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69Lesiones del plexo braquial

A. García LópezD. Perea Tortosa

CAPÍTULO

Epidemiología

Las lesiones traumáticas del plexo braquial son las peoresde todos los nervios periféricos. Estas lesiones general-mente se producen después de un traumatismo muyviolento, como accidentes de tráfico, accidentes laborales,heridas por arma blanca o de fuego. En España está muyextendido el uso de la motocicleta y por lo tanto los acci-dentes con este vehículo son la causa principal. En unestudio epidemiológico de Midha (1997), las lesiones delplexo braquial aparecen en el 4,2% de los accidentes demotocicleta y afectan al 1,2% de los politraumatizados.1

Según Narakas (1985), el 70% de las lesiones del plexobraquial traumáticas se producen por accidentes de tráficoy el 70% de éstas se deben a accidentes de motocicleta ociclomotor.2 En España se estima una cantidad de entre 160y 320 lesionados de plexo braquial en adultos.3 La incidenciade parálisis braquial obstétrica oscila entre el l y el 2 por1.000 nacidos en los países industrializados. En Españatenemos una incidencia estimada del 1,1‰.Según datos delInstituto Nacional de Estadística, la tasa de natalidad actuales de 490.000 niños por año, lo que nos lleva a estimar unafrecuencia aproximada de entre 540 parálisis obstétricas alaño.4,5

En el adulto lógicamente se suelen asociar a lesionesviscerales abdominales, torácicas o craneales, así como aotros traumatismos del aparato locomotor. Puede existirruptura de la arteria subclavia que sucede en el 15% de lassupraclaviculares y en un 30% de las infraclaviculares.Dañode la médula espinal se observa en el 5% de las lesionescompletas.5

Recuerdo anatómico

El plexo braquial está constituido por las cuatro últimasraíces cervicales y la primera torácica (C5, C6, C7, C8 y T1).Esto formaría un plexo normal, pero existen variaciones concontribuciones de las raíces C4 y T2. Cuando el plexo estáformado por las raíces C4-C5-C6-C7-C8 se denomina plexoprefijado, y cuando se constituye con las C6-C7-C8-T1-T2 sellama plexo postfijado.6 Las contribuciones del contingente

nervioso de estas raíces pueden ser variables en porcentajede manera que el rango de variaciones individuales es muygrande. Además el plexo mantiene conexiones con elsistema nervioso vegetativo, en concreto con las cadenasganglionares simpáticas a ambos lados de la columna verte-bral, a través de los ramos comunicantes gris y blanco. Todas las raíces nerviosas tienen un trayecto vertebral y

subaracnoideo por dentro del conducto originado por lasuperposición de agujeros vertebrales. Las raíces salen porlos forámenes vertebrales y se dirigen por la región escalé-nica, donde se unen y se vuelven a dividir para formar elplexo nervioso. El plexo discurre por la región retroclaviculare infraclavicular hasta la axila, donde las ramas terminales sedirigen hacia el brazo. Según la nueva nomenclatura oficialinternacional (FCAT) el plexo braquial está constituido enraíces, troncos, divisiones y fascículos.7

Anatomía de la región vertebral

En esta región cada raíz está constituida por una raicillaanterior, en su mayor parte motora, y unas raicillas poste-riores, sensitivas, que se originan del asta posterior medular.Cada raicilla no se conecta directamente con la médula sinopor medio de varias ramificaciones que hacen más extensala zona de unión. Los cuerpos celulares de las fibras motorasque forman las raicillas anteriores se sitúan fundamental-mente en el asta anterior de la sustancia gris de la médulaespinal, mientras que los de las fibras sensitivas que formanlas raicillas posteriores están en el ganglio raquídeo. Estoimplica que en las avulsiones radiculares la neurona sensi-tiva situada en el ganglio sensitivo raquídeo de la raíz dorsalsobrevive, así como el axón sensitivo periférico. El ganglioraquídeo se localiza en la raicilla posterior, donde se une conla anterior cerca del foramen intervertebral.Las raíces salen del conducto vertebral por los forámenes

intervertebrales que se forman por la interposición de las dosvértebras adyacentes. Nada más salir el nervio espinal da elramo primaria posterior, que rodea dorsalmente el procesoarticular para inervar la musculatura paravertebral poste-rior. La estimulación intraoperatoria de esta rama nos propor-ciona información del estado funcional de la raíz nerviosa.

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Sección XI. Miembro superior. Hombro

Una vez dada el ramo primario posterior se constituye elramo primario anterior. Este discurre a nivel transforaminal,recibiendo las inserciones del ligamento transverso-radi-cular. El ligamento se origina en la apófisis transversa supe-rior para insertarse en el epineuro del nervio espinalsubyacente. Esto crea una fijación sólida en el agujero deconjunción de las raíces superiores (C5, C6 y C7), pero en lasraíces inferiores, C8 y T1, no existe este ligamento y su fija-ción es por lo tanto más débil. Esto condiciona que lasraíces C8 y T1 sean más vulnerables a la tracción intrafora-minal, sufriendo avulsiones o arrancamientos con másfrecuencia mientras que en las raíces superiores la lesión seproduce generalmente después de la salida del foramenintervertebral. Por otro lado los ramos primarios anterioresde las raíces C8 y T1 nada más abandonar el foramen tienenuna dirección ascendente, más marcada en la primeravértebra torácica, para buscar el espacio interescalénico.Esto contrasta con el trayecto oblicuo descendente intrafo-raminal y puede contribuir a la mayor vulnerabilidad deestas dos raíces en esta región.La cadena ganglionar simpática se extiende a nivel para-

vertebral por toda la columna vertebral. El aporte simpáticode la cabeza y el cuello proviene principalmente de los tressegmentos torácicos superiores y la mayor parte del aportesimpático de la musculatura ocular proviene del primersegmento torácico. Es frecuente encontrar, por predominioparasimpático, un síndrome de Horner en presencia delesión muy proximal de las dos raíces inferiores del plexobraquial.

