capitulo ii marco teÓrico 1. ciencia médica, tecnología y
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CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
1. Ciencia Médica, Tecnología y Sociedad
Existe una tendencia simple y lineal, en la manera en que la ciencia
médica aborda sus problemas: comprendiendo el aspecto biológico del
proceso salud- enfermedad como un agente, un huésped, un medio
ambiente. Resalta el aspecto reduccionista y ultra especializado de la ciencia
médica, como gran contradicción, ya que el problema que aborda, la
enfermedad, es de origen humano y por ende social (López Cerezo 1998).
“La complejidad de los problemas abordados por la ciencia médica, y su flexibilidad interpretativa desde distintos marcos teóricos, hacen necesaria la presencia de elementos no técnicos bajo la forma de valores o intereses contextuales. En otras palabras, el cambio científico no es visto como resultado de algo tan simple como una fuerza endógena, un método universal que garantice la objetividad de la ciencia y su acercamiento a la verdad, sino que constituye una compleja actividad humana, sin dudas con tremendo poder explicativo o instrumental, pero que tiene lugar en contextos sociopolíticos dados". (López Cerezo p 41. 1998).
Como parte de los grandes avances médicos del último siglo, se ve la
posibilidad de realizar los procedimientos quirúrgicos más riesgosos, los
tratamientos quimioterápicos y otros tratamientos con alta sofisticación y
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riesgo, gracias a la existencia de salas de cuidado intensivo, donde se puede
mantener el paciente en condiciones óptimas de cuidado, control y hasta de
sustitución de las funciones vitales.
Los resultados de este progreso han sido sustanciales, reconocidos
por la sociedad, aunque la eventual aplicación de todos los procedimientos
no siempre serán exitosos, porque su extensión a pacientes con pronóstico
más sombrío, como lo son los que padecen de insuficiencia cardiaca en
fases avanzadas, y la aparición de ciertas complicaciones con excesivo
sufrimiento, conducen a situaciones que implican una calidad de vida por
debajo de los mínimos esperados y deseados.
En todo esta interacción médico-tecnológico se anula de momento, la
comunicación y la intimidad personal en la búsqueda de la sobrevida cierta
de muchos pacientes que antes fallecían irremediablemente. En este trámite,
que puede consumir muchos días por la aparición sucesiva de
complicaciones propias de los procedimientos utilizados o a la propia
enfermedad, se multiplican nuevos tratamientos que para conseguir los
efectos beneficiosos esperados, conducen a una sucesión a veces
interminable de más y mayores incomodidades. Además nuevos
sufrimientos, pérdida de la conciencia si la había y hasta cierta carencia en la
razón terapéutica inicial, en el grupo médico por la confusión entre lo
principal y lo accesorio, entre el objetivo original y el actual, entre la calidad
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de vida que se esperó y la que actualmente se ve como posible (López
Cerezo 1998).
Toda esta compleja situación en la que se envuelve el manejo del
paciente en fase avanzada de la enfermedad cardíaca o de cualquier
enfermedad terminal, resulta empeorada cuando a pesar de su mal
pronóstico, y pocas esperanzas de vida, se ingresa inadecuadamente en una
sala de terapia intensiva, con el propósito de alargar la agonía del enfermo, y
posiblemente alimentar el endiosamiento del médico. “Así las cosas, suave
pero progresivamente, sin un impulso único ni una conciencia plena del
grupo médico, y en medio de un proceso ajeno a nuestra voluntad, se instala
como por imperio de una metamorfosis impensada el trágico espectáculo del
encarnizamiento terapéutico”(Gherardi p 755, 1998).
Este termino de encarnizamiento terapéutico o distanasia, es el
antónimo de eutanasia, es decir: el uso de todos los medios posibles, para
evitar el advenimiento de la muerte. Debido a la naturaleza grave y poca
esperanza de vida de los pacientes que padecen insuficiencia cardíaca, no
existe estrategia con mayor beneficio que la prevención de la enfermedad.
A continuación se describe la evolución natural de la enfermedad
cardíaca. Es bien conocido que una persona diagnosticada de insuficiencia
cardiaca, tiene una expectativa de vida a 10 años del 50% de manera natural
y sin intervención (Rodriguez 2004).
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2. La Insuficiencia Cardíaca. Descripción de la Enfermedad
El organismo humano, necesita obligatoriamente de un sistema de
oxigenación y eliminación de desechos, cuya base principal es el aparato
circulatorio. Este aparato transporta la sangre cargada de oxigeno desde los
pulmones hasta todo el cuerpo, a su vez que oxigena, intercambia oxigeno
por desechos, los cuales son transportados por la sangre desoxigenada, de
retorno al corazón, excretándose por los principales órganos filtros, como son
los pulmones, riñones e hígado.
Este complejo sistema circulatorio, también llamado cardiocirculatorio,
ya que su bomba y eje central es el corazón. El corazón es una estructura
muscular hueca, constituida por cuatro cavidades: dos derechas, aurícula y
ventrículo derecho, dos izquierdas, aurícula y ventrículo izquierdo, cuya
única función es mantener la sangre en movimiento permanentemente, con
más de cien mil latidos al día y un promedio de dos mil millones y medio de
latidos durante la vida.
Es inaceptable el descanso para el corazón, si éste se detiene, se
detiene también la vida. La función del corazón está regulada por cuatro
componentes principales: el estado de contractilidad del músculo cardíaco o
miocardio, la precarga del ventrículo (la sangre que entra al ventrículo y la
longitud resultante de la fibra de éste antes del inicio de la contracción), la
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poscarga aplicada a los ventrículos (la resistencia que ponen las arterias a la
salida de la sangre), y la frecuencia cardiaca.
Según Gómez (2002), la función del corazón puede ser inadecuada
por alteraciones de alguno(s) de éstos componentes. En casi todos los
casos, el trastorno primario es una depresión de la contractilidad del
miocardio por pérdida de músculo funcional (debida a infarto del miocardio) o
por procesos que afectan de manera difusa el miocardio, como las fibrosis o
endurecimiento del musculo. Sin embargo, el corazón puede fallar como
bomba por una precarga muy elevada, como en la insuficiencia valvular, o
cuando la carga es excesiva, como en la estenosis (estreches) aórtica o en la
hipertensión arterial grave.
