 prurcirrlti cie it,-,atie. Scotornularcjiorm lipic are origine la niveiul peter oar"be, fiai.ecl arcuat intre 10 gi20 c1e grade gi seteiut jni 1a niveiui meridianuir-ri orizonlal clin hemicimpol nazai. T':-,:apta nazald. t'epreztnrio discontiriuitate a izoptereior din cdn:pul ',rizlal nazal. Ceieialte ilociiircaii auar aru"ncicind ciisli'ugeiea fiblelor rerloase esie foarte avarlsard. :

, iil

ri2

I ii!

fogg*etrig -

:

Tonometria este meiocla c1e mhsurare cijnic6 a presiunii intraocniare' Deqi existimbi mglte telrnici, principiui este'con:un:.d.efsnnarea lemporarl a coru,eei sub aqiunea*nei forle exterioare .rrrlnurm propoqibnali cu presiunea intraoeulard,lTonomehiapnnryi^"*'" este ccaside ratdinpr"i*"t .-o rnai precisd djntre metodele de mlslJrare.

Tonomerria ia inten'al"e repetaie in decur.sul a 24h' constihrie curba tonomekicinictemeralra, ca#!,pen1iie obser.ra:lea varialiiior diun:e aie_presiunii mtraocuiare. in_modnormal acestea ,nu depapesc 5 mni -i{g, in giaucom fiind adesea'mai mari. curbatorornehicd efectriatd kL pacienlii aflagi sJrt ti'aralment este c caie excelent[ de apreciere aefi ci enf ei terap efitic e.

Gomnoscomia:-:..*:-:.:-:::-:= ,

trip I Princiniu, gcnioscoriei- ^b'"

;

:T-"1,r'

'',-\,

^ ,/. l;"

-/- -1..// /\

/' 'tt

Gonioscopia este o tehnicd

J 2A-35 grade pir:ren soleral v izibl|ID

? (-rli orrde,J rr!!rrv bancia ciliari v izi ci'i-a

Lngliiul cie g:clul i sau I se poale incirtde, pe cd.nci cel :)= gradui 3 sau 4 escedesbiris gi nu poate da n4gtere unui atarc de, giaucon: piin inclnrier e. li ;. P'ir. c,onioscopie se pot vizttaliza 11 elemeilte anaroruce anonneie la nivelul

:].^- "' t"" '. - .:. ^ .- -'^ -----unghiuiui (ptgr:rent in exces, ,e)$uclat. sinechii antedoale, vase c,t leoformarie, sAnge,etc.) care orienreazd ollalmologui in stabiiirea diagnosticulLri si ccnclurtei terapeutice.

Gnmucomrtln coragcraitni t.Giaucomul congeirital se ciatoreaziaprezentei unui lesut mezrcierulic embnonar in

unghiul ridocorueean qi posibil pi unei inse4ii qnonlale a musciiiuiui ciliar Ia niveirilunghiuiui. Desi inecauismr:l exact priir care este clescutl lezjsienla 1a scurgere a umoiiapoase iii giaucomul conge:ritai nn esre eiuciciat, majorLraLea ceicelitorilol s-uni de acordc-A afecliunea ste oauzata cie o anomaiie jn ciezvoLlarer siitcrui'jjoi i:r:ghiuiui s,airer&iai.G,l a g c..gna q.! ao nl se n r ri&t

-pj'g-Ilqe,\ ^,-"^rlp(rv r. ,ti?gtie sari in pru:re1e luni dupl na$leie qi se caracterizer'ze pnn

licriLreLre, forofoile, bislal'osnasn. La examinale se co:rsla,tri tldrjrea in volum a scierei gi'coineei (br,rftairnle)'ciatoratr,: elisticiririii acestor fesurui-i 1a riou.nds.;ut, eciert comeean gitensinne ocLliari ciescutd. Diagnosricul cliferenlial se face cu alte a,fi:ciiuni,in care ochiulpare nrS.rir {rnegalocomeea, miopia rnatej exoftaimizi,) cu boii in ca;'e apare inc4ogereacorneei (ir,:rumarisme perinatale, iceratiie. ciistroiji comeene) gi cr"r idciimarsr ciarorari

, oiistr:uctiei canalului iaciimo-nazal. Evoiulia spre auo,fie oprred es'te;apidi..

^:Glalrcormlr tr co:rgcntrnl tnrclil'ry-.Apare in decada a cioLra cle viatl. Rezisrenta 1a scurgere este mai cutin ciescuta, iar

prag,,rl d" la cure apar selltnele c1e giaucom este atj.ns nrimai dr-ln:i acunr',:ldri treurate ciepigrirent la niveiui unghmlr-u. in aceastiL fon:iir cie gia';com congeuirlii;numit5 gi glaucomjuvenil, nu maj apare bufialmra. manifestiriie cllnice fiinci simiiLrre ;u aie

-qiaucomrtiui cn-.rnghr ciesciris. Diagncsticul de certjtucine este rtrnizar ie ,lontoscpnje cl'e et'iieniiazaun'.lirgiri uiorlial.

Trn ta n''n q n li tn I gi:l r.r c o rim ul u-i cj:ggc q i ta g-l-^,.,",^;.,

.i^ I -.-.',.r.i.ri ocrp '.: lirrprq ,,, electie in glaucomui congenltai esie c;:rrirrgicaii^ lrmE--rJ operaliefiltrantir ca gonlotornia sau trabecuiectomia. care si iitiitiLtre tesurui'iie anomrale dinirrrc,ili-

.-.et]:trri:-nd eva.^t.l:rrr':,. siliirr''"- il r"'.:1rclr,.l ji)oi -^. l'tliti"i.i.":tl mliiia:r:eri10s cliniioilce. be'izL-blocante gvsau urhibiton cie anhrdrazl carncnici esl*racijuvant. pemrrtanclaemponzarea opele'r1rei sau sclclelea preopeiatofe a te:rsiunii lrr valo;i acceniabiie.

Gilaure omaul prinaar cal LanglTri ,rneschis (GlPiJF)Di:rue toate fomreie de gja'.rcoir:, GPUD. esie cel n-,a;l lintiiinit in p;actica

oftalirologic[. Afecleaz[ in generai peisoane peste 40 cle ani. cu riisi'iibui:e eraldDt sey;?,este l:ilafblal cleqi fr-ecvent asiriretiic, se tlansmite poligenic qi ale o e.zclutie cronici

1;2/

progresivE, adesea.insidioasE, cieoarece nu este dureros, iar acuitateavintala se conservdmult rimp.