Anatomía de la región escalénica yretroclavicular

Son realmente los ramos primarios anteriores de las raícesC5, C6, C7, C8 y T1 los que van a constituir el plexo braquial.Directamente de los ramos anteriores se originan el nerviofrénico (C3, C4 y C5), el nervio dorsal de la escápula para elmúsculo romboides mayor y menor y elevador de la escá-pula (C4 y C5) y el nervio torácico largo que inerva el serratoanterior (C5, C6 y C7). La raíz C5 se anastomosa con la C6para formar el tronco superior. La raíz C7 queda indepen-diente constituyendo el tronco medio. Las raíces C8 y D1 sefusionan para formar el tronco inferior. Al nivel de la claví-cula, cada tronco se bifurca en dos divisiones, una anteriory otra posterior que luego se unen entre sí. La unión de lastres divisiones posteriores forma el fascículo posterior. Launión de las divisiones anteriores del tronco superior y elmedio constituye el fascículo lateral. La división anterior deltronco inferior forma el fascículo medial (Fig. 69-1).De los fascículos se originan las ramas terminales, pero

existen ramas colaterales más proximales que son esen-ciales en la exploración porque nos van a orientar sobre elnivel de la lesión y la extensión (Fig. 69-2). En las lesionesradiculares previas al ganglio raquídeo podrá existir parálisisdel músculo romboides por afectación del nervio dorsal dela escápula, del diafragma ipsilateral por afectación delnervio frénico, del músculo serrato anterior por la afectacióndel nervio torácico largo. En las lesiones tronculares sepodrá ver afectado el nervio supraescapular (C5, C6), que se

origina del tronco superior. Se ocasionará una parálisis de losmúsculos supraespinoso e infraespinoso. No existen másramas en los troncos ni en las divisiones. El fascículo poste-rior termina en el nervio radial y el nervio axilar, pero dapreviamente dos ramas importantes que hay que explorar,que son el nervio toracodorsal (C6 C7 y C8) que inerva eldorsal ancho y los nervios subescapulares (de 2 a 3) queinervan el músculo subescapular y el redondo mayor. Lalesión aislada del fascículo posterior producirá parálisis de lamusculatura extensora. El fascículo lateral da el nerviopectoral lateral (C5, C6, C7) (a veces del tronco superior omedio) y su lesión producirá atrofia de las fibras clavicularesdel pectoral mayor. El fascículo lateral termina en el nerviomusculocutáneo y en la raíz externa del nervio medianoque fundamentalmente lleva las fibras sensitivas. Por lotanto una lesión aislada del fascículo lateral producirá unapérdida de la flexión del codo y de la sensibilidad del nerviomediano con función de la musculatura tenar normal. Delfascículo medial se origina el nervio pectoral medial (C8 yT1), que se une al nervio pectoral lateral formando el asa delos pectorales. La rama medial lleva fundamentalmente lainervación del pectoral menor y de las fibras esternales yabdominales del pectoral mayor. También del fascículomedial se originan los nervios sensitivos cutáneo braquialmedial y cutáneo antebraquial medial. Las ramas terminalesdel fascículo medial son el nervio cubital y la rama medial dela «V» del mediano por donde va la inervación motora tenar.Una afectación aislada del fascículo medial producirá por lotanto una parálisis mediano-cubital con sensibilidad conser-vada en el área del mediano.

Tipos anatomopatológicos

Avulsión radicular o lesión preganglionar

Arrancamiento de las raíces de la médula con la consi-guiente muerte de las neuronas medulares correspondientes.Se reconocen dos tipos de lesiones intradurales: las rupturasintradurales y las avulsiones; las primeras son las máscomunes (Fig. 69-3). Además, las avulsiones pueden estar

702Figura 69-1. Representación esquemática del plexo braquial.

Nerviofrénico

Nerviotorácicolargo

Nerviopectoralmedial Nervio toracodorsal

Nervios subescapulares sup. e inf.Nervio braquial cutáneo

Nervios antebraquial cutáneoNervio cubitalNervio radialNervio mediano

Nervio circunflejoNervio musculocutáneo

Nervio pectoral lateralNervio supraescapular

Nervio escapulodorsal

C3

C4

C5

C6

C7

C8

T1

TT

TM

TSCL

CP

CM


Capítulo 69. Lesiones de l p lexo braquia l

confinadas a las raíces primarias dorsales o las ventrales. Laneurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquídeo dela raíz dorsal sobrevive, así como el axón sensitivo periférico.A veces, la laceración medular origina signos de piramida-lismo o trastornos esfinterianos y se observa un síndrome deBrown-Sequard de diferente severidad en el 5% de las avul-siones completas que se especula que es producido porcompromiso vascular medular. La ruptura de la duramadreproduce fuga del LCR y la cicatriz dural puede formar o nopseudomeningoceles. Ésta es una lesión gravísima y no existeninguna posibilidad de recuperación espontánea.

Lesión postganglionar

Después del ganglio raquídeo. Pueden ser lesiones encontinuidad con conservación más o menos del epineuro(axonotmesis grave de Seddon) o se pueden presentar comorupturas completas con formación de doble neuroma(neurotmesis) (Tabla 69-1). Las raíces C5 y C6, generalmente,se rompen fuera del foramen, mientras que las raíces C8 yT1 generalmente se arrancan de la médula.

Tipos de lesión según localización

Supraclaviculares

Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden serpreganglionares en raíces o postganglionares al nivel delos troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:• Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supra-claviculares. Se producen por tracción del brazo haciaabajo y desviación de la cabeza hacia el otro lado conaumento del ángulo cuello-hombro. Implican las raícesC5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo ojunto con el tronco medio.• Inferiores (Déjerine Klumpke). El 3% de las supraclavi-culares. Se producen por tracción hacia arriba del brazoque origina casi siempre un arrancamiento de las raícesC8 y T1.

