capitolul 2 patologia tiroidiana

8/16/2019 Capitolul 2 Patologia Tiroidiana

1/47

GLANDA TIROIDA

Rapel anatomic, histologic §1 embriologic

Glanda tiroida este alcatuita din doi lobi, situaji la nivelul fejei ventrale a

traheei, de fiecare parte. Cei doi lobi sunt conectaji printr-un istm, din care poatepleca in 30% din cazuri un al treilea lob, denumit piramidal, rest al ductului

tireoglos. Fiecare lob are o lungime aproimativa de ! cm "i o grosime de # cm,

insa volumul tiroidian se coreleaza cu seul, varsta, greutatea corporala "i cu

aportul de iod. Cu o greutate ce variaza intre $ "i 30 grame, tiroida este una dintre

cele mai mari organe endocrine din organismul uman, beneficind totodata de una

din cele mai abundente vascularizajii&

' (rterele tiroidiene superioare - ramuri ale arterei carotide eterne,

' (rterele tirodiene inferioare - ramurile trunchiului tireocervical,' (rtera tiroidiana ima - inconstanta- desprinsa direct din artera aorta.

)renajul venos se face prin intermediul venelor tiroidiene in vena jugularaeterna iar limfaticele dreneaza predominant in ganglionii limfatici jugulari interni.

*iroida este invelita intr-o capsula subjire "i fibroasa ce trimite septe in

interiorul glandei determinind o lobulajie incompleta "i neregulata.

+nitatea morfofuncjionala a tiroidei este foliculul tiroidian, sferic, cu variajii

considerabile de marime. )iametrul mediu este de 300 jm. eretele foliculilor

tiroidieni este alcatuit din celule epiteliale unistratificate, denumite "i tireocite, de

forma cuboidala in mod normal. n cazul in care tiroida devine inactiva epiteliul se

turte"te, iar stimularea cronica cu */ 1de eemplu in situajia deficitului de od2

determina o cre"tere a inaljimii lor.

umenul foliculului este plin cu coloid, o substanja gelationasa alcatuita din

proteine, in principal tireoglobulina dar "i alte iodoproteine sau albumine serice.nterfolicular pe langa fibroblaste "i celule endoteliale se gasesc celule clare,

individuale sau in grupuri, denumite celule C sau parafoliculare, derivate din

creasta neurala. 4le secreta calcitonina, ca raspuns la cre"terea calciului seric,

funcjia lor principala, hipocalcemianta, se realizeaza prin scaderea resorbjiei

osoase. Celulele C pot conjine somatostat ina, peptidul inrudit calcitoninei

1calcitonin gene related peptide2 "i alte proteine ce pot avea efect stimulator sau

inhibitor asupra secrejiei de hormoni tiroidieni, totu"i relevanja lor fiziologica este

discutabila. /unt numeroase in copilarie dar nu depa"esc $% din totalul celulelor

t iroidiene la varsta adulta. )in celulele C parafoliculare poate lua na"tere

carcinomul medular tiroidian.

*iroida se formeaza la nivelul foramen caecum ca o prelungire endodermalapornita de la baza limbii. a sfar"itul celei de a treia saptamani de dezvoltare

intrauterina, primordiul t iroidian poate f i evidenjiat in embrionul uman. n

saptamana 5 tiroida are forma definitiva "i a atins destinajia finala de la baza

gatului, ductul tireoglos fiind in mare parte resorbit la aceasta varsta. Foliculii

tiroidieni conjin coloid iar tiroida este capabila sa acumuleze "i sa lege iodul la

sfar"itul saptamanii $#, numarul foliculilor crescand pana cand embrionul atinge

1


2/47


3/47

!. Cuplarea reziduurilor iodotirozinice din tireoglobulina este catalizata tot de

*< "i culmineaza cu formarea tiroinei 1*!2 in cazul unirii a doua molecule

de diiodotirozine 1)*9)*2 "i a *3 in cazul cuplari i unei molecule de

monoiodotirozina cu una de diiodotirozina 1>*9)*2. n mod normal *G

conjine 6 >*, ! )*, doua *! "i 0,# *3? molecula

Glanda tiroida este singura glanda endocrina care are un important depozit

hormonal, suficient pentru pastrarea statusului eutiroidian timp de 0 de zile@ la

nivel tiroidian se descrie "i o rata a turn-overului hormonal redusa 1aproimativ

$%2.

