capítulo 118 artroplastia de rodilla primaria · tales de rodilla con prótesis cementadas con...

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2 1331

I. Indicaciones y resultados

A. Indicaciones

1. Alivio del dolor causado por gonartrosis grave.

a. Artrosis.

b. Artritis inflamatorias.

2. Pérdida del espacio articular confirmada por ra-diografía.

3. Dolor intenso por gota, seudogota y condrocalcinosis.

4. Deformidad progresiva importante.

5. Fracaso de los tratamientos no quirúrgicos (anti-inflamatorios no esteroideos, infiltraciones, modi-ficación de la actividad, dispositivos de ayuda a la deambulación, ejercicios de bajo impacto, férulas y fisioterapia).

B. Contraindicaciones

1. Infección.

2. Incompetencia del mecanismo extensor.

3. Compromiso vascular.

4. Deformidad de rodilla recurvada secundaria a de-bilidad muscular.

5. Patología neurológica local con afectación de la musculatura por debajo de la rodilla.

6. Presencia de una artrodesis bien funcionante no dolorosa.

7. Patologías médicas que impiden participar en el programa de rehabilitación postoperatoria.

C. Resultados

1. Las tasas de supervivencia a los 14-15 años de se-guimiento para las prótesis condíleas totales son del 91%-96%.

2. Los nuevos diseños de prótesis deben al menos igualar estas cifras.

a. Las tasas de supervivencia de las artroplastias to-tales de rodilla con prótesis cementadas con con-servación del ligamento cruzado posterior son del 96%-97% tras 10-12 años de seguimiento.

b. Las tasas de supervivencia de las prótesis de rodilla cementadas que sustituyen el ligamento cruzado posterior son del 97% a los 10 años de seguimiento y del 94% a los 13 años.

c. Las tasas de supervivencia de las prótesis de rodilla no cementadas son del 95%-97% a los 10-12 años de seguimiento.

II. Vías de abordaje quirúrgico

A. Abordaje superficial

1. La artroplastia total de rodilla tradicionalmente se ha practicado a través de una incisión cutánea longitudinal anterior.

2. Pequeñas variantes de esta vía permiten diferentes técnicas de disección e instrumentación más pro-funda.

B. Vía pararrotuliana medial

1. Es la vía clásica utilizada para las artroplastias de rodilla primaria y de revisión.

2. La exposición mediante separadores permite una fácil retracción de la rótula y una excelente visua-lización de toda la anatomía del fémur y la tibia.

3. Técnica quirúrgica: la artrotomía se comienza en la cara medial del tendón del cuádriceps y se di-

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Artroplastia de rodilla primariaSamuel S. Wellman, MD; Michael P. Bolognesi, MD

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El Dr. Wellman o alguno de sus allegados han recibido ayudas para investigación o institucionales de Zimmer, Stryker y DePuy. El Dr. Bolognesi o alguno de sus allegados han recibido regalías de Biomet y Zimmer; pertenecen al grupo de oradores o han hecho presentaciones científi-cas remuneradas para Zimmer; han recibido estipendios por consultoría o son empleados de Zimmer; han actuado como consultores no remunerados para Amedica y Total Joint Orthopaedics; poseen acciones u opciones sobre ac-ciones de Amedica y Total Joint Orthopaedics; han recibi-do ayudas para investigación o institucionales de DePuy, ERMI, Forest Pharmaceutical, Wright Medical Technology y Zimmer; han recibido ayudas no monetarias (como equi-pos o servicios), honorarios derivados u otras ayudas no relacionadas con la investigación (como viajes pagados) de la Orthopaedic Research and Education Foundation; y han sido miembros del comité directivo, propietarios o asesores de la American Association of Hip and Knee Sur-geons y la Eastern Orthopaedic Association.

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Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla9:

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d. Osteotomía de la tibia proximal previa.

e. Artroplastia total de rodilla de revisión.

f. Cuádriceps extremadamente musculoso.

3. Técnica quirúrgica.

a. Vía transvasto: la parte distal del abordaje es la misma que la que se utiliza en la vía pararrotu-liana medial estándar, pero el trayecto proximal se separa medialmente del tendón del cuádri-ceps siguiendo la línea de las fibras del vientre muscular del vasto interno (Figura 2).

b. Vía subvasto: la parte distal del abordaje es la misma que la que se utiliza en la vía pararrotulia-na medial estándar, pero proximalmente se saca todo el vientre del vasto interno fuera del tabique intermuscular medial para permitir la retracción lateral del mecanismo extensor (Figura 3).

D. Abordajes mediante miniincisiones

1. Técnicas.

a. Se han descrito varios procedimientos míni-mamente invasivos. Con ellos no solamente se conserva el tendón del cuádriceps, sino que no hay necesidad de disecar ni despegar el vasto interno del tabique.

b. Algunas de estas técnicas no se hacen a través de incisión anterior y requieren instrumenta-ción y bloques de resección especiales.

c. Estos métodos son técnicamente difíciles, tie-nen una curva de aprendizaje prolongada y su riesgo de complicaciones es significativo.

d. Los avances que han supuesto los planteamien-tos mínimamente invasivos para la artroplastia total de rodilla quedan descritos en la Tabla 1.

rige en curva hacia el borde medial de la rótula, bajando hasta la zona anteromedial de la cápsula para acabar justo medial al tubérculo anterior de la tibia (Figura 1). La separación de un manguito de tejidos blandos de la cara interna de la tibia proximal permite el desplazamiento anterior y la rotación externa de la tibia.

4. Contraindicación relativa: artrotomía pararrotu-liana lateral previa, dado que una nueva artroto-mía medial pondría en riesgo el resto del aporte vascular a la rótula procedente de las arterias ge-niculares.

C. Vías transvasto o subvasto

1. Las ventajas de ambas, comparadas con la vía pa-rarrotuliana medial, son similares.

a. La inserción del vasto interno en el borde me-dial del tendón del cuádriceps no se separa (Fi-gura 1).

b. Estas técnicas permiten restablecer más rápi-damente la función del mecanismo extensor (rehabilitación acelerada).

c. La fuerza de empuje de la rótula mejora en comparación con la clásica vía pararrotuliana medial, minimizando la necesidad de libera-ción del retináculo externo.

d. Con ambos procedimientos, la rótula se sublu-xa lateralmente en lugar de evertirla.

2. Contraindicaciones relativas.

a. Artrosis hipertrófica con osteofitos muy grandes.

b. Obesidad.

c. Rigidez preoperatoria, en especial flexión po-bre.

Figura 1 Ilustraciones que representan la comparación entre las vías de abordaje pararrotuliana (A), subvasto (B) y transvasto (C).

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2. Resultados.

a. Algunos resultados señalan que las técnicas mínimamente invasivas permiten recuperacio-nes más rápidas.

b. No hay datos de seguimientos prolongados que confirmen que los beneficios precoces ob-servados en términos de funcionalidad y su-pervivencia con estos métodos se mantengan en los seguimientos a largo plazo.