La función de bomba también puede ser inadecuada cuando la
frecuencia cardiaca es muy lenta o muy rápida. En tanto que el corazón
normal puede tolerar amplias variaciones en la precarga, la poscarga y la
frecuencia, un enfermo a menudo tiene una reserva limitada para estas
alteraciones. Por último, la función de la bomba cardiaca puede ser
supranormal, pero no obstante inadecuada, cuando las demandas o
requerimientos metabólicos de flujo de sangre son excesivos. Esta situación
se denomina insuficiencia cardiaca de gasto aumentado y, aunque rara, debe
identificarse y tratarse de manera específica. Las causas de gasto cardiaco
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aumentado incluyen: tirotoxicosis, beriberi, anemia grave, derivaciones
arterio-venosos y enfermedad ósea de Paget (Gómez 2002).
También pueden ocurrir manifestaciones de insuficiencia cardiaca
como resultado de una disfunción de la relajación ó diastólica aislada. En
estos casos se deteriora el llenado de los ventrículos izquierdo y derecho
porque la cámara no es adaptable ("rígida") por hipertrofia excesiva o
cambios en la composición del miocardio. Aunque puede conservarse la
contractilidad, están elevadas las presiones diastólicas y puede estar
reducido el volumen cardiaco.
La Insuficiencia Cardíaca, es un síndrome fisiopatológico, que resulta
de cualquier trastorno, bien sea estructural o funcional del corazón, que
causa la incapacidad de éste de llenar o bombear sangre en los volúmenes
adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo tisular o, si lo
logra, lo hace a expensas de una elevación crónica de la presión de llenado
ventricular. No debe confundirse con la pérdida de latidos, lo cual se
denomina asístole, ni con un paro cardíaco, que es cuando la función normal
del corazón cesa con el subsecuente colapso hemodinámico que conlleva la
muerte (Braunwald 1990).
Debido a que no todos los pacientes cursan con exceso de
acumulación de líquido en el cuerpo en el momento de la evaluación inicial o
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revaluaciones subsiguientes, se prefiere el término insuficiencia cardíaca por
sobre el más anticuado término insuficiencia cardíaca congestiva.
Con frecuencia, la insuficiencia cardíaca crónica se pasa por alto
debido a la falta de una definición universalmente aprobada y a las
dificultades diagnósticas, en especial si la condición se considera «leve» o
cursa solapada, por los escasos síntomas iniciales. Aún con las mejores
terapias, la insuficiencia cardíaca está asociada a una tasa anual de
mortalidad de un 10%. Es la principal causa de hospitalización en personas
mayores de 65 años (Rodríguez 2004).
Gómez (2002), en su estudio intitulado Falla Cardiaca en el Adulto,
define la insuficiencia cardiaca o falla cardiaca como un síndrome clínico
complejo que puede ser desencadenado por cualquier desorden funcional o
estructural del corazón que comprometa la capacidad del corazón en el
llenado ventricular o en la eyección de sangre. Esta patología se manifiesta
predominantemente de dos maneras: dificultad para respirar (disnea) y
cansancio, con limitación de tolerancia al ejercicio y, retención de líquidos
que producen congestión pulmonar y edema generalizado.
El cuadro clínico puede ser resultado de anormalidades del pericardio,
endocardio, miocardio o grandes vasos, pero en la mayoría de los casos los
pacientes presentan una disminución del la función contráctil ventricular
izquierda. La disfunción ventricular izquierda se inicia como una lesión o
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estrés del miocardio, y generalmente es un proceso paulatino, aun en
ausencia de una nueva lesión. La manifestación principal de la progresión es
un cambio en la geometría del ventrículo izquierdo, tal como hipertrofia y
dilatación de la cámara, la cual se vuelve más esférica; este proceso se
denomina remodelación cardiaca.
El cambio en el tamaño de la cámara, que aumenta el estrés sobre la
pared, deprime su desempeño mecánico y aumenta la regurgitación a través
de la válvula mitral, precede a los síntomas, generalmente por meses o años,
y continúa para contribuir a su empeoramiento, aun después de iniciado el
tratamiento (Gómez 2002).
Gómez hace mención que la activación endógena de sistemas
neurohormonales juega un papel importante en la inducción de la
remodelación cardiaca y por lo tanto en la progresión de la falla cardiaca, tal
como se observa en la ilustración 1. Los pacientes con falla cardiaca
exhiben niveles circulantes elevados de norepinefrina, angiotensina II,
aldosterona, endotelina, vasopresina y citoquinas que afectan adversamente
la estructura y función del corazón. Los factores neurohormonales no solo
aumentan el estrés hemodinámico sobre el ventrículo por su acción de
retención de sodio y vasoconstricción periférica, sino que también tienen un
efecto tóxico directo sobre las células cardíacas y estimulan la fibrosis
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miocárdica, lo cual altera más la arquitectura cardiaca y disminuye la función
ventricular izquierda.
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Ilustración 1. Insuficiencia Cardiaca en el adulto
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Fuente: Mabel Gómez (2002). 3. Aspectos Epidemiológicos de la Insuficiencia Cardíaca
Según el registro de salud español, se estima una prevalencia de
insuficiencia cardíaca en la población general en torno al 1% (0,4-2%),
aunque ésta va aumentando con la edad, de forma que, a partir de los 65
años es cercana al 5% y alcanza el 15% (8-18%) en los mayores de 75 años
(Rodríguez 2004).
Es previsible que esta prevalencia vaya en aumento debido al
envejecimiento de la población y a la mayor supervivencia de los pacientes
con infarto de miocardio, y se estima que en Europa Occidental habrá más
de 10 millones de afectados en el año 2030.