/ecrejia hormonilor tiroidieni implica resorbjia coloidului sub forma unor

picaturi printr-un proces de pinocitoza in celulele foliculare. Cuplarea acestor

picaturi cu lizozomi, formeaza fagolizozomii, in interiorul carora proteoliza *G se

insoteste de formarea *3, *! "i a iodotirozinelor. a acest nivel aproimativ $0-

#0% din *! este deiodinat cu formare de *3. ormonii tiroidieni sunt eliberaji in

capilarele sanguine perifoliculare iar iodul din >* "i )* va fi reutilizat 1prin

intermediul iodotirozin-dehalogenaza24liberarea *! este inhibata in primul rand de iod, mecanism responsabil de

imbunatajirea rapida a funcjiei tiroidiene in hipertiroidii, odata cu administrea

acestuia. itiul are un efect similar, printr-un mecanism neelucidat deocamdata.

*3 este de zece ori mai activ decat *!. (proimativ #0% din *3 este produs

in tiroida iar restul de A0% se formeaza prin deiodinarea etratiroidiana a *!,

reacjie catalizata de 7-deiodinaza. 4ista doua tipuri de enzima&

' *ipul de *!-7-deiodinaza, sensibila la propiltiouracil, predomina la nivelulficatului, rinichiului "i tiroidei@

' *ipul se regase"te la nivelul mu"chilor, creierului, hipofizei "i placentei. 8ueste inhibata de *+.

Corticosteroizii si beta blocantele au efect inhibitor asupra 7-deiodinazei.

4nzima contine selenocisteina, de aceea lipsa seleniului poate determina tulburari

functionale. r*3 este biologic inactiv "i provine din conversia periferica a *!

catalizata de -deiodinaza, enzima cu distribujie ubicuitara.

!etabolizare hormonilor tiroidieni

;ata de producjie a *! este de A0-$00 jg pe zi, intreaga cantitate fiind

produsa la nivelul tiroidei. ;ata de degradare a *! este de aproimativ $0% pe zi.

(proimativ A0% sufera deiodinare, cu formarea *3 "i r*3 in procente echivalente,

restul de #0% este conjugata cu glucuronid sau sulfat, dezaminata sau

decarboilata cu formarea acidului tetraiodoth:roacetic 1*4*;(C2.

;ata producjiei totale zilnice de *3 este de 30-!0 g. )egradarea *3 se

realizeaza mai ales prin deiodinare, mult mai rapid decat *! - aproimativ 5% pe

zi.

Transport"l hormonilor tiroidieni


4/47

(tat *! cat "i *3 circula la nivel seric predominat legate de proteine, de

eemplu tiroine-binding-globuline 1*BG2, transtiretina 1**;2, albumina sau

lipoproteine.

Fracjiunea libera a *! reprezinta numai 0,0% din totalul *! seric adica #

ng?dl 1#0 pmol?2 iar fracjiunea libera a *3 totalizeaza 0. % din totalul *3 seric,

sau 0.! ng?d 16 pmol?2.>etodele de dozare ale concentrajiei serice *! "i *3 totale 1**! "i **32

masoara atat fracjiunea libera cit "i cea legata. Ca atare, factori care afecteaza

concentrajia proteinelor de legare pot influenja valoarea **! "i **3, de"i fracjiunile

l ibere ale acesor hormoni 1f*! "i f*32 nu sunt modif icate "i pacientul este

eutiroidian.

*BG crescut apare in&

' Forma ereditara, transmisa hererozomal dominant legat de @' Cre"terea cantitajii de estrogeni - la femeile gravide, la cele care

folosesc anticonconcepjionale orale 1(C


5/47

*/ stimuleaza toate etapele formarii "i secrejiei hormonilor tiroidieni dar "i

metabolismul intermediar, epresia multor gene din jesutul tiroidian "i determina

hiperplazia "i hipertrofia tiroidei. (cjiunea lui la nivelul tiroidei se inijiaza dupa

legarea sa la un receptor membranar plasmatic, stimularea adenilat ciclazei "i

cre"terea consecutiva a (> ciclic.

Factorii endogeni "i eogeni ce pot influenja secrejia */ sunt descri"i intabelul #.$. (lte substanje cu rol stimulator la nivelul glandei tiroide sunt GF-$1insulin groDth factor $2 "i 4GF 1epidermal groDth factor2, pentru ambele eista

receptori la nivelul celulei foliculare "i sunt implicate in gu"ogeneza.

