Capítulo 55. Trastornos del Sueño

Mairav Cohen-Sión; Sonia Ancoli-Israel

Trastornos del sueño: Introducción

En los últimos años, muchas investigaciones se ha centrado en los cambios relacionados con la edad normal en el sueño como una función de la edad. Sin embargo, además de estos cambios comunes, el envejecimiento se asocia también con un aumento en las quejas de sueño y trastornos crónicos del sueño, lo que resulta más pobre en funcionamiento durante el día y aumenta en el uso de cuidado de la salud. Este capítulo revisa el sueño y los trastornos del sueño en los adultos de pedidos, incluyendo información sobre la presentación, etiología, fisiopatología, evaluación y gestión de los problemas relacionados con el sueño.

Los cambios en el sueño con el envejecimiento

Aproximadamente el 50% de las personas mayores residentes en la comunidad se quejan de algún tipo de dificultad para dormir. Informes subjetivos y objetivos demuestran que en comparación con sus contrapartes más jóvenes, los adultos mayores tardan más en conciliar el sueño, tienen menor eficiencia del sueño (que se define como la cantidad de sueño que dada la cantidad de tiempo en la cama), tienen despertares nocturnos más, despertar antes de lo que les gustaría en la mañana, y requieren más siestas diurnas ( Tabla 55-1 ). Polisomnográficos (PSG) registros del sueño han confirmado estos hallazgos, demostrando que a pesar de los adultos mayores pasan más tiempo en la cama, que tienen más dificultades para conciliar el sueño, consigue general menos horas de sueño, y tienen más despertares nocturnos, lo que resulta en menor eficiencia del sueño. No es de extrañar entonces que las múltiples pruebas de latencia del sueño (MSLTs), las medidas objetivas que evalúan la somnolencia diurna a través de oportunidades de siesta recodificados-PSG, indica que los adultos mayores son significativamente más somnolientos durante el día que los adultos más jóvenes.

Tabla 55-1 Quejas del sueño de los Adultos Mayores

Pasar demasiado tiempo en la cama

Dedique menos tiempo durmiendo

Aumento del número de despertares

Aumento en el tiempo para conciliar el sueño

Menos satisfechos con el sueño

Aumento significativo de la somnolencia diurna

Dormir la siesta más a menudo y más

Una cuestión central planteada por los investigadores en el campo es si estos cambios relacionados con la edad representan una disminución de la necesidad de dormir o una disminución en la capacidad de dormir. Aunque esta cuestión todavía se está debatiendo y no hay un consenso claro sobre si existe una necesidad reducida de sueño, hay una clara disminución de la capacidad para dormir en esta población. Como se discutió en este capítulo, dificultades del sueño en esta población están asociados con varios factores, como los trastornos específicos del sueño, cambios en el reloj circadiano endógeno, enfermedades médicas y psiquiátricas, y la ingesta de medicamentos ( Tabla 55-2 ). Los acontecimientos recientes en la investigación del sueño han identificado varios tratamientos efectivos para muchas de estas dificultades para dormir. Dada la alta prevalencia de las alteraciones del sueño y los trastornos del sueño en esta población y el vínculo entre la falta de sueño y los niveles elevados de morbilidad y mortalidad, hay una clara necesidad de una mayor conciencia, la evaluación y el tratamiento de estos trastornos del sueño.

Tabla 55-2 Factores que contribuyen a trastornos del sueño en los adultos mayores

Cambios del ritmo circadiano

Trastornos del sueño primarios (por ejemplo, SDB, PLMS)

Enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo, artritis)

Las enfermedades psiquiátricas (por ejemplo, depresión, trastornos de ansiedad)

Múltiples medicamentos

Demencia

Los malos hábitos de higiene del sueño

Trastornos respiratorios del sueño

Definición

Trastornos respiratorios del sueño (TRS) se caracteriza por episodios respiratorios, incluyendo hipopneas (respiración parcial) y / o apneas (cese completo de la respiración), durante el sueño. Estos eventos respiratorios se producen repetidamente en el transcurso de la noche con cada evento respiratorio de una duración mínima de 10 segundos. El número de apneas por hora de sueño se llama el índice de apnea ( AI ) y el número de apneas e hipopneas por hora de sueño que se llama el índice de apnea-hipopnea (IAH; también llamado a veces el índice respiratorio [RDI]). Tradicionalmente, el diagnóstico clínico de la SDB se da cuando un paciente tiene un IAH

de 10 a 15.

Los ceses en la inhalación de plomo SDB a despertares repetidos del sueño, así como a la reducción de la sangre de oxígeno los niveles a lo largo de la noche, lo que resulta en hipoxemia nocturna.

Epidemiología

SDB es más frecuente en los mayores de los adultos más jóvenes y entre los pacientes de hogares de ancianos, especialmente de edad avanzada con demencia, en comparación con los ancianos que viven de forma independiente. Tabla 55-3 resume varios factores potenciales de riesgo dependientes de la edad en el desarrollo de los TRS. La prevalencia de la SDB varía según el nivel de gravedad o AHI. Aproximadamente el 2% y el 4% de los hombres y mujeres de mediana edad (edad de 30 a 60 años) tienen un IAH ≥ 5, en comparación con 32% a 81% de los adultos mayores (edad 60 años). Con el aumento de AHI, estos porcentajes son ligeramente inferiores, con el 19% y el 62% de los adultos mayores que tienen un IAH ≥ 15 y hasta el 24% tiene un IAH ≥ 20 Además, dentro de la población de más edad, SDB es más común en hombres que en las mujeres y en los pacientes con hipertensión, y puede ser más severa en personas de edad avanzada en los afroamericanos que en la población caucásica.

Tabla 55-3 Factores de riesgo dependiente de la edad potenciales en trastornos respiratorios del sueño

Índice de aumento de la masa corporal (obesidad central)

Disminución de la tensión muscular

Los cambios en la anatomía de las vías respiratorias

Aumento colapsabilidad vías respiratorias

Disminución de la función de la tiroides

Disminución del volumen pulmonar

Fisiopatología

Hay tres tipos de eventos de apnea: central, obstructiva y mixta. Acontecimientos centrales son el resultado de una disfunción de las neuronas respiratorias. Eventos obstructivos son causados por la obstrucción anatómica de la vía aérea superior a pesar del esfuerzo respiratorio. Eventos mixtos son una combinación de los componentes centrales y obstructivas.

Presentación

Los síntomas cardinales de SDB son los ronquidos y la somnolencia diurna excesiva. A menudo es uno o ambos de estos dos síntomas que motivan al paciente a buscar la evaluación y el tratamiento de este trastorno del sueño. Otros síntomas pueden incluir insomnio, confusión nocturna, y los déficits cognitivos, como la dificultad con la concentración y la memoria.

Aproximadamente el 50% de los roncadores habituales sufren de algún grado de SDB y el ronquido puede ser un precursor temprano para SDB. El ronquido es un reflejo del colapso de las vías respiratorias y es un componente de la interrupción de la respiración durante un evento de apnea. Puede resultar muy alto, se escuchan por toda la casa. A menudo, los socios se han trasladado a la cama de dormitorios separados. Si bien no todos los ronquidos se asocia con apnea del sueño, ronquidos solo se asocia con mayor riesgo de enfermedad isquémica del corazón y derrame cerebral.