En el clásico estudio de Framingham®, cuyo investigador principal es
Philip A. Wolf (2002), la prevalencia de insuficiencia cardíaca aumenta con la
edad desde 8 casos/1.000 habitantes entre los 50 y 60 años a los 66
casos/1.000 habitantes en los mayores de 80 años. Por otro lado, la
incidencia anual de insuficiencia cardíaca se estima alrededor del 3,7% para
los varones y del 2,5% para las mujeres de 45-75 años de edad; esta cifra se
duplica cada década a partir de los 50 años y la proporción ente sexos se
iguala progresivamente, de manera que en mayores de 75 años parece
haber un cierto predominio femenino.
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En un estudio reciente en el que se compara la incidencia de
insuficiencia cardíaca según las décadas (desde 1950 hasta 2000) se
concluye que ésta permanece similar con el tiempo en varones, pero
disminuye un 30% en las mujeres (Levy 2002).
En España la insuficiencia cardíaca es la primera causa de
hospitalización en personas mayores de 65 años y ha sido la causa del 5%
de todas las hospitalizaciones en este grupo de edad entre 1989 y 1993.
Además, los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca aumentaron un
71% en el período comprendido entre 1980 y 1993. La insuficiencia cardíaca
es también la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular en
España y causa el 25% de fallecimientos por este motivo (Rodriguez 2000).
En Venezuela no se cuenta con estadísticas propias, por lo cual las
politicas de salud, se diseñan en función de data subregistrada y
extrapolaciones estadisticas de otros países. Cuando se busca información
de morbilidad cardiovascular según el servicio de epidemiología del MPPS,
se engloban en enfermedades cardiovasculares e hipertensión arterial sin
realizar mención en la insuficiencia cardíaca. El último boletín oficial de datos
epidemiologicos al respecto fue emitido en el año 2007, cuando se publicaron
las ultimas estadisticas de mortalidad.
Al consultar la biblioteca nacional digital Aristides Rojas, y buscar
información sobre epidemiología de la insuficiencia cardíaca, se obtiene un
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articulo español sacado de Scielo, escrito por Fuente Cid, titulado:
“Epidemiología de la insuficiencia cardiaca: Proporciones de epidemia”,
muestra del vacío de información al respecto en Venezuela.
Hay una normativa teórica llamada: Programa Nacional de Salud
Cardiovascular, redactado durante la gestión del Dr. Roger Capella, como
ministro de Salud y Desarrollo Social, publicado en el año 2004, cuyo objetivo
principal es: “Contribuir a la salud integral de individuos y colectivos,
promoviendo la calidad de vida y salud cardiovascular, endocrino-metabólica
y renal, desde la etapa de la preconcepción, en toda la población del
territorio de Venezuela”, Esta normativa se ha quedado en el papel, con una
baja promoción y relevancia, mientras que el problema real sigue creciendo
en toda su dimensión.
En Venezuela también existe el programa CAREMT, con la misión de
“planificar, coordinar, integrar y viabilizar el desarrollo de la estrategia
integrada cardiología, salud renal, endocrino–metabólica, oncológica y
tabaco (CAREMT) en sus aspectos de promoción de la salud, identificación y
prevención de factores de riesgo de las enfermedades en concordancia con
los principios, políticas y prioridades establecidas por MPPS para logar en la
población una atención integral de salud con un enfoque social de alta
calidad”. Al revisar las estrategias de trabajo del CAREMT, se observa de
manera analítica y objetiva, que no son reales estrategias si no objetivos, a
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pesar de tener en apariencia voluntad de trabajo y disponibilidad de recibir
respaldo financiero, se percibe la falta de experiencia sobre el abordaje del
problema en masa y de manera efectiva. En nuestro país se necesitan
estrategias más que de propuestas, para darle consecución y sostenibilidad
a las buenas ideas.
4. Clasificación Clínica de la Insuficiencia Cardíaca
La insuficiencia cardíaca, puede clasificarse de diferentes formas,
dependiendo del criterio utilizado, generalmente descriptivo más que
diagnóstico, Gómez (2002):
1. En función de la alteración inicial de la función del músculo
cardiaco.
IC sistólica, cuando el fenómeno primario es la disminución del gasto
cardíaco por deterioro de la función contráctil. Se caracteriza, en general, por
el deterioro de la fracción de eyección (FE) y la dilatación de la cavidad
(cardiomegalia).
IC diastólica, cuando se produce una dificultad en el llenado ventricular por
deterioro de la relajación (o por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo), con
la función sistólica conservada. Esta situación se define por la existencia de
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congestión pulmonar (y/o sistémica) con FE normal, y generalmente sin
dilatación ventricular (ausencia de cardiomegalia)
Los avances en el conocimiento de la enfermedad han aconsejado
introducir el término de disfunción ventricular sistólica asintomática, también
conocida como IC latente, que hace referencia a las etapas del proceso en
que todavía no se producen síntomas, lo cual no significa que no se estén
produciendo las alteraciones que conducen al deterioro progresivo de la
contractilidad del miocardio.
2. Según su situación funcional.
A fin de conocer el grado en que la Insuficiencia Cardiaca afecta a la
actividad física del paciente, la New York Heart Association (NYHA) definió
cuatro clases en base a la valoración subjetiva que hace el médico durante la
anamnesis sobre la presencia y severidad de la disnea. Así, se distinguen:
Clase funcional I, Clase funcional II, Clase funcional III, Clase funcional IV. El
cuadro 1 muestra la clasificación funcional y los hallazgos relacionados.
Cuadro 1.
Clasificación funcional de la falla cardíaca (NYHA)
Clasificación Hallazgos Clase I: Asintomático No limitación durante la actividad ordinaria. No hay fatiga, disnea,
palpitaciones o angina.
Clase II: Leve Leve limitación de la actividad física. Actividad física ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso
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Clase III: Moderado Limitación marcada de la actividad física. Aunque el paciente esta asintomático en reposo, menos que la actividad normal le produce síntomas
Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas pueden presentarse aun en reposo y con cualquier actividad empeoran.
Fuente: Gómez (2002).
La clasificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se
utiliza como criterio decisivo en la elección de determinadas intervenciones
terapéuticas, tanto médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la
clase funcional permite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento.
Otros criterios utilizados para clasificar la IC:
Atendiendo al grado de expresión clínica de la enfermedad: bajo este criterio
abarca los siguientes factores en el paciente: compensada, descompensada,
inestable, refractaria y terminal.