*abel nr. #.$. Factorii stimulatori "i inhibitori ai secrejiei de */

$TI!%LATOR IN&IBITOR

*; )opamina "i agon"iti dopaminergici


6/47

*abel nr. #.#. Factorii care afecteaza iodotironindeiodinazele.

A#ecti"nea ' starea Tip"l I Tip"l II Tip"l III

Eiaja fetala

ipotiroidie t

ipertiroidie

>alnutritie normal

)iabet zaharat normal

+remie normal

*+ normal -

(miodarona -

ropranolol -

e de alta parte, o cantitate ecesiva de iod administrata unei persoane cu

eutiroidie determina o reducere inijiala in sinteza "i secrejia hormonilor tiroidieni,

dar "i in transportul iodului, generarea de (>c sau formarea peroidului. 4fectulinhibitor este denumit olff-Chai=off. )upa aproimativ #-! saptamani se descrie o

scapareH de sub acest efect, tiroida normala reluandu-"i producjia de hormoni. <

susceptibilitate crescuta la efectul olff-Chai=off apare in&

' (fecjiuni autoimune& tiroidita ashimoto@

' n timpul viejii fetale ca urmare a organificarii inadecvate a iodului@' (dministrarea iodului radioactiv in boala BasedoD sau iradierea

eterna a tiroidei.

n astfel de situaji i poate aparea gu"a "i hipotiroidism sever in urma

administrarii iodului in eces, pe o perioada indelungata. 4fectul olff-Chai=off

este folosit in practica medicala pentru reducerea rapida a funcjiei tiroidiene prindoze farmacologice de iod. (dministrarea iodului preoperator cu $0-$! zile, are "i

un efect de reducere importanta a vascularizajiei tiroidiene.

*rebuie subliniat insa efectul de inducere sau eacerbare a unei hipertiroidii

de catre ecesul de iod la pacientii cu gusa multinodulara toica, boala BaseoD

Graves latenta sau chiar la persoane fara patologie tiroidiana aparenta

!ecanism"l de ac#i"ne al hormonilor tiroidieni

ormonii tiroidieni 1*2 sunt disponibili pentru captarea la nivelul celulelor la

orice moment, traversand membrana celulara prin difuziune, ca urmare a

caracterului lor liposolubil, sau prin transport mediat. * i"i eercita acjiunea prin

doua mecanisme&4. (cjiunea genomica - legarea *3 la receptorii nucleari specifici "i reglarea

activitajii altor gene.

5. (cjiunea nongenomica - interacjiunea *3, *! cu anumite enzime 1deeemplu calciu (*-aza, adenilat ciclaza2, proteine mitocondriale sau

facilitarea transportului glucozei sau unor aminoacizi.


7/47

*3 interacjioneaza cu receptorii specifici nucleari 1th:roid hormone receptor-

*;2 care la randul lor se leaga la nivelul ()8-ului "i acjioneaza prin interacjiunea

cu receptorul retinoid 1;;2.

(ce"ti receptori specifici nucleari prezinta urmatoarele caracteristici&

' eaga *3 cu o afinitate de $ ori mai mare decat cea pentru *!, de aceea

*! este considerat in mare parte un prohormon, cu activitate biologicaredusa. In vivo practic numai *3 se leaga la nivelul *;.

' 4ista doua tipuri de *;, fiecare cu mai multe variante aparute in urmamatisarii alternative a (;8m&

o (lfa - a$,a#, a3@o Beta - 13$, 13#.

' )istribujia lor este variabila -de eemplu receptorii de tip beta # se gasescnumai la nivelul hipofizei "i hipotalamusului.

(#ectele #iziologice ale hormonilor tiroidieni

;eglarea epresiei genice de catre *3 se manifesta dupa o perioada de

latenja de ore sau zile "i determina o serie intreaga de efecte vitale precum

cre"terea tisulara, maturarea creierului, cre"terea calorigenezei sau consumului de


8/47

la persoanele cu diabet zaharat. /inteza "i degradarea colesterolului 1in

special prin cre"terea numarului de receptori hepatici ai ) colesterolului "i

a cleararace-ului acestuia2 sunt inf luenjate pozitiv de catre *. n

hipotiroidism se remarca frecvent cre"terea colesterolului total "i a fracjiunii

).