• Totales. Son las más frecuentes y se observan en el75% de las supraclaviculares. Se producen después deun traumatismo más violento o bien se observa rupturapostganglionar de todo el plexo, ruptura de las raícessuperiores y avulsión de las inferiores o avulsión detodas las raíces.

Infraclaviculares

Son postganglionares y ocurren en los fascículos y susramificaciones. Son de mejor pronóstico. En estos casosla tracción nerviosa se produce en traumatismos delhombro (luxaciones glenohumerales y fracturas de laextremidad proximal de húmero). Suceden generalmentedonde los nervios están más fijos, como el paso del nerviocircunflejo en el espacio cuadrilátero de Velpeau, la intro-ducción del nervio supraescapular por la escotadurasupraescapular o la entrada del nervio musculocutáneo enel coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesiónvascular asociada.

Doble nivel

Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesiónsupraclavicular se le asocia una afectación infraclavicular. Lomás frecuente es la asociación de una lesión radicular o deun tronco primario con una rotura del nervio musculocu-táneo a su entrada en el coracobraquial.

Evaluación clínica del paciente

Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar unpaciente con una lesión del plexo. En primer lugar es deter-minar la extensión de la lesión con el número de raícesafectadas. El candidato típico para realizar una reconstruc-ción microquirúrgica es el que tiene una parálisis total unila-teral o casi total. El examen físico puede identificar conrazonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas cono-ciendo los grupos musculares afectados y las áreas de alte-

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XI

Figura 69-2. Exploración en cadáver del plexo braquial supra e in-fraclavicular con osteotomía de la clavícula. Se observa su complejaanatomía, sus relaciones y sus múltiples ramas terminales.

Figura 69-3. Es-quema del origenmedular del nervioraquídeo y los tiposde lesión pregan-glionar. A. Lesióncentral o verdaderaavulsión, B. Avul-sión distal a la zonade transición.

A

B



ración sensitiva. Sin embargo, la interpretación del examenfísico puede ser difícil. En segundo lugar es crucial la loca-lización del nivel de la lesión tanto para saber el pronósticofuncional como para establecer un criterio quirúrgico.Debemos saber, por tanto, si las lesiones son preganglio-nares o postganglionares y dentro de estas últimas es útilsituarlas al nivel supraclavicular o infraclavicular. El examenclínico a veces es insuficiente para establecer este punto ypuede ser necesario realizar pruebas complementarias oincluso la exploración quirúrgica. Por último es determi-nante conocer la severidad de la lesión neurológica desdeuna neuroapraxia transitoria a una ruptura o arrancamientonervioso irrecuperable. Para este último punto la evoluciónclínica es determinante, especialmente en lesiones parciales,a la hora de decidir si un paciente precisa de una recons-trucción temprana o de un periodo de mayor observación.

Signos físicos especiales

El signo de Tinel proporciona una guía de la existencia debrotes de crecimiento axonal sensitivo y su avance por elnervio. Consiste en la producción de una parestesia cuandose golpea la piel sobre el recorrido del nervio recuperándose.Por lo tanto el estudio del avance por el nervio del signo deTinel nos informa del proceso de regeneración nerviosasensitiva. Un indicador importante de la severidad de la lesión es el

signo de Horner en el ojo del mismo lado de la lesión queconsiste en enoftalmos, ptosis parcial, miosis con constric-ción pupilar normal en respuesta a la luz y anhidrosis. Éstesuele presentarse inmediatamente, pero ocasionalmenteaparece a los tres-cuatro días del traumatismo. El signo deHorner persistente indica lesión severa de la raíz T1 y secorrelaciona fuertemente con una avulsión de esta raíz.Otro signo importante es la presencia de dolor severo en

una extremidad insensible. Indica desaferenciación delmiembro y aparece especialmente en las avulsiones radi-culares, por lo que es un signo de mal pronóstico.A veces el paciente se presenta con una desviación de la

cabeza o escoliosis cervical sobre el hombro contralateral alargo plazo en el seguimiento del paciente. Es el signo de labailarina balinesa, y se produce por una denervación de losmúsculos paraespinales y escapulares del lado lesionado, esde mal pronóstico y aparece también en lesiones pregan-glionares. El músculo trapecio inervado por el nervio acce-sorio del espinal y el plexo cervical a menudo se observadébil o paralizado durante los primeros tres meses en laslesiones por tracción del plexo braquial. El trapecio sigue unaevolución de recuperación gradual.La parálisis del músculo serrato anterior (aleteo de la

escápula), hemidiafragma homolateral, romboides o de losescalenos también indican lesión preganglionar y por lotanto de mal pronóstico.

Pruebas de imagen

Las técnicas de imagen de mayor certeza a la hora de esta-blecer el nivel de la lesión son la mielografía clásica, la TC-

mielografía y la RM. La fiabilidad de este último método escada vez más alta, aunque no es concluyente en todos loscasos, siendo preciso recurrir a procedimientos más «inva-sivos» que requieren punción lumbar, como son la mielo-grafía o la TC-mielografía. A continuación presentaremos lasventajas y desventajas de cada uno de estos métodos deimagen.

Radiología convencional. Es la técnica inicial en el pacientepolitraumatizado por su gran disponibilidad y su bajo coste.Permite identificar de manera urgente la presencia de frac-turas cervicales, costales, de la clavícula o de la cabeza delhúmero. El aumento del espacio prevertebral puede indicarla presencia de hematoma. Las fracturas sutiles y las luxa-ciones vertebrales precisan ser analizadas con TC. La radio-grafía de tórax puede poner de manifiesto la presencia deparálisis frénica (C3-C5).

