caratteristiche e rilevanza dei sintomi dissociativi nella ... · pdf filealessandro...

Alessandro Couyoumdjian Andrea Gragnani Francesco Mancini

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Caratteristiche e rilevanza dei sintomi dissociativi nella psicopatologia: implicazioni per la comprensione del Disturbo Ossessivo Compulsivo

Dipartimento di Psicologia

http://www.apc.it/index.php�




07/10/2012 Dissociazione e DOC Pagina 2

Lo scopo strumentale (minimal) Analizzare criticamente, da punto di vista metodologico e teorico, gli studi che hanno indagato la presenza di sintomi e disturbi dissociativi in pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC).

…e lo scopo terminale Sentire il dibattito tra Liotti e Mancini!

(non me ne vogliano gli altri)

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Criteri per la ricerca bibliografica

Fonti: articoli su riviste internazionali peer-reviewed

Banche dati: psycinfo, medline

Termini di ricerca: dissociation, dissociative, OCD, obsessive, derealization, ecc (nel titolo, nell’abstract, nelle parole chiave)

Criteri di esclusione: lavori qualitativi e teorici, precedenti il 1992 (arco considerato 20 anni).

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Solo per iniziare…

Dissociazione e DOC

Il DOC è un disturbo mentale particolarmente debilitante che colpisce l’1–3% della popolazione. Le persone in questa condizione mostrano comporta-menti ripetitivi (es. lavarsi le mani) o azioni mentali (es. contare) il cui obbiettivo è quello di prevenire qualche evento temuto o prevenire/ridurre il disagio che accompagna le ossessioni (idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti, vissute come intrusive e inappropriate). (DSM-IV)

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“La caratteristica essenziale dei Disturbi Dissociativi è la sconnessione delle funzioni, solitamente integrate, della coscienza, della memoria, della identità o della percezione. Le alterazioni possono essere improvvise o graduali, transitorie o croniche.” (DSM-IV)

• Amnesia Dissociativa (AD) • Fuga Dissociativa (FD) • Disturbo Dissociativo dell’Identità (DDI) • Disturbo di Depersonalizzazione (DD) • Disturbo Dissociativo Non Altrimenti

Specificato (DDNAS)

N.B. Nel DSM IV sintomi dissociativi sono inclusi anche nei criteri per il Disturbo Acuto da Stress (DAS), il Disturbo Post-traumatico da Stress (DPTS), e il Disturbo di Somatizzazione (DS).

Solo per iniziare…

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Risultati della ricerca bibliografica (1992-2012 anni)

Dissociazione e DOC

Scopo Studi soggetti Disegno Confronto Misure

Relazione DOC-Dissociazione

2 DOC (N=170)

Correlaz. / quasi sperimentale

Alti vs bassi dissociatori

Interviste, Scale self-report


1 DOC (N=50)

Correlaz. Nessuno Interviste, Scale self-report

Relazione DOC-Dissociazione-Trauma

3 DOC, DAS, TTM (N=239)

Correlaz. / quasi sperimentale

a) DOC b) DOC vs

DASoc. c) DOC vs

TTM°

Interviste, Scale self-report


2 Studenti normali* (N=1869)

Correlaz. Nessuno Scale self-report

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…Prime impressioni

Dissociazione e DOC

• Nessuno confronto con soggetti normali per comprendere il livello di gravità ed eventuali peculiarità della sintomatologia dissociativa;

• Nessuno confronto con altri pazienti, con disturbi caratterizzati da sintomatologia dissociativa secondo gli attuali sistemi diagnostici (es. per il DSM-IV: DPTS, DAS, DS) o comunque con elevata presenza di dissociazione (es. disturbi alimentari, DBP).

• Nessun controllo relativo a variabili connesse con la dissociazione (es. ciclo sonno-veglia, ipnotizzabilità, fantasy proneness).

• Solo misure soggettive (interviste cliniche, questionari).

• Nessuno studio prospettico e/o studio longitudinale per individuare un’eventuale sistematicità temporale nell’espressione dei sintomi dissociativi e ossessivo-compulsivi, nonché con eventi traumatici;


La Dissociative Experiences Scale (DES)

• Scala di autovalutazione non diagnostica • misura il livello ed il tipo di esperienza dissociativa • 28 item su esperienze dissociative • il soggetto deve indicare la frequenza con cui le ha sperimentate (da 0 a

100%). • Punteggi inferiori a 20 sono di frequente riscontro nei controlli sani ed

anche in pazienti psichiatrici in generale • punteggi superiori a 30 sono associati, in genere, ad una diagnosi di DD

secondo il DSM-IV (od anche di DPTS) • Le caratteristiche psicometriche della DES sono state ampiamente

studiate e si sono dimostrate di ottimo livello (alpha di Cronbach = 0,93).