E. Vía pararrotuliana lateral

1. Indicaciones: algunos autores defienden el uso de la vía de abordaje lateral en los casos de deformi-dad en valgo fija preoperatoria importante.

2. Técnica.

a. Se practica a través de una incisión cutánea longitudinal desviada en dirección lateral.

b. La artrotomía se inicia proximalmente si-guiendo el borde lateral del tendón del cuádri-ceps, extendiéndola distalmente alrededor de la rótula hasta la cara lateral de la tuberosidad anterior de la tibia.

c. Con esta vía de abordaje, por definición, se secciona una parte de la cintilla iliotibial, lo que ayuda a corregir la alineación en las rodi-llas con desviación en valgo.

d. La almohadilla grasa y la cápsula se movilizan para disponer de un adecuado recubrimiento de tejidos blandos al cerrar.

e. El mecanismo extensor se retrae medialmente con despegamiento gradual de hasta el 50% de la porción lateral de la inserción del tendón rotuliano.

Figura 3 Ilustraciones que representan la disección roma del vasto interno fuera del tabique intermuscular (A) y la artrotomía profunda (B) en la exposición por la vía subvasto.

Figura 2 Ilustración que representa las incisiones (línea de puntos) practicadas en la artrotomía transvasto. La disección se practica entre las fibras del vasto interno. El cuádriceps no se toca. (Reproducida con la debida autorización de Engh GA, Holt BP, Parks NL: A midvastus muscle splitting approach for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1997; 12[3]:322-331.)



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III. Resecciones óseas

A. Plano coronal

1. Con la técnica estándar se consigue la alineación mecánica neutra con un corte perpendicular de la tibia en el plano coronal. Esto generalmente re-quiere un corte del fémur distal con 5° a 7° de valgo en relación al eje anatómico.

2. Con la técnica anatómica se aplican cortes con algo más de valgo en el fémur y ligeramente en varo en la tibia (Figura 4).

a. Ventaja: esta técnica remeda más estrechamen-te la anatomía de la articulación manteniendo la alineación neutra.

b. Desventaja: al colocar el componente tibial en ligero varo se aumenta la carga sobre la inter-fase hueso-cemento, lo que predispone al aflo-jamiento no infeccioso.

B. Plano sagital

1. Fémur: el corte se hace perpendicular al eje longi-tudinal del fémur o ligeramente flexionado.

2. Tibia: el corte se hace perpendicular al eje lon-gitudinal de la tibia o algo desviado hacia atrás hasta 7° u 8°. La magnitud del desvío depende del diseño concreto de la prótesis y el tipo de arti-

f. El cierre de la artrotomía puede ser difícil si la corrección angular es grande, dado que la par-te de la artrotomía correspondiente a la cintilla iliotibial puede que no pueda reaproximarse.

3. Ventajas.

a. La vía lateral evita tener que liberar la parte externa por separado.

b. Permite llegar más directamente a la zona late-ral patológica.

c. También permite el desplazamiento medial del mecanismo extensor, la rotación interna de la tibia y la exposición del ángulo posterolateral.

d. Se conserva la vascularización de la rótula. (No se lesiona el aporte vascular medial.)

e. La alineación que se consigue es óptima, dado que el mecanismo extensor retenido tiende a centrarse por sí solo.

4. Desventajas.

a. La vía de abordaje lateral es técnicamente más compleja.

b. La exposición es menos familiar que la medial.

c. La eversión interna y el desplazamiento del mecanismo extensor son más difíciles.

5. Contraindicaciones relativas.

a. Rigidez preoperatoria.

b. Rótula baja.

c. Obesidad.

Tabla 1

Avances que suponen las técnicas de artroplastia total de rodilla mínimamente invasivasIncisión cutánea más corta

Control de la flexión y la extensión de la pierna para ampliar la exposición

Uso de separadores acoplados para conseguir una ventana cutánea móvil

Empleo de métodos de preservación del cuádriceps

Liberación inferior y superior para movilizar la rótula

Se evita la eversión rotuliana

Cortes óseos in situ para evitar dislocación articular

Empleo de instrumentación miniaturizada

Empleo de plataformas óseas para completar los cortes

Posible técnica de pierna suspendida para mejorar el abordaje con ayuda de la gravedad

Reproducida con la debida autorización de Bonutti PM: Minimally in-vasive total knee arthroplasty, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, Mc-Carthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp 81-92.

Figura 4 Ilustraciones en las que se comparan las técnicas clásica (A) y anatómica (B) de resección ósea para la artroplastia total de rodilla. (Reproducida con la debida autorización de Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty, en Insall JN, Scott WN, eds: Surgery of the Knee, ed. 3. New York, NY, Churchill Livingstone, 2001.)



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b. Las deformidades en valgo importantes no co-rregibles requieren:

• Resección de osteofitos.

• Separación de la cápsula lateral de la tibia.

• Liberación de la cintilla iliotibial si está tensa en extensión (liberación en Z, sepa-ración de la tuberosidad de Gerdy, perfora-ciones de descarga).

• Liberación del músculo poplíteo si está ten-so en flexión.

• Liberación del ligamento lateral externo en casos extremos.

• Puede considerarse el uso de un dispositivo de constricción en la deformidad en valgo grave cuando el ligamento lateral interno es incompetente.

3. El orden correcto y la secuencia de liberación ana-tómica se han descrito muchas veces, pero la ma-yor preocupación es asegurarse de que todas las estructuras retraídas se liberan adecuadamente para alcanzar el balance correcto.

4. La parálisis del nervio peroneo es uno de los ries-gos en la corrección de la deformidad en valgo combinada con contractura en flexión.

C. Contractura en flexión

1. Generalidades.

a. En los pacientes con contracturas en flexión fijas, la retracción de los tejidos blandos poste-riores impide la extensión completa.

b. La mayoría de las contracturas en flexión leves se tratan resecando los ostefitos posteriores y liberan-do adecuadamente la cápsula y los tejidos blandos.

c. No hay datos seguros de si las deformidades en flexión que persisten tras la implantación de la prótesis pueden mejorar con el tiempo.

2. Técnica.

a. El receso capsular posterior normal se recons-truye despegando la cápsula adherente del fémur proximalmente tras la resección de los osteofitos posteriores y condíleos posteriores.

b. Los osteofitos posteriores se eliminan con el fin de descomprimir la cápsula posterior en extensión.

c. Pueden liberarse los tendones del semimem-branoso y del gemelo.

3. También puede resecarse algo más de hueso en el fémur distal junto con el balance del ligamento lateral para ampliar el espacio de extensión. Rese-car demasiada cantidad de hueso puede hacer que la línea articular quede más alta y poner en peli-gro los epicóndilos, lo que daría lugar a flexión pobre e instabilidad, respectivamente.

culación que emplea (menor desvío posterior con los sistemas que sustituyen el cruzado posterior, dado que la extirpación de este ligamento tiende a aflojar el espacio de flexión).

