“características clínicas de pacientes adultos con
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
“Características clínicas de Pacientes Adultos con Influenza A H1N1 en un Hospital General al sur de la
Ciudad de México y sus factores asociados”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
MED. MARCO ANTONIO MARTÍNEZ
DIRECTOR DE TESIS
DR. ELEAZAR LARA PADILLA
MÉXICO, D. F. ENERO 2010
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AGRADECIMIENTOS
A mi hospital el Gea González, por todo lo que me dio en estos años, enseñanza, maestros, compañeros, amigos, pacientes, desvelos y alegrías, porque siempre llevaré la camiseta bien puesta de egresado del Gea y de su servicio de urgencias. A mis hermanos por su incondicional apoyo en todo momento, porque siempre están cuando los necesito, Hiram y Carlos, ustedes saben que los quiero. A mis padres por darme, vida y educación, en especial a mi madre por que se que no hay forma de agradecer su vida de lucha, sacrificio y esfuerzo para forjar en mi los cimientos de lo que soy hasta el día de hoy, con mucho cariño y admiración. A la mujer de mis sueños, que ahora es la mejor de mis realidadades, por tu amor, tus consejos, tu paciencia y por regalarme la dicha de ser tu esposo, gracias Ceci, no te imaginas cuanto te amo. A Eloise porque tú presencia será siempre el motor que impulse mi vida a nuevas metas. Y a todos los que contribuyeron con sus enseñanzas para que yo pudiera realizar la residencia en Urgencias, gracias.
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ÍNDICE
Página TÍTULO ………………………………….. 1 ACTA DE REVISIÓN DE TESIS ………………………………….. 2 CARTA DE CESIÓN DE DERECHOS ……………………………. 3 AGRADECIMIENTO ………………………………….. 4 ÍNDICE ………………………………….. 5 GLOSARIO ………………………………….. 6 ABREVIATURAS ………………………………….. 7 RESUMEN ………………………………….. 8 ABSTRACT O SUMMARY .….……..………………………. 10 INTRODUCCIÓN …………………………………. 12 ANTECEDENTES …………………………………. 13 JUSTIFICACIÓN …………………………………. 18 OBJETIVO …………………………………. 20 MATERIAL Y METODOS …………………………………. 21 RESULTADOS ………………………………….. 26 DISCUSIÓN ………………………………….. 42 CONCLUSIONES ………………………………….. 43 BIBLIOGRAFÍA ………………………………….. 44 ANEXOS ………………………………….. 46
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GLOSARIO
Antibiótico: Sustancia química producida por un ser vivo o sintética que a ciertas concentraciones mata por su acción bactericida o impide el crecimiento por su acción bacteriostática de ciertas clases de microorganismos sensibles. Cefalea: Dolor de cabeza. Esteroide: Medicamento de estructura grasa de origen natural o sintético que tiene diversas acciones entre ellas la desinflamación Disnea: Dificultad para respirar. Fiebre: Aumento anormal de la temperatura por arriba de los 38 grados centígrados. Índice de Masa Corporal: Criterio para conocer el estado nutricional de las personas que considera dos factores fundamentales, peso y estatura. Oseltamivir: Profármaco antiviral selectivo contra el virus de la influenza. Radiografía Tórax: Examen diagnóstico por rayos x que genera imagen del interior de tórax. Reacción en cadena de la polimerasa: Rt-PCR Es un método que permite la cuantificación de ácidos nucleicos con exactitiud y fiabilidad. Rinorrea: Secreción por la naríz. Tos: Mecanismo de defensa del cuerpo para expulsar mucosidades o cuerpos extraños que se alojan en el sistema respiratorio. Triage: Método de clasificación inicial de pacientes en el área de urgencias. Ventilación mecánica: Es todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato para suplir o colaborar con la función respiratoria de una persona. Xigris: Drotrecogin alfa activado, forma recombinante de proteína C activada humana que se utiliza para el tratamiento de pacientes adultos con sepsis con disfunción orgánica aguda.
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ABREVIATURAS
CDC : Centro para control y prevención de enfermedades de Estados Unidos. CK: Creatinin quinasa D.C. : Después de Cristo DHL: Deshidrogenasa Láctica H1N1: Hemaglutinina 1, Neuraminuidasa 1 INER: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ISSSTE: Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado PH: Logaritmo negativo de base 10 de la actividad de los iones hidrógeno RT-PCR: Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. SPSS: Programa estadístico informático de las ciencias sociales.
RESUMEN
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INTRODUCCION: El brote de influenza humana A (H1N1) que se presentó en México
afectó particularmente al Distrito Federal, El Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” es el único hospital general al sur de la ciudad en el que se atienden a
personas que no cuentan con seguridad social. A raíz de este brote de influenza
acudieron a consulta al hospital un gran número de personas, se ingresaron en nuestro
hospital a más de 80 casos clínicamente sospechosos de padecer influenza humana A
H1N1 durante el inicio del brote, todos ellos fueron valorados previamente en una
consulta de triage respiratorio.