5. /istemul endocrin. * afecteaza producj ia hormonala, sensibil itateareceptorilor sau degradarea metabolica a unor hormoni. n hipotiroidism, la

copil, cre"terea longitudinala este profund afectata ca urmare a scaderii

eliberarii hormonului de cre"tere. (tat pubertatea intarziata 1prin afectarea

eliberarii Gn; "i a gonadotropilor2 cat "i cea precoce 1ca urmare a efectului

*/-ului crescut asupra receptorilor , F/2 sunt descrise in hipotiroidism.

a adult, miedemul poate determina hiperprolactinemie, menometroragii,

amenoree, anovulajie "i infertilitate consecutiva. ;aspunsul la stres al

aului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian poate fi inhibat in hipotiroidism. n

hipertiroidie, ca urmare a cre"terii aromatizarii androgenilor "i a nivelelor de

/BG, la barbaji poate aparea ginecomastia. *oate disfuncjiile endocrine

sunt reversibile prin tratament adecvat "i restabilirea eutiroidismului.

()plorarea mor#o*#"nctionala a glandei tiroide

4plorarea funcjionala in vitro.)eterminari bazale.

12. )ozarea */ seric reprezinta cel mai frecvent test utilizat pentru estimareafuncjiei tiroidiene. /e poate determina prin metode imunometrice 1>(2 sau

radioimune 1;(2. a ora actuala majoritatea laboratoarelor folosec metode a

caror limita de detectare este de sub 0,0# m+? 1j+?ml2. Ealorile normale ale

*/K0,-!, m+?.

13. ormonii tiroidieni periferici se pot doza sub forma totala -inclusiv cea legata deproteine **! "i **3 "i sub forma libera f*!, f*3 1free *! "i *3- f*!, f*32, cu

utilizare din ce in ce mai larga. Ealori normale ale f*! K L-30 pmol? 10,5 - #,

ng?d2 "i $*3 K 3 - A pmol? 10,# - 0, ng?d2.4ista o relajie logaritmica inversa

intre */ "i nivelele hormonilor periferici liberi. < valoare crescuta 1t2 a */,insojita de valori scazute 1j2 ale f*! "i f*3 semnifica hipotiroidia primara, in timp

ce un */ sub 0,$ m+? asociat cu valori crescute ale f*! "i f*3 se regase"te

in hipert iroidii .4ista "i situaji i in care valoarea */ nu se coreleaza cu

hormonii periferici, cele mai frecvente fiind&

' ipotiroidia centrala 1hipofizara sau hipotalamica2 cu */ normal saudoar u"or j "i f*! "i f*3 j.

' ipotiroidia subclinica */ t, f*! "i f*3 normale.

' ipertiroidia subclinica */ j, f*! "i f*3 normale.' */ t "i hormonii periferici t- adenom hipofizar secretant de */

sau sindromul de rezistenja la hormonii tiroidieni.


9/47

$3$.

' e parcursul unor boli nontiroidiene sistemice 1f*! normal sau M@ */I in faza acuta "i f ulterior in faza de recuperare2.

' (dministrarea de dopamina, glucocorticoizi 1*/M, f*! normal, f*3M2.14. )ozarea tireoglobulinei se folose"te in practica in urmatoarele situajii&

' >onitorizarea posttiroidectomie a jesutului tiroidian restant sau recurent

in cancerele tiroidiene@' )iagnosticul diferenjial al hipertiroidiei prin administrarea in eces de *

eogeni 1*G este scazuta2, de cauzele tiroidiene de hipertiroidie, in carevalorile *G sunt normale sau chiar crescute.

' /tabilirea etiologiei in miedemul congenital- agenezia tiroidiana seinsoteste de nivele nedozabile ale *G.

15. (ntigenele tiroidiene impotriva carora se pot dezvolta anticorpi specifici cu

implicajii in diagnosticul unor afecjiuni tiroidiene autoimune sunt&

' *ireoglobulina 1anticorpii anti *g2@' ;eceptorul pentru */ 1anticorpii stimulatori, inhibitori sau de legare ai

receptorului */2@

' *iroid-peroidaza 1anticorpii anti *


10/47

n hipertiroide valorile la #! ore ajung la 60-L0% iar in formele cu turn-over crescut

al iodului, precum si in anomaliile de sinteza hormonala sau in cazul unui aport

insuficient de iod, valoarea de la 6 ore a radioiodocaptarii $#3 o depa"e"te pe cea

de la #! ore.

