carolina beatriz Ângelo -...
TRANSCRIPT
+
17 e 18 de Janeiro 2014
Augusta Borges
Medicina Interna
2ªS JORNADAS DO DEPARTAMENTO DE
MEDICINA DO HOSPITAL BEATRIZ ÂNGELO
+
1594
1913
1698 1504
1613 1614
1956 2018
2387
2678
2312
2745
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
Nº
de
do
en
tes
Ano
n = 24032
Casuística de 10 anos (2000 – 2011)-MAC
Consulta de Medicina Interna
em Obstetrícia - MAC
+ Consulta de Medicina Interna
em Obstetrícia - MAC
8%
15%
15%
25%
5%
10%
7%
8%
7%
Grupos nosológicos
Pat. Gastrenterológica
Pat. Hematológica
Pat. Endócrina/Metabólica
Pat. Cardiovascular
Infecções
Doenças Autoimunes
Pat. Renal
Pat. Respiratória
Outras
+
Aumento da morbilidade materna e fetal devido à
coexistência de doenças crónicas
HTA
Diabetes
Doenças
cardíacas
Doenças
renais
DPOC
Outras….
Maternidade em idade tardia
+
Categoria Descrição
A Os estudos bem controlados, na espécie humana, não
demonstraram riscos para o feto (Levotiroxina).
B Estudos em animais não demonstraram risco para o feto e não
há estudos controlados em grávidas (Penicilinas, eritromicina,
cefalosporinas,Nitrofurantoína)
C Estudos em animais não demonstraram risco fetal ou não foram
realizados; sem estudos controlados em grávidas. Pesar risco -
benefício (TMP-SMZ; gentamicina; Vancomicina; Clindamicina)
D Existe clara evidência de risco para o feto; usar se não houver
outra alternativa para tratar a grávida (Cloranfenicol, Tetraciclinas).
X Fármacos contra-indicados na grávida (Varfarina, MTX,
estreptomicina)
NR Não há registos.
Categorias de Segurança de
Fármacos na Gravidez (FDA)
+ Regras de Prescrição de Fármacos
na Gravidez
Grande parte dos fármacos atravessa a placenta e expõe o
embrião ou o feto aos seus efeitos.
É crucial tratar a grávida sempre que a situação clínica o
justifique.
Na doença crónica, ponderar a mudança dos fármacos para
outros mais inócuos.
Preferir a monoterapia na menor dose terapêutica eficaz.
Se possível deferir o seu uso para depois 1ºT.
Optar por fármacos mais antigos, com utilização na
gravidez, quando possível.
+
Aumento da eritropoiese. Aumento do volume plasmático
Hb Diminui ao longo da gravidez (10-11g no 3ºT)
Htº Htº ; se indica hemoconcentração (ex. PE)
VS Na gravidez está sempre aumentada. (~70 no 3ºT); Não Pedir
Leucocitos Moderada leucocitose “fisiológica” 10.000 a 16.000
N / L Neutrofilia “fisiológica” (efeito bactericida)
Plaquetas Ligeiro por hemodiluição e consumo
Fibrinogénio
Colesterol/TGL
ALP ( 2x) devido à isoenzima placentar
AST / ALT Normais
Proteína S livre progressivamente. Não dosear na gravidez!
FGR
creatinina (até 0.9); valor de 1.0 é alto!
Ácido úrico N ou
Exames de Laboratório:
O que é diferente?
+
HTA Gestacional (>20ª semana IG)
Pré-eclâmpsia (PE) - HELLP
Eclâmpsia
HTA crónica (<20ª semana IG)
HTA crónica com PE sobreposta
HTA na Gravidez – Classificação
+
PA >140/90 mmHg (>20 semanas)
Proteínas na urina >300 mg nas 24 h
Razão proteína /creatinina (mg/dl)>0.3
Albustix: 1 +
Plaquetas <100.000
Transaminases(2x)
Cefaleias persistentes
Alterações visuais
Epigastralgias
Edemas face, MI, mãos.
Até 7-10 dias pós parto (5 - 7%)
PE grave PA >160/110 mmHg
Cr- >1.1mg/dl (ou 2x + do habitual)
Proteinúria >2g
Oligúria
Oligoâmnios
Restrição do Crescimento Fetal
Pode não existir!
Obstetrics & Gynecology,Vol.122,Nº5, Nov 2013
Aspirina 75-150 mg
Prevenção em grupos de risco
O Que é a Pré-eclâmpsia?