C. Magnitud de la resección: Debe resecarse suficiente cantidad de hueso como para permitir la colocación de los componentes femoral y tibial, así como por lo menos el grosor de la prótesis tibial más fina. En fun-ción del tipo de prótesis, esta cantidad es de 8-10 mm en la parte más prominente del fémur distal y de 8-10 mm en la parte más alta de la tibia proximal.

IV. Balance ligamentoso

A. Generalidades: El objetivo del balance ligamentoso es conseguir que los espacios de flexión y extensión sean iguales y simétricos. El espacio de flexión se mide habitualmente a 90°.

B. Consideraciones sobre el balance ligamentoso en di-versas situaciones

1. Deformidad en varo.

a. La mayor parte del trabajo de balance liga-mentoso requerido para una deformidad en varo leve se hace al exponer el campo.

b. La liberación subperióstica medial o el despega-miento medial del manguito de tejidos blandos de la tibia proximal afloja el lado medial. Este paso incluye la liberación de las fibras profundas del ligamento lateral interno y una ligera resección de la zona superficial de dicho ligamento.

c. La eliminación de los osteofitos femorales y tibiales y del menisco, con su inserción capsu-lar, afloja aún más el lado medial, acortando el recorrido del ligamento lateral interno en-tre el fémur y la tibia. La extirpación de los osteofitos mediales prominentes es un primer paso importante para corregir una deformidad en varo y debe emprenderse antes de cualquier otro intento de liberación.

d. La separación del ligamento cruzado posterior raramente está indicada para las deformidades en varo aisladas.

e. Para el varo importante no corregible se han sugerido la sección selectiva del ligamento la-teral interno o la osteotomía epicondílea. Otra posibilidad es acortar el componente tibial y desplazarlo lateralmente, extirpando la parte expuesta de la tibia, para aflojar aún más el ligamento lateral interno.

2. Deformidad en valgo.

a. Hay que tener cuidado de no practicar una liberación medial excesiva durante la exposi-ción, dado que las estructuras mediales pue-den estar debilitadas y laxas.



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e. Si la extensión es floja y la flexión aceptable, los espacios son asimétricos, lo que significa que se cortó demasiado fémur distal o que el tamaño anteroposterior de la prótesis es de-masiado grande. Por lo tanto, hay que practi-car una ampliación femoral distal o elegir un componente femoral de tamaño menor (ante-roposterior), además de intercalar una pieza de polietileno más gruesa.

V. Opciones de componentes protésicos de polietileno

A. No constreñidas

1. Artroplastia de rodilla con preservación del liga-mento cruzado posterior.

a. Ventajas.

• Puede decirse que es la que presenta me-jores resultados de supervivencia a largo plazo.

• Evita eliminar hueso para alojar la prótesis.

• Más posibilidad de evaluar las radiografías postoperatorias laterales al no haber cajón posterior.

• Una prótesis de rodilla con preservación del ligamento cruzado posterior bien colocada debe tener movimiento de la articulación fe-morotibial por acción del ligamento cruzado posterior, permitiendo una buena flexión.

b. Desventajas.

• El movimiento articular es, en realidad, la suma de ondulación y deslizamiento (no hay ligamento cruzado anterior); las prótesis con preservación del ligamento cruzado posterior pueden tener movimiento paradójico.

• El polietileno debe ser plano o sólo leve-mente cóncavo para permitir la articula-

D. Discordancias entre flexión y extensión

1. En la Tabla 2 se presentan los factores a consi-derar al equilibrar los espacios de flexión y ex-tensión. Como regla general, si los espacios de flexión y extensión son desiguales, hay que hacer modificaciones en la parte femoral. Si los espacios son iguales pero inapropiados (demasiado laxos o demasiado apretados), las modificaciones deben hacerse en el lado tibial.

2. Ejemplos de equilibrado.

a. Si tanto la extensión como la flexión están apretadas, los espacios son simétricos y debe cortarse algo más de la tibia proximal.

b. Si la extensión es aceptable y la flexión es floja pero rectangular, los espacios son asimétricos, lo que significa que se cortó demasiado del fémur posterior o que la tibia posterior está excesivamente ladeada. Si no se da esto últi-mo, hay que elegir un componente femoral del siguiente tamaño mayor (anteroposterior) y llenar el espacio posterior con cemento o aumen-tadores metálicos.

c. Si la extensión es apretada y la flexión acep-table, los espacios son asimétricos, lo que sig-nifica que no se liberó lo suficiente la cápsula posterior o que no se cortó lo suficiente del fémur distal. Por lo tanto, hay que liberar la cápsula posterior e ir cortando más fémur dis-tal en incrementos de 1-2 mm.

d. Si la extensión es aceptable y la flexión apreta-da, los espacios son asimétricos, lo que signifi-ca que el corte de la tibia tiene demasiado poca inclinación posterior o que no se cortó sufi-ciente hueso de los cóndilos femorales. Por lo tanto, hay que poner un componente femoral de tamaño más pequeño y cortar un poco más de la parte posterior de los cóndilos, despegar el ligamento cruzado posterior o ladear poste-riormente la tibia y recortar si la inclinación es anterior.

Tabla 2

Equilibrado de las discrepancias entre flexión y extensiónFlexión

Extensión Floja OK Tensa

Floja Plástico más grueso Alargar el fémurRecortar el fémur, plástico más grueso

Recortar el fémur, plástico más grueso

OK Resecar fémur, plástico más gruesoLiberar la cápsula, plástico más grueso

Nada Recortar el fémurLadear la tibia

Tensa Resecar fémur, plástico más gruesoLiberar la cápsula, plástico más grueso

Resecar fémurLiberar la cápsula

Plástico más fino (> 10 mm)Resecar tibia

Adaptada con la debida autorización de Daniels AU, Tooms RE, Harkess JW, Guyton JL: Arthroplasty, en Canale ST, ed: Campbell’s Operative Orthopae-dics, ed 9. St. Louis, MO, Mosby, 1998, p 257.



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4. Artroplastia total de rodilla de plataforma móvil.

a. Permite el movimiento en la interfase entre la superficie de polietileno y la placa base tibial.

b. Sus defensores aducen que permite mayor ran-go de movilidad, reduce la sobrecarga del po-lietileno y consigue una mejor cinemática de la articulación.

c. La mayor adecuación de los recubrimientos tibiales de carga fija reduce la carga sobre el polietileno, pero la aumenta sobre las interfa-ses de fijación en la tibia.

d. Una ventaja teórica de las artroplastias de ro-dilla de plataforma móvil sería que la super-ficie articular de la prótesis es congruente en todo el rango de movimientos sin aumentar la restricción.

• Con ello se consigue menor carga sobre la articulación, al aumentar el área de contac-to.

