caratteristiche dello screening spontaneo ed organizzato a...
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Caratteristiche dello screening spontaneo ed organizzato a confronto:
i protocolli, l’efficacia, la qualità, il monitoraggio, la comunicazione, i costi
Nereo Segnan ePaolo Giorgi Rossi
CPO, PiemonteLaziosanità – Agenzia di Sanità Pubblica
Quadro normativo
Linee guida europee, Linee guida italiane, Legislazione italiana:
• Raccomandano implementazione di programmi di screening basati su invito attivo della popolazione.
Possibili benefici e svantaggi di un programma? di screening mammografico (Austoker, 1995; modificata)
Benefici Svantaggi
•Migliore prognosi
•Trattamenti conservativi
•Rassicurazione casi negativi
•Riduzione dei costi per la terapia delle forme avanzate
•Prolungata coscienza di malattia
•Sovradiagnosi e sovratrattamento
•Falsa rassicurazione nei casi “falsi negativi ”
•Induzione di ansia nei casi “falsi positivi”
•Interventi non necessari nei casi falsi positivi
•Fastidio e dolore per l’esame mammografico
•Possibile rischio da radiazioni
•Costi del programma di screening
Screening organizzato e opportunistico:Obiettivi
Screening opportunistico:• Ridurre la probabilità di morire di Ca• Ridurre la probabilità di avere un Ca in fase
avanzata• Miglioramento qualità della vitaScreening organizzato:• Ridurre mortalità causa specifica• Ridurre l’incidenza di cancri in fase avanzata• Miglioramento qualità della vita• Equità di accesso
Copertura della popolazione bersaglio
Singolo professionista che raccomanda l’esame
Mix di sintomatiche e asintomaticheApproccio individuale
Lettera d’invito a tutta la popolazione target
Tutta la popolazione
Protocolli definiti
Screening organizzato e opportunistico:Protocolli (1)
Intervallo: non sempre definito, range 12-18 mesi
Intervallo: 24 mesi
Opportunistico: Organizzato:
II° livello: deciso da singoli Specialisti (Ginecologi, Radiologi, ecc.)
II° livello: Equipe multidisciplinare
Screening organizzato e opportunistico:Protocolli (2)
Esami aggiuntivi di I° livello
Mammografia in assenza del radiologo
Doppia lettura
Mammografia in presenza del radiologo
Lettura singola
No ecografia, no esame clinico I° livello
Opportunistico: Organizzato:Ricerca di massima sensibilità: alto recall rate
Equilibrio fra sensibilità e specificità: basso recall rate
Scarso o assente monitoraggio:VPP non ha senso in popolazione con prevalenza variabile;Difficile recuperare cancri intervallo;Possibile solo monitorare alcuni indicatori di processo
Monitoraggio del VPP, delle procedure invasive e dei cancri intervallo
Screening organizzato e opportunistico:Monitoraggio
Opportunistico: Organizzato:
US vs UK breast Screening:10 yrs Detection Rate per 1000 Women , 60-69 yrs of age:
l’efficacia e i costi
334 - 39618 - 25
Open Surgical Biopsy
27 12
Detected Cancers
23
US (Interval 18 months)
UK (Interval 36 months)
Recalled women 133
Studio cost-effectiveness in Svizzera
Organizzato:Risultati: Riduzione assoluta mortalità per Ca mammario 13%. 20 anni dopo l’introduzione la mortalità è del 25% più bassa che se non screeniamo.Costo per anno di vita guadagnato €11,512.
Opportunistico:Efficacia simileCosto per anno di vita guadagnato €22,671-24,707. La differenza è dovuta alla maggior frequenza di approfondimenti.
