PROCESOEVALUACIÓN INTEGRAL DE

RIESGOS DE SUJETOS VIGILADOS

CÓDIGO

RIFT08

FORMATOCARACTERIZACIÓN DE RIESGOS EN SALUD DE

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)

VERSIÓN 2

FORMATO PARA CARACTERIZACIÓN DE RIESGOS EN SALUD DE ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS)

BOGOTÁ D.C.2018

ELABORÓ:Profesional Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud - Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

REVISÓ:Directora para la Supervisión de Riesgos en SaludSuperintendente Delegada para la Supervisión de Riesgos (E)Jefe de la Oficina Asesora de Planeación

APROBÓ:Superintendente Delegada para la Supervisión de Riesgos (E)

FECHA:13/08/2018

FECHA: 07/09/2018

FECHA: 17/09/2018

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PRESENTACIÓN

El presente documento constituido por formato e instructivo, se elabora como parte del procedimiento de Evaluación de la Gestión del Riesgo en Salud (RIPD03), el cual brinda un panorama de la gestión de riesgo en salud de las EPS, en el marco de la Supervisión Basada en Riesgos (SBR) para Entidades Promotoras de Salud (EPS), mediante 3 componentes:

1) Caracterización de riesgos en salud2) Evaluación de modelos de atención en salud3) Estimación y evaluación del nivel de riesgo en salud

El componente de caracterización se realiza con el objeto de identificar posibles riesgos de resultados negativos en salud en los afiliados de cada EPS, teniendo en cuenta la relación entre la estructura poblacional de los afiliados a la entidad, la gestión del riesgo individual mediante la verificación de acciones de protección específica y detección temprana en grupos de riesgo específicos y en población general; las condiciones de materialización del riesgo con base en indicadores trazadores de morbi-mortalidad; y, la gestión de la atención en salud mediante la evaluación de indicadores de monitoreo de la calidad de la atención en salud, junto con el análisis de peticiones, quejas y reclamos interpuestos ante la SNS y el ranking de satisfacción del MSPS.

Para la definición e implementación de la estrategia operativa de la SBR para EPS, se tomaron como insumos los Lineamientos del Marco para la SBR definidos por la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) en el año 2015, la Resolución 4559 de 2018 de la SNS, así como la Guía para la supervisión del riesgo en salud, del riesgo de liquidez, del riesgo de lavado de activos y financiación del terrorismo y del capital basado en riesgos (riesgo de mercado de capitales, crédito, actuarial y operacional) de la SNS.

MARCO NORMATIVO

Este documento se elaboró como parte de atender la necesidad de generar procesos de mejoramiento continuo, orientados a dar cumplimento a las obligaciones de la Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud, establecidas mediante el Decreto 2462 de 2013, artículo 17.

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De acuerdo con las obligaciones y normas propias del funcionamiento de las EPS, esta caracterización se sustenta en lo siguiente:

- La Ley 100 de 1993, que crea el sistema de seguridad social integral.

- El Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

- La Ley 1122 de 2007, por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

- La Ley 1438 de 2011, que reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).

- El Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

- El Decreto 780 de 2016, por medio del cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

- La Resolución 3374 de 2000, por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

- La Resolución 4505 de 2012, por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento.

- La Resolución 1536 de 2015, por la cual se establecen disposiciones sobre el proceso de planeación integral para la salud.

- La Resolución 429 de 2016, por la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud (PAIS).

- La Resolución 256 de 2016, por la cual se dictan disposiciones en relación con el sistema de información para la calidad y se establece los indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.

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- La Resolución 4559 de 2018, por la cual se adopta el modelo de Inspección, Vigilancia y Control para la Superintendencia Nacional de Salud para el ejercicio de la supervisión de los riesgos inherentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SNS).

- La Circular Externa No. 047 de 2007, Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud.

- La Circular Externa No. 004 de 2018 de la Superintendencia Nacional de Salud.

PROPÓSITO: Este formato e instructivo tiene como fin definir la estructura y contenido mínimo de análisis para facilitar la elaboración de la caracterización de riesgos en salud de EPS.

CONVENCIONES EMPLEADAS EN EL PRESENTE FORMATO E INSTRUCTIVO:

En negro: contenidos mínimos estandarizados como plantilla. En rojo: texto que debe reemplazarse según corresponda en cada apartado de la

plantilla. En gris: se describen las sugerencias y recomendaciones para el análisis e

interpretación de datos (no se deben incluir en la versión final del documento), además, puede hacer referencia a información susceptible de ser modificada, como indicadores, valores, fuentes u otros.

LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN DE RIESGOS EN SALUD DE EPS

El presente formato con instructivo hace parte del procedimiento: Evaluación de la gestión del riesgo en salud (RIPD03).

El documento de caracterización de riesgos en salud de EPS debe elaborarse anualmente por parte de cada profesional de la Dirección que tenga EPS asignadas, y deben tenerse en cuenta los cambios generados a partir de la disponibilidad de nuevas fuentes de información que complementen los análisis realizados previamente.

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Para elaborar la caracterización de riesgos en salud de EPS, se empleará como corte de información el mes de diciembre del último año (diciembre del año inmediatamente anterior), por ejemplo, en el año 2018 se elabora la caracterización con corte a diciembre de 2017, considerando la disponibilidad de información para los indicadores aquí analizados. Si no hay disponibilidad de información con corte al año evaluado para algún indicador, se tomará el dato disponible para años anteriores.

Cada vez que vaya a elaborar una nueva Caracterización de Riesgos en Salud de Entidades Promotoras de Salud, descargue de la web del Sistema Integrado de Gestión el formato: Caracterización de riesgos en salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS) (RIFT08) a su equipo y sobre ese trabaje el documento, no lo haga sobre la base de un documento elaborado para otra entidad. Con esto se busca reducir el riesgo por uso de datos errados, citación de entidades que no corresponden con las que se analizan, la interpretación o análisis que no es coherente con los datos que se presentan en la tabla o gráfico de referencia, así como el uso de formatos desactualizados.

En todo el documento, no olvide incluir el número de tabla y/o gráfico que se relaciona con lo descrito en los párrafos que correspondan.

Las fuentes que sean resultado del procesamiento de datos deben ser tomadas de las salidas de información, verificando cortes de información, fecha de toma de información y fecha de procesamiento, las cuales estarán dispuestas en la carpeta virtual compartida por parte del profesional responsable de la Gestión de la Información.

Observe las diferencias presentadas entre las distintas fuentes de información empleadas a lo largo del documento y de ser necesario aclare dentro del análisis aquellas condiciones particulares de la fuente que no permiten hacer comparaciones de resultados.

Omita el uso de siglas, en razón a que no todos los usuarios que tienen acceso al documento tienen el mismo dominio o conocimiento de estas.

Evite realizar interpretaciones "a priori" sin el suficiente soporte conceptual, metodológico y de información, frente a los resultados de indicadores, o sin contar con un sustento que justifique dicha afirmación.

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Evalúe la pertinencia del análisis de los indicadores que presenten variaciones en décimas, dado que en algunos esto es importante o genera alerta, y en otros no, en razón a su unidad de medida (porcentaje, días, número, entre otros).

Luego de realizar el análisis, resalte en negrilla las principales alertas de riesgo identificadas, señalando únicamente la frase que la describe.

Por seguridad, realice en el formato institucional COFL03 una copia de todas las tablas, cuadros y gráficos que inserta en el documento. Esto será útil por si es necesario verificar un dato, ajustar el formato de alguna tabla, cuadro o gráfico o si se va a tomar como insumo para un concepto técnico.

Para elaborar la caracterización de riesgos en salud de EPS, contará con un tiempo aproximado de 10 días hábiles por entidad.

Recuerde: Este es un formato con instructivo, por favor retire del documento que usted trabaje, las instrucciones y lo que crea que no corresponde al mismo. Incluya los análisis que considera complementan su revisión (preferiblemente sólo texto y si adiciona alguna tabla o gráfico, siga el formato de los que ya se incluyen), conservando la estructura general de capítulos, temas y subtemas propuesta.