Arteriografía. Puede ser útil para la valoración de lasroturas vasculares que pueden acompañar las lesiones delplexo en el adulto. Su utilización es evidente cuando clíni-camente existe un déficit vascular para planificar la repara-ción vascular, especialmente en lesiones infraclaviculares.Actualmente el uso de la arteriografía está siendo rempla-zado por la RMA. Las lesiones vasculares en el pacienteobstétrico son excepcionales.

Mielografía. Técnica de neuroimagen más antigua utilizadaen la evaluación intradural del plexo braquial. Precisa larealización de una punción lumbar y la introducción decontraste intratecal no iónico y trata de demostrar la avulsiónde las raíces como una ausencia del «defecto de repleciónnormal» que origina la raíz dentro del manguito dural. Estesigno se asocia a lesión preganglionar en el 96,5 %. Es unmétodo muy sensible pero poco específico. Los falsos nega-tivos se deben fundamentalmente a la avulsión aislada delramo ventral de la raíz y a falta de óptima opacificación delos meningoceles o de los manguitos, sobre todo a nivel C5-C6. También plantean problemas la formación de cicatricesepidurales en los casos crónicos o la extravasación decontraste a través del desgarro dural en los casos recientes.Por estas razones, es un método en desuso superado enresolución espacial por la TC-mielografía.Actualmente se ha desarrollado una nueva técnica que

utiliza la misma tecnología 3D empleada en el diagnóstico deaneurismas intracraneales en los modernos centros deneurorradiología vascular intervencionista denominadamielografía rotacional tridimensional (3D). Los primerosresultados son buenos y podrían competir con la TC-mielo-grafía en el futuro próximo. Se precisa punción directa víaC1–C2 y la introducción de unos 20 ml de contraste intratecalde alta concentración. La necesidad de personal altamentecualificado es la mayor limitación de esta técnica frente a laRM o la TC.8

TC-mielografía (TCM). Es la técnica de neuroimagen quemás se ha usado por su rapidez, su gran disponibilidad y elbajo coste comparado con la RM. La combinación de TC conla introducción de contraste intratecal mediante punciónlumbar permite la evaluación de las raíces nerviosas intra-durales diferenciando además entre raíces ventrales ydorsales convirtiendo al método en el «estándar de oro» delos métodos de imagen en las lesiones traumáticas del plexobraquial. La avulsión radicular se identifica en TCM como la

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ausencia de continuidad de la raíz con el cordón medular. Seha publicado una sensibilidad del 95% y especificidad del98% para avulsión completa de la raíz.9 Los meningocelestraumáticos son fácilmente detectados con TCM, sobre todosus componentes intrarraquídeos peor valorados con mielo-grafía. Sólo el 57% se asocian con avulsión completa yausencia de raíces en su interior. Por otra parte, no es infre-cuente la existencia de avulsiones radiculares sin meningo-cele asociado, es decir, sin alteración de la anatomía delagujero intervertebral. En casos muy raros se puede obje-tivar extravasación de contraste a las partes blandas.Los inconvenientes de esta técnica son: la propia punción,

reacción alérgica y los efectos neurotóxicos del contraste. Enraras ocasiones pueden existir náuseas y cefalea. La forma-ción de fibrosis intradural y la distorsión que producen losmeningoceles quísticos son las causas más frecuentes defalsos negativos y positivos. Las limitaciones más impor-tantes son la falta de sensibilidad para diagnosticar lesionesintramedulares (contusiones, siringomielia, edema, etc.), laavulsión parcial y la evaluación de las raíces bajas (C8 y T1).Esto último es debido en parte a los artefactos de «endure-cimiento del haz» de rayos secundario a la inclusión de loshombros en el campo de exploración y también, en parte, ala progresiva oblicuidad de las raíces inferiores, lo queaumenta los falsos positivos en esta área.Con técnicas de alta resolución se puede visualizar en

ocasiones un pequeño «muñón» residual en continuidadcon el cordón medular (rotura periférica) (Fig. 69-4) o bien unpequeño «sacabocado» medular (rotura central). Estoshallazgos pueden ser muy importantes en casos de roturareciente en los que se puede intentar la reimplantaciónquirúrgica intradural. En la literatura la correlación de laTCM con la inspección intraoperatoria es muy variable yfluctúa entre el 65% y el 85% según las series y tipo deequipo utilizado.10 La TCM permite además detectar fracturasocultas, subluxaciones, hematomas paraespinales o enmúsculos escalenos.

Resonancia magnética (RM). Técnica no invasiva quepresenta múltiples ventajas frente a la TCM. Las dos másimportantes son la ausencia de radiación ionizante y que noes necesaria una punción lumbar para introducir contrasteintratecal. Las contraindicaciones absolutas en RM son lapresencia de marcapasos, clips o cuerpos extraños metálicosferromagnéticos tanto intraoculares como intracraneales,etc. Una contraindicación relativa es la claustrofobia, quepuede ser solventada con la sedación del paciente. Losniños y neonatos también precisan sedación.Al igual que TCM, el criterio más utilizado para el diag-

nóstico de avulsión es la pérdida de continuidad de losramos dorsal o ventral con la médula. Así, inicialmente lafiabilidad diagnóstica fue baja, del 73% para C5 y del 64%para C6.7 La RM es muy superior a la TCM en la valoracióndel propio cordón medular y de las partes blandas engeneral. Hallazgos como edema medular, siringomielia,hematomas o meningoceles traumáticos son fácilmentepuestos de manifiesto con las secuencias potenciadas en T2(Fig. 69-4). Los hallazgos secundarios más frecuentes sonedema medular (fase aguda precoz), desplazamiento delcordón medular, siringomielia postraumática, hemorragia ocicatrices en el canal espinal, ausencia de raíces en el canalo foramen, meningocele traumática y denervación de losmúsculos extensores (edema inicial/degeneración grasatardía). En otras series y considerando todos estos signos laRM demostró ser muy sensible, pero cuando se conside-raron sólo raíces individuales se alcanzó únicamente el 81%de sensibilidad. Las causas de error diagnóstico másfrecuentes son la avulsión parcial, fibrosis intradural, losmeningoceles y los propios fallos técnicos. La RM tambiénpresenta problemas para determinar el nivel exacto de laavulsión por falta de referencias óseas claras.10,11