…Una premessa

Bernstein, E. M., & Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), 727-735. (1303 citazioni su PSYCINFO, 1464 su SCOPUS)

http://www.isst-d.org/education/DES_Taxon.xls�


1. Alcuni, quando guidano l’auto o viaggiano in auto, o in autobus o in metropolitana, si accorgono improvvisamente di non ricordare che cosa è accaduto durante una parte o durante tutto il viaggio.

9. Alcuni scoprono di non ricordare alcuni eventi importanti delle loro vita (per esempio, un matrimonio o il conseguimento di una laurea).

13. Alcune persone hanno la sensazione che il loro corpo non appartenga a loro.

22. Ad alcuni capita di agire in una certa situazione in maniera così diversa rispetto ad un’altra situazione, da sentirsi quasi come se fossero due persone diverse.

Faccia un cerchietto attorno al numero che indica, in percentuale, con quale frequenza questa esperienza è capitata anche a lei:

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%




• 22 studi sulla relazione tra DES e misure alternative della dissociazione

• 34 studi sulla validità discriminante della DES • 79 studi sulal validità predittiva della DES



(med

ie +

med

iane

)

(solo medie)



Multidimensionalità della dissociazione: studi sulla struttura fattoriale della DES (es. Carlson e Putnam, 1993; Ross et al, 1995)

Absorption/ Imaginative Involvement

2,14,15,16,17,18,20,22,23

Amnestic Dissociation

3,4,5,6,8,10,25,26

Depersonalization/ Derealization

7,11,12,13,27,28

…non essere sicuri se avvenimenti che essi ricordano sono accaduti realmente o se li hanno solo sognati. …quando guardano la televisione o un film, sono talmente presi dalla storia da non avere coscienza delle altre cose che accadono loro intorno.

…l’esperienza di trovarsi completamente vestiti senza ricordarsi di averlo fatto. …essere avvicinati da persone che essi non conoscono, che li chiamano con un altro nome o che sostengono decisamente di averli incontrati in precedenza.

…avere la sensazione che gli altri, gli oggetti ed il mondo intorno a loro non siano reali. …sensazione di vedere il mondo come attraverso una nebbia in maniera tale che le altre persone e gli oggetti appaiono lontano o poco chiari.

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Relazione DOC-DISSOCIAZIONE: studi correlazionali con pazienti DOC

Dissociazione e DOC

Alti dissociatori vs bassi dissociatori 1. Goff, D. C., Olin, J. A., Jenike, M. A., & Baer, L. (1992). Dissociative

symptoms in patients with obsessive-compulsive disorder. Journal Of Nervous And Mental Disease, 180(5), 332-337.

2. Grabe, H., Goldschmidt, F. F., Lehmkuhl, L. L., Gänsicke, M. M., Spitzer, C. C., & Freyberger, H. J. (1999). Dissociative symptoms in obsessive-compulsive dimensions. Psychopathology, 32(6), 319-324.

3. Lochner, C., Seedat, S., Hemmings, S. J., Kinnear, C. J., Corfield, V. A., Niehaus, D. H., & ... Stein, D. J. (2004). Dissociative experiences in obsessive-compulsive disorder and trichotillomania: Clinical and genetic findings. Comprehensive Psychiatry, 45(5), 384-391.

Nessun confronto 1. Rufer, M., Fricke, S., Held, D., Cremer, J., & Hand, I. (2006). Dissociation

and symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder A replication study. European Archives Of Psychiatry And Clinical Neuroscience, 256(3), 146-150.

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Relazione DOC-DISSOCIAZIONE: Bassi Dissociatori (BD) vs Alti Dissociatori (AD) DOC

Dissociazione e DOC

Studio BD AD Media (ds) >30 Goff et al 1992

(N=20) DES≤3 (N=20) DES≥20 27,4(4,5)

14,45(2,5) Età: 37,6±13,5

6% (5 diagnosi DD)

Grabe et al 1999

(N=19) DES≤5 (N=23) DES≥8 15,2(6,2)

9,05(3,8) Età: 36±12.3

2,4%*

Lochner et al 2004

(N=48) DES≤30

(N=11) DES≥30 ?