1:

GPUD. ap#e.mai frecvent la pacienli cu miopie; diabet ::utarat sau u'ombozd deven6 centrall a retinei., acestea fri::d considelate afecliuni asociate glaucon:]i1ui.

''':. rj+Pacieniui.cu giaucom cu unghi deschis .h'ece pria mai multe stadii ciinic: .

. .

:,11" il. suspect' de glaucom: . sunt, prezenti factodi ..tie .risc (antecedentehereciocolaterale de glaucom, hinenonie ocuiarl, varsta, factoi vasculan, boli

' asociate). Pot e;l.ista moclificdi minime ale disculr-ri optic $i nu oxisr5. alterareacdmpuiui vizual.

2. giaucoiii inci.pient: tensiunea oculard cien[gegte 23 mm Hg- excavafi.a:papiIarEeste iSigit[, apat mo 0.5), modificdri de cAmp vi11al (scotomar eti orm:, t eapiit nazald) .

4. glaucom avansat: tonus ocula: adeseori pesre 40 ntm I{g. raport C/D.= fr.i -C.9, altrirdri importanre a1e cdmpului vizr,rel (scotom ineiar ce eruDe in cAmpni

, nazal, ihgustare generalizatil sau cl"riar persistenta cioar a rinei insuie temporaiecie cdmn vizaal).

fii'5. giauco$i: absolut: vecierea ciisnare, tensiunea ocuiard atinge 50-50 mm Hg,cdrnpuhvizual este absent, ochiul este adesea ciureros i.al examenui cliniczratd,eclein comeean cu hipoestezie cornseand, vase episcleraie diiarate (in "cab demeduzf"), arrofii iriene, pupiia semirniclriaticS, uneori opacifiereacristaiinulur. Examenul funciuiui de ochi aratd excavaiie toraih a papiieiiahofie opticd. giaucomatoasd).

:i,

Diagnostic-al pozitw se pune pe 'oaza exan:enului oftalmoscol:ic, care aratd .sy*cavalia papitari. a perimetriei, care pune in eviden:i alte:irile tipice ale cdmpuluii'iznai si a iensiunii oculare crescute. Gonioscopia pennrte diferentiereafatl" de aite formecie glaucom (cu u#ghi inchis, congenital ialciiv" secunciarl.

Tratamentui GPUD esre initiai meclicanientos, Se r-ttilizeazd preparale cllach::rinistrale topioii dintr-rna ciin urnd,toarele ciase: beta-biooa,nre, miofi'.ce, irjhibitori rleanhj.araz;r carboni.ci., prosiaglancii.ne. ,:\ciesea se ?ncepe traiamenfltl cu un singur preDarei.de exemphi un analog prostaglanciinic iXaiatan, Ttavatan) sau un beta-biocant selectiv(Betaxoloi) sau ne selectiv (Timoiol). Dacd tensi.unea ocuiarit-nu este scizutd suficient, seaeialrgS, al dc'ilea sau chiar al tleiiea pl'eparat ciintr-o aith ciasd.

Arrrnni cir,.i asocielea a rrei meciicemente in concentratie maximd nu asielird'I lL!rrrelcontroiul gialcomului se opteazi pentr,l katarnenrul chirr-rtgical, h prezent operatia deeie ctie fi in ci rabeculectonla.U,- '

Gnauaorn-ul cu pnesiune n@lrrmr{lil iGFIrf)'i25

iiii:,i,:l

i,i

rlrl

"$j'1,!l:':ljl

'l.:]

ii,ti,iii

I:iii*

X.

Irl,t

li,;ii

rl

:i.lf

J,i

rlfrI

,lllilil

Aceasta' tbnnd cle .eilaucoin este si.miiarir in toate privintele t'; GPUD, cu excep{ia

tensiunij ocuiare, care se rnentine in lin:ite nonnaie. Progresiunea boiii in pofida teasiuniinoniraie nu esre pe depiin lanrudrd, Lr:rii ar-irorj propr.rnanci o sr-rsceptibilitate anormaiir anenn:trui opric la presiune, ailii inclimindnd o pe;'iiizie naitecvatd a capuiui nen'ul,ui.optic. Descoperirea GI'}N a reprezentat un noment de coiirura i.tr gAndirea asupraglaucomillui, fiind dovacla fapariui cd tensiunea intraocuiar5 nu este pinguml factorlesponszrbii cie progresiturea boiii giaucomatoase. r.i1

ulagilosrtcut este unul de exciudere, dupa eiiliirarea alt& .cauze de scotoamearcuate (colobom de nerv opiic, ocluzii vasculare, neuropatie opticir ischgpicS, anteioarb,^+^ \!Ll./.

Tratarlentui are aceleasi- principii canreclicarnentos gi ciacil a:fecreit-rnea continuE s6chirurgical.

G,l;lncomaui pi"itm;rrn cu umgniLi lnc,nls (CPtJfr) 'inchicle:'ea unghirilui cameLuiaL cluce ia irnposibilitarea e','acuirii umoni apoase

cli-n carireia aircerioard, cLr cie9terea rapicl[ a presiunii intraocrtiai'e 11r uuion mari. Aceastdfolnr[ c1e glaucom reprezint'a circa 720/o din totalitatea cazlu-ilor cie g]aucom gi esie mai

,fi'eoventd la femei decat ia b[rba1i. Exisid factorj anaiomici pledispr,;anli:,,; ^^",;Factori n:edisino;:amui iin (oP U-L

* Cornee aplatizatdo C:LmerzL anrerioari d.e praiunztme mica'

lViu,schi ciliar supradezvolttte Cnstaiin rndri: in volum

l^ I J.Jl { I \a 6^+^ffi^.^h1 iLq Uf U.g. Ut l:t!.)rtJt UU U 6LAULIILUI

pl-ogreseze se recurge ia tatament

Plimii trei factori'se reglsesc in hipermeilopieelorlinant. Creglerea voluniului cristalinian ale locittrume:centl t sau qeneraie /ciiabetul zrhzu'er r.