• Algunos autores sostienen que la menor carga de contacto se traduce en menor in-cidencia de osteolisis.

e. No hay datos seguros sobre si estas aparentes ventajas en las fuerzas de contacto se corres-ponden realmente con menores desgaste y os-teolisis in vivo.

5. Artroplastia total de rodilla de flexión máxima.

a. Hay diferencias culturales sobre cuál es el rango ideal de flexión natural de la rodilla. Algunas de estas diferencias subyacen en los diseños de las prótesis de rodilla de flexión máxima.

b. El rango de movimiento con las artroplastias rodilla varía entre 100° y 120°.

c. Mediante modificaciones del diseño del com-ponente femoral y de la geometría de la articu-lación tibial se han conseguido arcos de movi-miento teóricamente mayores (135° a 155°).

• Mayor grosor del cóndilo posterior, que permite mantener el eje condíleo posterior.

• Menor tamaño de la prótesis, que permite equilibrar mejor los espacios, biselando el cóndilo femoral para evitar pellizcar el li-gamento cruzado posterior y oblicuando la parte posterior del implante tibial (Figura 5)

• Retracción de la superficie anterior del fo-rro para dejar sitio al tendón rotuliano en la máxima flexión.

6. Movilidad postoperatoria: con independencia del diseño de la prótesis implantada en la artroplastia total de rodilla, el rango de movilidad preoperato-rio sigue siendo el factor predictor más consisten-te del rango de movimientos que se conseguirá en

ción, aunque con ello aumenta la fuerza de contacto y el desgaste por deslizamiento puede ser mayor.

2. Artroplastia de rodilla con sustitución del liga-mento cruzado posterior.

a. Debe usarse en pacientes con patelectomía previa, artritis inflamatorias, lesión previa del ligamento cruzado posterior o liberación exce-siva del mismo durante la intervención.

b. Los pivotes y levas de polietileno entre los cón-dilos femorales producen deslizamiento mecá-nico en flexión, más fiable que el que se ve en las prótesis con preservación del ligamento cruzado posterior.

c. También puede usarse un forro altamente con-gruente con refuerzo del rodete anterior (per-mite utilizar un componente femoral sin leva).

d. Ventajas.

• Flexión y deslizamiento mecánico mejores.

• La articulación congruente reduce las car-gas de contacto.

• Evita las dificultades técnicas del equili-brado del ligamento cruzado posterior y el riesgo de debilidad o ruptura del mismo.

e. Desventajas.

• Pellizcamiento entre el vástago de polietile-no y el cajón femoral, que puede provocar rotura del vástago o mayor desgaste del polietileno.

• Puede aumentar la carga sobre el mecanis-mo de bloqueo tibial.

• En función del diseño, los implantes con caja pueden necesitar amplias resecciones óseas para alojarla.

3. Artroplastia total de rodilla estabilizada posterior comparada con la preservación del ligamento cru-zado posterior.

a. Hay numerosos estudios de comparación en-tre las artroplastias totales de rodilla con es-tabilización posterior y las de preservación del ligamento cruzado posterior.

b. Se han conseguido resultados a largo plazo sa-tisfactorios con ambas técnicas.

c. Los defensores de las prótesis con estabiliza-ción posterior sostienen que se trata de un procedimiento más flexible y, por lo tanto, de resultados más predecibles.

d. Los que prefieren conservar el ligamento cru-zado posterior y emplean las prótesis corres-pondientes subrayan los beneficios de preser-var la anatomía, lo que se traduciría en un mejor funcionamiento cinemático.



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componentes lleven un puntal metálico de re-fuerzo dentro del pivote de polietileno.

C. Bisagra rotatoria

1. Ventaja: restricción completa del varo-valgo y an-teroposterior en las rodillas con una estabilidad ligamentosa pobre.

2. Desventajas.

a. Posible restricción del rango de movilidad.

b. Alto grado de tensión sobre la interfase hueso-cemento.

c. Se requieren vástagos.

D. Polietileno con enlaces cruzados o estándar

1. Solamente se dispone de datos a largo plazo con el polietileno estándar.

2. El polietileno estándar puede presentar proble-mas de exfoliación, picado, oxidación y osteolisis a largo plazo.

3. El polietileno con enlaces cruzados se ha comen-zado a utilizar en la artroplastia total de rodilla en los últimos años.

a. Algunos fabricantes usan la misma formula-ción de polietileno para las prótesis de rodi-lla que para las de cadera, mientras que otros usan niveles de con enlaces cruzados y trata-mientos del polietileno específicos para las ar-troplastia de rodilla.

b. Los datos de los simuladores de desgaste con el polietileno con enlaces cruzados son pro-metedores, aunque siguen siendo motivo de preocupación algunos mecanismos específicos de fallo en comparación con el polietileno es-tándar; uno de ellos es la fractura del polieti-leno, especialmente en rodillas con estabiliza-ción posterior.

c. También hay botones con enlaces cruzados para la rótula, pero parecen tener mayor ries-go de fractura del polietileno comparados con los estándar.

VI. Fijación

A. Generalidades: Los datos de seguimientos a 10 años apoyan el uso de prótesis tanto cementadas como no cementadas.

B. Fijación cementada

1. La fijación cementada es la de referencia para todas las indicaciones de la artroplastia total de rodilla.

2. Las mejoras en los métodos de cementación han conseguido fijaciones estables y duraderas de los tres componentes (rótula, fémur y tibia).

el postoperatorio. Es poco probable que las mo-dificaciones de los diseños de las prótesis cambien esta asociación.

B. Constreñidas en bisagra

1. Ventajas: mayor apoyo en varo-valgo y en rota-ción aportado por el encaje ceñido entre el pivote de polietileno largo y la caja femoral más profun-da; apropiadas para las de artroplastia total de rodilla de revisión o para las primarias cuando hay gran deformidad preoperatoria.

2. Desventajas.

a. Mayor sobrecarga de las interfases entre los componentes y el hueso, lo que teóricamente aumenta las tasas de aflojamiento aséptico. Por lo tanto, se recomienda colocar vástagos ensanchados.

b. La mayor tensión sobre el pivote de polietileno por el encaje más ajustado aumenta el desgas-te del polietileno. De ahí que muchos de estos

Figura 5 Fotografías de diversas modificaciones de los diseños de las prótesis para permitir mayor flexión. El tamaño menor, entre el estándar y el de la pieza de abajo, permite ajustar mejor el equilibrio de los tejidos blandos. (Reproducida con la debida auto-rización de Walker PS: Total knee implant design, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, McCarthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowled-ge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp 31-42.)



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4. Las tasas de supervivencia de las prótesis no ce-mentadas en la artroplastia total de rodilla se equiparan con las de las cementadas cuando se reúnen los siguientes requisitos:

a. Revestimiento poroso óptimo.

b. Diseño del vástago tibial para aumentar la es-tabilidad.

c. Técnica quirúrgica meticulosa.

d. Irrigación de los cortes del hueso para evitar la necrosis térmica.

e. Algún método de fijación complementaria (pe-riférica), como tornillos o ganchos.