13,6 (13,2) Età: 35,19(15,1)

15,8%

12,4(6,5) 2,4-15,8% Normali 11,57(10,6)

*NB: stimato in base alla regola empirica secondo cui per una distribuzione normale tutti i valori si trovano all’interno di 3 deviazioni standard dalla media.

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Relazione DOC-DISSOCIAZIONE in pazienti DOC

Dissociazione e DOC

Studio Alti Dissociatori Goff et al 1992

Più depressi (BDI), più grave sintomatologia (Y-BOCS, MOCI), 85% con Disturbi di Personalità (evitante, dipendente, OC), più checking (65%, p=0.06).

Grabe et al 1999

Checking, simmetria/ordine e ossessioni più gravi, Indice globale di gravità (SCL-90) maggiore

Lochner et al 2004

Bulimia nervosa, sindrome di Tourette, Tic, Dist. Bord. Pers., Dist. Evitante Pers.

Rufer et al 2006

DES correla con Checking, Simmetria/ordine, ossessioni

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Dissociazione e DOC

Sintesi dei risultati

• Rispetto a Ijzendoorn e Schuengel (1996) i DOC mostrano livelli medi di dissociazione di poco superiori a quelli della popolazione normale e simili ad altri disturbi (es. alimentari, personalità).

• I DOC con più alti livelli di dissociazione sono generalmente più gravi e congruentemente presentano più comorbilità (es. con disturbi di personalità).

• I DOC con punteggi alla DES >30 hanno anche disturbi dissociativi. • I sintomi dissociativi sono soprattutto presenti (e con maggiore gravità)

nelle categorie DOC: Checking, simmetria/ordine, ossessioni.

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Dissociazione e DOC

Considerazioni Una teoria di riferimento carente porta a non selezionare correttamente campione (x numerosità e caratteristiche), misure e disegno dello studio.

Es. la relazione osservata tra dissociazione e checkers è spiegabile in funzione del campione selezionato?

Es. La dissociazione osservata nei DOC è determinata dalle comorbilità presenti? Ha caratteristiche simili a quella dei normali?

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…a proposito di teorie: il ruolo del sonno nella dissociazione

Dissociazione e DOC


Iowa Sleep Experiences Survey

unusual sleep experiences

Sintomi dissociativi

r = 0,30–0,55 (23 studi)

(ISES; Watson, 2001) Sottoscala generale: allucinazioni ipnagogiche, sogni ricorrenti, incubi, e waking dreams; sottoscala dei sogni lucidi valuta la presenza di sogni che le persone possono controllare.

Studi sulla deprivazione di sonno

Proporzioni di waking dreams (Ross, 2011) • In pz con DDI (N = 303) pari a 54.3%* • In pz psichiatrici ambulatoriali (N = 303) pari a 0.7% •Nella popolazione generale (N = 502) pari a 16.6%

Giesbrecht et al. (2007) osservano che sonnolenza e sintomi dissociativi spontanei e indotti (metodo della fissazione) aumentano significativamente dopo 1 giorno di deprivazione di sonno. Tale aumento sembra essere specifico dato che precede temporalmente l’abbassamento dell’umore .



Questi problemi del ciclo sonno-veglia possono:

a) facilitare il verificarsi di fenomeni tipici del sonno durante la veglia (es., waking dreams), che di conseguenza aumentano la probabilità di fantasticare e di avere esperienze di depersonalizzazione e derealizzazione;

b) avere effetti negativi sulla memoria e sul controllo attentivo, e quindi contribuire a spiegare i deficit attentivi e i fallimenti cognitivi tipici di soggetti con alti livelli di dissociazione.


Traumi, eventi avversivi

Anomalie nel ciclo sonno-veglia


Il ruolo di mediazione nella relazione Trauma-Dissociazione


1. Fontenelle, L. F., Domingues, A. M., Souza, W. F., Mendlowicz, M. V., de Menezes, G. B., Figueira, I. L., & Versiani, M. (2007). History of trauma and dissociative symptoms among patients with obsessive-compulsive disorder and social anxiety disorder. Psychiatric Quarterly, 78(3), 241-250.

