carcinoma ovarico cronoprogramma diagnostico-terapeutico · classificazione morfologica tipo di...
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Carcinoma OvaricoCronoprogramma
Diagnostico-Terapeutico
Struttura Complessa di Ginecologia OncologicaDirettore: Prof. Stefano Greggi
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Rischio CumulativoIncidenza e Mortalità
INCIDENZA MORTALITA’
OVAIO 1 / 71 1 / 102
UTERO COLLO
1 / 147 1 / 874
AIRTUM 2003-2005
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Ovarian Cancer
Woodward, 2007
Ovarian screening by annual TVU and CA125 is inefficient atdetecting early-stage ovarian cancers
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Ritardo Diagnostico
Cattiva Prognosi
Sintomatologia Tardiva
Iter diagnostico-terapeutico inappropriato
Terapia Subottimale
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MASSA ANNESSIALE
Valutazione Preoperatoria
Ascite/Falda
Valutazione soggettiva
US morfologia
Rischio di Mal.
Dimensioni T
Storia oncol.Fam /personale
Età & Stato Men.
CA125
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Neoplasie OvaricheMalignità per Stato Menopausale
Pre-menopausa%
Post-menopausa%
Benigne 79 21Border-line 4 2Maligne 20 80
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Neoplasie OvaricheIstotipo per Età
Età 20-39 40-49 >=50 TotaleTumori Benigni %Epiteliali 30 50 71 39Germinali 70 43 16 57Stromali 2 6 14 5Tumori Maligni %Epiteliali 59 93 98 88Germinali 17 2 1 5Stromali 25 4 1 7
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Anamnesi Personale
• Chirurgia pelvica• Endometriosi• P.I.D. / malattie infiammatorie pelviche• Ca mammella
HEREDITARY
BREAST Cancer OVARIAN Cancer
Breast-Ovarian Cancer Syndrome
Site Specific BCSite Specific OC
Lynch II Syndrome
HNPCC
Li-Fraumeni Syndrome (TP53)EOBC, sarcoma, brain, ..
Mutations of: ATM, CHEK2, NBS1,BRIP1, RAD50, PLBP2
Cowden and Peutz-Jeghers Syndromes (PTEN, LKB1)
Familial OC/BC BRCA Mutational Risk >10%
• >= 2 1st-degree relatives affected by: BC (<=50y) Bilateral BC (any age) OC (any age)
• >= 3 1°-degree relatives affected by BC
Caratteristiche US di MalignitàCaratteristiche US di Malignità
Grosse dimensioni Margini irregolari Ecogenicità mista Proiezioni irregolari endocistiche Setti spessi Ascite
Grosse dimensioni Margini irregolari Ecogenicità mista Proiezioni irregolari endocistiche Setti spessi Ascite
Classificazione Morfologica Tipo di tumore % Maligno
1.Unilocul. cistico
0
2.Unilocul. solido
47
3.Multilocul. cistico
2
4.Multilocul. solido
50
5.Solido 61
Granberg 1989, mod. in Leuven (1994-1997)
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Masse Annessiali
Corretta Valutazione Clinico-Strumentale(EO, anamnesi, ecoTV +/- ecodoppler, CA125)
PPV per malignità: 97-99%
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Valore Predittivo Positivo
Valore Predittivo Negativo
Premenopausali- US sospetto/positivo- CA125 >35
30-40% 80-90%
Postmenopausali- US sospetto/positivo- CA125 >35
90-100% 80-100%
Associazione Ecografia- Ca125
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US TV
CLASSE I
Anamn.Oncol. F/P
Pos
CA 125
Pre-Menopausa Post-Menopausa
Expl ChirurgicaVal. Clinica
Controllo US
Massa Annessiale
>65
CA 125
<65
Controllo US
NegNeg
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US TV
CLASSE II
Anamn.Oncol. F/P
Neg Pos
CA 125
Pre-Men
Val. Clin./Controllo US
Controllo US
Massa Annessiale
>200<200
Controllo US/Altri marcatori
Esplorazione Chirurgica
Post-Men
RM
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Masse AnnessialiLinee-Guida di Triage
Riferimento a Centro Oncologico
Indice di Rischio di Malignità (RMI)
RMI = U (punteggio ultrasonografico) x M (stato menopausale) x CA125
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RMI: U-M-CA125
U = 0 per un punteggio US = 0 1 per un punteggio US = 1 3 per un punteggio US = 2-5
– Cisti multiloculare– Evidenza di aree solide– Evidenza di metastasi– Presenza di ascite– Lesioni bilaterali
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RMI: U-M-CA125
M = 3 per donne in post-menopausa 1 per donne in pre-menopausa
CA125 = serum Ca125 in UmL
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Rischio Punteggio ChirurgiaBasso (<3%) < 35 Unità di
Ginecologia
Medio (20%) 35-200GinecologiaOncologica
(Ist. Onc. Rif.)Alto (>75%) > 200
RMI - Classificazione
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Rischio Punteggio EsamiBasso (<3%) < 35 Eco
Medio (20%) 35-200 Eco(RMN?)