OBJETIVO: Describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de
infección por Influenza Humana A H1N1; comorbilidades, días de evolución previo al
ingreso y tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos un estudio retrospectivo, transversal,
observacional y descriptivo inferencial. La población estaba constituida por pacientes
con cuadro clínico de neumonía por influenza que fueron hospitalizados, con
expediente clínico completo, mayores de 18 años y con prueba positiva a través de
ensayos de Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) y que
ingresaron durante el periodo del 15 de abril al 15 de mayo del 2009. Se utilizó el
Programa estadístico SPSS 15.
RESULTADOS: Se analizaron 77 expedientes clínicos de pacientes ingresados al área
de urgencias, 61 cumplieron con los criterios de inclusión, se excluyeron 34 por tener
PCR negativa, se eliminaron 2 por ser positivos a influenza B. Resultando 25 casos
confirmados para infección por influenza A (H1N1). El 44% eran del sexo femenino, y
9
56% del sexo masculino. El intervalo de edad fue de 20 a 83 años, con una media de 36
años y desviación estándar de 14 años. El 44% tenia comorbilidades, el 80% eran
obesos o tenían sobrepeso, los síntomas y signos predominantes fueron dolor de
garganta en el 80%, la fiebre en 72% de los pacientes. El 68% de los individuos fueron
dados de alta por mejoría y 4 fallecieron secundario a complicaciones y falla orgánica
múltiple. Solo la temperatura fue estadísticamente significativa sobre los casos fatales,
con una p=0.004, estos presentaron fiebre de 40 o más grados centígrados. EL 12%
recibió tratamiento con Xigris, el 84% recibió tratamiento con Oseltamivir y el 100%
recibió el tratamiento 5 días posteriores al inicio del cuadro clínico.
CONCLUSIONES: La infección por virus de influenza A H1N1 es curable cuando se da
tratamiento a tiempo, incluso hubo dos pacientes que no recibieron Oseltamivir y que
evolucionaron satisfactoriamente, el único dato estadísticamente significativo fue la
fiebre mayor a 40 grados.
SUMMARY
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INTRODUCTION: The outbreak of human influenza A (H1N1) that occurred in Mexico
affected particularly Mexico city, Hospital General "Dr. Manuel Gea González is the only
general hospital south of Mexico city which cater to people who do not have social
security. Following this influenza outbreak came to the hospital consultation a large
number of people were admitted to our hospital more than 80 cases clinically suspected
of having human influenza A H1N1 during the outbreak started, all of them were
previously evaluated in a respiratory triage consultation.
OBJECTIVE: To describe the clinical characteristics of patients with diagnosis of
infection of human influenza A H1N1 , comorbidities, days duration before admission
and treatment.
MATERIAL AND METHODS: We performed a retrospective, transversal, observational
and descriptive inference study. The population consisted of patients with clinical
symptoms of pneumonia by influenza A H1N1 who were hospitalized , with complete
clinical records over 18 years with positive test by reaction polymerase chain in real
time (RT - PCR) and were admitted during the period from 15 April to 15 May 2009. We
used the statistical program SPSS 15.
RESULTS: We analyzed 77 clinical records of patients admitted to the emergency
department, 61 met the inclusion criteria, 34 were excluded for having a negative PCR,
were eliminated 2 positives to influenza B. Results 25 confirmed cases for infection by
influenza A (H1N1). 44% were female and 56% male. The age range was 20 to 83
years, with an average of 36 years and standard deviation of 14. 44% had comorbidities,
80% were obese or overweight, the predominant signs and symptoms were sore throat
11
in 80%, fever in 72% of patients. 68% of individuals were discharged for improvement,
and 4 died secondary to complications and multiple organ failure. Only temperature was
statistically significant on fatal cases, with p = 0.004, they showed fever of 40 degrees or
more. 12% received treatment with Xigris, 84% received treatment with oseltamivir and
100% received the treatment 5 days after onset of clinical symptoms.
CONCLUSIONS: Infection with influenza A H1N1 virus is curable when is treated early,
including two patients were not received Oseltamivir and recovered satisfactorily, the
only statistically significant was a fever over 40 degrees.
INTRODUCCIÓN
12
En Marzo de 2009, el primer caso de la Influenza Humana A H1N1 fue
reportado en México y Los Estados Unidos, posteriormente la población y
el sistema de salud de la ciudad de México experimentaron el inicio del
brote epidémico de esta nueva enfermedad.
En este estudio presentamos 25 pacientes con diagnóstico de Influenza A
H1N1 con sus características clínicas, factores asociados y manejo, en
espera que la información aquí mostrada beneficie intervenciones futuras
en relación a esta enfermedad.
ANTECEDENTES
13
El virus de la influenza ha sido responsable de varias pandemias durante la
historia de la humanidad y es la causa de 250 a 500 mil muertes al año en su
forma estacional.
