1

Cardiomiopatie dilatativă la pacient cu hiperplazie de suprarenală stângă

Autor: Raluca Miroşu

Coordonator: Dr. Ruxandra Dăscălescu

Abstract

Introducere: Cardiomiopatia dilatativă este o boală progresivă caracterizată prin

dilatarea cavitaţii ventriculare şi disfuncţie contractilă. Manifestările clinice apar cel mai

frecvent în decada a treia sau a patra de viaţa, dar adevărata incidenţă a afecţiunii este

necunoscută.

Material şi metodă: Pacientul P.I., în vârstă de 33 de ani, fumător, se internează pentru

dispnee paroxistică nocturnă, tuse seacă, durere toracică anterioară, fatigabilitate la

eforturi mici. Din antecedentele personale patologice reţinem: un episod recent de

intercurenţă respiratorie severă. La examenul clinic se constată: vergeturi roşii pe

abdomen, malformaţii arterio-venoase şi venectazii la nivelul umărului şi membrului

superior stâng, IMC = 41,6Kg/ m2, aria matităţii cardiace mărită, AV = 105 bătai/minut,

TA = 145/100mmHg. Se efectuează o radiografie toracică pe care se observă un cord cu

diametre mărite, index cardio-toracic de 0.56. La Holter EKG se identifică un ritm sinusal

stabil, foarte rare extrasistole supraventriculare si ventriculare, nesistematizate şi o scurtă

salvă de fibrilaţie atrială. La ecocardiografie ventriculul stâng apare sever dilatat, cu

disfuncţie sistolică severă, fracţia de ejecţie globală 25-30% şi regurgitare mitrală

moderat-severă secundară. RMN-ul cardiac arată un ventricul stâng cu volume crescute,

index de masă crescut (128g/ m2), trabeculaţii la nivelul ventriculului stâng, fără a

îndeplini criterii de non-compactare. Pe CT-ul abdominal se observă hiperplazie

suprarenaliană stângă, hepatosplenomegalie şi steatoză hepatică Diagnosticul pozitiv

include: hiperplazie de glandă suprarenală stangă, insuficienţă cardiacă clasa NYHA

III, cardiomiopatie dilatativă nou diagnosticată, disfuncţie sistolică severă (FE=25%),

regurgitare mitrală moderată, hipertensiune arterială, fibrilaţie atrială paroxistică,

obezitate, dislipidemie mixtă, tabagism, steatoză hepatică. Evoluţia naturală este spre o

deteriorare progresivă.

2

Concluzii: Cardiomiopatia dilatativă reprezintă în anumite cazuri o problemă majoră de

diagnostic etiologic. Odată excluse cauzele cele mai frecvente (post-miocarditică, toxic-

nutriţională, ischemică) se intră într-o zonă extrem de variată şi complexă a investigaţiilor

ce permit stabilirea unor etiologii mai rare.

Cuvinte cheie: cardiomiopatie dilatativă, hiperplazie suprarenaliană, insuficienţă

cardiacă, obezitate, fibrilaţie atrială, tânăr.

Introducere:

Cardiomiopatia dilatativă este o afecţiune caracterizată prin mărirea difuză şi progresivă a

cavităţiilor inimii (în special a ventricului stâng) la persoane care nu au altă cauză de

dilatare cardiacă. [1] Adevărata ei incidenţă este necunoscută, dar se observă o creştere a

prevalenţei în ultima perioadă, secundar îmbunătăţirii tehnicior de diagnostic. Incidenţa

raportată este de 400.000-550.000 de cazuri pe an, iar prevalenţa de 4-5 milioane de

oameni. Afectează persoanele de orice vârstă, dar manifestările clinice apar, cel mai

frecvent, în decada a 3-a sau a 4-a de viaţă. Cauzele acestei boli sunt variate şi de multe

ori ramân obscure. Este probabil ca această entitate clinică să reprezinte calea finală

comună a multor boli, care prin diferite mecanisme duc la necroză miocardică. Astfel, în

etiologia cardiomiopatiei dilatative intră cauze genetice, infecţioase (virale, bacteriene,

fungice), metabolice (boli endocrine - hipertiroidism, hipotiroidism, acromegalie,

mixedem, diabet zaharat, dezechilibre electrolitice ale potasiului, magneziului),

nutriţionale (deficit de tiamină, proteine, carnitină), toxice (alcool, medicamente, metale

grele), imunologice, precum şi secundar unor boli cardiovasculare (ischemie,

hipertensiune, boli valvulare), granulomatoase, infiltrative, neuromusculare sau unor

agenţi fizici. Totuşi, în multe cazuri etiologia rămâne necunoscută. Cardiomiopatia

dilatativă este a treia cauză de insuficienţă cardiacă şi prima cauză de transplant

cardiac.[2]