Desarrolle la caracterización de riesgos en salud de EPS de acuerdo con la estructura que se presenta a continuación:

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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMATOCARACTERIZACIÓN DE RIESGOS EN SALUD

XXXXXXX (NOMBRE DE EPS)

Realizado por:XXXXX

Profesional EspecializadoDirección para la Supervisión de Riesgos en Salud

Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

Revisado y aprobado por:XXXXX

Director (a) para la Supervisión de Riesgos en SaludSuperintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos

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Bogotá D.C, mes día de año

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TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACIÓN................................................................................................................11

1 DESCRIPCIÓN POBLACIONAL................................................................................11

1.1 Tendencia de afiliación.........................................................................................131.2 Indicadores demográficos....................................................................................14

2 GESTIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO EN SALUD....................................................16

2.1 Protección específica y detección temprana........................................................16

2.2 Gestión del riesgo en cohortes de alto costo.......................................................182.2.1 Enfermedad Renal Crónica – ERC...............................................................19

2.2.2 VIH/Sida........................................................................................................212.2.3 Cáncer...........................................................................................................23

3 MATERIALIZACIÓN DEL RIESGO EN SALUD........................................................25

3.1 Morbilidad.............................................................................................................25

3.1.1 Morbilidad atendida en consulta externa, hospitalizaciones y urgencias......253.1.2 Eventos de interés en salud pública..............................................................29

3.2 Mortalidad.............................................................................................................333.2.1 Mortalidad materno infantil y en la niñez.......................................................33

3.2.2 Mortalidad en patologías de alto costo..........................................................354 GESTIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD.................................................................37

4.1 Indicadores para el monitoreo de la calidad de la atención en salud...................374.2 Peticiones, quejas y reclamos (PQR)...................................................................39

4.3 Ranking de Satisfacción de EPS..........................................................................425 CONCLUSIONES.......................................................................................................45

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución de afiliados por departamento o municipio. XXXX EPS, mes - AAAA............................................................................................................................................13Tabla 2. Indicadores demográficos. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)............................................................................................................................................16Tabla 3. Indicadores de protección específica y detección temprana. XXXXX EPS, PERIODO INICIO – PERIODO FIN....................................................................................17Tabla 4. Indicadores de gestión de riesgo para la Enfermedad Renal Crónica. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)............................................................................20Tabla 5. Indicadores complementarios de gestión de riesgo para la Enfermedad Renal Crónica. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN).........................................21Tabla 6. Indicadores de gestión de riesgo para VIH/SIDA. EPS XXX, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)..............................................................................................................23Tabla 7. Indicadores complementarios de gestión de riesgo para VIH/Sida......................23Tabla 8. Indicadores de gestión de riesgo para Cáncer. EPS XXX, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN).................................................................................................................25Tabla 9. Diagnósticos más frecuentes en consulta externa, hospitalizaciones y urgencias. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).........................................................27Tabla 10. Indicadores de mortalidad materno-infantil y en la niñez. XXXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).......................................................................................35Tabla 11. Indicadores de mortalidad en patologías de alto costo. XXXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).......................................................................................36Tabla 12. Tendencia del comportamiento de indicadores de calidad - Resolución 256 de 2016. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN).....................38Tabla 13. Clasificación de macromotivos asociados a peticiones, quejas y reclamos.......39Tabla 14. Distribución de peticiones, quejas y reclamos según macromotivos. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)...................................................41Tabla 15. Frecuencia de peticiones, quejas y reclamos interpuestos por patología del usuario afectado. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN). .42Tabla 16. Posición de XXXX EPS en el ranking de satisfacción de EPS. Régimen XXXXX, AAAA...................................................................................................................................43Tabla 17. Puntaje de la XXXX EPS por dimensión del ranking de satisfacción. AAAA......44

ÍNDICE DE MAPAS

Mapa 1. Concentración de afiliados por departamento o municipio. XXXX EPS, mes - AAAA...................................................................................................................................12

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ÍNDICE DE CUADROS

Cuadro 1. Semaforización de indicadores de gestión del riesgo de Enfermedad Renal Crónica................................................................................................................................19Cuadro 2. Semaforización de indicadores de gestión del riesgo del VIH/SIDA..................22Cuadro 3. Semaforización de indicadores de gestión del riesgo de Cáncer......................24Cuadro 4. Concentración de uso de servicios de salud. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).................................................................................................................26

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Tendencia del promedio de afiliados. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)....................................................................................................14Gráfico 2. Distribución de afiliados según grupos etarios y sexo. XXXX EPS, mes - AAAA............................................................................................................................................15Gráfico 3. Tendencia del índice de consultas frente a urgencias. XXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).......................................................................................29Gráfico 4. Tendencia de la razón de morbilidad materna extrema. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).................................................................................................30Gráfico 5. Tendencia de la tasa de incidencia de sífilis congénita. XXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).......................................................................................31Gráfico 6. Tendencia de la razón de prevalencia de sífilis gestacional. XXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).......................................................................................32Gráfico 7. Porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer con 37 semanas o más de gestación. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).......................................33Gráfico 8. Tendencia de las peticiones, quejas y reclamos interpuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)..................................................................................................................40Gráfico 9. Tasa de peticiones, quejas y reclamos por 10.000 afiliados Vs Tasa de peticiones, quejas y reclamos por 10.000 personas atendidas. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN).................................................................................................41