2. Selvi, Y., Besiroglu, L., Aydin, A., Gulec, M., Atli, A., Boysan, M., & Celik, C. (2012). Relations between childhood traumatic experiences, dissociation, and cognitive models in obsessive compulsive disorder. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 16(1), 53-59.

Relazione DOC-DISSOCIAZIONE-TRAUMA: studi correlazionali con pazienti DOC

Lochner, C., Seedat, S., Hemmings, S. J., Kinnear, C. J., Corfield, V. A., Niehaus, D. H., & ... Stein, D. J. (2004). Dissociative experiences in obsessive-compulsive disorder and trichotillomania: Clinical and genetic findings. Comprehensive Psychiatry, 45(5), 384-391.

Goff, D. C., Olin, J. A., Jenike, M. A., & Baer, L. (1992). Dissociative symptoms in patients with obsessive-compulsive disorder. Journal Of Nervous And Mental Disease, 180(5), 332-337.



Studio Confronto DES Risultati

Fontenelle et al 2007

34 DOC (N=34) vs DASoc. (N=35) (nessuna indicazione sulla procedura diagnostica)

13,9(11,3) a) I 2 gruppi sono comparabili per sintomi dissociativi, depressione e ansia. b) Rispetto ai DASoc., i DOC risultano meno esposti a persone morte, furti in casa, notizie gravi relative a persone care.

Lochner et al 2004

SCID I-II DOC (N=110) vs TTM (N=32)

In entrambi i gruppi DES correla con il CTQ (DOC: r =0,30; TTM: r =0,61) e le sue sottoscale.



Studio Confronto DES Risultati

Selvi et al 2012

95 DOC (SCID-I)

24,5(16,3)

Le scale dello Y-BOCS non correlano con DES, CTQ. La DES correla con CTQ (0,34 , P<0,05), TAFS (r=0,41, p<0,01), MCQ-30 (r=0,50, p<0,01), WBSI (r=0,43, P<0,01), e BDI (r=0,40, p<0,01). Non il CTQ bensì l’MCQ-30 e il WBSI predicono i punteggi alla DES.

Goff et al 1992

alti dissociatori (N=16; SCID-D)

7 con DD (44%), 3 AD (19%), 3 DDNAS (19%) 6 con storia di abuso fisico/sessuale (non differiscono alla DES da chi non riporta abusi)

Media 5 studi 16,9(11,4) Normali 11,57(10,6)

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Dissociazione e DOC

Sintesi dei risultati

• I DOC non sembrano caratterizzarsi per più gravi esperienze traumatiche rispetto ai gruppi di controllo (DASoc., TTM);

• La gravità della sintomatologia OC non correla con la DES; • I punteggi alla DES correlano non in modo elevato con le scale sulle

esperienze TRAUMATICHE (0,30-0,34).



Considerazioni

•La mancanza di dati diagnostici relativi ai disturbi dissociativi e ad altre comorbilità (nonché dati su variabili tipicamente associate alla dissociazione) non permette di escludere uno sbilanciamento dei campioni tale da spiegare i risultati ottenuti.

•Nessuna analisi è stata condotta rispetto alle sottoscale della DES.

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…a proposito di teorie: quale legame tra traumi e dissociazione?

Dissociazione e DOC


Fantasy Proneness


r = 0,40–0,63 (sani)

r = 0,40–0,55 (pz)*

*NB: la relazione non riguarda solo la componente dell’assorbimento. Risultati simili si ottengono anche con le altre sottoscale della DES.

Suggestionability

r = 0,37–0,54 (misti)

Cognitive Failures

r = 0,43–0,61



1)Chi tende a fantasticare può confondere più facilmente eventi immaginati con ricordi autobiografici reali (reality monitor error).

2)Tali individui possono adottare un criterio di risposta più lasso nel riportare un’esperienza come genuina (positive error bias, tendenza a confabulare).

3) Individui che hanno più fallimenti cognitivi possono tendere ad avere più sfiducia nei loro ricordi, e ciò può aumentare la loro suscettibilità nei confronti di informazioni forvianti.

Questionari retrospettivi su

traumi

Sovrastima delle frequenze dei traumi infantili (falsi positivi)


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Studi correlazionali sulla relazione SINTOMI OC-SINTOMI DISSOCIATIVI con soggetti normali

Dissociazione e DOC

1. Watson, D., Wu, K. D., & Cutshall, C. (2004). Symptom subtypes of obsessive-compulsive disorder and their relation to dissociation. Journal Of Anxiety Disorders, 18(4), 435-458 [STUDIO 1 & 2]

2. Aardema, F., & Wu, K. D. (2011). Imaginative, dissociative, and schizotypal processes in obsessive-compulsive symptoms. Journal Of Clinical Psychology, 67(1), 74-81.