En función del circuito venoso que se congestiona: toma en cuenta el
área afectada, los cuales pueden ser: izquierda, derecha o mixta. Según la
rapidez de instauración de los síntomas: IC crónica (también denominada IC
congestiva), edema agudo de pulmón y shock cardiogénico. El término IC
aguda no es tan apropiado como los de edema agudo de pulmón y shock
cardiogénico, por lo que no se recomienda su uso.
Según su etiología, dependiendo de las diferentes cardiopatías que
actúan como etiología inicial de la disfunción ventricular. La cardiopatía
coronaria y la HTA son responsables, de forma aislada o combinada, del
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80% de los casos de IC crónica. A estas causas principales les siguen en
orden de frecuencia las lesiones valvulares o congénitas (aproximadamente
10%) y los diversos tipos de miocardiopatías (aproximadamente 5%).
La insuficiencia cardíaca es la resultante final de cualquier enfermedad
que afecte en forma global o extensa el funcionamiento miocárdico. En
efecto, las enfermedades valvulares (sobrecargas hemodinámicas), la
inflamación difusa del miocardio (miocarditis), la destrucción miocárdica
extensa (infarto del miocardio transmural de más de 20% de la masa
miocárdica), la sustitución del miocardio por tejido colágeno (miocardiopatía
dilatada) o la hipertensión arterial sistémica (ventrículo izquierdo) o pulmonar
(ventrículo derecho), pueden ser causa de insuficiencia cardíaca.
Según Braunwald (1990), en la unión Americana la padece 1% de la
población (3 millones de personas) y aparecen 400.000 nuevos casos cada
año. Es por ello que la insuficiencia cardíaca es un proceso que debe
interesar a todo médico, pues tarde o temprano se enfrentará a pacientes
que la sufren. La insuficiencia del miocardio se caracteriza por dos trastornos
hemodinámicos, y la presentación clínica está determinada por su gravedad.
Lo primero es la reducción en el gasto cardiaco en descanso, es decir,
la capacidad para incrementar el débito cardiaco en respuesta a las
demandas in incrementadas impuestas por el ejercicio o inclusive la actividad
ordinaria (reserva cardiaca). La segunda anormalidad, la elevación de las
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presiones diastólicas ventriculares, resulta principalmente de los procesos
compensadores.
La insuficiencia cardiaca puede ser derecha o izquierda. Los pacientes
con el cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda tienen síntomas de gasto
cardiaco disminuido y aumento de la presión venosa pulmonar; el síntoma
predominante es la disnea. En la insuficiencia cardiaca derecha predominan
los signos de retención de liquido y el individuo tiene edema, congestión
hepática y, en ocasiones, ascitis. La mayoría de los enfermos presenta
signos de insuficiencia derecha e izquierda a la vez, y la disfunción
ventricular izquierda es la causa primaria de la insuficiencia ventricular
derecha.
De modo sorprendente, algunas personas con disfunción grave del
ventrículo izquierdo muestran pocos signos de insuficiencia cardiaca
izquierda y parecen tener una insuficiencia cardiaca derecha aislada. De
hecho, es posible que se puedan diferenciarse clínicamente de pacientes con
cor -pulmonale que tienen insuficiencia cardiaca derecha secundaria a una
enfermedad pulmonar.
5. Manifestaciones Clínicas de la Insuficiencia Cardíaca
Las manifestaciones clínicas del paciente con insuficiencia cardíaca son
variadas, por el carácter de daño multiorgánico de la enfermedad, produce
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síntomas típicos, que son los que llevan al paciente a consultar, y signos
físicos, aquellos hallazgos anormales del examen físico, que el paciente no
menciona pero son detectados por el médico y relacionados con la
enfermedad. Los principales se detallan a continuación en el cuadro 2.
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Cuadro 2.
Síntomas y signos de Insuficiencia cardíaca.
Síntoma ó signo Descripción clínica Disnea El síntoma más frecuente de la insuficiencia
cardíaca es la dificultad respiratoria, la disnea sólo se observa durante la actividad, y puede ser sólo una acentuación de la falta de aire que ocurre normalmente en esas circunstancias. Sin embargo, cuando la insuficiencia cardíaca avanza, la disnea aparece con un esfuerzo cada vez menor. Al final, la disnea aparece incluso cuando el paciente en reposo.
Ortopnea Es la sensación de falta de aire al colocarse en posición acostado, la cual suele mejorar al sentarse erguido.
Fatiga, debilidad y cansancio fácil Estos síntomas inespecíficos, pero frecuentes, están en relación con la disminución de la perfusión del músculo esquelético. La capacidad de esfuerzo disminuye por la limitación del corazón insuficiente para incrementar su gasto y administrar oxígeno al músculo que realiza el ejercicio.
Edema cardíaco Suele localizarse en las zonas declives, apareciendo simétricamente en las piernas, sobre todo en la región pretibial y tobillos en pacientes ambulatorios; en los que es más llamativo por la tarde, y en la región sacra en los individuos encamados. El edema con fóvea de los brazos y cara aparece raras veces y sólo tardíamente en el curso de la insuficiencia cardíaca.
Hepatomegalia (aumento de volumen del hígado)
Hepatomegalia congestiva. La hipertensión venosa sistémica se acompaña de hepatomegalia pulsátil y dolorosa con la palpación.
Ictericia Este es un signo tardío de la insuficiencia cardíaca congestiva y se asocia a elevaciones de la bilirrubina
Caquexia cardíaca En la insuficiencia cardíaca crónica de carácter grave puede haber una gran pérdida de peso y caquexia debida a 1) elevación de las concentraciones circulantes del factor de necrosis tumoral; 2) aumento de la tasa metabólica, que debe, en parte, al trabajo extra que realizan los músculos respiratorios, al incremento de las necesidades de oxígeno del músculo cardíaco a las molestias asociadas a la insuficiencia cardíaca grave, 3) anorexia, náuseas y vómitos, debidos a causas centrales, intoxicación digitálica o hepatomegalia congestiva y plenitud abdominal; 4) alteración de la absorción intestinal debida a la congestión venosa, y 5) raras veces en los pacientes con una insuficiencia particularmente
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grave del corazón derecho, a una enteropatía con pérdida de proteínas.