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PRESENTACIÓN

La caracterización de XXXX EPS (NOMBRE EPS) por favor use el mismo formato de nombre, sea sigla, nombre completo, complemento con régimen, u otro, en todo el texto del documento, se realiza con el objeto de identificar posibles riesgos de resultados negativos en salud en los afiliados de la entidad, teniendo en cuenta la relación entre su estructura poblacional, la gestión del riesgo individual mediante la verificación de acciones de protección específica y detección temprana en grupos de riesgo específicos y en población general; las condiciones de materialización del riesgo con base en indicadores trazadores de morbi-mortalidad; y, la gestión de la atención en salud mediante la evaluación de indicadores de monitoreo de la calidad de la atención en salud, junto con el análisis de peticiones, quejas y reclamos interpuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud y el ranking de satisfacción del Ministerio de Salud y Protección Social.

1 DESCRIPCIÓN POBLACIONAL

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Mapa 1. Concentración de afiliados por departamento o municipio. XXXX EPS, mes - AAAA

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, a corte MM/AAAA. Fecha de generación del reporte: DD/MM/AAAA. Valores de afiliados incluyen movilidad.

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Tabla 1. Distribución de afiliados por departamento o municipio. XXXX EPS, mes - AAAA

DepartamentoPoblación

afiliada a la EPS

% Afiliados por Depto. a la EPS

vs Total afiliados a la EPS

% Afiliados a la EPS por Depto. vs Total afiliados al

R.S.

% Afiliados a la EPS por Depto. vs Total población de

Depto.

Capacidad de afiliación

autorizada (Res XXX DE XXX)

Total afiliadosFuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, a corte MM/AAAA (Valores de afiliados incluyen movilidad). Fecha de generación del reporte: DD/MM/AAAA. DANE, Proyecciones poblacionales AAAA.

1.1 Tendencia de afiliación

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Gráfico 1. Tendencia del promedio de afiliados. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)

Sem I 2014

Sem II 2014

Sem I 2015

Sem II 2015

Sem I 2016

Sem II 2016

Sem I 2017

Sem II 2017

Sem I 2018

Sem II 2018

430,000

440,000

450,000

460,000

470,000

480,000

490,000

500,000

510,000

-

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

467,745

480,924

503,615 502,538

495,395

466,931 462,681 460,644

463,255

456,656

Afiliados promedio Capacidad autorizada

Pro

med

io d

e af

iliado

s

Núm

ero

afilia

dos

auto

rizad

os

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, a corte MM/AAAA. Fecha de generación del reporte: DD/MM/AAAA.

1.2 Indicadores demográficos

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Gráfico 2. Distribución de afiliados según grupos etarios y sexo. XXXX EPS, mes - AAAA

0 a 4 años

5 a 9 años

10 a 14 años

15 a 19 años

20 a 24 años

25 a 29 años

30 a 34 años

35 a 39 años

40 a 44 años

45 a 49 años

50 a 54 años

55 a 59 años

60 a 64 años

65 a 69 años

70 a 74 años

75 a 80 años

Más de 80 años

10000 8000 6000 4000 2000 0 2000 4000 6000 8000 10000

3,186

3,637

4,245

7,441

4,987

4,205

4,195

3,997

3,230

5,347

4,146

3,838

2,767

2,057

1,587

1,257

2,500

3,216

3,692

4,521

7,768

4,975

4,282

3,548

3,021

2,346

4,052

3,049

3,006

2,384

1,667

1,193

860

1,241

Hombres Mujeres

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, a corte MM/AAAA. Fecha de generación del reporte: DD/MM/AAAA.

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Tabla 2. Indicadores demográficos. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA. Fecha de corte: MM/AAAA. Fecha de generación de reporte de BDUA: DD/MM/AAAA.

2 GESTIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO EN SALUD

Con el análisis de la gestión individual del riesgo en salud para XXXX EPS, se busca conocer los resultados en indicadores de protección específica y detección temprana e indicadores de gestión del riesgo en cohortes de alto costo.