La historia de la medicina nos dice que la gripe o influenza es descrita desde hace 839
años, cuando en el año 1170 d.C. se describió una gran pandemia que ocurrió en
Europa y después de esta le han seguido aproximadamente otras 40 epidemias en
Europa. (1)
En el año 1510 Willis describió el primer brote, en el año 1580 se reportó un brote
originado en Asia que se extendió a Europa que afecto principalmente a España con la
infección según los cronistas de 20 mil personas en Barcelona en 10 días. (2)
El nombre influenza es tomado de la palabra italiana “ influence “ , fue a mediados de
los años 1700 cuando su nombre fue acuñado debido a que se creía que la enfermedad
era causada por la influencia de las estrellas o los cielos. De las primeras más
recordadas es la ”gripe rusa” de 1889 que abarco Asia, Europa, África y América, en la
que solo en Europa fallecieron 250 mil personas.(2)
En el siglo XX se produjeron tres grandes pandemias de influenza, estas fueron
causadas por el virus tipo A, en la que los diferentes subtipos fueron H1N1 (1918-1919,
España), H2N2 (1957-1958, Asia) y H3N2 (1968-1969, Hong Kong). (2,3,4,5,6)
Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y se clasifican en tres
géneros o tipos A,B,C, estas tres especies virales son patógenas para el hombre, el
tipo A además infecta a cerdos, caballos, mamíferos marinos y aves, el tipo B solo a el
hombre y el tipo C a el hombre y se ha aislado en cerdos. (1,7,8)
Los virus de influenza son esféricos, de 80 a 120 nm de diámetro, tienen una envoltura
lipídica en la cual se insertan glicoproteínas Hemaglutininas (HA), Neuraminidasas (NA)
y una proteína de membrana (M2). (3,9)
14
La influenza A y B consiste de 8 segmentos de genoma cubiertos por la nucleocápside,
juntos constituyen la ribonucleoproteína (RNP) y cada segmento codifica para una
proteína funcionalmente importante. (1,3,5,10)
Existen 16 subtipos de Hemaglutininas y 9 subtipos de Neuraminidasas del virus de
influenza A. (7,9)
La glicoproteína HA, es una glicoproteína que contiene 2 o 3 sitios de glicosilación, sirve
de receptor al ácido siálico e induce la penetración de las partículas virales por fusión de
membranas a la célula huésped. (1,3,5)
En los virus de influenza A permite la multiplicación del virus, la secuencia de
aminoácidos de regiones está asociada con la virulencia de la cepa viral; además de
que es el antígeno que se puede neutralizar del virus. Las epidemias de influenza están
asociadas con cambios en esta estructura antigénica pues se crean nuevos subtipos
por mutación y a esto se conoce como “drift antigénico” a diferencia del “shift antigénico”
en el cual existe un reacomodo genómico por ejemplo cuando H5 es remplazado por H1
y sucede cuando la célula es infectada por dos diferentes virus a la vez.
(1,3,5,6,7,8,9,10)
La neuraminidasa (NA) cataliza las uniones glicosídicas con el ácido siálico acción que
interviene en la liberación de viriones fuera de las células infectadas. (3,5)
Las pandemias son consecuencia de variaciones en los antígenos o sustituciones
antigénicas que implican la aparición de un nuevo subtipo de virus de la gripe A con
(HA) o (NA) diferente al virus previamente difundido hasta entonces, frente al que no se
tiene experiencia inmunológica, las variaciones mayores se producen por
reagrupamiento genético entre cepas humanas y animales. (1,2,3,5,7,8,9,10,)
La principal característica de los virus de la influenza es su variabilidad antigénica que le
permiten evadir la respuesta inmunitaria, en el año 1933 se aislo el primer virus de
influenza con el consiguiente reconocimiento de su variabilidad antigénica, años
después la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una red internacional de
laboratorios para la vigilancia epidemiológica de los virus de la influenza con los
15
objetivos de la detección temprana y la caracterización de los nuevos subtipos del virus
A con potencial para causar pandemias. (1,3,5,10,11)
En las 3 pandemias de este siglo provocadas por la influenza y que han afectado a
seres humanos, las especies aviares del virus han contribuido con genes para el
surgimiento de nuevas cepas con características de virulencia particulares. (3)
Hay evidencia de que en China se originaron los virus que causaron las pandemias de
influenza H2N2 en 1957, Influenza H3N2 en 1968 y la reemergencia de H1N1 en 1977.
Las epidemias de influenza aviar H5N1 y H9N2 en Asia fueron consideradas subtipos
emergentes. (3,9,12,13)
EL subtipo H5N1 se identifico en 1997 en 18 pacientes en Hong Kong esta variedad era
muy agresiva se controló la epidemia en 2001 reapareció en 2002 y 2003 y se
caracterizó por cuadro de insuficiencia respiratoria y falla orgánica múltiple en pacientes
jóvenes y sanos, el último rebrote ocurrió en 2007 con 278 casos y 168 muertes en 12
países hasta Marzo del 2007.
El subtipo H9N2 apareció en 1998 con enfermedad leve y autolimitada.