La somnolencia diurna excesiva visto en SDB se asocia con la fragmentación del sueño o despertares nocturnos repetidos, que con frecuencia sigue a los eventos de apnea, y con la hipoxia nocturna. La somnolencia diurna puede manifestarse como ser incapaz de permanecer despierto o quedarse dormido en momentos inapropiados durante el día. Los pacientes con somnolencia diurna excesiva secundaria a SDB sin tratar pueden dormirse durante la lectura, ver la televisión o en el cine, mientras que en una conversación con un grupo de amigos, o mientras se conduce. Somnolencia durante el día puede ser un síntoma muy debilitante, que causa dificultades sociales y laborales, disminución de la alerta, y los déficits cognitivos, incluyendo disminución de la concentración, aumento del tiempo de respuesta, y las dificultades de memoria y atención. Estos síntomas pueden ser particularmente relevantes para los adultos mayores que se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar este tipo de síntomas con el envejecimiento o que ya padecen algún deterioro cognitivo inicial. SDB puede, por tanto, innecesariamente exacerbar aún más los déficits cognitivos.

SDB se asocia a menudo con otros problemas de salud graves, como hipertensión y cardíaca y la enfermedad pulmonar, lo cual puede llevar a un mayor riesgo de mortalidad. Investigaciones recientes indican que incluso los pacientes con sólo cinco eventos por hora de sueño están en mayor riesgo de desarrollar hipertensión. Si bien la causa y efecto entre SDB y las enfermedades cardiovasculares todavía no se ha determinado, aumentando SDB se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, incluida la hipertensión, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular.

Tras la evaluación inicial, las alteraciones del sueño como los ronquidos y / o jadeo y somnolencia diurna excesiva pueden ser indicativos de SDB. La evaluación debe comenzar con una historia completa de sueño del paciente, incluyendo la información sobre el comportamiento durante el día. Debido a que el paciente no suele ser consciente de (o no perturbado por) los ronquidos fuertes o cese en la respiración durante la noche, es útil tener presente el compañero de cama del paciente en la entrevista de evaluación. El médico debe examinar las vías respiratorias y la garganta del paciente para comprobar si hay obstrucción de la vía aérea. La historia clínica debe incluir información sobre los antecedentes de hipertensión y problemas cardíacos o pulmonares. El médico también debe recoger información sobre el aumento de peso reciente o la obesidad (exceso de tejido adiposo puede contribuir a la obstrucción de las vías respiratorias), los antecedentes de tabaquismo (puede irritar orofaringe y / o la nicotina puede afectar el sistema nervioso central), la ingesta de alcohol, y la ingesta de algún medicamento sedantes ( puede resultar en la obstrucción de las vías respiratorias relajación facilitando así). Aunque los pacientes con sobrepeso SDB son a menudo, puede ser menos fuerte predictor de la presencia o ausencia de SDB en la población de más edad. Por lo tanto la evaluación del paciente mayor de peso normal o incluso delgado no debe pasarse por alto.

Si el médico sospecha SDB, el paciente debe ser referido para una grabación de PSG durante la noche en una clínica de trastornos del sueño o para el seguimiento ambulatorio del sueño y la respiración en el domicilio del paciente. Basándose en los resultados de la grabación objetivo, se pueden sugerir recomendaciones para el tratamiento.

Gestión

Los tratamientos farmacológicos para SDB son ineficaces; Sin embargo, existen varios tratamientos farmacológicos eficaces que se han convertido en el tratamiento de primera línea de los TRS.

Positive Airway Pressure

El estándar de oro para el tratamiento de los TRS es la presión de aire positiva. Existen varios tipos de dispositivos que proporcionan presión positiva, incluyendo la presión positiva continua en vía aérea (CPAP), presión positiva de dos niveles (BiPAP), y auto-CPAP. CPAP se compone de una máscara nasal, que está conectado a través de una manguera a una máquina que proporciona una presión de aire continua. La presión de aire actúa como una férula para mantener la apertura de la vía aérea superior, evitando así la obstrucción o colapso de la vía

aérea. El grado de presión de aire (tradicionalmente, de 5 a 20 cm H 2 O) se establece individualmente para cada paciente en el laboratorio del sueño y es dependiente de AHI del paciente o la gravedad de la SDB del paciente. CPAP alivia todos los ronquidos y la mayoría de los episodios de apnea, despertares repetidos y la hipoxemia nocturna en estos pacientes. Esta intervención es también muy eficaz en la reducción de la somnolencia durante el día y se ha demostrado para mejorar el rendimiento cognitivo.

BiPAP fue diseñado para permitir la variación en la presión respiratoria positiva durante la espiración y la inspiración. El dispositivo se ve y actúa de manera similar a la CPAP, pero en lugar de proporcionar la presión de la vía aérea continua, el dispositivo BiPAP ha reducido la presión positiva espiratoria (EPAP) cuando se compara con la presión de aire positiva inspiratoria (IPAP). El BiPAP evita la obstrucción de la vía aérea mediante el uso de niveles más bajos EPAP cuando se compara con CPAP. En este momento, no hay datos que sugieran que BiPAP es más eficaz que la CPAP, sin embargo, algunos informes sugieren un mejor cumplimiento de BiPAP, posiblemente debido a su enfoque más suave, en comparación con CPAP.

La auto-CPAP fue diseñado para permitir la variabilidad noche a la mañana en la presión de la vía aérea, que se ajusta automáticamente en función de la magnitud de la obstrucción de las vías respiratorias, que puede fluctuar con etapas específicas del sueño y la posición del cuerpo. En contraste con la presión de la vía aérea constante en CPAP tradicional, este dispositivo ajusta por períodos de obstrucción reducida, proporcionando la presión de la vía aérea inferior, mientras que proporciona una mayor presión de las vías respiratorias con aumentos en la obstrucción. Hasta la fecha, no hay estudios sugieren aumentos en el cumplimiento de la auto-CPAP en comparación con otros dispositivos de presión de aire positiva.

Los médicos deben ser conscientes de la posible falta de cumplimiento del paciente, sin embargo, se recomiendan estos dispositivos para uso nocturno y son un enfoque de gestión a largo plazo. La adición de un humidificador para algunas unidades reduce la irritación nasal malestar y posible asociado con el uso de estos dispositivos. Los médicos no deben asumir que los pacientes de edad avanzada que no pueden tolerar la CPAP; un estudio ha demostrado el grado de demencia, la edad avanzada, y la gravedad del IAH no están asociados con el cumplimiento, y no sólo la presencia de la depresión parece estar relacionada con el mal cumplimiento a largo plazo.

Intervenciones quirúrgicas

Hay varios enfoques quirúrgicos diferentes para el tratamiento de la SDB, incluyendo (1) la

reconstrucción nasal, que corrige colapso nasal válvula, desviaciones septales, y la hipertrofia de cornetes; (2) uvulopharynpalatoplasty (UPP), que corrige la obstrucción faríngea por extracción de tejido de la faringe, que incluye el paladar blando, la úvula, pilares amigdalinos, y el tejido de las amígdalas; (3) uvulopharynpalatoplasty asistida por láser (LAUP), que tiene el mismo procedimiento estándar como UPFP, pero utiliza un láser para retirar el tejido de la faringe; (4) avance geniogloso, que corrige por el avance hacia delante de la inserción de la lengüeta (por lo general en combinación con UPFP o LAUP); y (5) miotomía hioides, que corrige la obstrucción de la hipofaringe suspendiendo el hueso hioides hasta el borde superior de la laringe (por lo general en combinación con UPFP o LAUP).