Con técnicas de 3D RM-mielógrafía con cortes contiguosde 2 mm de espesor la sensibilidad, especificidad y fiabilidadde la RM para detectar meningocele traumático es del 88%,100% y 98 %, respectivamente, y para avulsión completa fuedel 91%, 92% y 92%. En otra serie estas cifras fueron simi-lares: 89%, 95% y 92%, respectivamente, pero utilizó laTCM como «gold estándar».12 Estas técnicas de «alta reso-lución» que combinan supresión de la grasa y un efectomielográfico se pueden objetivar la separación o atenuaciónde los ramos radiculares dentro o distales al saco diverticular.También es posible identificar hinchazón o retracción de laporción distal de las raíces o «muñones» de las raíces proxi-males (neuromas) (Fig. 69-5). La manipulación de los datos3D en la estación de trabajo permite reproducir múltiplesproyecciones oblicuas similares a las de la mielografíaconvencional. También permite la evaluación de la dener-vación de los músculos paraespinales posteriores (a partir delos 15 días) presente en lesiones preganglionares. Se haestudiado la utilidad del contraste (Gadolinio) para la evalua-ción de las raíces avulsionadas. Se ha demostrado un realcedel muñón radicular y de la zona de entrada en la médula yse ha obtenido una sensibilidad y una especificidad del 47%y del 98%, respectivamente.13

En la actualidad la RM y la TCM han sustituido a la mielo-grafía clásica en la mayoría de los hospitales. La sensibilidaden la detección de la avulsión de las raíces nerviosas cervi-cales es similar con ambas modalidades. La RM es el método

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XI

Figura 69-4. TC mielografía. Avulsión ramo anterior A. Plano axial anivel C4-C5 con cortes de espesor de 2 mm muestra el trayecto nor-mal de las raicillas desde la medula hasta el agujero de conjunción. B.El plano inferior muestra la avulsión aislada del ramo anterior dere-cho con un pequeño muñón o fragmento proximal residual (flecha). C-D. La comparación con la imagen de RM del mismo paciente muestrauna menor resolución de contraste y de resolución espacial.

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B

C

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de elección en el estudio radiológico inicial de las lesionesdel plexo braquial dado que la TCM es una invasiva queprecisa de punción lumbar y además es una fuente de radia-ción ionizante. Además la TCM tiene más limitaciones que laRM en las raíces más bajas del plexo. Sólo cuando el estudioobtenido sea de baja calidad por movimiento del paciente opor otros artefactos está indicada la realización de TCM.Normalmente son las características técnicas del equipo deRM (tipo de antenas y secuencias disponibles) las que vana limitar la obtención de estudios de calidad diagnóstica enalgunos centros. No obstante, la TCM presenta unos resul-tados diagnósticos superponibles a los de la RM o inclusosuperiores en muchos casos. Así la elección de uno deestos métodos dependerá de la disponibilidad específicade cada centro, tanto en equipos de TC y RM como depersonal especializado.

Estudios electroneurofisiológicos

La información obtenida con las pruebas neurofisiológicascomplementa la proporcionada por las evaluaciones neuro-lógicas y de neuroimagen para decidir qué pacientes podríanbeneficiarse de la exploración quirúrgica y en qué momentodebe ésta realizarse. El examen preoperatorio nos permitediferenciar las lesiones preganglionares de las postganglio-nares, nos informa de la extensión de la afectación y de laseveridad de la misma. Los resultados obtenidos por las técnicas neurofisioló-

gicas son más fiables, en cuanto a severidad, localización yextensión de la lesión, en pacientes adultos que en las PBO,donde los hallazgos pueden ser demasiado optimistas,fundamentalmente por dos razones: en primer lugar, losneonatos presentan una inervación «extra» -raíz C7 partici-pando en la inervación de bíceps y deltoides- que en condi-ciones normales se pierde con la maduración, pero quepersiste en las lesiones de las raíces C5 y C6 supliendo estedéficit y que puede originar registros eléctricos práctica-mente normales en presencia de lesiones severas de lasmismas. En segundo lugar, la posibilidad de encontrarnos

con la persistencia de la paresia de los grupos muscularesafectos a pesar de haber sido restaurada la integridad de lasestructuras nerviosas periféricas si no se ha logrado la confi-guración de un esquema cortical adecuado –de ahí la impor-tancia de la intervención diagnóstica y terapéutica precoz.14,15

Es en el acto quirúrgico donde, a nuestro modo de ver,cobran mayor relevancia los estudios neurofisiológicos,permitiendo al cirujano escoger el procedimiento másadecuado, al definir la existencia o no de conductividad através de los axones lesionados y el grado de la misma. Laevaluación postoperatoria nos proporciona valoraciónpronóstica y controles evolutivos. Se trata, en definitiva, deoptimizar, mediante la colaboración de las diversas disci-plinas (traumatólogos, neurofisiólogos, neurorradiólogos,rehabilitadores), la recuperación funcional del paciente.

Evaluación prequirúrgica

Electromiografía (EMG)

Registramos, mediante electrodo concéntrico de aguja, laactividad en músculos dependientes del plexo: inervadospor diferentes nervios periféricos pero con raíces comunes(ejemplo, músculos deltoides y bíceps braquial); demúsculos dependientes de elementos nerviosos prebra-quiales, determinando el estado funcional de las raíces ante-riores (músculos romboides, serrato anterior); y de lamusculatura paravertebral profunda del cuello para evaluarel estado funcional de los ramos primarios posteriores de lascinco raíces. El examen de los músculos romboides, serratoanterior y musculatura profunda del cuello nos permite dife-renciar las lesiones preganglionares (la denervación de estosmúsculos nos indica lesión preganglionar) de las postgan-glionares.Valoramos la actividad espontánea, los parámetros del

potencial de unidad motora o la ausencia de actividadmotora voluntaria y la actividad en el máximo esfuerzo.