5. Es de esperar que las mejoras de las técnicas de fijación vayan consiguiendo resultados más pre-decibles en las artroplastias de rodilla sin cemen-tación. La posible ventaja de este método es la creación con carácter permanente de una separa-ción biológica entre el hueso y los componentes, lo que permite mayores niveles de actividad sin aflojamiento.

VII. Articulación femorrotuliana

A. Recubrimiento de la rótula o no

1. Los datos disponibles apoyan tanto practicar el recubrimiento como no hacerlo en el momento de la artroplastia total de rodilla.

2. Algunos estudios señalan una mayor incidencia de dolor anterior de la rodilla en el postoperato-rio cuando la rótula no se recubre.

3. Los datos demuestran claramente que la super-vivencia de algunos componentes rotulianos es inferior a la de los componentes tibial y femoral.

4. Estos pobres resultados se han atribuido a varios factores como los siguientes:

a. Peor diseño de las prótesis (componentes rotu-lianos con la parte posterior metálica).

• Altas tasas de fallos.

• Osteointegración pobre.

• Fallo de los tetones.

• Disociación del polietileno.

• Fractura de algún componente.

b. Técnica quirúrgica imperfecta.

• Resección asimétrica.

• Articulación femorrotuliana abarrotada.

• Excesiva resección de la rótula.

• Mala alineación rotuliana, que da como re-sultado malrotación femoral o tibial.

3. Es esencial practicar la técnica con suma meticu-losidad.

a. El cemento se prepara mediante succión en vacío o centrifugación para evitar oquedades internas que podrían debilitarlo.

b. El hueso esponjoso se limpia mediante lavado pulsátil y se seca luego en el momento de la implantación. El secado es mejor si se practica succión intraósea o se aplica presión negativa al introducirlo en la tibia proximal.

c. La penetración idónea del cemento en el hueso es aproximadamente de 3 mm. El cemento de hueso no es adhesivo; más bien actúa como relleno. La unión al hueso se hace a base de interdigitación.

4. Cemento de hueso estándar o mezclado con anti-biótico.

a. Se dispone comercialmente de cemento mez-clado con gentamicina o tobramicina. El con-tenido de antibiótico está limitado por su po-sible impacto negativo sobre las propiedades mecánicas del cemento.

b. En algunos datos registros europeos se han visto tasas de infección ligeramente menores con los cementos impregnados de antibióticos, aunque los datos en conjunto son ambiguos.

c. El costo de los preparados comerciales de ce-mento mezclado con antibiótico es notable-mente superior al de los cementos que no lle-van antibiótico.

5. Complicaciones: puede haber aflojamiento asépti-co precoz o tardío. Las capas de cemento que du-ran más de 10 años tienden a permanecer unidas de por vida, suponiendo que no haya osteolisis. El aflojamiento aséptico es más frecuente en pacien-tes de mucho peso y con altas demandas físicas.

C. Fijación no cementada

1. La fijación no cementada no ha tenido el mismo éxito en la artroplastia de rodilla que en la de ca-dera, a pesar de muchos intentos por perfeccionar la técnica.

2. Los diseños de los implantes tienen variedad de superficies de adhesión y tipos y tamaños de siste-mas de fijación complementarios.

3. Complicaciones.

a. Los puntos más delicados son los componentes de rótula y tibia, en los que se han encontrado dolor y lesiones radiotransparentes en las gammagrafías (se presume que por unión fibrosa tibial).

b. La fijación femoral ha sido más fiable con los diferentes diseños.

c. La complicación tardía más frecuente es la os-teolisis.



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7. Es fundamental que el diseño del componente fe-moral utilizado se adapte a la rótula nativa.

B. Vascularización de la rótula

1. La rótula es un hueso sesamoideo.

2. El aporte vascular a la rótula procede de fuentes extraóseas e intraóseas.

a. La fuente extraósea consiste en un anillo anas-tomótico que rodea la propia rótula. Este ani-llo se abastece de todas las arterias geniculadas (Figura 6).

b. La fuente intraósea puede dañarse durante el recubrimiento, dejando teóricamente sólo la ar-teria genicular lateral superior tras la cirugía.

C. Patelectomía

1. La patelectomía se usa para tratar la artrosis fe-mororrotuliana aislada grave.

2. Los datos experimentales sugieren que la resec-ción de la rótula depara una reducción de la po-tencia de extensión del 25%-60%.

a. También pueden aumentar sustancialmente las fuerzas de reacción de la articulación tibiofemoral.

b. Este aumento de las fuerzas de reacción de la articulación tibiofemoral puede explicar la elevada incidencia de artrosis en los compar-timentos medial y lateral tras la patelectomía.

3. Si tras la patelectomía se practica una artroplastia total de rodilla, hay que usar un componente con estabilización posterior.

4. Los resultados de la artroplastia total de rodilla en pacientes a quienes se practica también una pa-telectomía son, en general, peores en comparación con los pacientes con la rótula indemne.

D. Desalineación rotacional

1. Al practicar la artroplastia total de rodilla debe evitarse la desalineación de la rótula.

2. Las complicaciones técnicas más frecuentes de la artroplastia total de rodilla están en relación con la alineación anormal de la rótula.

3. El cirujano debe evitar crear un ángulo Q (el ángu-lo formado por la intersección del eje del mecanis-mo extensor por encima de la rótula con el eje del tendón rotuliano) excesivo, para evitar el aumento de las fuerzas subluxantes laterales sobre la rótula.

4. Debe evitarse la rotación interna del componente femoral, dado que causa inclinaciones laterales de la rótula y un aumento neto del ángulo Q.

5. El componente femoral debe colocarse a una me-dia de 3° de rotación externa respecto del eje neu-tro, para mantener un espacio de flexión simétrico.

a. La línea perpendicular al eje anteroposterior es el eje de rotación neutro.

5. Las tasas de complicaciones se han reducido al 0%-4% gracias a mejoras técnicas dirigidas a los siguientes factores:

a. Grosor de las carillas articulares igual.

b. Mantenimiento de la altura de la rótula nativa.

c. Buena alineación femororrotuliana.

d. Atención particular a la preservación del apor-te vascular a la rótula.

6. Debe valorarse no recubrir la rótula en los si-guientes tipos de pacientes:

a. Jóvenes.

b. Peso normal.

c. Artritis no inflamatorias.

d. Cartílago de la rótula en buen estado.

e. Alineación rotuliana ideal.

f. Escaso dolor en la zona anterior de la rodilla antes de la operación.