-1{t- :)'

-

inclricieiea unghruli-n prin biocaj pvpilar. iIf':.C',ii1 1 ma,

1't,

gi se transmit genetic autosomalin afectiuni oculare {caturacta

iirchiclerea r-rnrqhiului se poate realiza fie prin iilpingeiea ir::suiui spre coi-nee, fieprin ilaolir"urea irisulr.ri periferic spre comee. ImprngeL'ea insului se rcalizeazE cei niai

iiI!

]26

iiecvent in biocajul pu.pi1ar. in care umoarea apoa,sd nu poete trece prrn pupiia in camera' a:rr'erjoari, Ea se a,;;imileazd in camera posterioard pi irnpinge anterior diafragpul irian.

care ajunge in conracr cu encioreiiui corneean in periferie , ininiz,6.ndunghiui camenrlar.+

. impingerea jlisuiui spre cornee poate fi

.r-eatytl' 1i cte lSS.intraocuiare sauhemoragii supracoroiclie:re cu decoiare de coroiciS.. Tracdunea irisuiui sp-rd. endoieliul.p*r.ni apaie in :ubeoza irian[ (in care existd vase de neoformalie gi lesut fibros cu'tendinrd. le contracl'e in unghi) sau rnflamalii cr-r formarea de sinecirii anteioare.

,^ ,t-

Clinic, GPt,:ipoare avea trei forme de manifestare: acut, intermilent gi cronic

Gnaucon'nuil cu unq.,ei ?nchjq acuitrste mai frecvenr uniiaterai qi prezintd ,:n rablou ciinic zgomoros. ?acienrui.acuzE.

dureri ocuiare violF,hte, iradiate jlontai ;i temporai, scdcierea marcatd a vedeii (datorat6eclernului corneoan), fenomene .zegetaiive (grea![, v[rs6turi). Examenu] oftaknologicuatd.un ociri toqt Eiin hiperernie conjunctivail mi:ct[. cu edern coff]eean epiielial, cameraanter-ioara mica. pilplta s'emimidriarrc[. ulobili. Tensiunea ocu]ard este foarte brescr:ti.putAnd atir:ge 6C-8t; mm llg. Se not produce mobilizdri bigmentale, si:rechii antenoareiauposterioaregiopacird!icristaii:rienesubfonnaunormicipeteaibesubcapsu1,are..

:t ciiferential se face cu iridoci.clita acur5. h care sciderea veierii esten:ai mic5." dgrerile,rpocuiare sunl.mai pulin i.ntense, hiperemia conjunctivald esre de ripproftrnd, ecie#rui c*rheean esre end.oteiial, pupila este mioiicd, .fenomenele iaflamatorii-din camera anrelioar[ srmi mai aceeatuate iar tonusul ocular nu este crescul la valorimari. GPUI irebuie chferenliat gi cie aite forme de glaucom, cum ar fi ce-l secundar uneirumori inrraoouia.ret,sou lliloi rubeoze inene.

Tratamennrl GPU1 se face in dou[ etape. In11i.a1 se urmdreltg s91c1e1e-a 1'rpid[ apresinnii inrraocuiare pril asociereapreparuteioi topice cu a ceior sistemice (inhibitori cieanhiciraza carbonic'i, dirireice osmotice). Reiii;cerea rensiunii duce ia disparilia dureriior:oculare gi a edeml,iui corneean; lini$tind pacientul, fa.cilitdnd o mai bund. examinare aociriuiui ,;i inciepait6ncl pelicolul cie' lezatle a nenn-riui optic. in a doua etapi. se face :riatamenfirl chirursjcal, clefinitiv, ce ale ca obiectiv prevenirea unor viitoare alacuri giconstS.in iridectomie sarL uabeculectomie. Tratamenrrri pi'ofi1actic ai ochruiui conganer seface pnn iiiclororn.i,: LASEI{.giqggg*gn -- ,,--*i

Este ctractertzar prin apa::ilia periodiol a unor epj.soade cie cregtere 'a tensiuntiocuiare mahifesiate prin inceloiur"o ,,rd.ii, senzatie de halouri colorate in jurui' surseior'cie iurnin4 ;i riure:i oculare modeiate. Tensirurea ocuiarii este nonnaid intre episoade.Glaucomul'i1terml1.ent, numit gi subacnt, se poate transforma in glaur:om cu r.rnghi incbrs

-

acut. Tratamentul de electie este iridotonla LASEft:

Glauconeul cu rfqrsl lgqn

Apare dupi nrai rnuhe aracun de glaucorn. canci seproduc nrodificiri cu caracterprrtrrun*nt (atrofi:o*strcr:rale irjene, sinechii antet'ir:are), Inciriderea unghiului se faceirentat, inconplet, iar presiunea oct;lai'd cre, te 1ent, ceea ce se reflectd in absenta..sirnptornatologrei. Evolutia este simiiard cu ar giaucomului cri r-rnghi deschis, cu ochi

"

127

liniqtit, e,.icavai'ea progresivl a papilei gi rnodificari cle ciinp vizgai.Tratanenail meriicarnentos poate reduce Dresiunea, dat''watamenful defrnitiv este

tot cei chuurgical. prin ti'abecuiectomie.

Gnaucomul secwmdarGlaucoamele secundare sunt rr'lr enlp cie afecliuni cu"etiologie gi mecanisrne

fizioparologice diverse, car.e au in comun. cregterea pr,esiu::ii intraoculare 'un tu::psr,ificienl de incleiungar pentru a se ploduce alterarea cAmpului vuual ;i modificzu'eaanatomicE, a discuiui optic. llipenonia ocularii se poate procluce,atAt cu unghi desciris cttgi cu unghi inliris.

Gfaga-o mt m.!-cu ris gtr cl 0

.Pseucloexfoiierea capsuiari constir dil clepunerea la nivr:iui segnrenzului anterioiocular tunghiul triclocorneean, marginea pupilara a irisuiui gi epireliui inan pigrneltat.cristaiojcia auterioari, procesele ciiiare) a rulor ciepozite mici. aib-cenugii cu aspem cie"clriciuri''. fonnate dinh-o substanta arniloidS ce rezultta in uima unui proces'degenera;ival uveei anterioare. -PseLrcioexfoiierea se intAlnerste ia2-5% diii pr:rsoanele pesie 60 de aniqi este asociati cu glaucom in 5Ao/" ctin cazuri.