Electroneurografía (ENG)

ENG motora: define la existencia o no de conductividady el grado de bloqueo.

ENG sensitiva: diferencia lesiones preganglionar ypostganglionares. En lesiones proximales al ganglioraquídeo dorsal, el axón sensitivo periférico mantiene conti-nuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneración walle-riana. Por lo tanto la confirmación de potenciales de acción(NAP) en zonas anestesiadas indica lesión preganglionar.

Potenciales evocados somatosensoriales (PESS):mediante esta técnica exploramos la vía somestésica propio-ceptiva. En general se obtienen estimulando el nervio peri-férico y registrando en diversos puntos del trayectoascendente hasta la corteza cerebral. Se realizan antesospecha de avulsión (lesión preganglionar) por signos dedenervación en el territorio muscular correspondiente ypotencial evocado sensitivo intacto al estimular las estruc-turas nerviosas dependientes. La ausencia de PESS confirmala avulsión y su obtención evidencia, normalmente, conti-nuidad de las raíces posteriores con cordones medulares; sin

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Figura 69-5. RM mielo-grafía. Estudio normal. A.El Plano axial C4-C5 y B. Elplano axial C6-C7 delmismo caso muestra connitidez el trayecto de lasraíces cervicales (ramo an-terior y posterior) sin nece-sidad de contraste. Eltrayecto de las raíces infe-riores es más oblicuo y suapariencia es más punti-forme y menos lineal en elplano axial.

A

B



embargo, se obtienen falsos positivos (por la contribución dela conducción antidrómica a través de fibras motoras).

Aspectos neurofisiológicos según laseveridad de la lesión

Los distintos grados de gravedad de la lesión nerviosafueron descritos por Seddon (Tabla 69-1), clasificación queSunderland extiende en dos grados más.• Neuroapraxia. La ENG pone de manifiesto normalidadde la misma por debajo del nivel de la lesión junto conausencia de respuesta (potencial evocado motor y/osensitivo), disminución de la amplitud o aumento delumbral para evocar el potencial (según el grado debloqueo) cuando estimulamos la estructura nerviosaproximalmente al lugar lesionado. El EMG no se registraactividad espontánea (potenciales bifásicos y/o ondaspositivas, expresión de una lesión axonal aguda enevolución) y sí potenciales de unidad motora (PUM) demorfología, amplitud y duración normales.• Axonotmesis. En la ENG, la primera semana, el umbralpara evocar potencial evocado motor (PEM) y sensitivo(PES) distal a la lesión está normal o aumentado perola amplitud, latencia y velocidad de conducción distalse conservan. El umbral para conseguir PEM/PES vaaumentando progresivamente hasta que los nerviosdistales a la lesión son inexcitables entre una y dossemanas. En la EMG se registra actividad espontánea(signos de denervación) a las tres semanas de la lesiónen adultos (antes en músculos más próximos al lugarde la lesión que en los más distales, por progresión dela degeneración walleriana) y más precozmente enniños, los PUM pueden estar ausentes (lesión axonaltotal) o si aparecen (lesión axonal parcial), y ha trans-currido el tiempo suficiente para que se produzca lareinervación, ser polifásicos o presentar potencialessatélites.• Neuronotmesis. Los hallazgos neurofisiológicos sonsimilares al grado II, pero en el grado III es imposible larecuperación completa espontánea.

Test intraoperatorios

El estudio clínico y las pruebas complementarias sonbastante orientativos, pero el diagnóstico definitivo de laslesiones del plexo braquial se establece en la exploraciónquirúrgica. Sin embargo con la exploración supraclavicularnormal permanecen ocultas las lesiones que aparecendentro del agujero de conjunción, es decir las lesiones radi-culares intradurales. El diagnóstico de estas lesiones esfundamental para la decisión terapéutica. Por otra parte enlas lesiones en continuidad a veces surgen dudas sobre lafuncionalidad del nervio o raíz y dónde se deben realizar lassecciones nerviosas de los neuromas para restablecer lacontinuidad del nervio con injertos. El examen macroscópicoy microscópico de los nervios por el cirujano debe serapoyado en pruebas histológicas y electroneurofisiológicasintraoperatorias.

Estudios electroneurofisiológicos

Requerimos anestesia general sin relajación muscular pararealizar:

Electroneurografía. Registramos mediante electrodos deaguja monopolares en los músculos correspondientes mien-tras el cirujano estimula, utilizando una sonda bipolar, nerviosperiféricos, raíces y troncos nerviosos. De esta manera,localizamos las estructuras lesionadas y determinamos sufuncionalidad, que no siempre corresponde con el aspectomacroscópico. Pero también es útil para evidenciar la indem-nidad y localizar otros elementos nerviosos que son suscep-tibles de ser transferidos (por ejemplo, nervio espinal ofascículo de cubital).

Potenciales evocados somatosensitivos corticales o espi-nales (PESS). Registra la respuesta eléctrica del cerebro a laestimulación de las fibras nerviosas. La estimulación segenera en las raíces inmediatamente después de la salida delagujero intervertebral y registramos en punto cervical ycortical. Sólo explora las raicillas sensitivas posteriores, loque originará falsos positivos cuando sólo está rota la raicillaanterior (PESS normal, no fibras motoras) y falsos negativoscuando sólo está rota la raicilla posterior (PESS nulo, buenasfibras motoras).