Figura 6 Esquema que representa la vascularización de la rótula. GD: arteria genicular descendente; GIL: arteria genicular inferior lateral; GIM: arteria genicular inferior medial; GSL: arteria genicular superior lateral; GSM: arteria genicular superior medial; IRT: arteria infrarrotuliana transversa; PRA: arteria pararrotuliana ascendente; PRO: arteria prerrotuliana oblicua; RTA: arteria recurrente tibial anterior. (Reproducida con la debida autorización de Hofmann AA, Plaster RL, Murdock LE: Subvas-tus [Southern] approach for primary total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1991;269:70-77.



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5. Inestabilidad axial.

a. Si es simétrica (flexión y extensión), hay que usar un implante tibial más grueso.

b. Si es asimétrica, hay que revisar los compo-nentes.

6. La inestabilidad de flexión se da cuando el espa-cio de flexión es mayor que el de extensión.

a. Puede deberse a una anteriorización y un ta-maño pequeño del componente femoral.

b. Provoca dislocación posterior (0,15% de las prótesis totales de rodilla con estabilizador posterior).

c. También puede haber inestabilidad con los diseños que conservan el ligamento cruzado posterior.

d. Las prótesis con conservación del ligamento cruzado posterior que presentan inestabilidad deben cambiarse a sistemas de artroplastia to-tal de rodilla con estabilizador posterior.

e. Las artroplastias de rodilla con estabilizador posterior deben revisarse si la dislocación es recidivante; los resultados son variables.

B. Osificación heterotópica

1. La osificación heterotópica puede aparecer tras una artroplastia total de rodilla.

2. Su incidencia es más baja que la que se ve en las artroplastias totales de cadera.

3. Puede deberse a despegamiento perióstico.

a. Algunos autores sugieren que la disección ex-cesiva del fémur anterior puede originar una osificación heterotópica justo proximal a la pestaña anterior del componente femoral.

b. Esto puede alterar el movimiento si se retrae el mecanismo extensor secundariamente.

4. También es importante tener en cuenta que la osi-ficación heterotópica periprotésica puede ser una señal de infección indolente.

C. Lesiones vasculares

1. La incidencia de problemas vasculares tras la ar-troplastia total de rodilla es muy baja.

2. Antes del procedimiento, hay que practicar una exploración vascular y proceder a su registro.

3. Es esencial evitar disecciones cortantes en el com-partimento posterior de la rodilla.

4. También hay que tener cuidado con los separa-dores posteriores, que deben estar desviados en posición medial lejos de la arteria poplítea; esta arteria discurre a 9 mm por detrás de la cortical posterior de la tibia a 90° de flexión y ligeramente por fuera de la línea media.

b. El eje epicondíleo generalmente está en lige-ra rotación externa respecto del eje neutro; el componente debe colocarse paralelo al eje transepicondíleo.

6. El componente femoral debe sesgarse a una posi-ción más lateral, porque la medialización lleva el surco troclear a una posición medial y aumenta el ángulo Q.

7. El punto central del componente tibial debe ali-nearse sobre el tercio medial del tubérculo ante-rior de la tibia, evitando con todo cuidado la posi-ción rotada internamente tirando más bien hacia la rotación externa.

8. La rotación interna del componente tibial provo-ca rotación externa del tubérculo anterior de la tibia y aumenta el ángulo Q.

9. El botón rotuliano debe desplazarse medialmente y hacia arriba sobre la cara inferior de la rótula.

10. La desalineación rotacional de los componentes fe-moral o tibial —y la mala alineación resultante de la rótula— es una causa importante de dolor persisten-te, limitación del rango de movilidad y descontento del paciente operado de artroplastia total de rodilla.

VIII. Complicaciones de la artroplastia total de rodilla

A. Inestabilidad

1. La tasas de inestabilidad sintomática publicada es del 1%-2% de los pacientes sometidos a ar-troplastia total de rodilla, pero la incidencia real probablemente sea mayor.

2. La inestabilidad es el motivo del 10%-20% de las artroplastias totales de rodilla de revisión.

3. La inestabilidad se da en el plano mediolateral (inestabilidad axial) y en el anteroposterior (ines-tabilidad de flexión).

4. Varios factores pueden contribuir a la inestabilidad:

a. Desequilibrio ligamentoso.

b. Desalineación, tamaños inadecuados o fallo de los componentes implantados.

c. Diseño de las prótesis.

d. Inestabilidad mediolateral (simétrica o asimé-trica).

e. Pérdida ósea por excesiva resección de fémur.

f. Pérdida ósea por aflojamiento de los compo-nentes femoral o tibial.

g. Laxitud de los ligamentos colaterales.

h. Conectivopatías (p. ej., artritis reumatoide, síndrome de Ehlers-Danlos).

i. Desequilibrio de los ligamentos colaterales (p. ej., poca o escasa liberación, ruptura traumática).



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d. Fármacos.

e. Tabaquismo.

f. Estado de nutrición.

g. Niveles de albúmina < 3,5 g/dl.

h. Recuento linfocitario < 1.500/µl.

i. Anemia perioperatoria.

j. Obesidad.

2. Factores locales.

a. Incisiones previas.

• Las incisiones deben hacerse lo más latera-les que se pueda.

• La anchura de los puentes cutáneos debe ser de 5-6 cm.

• Debe evitarse atravesar incisiones antiguas con ángulos menores de 60°.

b. Deformidades.

c. Las adherencias cutáneas secundarias a in-tervenciones o traumatismos previos pueden comprometer el flujo arterial local.

3. Factores técnicos.

a. Longitud de la incisión: con las incisiones cor-tas, la tracción sobre la piel es mayor.

b. Los colgajos subcutáneos grandes pueden comprometer la cicatrización de la piel.

c. La conservación de la capa grasa subcutánea preserva la vascularización de la piel.

d. La artroplastia debe completarse en un tiempo razonable.

e. El tiempo con el torniquete apretado debe re-ducirse al mínimo posible.

4. Varios factores postoperatorios pueden contribuir a evitar complicaciones de las incisiones quirúrgi-cas.

a. Hay que evitar que se formen hematomas.

b. Durante los primeros tres a cuatro días, la ro-dilla no debe flexionarse más de 40° en pacien-tes con incisiones en riesgo de complicaciones.

c. En los pacientes de riesgo, conviene adminis-trar oxígeno por cánula nasal las primeras 24 a 48 horas del postoperatorio.

d. Pueden usarse expansores tisulares properato-riamente para facilitar el cierre en casos con tejidos de mala calidad o escasos.

e. Si las heridas continúan drenando pasada la primera semana, se debe plantear una solución quirúrgica agresiva para no poner en riesgo de infección la prótesis implantada.

5. Si hay sospecha de que ha podido lesionarse la arteria, el torniquete debe bajarse para inspeccio-narla.

6. Las lesiones de la arteria poplítea pueden provo-car una isquemia aguda o un síndrome comparti-mental e incluso llevar a la amputación.