2.1 Protección específica y detección temprana

Se realiza una aproximación a la gestión del riesgo individual en salud de XXXXX EPS, mediante el análisis de las acciones de protección específica y detección temprana, tomando como referencia los indicadores generados por el Ministerio de Salud y Protección Social, con base en reportes de información de Resolución 4505 de 2012.

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Tabla 3. Indicadores de protección específica y detección temprana. XXXXX EPS, PERIODO INICIO – PERIODO FIN

Fuente: Cálculos realizados a partir del Reporte de indicadores de Protección específica y Detección Temprana. Ministerio de Salud y Protección Social. AAAA – AAAA. Consulta realizada el DD/MM/AAAA en la página web: http://rssvr2.sispro.gov.co/pedt_Seguimiento/ Indicadores relacionados con condiciones maternas – perinatales:

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Indicadores relacionados con la prevención de enfermedades no transmisibles:

2.2 Gestión del riesgo en cohortes de alto costo

Se consideran dentro de este análisis, las cohortes de Enfermedad Renal Crónica (ERC), VIH/Sida y Cáncer, conforme a los indicadores de gestión del riesgo definidos por la Cuenta de Alto Costo, la cual entiende la gestión del riesgo como la identificación de los riesgos, y la realización de acciones para disminuir el efecto sobre la salud de la población y atenuar las consecuencias derivadas de los mismos.

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2.2.1 Enfermedad Renal Crónica – ERC

Los indicadores de gestión de riesgo para Enfermedad Renal Crónica, consolidados por la Cuenta de Alto Costo, incluyen la gestión en enfermedades precursoras como la Hipertensión Arterial y la diabetes, así como la gestión del riesgo terciario en pacientes con enfermedad renal crónica estadío 5.

El Cuadro 1. describe la interpretación de la semaforización empleada para la evaluación de la gestión del riesgo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) en la entidad, de acuerdo con los estándares definidos por la Cuenta de Alto Costo.

Cuadro 1. Semaforización de indicadores de gestión del riesgo de Enfermedad Renal Crónica

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Situación de la Enfermedad Renal Crónica, la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus en Colombia, 2016.

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Tabla 4. Indicadores de gestión de riesgo para la Enfermedad Renal Crónica. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Indicadores de Gestión de riesgo para la ERC. Medición anual (corte a 30 de junio) AAAA, AAAA, AAAA.

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Tabla 5. Indicadores complementarios de gestión de riesgo para la Enfermedad Renal Crónica. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Medición anual (corte a 30 de junio) AAAA, AAAA, AAAA.

2.2.2 VIH/Sida

Los indicadores de gestión de riesgo para VIH/Sida, consolidados por la Cuenta de Alto Costo, incluyen la gestión en gestantes, menores de 6 meses de edad y personas viviendo con el VIH/Sida.

El Cuadro 2, describe la interpretación de la semaforización empleada para la evaluación de la gestión del riesgo del VIH/Sida, de acuerdo con los estándares definidos por la Cuenta de Alto Costo:

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Cuadro 2. Semaforización de indicadores de gestión del riesgo del VIH/SIDA

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Situación del VIH en Colombia, 2016.

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Tabla 6. Indicadores de gestión de riesgo para VIH/SIDA. EPS XXX, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Indicadores de Gestión de riesgo para VIH – SIDA. Medición semestral AAAA – AAAA.

Tabla 7. Indicadores complementarios de gestión de riesgo para VIH/SIDA

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Indicadores de Gestión de riesgo para VIH – SIDA. Medición semestral AAAA – AAAA.

2.2.3 Cáncer

Se analiza la gestión del riesgo en las patologías de cáncer de mama, cuello uterino y próstata, de acuerdo con los reportes generados por la Cuenta de Alto Costo. El Cuadro 3 describe la interpretación de la semaforización empleada para la evaluación de la gestión del riesgo de Cáncer, de acuerdo con los estándares definidos por la Cuenta de Alto Costo:

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Cuadro 3. Semaforización de indicadores de gestión del riesgo de Cáncer

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Ranking de las EPS con mejores resultados de gestión del riesgo de las enfermedades de alto costo, 2018.

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Tabla 8. Indicadores de gestión de riesgo para Cáncer. EPS XXX, AAAA (AÑO INICIO) – AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Ranking de las EPS con mejores resultados de gestión del riesgo de las enfermedades de alto costo, AAAA-AAAA.