Studio Campione Risultati Watson et al 2004 (studio 1)

1133 studenti (76% F)

Correlazioni più alte tra Sintomi dissociativi (soprattutto più gravi) e Sintomi OC (soprattutto Ossessioni e checkers) (r=0,56-0,14)

Watson et al 2004 (studio 2)

359 studenti (75% F)

I sintomi dissociativi correlano anche con misure di ansia (generale, worry, ansia sociale e per il sangue) (r=0,45-0,05)

Watson et al 2004 (studio 3)

70 pz psichiatr. (85% F)

Risultati simili a quelli degli studenti del primo studio (r=0,52-0,06)

Aardema & Wu 2011

377 studenti (55.6% F)

I sintomi dissociativi correlano con quelli OC(r=0,58-0,11). Il miglior predittore è la confusione inferenziale (assorbimento).

Studi correlazionali sulla relazione SINTOMI OC-SINTOMI DISSOCIATIVI con soggetti normali


• Per i numerosi limiti riscontrati, i risultati dei diversi studi dovrebbero essere considerati con cautela.

• Non vi sono stime stabili né della gravità dei sintomi dissociativi né della % di DD nei DOC.

• I DOC non sembrerebbero mostrare alcuna specificità né rispetto ai sintomi dissociativi (in termini di gravità e tipologia) né alle esperienze traumatiche.

• La relazione tra gravità della sintomatologia OC e quella dissociativa non sembra essere stabile.

• La presenza di DD nei DOC sembra essere in relazione con la presenza di altri disturbi (es. di personalità).

• I sintomi dissociativi maggiormente presenti nei DOC sembrano essere quelli considerati più “normali” (es. assorbimento)

• La dissociazione sembra essere più presente in categorie specifiche di DOC (checking, simmetria/ordine, ossessioni)

Conclusioni generali


Al fine di indagare meglio la relazione tra DOC e Dissociazione gli studi futuri…

• dovrebbero essere più orientati a dirimere tra teorie alternative che considerino le peculiarità del DOC;

• dovrebbero controllare fattori che possono avere la funzione di mediatori della relazione (es. anomalie del ciclo sonno-veglia).

• dovrebbero prevedere disegni sperimentali e/o longitudinali in modo da chiarire meglio gli aspetti sulla causalità della relazione (anche rispetto al ruolo delle esperienze traumatiche).

Prospettive future

Dissociazione e DOC

Pagina 33

Il materiale di questo lavoro è scaricabile da: https://dl.dropbox.com/u/4045861/couyoumdjian_SITCC2012.zip

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Dissociazione e DOC

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Abstract Alcuni studi hanno evidenziato la presenza di sintomi dissociativi in percentuali significative di pazienti con diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC). Il presente lavoro si propone di valutare le diverse ipotesi che spiegano tale relazione, analizzando criticamente gli studi teorici ed empirici sulla dissociazione nei disturbi caratterizzati da condotte compulsive (DOC, Bulimia, Dipendenze, ecc). Da tale analisi, appare di particolare rilevanza il disaccordo sulla possibilità o meno che le esperienze dissociative debbano essere necessariamente definite patologiche e che siano spiegabili da una stessa classe di processi. Oltre a ciò, diversi autori mettono in discussione sia il legame causale con le esperienze traumatiche, ampiamente condiviso in ambito clinico, sia l’utilità diagnostica. Da un punto di vista metodologico, l’analisi della letteratura evidenzia diversi aspetti problematici nella quantificazione della relazione dissociazione-DOC in funzione soprattutto dell’uso degli strumenti normalmente impiegati per misurare i sintomi dissociativi sia dei criteri utilizzati per definire i cut-off. Questi elementi, insieme alla mancanza di studi longitudinali e all’osservazione sistematica di sintomi dissociativi in altri disturbi caratterizzati da comportamenti compulsivi, inducono ad assumere un atteggiamento prudenziale rispetto soprattutto a quelle ipotesi che conferiscono alla dissociazione un ruolo causale nello sviluppo e nel mantenimento del Disturbo Ossessivo Compulsivo.

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