Material şi metodă:

3

Pacientul P.I., în vârstă de 33 de ani, fumător (19 pachete/an), fără expunere la noxe

respiratorii, se prezintă la Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti acuzând dispnee

paroxistică nocturnă produsă în trei nopţi consecutive, tuse seacă, durere toracică

anterioară, astenie fizică marcată şi fatigabilitate la eforturi mici. Din antecedentele

personale patologice ale pacientului reţinem: un episod de intercurenţă respiratorie severă

în ianuarie 2015, malformaţie venoasă congenitală a membrului superior stâng (Fig.1),

exoftalmie şi strabism divergent la ochiul drept de la 8 ani, miopie bilaterală. Neagă

valori ale TA ≥ 140/90 mmHg, angină tipică, sincopă, palpitaţii, consumul de alcool. Ca

antecedente heredo-colaterale amintim istoric familial de boli cardiovasculare precoce:

tatăl decedat la 50 de ani de infarct miocardic, iar mama a suferit un infarct miocardic la

vârsta de 56 de ani. La examenul clinic se constată: vergeturi roşii pe abdomen (Fig.2),

malformaţii arterio-venoase şi venectazii la nivelul umărului şi membrului superior stâng

(Fig.1), înălţime = 196 cm, greutate = 160 kg (IMC = 41.6kg/m2), aria matităţii cardiace

marită (şocul apexian în spaţiul intercostal VI stânga pe linia medioclaviculară), zgomote

cardiace echidistante şi echipotente, AV = 105 bătăi/minut, galop protodiastolic, TA =

145/100 mmHg simetrică la ambele braţe, fără sufluri cardiovasculare, fără semne de

stază pulmonară sau sistemică, fără alte semne la examinarea pe aparate şi sisteme.

Fig.1 - Venectazii la nivelul umărului Fig.2 - Vergeturi roşii periombilical

şi mâinii stângi şi pe flancuri

La diagnosticul de etapă clinică menţionăm: insuficienţă cardiacă clasa NYHA IV,

cardiomiopatie dilatativă în observaţie etiologică, obezitate grad III, malformaţie venoasă

membrul superior stâng, strabism, exoftalmie unilaterală.

4

Analizele de laborator arată dislipidemie mixtă: colesterol total 204mg/dl, TG 204mg/dl,

fără sindrom inflamator biologic: WBC 8000/ml, PCR 3,76mg/L, VSH 17mm/h,

fibrinogen 385mg/dl. Profilul glicemic este normal: glicemii a jeun 86-98mg/dl, HbA1c

5.4%, glicemii TTOG 100/72mg/dl. Ionograma este în limite normale: Na 138mmol/L, K

4,02mmol/L, Cl 100,3mmol/L, fără retenţie azotată: uree 39,1mg/dl, creatinină

0,88mg/dl, eGFRckd-epi = 112,9ml/min/1.73m2. Serologia arată AgHbs negativ, Ac-anti

HCV negativ , Ac anti HIV 1-2 negativ.

Se efectuează o radiografie toracică pe care se observă un cord cu diametre mărite, index

cardio-toracic de 0.56, alungirea cu deplasarea laterală spre stânga a arcului inferior

stâng şi apropierea acestuia de peretele toracic, unghiul dintre conturul arcului inferior

stâng şi diafragm este obtuz. Fără leziuni evolutive pleuro-pulmonare evidenţiabile

radiologic (Fig.3).

Fig.3 – Radiografie toracică

ICT = 0,56

EKG-ul la internare arată tahicardie sinusală 100bpm, unde T negative în DI şi aVL şi T

bifazice în V5-V6.

La Holter EKG se identifică un ritm sinusal stabil cu frecvenţă medie de 86/min,

frecvenţă minimă de 51/min, frecvenţă maximă de 120/min (Fig.4). Apar foarte rare

5

extrasistole supraventriculare şi ventriculare, nesistematizate (Fig.5) şi o scurtă salvă de

fibrilaţie atrială – 8 complexe la frecvenţă de 144/min (Fig.6).