3 MATERIALIZACIÓN DEL RIESGO EN SALUD

Se analizan las condiciones de morbilidad y mortalidad que reflejan la materialización de riesgos en los afiliados a la EPS no gestionados de manera oportuna por parte de la entidad.

3.1 Morbilidad

3.1.1 Morbilidad atendida en consulta externa, hospitalizaciones y urgencias

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Cuadro 4. Concentración de uso de servicios de salud. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de Prestación de servicios. Periodo XXXX - XXXX. Fecha de generación de la consulta: DD/MM/AAAA.

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Tabla 9. Diagnósticos más frecuentes en consulta externa, hospitalizaciones y urgencias. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

Tipo de atención Diagnóstico principal Número de atenciones Número de personas

AAAA AAAA AAAA AAAA AAAA AAAA

Consultas

Hospitalizaciones

Urgencias

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de Prestación de servicios. Periodo XXXX - XXXX. Fecha de generación de la consulta: DD/MM/AAAA.

Índice de consultas frente a urgencias:

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Gráfico 3. Tendencia del índice de consultas frente a urgencias. XXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

AAAA AAAA AAAA AAAA0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

6.0 6.3

7.8 8.27.5 7.7

8.99.8

XXXX EPS-S Régimen Subsidiado

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de Prestación de servicios. Periodo XXXX - XXXX. Fecha de generación de la consulta: DD/MM/AAAA.

3.1.2 Eventos de interés en salud pública

Morbilidad materna extrema

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Gráfico 4. Tendencia de la razón de morbilidad materna extrema. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

AAAA AAAA AAAA AAAA

7.57.7

8.9 9.5

8.0 8.2 8.6 8.9

Régimen Subsidiado XXXX EPS-S

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de SIVIGLA y Cubo RUAF ND. Periodo XXXX - XXXX. Fecha de generación de la consulta: DD/MM/AAAA.

Sífilis gestacional y congénita

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Gráfico 5. Tendencia de la tasa de incidencia de sífilis congénita. XXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

AAAA AAAA AAAA AAAA0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

6.03 6.33

7.848.55

7.5 7.7

8.99.5

XXXX EPS-S Régimen Subsidiado

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de SIVIGLA y Cubo RUAF ND. Periodo XXXX - XXXX. Fecha de generación de la consulta: DD/MM/AAAA.

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Gráfico 6. Tendencia de la razón de prevalencia de sífilis gestacional. XXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

AAAA AAAA AAAA AAAA

7.5 7.78.9 8.9

6.0 6.3 7.8 7.8

Régimen Subsidiado XXXX EPS-S

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de SIVIGLA y Cubo RUAF ND. Periodo XXXX - XXXX. Fecha de generación de la consulta: DD/MM/AAAA.

Bajo peso al nacer

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Gráfico 7. Porcentaje de nacidos vivos con bajo peso al nacer con 37 semanas o más de gestación. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

2014 2015 2016 20170

2

4

6

8

10

12

14

12.6

10.811.3

9.89.3 9.3

8.7 8.2

EPS RÉGIMEN

Año

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de SISPRO - Cubo de Registro Único de Afiliados- RUAF, Módulo Nacimientos y Defunciones. Fecha de corte: MM-AAAA. Fecha de generación de reporte de RUAF-ND: DD/MM/AAAA.

3.2 Mortalidad

3.2.1 Mortalidad materno infantil y en la niñez

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Tabla 10. Indicadores de mortalidad materno-infantil y en la niñez. XXXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud - Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, cubos SISPRO de Registro Único de Afiliados- RUAF / Módulo Nacimientos y Defunciones, y Estadísticas Vitales - EEVV. Fecha de corte: MM/AAAA. fecha de generación de reporte: DD/MM/AAAA.

3.2.2 Mortalidad en patologías de alto costo

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Tabla 11. Indicadores de mortalidad en patologías de alto costo. XXXXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

Fuente: Cuenta de Alto Costo. Situación de la Enfermedad Renal Crónica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus en Colombia, AAAA – AAAA. Situación del cáncer en la población adulta atendida en el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, AAAA – AAAA.