Glaucomril cu pseucloexfoheri capsulare.este adesea un-riaterai gi are o evoir"rlien:ai se.ieiE decat GPUD. Degi ungiririi'este cieschis, rezistenla 1a:,:'cur.'ere este crescuti ieprezenla pseudoexfblierilor ia niveiui trai:eciului. Tratanteniul. paare fi meriicamenios,pri.n trabeculopiastie L/rSER sar"r chirurgcal, prin operalii fiitranq:.

Gtralr c0 ttaT il n F ig:n]_e-tnta r

Este cancteizalprin eliberarea a.noirnai[ ae pi-ement irian. care se acumuieazd inringhi sau la niveir-rl endoteliului comeean, La examinaro se pot irlDSIyB. i"rsul K:ukenberg(o beurci"a verticald cie pigment pe encib'ieliui cctneean central), granule de pigilent iricameia a:rtelioara sau def'ecte cle tiansilr-ulinare iriani. Conioscopia aratd unghi deschisctr pigmentare masivir a trabecujuiui. ,:n,ll

ii: aceas;a fonnd cie gierucom variaiirie presiunii rntraocuiare oor ii nai-i.Traramenrii este sirnilar cu ai GPUD. fuidectomia Drecoce este r*ila iri iiilitarea eliberdriicie pienieni rrian.

G ir a.russr.su"-ogr .ajjglee,trfecFunile ciistzrlmniur pot produce giaucom prin rnai multe inecanis;le:

iliazrccmtlj-i4e.Cyilf: .'1 'Agare in c;Lraracteie hirenlalure, in cai'e proteinele cristaliniene lichefiate strdbar

capsuia anterioar[ gi ajr-urg in camera anterroall uncie cietemrir:d o reacrie inflanraroiie(deozu'ece ploteinele cdstairniene sunt non-seil-). lnflama1ra trababulului duce la cresterealezrsreniei ia sculgere. Tialamenlul esle cirirLu'gicai gi constd in e:ltraciiacnstaiinuiui,

G i a ?,t c o nt L t i a ri n in tt ut't e s' c e nI ct ct' i. s t ctl i rru I t,t iiir evolulia catar:actei se poate prodr-rce c crerstere a voiunrului cistaiinian prin

1:E

i::1

irnbibarea cu iichrrje, Aceasia impinge anterior diafiagmui irian gi produce un blocajpupiiar, c.eea ce roaie cauza inciriclerea ungiriulr-ri. in aceasi4 formd de giaucom esieconiraindicati. instiiarea de mioiice, care pot mdri biocajul pgpilar. Tiatamenful estqcilirur gic ai, prin er.iff acli a crisialinului innrm es cent.

LJ

Gl au c omui fa c o cm ali / o- ct i. c i

Apare in urma unei operatii incompiete cie cataractd sau in unna irnui traumatismocuiar nerforant idre lezeazd. cristalinul ,si se datoreazh prezeniei maselor cristaiiniene incamera anterioar5., Acestea cresc rezistenla Ia sclrrgere a umorii apoase atdt prin efectmecanic cdt si inf amator. 5e poale a.iliuea gi Lrn biocal puniiar. - l'

.

.,lj

Tr-atamef "c;i;I

urmhregte inrr-o pnmd etap5. diminuarea reacliei tnflamatorii prinil.stirarii de conicbsteroizi. mi

urpund.nd enuclealta.

Glau coltn ull nneovBtscular

-

Ne civas cu lartzalia r.r:rghiului iridoc or le ear ap ale inau drept nuniitor comun iripc;iia retiniani clotiicd.

. Cauz,e cle neovas ctrlaiza,tie a seglllenluirti anterior:

" Siirclronul ocular ischemic

o Retinopatiaciiabeti.ci,e CcluzieL de ven[ centt'all a reti:rei'

L'veita cron.icdo i{etino.uetra de preriailritater TrLrnori inraocLtiare6 Stafus post vitrecromieo, Ilaciiorelrnia

vasele cle neofbnnatie riin ungiri cresciieschi.s. Ultedoi', prtn colttraclia tesutuiuiunghiiiii-ri cameruiai.

ru.rlte :1iecliuni i-:cuia::e. c;u'*

j

i"ezistenta ia sc,;ir':;,r,ie:. inirlai unshiui fiinrifibrovascuiar ito r giror.iuce qi ihchicierea

!i::.t;ilrif

1l:

,.j,jr

tiiltitl

:t:tl

rii

rfli1lltlil itNl

iii

,ii;ll

nu'trlj

iillI

iliil,:lrililri

jl

GegSg1qgj-e 0 s$jjj r4-!rr"r a ii r r:

Diagnosticul de cet'titlt.iine se face prin gonioscopie.'"Ti:rj'amenn:l profiiacti,rccnstd in panfotocoagulare retinianA care ilciuce regresia itecr,'aijelc',", Cclail ce glailcomulneovascular s-a instaiat, tratailenlul este dificii. Telapia nieciicamr'-ntoasl este de obiceifdr'd rezuitat, singura opliune fiincl operaiiiie cicio:t:re.'.rizaute 'Je genulan gio ci ci o cii atei:li ei sau angiocrcio crio co aguidrii.

.Este ',urilatela1 gi apare atdt in unln con.fuziilor oculare (plin recesia unghiuitii-

I . : 1 I --.,...1i

-^-- l.--. ^+ji l^ -.-..:... ,, l:,- -.A. -l .^^ -".catre1ula.r, ;lcLoclzriizd. .hifeild.^ sr-Lblr-rxatii sau lr-rxafii de cnsialinj cdt qi ca urutar apligilor oculzLre (prin atellamie. infianlatie" tnase cristaliniene, ','iiios'','in cameia aeierioaii.

Daroi'itd rnuitrmdinji ,eziunriol'posibile, tratanientnl 3s13 i1,-,11:,;i,1111 aiizat" frinci iitaimecliczimen-lcs cai gr chinrlercri.