+
Depois da 20ª
semana IG
Ante parto, intra
parto ou pós parto
HELLP (PE+ Hemólise +
Transaminases + trombocitopenia)
Cefaleias, visão turva, epigastralgia,
dor Hipocôndrio dtº, alterações
consciência,
Pré-eclâmpsia (edema generalizado,
aumento abrupto de peso,
HTA, proteinúria)
ou
Convulsões tónico-clónicas
O Que é a Eclâmpsia?
Disrrupção do
mecanismo de
autoregulação
cerebral
+
Abruptio placenta
Coagulação Intravascular Disseminada
Rotura capsular hepática
Edema Agudo do Pulmão; ICC; IRA;
Encefalopatia reversível
Hemorragia intracraniana
MORTE MATERNA /FETAL
Sulfato de magnésio
tratamento e profilaxia das convulsões(protocolo)
Restaurar a volémia (Cristalóides / Colóides)
a perfusão de órgãos
Restrição cristalóides (sobrecarga volume-
EAP)
Hemorragia
intracerebral na
gravidez: 20.3%
PARTO
Subutilizado!
Só 24%
casos!!
Complicações da Pré-eclâmpsia
grave, HELLP, Eclâmpsia
+
Fármacos Mecanismos de ação Efeitos secundários
α-Metildopa
Clonidina (pouca experiência)
Agonista central
< Resposta simpática
< Fc
Segura para feto
Hepatotoxicidade,sedação
Anemia hemolítica
Hipotensão postural
Evitar se feocromocitoma
Nifedipina, Amlodipina,
Nicardipina,Isradipina
Nitrendipina
Verapamil, Diltiazem
Nimodipina
Bloqueadores canais Ca++
Efeito inotrópico negativo
Efeito tocolítico
Melhora a perfusão renal
Vasodilatador cerebral
Flushing, cefaleias
Taquicárdia
Edemas
Fármacos anti-hipertensores
+ Fármacos Anti-hipertensores
Fármacos Mecanismos de ação Efeitos secundários
Beta-bloqueadores cardioseletivos
Atenolol
Metoprolol
Não cardioseletivos
Propranolol Pindolol
ßetabloqueadores
Evitar no 1º T
Bradicardia neonatal
Hipoglicemia
Oligoâmnios
Exacerbação asma
RCF
Labetalol
Fentolamina
Fenoxibenzamina
Bloqueadores dos recetores alfa-beta
Bloqueadores alfa adrenérgicos
EV ou perfusão: urgências hipertensivas
Hipotensão postural
Flushing, taquicardia, secura da boca
(usados no feocromocitoma)
+
Fármacos Mecanismos de acção Efeitos secundários
Hidralazina
Nitroprussiato de Sódio
Vasodilatador arteriolar direto
Emergências hipertensivas
Vasodilatador arteriolar e venoso
Hipotensão postural
S.Lupus Like
Intoxicação fetal cianeto 3ºT
Disseção aorta; EAP; IC
HTA grave resistente
Tiazidas
Furosemida
Diuréticos
Uso criterioso (ICC, EAP, IR)
< perfusão útero placentar
<volume plasmático
Hiperuricémia
Hipocaliémia
Hiperglicémia
Trombocitopenia neonatal
Fármacos anti-hipertensores
+
IECA’s Captopril
Enalapril
Lisinopril
…….
ARA’s Losartan
Candesartan
……..
Inibidores diretos da renina Aliscireno
J.M. Friedman MD
ACE Inhibitors and Congenital Anomalies
NEJM 354;23 june 8, 2006
William O. Cooper: Major Congenital malformations after first trimester exposure to ACE inhibitors; NEJM, June 8 2006
Fármacos anti-hipertensores
contra-indicados na gravidez
+
Metildopa Inapropriada no tratamento da crise hipertensiva
Nifedipina de curta ação, SL, não deve ser usada pela descida brusca da PA, risco de hipoperfusão órgãos, EAM,EAP,Sofrimento fetal
Aspirina baixas doses na prevenção da PE
Bloqueadores canais cálcio + Sulfato magnésio Depressão miocárdio e Hipotensão grave
Crises
Hipertensivas
Emergências
Hipertensivas
Valores alvo:
TA:150/100 - 140/90
Evitar hipoperfusão
de órgãos
Mensagens a reter
+ A IMPORTÂNCIA DA CONSULTA
DE HTA NO PUERPÉRIO
Em casos selecionados:
Estudo etiológico da HTA
Despiste de HTA secundária
Feocromocitoma, Hiperaldosteronismo primário, estenose artéria
renal
Seleção dos anti-hipertensores durante a amamentação
Podem ser utilizados:
IECAS, Labetalol, Nifedipina, Diuréticos
Reclassificação da HTA que surge durante a gravidez ou pós parto
+
Origem respiratória:
Pneumonia; crise asmática;
DPOC
Origem cardíaca: Miocardiopatia do peri-parto
ICC; EAP
Tromboembolismo
Pulmonar
Dispneia na Gravidez
+
Próteses mecânicas
cardíacas -Anticoagulação com
dicumarínico (Classe X)
-Risco embriopatia (6ª-12ª
semana), ponderar HBPM.