D. Parálisis nerviosas

1. La incidencia publicada de complicaciones neu-rológicas tras artroplastia total de rodilla es del 0,3%.

2. En los pacientes con deformidad en valgo im-portante, la tasa de lesiones del nervio peroneo aumenta hasta el 3%-4%. Los pacientes con de-formidad en valgo y contractura en flexión tienen aún más riesgo de parálisis del nervio peroneo.

3. Las contracturas en flexión graves de más de 60° se dan en el 8%-10% de los pacientes.

4. Los factores de riesgo que parecen estar relacio-nados con mayor incidencia de parálisis nerviosa se enumeran en la Tabla 3.

5. Si tras una artroplastia total de rodilla se sospe-cha parálisis del nervio peroneo, hay que flexio-nar inmediatamente la rodilla y retirar todos los apósitos compresivos.

6. El tratamiento inicial debe incluir una ortesis de tobillo-pie.

7. Si no se recupera la flexión dorsal del pie, cabe plantearse una intervención diferida de descom-presión del nervio o una transposición muscular después del correspondiente estudio neurológico completo.

E. Dehiscencias de las heridas

1. Factores sistémicos.

a. Diabetes mellitus tipo 2.

b. Patología vascular.

c. Artritis reumatoide.

Tabla 3

Factores que influyen sobre la posibilidad de lesiones vasculonerviosas tras artroplastia total de rodillaDeformidades importantes en valgo y en flexión

Neuropatía preoperatoria

Torniquete apretado más de 120 minutos

Complicaciones hemorrágicas postoperatorias

Anestesia epiduralReproducida con la debida autorización de Scuderi GR, Trousdale RT: Complications after total knee arthroplasty, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, McCarthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, pp 147-156.



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plastias de cuádriceps e, incluso, sustitución de los componentes. El éxito de las reintervenciones de artroplastia total de rodilla por rigidez es limitado.

IX. Artroplastia unicompartimental medial

A. Concepto e indicaciones

1. La artroplastia unicompartimental de rodilla ha venido siendo objeto de discusión desde el mismo momento de su introducción, hace 30 años.

2. Las indicaciones son muy cambiantes.

3. Puede considerarse alternativa a la artroplastia total de rodilla y a la osteotomía cuando la artro-sis se circunscribe a un solo compartimento.

4. Tradicionalmente, los criterios de indicación de la artroplastia unicompartimental han confinado el procedimiento a pacientes ancianos y delgados con escasas demandas funcionales y afectación unicompartimental.

5. Sólo el 6% de los pacientes incluidos en los regis-tros cumplirían los siguientes criterios para indi-car este procedimiento:

a. Artritis no inflamatorias.

b. Desviación en varo menor de 10° y en valgo menor de 5°.

c. Ligamento cruzado anterior intacto.

d. Flexión de al menos 90°.

e. Sin signos de subluxación mediolateral.

f. Deformidad en flexión de menos de 15°.

g. Deformidad corregible.

h. Ausencia de hundimiento en el compartimento opuesto en las radiografías forzadas.

i. Cambios en el cartílago femororrotuliano de grado III o menor y asintomáticos.

j. Peso inferior a 90 kg.

6. La edad y el peso han sido los criterios más polé-micos.

7. Hasta hace poco, la artroplastia unicompartimen-tal se practicaba solamente en el 5% de los pa-cientes en los que estaba indicada la artroplastia de rodilla.

8. Se está intentando extender las indicaciones de este procedimiento para incluir a pacientes más jóvenes y a los que tienen una afectación modera-da de los compartimentos no recubiertos.

9. Este procedimiento ofrece ventajas en dos tipos de poblaciones de pacientes distintos.

a. Pacientes de mediana edad como alternativa a la osteotomía.

• Tasas de éxito inicial más altas.

F. Rigidez

1. Para prevenir la rigidez, es esencial valorar a los pacientes a intervalos frecuentes en los primeros días del postoperatorio a fin de decidir si necesi-tan otras intervenciones, como manipulación bajo anestesia por ejemplo.

2. Factores relacionados con el paciente.

a. Rango de movilidad preoperatorio.

b. Hábito corporal.

c. Sexo femenino.

d. Desviación en varo extrema.

e. Edad más joven.

f. Rango de movilidad postoperatorio:

• Aceptación del paciente.

• Tolerancia al dolor.

3. Factores técnicos relacionados con escaso rango de movilidad.

a. Sobrerrecubrimiento de la articulación femo-rorrotuliana.

b. Espacios articulares discordantes (excesiva tensión en flexión o en extensión).

c. Posición incorrecta del material implantado.

d. Elevación de la línea articular.

e. Excesiva tracción del mecanismo extensor al cerrar.

4. Complicaciones postoperatorias debidas al escaso rango de movilidad.

a. Infección.

b. Cierre retardado de las heridas, con el consi-guiente retraso en el inicio de la fisioterapia.

c. Hemartrosis.

d. Fallo de los componentes implantados.

e. Fracturas periprotésicas.

f. Síndrome de dolor regional complejo.

g. Osificación heterotópica grave.

5. En los pacientes que no superan los 90° de movili-dad en las primeras seis semanas de la operación, debe plantearse manipulación si no se demuestra una mejoría paulatina.

a. La manipulación debe hacerse con cuidado, dado que las maniobras violentas pueden cau-sar fracturas o lesiones del mecanismo extensor.

b. La manipulación tiene más riesgos y menos beneficios si se inicia pasados los tres meses de la operación.

6. Las rigideces tardías pueden requerir procedimien-tos a cielo abierto, como escisión de las cicatrices,



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D. Artroplastia unicompartimental de plataforma móvil

1. Hay disponibles diseños con soporte meniscal que permiten una mayor adecuación y contacto sin elementos restrictivos, con los que se consiguen reducciones sustanciales del desgaste.

2. Con estas prótesis se han conseguido excelentes resultados de supervivencia en algunas series has-ta más allá de la segunda década.

3. El procedimiento es técnicamente difícil y los en-samblajes pueden luxarse.

X. Artroplastia unicompartimental lateral

A. Se comenzó a usar a la vez que la artroplastia uni-compartimental medial.

B. Los resultados clínicos han sido excelentes.

C. La afectación aislada del compartimento lateral es muy poco frecuente. La mayoría de los autores ad-vierten que hay que asegurarse de que no haya lesio-nes en la articulación femororrotuliana.

D. El riesgo de sobrecorrección es mayor que en la artro-plastia unicompartimental medial, porque los estabili-zadores laterales tienden a ser mucho más maleables.

E. Debido a la movilidad de la parte lateral de la articu-lación de la rodilla, en las artroplastias unicomparti-mentales laterales no deben implantarse dispositivos de plataforma móvil.

F. Puede practicarse a través de una artrotomía medial o lateral, aunque los cortes tibiales son difíciles de hacer por la vía medial. Si se usa la artrotomía lateral, el corte en el plano sagital es más fácil a través del tendón rotu-liano (el tendón se corta en la dirección de las fibras).