4 GESTIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD

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En la presente sección, se revisan algunos indicadores empleados en el monitoreo de la calidad de la atención en salud, conforme con lo definido en la Resolución 256 de 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, junto con las peticiones, quejas y reclamos interpuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud por parte de afiliados, a fin de identificar las principales barreras de acceso a los servicios de salud, asociadas a procesos administrativos de las entidades; de igual manera, se incluye el ranking de satisfacción de las EPS, publicado por el Ministerio de Salud y Protección Social.

4.1 Indicadores para el monitoreo de la calidad de la atención en salud

Se analizan los indicadores de monitoreo de la calidad de la atención en salud, de acuerdo con lo dispuesto por la Resolución 256 de 2016; sin embargo, no se incluyen todos los definidos en la Resolución antes mencionada, en razón a que se incorporaron en los capítulos de gestión individual del riesgo y de materialización del riesgo; o se descartaron por no registrar valores en la fuente oficial de información.

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Tabla 12. Tendencia del comportamiento de indicadores de calidad - Resolución 256 de 2016. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Reporte de Resolución 256 de 2016 con corte a Semestre X-AAAA. Adaptado por: Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Fecha de consulta: DD/MM/AAAA.

4.2 Peticiones, quejas y reclamos (PQR)

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En este aparte, se realiza un análisis descriptivo de las peticiones, quejas y reclamos (PQR) interpuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud, como indicadores de la calidad de la prestación de servicios de salud cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS), desde el aseguramiento hasta la atención y seguimiento, con base en la percepción de los usuarios.

A partir de las peticiones, quejas y reclamos (PQR) interpuestas ante la Superintendencia Nacional de Salud, mediante cualquiera de sus canales (presencialmente en una oficina de atención al ciudadano / usuario, vía web, Centro de Atención Telefónica (Call Center) o correo electrónico), se seleccionan los registros que corresponden a peticiones, quejas y reclamos interpuestos por los usuarios afiliados a XXXXX EPS y que están clasificados en los macromotivos codificados del 1 al 51 (Tabla 13):

Tabla 13. Clasificación de macromotivos asociados a peticiones, quejas y reclamosCódigo

Clasificación Clasificación

01 Restricción en el acceso a los servicios de salud02 Deficiencia en la efectividad de la atención en salud.03 Falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recurso humano y físico para la atención04 Insatisfacción del usuario con el proceso administrativo 05 No reconocimiento de las prestaciones económicas

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario. Estructura de datos base PQR.

1 Se excluyen los que tienen que ver con solicitud de información y aquellos con código de clasificación 10, pues corresponden a PQR interpuestas por vigilados, entidades intervenidas y organismos de control.

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Gráfico 8. Tendencia de las peticiones, quejas y reclamos interpuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)

AAAA_1 AAAA_2 AAAA_1 AAAA_2 AAAA_1 AAAA_2 AAAA_1 AAAA_20

500

1000

1500

2000

2500

72 122 225 300 252384 474 585

362489

690

9361.253

1.394

1.637

2.214

PQR por riesgo de vida Total de PQR

Núm

ero

de p

etic

ione

s, q

ueja

s y

recl

amos

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario. PQR interpuestas a partir de la Base de datos de PQR. Fecha de corte: MM/AAAA.

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Gráfico 9. Tasa de peticiones, quejas y reclamos por 10.000 afiliados Vs Tasa de peticiones, quejas y reclamos por 10.000 personas atendidas. XXXX EPS, AAAA (AÑO INICIO) - AAAA (AÑO FIN)

XXXX EPS Régimen Subsidiado o Contributivo

XXXX EPS Régimen Subsidiado o Contributivo

Tasa reclamos x 10mil afiliados Tasa reclamos x 10mil Personas atendidas

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

120.00

140.00

17.0128.24

16.73

59.53

34.88

54.83

40.09

129.69

57.20 55.85

87.90

135.45

AAAA AAAA AAAA

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Dirección para la Supervisión de Riesgos en Salud. Elaboración propia a partir de: BDUA con fecha de corte: MM/AAAA, SISPRO - Cubo de Prestación de servicios con fecha de corte: DD/AAAA y Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario, PQR interpuestas a partir de la Base de datos de PQR. Fecha de corte: MM/AAAA.

Tabla 14. Distribución de peticiones, quejas y reclamos según macromotivos. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)

Macromotivo AAAA-1 AAAA-2 AAAA-1 AAAA-2 AAAA-1 AAAA-2                                                                 Total general            

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario. PQR interpuestas a partir de la Base de datos de PQR. Fecha de corte: MM/AAAA.