Potenciales evocados motores (PEM). Estimulacion eléc-trica transcraneal. Los PEM son la respuesta a la estimulacióneléctrica de la corteza, del sistema motor y, por tanto, unamedida directa de la función motora. Estimulamos cortezamediante electrodos «de cucharilla» (estímulo bipolar) yregistramos en raíces, troncos y/o músculo. Evidenciamos lacontinuidad de las raíces anteriores con los cordones medu-lares.17 Hasta el momento sólo realizamos esta técnica, porsus posibles efectos colaterales (crisis epilépticas, quema-duras, arritmias), en adultos, en los cuales han sido bien estu-diados y minimizados variando las condiciones delestímulo.16,17

Observación directa raíces

La laminectomía por vía posterior sólo queda justificadacuando se pretenda realizar una implantación de las raícesanteriores en la médula y la intervención sea muy precoz.

707

XI

Tabla 69-1. Clasificación de Seddon

I. Neuroapraxia Bloqueo conducción con continuidad axonal.Persiste excitabilidad de estructuras distales.Por desmielinización (tras compresión). Buenpronóstico en semanas-meses.

II. Axonotmesis Pérdida de continuidad axonal a la altura de lalesión con integridad de tubos endoneurales.Existe degeneración walleriana. Larecuperación depende de la regeneración denuevos axones hasta su diana por los tubosque sirven de guía.

III. Neurotmesis Pérdida total de continuidad de lasestructuras nerviosas (perineuro, endoneuroy epineuro). La regeneración espontánea noes posible y necesita de una reparaciónquirúrgica.



Actualmente, también está empezando la endoscopiaraquídea y de meningocele que, aunque se encuentra enfase experimental, puede ser útil para la valoración de la inte-gridad de las raíces raquídeas.

Valoración histológica intraoperatoria

Nos permite reconocer la calidad del tejido nervioso en elsitio de la reparación y por lo tanto determinar el nivel apro-piado del injerto. Especialmente útil en PBO. En primer lugarse han descrito métodos para determinar el carácter y locali-zación de los axones motores y los sensitivos y otros parareconocer fibras mielínicas.18 Pero la técnica más utilizadapor su sencillez y rapidez es la identificación del tejido fibró-tico. Tras congelación y corte con criomicrotomo se tiñe conhematoxilina-eosina y se examina con el microscopio de luzpolarizada. La fibrosis se expresa subjetivamente en forma deporcentaje sobre el área total del nervio siendo normal cuandola fibrosis es inferior al 5%. También es útil para reconocer laexistencia de un ganglio raquídeo y confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

La revisión de la literatura del tratamiento de estas lesionesha pasado por una larga historia de esfuerzos de reparaciónquirúrgica con fases de optimismo y pesimismo. Inicialmentese consideró la cirugía inútil por sus escasos resultados. Poste-riormente, se recomendó en las lesiones completas una ampu-

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Figura 69-6. Algoritmo de tratamiento de las lesiones del plexo braquial en el adulto

Parálisis del adulto

Lesiones penetrantes

Arma blanca Arma de fuego Lesiones parciales Con lesión vascularAvulsiones

L. CompletasL. Aisladas infra

Lesiones por tracción

Con lesiones asociadas

Sólo lesión nerviosa

Gran hemorragia o compromiso isquémico

Buena circulación colateral

Reparación vascular

Observación tres meses

Reparación vasculary nerviosa urgente

Intervención urgente o diferida 2- días

P. Supraclavicular P. Infraclavicular

Exploración

NeurorrafiaPérdida sustancia o demora

Injerto nervioso

No recuperación 3 meses

Recuperación escalonada

Reparación nerviosa temprana

Período mayor de observación

Figura 69-7. Neurólisis de lesión infraclavicular con cuadro de neu-rostenalgia (déficit motor y sensitivo progresivo y dolor muy intenso).Izquieda. de neurólisis a nivel de los fascículos. Derecha. Neurólisiscompletada con liberación nerviosa completa.

tación por encima del codo y el uso de una prótesis. En la actua-lidad las técnicas microquirúrgicas, los pegamentos biológicosy las técnicas de diagnóstico intraoperatorias han mejoradonotablemente los resultados quirúrgicos en fases tempranas eincluso se están practicando reimplantaciones radicularesexitosas en arrancamientos medulares. Para conseguir el mejorbeneficio, la cirugía debe ser lo más precoz posible y para ellose debe establecer un pronóstico exacto temprano (Tabla 69-6). En la valoración diagnóstica de estos pacientes el examenclínico y las pruebas complementarias son esenciales para laestrategia reparativa y la valoración pronóstica.

Exploración quirúrgica

Se realiza una incisión longitudinal que recorre la mitadinferior del músculo esternocleidomastoideo hasta el borde



inferior de la clavícula. En este punto, la incisión se hacetransversa, buscando la apófisis coracoides, y se extiendepor el surco deltopectoral. En la PBO superior es suficienteuna incisión supraclavicular transversa.

Región supraclavicular. En un primer plano, encontramosel músculo cutáneo del cuello o platisma, que se secciona,y la vena yugular externa que en ocasiones es necesarioligar. En un segundo plano de esta región, encontramos laaponeurosis cervical media, tejido graso y ganglios linfáticos.Los troncos nerviosos transcurren entre los músculos esca-leno anterior y escaleno medio. En el borde anterior delescaleno anterior, hallamos además la arteria y vena esca-pular posterior. A este nivel, identificamos el músculoomohioideo, que es una referencia esencial del plexobraquial. Es importante localizar el nervio frénico, medianteneuroestimulación, que se encuentra por encima delmúsculo escaleno anterior y se dirige de arriba a abajo y defuera a dentro. En el tercer plano anatómico de esta regiónsupraclavicular, se encuentra el plexo braquial a nivel deraíces y troncos.

Región infraclavicular. Se aborda a través del surco delto-pectoral, donde identificamos la vena cefálica. Desinser-tamos el músculo pectoral menor de su insercióncoracoides, lo que nos permite encontrar por encima delmúsculo subescapular y en hueco axilar la arteria subcla-vioaxilar y los fascículos y sus ramas terminales del plexo asu alrededor.En ocasiones es necesaria una osteotomía de la clavícula

para conectar los dos abordajes. Posteriormente, se practicauna osteosíntesis con una placa. En las parálisis obstétricas,sería suficiente con una sutura fuerte del hueso y una repa-ración del periostio.