6. Causas y Factores de Riesgo de la Insuficiencia Cardíaca
Existen un gran número de causas de insuficiencia cardíaca, como la
enfermedad coronaria, la hipertensión de larga duración (que exige un
esfuerzo excesivo del corazón) o las anomalías de las válvulas cardíacas.
Las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca al decir de Gómez
(2002) son:
Enfermedad coronaria (incluido el infarto previo); Hipertensión
(elevación de la presión arterial); Miocardiopatía dilatada; Miocarditis
(infección/inflamación del músculo cardíaco); Enfermedades valvulares;
Consumo de alcohol; Fármacos o drogas. Algunas personas tienen más
probabilidades de padecer insuficiencia cardíaca que otras. Nadie puede
predecirlo con seguridad, pero existen "factores de riesgo" que se han de
tener en cuenta. Es posible controlar algunos factores de riesgo, pero otros
no. Conocer los factores de riesgo y consultar al médico para recibir un
tratamiento precoz constituyen una buena estrategia para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca.
Dado que la enfermedad coronaria supone la causa más frecuente de
insuficiencia cardíaca, ésta se asocia íntimamente a los principales factores
de riesgo de la enfermedad coronaria, que son:
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Hiperlipidemia: elevación del colesterol y triglicéridos; Tabaquismo;
Hipertensión arterial; Diabetes; Obesidad; Sedentarismo. Otras causas son:
Miocardiopatías: enfermedades del músculo cardíaco. Enfermedad congénita
del corazón. Arritmias (anomalía del ritmo cardíaco). Esta enfermedad
pandémica (epidemia mundial), deteriora progresivamente la calidad de vida
del enfermo, pos imposibilitarlo a realizar actividades físicas cotidianas y
ordinarias. Debido a su carácter pandémico y a los grandes gastos sanitarios
a nivel mundial, se invierte cuantiosas sumas de dinero en investigación,
buscando la mejoría de estos enfermos.
7. Abordaje terapéutico de la Insuficiencia Cardíaca.
Cuando se hace mención al abordaje terapéutico de las enfermedades,
se hace referencia a un proceso complejo, flexible, dinámico, interactivo,
consensuado y analítico, que va más allá de la consecución de la mejoría o
curación del enfermo, ha de ser también de carácter biopsicosocial, es decir,
orientado a satisfacer las necesidades que presentan las personas que
enferman en cada una de las esferas de su salud: la física, la psicológica y la
social. Con el propósito de mejorar la calidad de vida del enfermo de
insuficiencia cardíaca, se han diseñado múltiples estrategias de intervención,
desde las más genéricas como el cambio de estilo de vida a uno más
saludable, hasta verdaderas innovaciones médicas como lo son el avance de
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los fármacos usados en este grupo de personas, resincronización cardíaca,
rehabilitación cardiovascular, trasplante cardíaco, entre otros.
La insuficiencia cardíaca se trata de varias formas. Los objetivos del
tratamiento son ralentizar el avance de la enfermedad, evitar la
hospitalización, mejorar la supervivencia y reducir los síntomas para mejorar
la calidad de vida. Los tratamientos van desde medicamentos y cambios del
estilo de vida hasta dispositivos implantados y cirugía. Con un diagnóstico y
tratamiento precoces, a menudo se pueden reducir los síntomas, y muchos
pacientes con insuficiencia cardíaca son capaces de reanudar sus
actividades.
Cambios en el estilo de vida: Comer con menos sal, practicar
ejercicio con moderación y descansar lo suficiente pueden
ayudar a aliviar los síntomas que se experimentan en todas las
fases de la insuficiencia cardíaca.
Tratamientos farmacológicos: Medicamentos que controlan los
factores desencadenantes y agravantes de la insuficiencia
cardíaca.
Cirugía - Dependiendo de las causas subyacentes de la
insuficiencia cardíaca, existen opciones quirúrgicas para evitar
que aumente la lesión cardíaca.
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Bypass aortocoronario (DAC): Permite aportar un flujo sanguíneo
suficiente al músculo cardíaco, por lo que puede ser una opción
cuando las arterias coronarias están obstruidas.
Sustitución valvular: Cuando la insuficiencia cardíaca está
causada por una disfunción de una válvula, la medida óptima
consiste a veces en reparar o sustituir la válvula. Existen dos
tipos principales de válvulas: mecánicas (o artificiales) y
biológicas (fabricadas con tejido humano o animal).
1. Válvulas mecánicas: están disponibles en una amplia gama de
tamaños y se implantan con facilidad. El posible problema más
común es la formación de coágulos de sangre, por lo que las
personas con válvulas mecánicas deben recibir anticoagulantes.
2. Válvulas biológicas: las válvulas porcinas (de cerdo) y bovinas
(de vaca) también están disponibles en muchos tamaños y se
implantan con facilidad. Se asocian a un menor riesgo de
coagulación de la sangre, por lo que no suele ser necesario
tomar anticoagulantes durante mucho tiempo. No obstante, su
duración es limitada y habitualmente hay que sustituirlas.
3. Válvulas de homoinjertos: trasplantadas a partir de un donante
humano. También se asocian a un riesgo bajo de coagulación de
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la sangre e infección. Sin embargo, la disponibilidad es limitada.
Se deterioran con el tiempo, pero es probable que duren más
que las válvulas biológicas.
Trasplante cardíaco: Algunos pacientes con insuficiencia
cardíaca progresiva grave no mejoran con medicación ni
modificando su estilo de vida, con lo que el trasplante de corazón
es prácticamente la única opción de tratamiento.
Rehabilitación Cardiovascular: Comprende el sometimiento del
paciente cardiópata a un programa integral de condicionamiento
físico y psicológico, que tiene como fin el reintegro a sus
actividades ordinarias, en la medida de lo posible, en su hogar,
en su trabajo y en su medio social.