G. No hay datos de resultados a largo plazo, en parte debido al escaso número de pacientes candidatos a esta técnica.

XI. Artroplastia femororrotuliana

A. Indicaciones

1. Artrosis femororrotuliana aislada.

2. Artrosis postraumática.

3. Condrosis grave (grado Outerbridge IV).

4. Fracaso del tratamiento no quirúrgico.

5. Pacientes con síntomas al estar mucho tiempo sentados, subir escaleras o cuestas o acuclillarse.

B. Contraindicaciones

1. Artritis inflamatorias.

2. Condrocalcinosis con afectación de los meniscos o de las superficies articulares femorotibiales.

• Menos complicaciones precoces.

• Resultado estético más aceptable.

• Resultado más duradero.

• Conversión a artroplastia total de rodilla más sencilla.

b. Octogenarios (que no es de esperar que sobre-vivan a la prótesis).

• Recuperación más rápida.

• Menos pérdidas hemáticas.

• Menor morbilidad médica.

• Procedimiento más barato.

B. Técnica

1. Debe evitarse la sobrecorrección; el eje mecánico debe quedar infracorregido en 2° a 3°.

2. Los osteofitos periféricos y las muescas deben eli-minarse.

3. Se reseca la mínima cantidad de hueso.

4. En la artroplastia del compartimento medial, hay que evitar liberaciones extensas, especialmente del ligamento colateral interno profundas.

5. Hay que evitar sobrecargar los bordes.

6. La colocación mediolateral apropiada evita el pe-llizcamiento de la eminencia intercondílea.

7. No se debe practicar un corte tibial en varo, para evitar aflojamiento del implante.

8. Para evitar fracturas de la meseta tibial por sobre-carga medial alta, hay que colocar cuidadosamen-te las agujas guía tibiales proximales.

C. Resultados

1. Los resultados de los estudios publicados a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990 se resumen en la Tabla 4.

a. Las tasas de supervivencia a 10 años van del 87,4% al 96,0%.

b. La tasa de fallos en la primera década es del 1% por año.

2. Los resultados en la segunda década se reflejan en la Tabla 4.

a. Se aprecia una rápida caída en las tasas de su-pervivencia.

b. Las tasas de supervivencia a los 15 años van del 79% al 90%.

3. Causas de fallo tardío.

a. Degeneración del compartimento opuesto.

b. Aflojamiento de los componentes.

c. Desgaste del polietileno.



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(25% de tasas de fallo a los 15 años de seguimien-to en un estudio).

3. En algunas series se registran tasas de fracaso y de reintervención más altas, así como peores resulta-dos funcionales, que parecen estar en relación con el diseño de los implantes.

4. Los componentes trocleares cementados y los de todo polietileno no presentan mayores tasas de aflojamiento. La adecuada selección de los pa-cientes debe conseguir resultados predecibles.

3. Pacientes con expectativas poco realistas.

4. Mala alineación o desplazamiento importantes de la rótula; en tales casos, hay que realinearla a la vez o antes de la artroplastia.

C. Resultados

1. En la mayoría de las series se alcanzan resultados excelentes o buenos en el 85% de los casos.

2. Los fracasos se deben a problemas de mala alinea-ción y a la progresión de la artritis femorotibial

Tabla 4

Resultados de los estudios sobre los resultados a largo plazo de la artroplastia unicompartimental de rodillaAutores Año Prótesis Nº de rodillas Supervivenciaa

10 años 15 años 20 años

Marmor 1988 Marmor 228 70% — —

Scott et al. 1991 Unicondílea 100 85% — —

Capra y Fehring 1992 Marmor, Compartimental II 52 94% — —

Heck et al. 1993 Marmor, Zimmer I y II 294 91% — —

Munk y Frokjaer 1994 Marmor 68 92% — —

Weale y Newman 1994 St. Georg 42 90% 88% —

Cartier 1996 Marmor 60 93% — —

Ansari et al. 1997 St Georg 461 96% — —

Tabor y Tabor 1998 Marmor 67 84% 79% —

Murray et al. 1998 Oxford 144 98% — —

Squire et al. 1999 Marmor 140 —- 90% 84%

Svard y Price 2001 Oxford 94 95% — —

Gioe et al. 2003 Nueve diseños diferentes (estudio en la comunidad)

516 89% — —

Swienckowski y Pennington

2004 Miller-Galante (pacientes de menos de 60 años)

46 92% — —

Berger et al. 2005 Miller-Galante 49 98% 95,7%b —aBasada en la reintervención por cualquier razón.bDatos correspondientes al seguimiento a 13 años.Reproducida con la debida autorización de Deshmukh RV, Scott RD: Unicompartmental knee arthroplasty: Long-term results, en Barrack RL, Booth RE, Lonner JH, McCarthy JC, Mont MA, Rubash HE, eds: Orthopaedic Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2006, p 61.



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Puntos clave a recordar

1. Se consiguen tasas de supervivencia a los 10-12 años de seguimiento similares en las artroplastias totales de rodilla con conservación o con sustitución del ligamento cruzado posterior.

2. Se consiguen tasas de supervivencia a los 10-12 años similares, del 94%-97%, con las prótesis de rodilla cementadas y no cementadas.

3. El balance correcto en una artroplastia total de ro-dilla se alcanza cuando las discrepancias de flexión y extensión son simétricas. El espacio de flexión se mide habitualmente a 90°.

4. La extirpación de los osteofitos mediales prominen-tes es un primer paso importante para ajustar una deformidad en varo y debe emprenderse antes de cualquier otro intento de liberación.

5. Puede considerarse el uso de un dispositivo de cons-tricción en la deformidad en valgo grave cuando el ligamento lateral interno es incompetente o está debilitado.

6. En el balance de una artroplastia total de rodilla, si tanto la extensión como la flexión están apretadas significa que los espacios son simétricos y debe cor-tarse algo más de la tibia proximal.

7. Si la extensión es apretada y la flexión aceptable, los espacios son asimétricos y o bien no se liberó lo suficiente la cápsula posterior o bien no se cortó lo suficiente del fémur distal.

8. Con independencia del diseño de la prótesis implanta-da en la artroplastia total de rodilla, el rango de movili-dad preoperatorio sigue siendo el factor predictor más consistente del que se conseguirá en el postoperatorio.

9. La rotación interna del componente tibial provoca rotación externa del tubérculo anterior de la tibia y aumenta el ángulo Q, lo que puede dar lugar a desalineación rotuliana y es causa de dolor postope-ratorio y descontento del paciente con el resultado.

10. La parálisis del nervio peroneo es más frecuente tras la artroplastia total de rodilla realizada en pacientes con deformidad fija en valgo y contractura en flexión.



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capítulo 118 artroplastia de rodilla primaria · tales de rodilla con prótesis cementadas con...

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