(3,7,8,14,15,16,18,19)
La infección con virus de influenza porcina ha sido detectada esporádicamente en
humanos desde 1950 y la enfermedad es clínicamente similar a la enfermedad causada
por virus de influenza humana. Las complicaciones, que incluyen neumonía y muerte,
han sido ocasionalmente documentadas en la literatura en humanos con enfermedades
concomitantes. En el mundo, las infecciones con virus de influenza porcina han sido
mucho más leves que las del virus A de influenza aviar (H5N1) y más similares a
infecciones con virus de influenza aviar de baja patogenicidad. (7,8,9, 10, 11,14)
El brote de influenza por virus porcino en humanos en el campo militar Fort Dix en New
Jersey en los Estados Unidos en 1976, se consideró ligado a los cerdos, aunque no se
descubrió ni se reportó la transmisión humano a humano. En este brote hubo más de
200 infecciones, 12 hospitalizaciones y una defunción. (2,14,15,16,)
En México, en Abril de este año observamos la aparición de un virus mutante que
aparentemente se re-arregló e infectó al ser humano transmitiéndose eficientemente de
16
humano a humano. A consecuencia de esto a nivel mundial se han publicado
recientemente datos clínico-epidemiológicos resultantes de esta enfermedad con el
propósito de contribuir con el conocimiento médico que nos lleve a la contención del
brote, manejo de los casos y prevención de brotes subsiguientes.(4,7,8,13)
El primer caso reportado fue en 2005 cuando el Centro para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) en Atlanta, Estados Unidos, informó sobre el prime caso de
infección humana por virus con triple re-arreglo porcino de influenza A. (8,11,13)
Para junio del 2007 el CDC incluyó a la infección humana por virus de influenza A en las
enfermedades infecciosas de notificación nacional en los Estados Unidos, en mayo del
2009 Vivek y colaboradores publicaron un artículo donde describen las características
clínicas y epidemiológicas de los primeros 10 casos del nuevo virus mutante de
influenza H1N1 y 1 con H1N2 los cuales fueron reportados al CDC de diciembre del
2005 a febrero del 2009. (8)
Este artículo nos muestra que la edad media entre los 10 años, con rango de 16 meses
a 48 años, 11 pacientes el 64% fueron varones, dos de ellos eran padre e hijo,
importante señalar 10 de 11 pacientes tuvieron contacto con puercos en forma directa o
indirecta y solo uno se sospecho por contacto de persona a persona, la media del
periodo de incubación para el inicio del cuadro clínico fue de 3.5 días con un intervalo
de 3 a 9 días. El cuadro clínico se caracterizó por fiebre en 9 pacientes, la máxima
temperatura registrada fue de 40.4 grados, 10 presentaron tos, 7 pacientes dolor de
garganta, 6 pacientes dolor de cabeza, 2 presentaron disnea, 3 diarrea, 3 rinorrea, 2
con mialgias, 1 con dolor de pecho, su radiografía de tórax presentaban solo en 2
pacientes imágenes compatibles con neumonía, 4 recibieron tratamiento con
oseltamivir, 4 requirieron hospitalización y solo 2 requirieron de apoyo mecánico
ventilatorio y estos eran los pacientes con infiltrados en las radiografías de tórax, los 11
pacientes se recuperaron. De los 11 virus aislados todos fueron sensibles a los
inhibidores M2 amantadina y rimantadina y a los inhibidores de la neuraminidasa
oseltamivir y zanamivir. (8)
En mayo del 2009 el equipo de investigación del virus de la influenza A H1N1 del CDC
(Novel Swine-Origen Influenza A H1N1 Virus Investigation Team) publicaron un artículo
donde nos muestran las características clínicas de pacientes con esta variedad de virus
la cual para esta fecha ya estaba circulando en México, Canada y Estados Unidos, en
este país del 15 de abril al 5 de mayo del 2009 se confirmaron 642 casos, la edad de
los pacientes varió de los 3 meses de edad a los 81 años, 60% eran menores de 18
17
años, de los pacientes con datos disponibles 18% habían viajado recientemente a
México y 16% fueron identificados como casos de brotes escolares. Los síntomas más
comunes fueron fiebre en un 94%, tos 92%, dolor de garganta en un 66%, 25% de los
pacientes tuvieron diarrea y vómito, de los 399 pacientes que acudieron al hospital 36
requirieron hospitalización, 8 requirieron de atención en una unidad de cuidados
intensivos, 4 presentaron insuficiencia respiratoria y 2 fallecieron. (10,14)
El 29 de junio el Grupo de Trabajo para la Influenza del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias (INER) en la Ciudad de México, publicó un artículo en el
que reportan 18 casos de Neumonía confirmados con diagnóstico de infección por el
virus de Influenza A H1N1, de 98 pacientes que tenían hospitalizados por insuficiencia
respiratoria aguda, de los 18 pacientes más de la mitad tenían entre 13 y 47 años y 8
pacientes tenían una condición médica preexistente, 16 de ellos era su primer
internamiento por esta enfermedad, 2 fueron referidos de otros hospitales. Todos los
pacientes tuvieron fiebre, tos, disnea o distrés respiratoria, incremento de los niveles
séricos de deshidrogenasa láctica (DHL) y neumonía irregular bilateral.(4)
Otros hallazgos encontrados fueron el incremento de los niveles de Creatinin quinasa
(CK) en 62% de los pacientes, linfopenia en 61%, 12 pacientes requirieron ventilación
mecánica, 7 fallecieron y 7 días posteriores a el contacto con los casos iniciales que
presentaron esta enfermedad se desarrolló una enfermedad leve o moderada en 22
trabajadores del equipo de salud sanos, estos fueron tratados con oseltamivir y ninguno
requirió hospitalización. (4)
JUSTIFICACIÓN
El 11 de Junio de este año la Organización Mundial de la Salud decidió elevar el nivel
de alerta de pandemia de Influenza A H1N1 de la fase 5 a la fase 6, el mundo se
18
encuentra ahora en el transcurso de la pandemia por este nuevo virus de Influenza A.