Screening organizzato e opportunistico:i costi
de Gelder R et al. Eur J Cancer. 2009
Screening organizzato e opportunistico:l’efficacia
opportunistico organizzato
Vermont Norvegia p diff
copertura 81% 83%
recall rate 9.8% 2.7% <0.001
detection rate/1000 ap 2.77 2.57 0.12
Canri intervallo /1000ap 1.24 0.86 <0.001
% <15mm 63.6% 60.8% 0.46
linfonodi + 26% 29.80% 0.08
caratteristiche prognostiche (screen detected+CI)
Hofvind S, et al J Natl Cancer Inst. 2008
Studio austriaco trend incidenza (1983-2000) e mortalità (1980-2002)
Screening organizzato e opportunistico:l’efficacia
Vutuc C et al. Eur J Cancer Prev. 2006
opportunistico organizzato organizzatoAustria Finlandia Svezia
aumento incidenza 26.4% 86.7% 38.8%
diminuzione mortalità -19.8% -18.3% -20.5%
Incidenza di interventi per lesioni maligne e benigne in base alla storia di screening
incidence incidence
N N/1000/y 95% CI N N/1000/y 95% CI
not-contacted 596118 1216 2.0 1 686 1.1 1
contacted 241572 664 2.9 1.5 1.3 - 1.6 239 1.1 1.0 0.86 - 1.2
not-compliant 138932 278 2.0 0.98 0.89 - 1.1 117 0.93 0.8 0.66 - 0.99
compliant 102640 386 4.4 2.1 1.9 - 2.4 122 1.5 1.3 1.1 - 1.6interval cancers 67 58screen-detected 319 64
person/ymalignant benign
IRR IRR
Screening organizzato e opportunistico:l’efficacia
Poco meno della metà dei benigni operati nelle donne compliant sono operati fuori da i programmi di screening dopo un esito negativo
Giorgi Rossi et al. J Med Screen 2006
Non induce aumento dei benigni trattati
Screening organizzato e opportunistico:la copertura
MAMMOGRAFIA3040
506070
8090
50-54 55-59 60-64 65-69
Classi di età
Val
ori p
erce
ntua
li
1994 1999-2000 2004-2005
estensione programmi di screening (%) anno
50.3 200525.5 20009.1 1993-95
Dati ISTAT e ONS
Copertura Mammografia per fascia di età e periodo
Screening organizzato e opportunistico:l’equità
TITOLO DI STUDIO Totale 50-69 anni
35-49 70 e più
Laurea e diploma di scuola media superiore 79,3 42,7 52,8Licenza media 73,6 37,7 47,6Licenza elementare e nessun titolo 65,5 31,9 36,1Totale 71,0 39,4 39,2
1,21 1,35 1,48
MAMMOGRAFIA
RR laurea vs elementari
Dati ISTAT 2004-2005
Da Candela S, Mangone L, ASL Reggio Emilia
Confronto tra periodi: ’92-95 vs ’96-’98 (RT di PR, MO, FE, Rom)
Tumore mammella: sopravvivenza a 5 aa per scolarità e periodo (età 50-69 ) n=2077-2815
75,00
80,00
85,00
90,00
95,00
bassa media alta tot
scolarità
sopr
avvi
venz
a
92-9596-98
La differenza tra periodi è significativa per il totale delle donne 50-69 aa ed è supportata prevalentemente da quelle a basso titolo di studio
Screening organizzato e opportunistico:l’equità
Odds Ratio P>chi2 [95% Conf. Interval]40-49 anni 0,75 0,4382 0,4 - 1,550-59 anni 3,15 0 1,8 - 5,660-69 anni 2,24 0,0038 1,3 - 3,9
Odds Ratio P>chi2 [95% Conf. Interval]40-49 anni 4,47 0 2,7 - 7,550-59 anni 3,4 0 1,9 - 6,160-69 anni 2,71 0,0003 1,5 - 4,8
Odds Ratio P>chi2 [95% Conf. Interval]40-49 anni 0,83 0,4764 0,5 - 1,450-59 anni 1,8 0,0515 0,9 - 3,360-69 anni 1,89 0,0329 1 - 3,4
Lettera (OR 2,6)
Età
Consiglio (OR 3,1)
Campagna (OR 1,9)
Età
Età
Efficace e molto appropriato
Molto efficace, ma poco appropriato
Poco efficace, mamolto appropriato
Dati PASSI Lazio, da Baiocchi D, Laziosanità
Screening organizzato e opportunistico:la comunicazione
•Interviste a un campione di 400 donne operate al seno nei centri di riferimento
per il trattamento di 5 programmi di screening (Toscana, Lazio, Basilicata).
N % N % N %No 24 25,3 23 14,0 47 18,1Si 71 74,7 141 86,0 212 81,9
Totale 95 100 164 100 259 100
Citologia o istologia
ScreeningNo Si Totale
•Esiste una forte eterogeneità fra centri (range dall’1% all’81%), ma
l’effetto dello screening è costante:
OR = 4.0 (IC 95% 1.5-10.8)
Modello logistico random intercept per i centri, aggiustato per numero di esami, età, abitudini di screening e raccomandazioni dei medici
Giorgi Rossi et al, Tumori 2008
Screening organizzato e opportunistico:la qualità
•La proporzione di donne trattate entro 30 giorni dalla diagnosi è
significativamente più bassa nel gruppo di screening (p=0.0003).