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Tabla 15. Frecuencia de peticiones, quejas y reclamos interpuestos por patología del usuario afectado. XXXX EPS, AAAA-X (PERIODO INICIO) a AAAA-X (PERIODO FIN)

Patología AAAA-1 AAAA-2 AAAA-1 AAAA-2 AAAA-1 AAAA-2

% respecto a total del

último periodo

                                                                                    Total general              

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario. PQR interpuestas a partir de la Base de datos de PQR. Fecha de corte: MM/AAAA.

4.3 Ranking de Satisfacción de EPS

La Oficina de Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social, realiza un ranking de satisfacción de las Empresas Promotoras de Salud –EPS, el cual tiene como objetivo orientar el comportamiento de la población en la elección de su EPS; referenciar las EPS más competitivas del sector –en lo que concierne a la satisfacción del usuario; y estimular la competencia por calidad entre las EPS, en tal sentido, provee información que permite evaluar los servicios de las EPS. En esta encuesta, el universo de estudio corresponde a todas las personas que recibieron atención por parte de las EPS durante los 6 meses previos a la aplicación de la misma.

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Para la elaboración del ranking se calcularon 51 indicadores de la Encuesta de evaluación de los servicios de las EPS, por parte de los usuarios, en el régimen contributivo y subsidiado, en el año XXX. Estos indicadores se agruparon en tres dimensiones: Oportunidad con 26 indicadores; Satisfacción, 16; y Trámites, 9.

Tabla 16. Posición de XXXX EPS en el ranking de satisfacción de EPS. Régimen XXXXX, AAAA

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Oficina de Calidad. Sistema de Evaluación y Calificación de Actores: Ranking de Satisfacción EPS AAAA con información de AAAA. Fecha de publicación: DD/MM/AAAA.

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Tabla 17. Puntaje de la XXXX EPS por dimensión del ranking de satisfacción. AAAA

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Oficina de Calidad. Sistema de Evaluación y Calificación de Actores: Ranking de Satisfacción EPS AAAA con información de AAAA. Fecha de publicación: DD/MM/AAAA.

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5 CONCLUSIONES

Una vez analizados los aspectos reseñados en los numerales anteriores, y bajo un enfoque de gestión integral de riesgos y observación de materialización de riesgos, respecto de XXXXX EPS, se puede concluir lo siguiente:

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RECOMENDACIONES FINALES DEL FORMATO E INSTRUCTIVO

Recuerde actualizar la tabla de contenido y demás índices para que correspondan títulos y páginas con lo consignado dentro del documento final.

Al finalizar la elaboración del documento realice una revisión y ajuste de: la redacción, uso de muletillas, redundancias en la interpretación de datos, manera de citar la entidad, fuentes de información incompletas, y otros ajustes que vea necesarios para mejorar la presentación final de la caracterización.

Teniendo en cuenta la Política del Subsistema de Gestión Ambiental de la Superintendencia Nacional de Salud (ASPO04), en la cual se compromete a promover la reducción en el uso de papel, no se recomienda imprimir este documento, salvo en casos que sea estrictamente necesario.

Para los casos en que se requiera la impresión de este documento, se debe finalizar con las firmas de quien lo elabora y de la persona encargada de revisar y aprobar (Director (a) para la Supervisión de Riesgos en Salud).

El documento de caracterización de riesgos en salud de EPS debe remitirse al Director (a) para la Supervisión de Riesgos en Salud a fin de que lo revise y apruebe.

Continúe con la evaluación del modelo de atención de la EPS, según los formatos para Evaluación de modelos de atención en salud de Entidades Promotoras de Salud (EPS) (RIFT09) y (RIFT10).

NOTA IMPORTANTE: Este documento de caracterización de riesgos en salud de EPS puede ser tomado como base para la elaboración de informes técnicos de riesgos en salud que sean solicitados por el (la) Superintendente Delegado para la Supervisión de Riesgos y demás dependencias de la Superintendencia Nacional de Salud. Sin embargo, debe considerar las recomendaciones específicas de cortes de información que sean requeridos, por ejemplo, actualizar la información al corte más cercano disponible en las salidas de información; así como el formato en el cual se debe entregar. Para este tipo de solicitudes, se recomienda emplear el formato libre COFL02, en especial cuando se requiera su consolidación con el análisis de otro tipo de riesgos.

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