Fig.4 – Holter EKG: Frecvenţă cardiacă maximă

Fig.5 – Holter EKG: Extrasistole supraventriculare

6

Fig.6 – Holter EKG: Salvă de fibrilaţie atrială

Se efectuează şi o ecocardiografie. Ventriculul stâng apare sever dilatat (Simpson 4C:

VTDVS 291ml; 102ml/m2; VTSVS = 217ml), hipertrofiat concentric (SIV = 13mm; PP =

12mm), cu tulburare extensivă de cinetică: akinezie (SIV inferior ½ bazală, perete

inferior ½ bazală, perete anterior şi anteroseptal, perete anterolateral 1/3 apicală) şi

hipokinezia celorlalţi pereţi, cu disfuncţie sistolică severă (FEVSglobală 25-30%) şi

disfuncţie diastolică cu presiuni de umplere crescute (E 0,9m/s; A 0,5m/s; E/e’ 15), apex

hipertrabeculat cu numeroase cordaje. Cavităţile drepte sunt nedilatate: AD 43mm,VD

35mm, pe când atriul stâng este dilatat (45/53/50mm, volAS 86ml). La nivelul valvei

mitrale se observă o calcificare a inelului posterior. Deschiderea este normală, dar

închiderea e incompletă, apărând o regurgitare mitrală moderat-severă (SIMPSON 4C:

EROA 0.18cmp; volumul regurgitat 26mL). Hipertensiunea pulmonară este posibilă:

gradient VD-AD 30mmHg, AT 105ms, VCI 15mm cu colaps inspirator.

7

Fig.7 - Ecocardiografie

În continuare este indicat un RMN cardiac. Fig.8 – RMN cardiac

Se constată un ventricul stâng cu volume

crescute, funcţie sistolică sever redusă, FE de

30%, index de masă crescut (128g/m2),

trabeculaţii la nivelul ventriculului stâng, fără a

îndeplini criterii de non-compactare, hipokinezie

globală moderat-severă, regurgitare mitrală

moderat-severă. Ventriculul drept are volume

normale, funcţie sistolică păstrată, FE de 58%,

fără modificări de cinetică regională sau globală

sau leziuni de tip anevrismal. Postadministrare

contrast, timp precoce nu apar semne de

tromboză intracardiacă sau obstrucţie

microvasculară. În timpul tardiv nu apare priză de

contrast, deci nu există arii de cicatrice sau

fibroză la nivelul miocardului ventricului stâng.

Aorta, artera pulmonară şi pericardul au aspect

normal. Astfel, RMN-ul cardiac infirmă: etiologia ischemică, postmiocarditică, prin non-

compactare şi infiltrativă.

8

Examenul CT abdominal nativ şi cu administrare de substanţă de contrast per os şi

intravenos evidenţiază un ficat de dimensiuni crescute, contururi regulate, structură

omogenă, densitate spontan scăzută faţă de normal, cu aspect sugestiv CT de steatoză

hepatică; fără dilataţii de căi biliare intra- şi extrahepatice. Splina este de dimensiuni

crescute, contururi regulare, structură omogenă, densitate spontană în limite normale.

Glanda suprarenală dreaptă are dimensiuni normale, pe când cea stângă are dimensiuni

minim crescute şi contururi minim convexe.

La examenul CT hipotalamo-hipofizar nativ şi cu administrare intravenoasă de substanţă

de contrast se observă şaua turcică de dimensiuni normale, minim asimetrică, sinusul

sfenoidal pneumatizat stadiul II şi îngroşarea mucoasei la acest nivel. Glanda hipofiză are

dimensiuni normale, e minim asimetrică, iodofilă şi cu structură minim heterogenă

global. Din cauza conţinutului intraselar neomogen se recomandă reevaluarea CT peste 1

an.

În continuare se recomandă o evaluare endocrinologică pentru a putea pune diagnosticul

de boală sau sindrom Cushing.

Discuţii:

Diagnosticul diferenţial include diagnosticul diferenţial al cardiomiopatiei dilatative şi al

obezităţii. Cardiomiopatia dilatativă poate fi de cauză valvulară, prin non-compactare,

post-miocardită, ca urmare a unei boli cardiace ischemice, a unei tumori hipofizare

secretantă de GH şi ACTH, în cadrul unei boli sistemice, cum ar fi sindromul Cushing

sau poate fi cardiomiopatie dilatativă familială sau idiopatică. Obezitatea poate fi cauzată

de un aport caloric crescut sau o boală sistemică endocrină.

Etiologia ischemică este susţinută de factorii de risc coronarieni: fumatul, HTA,

obezitatea, IMC>40kg/m2, dislipidemia mixtă, antecedentele heredocolaterale de boli

cardiovasculare precoce, precum şi de modificările de pe EKG-ul de la internare şi

tulburările extensive de cinetică predominant în teritoriul IVA. Coronarografia a fost

imposibil de efectuat din motive tehnice, dar RMN-ul cardiac a infirmat această cauză.