(17)
El brote de influenza humana A (H1N1) que se presentó en México afectó
particularmente al Distrito Federal, donde se registraron el mayor número de casos
confirmados por la Secretaría de Salud.(4,18)
El Hospital General “Dr. Manuel Gea González” es el único hospital general al sur de la
ciudad, en el que se atienden principalmente a personas que no cuentan con algún
servicio de seguridad social en salud como son el ISSSTE o el Seguro Social. Es el
único Hospital General que se encuentra rodeado de varios Institutos Nacionales de
Salud que refieren a pacientes que no pueden ser atendidos en estas unidades y a raíz
de este brote de influenza, acudieron a consulta al hospital un gran número de
personas, hasta el momento de realizar esta investigación se ingresaron en nuestro
hospital a más de 80 pacientes con casos clínicamente sospechosos de padecer
influenza humana durante el brote, todos ellos fueron valorados previamente en una
consulta de triage respiratorio en un área especificada para ello.(15)
Los que participamos en esta investigación fuimos parte del equipo de salud que dio
manejo integral a los pacientes y registramos en el expediente clínico las características
clínicas halladas, siendo 25 de ellos positivos a la infección por este virus, a través de
ensayos de Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR), llevados a
cabo en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
(4,7,8,10,12,14)
Ante la incertidumbre de cómo se comportará la pandemia y cuál será su evolución la
comunidad científica involucrada en el estudio e investigación de esta enfermedad
infecciosa está aportando datos de vital importancia a él resto de la comunidad mundial
en forma rápida. (17)
Ninguna pandemia se había detectado antes con tanta premura y se había observado
tan de cerca en tiempo real y desde sus inicios, por lo que hasta que se disponga de
vacunas, las recomendaciones de autocuidado de la salud, las guías de atención clínica
y las experiencias ya vividas ante esta pandemia serán de notable ayuda a los países
que no la han presentado, dada la susceptibilidad universal de la población mundial a la
infección. (17,18)
19
Se tienen pocos reportes de las características clínicas de esta etiología infecciosa,
pues es de reciente descubrimiento; se le considera ya un problema de salud pública
mundial, se tiene conocimiento que afecta más a personas jóvenes.(17,19)
Las repercusiones económicas para nuestro país han sido impresionantes, se estima
que su costo en general equivale al 2.2% del producto interno bruto de nuestro país,
señalo el Banco de México en su reporte del segundo trimestre del año. (20)
Con esta investigación podremos conocer las características clínicas que presentaron
los pacientes internados por infección con el virus de la influenza A H1N1, en nuestro
hospital y mostrar los factores que se asocian a la misma.
Finalmente en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, contamos con los
recursos materiales, humanos y financieros para la realización de esta investigación y
de esta manera aportar a la comunidad científica nuestra experiencia.
OBJETIVO
Objetivo General:
20
Describir las características clínicas ( signos y síntomas) de los pacientes adultos con
diagnóstico de infección por Influenza A H1N1; días de evolución desde el inicio de los
síntomas hasta el ingreso, comorbilidades e inmunocompromiso.
Objetivos específicos:
Reportar los manejos terapéuticos.
Evaluar el manejo de apoyo ventilatorio en los pacientes que lo requirieron.
Identificar factores asociados con los casos fatales.
Conocer la tasa de casos fatales de pacientes infectados.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, observacional y descriptivo inferencial.
21
Universo de estudio
La población está constituida por pacientes con cuadro clínico de neumonía atribuible a
una infección por influenza humana A H1N1 que hayan requerido hospitalización.
Todos los participantes deberán ser mayores de 18 años.
Tamaño de la muestra.
Se incluyeron a todos los pacientes con expediente clínico y que ingresaron al hospital
por cuadros respiratorios durante el brote de influenza A (H1N1), del día 15 de Abril del
2009 al 15 de Mayo del 2009.
Criterios de selección:
Criterios de Inclusión.
Pacientes con sospecha clínica para infección por Influenza A (H1N1).
Cualquier sexo.
Edad mayor de 18 años de edad.
Criterios de exclusión.
Pacientes con sospecha clínica para infección por Influenza A (H1N1) y con PCR
negativa.
Criterios de eliminación.
Pacientes en cuyos casos los expedientes clínicos tengan datos faltantes.
Pacientes con resultado positivo para influenza B.
Pacientes en cuyos casos el resultado de PCR no se tenga al momento de este estudio.
Definición de variables
22
Significado de las variables:
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
EVC: Enfermedad Vascular Cerebral
ECV: Enfermedad Cardiovascular
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
VMA: Ventilación Mecánica Asistida
CPP: Control por Presión positiva
CMV: Ventilación Asisto Controlado por Presión
PCV: Ventilación con Presión Control
PEEP: Presión Positiva al final de la espiración se mide en cmH2O
PH: Unidad que mide la acidez o la alcalinidad de una sustancia, en este caso la
sangre
FiO2. : Fracción Inspirada de Oxigeno medida en %
PaO2: Presión Arterial Oxígeno medida en mmHg
Kirby: Índice de oxigenación que se utiliza para medir el intercambio gaseoso y la
gravedad de la insuficiencia respiratoria.