Es razonable pensar, que este abordaje holístico y radical de los
enfermos, tendría que generar beneficios importantes en su
estado de salud integral, con la ventaja adicional, de ser aplicable
para toda la población, con excepcionales contraindicaciones, y
la gran desventaja de requerir de la disciplina, constancia y
voluntad del paciente.
En la actualidad se define según el informe 270 de la OMS "el
conjunto de actividades necesarias para asegurar a los
cardiópatas las condiciones físicas y sociales óptimas que les
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permitan ocupar un lugar tan normal como les sea posible dentro
de la sociedad”. Los objetivos básicos del plan son incrementar
la capacidad física del enfermo mediante la terapia con ejercicio
e instruirlo acerca de los diversos factores de riesgo y la forma de
modificarlos mediante un cambio de estilo de vida más saludable.
El objetivo de la Rehabilitación cardíaca, inicialmente planteada,
fue aumentar o readecuar la capacidad física o de trabajo de los
pacientes cardiópatas. Más recientemente se tiene un nuevo
enfoque. Se ha establecido que la meta no se limita únicamente
al reintegro laboral del paciente, sino que involucra su
readaptación integral en las áreas familiar, social y laboral, que
es lo que le conduce a obtener una mejor calidad de vida. En
general, los programas de rehabilitación cardíaca establecidos,
cuentan con diversos aspectos y estrategias que se compactan
para el propósito común:
a) Prevención: En este aspecto, se realizan actividades de
prevención primaria y prevención secundaria, como por ejemplo:
consultas a pacientes aparentemente sanos pero con factores de
riesgo para cardiopatía isquémica (primaria) y a pacientes que ya
han tenido infarto del miocardio o cardiopatía isquémica
demostrada (secundaria) para mejorar el pronóstico y la
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evolución. La prevención terciaria trata al paciente enfermo, con
el propósito de reducir las posibles complicaciones y mejorar su
calidad de vida.
b) Ergometría: consiste en la realización de la prueba de esfuerzo,
con el propósito de obtener la estratificación del riesgo y un
diagnóstico objetivo de la situación física actual del paciente que
ingresa al programa, para así diseñar un régimen de ejercicio
personalizado. También tiene una clara utilidad para medir la
evolución del enfermo, cuantificando la tolerancia al ejercicio.
c) Rehabilitación física: comprende el sometimiento del paciente
cardiópata a un programa integral de condicionamiento físico y
psicológico, que tiene como fin el reintegro a sus actividades
ordinarias, en la medida de lo posible, en su hogar, en su trabajo
y en su medio social. Las actividades físicas realizadas son:
calistenia controlada, ejercicios de relajación, aerobics de bajo
impacto, ejercicios con aparatos de gimnasio, caminatas, baile,
actividades sociales.
d) Valoración Cardiológica: el médico cardiólogo evalúa e interroga
al paciente, buscando aparición de signos o síntomas de
descompensación o mejoría, mide la presión arterial, evalúa
pérdida o ganancia inadecuada de peso corporal, o solicita
60
pertinentemente estudios cardiovasculares y ajusta dosis de
fármacos administrados para tratar la enfermedad.
e) Apoyo Psicológico: se realiza mediante la evaluación de un
psicólogo especialista en manejo de pacientes con problemas
cardiovasculares (Psiquiatría Cardiovascular), quien interroga al
paciente en sus manifestaciones correspondientes a cambios
físicos y emocionales, secundarios y/o primarios. Es importante
la evaluación y orientación también del círculo familiar en pleno.
f) Apoyo Nutricional: el especialista en nutrición observa el
laboratorio del paciente, su peso, talla y disposición de la grasa
corporal, también interroga sobre los hábitos nutricionales, y
diseña una dieta personalizada.
g) Apoyo Sexológico: el especialista en sexología, interroga sobre
la calidad de vida en esta esfera de la vida tan importante en el
ser humano, y en conjunto con el resto del equipo, diseña las
estrategias pertinentes a cada caso.
Otra alternativa terapéutica paliativa desarrollada en las últimas
décadas, con el objetivo de mejorar la sobrevida y calidad de
vida del paciente portador de insuficiencia cardíaca, es la terapia
de resincronización cardíaca (TRC), ésta se basa en la
recuperación de la contracción miocárdica sincrónica.
61
Aproximadamente el 50 % de los pacientes portadores de
insuficiencia cardíaca, se observa trastornos de la conducción
eléctrica intraventricular (BCRIHH), evidenciada a través del
electrocardiograma de superficie, que traduce daño estructural
profundo, y trae como consecuencia el retraso de la contracción
del ventrículo izquierdo, con respecto al derecho
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es una forma de
tratar la insuficiencia cardíaca con un dispositivo implantable,
similar a un marcapasos. Este dispositivo envía estímulos
eléctricos a los dos ventrículos simultáneamente, para lograr que
vuelvan a latir juntos y de forma más sincronizada.
En un marcapasos convencional, el dispositivo sólo estimula al
ventrículo derecho. En la TRC se estimula desde los dos
ventrículos, o en ocasiones sólo desde el izquierdo. En
pacientes que reúnan los criterios para responder a la terapia, se
consigue una contracción más coordinada del ventrículo
izquierdo, con lo que aumenta la sangre que puede bombear al
organismo. La TRC también reduce la presión en el interior del
corazón; a su vez, esto disminuye la congestión pulmonar.
De esta manera mejora la capacidad del corazón para bombear
sangre y oxígeno al cuerpo. Existen sistemas simples que sólo
62
proporcionan terapia de resincronización cardíaca. También hay
otros combinados que proporcionan TRC y tratamiento de las
taquiarritmias ventriculares.
Se ha demostrado que la TRC, junto con un programa de
tratamiento farmacológico completo, mejora la calidad de vida de
muchos pacientes reduciendo los síntomas de insuficiencia
cardíaca, aumentando la capacidad de esfuerzo y permitiendo
reanudar muchas actividades cotidianas. No sustituye al
tratamiento farmacológico, y se recomienda a quienes opten por
recibir TRC que sigan tomando la medicación recetada por su
médico.