Istoricul de intercurenţă respiratorie severă cu 3 luni anterior ne orientează spre o

etiologie postmiocarditică. La momentul internării pacientul nu prezintă sindrom

9

inflamator biologic, iar serologia pentru AgHbs, Ac-anti HCV, Ac anti HIV 1-2 este

negativă.

Aspectul ecocardiografic al inimii este sugestiv pentru o cardiomiopatie dilatativă prin

noncompactare: ventricul stâng hipertrofiat simetric la pacient cu istoric de HTA, cu apex

hipertrabeculat cu numeroase cordaje. Istoricul familial de deces prematur de cauză

cardiovasculară întăreşte această teorie. Totuşi, ea a fost exclusă după sosirea rezultatelor

de la RMN-ul cardiac.

Cardiomiopatia dilatativă mai poate apărea în cadul unei boli sistemice cum ar fi diabetul

zaharat sau o boală endocrină. Analizele de laborator infirmă diabetul zaharat. Examenul

clinic: obezitate faciotronculară / ceafă de bison, vergeturi roşii pe flancuri, exoftalmie

unilaterală OD, TA 145/100mmHg simetrică la ambele braţe, apărute la pacient tânăr,

obez, hipertensiv, dislipidemic, cu istoric de infecţii recurente şi de fracturi fără

traumatism important ridică suspiciunea unei tumori hipofizare secretantă de ACTH/GH

cu sindrom Cushing secundar. Această ipoteză nu este validată de CT-ul cerebral.

Diagnosticul pozitiv include: hiperplazie de glandă suprarenală stângă, insuficienţă

cardiacă clasa NYHA III, cardiomiopatie dilatativă nou diagnosticată, disfuncţie sistolică

severă (FE=25%), regurgitare mitrală moderată, hipertensiune arterială, fibrilaţie atrială

paroxistică, obezitate, dislipidemie mixtă, tabagism, steatoză hepatică.

Cardiomiopatia dilatativa poate fi determinata de hiperplazia adenala stanga. In literatura

de specialitate sunt citate rare cazuri de cardiomiopatie dilatativa si insuficienta cardiaca

determinate de sindrom Cushing secundar unei hiperplazii de suprarenala. Nivelul crescut

de cortisol seric este incriminat pentru aparitia remodelarii cardiace

Tratamentul presupune atât tratamentul igieno-dietetic, cât şi unul medicamentos adresat

insuficienţei cardiace, fibrilaţiei atriale şi dislipidemiei. Regimul igieno-dietetic

presupune un regim alimentar moderat hiposodat, hipocaloric, sărac în grăsimi animale,

bogat în fructe şi legume, precum şi interzicerea fumatului şi consumului de alcool. Se va

evita pe cât posibil frigul, umezeala, stresul, temperaturile extreme, schimbările bruşte de

temperatură. Se recomandă efort fizic în limita toleranţei.

Pentru insuficienţa cardiacă se recomandă diuretice: furosemid 40mg ½-½-0,

spironolactonă 25 mg 0-1-0; Β-blocante: carvedilol (FE<35%) 12,5mg, ½-0-½; inhibitori

de enzimă de conversie: ramipril 5mg 0-0-½, digoxina 0.25mg 1cp/zi.

10

Tratamentul dislipidemiei presupune un hipolipemiant, adică o statină: atorvastatină

40mg 0-0-1. Pentru a determina medicaţia indicată pentru fibrilaţia atrială se folosesc

scorurile: CHA2DS2-VASc care evaluează riscul trombo-embolic şi HAS-BLED pentru

riscul de sângerare la administrarea de anticoagulante orale (Fig.9).[4] Aşadar, se

recomandă ca anticoagulant un antagonist al vitaminei K, acenocumarol 4 mg, cu

menţinerea INR-ului 2-3. La schema de tratament propusă se adaugă un inhibitor de

pompă de protoni, pantoprazol 40 mg/zi, pentru protecţia gastică.