PCO2: Presión arterial de Dióxido de Carbono medida en mmHg
PO2: Presión Parcial de oxígeno medida en mmHg
23
SAT: Saturación de Oxígeno, Cantidad de Oxíhemoglobina en la sangre se mide en %
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
APACHE II: Siglas de ( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) sistema de
puntaje que se utiliza para valorar la gravedad del estado del paciente.
IMC: Índice de Masa Corporal se obtiene dividiendo peso entre talla al cuadrado
Las variables de interés se clasificaran de la siguiente manera:
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Variable Escala Categoría que mide Categorías
Categórica Categórica Numérica Continua Numérica Continua Numérica Continua
Nominal dicotómica Nominal Intervalo Relación Absoluta
Sexo Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus EPOC Toxicomanías EVC ECV Parto o Puerperio VIH Tuberculosis Desnutrición Cefalea Tos Disnea Rinorrea Dolor muscular Dolor de Garganta Fiebre Radiografía Tórax Oseltamivir Xigris Terapia antibiótica Apoyo Ventilatorio Esteroides Destino Temperatura Kirby APACHE II inicial APACHE II final pH FiO2 SAT PO2 PCO2 Edad Peso Talla IMC PEEP Tiempo de evolución
Femenino, Masculino Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Presente, Ausente Administrado sí, no Administrado sí, no Esquemas empleados Puntas nasales, Mascarilla con reservorio, Presión positiva Intermitente, Ventilación mecánica controlada, ausente Hidrocortisona, Metilprednisona, ninguno Alta por mejoría, por defunción, referencia, ingreso a UCI Grados Centígrados Escala Escala Escala pH sérico % % mmHg mmHg Años Kilogramos Metros Números Cm H2O
25
VALIDACIÓN DE DATOS
Para conocer las características demográficas de los casos se utilizaron medidas de
tendencia central y dispersión: desviación estándar.
Para investigar el objetivo principal se uso estadística descriptiva, porcentajes y tasa de
casos fatales.
El nivel de significancia para rechazar la hipótesis nula (Ho) será de p menor de 0.05
El análisis se realizó con el programa estadístico SPSS 15 y 16.
Días de evolución del cuadro previo al ingreso
26
RESULTADOS Se analizaron 77 expedientes clínicos de pacientes ingresados al área de urgencias
casos respiratorios, de estos 61 cumplieron con los criterios de inclusión, tenían como
diagnóstico de ingreso sospecha de infección por influenza A (H1N1). Se excluyeron 34
por tener PCR negativa para Influenza A.
Se eliminaron 2 por ser positivos a influenza B.
Resultando 25 casos confirmados para infección por influenza A (H1N1).
El 44% de los casos eran del sexo femenino correspondiendo a 11 sujetos, y el 56% al
sexo masculino de los cuales 4 pacientes fallecieron.
56% sexo masculino y 44% sexo femenino
El intervalo de edad fue de 20 a 83 años, con una media de 34 años en Hombres y 40
en mujeres, 36 en ambos y desviación estándar de 13 años. Ver la Tabla No 1
Tabla No 1
EDAD EN AÑOS
SEXO
Media N
Desv.
típ. Mínimo Máximo
Masculino 34.21 14 15.817 20 83
femenino 40.00 11 8.649 21 53
Total 36.76 25 13.239 20 83
27
Gráfica No 1 Edad de los pacientes con Influenza AH1N1
En cuanto al resto de características de constitución de los pacientes, se plasman en la
tabla No. 2:
Tabla No.2 Características de constitución de los pacientes
Min. Máx. Media DE
Edad (años) 20 83 37 14
Peso (kilogramos) 55 119 80 15
Talla (metros) 1.55 1.80 1.65 0.07
IMC 18.3 40.9 29.77 5.87
Min: mínimo; Máx: Máximo; DE: Desviación estándar
IMC: Índice de masa corporal
28
A continuación describiremos los hallazgos de las características clínicas de los
pacientes infectados por el virus Influenza A (H1N1), ingresados en el Hospital General
Dr. Manuel Gea González. Se presentan dichas características de acuerdo a los
antecedentes, cuadro clínico, estudios realizados y manejo principal empleado, se
usaron medidas de frecuencias y porcentajes.
Tabla No. 2. Antecedentes.
Antecedente Frecuencia (%)
Hipertensión arterial 5 20
EPOC 2 8
Enfermedad cardiovascular 2 8
Toxicomanías 2 8
HIV 1 4
Desnutrición 1 4
Diabetes 3 0
Evento vascular cerebral 0 0
Embarazo 0 0
Tuberculosis 0 0
Comorbilidades de los pacientes con Influenza A h1n1
De los 25 pacientes con influenza A H1N1 20 eran obesos o tenían sobrepeso 80% y 5
pacientes tenían peso normal o desnutrición. Tabla 3 y gráfico 2.