Esta terapia desafortunadamente no es efectiva en el 100% de
los pacientes, y se han establecido criterios pronósticos de
respondedores a la terapia: QRS mayor a 120 mseg, clase
funcional III-IV/IV ambulatoria (disnea a pequeños esfuerzos ó en
reposo en pacientes que no están hospitalizados) a pesar de
recibir al menos durante tres meses consecutivos, tratamiento
farmacológico óptimo (incluyendo inhibidores del sistema renina-
angiotensina-aldosterona y betabloqueadores) y fracción de
bombeo sanguíneo estimada por ecocardiograma de 35% ó
menos (valor normal 55% o más).
63
Como se mencionó anteriormente, según McAllister (2007),
ensayos clínicos han demostrado que, en éste grupo de
pacientes, la terapia de resincronización cardíaca:
• Mejora la capacidad de esfuerzo y de realizar otras
actividades físicas
• Mejora la calidad de vida
• Mejora la clase funcional de la New York Heart
Association (clase I-II-III - IV el sistema de clasificación de
la insuficiencia cardíaca creado por la New York Heart
Association y que se emplea muy a menudo para la
estratificación de severidad de la insuficiencia cardíaca, I
leve y IV severa).
• Reduce la mortalidad y las hospitalizaciones.
En esta investigación no es objetivo desechar ó criticar alguna terapia a
priori, si no optimizar los criterios de uso y tiempo de aplicación, en pro del
beneficio del paciente, mejorando la administración de recursos económicos
destinados para tal fin, a manera de que sirvan de referencia para el diseño
de las políticas de salud desplegadas en nuestra comunidad, considerando la
autonomía del paciente y los aspectos bioéticos.
A pesar de los resultados alentadores de la mayoría de los ensayos
clínicos, no hay trabajos de investigación que comparen estas dos
64
estrategias de tratamiento, ni se conoce aún el efecto favorable aditivo que
pueda aportar a la terapia de resincronización la rehabilitación cardíaca.
Además estos ensayos clínicos, no han considerado evaluar el resultado de
estos tratamientos, desde la perspectiva del paciente, investigando sobre el
impacto de las estrategias terapéuticas sobre su vida en los aspectos
sociales, más allá de la calidad de vida relacionada a la salud.
8. Aspectos éticos del tratamiento de la Insuficiencia cardíaca.
La práctica de la medicina sigue siendo hoy “la ciencia de la
incertidumbre y el arte de la probabilidad” como ya decía el maestro Osler
hace más de cien años (KA, 1961). La naturaleza artesanal de la praxis
médica ha quedado intacta a pesar de la incesante incorporación de nuevos
métodos diagnósticos y terapéuticos. Por el contrario la mayor disponibilidad
de medios ha multiplicado la dificultad en su elección para cada caso y a su
vez el gran aumento en el registro de datos obtenidos perturba el proceso de
razonamiento clínico y el correcto juicio a la hora de la toma de decisión.
En la última década del siglo XX, se han generalizado los estudios
destinados a establecer la predictividad de la evolución de los pacientes con
insuficiencia cardíaca en relación a la aplicación de diversos tratamientos con
el objeto de establecer pautas para la toma de decisión. No obstante; la
65
ayuda de estos índices de indudable valor epidemiológico y económico, la
aplicación de un número pronóstico a un paciente concreto resulta no
siempre preciso al tiempo de decidir una conducta por las variables que
están presentes en cada caso particular (en esencia nunca se sabe en qué
área de la curva de probabilidad se encuentra nuestro paciente) ni tampoco
ético por cuanto ignora las preferencias del paciente.
El concepto de tecnología médica se ha forjado a partir de las
definiciones suministradas por la Office of Technology Assessment (OTA)
de los Estados Unidos de Norteamérica a principios de los años setenta.
Según la OTA (Guerrero Pupo, 2004), conforman la tecnología médica: los
medicamentos, los aparatos, los procedimientos médicos y quirúrgicos
utilizados en la atención médica y los sistemas organizativos con los que se
presta la atención sanitaria.
Por lo tanto, la tecnología médica no son sólo las máquinas o
medicamentos, sino también la propia práctica clínica y el modo en que esta
se organiza. A veces, se cae en el error de identificar la tecnología médica
con "alta tecnología", las "nuevas tecnologías" y las "tecnologías de alto
costo". Se expusieron ejemplos de innovación tecnológica en la introducción
de esta investigación.
El límite conceptual de "alta tecnología" es difícil de establecer porque
ciertas tecnologías aparentemente sencillas pueden contener componentes
66
de "alta tecnología". Según Guerrero (2004), los resultados de la aplicación
de la tecnología médica pueden expresarse en cinco términos diferentes:
Eficacia: Es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la
intervención se aplica en condiciones experimentales o ideales. Las
unidades de la eficacia pueden ser: milímetros de mercurio (mm Hg.),
litros por segundo (l/s), etc.
Efectividad: Es el resultado obtenido cuando el procedimiento se
aplica en condiciones habituales, por la generosidad del sistema, en la
organización real, con los medios disponibles, y sin seleccionar a los
pacientes, es decir en la práctica real día a día. La medida de
efectividad, como en el caso de la eficacia, se expresa en unidades
como casos diagnosticados, vidas salvadas, años de vida ganados,
etcétera.
Utilidad: Es la calidad de vida que se oferta al paciente, porque el
verdadero interés cuando se aplica una tecnología, es la calidad de
vida que se gana y el tiempo que mantendrá esa calidad de vida por el
hecho de haberle aplicado dicha tecnología. Los análisis de eficacia y
efectividad no son capaces de evaluar la verdadera utilidad para el
paciente. Para ello, se han desarrollado instrumentos que miden el
resultado en dos dimensiones: la calidad de vida y su duración.
67
Beneficio: Los resultados obtenidos son los beneficios. Su limitación
más importante es la dificultad y, en muchas ocasiones, la
imposibilidad de traducir los resultados de una intervención en
unidades monetarias (costo-beneficio).
Excelencia: Es la obtención de los mejores resultados con el mínimo
de gastos posibles para satisfacción, tanto del paciente como del
personal de salud, al realizar correctamente la tarea que corresponde
y ahorrar recursos que puedan emplearse en producir nuevos
servicios.