El enfoque quirúrgico o combinación de enfoques incluyendo (no quirúrgico) elegido para un paciente individual se decide sobre una base de caso por caso y depende de la ubicación y el tipo de obstrucción presente. Dependiendo de la elección del enfoque quirúrgico, la eficacia de la intervención en la reducción de IAH varía de 48% a 72% y depende de la gravedad de la SDB y la obstrucción. Los métodos quirúrgicos deben abordarse con precaución en los pacientes de edad avanzada, ya que la eficacia del tratamiento puede ser más bajo y su recuperación puede ser más largo y más difícil.

Electrodomésticos orales

Dispositivos orales son apropiados para el tratamiento de las formas más leves de apnea obstructiva del sueño y ronquidos. Los dos dispositivos orales más comunes son el dispositivo de retención de la lengua (TRD) y el dispositivo de avance mandibular (MAD). Estos aparatos bucales están anclados en los dientes o las encías del paciente y el trabajo moviendo la lengua o el avance mandibular, evitando así la obstrucción en el nivel de la hipofaringe. Dependiendo del tipo de dispositivo utilizado, la eficacia de este enfoque en la disminución de AHI y el aumento de la sangre de oxígeno niveles de saturación varía de 40% a 81%. Los médicos deben ser conscientes de los posibles efectos secundarios, como dolor o malestar en las anomalías de oclusión de la articulación temporomandibular o de corto plazo al retirar el aparato, que ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes. Los dispositivos más nuevos se pueden utilizar con las dentaduras postizas, que los hacen particularmente apropiado para su uso en el paciente de edad avanzada.

La dieta y el estilo de vida

Hay varios factores dietéticos y de estilo de vida que pueden exacerbar SDB, como la obesidad, el consumo de alcohol y el tabaquismo. La obesidad es un problema común en los pacientes con apnea obstructiva del sueño, ya que el tejido graso adicional a menudo resulta en la obstrucción

de las vías aéreas superiores. Estos pacientes se beneficiarán significativamente de la pérdida de peso, lo que reduce a veces drásticamente o incluso elimina los episodios de apnea.

El alcohol y ciertos medicamentos, como sedantes hipnóticos, narcóticos y barbitúricos, tienen un efecto depresor sobre la musculatura de la vía aérea superior y pueden agravar la SDB. Además, dada la generalmente alta cantidad de recetas tomadas por los pacientes de mayor edad, los médicos deben ser diligentes cuando se prescriben medicamentos sedantes, sobre todo a aquellos pacientes mayores que están en mayor riesgo de SDB. El tabaco también está asociado con la exacerbación de la SDB. Aunque el mecanismo no se entiende completamente en este momento, varias teorías se han sugerido, incluyendo irritación de la orofaringe por el humo del cigarrillo y el posible efecto de la nicotina sobre el sistema nervioso central.

Para los pacientes con TRS leve, SDB posicional, o los ronquidos de posición, la posición del cuerpo durante el sueño puede dar cuenta de muchos de los eventos respiratorios en estos casos. La posición supina se asocia con la mayoría de los eventos de apnea de posición, que son probablemente el resultado de la relajación de la parte anterior del cuello y las estructuras orofaríngeas mientras que en esta posición. Una técnica simple de comportamiento para tratar la apnea posicional es colocar una pelota de tenis en un bolsillo cosido a la parte posterior de una camisa de noche, disuadiendo de ese modo a los pacientes de dormir sobre su espalda y la prevención de eventos respiratorios posicionales.

En general, el tratamiento de SDB en los ancianos depende de (1) la gravedad de la afección, (2) el grado de los síntomas durante el día, y (3) la presencia de otras condiciones médicas comórbidas, como la hipertensión, enfermedad cardiaca, o cognitiva déficits. Decisión sobre el tratamiento debe hacerse sobre una base de caso por caso y la edad del paciente no debe ser un factor en la toma de esta evaluación.

Los movimientos periódicos de las extremidades en / Síndrome de Piernas Inquietas Sueño

Definición

Movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (PLMS) se caracteriza por grupos de pierna repetida (o, a veces el brazo) sacudidas que se producen aproximadamente cada 20 a 40 segundos durante el transcurso de la noche. Estos grupos de movimientos duran en un promedio de 0,5 a 5 segundos y causan despertares breves repetidas. El número de movimientos de las extremidades, seguido de despertares por hora de sueño se denomina índice de movimiento periódico de las extremidades (PLMI). El diagnóstico clínico de PLMS

normalmente se da cuando un paciente tiene una PLMI> 5.

Otro trastorno, a menudo comórbido con PLMS, y cree que es más perjudicial, es el síndrome de piernas inquietas (SPI). SPI se caracteriza por disestesias en las piernas, por lo general descrito por los pacientes como "un rastrero sensación de hormigueo" o como "alfileres y agujas", que sólo se pueden aliviar con el movimiento vigoroso. Estas sensaciones suelen ocurrir en la noche o cuando el paciente está en un estado relajado descanso. Alrededor del 90% de los pacientes con RLS también tienen PLMS, pero sólo alrededor del 20% de los pacientes de PLMS sufren de RLS.

Epidemiología

La prevalencia de PLMS aumenta significativamente con la edad y se estima en 45%, comparado con el 5% a 6% en los adultos más jóvenes. A pesar de este aumento de la prevalencia, la gravedad de la afección no empeora con la edad. La prevalencia del SPI aumenta con la edad también. No se conoce ninguna diferencia de género en el MPPS, sin embargo RLS es dos veces más común en las mujeres mayores que los hombres.

Fisiopatología

Los mecanismos exactos PLMS y RLS subyacentes no se conocen por completo; sin embargo, las hipótesis actuales sugieren una posible disfunción de la dopamina del sistema. Estas teorías se derivan de los efectos terapéuticos de los agonistas de dopamina en RLS y PLMS. Estudios recientes también han sugerido que la fisiopatología del SPI podría implicar desregulación homeostática del hierro, como los niveles de ferritina en el líquido cefalorraquídeo son más bajos en estos pacientes.

Presentación

Las quejas más comunes de los pacientes con PLMS son el sueño insomnio iniciación, el mantenimiento del sueño insomnio y somnolencia diurna excesiva. Los pacientes pueden o no ser consciente de patadas o sacudidas. Algunos pueden quejarse simplemente de tener dificultad para dormirse o permanecer dormido sin saber que patean. A menudo, los compañeros de cama pueden estar al tanto de los movimientos de las piernas y pueden haber entrado en camas separadas. Muchos pacientes con PLMS también sufren de RLS y por lo tanto también pueden quejarse de sensaciones incómodas en las piernas durante el día.

Evaluación

Los pacientes no suelen ser conscientes de los múltiples despertares nocturnos y la pérdida de sueño asociados, por lo tanto, a menudo es útil tener presente el compañero de cama del paciente en la entrevista de evaluación. Un diagnóstico preciso de PLMS sólo puede hacerse mediante el registro de movimientos de las extremidades y los despertares asociados. Esto se puede lograr a través de una grabación de PSG durante la noche en el laboratorio de los trastornos del sueño, o en el hogar con vigilancia automática. Además, varios dispositivos actigráficos, colocados en el tobillo, se han validado contra PSG para la medición de PLMS.