Fig.9 – Scor CHA2DS2-VASc şi HAS-BLED [5]

Evoluţia naturală este variabilă în funcţie de severitatea simptomatologiei. Astfel, la cei

simptomatici există o deteriorare progresivă, mortalitatea în primul an de la diagnostic

fiind de 25%, iar la 5 ani de 50%. Medicaţia actuală duce la prelungirea supravieţuirii cu

până la 10 ani.[1] Studiul Framingham a arătat că mortalitatea la 5 ani a fost de 50%

pentru pacienţii care prezentau insuficienţă cardiacă cronică.[3]

Complicaţiile care pot apărea sunt: moarte subită cardiacă (prin aritmii ventriculare

maligne), insuficienţă cardiacă ireversibilă, refractară la tratament, tromboembolism

sistemic (cel mai frecvent cerebral).[1]

În ceea ce priveşte prognosticul, fibrilaţia atrială prezentată de pacient este un factor care

indică un prognostic rezervat. S-au identificat mai mulţi indicatori cu valoare de

11

prognostic rezervat, cum ar fi galopul protodiastolic. Evoluţia este cu atât mai severă cu

cât cordul este mai dilatat, fracţia de ejecţie a ventriculului mai mică, mai ales dacă este

afectat şi ventriculul drept.[1]

Concluzii:

Particularitatea acestui caz constă în apariţia unei cardiomiopatii dilatative, cu disfuncţie

sistolică severă la un pacient tânăr, fără a demonsta până în prezent etiologia acesteia.

Această afecțiune poate fi determinată de hiperplazia adenală stângă. În literatura de

specialitate sunt citate rare cazuri de cardiomiopatie dilatativă și insuficiență cardiacă

determinate de sindrom Cushing secundar unei hiperplazii de suprarenală.[6,7,8,9]

Nivelul crescut de cortisol seric este incriminat pentru apariția remodelării cardiace. În

toate cazurile, după adrenalectomie și tratament medicamentos cu ketoconazol, fracția de

ejecție a ventricului stâng s-a îmbunătățit și simptomatologia s-a ameliorat. Prin urmare,

se recomandă un consult de endocrinologie pentru a descoperi dacă pacientul prezintă

sindrom Cushing și a recurge la varianta terapeutică cea mai potrivită.

Obezitatea a fost un impediment în elucidarea diagnosticului deoarece pacientul era greu

de investigat, reprezentând, totodată, un factor de risc cardiovascular.

Aşadar, cardiomiopatia dilatativă reprezintă în anumite cazuri o problemă majoră de

diagnostic etiologic. Odată excluse cauzele cele mai frecvente (post-miocarditică, toxic-

nutriţională, ischemică) se intră într-o zonă extrem de variată şi complexă a investigaţiilor

ce permit stabilirea unor etiologii mai rare. Cu toate acestea, în aproximativ 50-60% din

situaţii, etiologia rămâne imposibil de precizat. Descoperirea unei cauze asupra căreia se

poate interveni printr-o sancţiune terapeutică specifică este crucială, mai ales pentru

pacienţii tineri, deoarece aceasta poate conferi pacientului o rată de supraveţuire mult mai

bună decât în cazul recurgerii la transplantul cardiac.

Mulţumiri deosebite doamnei Dr. Oana Tăutu, Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

pentru materialele şi sfaturile oferite.

Bibiografie:

12

1. Dorobanţu M, Bălănescu S, Vătăşescu R, Scafa-Udrişte A, Cardiomiopatii,

Compendiu de boli cardiovasculare, Dorobanţu M, Bucureşti, Editura Universală

„Carol Davila”, 2010, 17:631-640.

2. Goswami V, Suleman A, Sander GE. Dilated cardiomyopathy. Medscape. 2014

Oct 06.

3. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of

congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23.

285(26):1441-6.

4. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC

Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC

Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012. [Epub

ahead ofprint] PubMed PMID: 22922413.

5. Gregory Y. H., HAS-BLED Tool – What is the Real Risk of Bleeding in

Anticoagulation? American College of Cardiology. 2012 Sep 17.

6. Marazuela M, Aguilar-Torres R, Benedicto A, Gómez-Pan A. Dilated

cardiomyopathy as a presenting feature of Cushing’s syndrome. Int J Cardiol 88:

331-333, 2003.

7. Petramala L, Battisti P, Lauri G, et al. Cushing’s syndrome patient who exhibited

congestive heart failure. J Endocrinol Invest 30:525-528, 2007.

8. Yong TY, Li JY. Reversible dilated cardiomyopathy in a patientwith Cushing’s

syndrome. Congest Heart Fail 16: 77-79, 2010.

9. Nobuyuki S, Masanobu Y, Tetsu H, et al. Dilated Cardiomyopathy as a Presenting

Feature of Cushing’s Syndrome. Internal Medicine 52: 1067-1071, 2013.

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru

Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si

Guvernul Romaniei prin contractul nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.