Técnicas de reparación

La neurólisis del plexo braquial es parte de toda explora-ción del mismo. Consiste en la liberación de todos loselementos nerviosos lesionados de las estructuras externasque lo comprimen y se denomina exoneurólisis. Esto esespecialmente útil en las lesiones infraclaviculares, donde aveces existe una densa fibrosis perineural ocasionada, lamayoría de las veces, por un hematoma postraumático (Fig.

69-7). La endoneurólisis consiste en la incisión longitudinaldel epineuro para liberar a los fascículos respetando losvasos epineurales; puede tener aplicaciones concretas enalgunas lesiones infraclaviculares y algún neuroma obsté-trico. Endoneurólisis más extensas interfascicular generanmás fibrosis y no tienen aplicación en la cirugía del plexobraquial salvo para la identificación de lesiones.

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XI

Figura 69-8. Lesión postgan-glionar supraclavicular de raí-ces superiores. Injertos desural desde raíces C5 y C6.

Figura 69-9. Lesión postganglionar supraclavicular de raíces supe-riores y preganglionar de raíces inferiores. Injerto vascularizado denervio cubital desde C5 a nervio musculocutáneo y desde C6 a me-diano y axilar.

Figura 69-10. Transferencia de nervio extraplexular de intercostales3, 4 y 5 a nervio musculocutáneo.

Figura 69-11. Transferencia libre vascularizada de gracilis para la re-animación de la flexión de codo en paciente con parálisis completa.Imagen del campo quirúrgico.



Debido a la propia naturaleza de la lesión del plexo braquialpor tracción, la sutura directa para la reparación nerviosa noes posible, salvo en heridas recientes por arma blanca, y enla mayoría de los casos se requiere un injerto nervioso. Seutilizan autoinjertos de nervios surales o nervio braquialcutáneo que preservan la estructura neuronal y contienencélulas de Schwann que proporcionan un adecuado esque-leto para el crecimiento de los axones. La técnica de injertointerfascicular descrita por Millesi consiste en cortar losextremos nerviosos hasta tejido sano con los neurótomos deguillotina de Meyer. Tras examinar los cabos nerviosos almicroscopio para estar seguros de que la fibrosis es mínima,se realiza un agrupamiento de los injertos adecuado aldiámetro del nervio y al tamaño del defecto y se realizananastomosis nerviosas con adhesivo de fibrina (Fig. 69-8).En lesiones completas con avulsión de las raíces C8 y T1

a veces son necesarios grandes injertos, especialmentecuando se utiliza como fuente nerviosa el plexo contralateral.En estos casos se pueden utilizar los injertos vascularizadosde nervio cubital pediculado basado en la arteria colateralcubital proximal o libres (Fig. 69-9).La tercera técnica utilizada es la transferencia nerviosa.

Consiste en transferir un nervio, rama o fascículo nervioso delpropio plexo o de fuera del plexo para neurotizar (proceso deregeneración nerviosa de una zona denervada) un nerviocuya función es prioritaria. Como nervios donantes de fueradel plexo se utiliza el nervio frénico, el nervio espinal (XI parcraneal), los nervios intercostales (Fig. 69-10) y el plexo contra-lateral (raíz C7). Opciones menos utilizadas han sido el nerviohipogloso, nervios del plexo cervical o nervio del platisma.Como nervios del propio plexo los que más se utilizan son lasramas del nervio radial para neurotizar el nervio axilar (Bertelli),fascículo nervio cubital para neurotizar el nervio del bíceps(Oberlin), fascículo nervio mediano para neurotizar el nerviodel braquial anterior (Kawai) y la rama de los pectorales osubescapular para neurotizar axilar, aunque se han descritomás opciones. Su objetivo es salvar la extremidad superior,tanto funcional como morfológicamente, siguiendo una prio-ridad. En el adulto las funciones más buscadas en el brazo conparálisis completa son la abducción y rotación externa delhombro, por ello es necesario la neurotización del nerviosupraescapular y la rama motora del nervio axilar. Otra funciónobligada es la flexión de codo, por lo que se tiene que neuro-tizar el fascículo lateral, el nervio musculocutáneo o másdistalmente las ramas de los músculos bíceps y del braquialanterior. El tercer objetivo perseguido es la pinza toracobra-quial y la sensibilidad de la mano neurotizando el nerviomediano o el nervio musculocutáneo (con aportación sensi-tiva antebrazo y mano). Otras funciones a recuperar másambiciosas serían la extensión de la muñeca y la flexión de losdedos, pero las posibilidades de recuperación de las funcionesmás distales son muy pobres. En el niño, sin embargo, lafunción de la mano es la más prioritaria.Otro planteamiento es la transferencia vascularizada libre

de músculos gracilis para reanimación precoz o tardía de laflexión del codo y de la flexión de los dedos (Fig. 69-11).19 Lacirugía paliativa del brazo en el paciente con lesión del plexobraquial se plantea en los casos en los que la regeneraciónnerviosa no ha sido suficiente para restaurar la función

requerida. Existen diferentes técnicas de reconstrucción,basadas principalmente en la experiencia con miembrosparalíticos secundarios a poliomielitis y lepra. Dentro de lastécnicas de cirugía paliativa están la liberación de contrac-turas y corrección de deformidades fijas, transferenciastendinosas, tenosuspensión, artrodesis y hasta amputa-ciones. La elección del tipo de cirugía es basada en la funcióna restaurar, la calidad de los músculos disponibles no afec-tados, el balance articular y las expectativas del paciente. Losresultados de las transferencias tendinosas en las lesionestraumáticas del plexo son discretos para el hombro, pero degran utilidad para conseguir la flexión de codo.

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