El diagnóstico del SPI se basa en el informe de sensaciones incómodas en las piernas, que sólo se alivian con el movimiento del paciente. Los pacientes con síntomas de RLS se deben evaluar para la anemia, deficiencia de hierro, uremia, y neuropatía periférica antes del tratamiento.

Gestión

Hay una cierta discusión sobre el significado de PLMS y si lo hace, de hecho, constituye un trastorno del sueño. Sin embargo, el tratamiento de RLS y PLMS es el mismo ( Tabla 55-4 ). Actualmente, el tratamiento de primera línea para el MPPS / SPI consiste en dopamina agonistas, ya que reducen o eliminan tanto las sacudidas de las extremidades y los despertares asociados. Hay dos medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento del RLS: ropinirol y pramipexol . Sin embargo, carbidopa / levodopa, también se ha demostrado para ser eficaz. Desplazamiento de movimientos de las extremidades de la noche para el día puede ocurrir con el tratamiento y, por tanto, se necesita una evaluación continuada.

Tabla 55-4 Tratamiento farmacológico de la MPPS / RLS

Los medicamentos menos eficaces para estas enfermedades en los ancianos incluyen benzodiazepinas (por ejemplo, clonazepam , temazepam ), que disminuyen el número de despertares, pero no reducen significativamente el número de movimientos de las extremidades; opioides, que disminuyen el número de movimientos de las extremidades, pero no siempre disminuyen el número de despertares; gabapentina, y suplementos de hierro. Benzodiazepinas de acción prolongada están contraindicados en pacientes con TRS y como PLMS es a menudo comórbido con SDB, los médicos deben tener precaución al prescribir benzodiacepinas de acción prolongada. Los médicos también deben ser conscientes de la posible sedación durante el día, sobre todo en personas de edad avanzada, como resultado de estos medicamentos de acción más prolongada.

Trastornos del sueño Ritmos circadianos

Definición

Los ritmos circadianos se refieren a los ritmos biológicos de 24 horas que controlan muchas funciones fisiológicas, como las secreciones endógenas de hormonas, temperatura corporal central, y el ciclo sueño-vigilia. Estos ritmos se originan en el núcleo supraquiasmático (NSQ) en el hipotálamo anterior, donde se encuentra el marcapasos circadiano interno. Los ritmos circadianos están sincronizados con el día de 24 horas por otros ritmos internos (por ejemplo, secreciones hormonales), así como por zeitgebers externos (literalmente tiempo dadores o claves), el más poderoso ser de luz brillante. El ciclo de sueño-vigilia es arrastrado principalmente por los ritmos internos, tales como la temperatura corporal y el ciclo de la melatonina endógena, y la luz exterior / ritmo oscuro, que afirma su efecto sobre el ciclo sueño-vigilia a través de la vía visual retinohypothalamic. Por ejemplo, cuando la temperatura corporal baja, secreciones de melatonina aumentan y las personas comienzan a sentirse somnoliento; como centrales aumenta la temperatura corporal y la melatonina gotas, las personas comienzan despertar.

Cuando las personas envejecen, varios factores pueden hacer que el ritmo circadiano menos arrastrado y por lo tanto dar lugar a más débiles o desorganizados ritmos de sueño-vigilia. Tales cambios pueden incluir (1) la degeneración lenta de la SCN con la edad, (2) la reducción progresiva de la secreción de melatonina endógena durante la noche, y (3) disminución de la sensibilidad a las señales externas, o alternativamente señales externas como la luz brillante puede ser inexistente o débil en los adultos mayores. Datos considerables han mostrado que las personas mayores están expuestas a la luz significativamente menos brillante que sus contrapartes más jóvenes. Los adultos mayores sanos reciben un promedio de sólo 60 minutos de luz brillante de un día (> 2000 lux), mientras que los pacientes ancianos con demencia que

viven en la comunidad reciben un promedio de 30 minutos de luz brillante de un día (> 2000 lux), y los pacientes de hogares de ancianos con demencia reciben en promedio hay luz> 2000 lux, a sólo 10 minutos de luz brillante> 1000 lux al día. Todos estos problemas pueden aumentar el debilitamiento del ritmo circadiano de sueño-vigilia, lo que resulta en despertares nocturnos, más menos consistencia de los ciclos de sueño-vigilia, y mayor somnolencia diurna.

Otro cambio común del ritmo circadiano en la edad avanzada es el cambio o avance, del ciclo sueño-vigilia. Este trastorno del ritmo circadiano se denomina síndrome de fase de sueño avanzado (ASPS), una condición en la que el ritmo de sueño-vigilia y el ritmo de la temperatura corporal central se avanzan, en comparación con los de los adultos más jóvenes. Los adultos mayores con ASPS da sueño en la tarde y se despiertan en las primeras horas de la mañana, en parte debido a que la temperatura central del cuerpo está cayendo antes de la noche (tal vez a eso de las 7:00 PM . o 8:00 PM .) y el aumento de cerca de 8 horas más tarde, alrededor de las 3:00 AM o 4:00 AM

Epidemiología

Prevalencia de la ASPS es de aproximadamente 1% en adultos de mediana edad. Aunque la prevalencia en los adultos mayores se sabe que aumenta el porcentaje exacto no se ha establecido. Esto puede ser en parte debido a que estos pacientes han aprendido a funcionar con los cambios en sus relojes circadianos, y por lo tanto no necesitarán tratamiento.

Fisiopatología

Los cambios en el ciclo de sueño-vigilia probablemente son causados por los cambios en el ciclo de la temperatura corporal, disminución de la exposición a la luz, y los factores ambientales. La investigación reciente sugiere que también puede haber un componente genético.

Presentación

El debilitamiento general del ritmo circadiano en la edad avanzada también puede provocar un aumento de despertares durante la noche. Las quejas más comunes de los pacientes con ASPS están siendo sueño temprano en la noche y despertarse muy temprano en la mañana. Si los pacientes con ASPS fueron a la cama como su temperatura corporal central estaba bajando, por ejemplo, alrededor de las 7:00 PM o 8:00 PM ., tendrían poca dificultad para conciliar el sueño y dormían por una noche completa, alrededor de 8 horas. Como se explicó anteriormente, esto daría lugar a su despertar en algún lugar entre las 3:00 AM y las 4:00 AM Un problema adicional

surge cuando estos pacientes, a pesar de sus cambios fisiológicos, prefieren mantener más "normativo" o los horarios de sueño-vigilia "aceptables" , lo que retrasa su hora de dormir; Sin embargo, como resultado del avance de fase de su ritmo circadiano, que siguen despertando en los primeros tiempos de la mañana, lo que reduce su tiempo en la cama y su duración sueño nocturno. Un segundo escenario implica pacientes dormirse durante la lectura o ver la televisión en la tarde, y posteriormente tener dificultad para quedarse dormido, pero aún así despertar en las primeras horas de la mañana. Esta pérdida significativa del sueño puede dar lugar a somnolencia durante el día, a menudo resultando en siestas diurnas.