:l

G:i.es-e.qi r sl-isls:re::].- ':.-,i ..,t r-", ,l)zu-: C.. '-l--.11:.': t ll':iUrnr:L:'-tlt:i f ::-ij':::l::':::--

r\llr'01{imrrt.iv o tierLrie c'iur aceqti ll,tc1ur1!i au ciupir o iunziletisLiitti ilr-Liilil'.i ce tiel-rascsi -',,iirnr iig. ilroceniajLrl este mai nale in caz':7 paciertijlor-cri;,iiatic.oni treexisreri.iritrelni:erea traiarr:entLrlui cluce la reve:rirea tettslunii oc'llale ia villr:ij iti;tu:;rie,

Acitnrtttsratel srs:e,nrci c;e cot'ticosreloiz: poate cuc: ri -:uyli:r.;r prestunii'ocLLiare clal mai lar conrparatrv cu aclruinistrarca localiL.

Sr mcfl norat u X Pcin lr*Scirio::,::nn

,i,i :

130

Ii1,},

. Numit gi',,criza glaucomatocicliticir, acest sindrom constd in creqteri .bruqte a1e' ;;1.

-presiunii intaoci-riare uniiatelal. Dacd se prodltce, odem corneean pacieatul sesizeazdhalorui colorate ih jurul surselor de lumini sau acuzd incelogatea vederii.:

Examenui oftalmologic arat[ un ociri linigtit, cu unghi d.eschis gi semneinflamatorii minime (Tyndall ciiscret, precipitate encioteliaie fine), Tensilrnea oculard estemult crescutd, putflnd depdgi 50 mm lig. 'j.

Tratamentul 'episociului acut constd in insriiapii de corticosteroizi, midriatice gibeta.blocante sau iniribirori de' anhidrazl carbonicE. Tensiunea revine de obicei rapid lavalori norrnale, id.ar fi'ecvenqa recidivelolpoate impune tratamentuilchirurgical print,'.o

f,....

li,Tnatamndmf

:.'

I

Tratamentul glaucomuLui sste medicamentos, prin aplicalii LASER;i ciairurgical.

Tr atA rn entun m:.4 dn aa xmen_{!Lg,^.

Ob iectivdle tratamenruiui me dicam entos ai b o iiitabelui urmdtor:

*:

" Cbiectivqle terapiei meclicanrenToase in gi.aocorn

o Reciucelealensiuniiintraocriiarea Cre$terea flux,uiui sangvin ocuiar.

1-

o hieuroprotecti.afibreloropticet,

' R-eactii adverse minime

Arsenalul teraperilic conline in prezent mai ilulte ciase cle substanle care atingunul sau rnai rn.;;lte ciin aceste obiective. Ad.esea este necesard utiiizarea 1or in asocierepentru oblinerea':,rrnui efect s emnifi cativ.

Beta-blocunte .

ltecepronl acirenergici betai se afld la nivel carciiac, unde sfiuiarea ior ptoducerahicardie qi crefierea cie:bitulr-ri ct;ratac, iar cei beta2 se afld in teritonui bronsic (qnrieprin sriuruiare prnci',rc bronhodilatalie) gi in cciri, unde cresc seclelia de gmoare 4poasir.

Bera-bloe:rnreie sunt r-rtile in toare ;ormele ire giaucom, ele acgiondncl prinscdcierea ,secreliei cie urnoare -apoasd. Existzi beta-biocante neseleitive {Tirnolol maieat0.25% gi 0.,

i. .Ln irpsa contiailciicatiiior sister:lce

biocanreie siult incd. terapie cle pnmi aiegere' Sin'lLaiontim.etice

Sunt agoniqti aifa'adrenergici, care rnSresc e'racualea umc:.! apoase atLt pe caieatrabeculard cdt Si uveoscierald.. Datorjti acliunii lor midliatice;"nu se'utiiizeazi iirglzrucoilul cu unghi inchis. Cele rnai utilizaie srint Adrenalina 0.5-2%1gi Dipiveiirna0,1%. un pt'ecrll'sor care esle convertit in Adrenalind dupi assorbtia prin comee.Apracloniciina 7Yo (iopidile) este un agonist alfa},adrenergic' i.rtilizai. pentru conuolultensiunii ocuiare dupd interventiiie LASER. Brimonidina.,,aIYn {Aiphagan) areseiectrvitate tl:fa2 mai mare ca Apracloniriina ,si de aceea nU p;ivoaci miciriazd sauvaSoconsffjc1ie.Efecirriiripotonizantestesimijarcua1Tin:o1oirilui.

Reacliiie ariverse- inciud. eriemul macuiar cistoid, hipe.remia coqJunctiyaid,iiiperlensirure arleriai[, extrasistoie, cefhlee, alergie. ;

:lvfiorice

Snbstanlele parasimpatoririmetice cresc evacuarea umorii.a$oase prin nabecui ca:urirlare a acgiuirii mecanice c1e ccnu'acLi'e a fiirrelor longiiuciinaie aie mugcniu'lui ciliar. inglar-rcomul cu unghi inciris" efecful i;eniozS.aplarizeaz'a irisul gi il :.:depirieazd. cie ungiri,desclrizAndu-l. Ivfuoticele nu se utili.zeazd ?n. glaucoanrele $,ecundare de nacurd

- inflamatorie. in elaucomul malign sau neovascuiar. Cel rnai utilizat mioric estePilocarr:ina !-1% de 4-5 onpe z!.

Electeie aciveise iocale sunt numeroase: miozi, spasm acvrnoclariv cu scdciereaivedelii la ciistangS., efect cataractos.en, deziipire de retild, creiterea permeabiiirSgii'barierei si.nge-ochi. .Ef'ectele adverse generale

.j.nclr-rd diaree, ")ripersaiivalie, dureriabrior:rinale. Dir aceastd. cauzl. in prezenr mioticele nu mai sunt nreciicamente de primdalesele in glaLrcom.

Inhibirori cie aniti cirazii carbonicti

. r\cfioneazd prin schderea secrelier de umoar-e apoasd. Srurl atat preparate omle

(Acetazoiamida 250 rng - Ederen) cAi gi topice (Dorzoianiicta ?% - Trusopt sauBlrnzolarnida 1o/,, -,

r,1;;:a

f!:r!

it;'

1r

.1'

Pros tapiandinele

revacu6rii umorii'upoase pe iaie uveoscleraii. Cel mai trtilizat preparat este I atanoprost,0.0A5%o (Xalatad cu o silgurd aciminisrare pe'zi..sufi.cientd pentru a reduce presiure4,intraocular6 cu 309/0. Efecteie adverse ocy.lare includ hrperpigrnentareairian6 qi a ciliior.'