*ireotoicozele care se asociaza cu valori reduse ale ;C se descriu in&

' *iroidita subacuta sau postpartum - inf lamajia locala determinaeliberarea crescuta de hormoni preformaji@' (dministrarea eogena de hormoni tiroidieni in eces 1iatrogenie2@' Folosirea substanjelor de contrast sau a unor medicamente cu conjinut

crescut de od 1de eemplu (miodarona2.

n cazul in care jesutul funcjional are alta localizare 1tiroida linguala sau

mediastinala, struma ovari, metastaze funcjionale ale unui carcinom tiroidian2, ;C

la nivel cervical anterior va fi de asemenea scazuta.

)efectele de organificare ale iodului pot fi evidenjiate in contetul eistenjei

unei gu"i prin testul la perclorat. ercloratul de potasiu, ICl

permite scurgerea de iod neorganificat din celula foliculara. ractic, dupa

determinarea ;C la ! ore, se administreaza 0, g ICl

"i in tiroiditele autoimune sau dupa administrea de antitiroidiene.

/cintigrafia tiroidiana se realizeaza la A-#! ore de la administrarea orala a

0 jCi $3$ sau a #00-300 jCi $#3. /e poate folosi "i *cmLL captat de 8/ dar

neorganificat "i nerejinut la nivelul tiroidei. (dministrarea sa intravenoasa este

urmata de objinerea cu ajutorul unei gama camere sau a unui scaner rectiliniu a

unei imagini scintigrafice tiroidiene la 30-60 minute. *ireoscintigrama da informajii

asupra marimii "i formei glandei tiroide fiind utila in special pentru evidenjierea

zonelor autonome din interiorul tiroidei "i diagnosticul diferenjial al hipertiroidiilor.a scintigrafie un nodul poate fi&

' izocaptant 1izofunctional2 sau caldH@ captarea la nivelul nodulului esteegala cu cea din restul tiroidiei.

' hipercaptant 1hiperfunctional2 sau fierbinteH, captarea la nivelul nodululuieste mai mare decat in restul tesutului tiroidian. (cesti noduli sunt

dovada unei autonomii tiroidiene ce determina supresia jesutului tiroidian

adiacent si se asociaza cu scaderea valorii */. n majoritatea cazurilor

sunt benigni.

' nefunctional 1hipocaptant sau necaptant2, denumit nodul receH, captareala nivelul nodulului este absenta sau mai redusa comparativ cu cea a

tesutului tiroidian adiacent.

roba 4;84;, de supresie cu *3, se poate folosi pentru est imarea

autonomiei jesutului funcjional. a persoanele sanatoase administrarea timp de

zile a 5-$00 jg *3 determina o scadere cu 0% a captarii iodului la #! ore faja de

valoarea bazala. n caz de jesut autonom, aceasta scadere nu apare. *otodata, in

faza compensata a adenomului toic tiroidian 1scintigrafic& nodul cald2 aceste doze

mari de *3 vor suprima */-ul si prin aceasta supresie, captarea iodului de catre


11/47

tesutul tiroidian indemn din vecinatatea adenomului va disparea, nodulul autonom

nefiind afectat de supresia */.

)atori ta faptului ca majori tatea nodulilor t iroidieni sunt reciH sau

hipofuncjionali, tireoscintigrafia are o valoare redusa in identificarea cancerului

tiroidian. n schimb scintigrafia fntregului corp se dovede"te utila in urmarirea

pacienjilor cu tiroidectomie totala diagnosticaji cu unele forme de carcinom tirodiandiferentiat pentru evidenjierea eventualelor metastaze periferice.

+ltrasonografia tiroidiana de fnalta rezolujie reprezinta metoda de elecjie

pentru stabilirea marimii glandei tiroide 1volumul tiroidian normal este $-$A ml la

barbati si $#-$ ml la femei2, identificarea leziunilor nodulare unice sau multiple, a

naturii chistice sau solide a unui nodul, urmarirea dimensiunilor acestora si

detectarea adenopatiilor laterocervicale. oate fi utilizata "i pentru ghidarea

puncjiei tiroidiene.

4ista cateva trasaturi ecografice sugestive pentru o leziune nodulara

maligna&

' (spectul hipoecogen al nodului@

' >arginile neregulate@' alou incomplet 1margine sonolucenta ce incojoara un nodul

reprezentand de obicei capsula sau edemul perinodal2@

' Eascularizajia centrala@

' Cre"terea dimensionala la eaminari repetate@' rezenja de microcalcificari in interiorul nodulului.

entru adenopatiile cervicale caracterele suspecte sunt reprezentate de

hipervascularizatie, degenerarea chistica, microcalcificari.