Evaluación

Como los síntomas de la ASPS pueden imitar los síntomas de insomnio sueño de mantenimiento, las dos condiciones muy comunes en las personas mayores, los médicos pueden tener dificultades para distinguir entre los dos trastornos. Sin embargo, a fin de aplicar el tratamiento correcto, la evaluación adecuada es imprescindible. Al evaluar de ASPS, el médico debe obtener una extensa historia del sueño y por lo menos 1-2 semanas de diarios de sueño ( Tabla 55-5 ), que se pueden enviar a los pacientes varias semanas antes de su tratamiento. Si es posible, el paciente también debe usar un actígrafo muñeca durante 3-7 días, lo que permite el examen objetivo del cambio del ciclo sueño-vigilia. Si estas evaluaciones sugieren somnolencia tarde y acostarse temprano por la noche junto con despertares temprano por la mañana, el médico debe sospechar ASPS.

Gestión

Como el cambio del ritmo circadiano es un desarrollo común y esperado en la edad avanzada, los pacientes deben ser educados que ASPS no es un trastorno médico y no necesariamente tienen que ser tratados. El tratamiento depende de la extensión de la incomodidad de la ASPS tiene en la vida del día a día del paciente individual. Los pacientes a menudo se quejan de que sus horas de vigilia ya no están en consonancia con las normas sociales, haciendo que sean despiertos (o dormido) cuando los que les rodean no lo son.

Las terapias no farmacológicas, centrándose en el fortalecimiento y el arrastre del ritmo sueño-vigilia, son los tratamientos de elección para los pacientes con ASPS, particularmente la terapia de luz brillante.

Terapia de luz brillante

Como la luz brillante es la zeitgeber externo más influyente en el sistema circadiano de sueño-vigilia, no es de extrañar que también es el tratamiento más adecuado y eficaz para los trastornos del ritmo circadiano. Al aumentar la exposición a la luz durante horas específicas del día, es posible adelantar o retrasar el sueño-vigilia ritmo circadiano. En concreto, la exposición a la luz brillante en la madrugada fortalecerá y avanzar en el ritmo (es decir, el paciente será más sueño anterior), mientras que la exposición a la luz brillante en la tarde o al anochecer retrasará el ritmo (es decir, el paciente será más sueño después en el día que les permite permanecer alerta ya). La exposición a la luz brillante no sólo se desplazará el ritmo circadiano de sueño-vigilia, pero también se desplazará ritmos relacionados, tales como la temperatura corporal central y la melatonina endógena.

Para retrasar el avanzado ritmo de sueño-vigilia, los pacientes con ASPS deben ser expuestos a la luz brillante durante aproximadamente 2 horas al día durante la tarde hasta la tarde. La mejor fuente de luz brillante es la luz del sol, por lo tanto, los pacientes deben tratar de pasar tiempo al aire libre en la tarde. Debido a que el mecanismo de la luz es principalmente a través de los ojos, gafas de sol no deben ser usados durante este tiempo; sin embargo, se deben usar en las horas de la mañana para evitar tener ritmos avanzar aún más o anulando la exposición a la luz de la tarde. La luz normal de la habitación no es generalmente lo suficientemente brillante como para cambiar los ritmos. Por lo tanto, si el paciente es incapaz de pasar 2 horas al día al aire libre, otra opción es una "caja de luz", disponible comercialmente especial que proporciona un mínimo de exposición a la luz 2500 lux, que se ha demostrado para mejorar la consolidación del sueño en los ancianos institucionalizados.

Rapid Eye Movement & Cirujanos Comportamiento

Definición

El movimiento rápido del ojo (REM) trastorno de la conducta del sueño (RBD) se caracteriza por un estado disociado durante el cual se producen los comportamientos motoras complejas, muy probablemente como resultado de una falta intermitente de la atonía muscular esquelética que está típicamente presente durante el sueño REM. RBD ocurre generalmente durante la segunda mitad de la noche, cuando REM es más prevalente. Comportamientos nocturnos en RBD incluyen movimientos y acciones corporales vigorosos y complejos, tales como caminar, hablar y comer.

Epidemiología

La prevalencia de RBD es desconocido. Sin embargo, informes recientes sugieren que los hombres de edad avanzada pueden tener un riesgo mayor de desarrollar RBD.

Fisiopatología

Hasta la fecha, la etiología de RBD sigue siendo desconocido. Algunos informes sugieren que RBD aguda se asocia a la ingesta de antidepresivos tricíclicos, fluoxetina , y los inhibidores de la monoamino oxidasa, y la abstinencia del alcohol o sedantes. En contraste, RBD crónica se ha asociado con la narcolepsia y otros trastornos neurodegenerativos idiopáticas tales como la demencia y la enfermedad de Parkinson.

Presentación

Los pacientes se involucran en conductas motoras complejas a lo largo de la noche y pueden ser incapaces de recordar estas acciones en la mañana. Recuerdos de sus sueños de algunos pacientes sugieren estas actividades y movimientos de la noche puede ser la actuación de los sueños del paciente, hecho posible por la falta de atonía muscular durante el sueño REM. A veces, los movimientos pueden ser violentos y pueden dañar al paciente y / o compañero de cama del paciente.

Evaluación

Evaluación de RBD debe incluir una historia completa de sueño. Dado que los pacientes pueden no ser conscientes de su comportamiento a lo largo de la noche, los compañeros de cama también deben ser entrevistados. Los médicos deben adquirir PSG nocturna y grabación simultánea de vídeo de la conducta durante la noche con el fin de examinar si existe una relación entre el sueño REM y los comportamientos complejos que presentan los pacientes. Al examinar el PSG, los médicos deben estar atentos a cualquier elevaciones inusuales marcados en el tono muscular y / o movimientos de las extremidades en el electromiograma (EMG) de grabación, específicamente durante el sueño REM, cuando por lo general rara.

Gestión

Intervenciones farmacológicas

Hasta la fecha, sólo ha habido algunos informes de los tratamientos farmacológicos para RBD, con resultados iniciales prometedores. Actualmente, el clonazepam es el tratamiento farmacológico más prescrito para RBD. Clonazepam actúa mediante la inhibición de los

movimientos motrices durante la noche, sin afectar directamente el tono muscular. Se ha demostrado que resulta en el cese (parcial o completa) de los movimientos corporales anormales durante la noche en aproximadamente 90% de los pacientes de RBD. Si se suspende el medicamento, todos los síntomas vuelven. Los pacientes pueden quejarse de somnolencia diurna excesiva debido a la larga vida media de este fármaco. Si está contraindicado clonazepam, varios fármacos alternativos han demostrado algunos efectos positivos en RBD, incluyendo antidepresivos tricíclicos, agentes dopaminérgicos, y la melatonina.

Lifestyle

Los médicos deben educar a los pacientes de RBD y sus compañeros de cama en hacer cambios en la hora de dormir / rutinas de sueño y el medio ambiente, con el fin de hacer que la habitación más segura y para disminuir el potencial de comportamiento perjudicial durante la noche. Por ejemplo, las cortinas pesadas deben colocarse en ventanas de los dormitorios, y las puertas y ventanas deben estar cerradas por la noche si hay riesgo de que el paciente deambular fuera de la cama durante la noche y participar en comportamientos complejos. Si el paciente es extremadamente activa o violenta durante la noche, los objetos pesados o frágiles deben ser retirados de las inmediaciones de la cama, y si es necesario, los pacientes pueden querer dormir en un colchón colocado en el suelo para no caer de la cama y / o hacerse daño a sí mismos oa sus compañeros de cama.