TABLA No 3
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
Sobrepeso u obesidad 20 80.0 80.0 80.0
Normal o desnutrición 5 20.0 20.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 2
29
El 80 % de los pacientes eran obesos o tenían sobrepeso.
La tabla No 4 Nos muestra los valores mínimos y máximos del Índice de Masa Corporal
con una media de 29,77.
Tabla No 4
Pacientes Mínimo Máximo Media Desv. típ.
INDICE DE MASA CORPORAL 25 18.37 40.98 29.7798 5.87828
El IMC mayor fue de 40 y el mínimo de 18 lo que nos habla de pacientes con obesidad mórbida y con desnutrición, la
media corresponde a obesidad.
La siguiente tabla nos muestra la categoría en la que se encontraban los 25 pacientes
según su sexo e IMC.
Tabla No 5
30
SEXO
Total masculino femenino
OBESIDAD OBESIDAD
IMC > 27
Recuento 3 7 10
% dentro de SEXO 21.4% 63.6% 40.0%
SOBREPESO
IMC 25 A 26.9
Recuento 8 2 10
% dentro de SEXO 57.1% 18.2% 40.0%
NORMAL
18 A 25
Recuento 3 1 4
% dentro de SEXO 21.4% 9.1% 16.0%
DESNUTRICION
< 18
Recuento 0 1 1
% dentro de SEXO .0% 9.1% 4.0%
Total Recuento 14 11 25
% dentro de SEXO 100.0% 100.0% 100.0%
Cuando valoramos el cuadro clínico esto fue lo que encontramos en cuanto a los sígnos
y síntomas. Tabla No 6
31
CEFALEA
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 10 40.0 40.0 40.0
NO 15 60.0 60.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 3
10 pacientes que representan el 40 % presentaron cefalea.
Tabla No 7
TOS
32
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 17 68.0 68.0 68.0
NO 8 32.0 32.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 4
17 pacientes que representan el 68% presentaron tos.
Tabla No 8
DISNEA
33
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 17 68.0 68.0 68.0
NO 8 32.0 32.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 5
17 pacientes que representan el 68 % presentaron disnea.
Tabla No 9
DOLOR DE GARGANTA
34
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 20 80.0 80.0 80.0
NO 5 20.0 20.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 6
20 pacientes que representan el 80 % presentaron dolor de garganta.
Tabla No 10
RINORREA
35
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 13 52.0 52.0 52.0
NO 12 48.0 48.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 7
13 pacientes que representan el 52 % presentaron rinorrea.
Tabla No 11
DOLOR MUSCULAR
36
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 14 56.0 56.0 56.0
NO 11 44.0 44.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 8
14 pacientes que representan el 56 % presentaron dolor muscular.
Tabla No 12
FIEBRE
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Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos SI 18 72.0 72.0 72.0
NO 7 28.0 28.0 100.0
Total 25 100.0 100.0
Gráfica No 9
18 pacientes que representan el 72 % presentaron fiebre.
A continuación mostramos los datos con respecto a la temperatura que presentaron al
ingreso los pacientes a la sala de urgencias.
Tabla No 13
38
Datos en grados centígrados
Pacientes Mínimo Máximo Media Desv. típ.
TEMPERATURA 25 36.00 41.00 38.2320 1.47273
N válido (según lista) 25
Gráfica No 10
Aquí mostramos las temperaturas presentadas por los 25 pacientes con Influenza A
H1N1 al ingreso a la sala de urgencias.
Tabla No 14 Estudios paraclínicos y escalas realizadas
Estudios paraclínicos Frecuencia (%)
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Prueba rápida para influenza A 25 100
PCR en tiempo real 25 100
Radiografía de Tórax 25 100
Apache II inicial 25 100
Apache II final 25 100
A todos los pacientes se les realizó prueba rápida para influenza A y posteriormente la
PCR en tiempo real, además se les hizo una Radiografía de tórax al ingreso así como
se les aplicó la escala de evaluación del estado de gravedad a los 25 pacientes a su
ingreso y al egreso de la sala de urgencias. ( Tabla 14)
Tabla No 15 Manejo principal
Manejo frecuencia (%)
Oseltamivir
Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo
21
19
84
76
Ventilación mecánica 8 32
En 21 pacientes el 84% se les administró oseltamivir a dosis de 75 mg cada 12 horas, 8
de los pacientes requirieron de ventilación mecánica.
En la mayoría de los casos no se usaron esteroides 14 pacientes (56%) siendo la
hidrocortisona la más usada 9 pacientes (36%). La antibioticoterapia se administró en
todos los casos, siendo el esquema más empleado; ceftriaxona-claritromicina en 17
pacientes (68%).
El 68% de los individuos fueron dados de alta por mejoría que corresponden a 17
pacientes, 4 fallecieron secundario a complicaciones y falla orgánica múltiple, 3 fueron
referidos a otras instituciones y 1 ingreso a la unidad de cuidados intensivos.
40
Al realizar la tasa de casos fatales, encontramos que esta fue de 16 % en cuanto a los
pacientes hospitalizados con diagnóstico de Influenza A (H1N1) .