'j

Alte .sribsianfe din aceasti categorie su11t Travoprost 0.0A4!A (Travatan) :giiij .Isopropil Unoproiitone 0.12%'(Rescula). Deoarece mecanismul de acpiune este diferirde .

al ceiorialte claseide medicamente, prostaglanciinele se preteazd foartg bine ia asocien.':

't-erapia L.A$trjltTrabeu.tlvlastia LASER

:.

Este o maloclEr cle sclclere a presiunii intraoculare in glaucomui cu unghi deschisprin aplicarea unor arsuri LASEI{. Argon (spot 50u,'putere 7Q0 mW, duratd 0,1 secund.e)la nivelul trabeculului. Se poate tttilizafi.e ca tratament inilial fie tn caz de u:,eficienfi aterapiei medicamentoase. in multe cazti trabecuioplasria LASER lrtdizie sau eliminaints-v enti a chirruifii cald :

'i'I:UAAUW7ertferye7Este o ru6todA d.e fiatament LASER rezewatd;giaucoamelor cu unghi.inchis sari

caznrilor in care.existd blccaj pupiiar. Se poaie aplicagi profiiacdc lapacienli predispugi -Y,,Ia inchiderea'.rneiriuiui cameruiar. :

Se realizeazd. prin irnpacte I-,ASEP. Yag:Nd (4-8. mJ, i-2 impacte/ioviard) .?npeiferia jrisului',::t4n[ la str[purgerea cornplet[ a acesfuia. Realizarea iriclotomiei este deobicei ru:nat.1 im5diar de a

Tlsbx-iqnlic LDlhDu?d{Elt,

+*/

.':,1

.'i '.

Con.hrm tir.rI

s Trabeculeciomia este intervenfia de eleclie in giaucont qi const,#.,,din sepflonarea,Imeiporriunl (1-2 mm) clin trabecui gi canalul Schlemrn sdb proteclia unur:lambou scieraisuprajacerii. Fiitrarea unorii apoase se face in spafiul episci?ral, acoperif cieconjuncrivd

o trmpianteie subcon";unclrvale s'.rnt vaive clin piastic asezatLe -tn spaiiul episcieralprevazute cu rm tlb care striLbate limbui scleroconteean ;jung6nd in cameraanterioard. SevliJizeazi mai aies kt cttz de eqec al rrab.eoulecton:-lii:i. , ..' . ' ,.

,'.''

Aeeliagrulslqgi-lst-rpgfivg i. 'i j:

Aceste ilterventii reciuc presiunea jntraoculariL prm distru gerca pa4i,ai'a api'oceseior ciiiaie. Deoarece au nlrinei'oase compiicalii (dLrrei:e, iripotonie, i-nflamaiie.eciem rnacuiar, heitoragii qi chiar atiofia

-rlobuiui ocrilar) aceste intervenlii se fac numaiailloi iAnol a1t* mijloace terapeutice nu au eibct, de e;lemplu in giar-rcomul neovascularmtlactabil sau in glar-rcomul absolul dureros.

'iii

Tehniciie r:dlizare sruir angio cic lo crioierao ia si angioci cio diatern-la.

Q-e_rqqggr-1fl"

dirrti'e toarte fonlele cie glaucom cel mai fi'ecvent apare giar-rcomul primal c';. unghiciescLris (6A0,'a\

glaucomul pdmar cu ungili inchrs oste prezeilt in circa l5n/o i':n eanrL, resrul,fijndciato rate gi auco ame ior s ecun cial e i2?976'1 rs i c on g'enit z\e (3 % lincidenla giaucornului ciegte cu vdlsra lhiper-trxrii: oor.iiard este cs1 mai impoilent factcr Ce iisc in'g1aucom, ai5;frsn deelecijtatea glar.icomatoasa

,i..

alii laci.oii ue Ltso iir:jooiitil cu ;ipzu-t iizr s;ru i;i,rgieslil grai-LccuruL,,ti siri:i: tasa, {actorli.t ascuiaii, ps:r-rcioexr'oiielile ceasLtiir;e, itentola$riie discLrir-ri optir,

o tratamentul glaucomu.ir:i este nreciicamentos, ptin aplicalii LASER,9i chirurgical* obiecrivele traiarlennriui boiii qlaucomatoase suitt: reducerea linsiunii intraocu-iale.

cre$'terea flurxulr-ri san_qvin cculeu, neuroproteclia fibrelor o5'ttce, reaclii adverseirtiiri me, conserualea cdnipuir-Li vizLral e:.istcnr

.iI

I

I

t.

,-:,i:!

:i:"

).)L+

cal-!Li

id'a

iiili

,{!:

.ri:{irili

C,aTPITOI,UL XNI

PATOLOGflA RE"T:f,[VEI

Aifec'fiermi c,o n ge iairiali e

I\i neli n t:ri Lc.l fr.h rcil lr cntt:luiieiirizrrea fibreicr oaiice se rerlizelzl ir uitime^e lr-rni ce'."'iata inrrirureri:ia,

a-lungdnd ia fonla flnalZ, clr.pd nagtere, in mocl-noi:nai procesul cie rnielldzare.se opregreia nirzsiui iamei cribroase scieraie. fibl'ele retrniene llnianAnd n-'miehnizarc. Dacttnrieiinizarea ctepirrse;re aceastA baneri, frbrele cr-r mieiin5. retiniene apar sub fomta uncrzone libicroase, usoi' llroe;Irinente. cu niargili ;ilnlate. care acoperi panial vaseleretrliene. I'ot fi prezenre la marginea ciiscuiui opric sau ir: alte teriioruiretiniens gi nu aucolrsecinrc'fr-rncrionei:

5si's.ge!.giz.t|.sl ,:':

Ret[roschizis',ri este conse cmla unLri defbbt geaetic ca:'e af'7;teaza praaicerea ciererinoschizi.niL" o proteind cu rol in menlinei'ea adezivittriii ciintre strurturile retinei. in Hosaacesreia se lomreazd cavicari chistice ce separ:i straniriie inrerae cie ceie exrerne aieretinei, mai fi'ecve:it in peliieiia extremd. Retinoschizisr.ii poate f*asimptomatic sau semanifesti pnn scii,lelea ::rocieiatd, a acLiitdtri vizuaie sau defecie de cdmp vinalperiferice, Rerjnoschizisul se poate compiica cu deziipire cie iltina sau hemoragiel,'rfr'hnrr rr i ;it

ft'atiimentul este coilseivator prn r:rmii'irea nacientr:iui. Uneod este necesariforocoauuialea L,A.SER- profiLactic'a. Ti'atanrenrul cor:rplicaiiiior se fiice prin viirecromte. :

Ocilu:zla nrtei:ei cem'rtl'nle a retinelAi'r{lia cenraid a reri.nei ;i lailunie saie 'ioiineazd un ierr.totiu vascuiar cle tio

.cll:lrnet ;lre u'rui srlnL:i:e inrerne llLs r-3riJrc1. CciuzrL :t:le;er ;s:rrrak l:'errnei (CACR;replezrnrh un accidenr rschenric ;:elrnian cie o glavitate cieosebitd, r-looalece ia:acest n;velir'.i s;iisti o ciiculaiie colaieralii. CcrisecinuL este sciderea brutaii;i penrranentzavedeii,i rciliuri iiiccLat.