N % N % N %0-30 40 42,1 35 21,3 75 29,031-60 26 27,4 53 32,3 79 30,561-90 12 12,6 45 27,4 57 22,0>90 17 17,9 31 18,9 48 18,5Totale 95 100 164 100 259 100
GiorniScreening
No Sì Totale
Screening organizzato e opportunistico:la qualità
Studio Viterbo. Giorgi Rossi et al. BMC Health Serv Res, 2006
survive
death
disease absent
positive
NegatInterval cancer
survive
Death
False pos
negative
2700
300
600
400
4000
1000
3 LY
3 LY
20 LY
20 LY
30 LY
surgery
No surgery 29.99LY
False pos
negative
29 LY
29.9LY
disease present
96000
100000
screening
3000
22000
74000
1000
21000
980
20
Screening organizzato:Dopo 20 anni e 10 round 25% delle donne ha almeno una Mx positiva
Su 404 casi di carcinoma
mammario trattati in Finlandia 9 (2.2%) furono riclassificati
come benigniJoensuu et al. 1991 Br. J. Cancer
survive
death
disease absent
positive
NegatInterval cancer
survive
Death
False pos
negative
2700
300
600
400
4000
1000
3 LY
3 LY
20 LY
20 LY
30 LY
surgery
No surgery 29.99LY
False pos
negative
29 LY
29.9LY
disease present
96000
100000
screening
3000
47000
49000
3000
44000
2940
60Se aumento il recall rate, aumento i falsi
positivi
Se aumento gli esami di
approfondimento a bassa specificità,
aumento il tasso di biopsie
Se il tasso di errore non cambia,
aumento il numero di donne sane
trattate
Screening opportunistico:Dopo 20 anni e 15 round 50% delle donne ha almeno una Mx positiva
L’aumento di recall rate non riesce a diminuire i cancri
intervallo
La situazione in Italia
Coesistenza dei due modelli di prevenzione:
• 5.5 milioni di Mx bilaterali l’anno, 1,1 mln nei programmi di screening.
• Copertura test 69%, estensione inviti 57%, copertura test screening 29%
Dati ISTAT e ONS
Coesistenza spontaneo/organizzato: mammografie spontanee per distanza dal test di screening
Andamento MX al SIAS per le donne rispondenti allo screening
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Mesi
Val
ori %
Rispondenti
Dati assistenza specialistica, Lazio, 2001-2002
Studio RER, Dati Assistenza Specialistica. Sassoli de Bianchi, personal comm.
87,3
69,653,8
16,6 11,4 9,2 9,9
53,960,6
30,7
11,9
0,2
0,2
7,7
55,8 69,5 74,7 74,9
11,4 0,144,4
68,4
12,5
30,237,2 19,3
14,5 12,1 12,0
34,1 39,321,5 14,6
1,28,2 4,6 3,9 3,2 0,6 3,4 5,0
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75+ tot 50-69
fuori SCR non ripetute SCR non ripetute fuori SCR ripetute SCR ripetute
Coesistenza spontaneo/organizzato: mammografie ripetute
Giorgi Rossi et al, J med Screen 2006
Coesistenza spontaneo/organizzato: Cancri intervallo e benigni operati
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
I II III IV V VI VII VIII
Distanza tra invito/test e intervento (trimestri)
Inci
denz
e
Maligni intervallo
Benigni intervallo
Conclusioni
• Difficoltà nel definire lo screening opportunistico, di per se entità composita
• Tutte le evidenze disponibili mostrano maggiore adesione alle linee guida nei programmi.
• Il monitoraggio sistematico e completo sono facilitati dal programma di popolazione.
• Il monitoraggio è l’unica garanzia che nella pratica i vantaggi siano superiori agli svantaggi.
• Importanza del modello organizzativo e del lavoro di equipe.
Screening mammografico 50-69 aa biennale
Riduzione mortalità relativa = 240/1200 = 20/100 Riduzione mortalità assoluta = 240/100000 = 2,4/1000 Rapporto morti evitate/fp= 240/20=12
N. Segnan CPO 2001
600 vive a 10aa
80 decessi non evitati
400 decessiin assenzadi screening
1000 casi di caFN
74000 VN
75000negative
1800 VIVE A 10 aa
240 morti evitate 960 decessi
1200 decessiin assenzadi screening
3000 casi di caVP
diagnosi istologica
21000 VN
980 VN 20 FP
1000 casi biopsiachirurgica
25000positive alla mx
100,000 donneinvitate a 50 anni
10 roundbiennali