Al medir el riesgo de muerte con cada posible factor se empleó regresión lineal para las
variables cuantitativas y prueba exacta de Fisher para las variables dicotómicas.
Encontramos que solo la temperatura influye sobre los casos fatales, siendo esto
estadísticamente significativo, p=0.004 estos presentaron fiebre superior a los 40
grados, también es importante mencionar que el índice de masa corporal de los casos
fatales fué mayor de 30, lo que nos indica que eran pacientes obesos. El tiempo de
evolución previo a la atención médica se relaciona cercano a la significancia estadística
con los casos fatales p=0.06. (Tabla No 16)
Tabla No 16
Casos fatales
Total si No
Días de evolución previos a la atención médica 1 0 3 3
2 0 3 3
3 0 3 3
4 0 3 3
5 3 3 6
6 0 2 2
7 0 2 2
8 0 2 2
10 1 0 1
Total 4 21 25
3 de los casos fatales tenían por lo menos 5 días de inicio de los síntomas y 1 de ellos
10 días.
Otras características clínicas clasificadas como dicotómicas como son la obesidad,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, toxicomanías, HIV, desnutrición no
presentaron relación significativa con la presencia de casos fatales.
41
La escala de severidad Apache II al final de la estancia en urgencias presentó
significancia estadística con los casos fatales pues todos ellos presentaron una media
de 39 puntos que nos indicaban una probabilidad de mortalidad de 79% según esta
escala con una p=0.001. Ver anexo 2
Tabla No 17
APACHE II FINAL
Casf Media Pacientes Desv. típ. Mínimo Máximo
1.00 39.75 4 5.909 31 44
2.00 9.14 21 15.200 0 43
Total 14.04 25 18.112 0 44
Casf: Casos fatales
1: Fallecidos
2: Vivos
Representada la escala Apache II en puntos
DISCUSIÓN
En este estudio se dan a conocer las características clínicas de los pacientes con
infección por Influenza A H1N1, estas coinciden con lo anteriormente publicado, lo que
predomino en el cuadro clínico fue el dolor de garganta en 20 pacientes que
representaron el 80 % , seguido de la fiebre con 18 pacientes 72%, la tos y la disnea la
42
presentaron 17 pacientes; de los 8 pacientes que requirieron de ventilación mecánica
cuatro fallecieron 16% del total de 25 pacientes internados, la causa de muerte de
estos fue falla orgánica múltiple, esto es similar a lo publicado por otros autores. Lo
notable y con significancia estadística es que los 4 casos fatales ocurridos presentaron
fiebre mayor a los 40 grados centígrados.
De los tres pacientes que recibieron tratamiento con Xigris uno falleció, 21 pacientes el
84% recibieron tratamiento con Oseltamivir, 4 fallecieron y su tratamiento lo recibieron
5 días posterior a el inicio de su cuadro clínico. Un paciente era VIH positivo en
tratamiento en él la evolución fue satisfactoria sin que tuviera relevancia su diagnóstico
previo.
CONCLUSIONES
La infección por virus de influenza A H1N1 es curable cuando se da tratamiento a
tiempo, incluso hubo tres pacientes que estuvieron internados con diagnóstico positivo
que no recibieron tratamiento con Oseltamivir y que evolucionaron satisfactoriamente, el
único dato estadísticamente significativo fue la fiebre mayor de 40 grados centígrados
que presentaron los pacientes que fallecieron, aunque la muestra no es muy grande nos
43
muestra la evolución clínica de la influenza A H1N1 y los factores con los que se
asocia, estamos seguros que estudios futuros nos revelarán si el comportamiento
clínico de esta infección cambia o se relaciona con otros factores, lo cual es probable
pues se trata de un virus que puede mutar en cualquier momento y la respuesta de los
humanos a la misma por agentes como las vacunas o el clima pueden hacer cambiar su
comportamiento clínico en los pacientes.
RECOMENDACIONES PARA TRABAJOS FUTUROS
Podemos decir que un área que falto comentar y que se podrían abarcar en estudios
posteriores son los referentes a los estudios de imagen como describir las radiografías
de tórax, o tomografías en estos pacientes y analizar los resultados de laboratorio.
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20.- Choonsik Y. World Bank Report Jun 2009. www.bancomundial.org.mx Anexo El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuantificar la gravedad de un paciente con
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independencia del diagnóstico. En base a este Score podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva. Variables fisiológicas Rango elevado Rango Bajo
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura rectal (Axial +0.5°C)
Presión arterial media (mmHg)
Frecuencia cardíaca (respuesta ventricular)
Frecuencia respiratoria (no ventilado o ventilado)
Oxigenación : Elegir a o b a. Si FiO2 0,5 anotar P A-aO2 b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2
pH arterial (Preferido) HCO3 sérico (venoso mEq/l)
Sodio Sérico (mEq/l) Potasio Sérico (mEq/l)
Creatinina sérica (mg/dl) Doble puntuación en caso de fallo renal agudo
Hematocrito (%) Leucocitos (Total/mm3 en miles)
Escala de Glasgow Puntuación=15-Glasgow actual
A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad ( 44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75
= 6 puntos)
C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo) Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)
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