Alto (>75%) > 200 EcoTAC
RMI - Imaging
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Stadi FIGO
Ia Tumore limitato ad un ovaio; assenza di ascite con cellule tumorali maligne.Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta
Ib Tumore limitato ad entrambe le ovaie; assenza di ascite con cellule tumoralimaligne. Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta
IcTumore Stadio IA e Stadio IB ma con tumore sulla superficie di una o dientrambe le ovaie; o con capsula rotta; o con ascite con cellule tumoralimaligne o con lavaggio peritoneale positivo
IIa Estensione e/o metastasi all’utero e/o alle tube
IIb Estensione ad altri tessuti pelvici
IIcIIA e IIB con tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie; o concapsula rotta; o con ascite con cellule tumorali maligne o con lavaggioperitoneale positivo
IIIa Tumore limitato alla pelvi con linfonodi negativi ma con microscopicadiffusione sulla superficie addominale peritoneale
IIIb Tumore di una o entrambe le ovaie con impianti alle superfici addominaliperitoneali istologicamente confermati non > 2 cm. Linfonodi negativi
IIIc Impianti addominali >2 cm e/o linfonodi retroperitoneali o inguinali positivi
IVTumore di una o entrambe le ovaie con metastasi a distanza, versamentopleurico con esame citologico positivo, presenza di metastasi epaticheintraparenchimali
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STADIAZIONE CHIRURGICA INTENSIVACa. ovarico apparentemente limitato alle gonadi
• Lavaggio peritoneale (es. citologico)• Isterectomia totale + Annessiectomia bil.• Omentectomia totale (infracolica)• Appendicectomia (tumori mucinosi)• Linfoadenectomia (sistematica aortica e
pelvica)• Biopsie peritoneali “random”
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Metastasi occulte 15-20%
Ovaio controlaterale 7-33%Linfonodi retroperit. 10-20%Omento 15%Peritoneo add-pelvico 15%Peritoneo diaframma 15%
Stadiazione Chirurgica Intensiva
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CYTOREDUCTIVE SURGERYCYTOREDUCTIVE SURGERY
• Total abdominal hysterectomy (extraperitoneal)
• Bilateral salpingo-oophorectomy
• Radical omentectomy
• Appendectomy
• Resection of macroscopic tumor
• Resection of bulky nodes
• Total abdominal hysterectomy (extraperitoneal)
• Bilateral salpingo-oophorectomy
• Radical omentectomy
• Appendectomy
• Resection of macroscopic tumor
• Resection of bulky nodes
ADVANCED OVARIAN CANCER
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Characteristics Ref Center %
Elsewhere%
P
Adequate Primary Surgery
100 54 <0.001
Residual disease <1 cm 48 24 0.03
Median survival (mos) 21 12 0.01
5-year survival 26 4 0.01
FIGO Stage III-IV – Reference Center vs Generalist
Solveig, 2003
EOC – Effect of Centralized Surgery on Survival
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Additional Procedures (ip RD <1cm)%
Pelvic peritonectomy 70
Diaphragmatic nodule resection 30
Small bowel resection 3
Large bowel resection 30
Bulky nodes resection 40
Additional Procedures (ip RD <1cm)%
Pelvic peritonectomy 70
Diaphragmatic nodule resection 30
Small bowel resection 3
Large bowel resection 30
Bulky nodes resection 40
ADVANCED OVARIAN CANCER - Lymphadenectomy Trial
ASSOCIATED SURGICAL PROCEDURES
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• 81 cohorts of stage III/IV EOC (6,885 pts)
• Statistically significant correlation between % maximal CRS and log median survival
• Correlation remained significant after controlling for all other variables (P <.001)
• Each 10% increase in maximal CRS -> 5.5% increase in median survival
J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1248-59.
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Advanced Epithelial Ovarian Cancer
Optimal Surgical Cytoreduction RatesRanging 15-90 %
Literature Review
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AEOC – Treatment Characteristics
No %
Stage III - IV pleural 28 100Primary Surgery – Complete Cytoreduction (RD=0) 19 68
Peritonectomy (pelvic +/- abd) 25 86Post. pelvic exenteratio 20 71 Diaphragm stripping/resection 16 57 LND (bulky) 10 36Systematic LND 9 32 Bowel resection (# rectosigma) 8 28Splenectomy 5 18Gastrectomy (partial) 2 6 Urologic resection 1 3Pancreasectomy (partial) 1 3
INT Naples 2008-2010
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LIONLymphadenectomy In Ovarian Neoplasms
Gynecological Cancer Intergroup
RandIIB-IV
(n=640)ipRT=0
No bulky N
Complete IP Cytoreduction+ Syst A&P LND
Complete IP Cytoreduction
Endpoints: OS, PFS, QoL Strata: centre, PS, age
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?
No reliable assessment of LN status by imagingIntraop. palpation (>1/3 unsuspicious N: +ve)
Yes role of systematic LND for staging
therapeutic role of systematic LND
No evidence level 1 of surv. benefit for either earand advanced disease
Yesevidence level 2 for survival benefit in: Pts with bulky N and no/min ip RDPts w/o bulky N and no ip RD
Yes additional “costs” of LND in terms of periopcare and G1-2 complications
Lymphadenectomy (LND) in EOC
No Int. Guidelines unclear /contradictorylow compliance
Yes include pts in the ongoing LION trial
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Chemioterapia Standard
Stadio Trattamento
IC G3 Carboplatino 4-6 cicliCarboplatino-paclitaxel6 cicli
II -IV Carboplatino-paclitaxel6 cicli