-Risco hemorragia
intracerebral feto: 3º T
Miocardiopatia do
periparto
Último mês gravidez ou 5
meses pós parto
Mais frequente na raça negra
ICC: dispneia de esforço
F.ejeção<45%
Recorrência em gravidezes
seguintes
Tratamento: Digitálicos,
vasodilatadores, diuréticos,
anticoagulação profilática.
Amiodarona- Contra-indicada
TEP - Choque
cardiogénico
HNF/HBPM
Trombólise
+AAS (SAAF)
+
Terapêutica
ᵦ-2 agonista curta ação:Terbutalina, Salbutamol
ᵦ -2 agonistas de longa ação: Salmeterol,formeterol
Brometo Ipratrópio
Medicação combinada
Antagonistas recetores leucotrienos (Montelukast)
Metilxantinas (teofilinas): 2ª linha. Evitar 3ºT
Corticoides: inalados e sistémicos (<1mg/Kg/d)
Antihistamínicos (Loratadina)
Seminars in perinatology 37(2013)234-245
Asma Brônquica – DPOC
+ Pneumonia Adquirida
Na comunidade: RX Tórax:
Sintomas moderados: Macrólido nova geração Sintomas severos: Beta lactâmico + macrólido Hospitalar: Macrólido+B lactâmico Aminoglicosídeo Meropenem Doxiciclina Quinolonas
Clinical Obstetrics and Gynecology ,2010
Na gravidez, a capacidade residual funcional está em 10-20% o que a
tolerância às agressões respiratórias.
O Oxigénio fetal ↓quando a Sat.02 materno <90%
Tuberculose Igual terapêutica
Rifampicina- fazer Vit K (anemia hemolítica do RN)
CI-Estreptomicina
▪ Difenidramina
▪ Acetilcisteína
▪ Bromexina
▪ Corticoides intranasais
▪ Descongestionantes
nasais: pseudoefedrina
▪ Antitússicos com codeína
+
Epilepsia Eclâmpsia
A história clínica é o pilar do diagnóstico! Impôe-se o diagnóstico diferencial porque a abordagem terapêutica é
diferente.
AVC
Convulsões na Gravidez
+
Seminars of perintology
37(2013)207-224
Epilepsia
Complicações maternas
Convulsões repetidas (hipóxia)
Crise epilética
Mal epilético (1- 8%)
Hipertensão gestacional
Parto pré termo
Complicações fetais
Aborto (2 x mais)
Anomalias congénitas: >cardíacas (2.2-11%)
Hipóxia
PIG
Baixo QI
Parto pré termo
- TAC CE
- RMN CE
Tratamento
Benzodiazepinas EV (1ª linha)
Fenitoína (0.7-7%)
Carbamazepina (2-6%)
Ác.valpróico (evitar) (maior risco de malformações: 7- 12%)
- Ecografia Fetal
- Ecocardiograma fetal
Ácido Fólico
pré-conceção
Vit K pré-parto
+
Cistite
Có
lica
ren
al
IRA - IRC
▪ Hidratação, Analgésicos EV
(Metamizol, Tramadol,Paracetamol)
▪ Metoclopramida
▪ Fosfomicina,Betalactâmicos
▪ Cefalosporinas,
▪ Aminoglicosídeos
Hidronefrose fisiológica da gravidez
(6ª-10ºsem.)
Dor, infeção, hematúria,
febre; sinais de urossépsis
Pielonefrite
Se obstrução:
Nefrostomia
percutânea
Profilaxia das ITU
▪ Nitrofurantoína
▪ TMP/SMZ
▪ Amoxicilina
▪ Cefalosporinas
Bacteriúria
Aparelho Urinário
+
Doenças hepáticas relacionadas com a gravidez
Hiperemese gravídica
Colestase intra-hepática da gravidez
PE, Eclâmpsia
S.HELLP
Fígado Gordo Agudo da Gravidez
Doenças hepáticas sem relação com a gravidez
Pré-existentes (Hepatites B, C, Doenças Autoimunes)
Concomitantes com a gravidez (Doença biliar, Budd-Chiari, hepatotoxicidade induzida por drogas: Metildopa!)