En este orden de ideas, los aspectos éticos al momento de
implementar estos avances tecnológicos, deben considerarse en todo
momento. El principio de la autonomía, que incluye los principios
hipocráticos: decir la verdad al paciente y respetar su autonomía, indica la
necesidad de informar adecuadamente al paciente y respetar su decisión en
cuanto a la aplicación de la tecnología. En algunas ocasiones, por ejemplo,
cuando el paciente tiene problemas de conciencia, el acto positivo de aceptar
la aplicación de un procedimiento puede no ser posible.
Uno de los aspectos claves en la aplicación del principio de la
autonomía es la natural variabilidad en las decisiones de los pacientes: dos
pacientes con una misma condición clínica, enfrentados a la aplicación de
una misma tecnología, pueden optar por decisiones diferentes. Por ejemplo,
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un paciente puede preferir permanecer en su situación actual sin enfrentar el
riesgo del procedimiento.
Otro aspecto ético fundamental en el acceso a las tecnologías
médicas efectivas es asegurar su disponibilidad para todos los ciudadanos
sin ningún tipo de discriminación. En el principio de justicia, se configura el
binomio eficiencia/equidad que, a nivel de la relación médico-paciente,
significa que intentar la eficiencia en un paciente concreto, puede
comprometer el acceso de otros pacientes a la misma tecnología.
El médico, en su afán por aportar el mejor y máximo cuidado a un
paciente concreto, puede inadvertidamente arrebatarle a otro paciente la
posibilidad de recibir un cuidado que necesita. Aunque en teoría, la figura
clave en el principio de justicia es quien asigna los recursos, la cantidad y el
tipo de recursos aplicados a uno u otro paciente, depende en gran parte del
médico. En cuanto al abuso tecnológico: Existe un desbordado número de
técnicas, procedimientos diagnósticos, terapéuticos, y muchos
profesionales adeptos de la tecnología, caen en el excesivo uso de éstas
técnicas, encareciendo la atención y alejándose de las bases del abordaje
médico: la recuperación del bienestar y no la supervivencia. Esto obligará la
generación de grupos de auditores, que supervisen el uso apropiado de
recursos tecnológicos y su buena administración.
9. Cuadro Sinóptico del Programa Metodológico
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Cuadro 3.
Programa Metodológico
Fuente: Correa (2012) 10. OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLE
Cuadro 4. Operacionalizacion de la Variable
Fuente: Correa (2012)
PRIMER OBJETIVO GENERAL
Comparar la calidad de vida de enfermos de insuficiencia cardíaca sometidos a tratamiento de resincronización y rehabilitación
cardiovascular.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS MÉTODO TÉCNICAS INSTRUMENTOS Describir la calidad de vida del enfermo de insuficiencia cardíaca que es sometido a terapia de resincronización cardíaca.
Historia Clínica
Encuesta
Entrevista
Test de Minnesota
Cuestionario estructurado
Describir la calidad de vida del enfermo de insuficiencia cardíaca que participa en el programa de rehabilitación cardiovascular.
Historia Clínica
Encuesta
Entrevista
Test de Minnesota
Cuestionario estructurado
Comparar a los enfermos de insuficiencia cardíaca que reciben terapia de resincronización cardíaca y los que participan en el programa de rehabilitación cardiovascular en cuanto a calidad de vida.
Historia Clínica
Encuesta
Entrevista
Test de Minnesota
Cuestionario estructurado
SEGUNDO OBJETIVO GENERAL Formular una propuesta teórica de abordaje terapéutico no farmacológico del enfermo de Insuficiencia cardíaca
OBJETIVO ESPECÍFICO MÉTODO TÉCNICAS INSTRUMENTOS Redactar estrategias de abordaje para la prevención, tratamiento y rehabilitación del enfermo de insuficiencia cardíaca, considerando la mejoría de calidad de vida y los aspectos bioéticos
Investigación documental y
síntesis Análisis documental Matriz documental
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OBJETIVO GENERAL Comparar la calidad de vida de enfermos de insuficiencia cardíaca sometidos a tratamiento de resincronización y rehabilitación cardiovascular
OBJETIVOS ESPECÍFICOS VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES
Describir la calidad de vida del enfermo de insuficiencia cardíaca que es sometido a terapia de resincronización cardíaca.
Calidad de vida
1.- Sensación de bienestar
1.1.- Presencia de edema. 1.2.- Disnea de esfuerzo. 1.3.- Disnea nocturna. 1.4.- Tolerancia a las tareas cotidianas. 1.5.- Disnea de reposo 1.6.- Debilidad. 1.7.- Dificultad para las salidas del hogar. 1.8.- Depresión. 1.9.- Efectos medicamentosos adversos.
Describir la calidad de vida del enfermo de insuficiencia cardíaca que participa en el programa de rehabilitación cardiovascular.
2.- Aspectos de la vida que han mejorado
2.1.- Relaciones interpersonales. 2.2.- Dificultad para el desempeño laboral. 2.3.- Dificultad para realizar deportes o entretenimientos. 2.4.- Desempeño sexual. 2.5.- Apetito. 2.6.- Capacidad de concentración
3.- Expectativas personales
3.1.- Necesidad de hospitalización. 3.2.- Grado de preocupación. 3.3.- Pérdida control de su vida. 3.4.- Gastos inherentes a la enfermedad. 3.5.- Sensación de ser carga familiar.
Comparar a los enfermos de insuficiencia cardíaca que reciben terapia de resincronización cardíaca y los que participan en el programa de rehabilitación cardiovascular en cuanto a calidad de vida.
4.- Grado de conocimiento de la enfermedad.
4.1.- Conocimiento de la enfermedad. 4.2.-Conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas y sus alcances reales. 4.3.- Autonomía para decidir su terapia.
5.- Disponibilidad económica para costear el tratamiento.
5.1.- Mecanismos de financiamiento del tratamiento. 5.2.- Impacto de la terapia sobre la economía familiar.
6.- Motivación. 6.1.- Compromiso de los familiares y amigos en la recuperación del enfermo.