Insomnio

Definición

El insomnio es una queja de baja cantidad y / o sueño de mala calidad, lo que resulta en una sensación de sueño no reparador. Hay varios tipos diferentes de insomnio, incluyendo insomnio del inicio del sueño (una incapacidad para iniciar el sueño), el insomnio de mantenimiento del sueño (incapacidad para mantener el sueño durante la noche), el insomnio temprano por la mañana (despertar temprano en la mañana con una incapacidad para volver a dormir ), y el insomnio fisiopatológico (insomnio conductual acondicionado asociado con conductas inadaptadas). Aunque los adultos mayores pueden sufrir de cualquiera de los tipos de insomnio, las quejas más comunes en las personas de edad son de insomnio de mantenimiento del sueño y el insomnio temprano por la mañana.

El insomnio también se clasifica en base a la longitud de tiempo que la demanda se ha mantenido, con insomnio transitorio dura sólo unos pocos días antes (o durante) una breve experiencia estresante, insomnio a corto plazo que dura unas pocas semanas durante un período prolongado de estrés y ajuste , y el insomnio crónico que dura varios meses o años, que

pudo haber comenzado después de un evento discreto, sino que continúa incluso después del evento antecedente ya no es relevante. En muchos casos de insomnio crónico, la incapacidad para dormir puede haberse convertido en una respuesta condicionada y puede ser asociado con una mala higiene del sueño.

Epidemiología

La prevalencia del insomnio es mayor en los mayores de los adultos más jóvenes, con una prevalencia de 40% a 50% para el inicio crónica del sueño o el insomnio de mantenimiento del sueño, y una incidencia de alrededor del 5%. Las mujeres reportan más quejas de insomnio que los hombres.

Fisiopatología

Existen múltiples factores que pueden jugar un papel causal en el desarrollo de insomnio. El insomnio es más comúnmente co mórbida con médicos, psiquiátricos, o condiciones psicosociales, y / o secundaria al tratamiento de estas condiciones. Las enfermedades médicas comunes en la población de edad avanzada, como la artritis, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, trastornos de dolor crónico y otras enfermedades asociadas con molestias físicas, están a menudo asociados con el insomnio. Los cambios importantes de la vida, como la jubilación y la muerte de seres queridos, también puede conducir a insomnio. Estos factores psicosociales y ambientales pueden causar o exacerbar problemas psiquiátricos y / o de sueño. Depresión y los trastornos de ansiedad son, por tanto, algunas de las condiciones comórbidas más comunes asociados con los trastornos del sueño en el anciano. Sólo el 7% de los casos de insomnio incidente en los adultos mayores no están relacionados con una de estas condiciones. Además, existe una relación lineal entre el número de estas enfermedades y el insomnio en adultos mayores.

La polifarmacia se ha convertido cada vez más común en los pacientes de edad avanzada, especialmente aquellos que sufren de múltiples problemas médicos y psiquiátricos. Tratamientos farmacológicos en estas condiciones a menudo ejercen tanto sedantes o alertando propiedades, sin embargo, estos efectos del sueño pocas veces se tienen en cuenta. Por ejemplo, alertar o drogas estimulantes ( Tabla 55-6 ), cuando se toma al final del día, puede causar dificultad para conciliar el sueño por la noche. Por otro lado, sedantes (ver Tabla 55-6 ) tomado temprano en el día puede conducir a una excesiva somnolencia diurna y el comportamiento siestas durante el día, lo que puede contribuir a dormir insomnio de inicio o puede exacerbar aún más y mantener el insomnio existente. Por lo tanto, no es el proceso de envejecimiento en sí la que causa el insomnio, más bien se trata de las condiciones concurrentes

y su tratamiento, lo que puede ser la base de la mayor prevalencia de insomnio con la edad.

Tabla 55-6 Efecto de los medicamentos comunes adoptadas por los Adultos Mayores

Presentación

Las quejas de insomnio pueden variar considerablemente de paciente a paciente. Además de la incapacidad para dormir en diversos períodos de la noche (temprana, media o tardía), los pacientes a menudo se quejan de la excesiva somnolencia diurna, lo que lleva a la siesta durante el día y la disminución de la función mental.

Evaluación

Evaluación del insomnio debe comenzar con una evaluación médica, psiquiátrica, y el sueño profundo, y una revisión de la ingesta de la medicación reciente (incluyendo el tiempo de ingestión de los medicamentos). El médico también debe solicitar de 1 a 2 semanas de diarios de sueño (y / o grabaciones actigráficos) con el fin de obtener una descripción exacta de la naturaleza del insomnio. Además, el clínico necesita recoger información sobre las características, aparición, duración y gravedad de la insomnio, así como sobre los factores que pueden contribuir a la enfermedad del sueño, como las prácticas de higiene del sueño, la dieta, la ingesta de alcohol y el tabaquismo historia.

Gestión

Hay varias intervenciones conductuales y farmacológicas y los cambios de estilo de vida que pueden ayudar en el tratamiento del insomnio. En general, dado el elevado número de medicamentos prescritos y los cambios en las tasas de metabolismo y la eliminación en esta

población conocidos, los médicos deben tratar de aplicar los tratamientos conductuales previas a las intervenciones farmacológicas.

Intervenciones no farmacológicas

Tratamientos no farmacológicos incluyen tratamientos cognitivo-conductual (TCC) y los enfoques educativos. Estos tratamientos tratan de cambiar los comportamientos inadecuados o de mala adaptación relacionadas con el sueño y son especialmente eficaces en casos de insomnio psicofisiológico en que la causa inicial del insomnio ya no puede estar presente.

Muchas intervenciones no farmacológicas han demostrado ser muy eficaces en la reducción de insomnio, produciendo cambios positivos a corto plazo y largo plazo en los hábitos de sueño, así como la percepción subjetiva de un mejor sueño. A continuación se presentan ejemplos de las intervenciones no farmacológicas más comunes.

Higiene del sueño

La higiene del sueño es un enfoque educativo diseñado para dar a los insomnes, así como la población en general, una lista de directrices sobre la forma de mantener las rutinas de sueño y vigilia saludables. Los malos hábitos de sueño se asocian con una reducción en la calidad del sueño nocturno y las dificultades con el estado de alerta durante el día. Cuando el clínico está recogiendo la historia del sueño del paciente, la información también debe ser recogida en cualquier nocturnas o diurnas conductas disruptivas que pueden estar afectando el sueño del paciente. Tabla 55-7 resume las normas de higiene del sueño adaptados específicamente para los adultos mayores. Normas de higiene del sueño también se pueden incorporar con otros tratamientos para problemas de sueño.

Estímulo-Control de Terapia

Terapia de control de estímulos fue desarrollado para el tratamiento del insomnio psicofisiológico. Los pacientes a menudo tienen asociaciones negativas con el medio ambiente dormitorio, lo que lleva a la excitación. Estas asociaciones pueden ser redefinidos para el paciente mediante la asociación del entorno de sueño con señales positivas y calmantes, promoviendo así el sueño.