-1r,,:ri;-,iLia il , -.. r j-' :-- :::: :::r,.,li::. t.llsti o iit:j -' -,',:tlc:-.-.;r :,;. l;:bcji :;oio.rin c1e 1a nivel ;arcliac rin vervr-rlopatil, enciocardite, rrrlxc,il at'ttai1, caioncLanitlagnelte. pldci cie areiom. colcslelol. il'ourbusi fibiinoplnchetali) saLr su aite locaiizivilemboii gragi iir fi'actr,rn aie bazinillui sau oaseior iurigi). .\str.rpale;L lr-rmenului arienai se jpoare prodllce nu numaj pr-in emboije sau trornbozi, cr gi iri urlna Linol bcli aie pereteiui.vascLtiar ca arLerrta cri celule gigante sai"r boli cie colagen (Luir',rs e.rit.touo"r, poiianentanocloasti.). S idliie cle hipercoagulabihtaie ipolicitemia. sindrorrui aarifosfoiipiciic,antico:rceDtionaie orale) sunt posibile caaze cie C,rrCF. 1a pacientii miii hnei (3C-40 ani).

'i;r

1,:l

.,'irl

'lijl11

irl

,il

iJLl

i. .i:;, ;i:'l', li;til ,

i.ltl

. ;t:,1::,

jl 1"

i.iilr,..:r l,:;i:;iil::. :,.

'ltj.1.

':'.,,,i ;

ii'r'l,i,rti: i'::-.i]J;

A[ie cauze rare ,ae ociuzie suni retrezentare cie boala Eeircei, sifiiis,, crepanocirozd.-.;

-^- xllII P-rg1Ii..t.

.j

Indiferent cie cauza obsrnr.crici lumenului anerial. in.teriioriul afeuatcle ociuzie seproriuce eciem re*:inian, ischemie 9i ulterior necrozd ceiular[. care marcheazd. pretdereeireversibild a ve cierii dupd ap::oximativ 90 de minute de ia momenftiTlocluziei. Dupdrat."r i""i de la ociuzie, artera se poate repenneabiiiza, iar eciemutr reiinian se reloaietreptat, dar ceiulBie necrozate nu poi fi ?nlocuite, vederea rdrnAndnd foarte sclzuti..Uneoii singureie serure obiective aie unei CACR vechi sunt ing'.rscarea artelelor gipa1aareapapiieinerr+riuioptic(atrofieoptici)'

Facienfii acuzfi scieierea bmscl, impor-tant[ si nerlureroasE a vederii la un ochr(ajungtnd pAnd la ND sati PLi. Scdcierea vedelii poate fi preceriaii de episoade deamauroz| fugace,_ (pierierea vecierii timp de cAieva secun

SF;

a ,r\cerazoiamida, 500 mg i.r'.o vasoclilataroare il\tropina 1/1000 1f - Fapaverind i0 reirobulbar. .

-rH@ eveniual paracenteza cameTei anterioare cu evacuare a a' 0J-.0.2 rnl. cle umia ,.apoasa. '; :.i

Ulterior s e ins tituie iratament generll vasodiiatator g i antiagrg ganr jlache tlar.:Daca existd posibriitatea. se adn:inistreazd oxigen hipeharic sau carirog

(anrestec d,e 95o,'o 02 gi So,h CC2) tirnp cie i0 minuie la fiecLe 2 oie.-, 'Dacd existd suspiciunea cle aneritd cu

-ceiule gigante (aspEct clnic, \zSFi rnucIescuf)seilstituietratamenteuPrec]nison,indozade1mglt

'.,, ril :i-'''''I ri.ll-r.

. j i,i;,,_l,,.".

'" "i'l-'-'

;':

i: j,,;i,ir':u: I.i.:.ri..: [, r::]

," , i,'..il:,,;i

';i:: .. ,.,.i,,,irrljt ri.':iiii . 'r'':';l'it',.'l,i'; '' -rj:ti;,.;i"

'.

. ..1rJi:.irl--l-'r,

.. ';r;,.1f;:.1,, ,,l' i*iiiir;ii r.1., r'.:;i|,).j./tlti;:ll',i, . .:l:i,:j;l ij rlrtili :::.:i i ;-r,:ri'

'ii':/'i;t'.'-'

: lll;,I;il''l r: :i..r :rl r,til:,"j.J:jrar:.:rill ....:l:ii"i,tl.. -

_.

,.r I . rr.r, L {f ;i'-;.r .-t,,i "::'.jiiiril:,1iliu

'jti-- i:r'l;r;r,rr i: :t

-- , ,1i;ii'l'r''I'''' ::'j;iri;r:i;:

-

.:'":,iliiri,i:':.1.i.: r'grri-i. ";. ...:ri.i.il,li'i;' '

'ir'ril,.l.!l '

;i ilj.i;;i:: ..; t,ti;i: iir:r,:'

, :-' irJl.it;lir+ ';. .: rliii.':i :i.

' ,,ir'l:l:i.il.:'

,, l..iiri,;ri,':ir;,ti :i: 'rj:;ijrl l: .:,

. ., ,i,;tl,t:rr':,.,1.,r.i1 rt ,,_' :,i ii'rl I ;'r 'r "

i ':;ii ',r:,l,.,ti rrr.:

f ,:,r L.:.-i -. ..

'1 \tt I.. jj,:Litl:ti,.,

'''l:i'[. ,'

:.4 1.-,,

:" _!,: , I ii r'.