www.thelancet.com Vol 375 Feb 13, 2010
Doenças Hepáticas na Gravidez
+
2ª metade da gravidez
Resolve com o parto
Pode ser recorrente
Prurido + regiões palmar e plantar (diagnóstico clínico)
Morbilidade fetal
Insuficiência placentar (ALP↓ mau prognóstico)
Transaminases
Fosfatase alcalina (osso e placentar)
ácidos biliares (grave se >40)
Ecografia abdominal
RMN hepática
Colestase Intra-hepática
da Gravidez
Tratamento:
AUDC (10-15mg/Kg)
Colestiramina (2ª opção)
+
Antihistamínicos (hidroxizina; Loratadina)
+
Alta mortalidade materna e fetal
Vómitos, hipoglicémia, acidose lática
Encefalopatia hepática
Transaminases elevadas
Esteatose hepática
Após parto, geralmente evolui para cura (4 semanas)
Tratamento
Parto – Tx Hepático
Transaminases
Hipoglicémia,
Acidose lática
Esteatose hepática
Fígado Gordo Agudo
da Gravidez
+
Diagnóstico de diabetes gestacional
Na 1ª visita pré-natal: glicémia em jejum ≥ 92
Às 24-28s:
0h - ≥ 92
1h - ≥ 180
2h - ≥ 153
Insulinas clássicas
Análogos da insulina
Antidiabéticos orais:
Metformina/Glibenclamida
Implicações fetais
e neonatais
Macrossomia
S. Dificuldade
Respiratória
Parto traumático
Hipoglicemia
Diabetes e Gravidez
Associação
+
- Opióides: evitar uso frequente
- Tromboprofilaxia HBPM
- Transfusões permuta (crises álgicas graves, Hgb <7g)
Hemoglobinopatias: Drepanocitose
- Transitória, geralmente 3ºT, regride pós parto
- D.D. : PTI; HELLP;PE
- TTº: PDN 1 mg/Kg/d se Plaquetas <30.000 e /ou diátese hemorrágica
Ideal: começar com 10-20 mg/d
Analgesia
Ar (02)
Aquecimento
Água
(hidratação EV: lactato
Ringer, NaCl 0.9%)
OBJETIVO: plaquetas 75.000
Se corticorresistência: Imunoglobulina EV
Hematologia
Trombocitopenia gestacional (10% plaquetas 3º T)
Púrpura Trombocitopénica Imune
Ácido fólico
Antibioterapia
AAS 100mg
+ Neurologia
Paracetamol - ideal!
Metamizol
AINE’s evitar na 2ªmetade da gravidez
Coxibes- evitar!
Miorrelaxantes - evitar!
Aspirina>500mg: evitar!
Cefaleias / Enxaqueca
Ansiedade
Depressão (10%) / Psicose
Tricíclicos
Fluoxetina
Sertralina
Suplementos de cálcio
Buspirona (5-10 mg) – Ideal (não é sedativo e não cria dependência)
Benzodiazepinas: Lorazepam /Clonazepam
Evitar diazepam!
+
Lupus neonatal
Bloqueio C.Fetal
Doenças Auto-Imunes
S. Sjogren: SSa / SSb
Lúpus Eritematoso Sistémico
Pré-conceção – Doença inativa > 6 meses
Avaliar: C3, C4, anti DNA, Sedimento urinário, TA, proteinuria
Complicações obstétricas/ fetais: Flare lúpico, Nefropatia
Lúpica (DD Pré-eclâmpsia)
SAAF secundário
TEV
TE arterial
SAAF catastrófico
- Parar 6 meses antes: ciclofosfamida, MTX, MMF
- Manter: Hidroxicloroquina / azatioprina
Corticóides (prednisolona em baixa dose)
AAS 100 mg + HBPM
+
Avaliação pré-concecional
Diagnóstico e Controlo da
doença médica crónica
Instituição de um plano
adequado a uma
gravidez mais segura
Gravidez
Diagnóstico,
tratamento e vigilância
das doenças médicas
agudas versus crónicas
Puerpério
Reavaliação e reclassificação
de doenças médicas
Reenvio para o médico assistente
Consulta de Medicina Interna na
Gravidez
+
A importância do conhecimento da fisiologia e das alterações
analíticas fisiológicas da gravidez para o diagnóstico e tratamento
da doença na grávida.
A importância do conhecimento das classes de teratogenicidade
dos fármacos (FDA) para medicar em consciência e em segurança.
A transversalidade da Medicina Interna bem patente na abordagem
deste tema.
A importância da valência de Medicina Interna em Obstetrícia.
Notas Finais