Terapia de control de estímulos está diseñado para romper las asociaciones preexistentes entre

la cama (y dormitorio) y la vigilia, que son a menudo el resultado de la mala adaptación condicionamiento clásico. Se requiere que los pacientes detener todas las actividades en camas distintas de sueño y sólo ir a la cama cuando se sienta cansado lo suficiente para dormir. Los pacientes deben evitar cualquier actividad estimulantes o excitantes antes de acostarse, como ver la televisión, leer libros interesantes, o mirando el reloj de alarma. Si el paciente no puede conciliar el sueño en 20 minutos, deben salir de la cama (y salir de la habitación, si es posible) y volver a la cama sólo cuando se sienten lo suficientemente cansado como para ser capaz de conciliar el sueño. Este patrón continúa hasta que el paciente es capaz de quedarse dormido en el plazo de 20 minutos.

Durante un período de sueño regular para desarrollar, el paciente debe despertar y levantarse de la cama a la misma hora todos los días (incluyendo fines de semana). Napping comportamiento se debe evitar, por lo que la necesidad de sueño puede acumularse. Sin embargo, algunas modificaciones es posible en el caso de los adultos mayores que puedan admitirse para tomar una siesta durante el día (si es absolutamente necesario), pero por no más de 30 minutos en la primera parte del día, a fin de no interferir con el inicio del sueño . Estas reglas deben ser seguidas al primer intento de conciliar el sueño en casos de insomnio del inicio del sueño o al despertar cada para los pacientes con insomnio de mantenimiento del sueño. Tabla 55-8 resume las instrucciones para la terapia de control de estímulos. Los pacientes pueden resistirse a este método, ya que puede requerir un esfuerzo significativo por parte de ellos y puede reducir inicialmente el período de sueño y aumentar la somnolencia diurna. Por lo tanto, para aumentar el cumplimiento de la hora de recomendar este método, el médico debe explicar la teoría que subyace detrás de este enfoque, y revisar posibles molestias iniciales.

Tabla 55-8 Instrucciones para Terapia de Estímulo-Control para los Adultos Mayores

•Paciente sólo debe ir a la cama cuando está cansado o con sueño

•Si no puede conciliar el sueño en 20 minutos, el paciente debe conseguir poner la cama (y el dormitorio, si es posible). Mientras que fuera de la cama, hacer algo tranquilo y relajante.

•Paciente sólo deberá volver a la cama cuando tenga sueño

•Si no puede conciliar el sueño en 20 minutos, el paciente debe recibir de nuevo fuera de la cama

•El comportamiento se repite hasta que el paciente puede quedarse dormido en pocos minutos

•El paciente debe levantarse a la misma hora cada mañana (aunque sólo sea un par de

horas de sueño)

•Las siestas deben evitarse

Terapia del sueño-Restricción

La terapia del sueño-restricción fue desarrollado en respuesta a la observación clínica de que los pacientes con trastornos del sueño suelen gastar una cantidad significativa de tiempo en la cama, sin éxito, tratando de conciliar el sueño. Esta incapacidad para conciliar el sueño en una cantidad adecuada de tiempo resulta en ansiedad y frustración, que, con el tiempo, puede conducir al desarrollo de insomnio psicofisiológico. Además, pasar demasiado tiempo en la cama puede conducir a un sueño fragmentado. Este método está diseñado para reducir la cantidad de tiempo que el paciente pasa despierto en la cama, aumentando así la eficiencia del sueño. Como se describe anteriormente, la eficiencia del sueño se define como la cantidad de tiempo dada dormido la cantidad de tiempo en la cama. Idealmente, la eficiencia del sueño de un adulto mayor será del 85% o mayor.

La terapia del sueño-restricción requiere que el paciente complete los registros de sueño durante 1 a 2 semanas. Sobre la base de estos registros de sueño, se calcula la cantidad promedio de tiempo que el paciente duerme una noche. El paciente sólo se le permite gastar esta cantidad de tiempo, más de 15 minutos, en la cama cada noche durante la semana siguiente. Por ejemplo, si el paciente refiere dormir un promedio de sólo 5 horas por noche, el paciente sólo se permite estar en la cama 5 horas y 15 minutos. Aunque esta reducción en el tiempo en la cama provoca una reducción inicial en el tiempo pasado la privación del sueño dormido y posible, es probable que conduzca a la aparición del sueño más corto y la consolidación del sueño en el largo plazo. Los pacientes también deben levantarse a la misma hora cada día y evitar las siestas durante el día. En nuestro ejemplo, si el tiempo normal del paciente al despertar es 6:00 AM . y estiman que duermen por sólo 5 horas, no se les permite ir a la cama hasta las 12:45 AM . Una vez que la eficiencia del sueño se ha alcanzado el 85%, el tiempo permitido para gastar en la cama por la noche se incrementa en 15 minutos al comienzo de la noche, por lo que ahora el paciente se vaya a la cama a las 12:30 AM . Este patrón se repite hasta que el paciente está en la cama, capaz de dormir 8 horas, o el número de horas que permite al paciente una buena noche de sueño.

Para aumentar el cumplimiento, los médicos deben ayudar al paciente a entender la teoría subyacente detrás de este método y educarlos sobre las dificultades iniciales que deben esperar, como la pérdida inicial del sueño y la somnolencia diurna. Tabla 55-9 resume las instrucciones para la terapia de sueño-restricción.

Terapia Cognitivo-Conductual

CBT para el insomnio implica educación, comportamiento, y los componentes cognitivos. El componente educativo implica animar al paciente para determinar qué factores pueden ser predisponentes, precipitantes, o perpetuar el insomnio. El terapeuta explica que la TCC es efectiva eliminando los factores que perpetúan con estrategias conductuales y cognitivas. El componente conductual involucra las técnicas conductuales descritos anteriormente. Las ofertas de los componentes cognitivos con los pensamientos desadaptativos o creencias disfuncionales que el paciente tiene sobre el insomnio.

En un niño de 8 semanas de tratamiento doble ciego estudio de resultados longitudinales, CBT, una benzodiacepina de acción prolongada ( temazepam ), una condición CBT / temazepam combinado, y una condición placebo se compararon en una muestra de adultos mayores. En comparación con la línea de base, los tres tratamientos activos reducidos despertares nocturnos en el postratamiento, sin embargo, sólo TCC sola y CBT / temazepam se asociaron con una mejora continua en los 3, 12, y entrevistas de seguimiento de 24 meses. Además, un estudio encontró que incluso las dos sesiones de 25 miunte CBT para el insomnio son efectivos en la reducción de despertares nocturnos, que pueden ser un enfoque más práctico en el ámbito de la atención primaria. La conferencia NIH 2005 State-of-the-Ciencia sobre el insomnio concluyó que la TCC es el tratamiento más eficaz para el insomnio. TCC se ha encontrado para ser tan eficaz como los medicamentos recetados para breve tratamiento del insomnio crónico, y, en contraste a los medicamentos, los efectos pueden durar mucho más allá de la terminación del tratamiento. No hay evidencia de que el tratamiento TCC produce efectos adversos. En resumen, aunque los tratamientos farmacológicos pueden ser de ayuda más inmediata, particularmente en la fase aguda del tratamiento, con el fin de mantener las ganancias clínicos a largo plazo, los enfoques no farmacológicos o combinados son más eficaces.