.li ri l1.. , r'.-],.r,;i.,i' i.i.ll; jr i i':'

.-:. . I rt:.

"t.i!:.1:1"::-:- : r, .i .r1.- lrj ii-,' ,1;il':l-:,i'.., iil.,,.i.i;i;illl{::r,

., i;lliIL,l::'..'

"r.ii,l.',.';'t'',:irr:,it: l,!i r _;.

.:.' 'iiii,'i:iij'': f ii.:.] _

. ;.' ::,1.1]:il,'",I ; :r?i,jiJ:: .i l' ::i;li l" r:'l;,;'iijiif'.

.

,.. ,;it:. li.il.L; ,, iiirii::it,:,]:i;1il

1'l".:.;.r.,1.:-.:. ,

r,it:1. '

: : i,:lt :.,-,:r:,i

:,1 i..:.1 i ':.,i ::,it ..'rf,l

' '

r,'

.,,:. 1...i .'t'rii,

.l' " rL:j.::r,i -'

';,J;1'":'i'.: ,11;1.t', r"r,i;l;,,'i:.1;'r,r.

' '. ,:i ,J.' .)

,,.1]::r;:r:.,I ::i.r.

.''.,'.r..li:":';,:,1'.riii: ilr.:r,.r' 1.:,

';.i.;a; i:i:::, I i1'I rr.:,r,tnl1',::..::1. .,

:t:,li ,'... .'.i::i'... . .

.iii:1li;. .:'

,,,li l.li.::: : .r.':i'l,iir-.:

.::xr 1:i_:;j'..,, l,i''ri;.

f:.,11,:: r..:: : r.,.;.:ii .,.-', - ):::t: ':;:::,: :l', 1::''.i;,'

I . . i. r.. :::f,.:i: .:,i r r.::: 1t';i".1. .,

La paci:n1ii cu ocluzie ile ram anerial retinian existd un nsc crescut de accici.en:vascuiar c3reb::al sau de t-eDerct'e a ocluziei aneiiale oculere.

T:aram:nrul se acireseazi- afeclirurilor sisremice cilciansatoale CHTA, ciabe:zaharat, afierrtlL cu celuie gjgante, coagulonarii. etc.) in caz, de neovascularizatie seIecuIselafotaucagu1are]aserazonejcieretirriareciadc1eoc1uzie.

Octruzia venei cenxtraie a retineiOcluzia de venf, centraiA a reTinei (CVCR-I este o afecliune vascuiarl reiatil,

fi.ecvent5',

.Functional se consrat[ atmp vinta| ahent, TIO scazutZr. Fzrracirnig .sr1nt uiileecografia gi iralsiiurninaliascleral5., ce pennit iocerhzarea decoidrii 9i ,i:iferengierea de DR,secunclar-a, mai ales il siiualia tuibur[rii mediiior tl'ausparenle oculare' i i

Diagnosiicul ciiferenliai se fac.e cu: :

meramorfopsie,

La exarnenul oftaimoscoPic seflotanii in vitros gi se identifica rupfi;ra

rj. .

ved.e lerina deziipirir ca o ,ineinbrand cenrqieretinianir. ' t': l

* decoiarea ilosterioat'[ de vitrosn nremlrranc fibloase vitreene. decoiarea de coroida

^ retinoscirizis* DR secunclai-e : :

Tratanrentui esie chulrgioal pnn obstruaiea ruururilor cu .sari fArS' dre':rajuilichicruiui subietlnian. Uneori este necesi'tii -liti'ectotriia torail ct-i sec'rionarea brideior detiacliune vili'eene. Dupd lelpiicare,.rctina esre men!ilurii pril.cornpresiunb extemir(cei:ciaj) sar-1 internd (uier de siiicon) gr irxatir plin endoforocoi;:lJuiare Laser saucrioterapie h'ansscleialir. Tilriamenfurl i:rofilactic al :'Lrpturilcr se face plin fotoccaguiaieLase;.

:l'I

rlrt'ii.iti:li;, iit11!!ii."i

rl1. r.

iil..?ill;

t.'l:r.:l

':.i!

.J.i

.. 1.,'l;'!

j,I

,i'i:

ll.,i :''|

i

I

II.

Dl?" qe cu m,cialr*-i

Este caiacierizatE, prin.absenla ruprurii reiiniene.in .af'ecfiuni ca: retinopatia cliabeticd proiifelafivii', bi:idereturop atia prematur:ului,

Aitzi fonlfl cie ciecoiare letiniand secundaid este cee exsuii',,1'ivi, prezentd in:inflarnafii (Ii.a1ac,ia, of'tainiia simparicir. pars pianite), rumori itttraocuia::e, leucemie.

TiatzLirentul ciezlipilir cje rettriI secuncial-5 este etioiogic.

,R a:tira r.r m ntri a Di ah erii elt

F-eriropeuia iiiabericii (Rt) esie c3a nui il'ec-'ieitrlL bcaii'i-i,rectelzir cu preci,-Lere pac':eniti inu'e )e''i: m;i. flr;lcl cea li,Liuterciere e veciclij h i:op.rlalia cic vi.rslil aclivc irr iiLiiie ieztoirarc.

Prevaiellia i,Jturoi rtnndiot'iie fl ll c''l::ste cr.l d'.riata ciiaoe::.rl'-li:-i :u','tiLSl:t;;;..;ieiiiriiLti. Dupir20 cjc u,ij .ic ei..,iinie l'";,,incl.'itri. tll)ioLii;a')O()rL tijt' i'',,r"ielti.i culZ ii'pi iinsuiinonecesitantl gi 60% ciin cei cuDZ iip ii prezrnriL un giacl cie rertnopatie.

Iralofpagsleglgi{ii:erglicemia pe o perioacld indelr.rngata piociuce rnocjificiri naioicgice vascuiare:

leziuni aie endoteiiulr-ri. piercielea i.redcrtelor'9i iirgrcrqarea membranei bazale.i-urnenr;l capiiar esre ingusiar $i se clecon:penseauzd bariera liemato-letiriana

..i

Se poate pro.iuce piin tracJiunevitleene posfltam'ratice, OVCR,

'/crSCtll4i4 [t fei[i6:.i..- *-...+^-'; ^^,=-i ;..ill^;-, u.L 1il]14 Ud