Intervenciones farmacológicas

Históricamente, varias clases de medicamentos se han utilizado para tratar el insomnio, tales como antidepresivos, antihistamínicos, antipsicóticos y sedantes hipnóticos. El 2005 NIH Estado-de-la-Ciencia Conferencia sobre Insomnio conclusión de que (1) todos los antidepresivos tienen efectos adversos potencialmente significativos, aumentando las preocupaciones acerca de la relación riesgo-beneficio, (2) los barbitúricos y medicamentos antipsicóticos tienen un riesgo significativo, y por lo tanto su uso en el tratamiento del insomnio crónico no puede ser recomendado y (3) no hay evidencia sistemática de la eficacia de los antihistamínicos, sin embargo, hay preocupaciones importantes acerca de los riesgos con estos agentes. La conferencia NIH también concluyó que si bien las benzodiazepinas mayores son seguros en el tratamiento a corto plazo del insomnio, la frecuencia y gravedad de los efectos adversos son mucho más bajos con los nonbenzodiazpines más nuevos.

Los médicos deben tener precaución al prescribir hipnóticos a los adultos mayores, y con frecuencia el manejo farmacológico del insomnio deben ser acompañados por enfoques cognitivo-conductuales (véase más arriba). Si se necesita una medicación hipnótica para un paciente mayor, los médicos deben tener en cuenta varios aspectos: (1) la prescripción de la dosis mínima eficaz, (2) el uso de hipnóticos con vidas medias más cortas, y (3) la evaluación de los posibles efectos sobre la SDB y alerta durante el día y el rendimiento. En general, los hipnóticos de acción prolongada están contraindicados en esta población, ya que estos medicamentos tienen varios efectos secundarios relacionados con el sueño, tales como cambios en la arquitectura del sueño (es decir, reducción en el delta o sueño profundo), los efectos de la resaca de la mañana, lo que lleva a la diurna excesiva somnolencia, falta de coordinación motora y problemas visuoespaciales, que pueden ser particularmente pronunciado en las personas mayores.

Si después de una cuidadosa consideración, el mejor curso de tratamiento es un medicamento para dormir, el enfoque a considerar sería la de acción más corta hipnóticos no benzodiacepínicos nuevos aprobados por la FDA selectivos ( Tabla 55-10 ). Estos nuevos medicamentos se ha demostrado en repetidas ocasiones ser el enfoque más eficaz y seguro para el tratamiento del insomnio en los adultos mayores. Un medicamento adicional aprobado por la FDA, ramelteon , un agonista de la melatonina, también se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del insomnio inicio del sueño en personas de edad avanzada (ver Tabla 55-10 ). El éxito del tratamiento depende de la elección de la hipnótica correcta y se basa en el tipo específico de queja de insomnio, por ejemplo, el sueño dificultad aparición frente despertares nocturnos repetidos (ver Tabla 55-10 ) y el tiempo disponible para el paciente para dedicar a dormir en la cama.

Tabla 55-10 Novela nonbenzodiazepines aprobados para el insomnio El tratamiento por la Administración de Alimentos y Medicamentos

Temas especiales

Dormir en pacientes ancianos institucionalizados y trastornos neurodegenerativos

El sueño de los adultos mayores que viven en hogares de ancianos es conocido por ser extremadamente perturbado, particularmente en aquellos que sufren de trastornos neurodegenerativos tales como la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, y algunas otras formas de demencia. Las personas con demencia pueden ser más susceptibles a los trastornos del sueño como consecuencia de los procesos de la enfermedad, causando un daño permanente en las áreas del cerebro que regulan el sueño.

Además, la progresión y la gravedad de la condición de demencia se ha asociado con trastornos del sueño más. Una razón común para la institucionalización de una persona mayor es despertares nocturnos frecuentes con deambulación y la confusión.

Los trastornos del sueño afectan a personas de edad avanzada con trastornos neurodegenerativos diferente que afectan a los adultos mayores "saludables". Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Alzheimer sufren de aumento progresivo de la duración y frecuencia de los despertares nocturnos, aumento de siestas durante el día, y disminuye durante el sueño de ondas lentas y el sueño REM, en comparación con los adultos mayores sanos. Los pacientes de hogares de ancianos a menudo sufren de sueño muy fragmentada, a menudo hasta el punto de que no hay una sola hora en un día de 24 horas que se gasta completamente despierto o dormido. Muchas de las estrategias de afrontamiento que se resumen en la Tabla 55-11 son también relevantes para los pacientes que sufren de enfermedades neurodegenerativas, en particular la necesidad de exposición a la luz significativa durante el día, el aumento de la actividad durante el día y el ejercicio, y la disminución de la necesidad de siestas durante el día.

Factores ambientales en el hogar de ancianos también pueden contribuir a la reducción en la calidad del sueño. En el hogar de ancianos, el ruido y la exposición a la luz se produce de forma intermitente durante toda la noche y contribuye a la alteración del sueño para los pacientes. Los pacientes en el asilo de ancianos pasan una cantidad significativa de la jornada de 24 horas en la cama, lo que lleva a ciclo rápido entre el sueño y la vigilia durante este tiempo. Los cambios en la higiene del sueño y el entorno de sueño de los pacientes de hogares de ancianos pueden mejorar en gran medida la calidad del sueño en esta población. Tabla 55-11 resume una lista de estrategias para hacer frente a las perturbaciones de sueño-vigilia en el paciente anciano institucionalizado. El objetivo de estas estrategias es ayudar tanto a los pacientes y el personal de enfermería reducen las perturbaciones nocturnas en el entorno de sueño, mientras que la promoción de los ciclos de sueño-vigilia más fuertes y más definidos.

Se mencionó anteriormente que los adultos mayores tienen mayores tasas de SDB que los adultos más jóvenes. La investigación también muestra que los pacientes que sufren de enfermedades neurodegenerativas y los pacientes que viven en hogares de ancianos sufren de una aún mayor prevalencia de TRS. Una teoría postula este aumento del riesgo para la SDB en los individuos de edad avanzada con demencia progresiva específica puede ser causada por la degeneración de las zonas del tronco cerebral que gestionan diversas funciones autonómicas del sueño regulados (por ejemplo, respiración). Informes recientes también sugieren una posible relación entre los TRS y la exacerbación de los deterioros cognitivos en adultos mayores con demencia. En consecuencia, los médicos deben ser aún más atento a los síntomas de SDB en

esta población.

Resumen

El sueño en el adulto mayor puede llegar a ser más pobre y fragmentado en el tiempo. En los adultos mayores sanos, las alteraciones del sueño son relativamente raros; Sin embargo, los pacientes de edad avanzada con enfermedades médicas y / o psiquiátricas son significativamente más propensos a sufrir de insomnio crónico. El proceso de envejecimiento en sí no parece ser la base del aumento de los trastornos del sueño en esta población; sino que parecen estar asociados con una serie de enfermedades físicas y psicológicas, el uso de fármacos, alteraciones del ritmo circadiano, y otras condiciones primarios del sueño (por ejemplo, SDB). Con el fin de iniciar el tratamiento adecuado, el diagnóstico diferencial de estas condiciones de sueño y sus causas subyacentes son imprescindibles en la evaluación de esta población. Los planes de tratamiento también deben abordar los problemas médicos / psiquiátricos primarios (si está presente), incluyendo los regímenes de medicación, y cualquier otra condición del sueño. Las terapias no farmacológicas son a menudo eficaz. Cuando se utiliza el tratamiento farmacológico, se prefieren los agentes de acción corta. En suma, los enfoques integrales de evaluación y de gestión de tratamiento probablemente como resultado un mejor funcionamiento durante el día y una mayor calidad de vida en esta población.