+ltrasonografia regiunii cervicale anterioare evidenjiaza frecvent noduli

tiroidieni de dimensiuni reduse, sub $ cm, nepalpabili, a caror semnificajie clinica

nu este pe deplin elucidata "i care au primit denumirea de incidentaloameH. )ecele mai multe ori, aceste leziuni necesita monitorizare periodica deoarece studii

recente evidenjiaza o prevalenja similara a cancerelor tiroidiene in nodulii palpabili

"i in incidentaloame daca sunt prezente caracteristicile ecografice de suspiciune

pentru malignitate.

;ezonanja magnetica nucleara 1;>82 "i computer tomografia 1C*2 se

utilizeaza pentru estimarea etensiei retrosternale sau posterioare a gu"ilor

voluminoase sau pentru identificarea metastazelor la distanja in cazul cancerelor

tiroidiene.

uncjia biopsie tiroidiana cu ac fin 1F8(B2 reprezinta metoda de elecjie in

diferenjierea nodulilor benigni de cei maligni. /e poate efectua ambulator, fara

anestezie locala, cu ajutorul unui ac de #5 sau # G prin care se aspira de la

nivelul leziunii nodulare o cantitate de lichid pentru eamenul citopatologic.

eziunile chistice pot fi evacuate aproape in totalitate dar recidivele sunt descrise in

peste 0% din cazuri.

;ezultatele F8(B se pot incadra in una din urmatoarele categorii&

' Benign& reprezinta aproimativ 50 % din rezultate@' >align& $- %@' -


12/47

' nadecvat, nondiagnostic& $$-$3%.

/ensibilitatea "i specificitatea acestei metode depa"esc L0%.

&I+(RTIROIDI$!%L § TIR(OTO-I.O/A

*ermenul de tireotoicoza se refera la sindromul clinic asociat epuneriit isulare la un nivel crescut de * care se asociaza cu o accelerare a tuturor

proceselor metabolice. Cea mai frecventa cauza este hiperproducjia de * de la

nivelul tiroidei sau hipertiroidia.

4tiologia hipertiroidismului&

' Boala BasedoD Graves@' (denomul toic tiroidian@' Gu"a polinodulara toica si autonomiile disemniate@' ipertiroidia indusa de gonadotropina corionica 1hCG - are activitate

intrinseca asemanatoare */-ului2&

18. ipertiroidia gestajionala tranzitorie@

19. *umori trofoblastice - mola hidatiforma@

' ipertiroidismul indus de iod - od-BasedoD@' /truma ovarii -teratom ovarian cu jesut tiroidian hiperfuncjional,

curabil prin etirparea tumorii@

' Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncjional@' (denomul hipofizar secretant de */@' /indromul de rezistenja periferica la * 1forma cu afectarea

predominata a hipofizei2@

' ipertiroidia ereditara nonautoimuna ca urmare a mutajiilor inreceptorul pentru */.

(lte cauze de tireotoicoza&

' *iroiditele&o (utoimune 1limfocitara, postpartum, nedureroasa2@o /ubacute 1postvirale2@

o nduse de medicamente& (miodarona, nterferonul-a,nterleu=ina #, itiu etc@

o (cute 1infecjioase2.

' 4cesul de * eogeni&o /upradozarea * - iatrogenie@

o *ireotoicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni faraindicatie medicala@

o ngestia de produ"i alimentari cu conjinut crescut de *animali& hamburgerH tiroidita sau tireotoicoza.

Boala Basedo0* Graes 2BBG3

4ste considerata o boala autoimuna, fiind cea mai frecventa cauza de

tireotoicoza, cu o prevalenja de ori mai mare la seul feminin faja de cel


13/47

masculin. ncidenja maima a bolii este intre decada a doua "i a patra de viaja dar

poate aparea la orice varsta. /e manifesta prin una sau mai multe din urmatoarele

aspecte clinice&

' *ireotoicoza@'


14/47

' Eitiligo, alopecie areata@' )ermopatie sub forma miedemului pretibial de culoare livida "i cu

aspect de coaja de portocalaH@

' iperpigmentajie la nivelul pleoapelor 1semnul Melline=2, caurmare a accelerarii metabolismului cortizolului "i cre"terii (C*.

20. (paratul cardiovascular&' )ebit cardiac crescut prin cre"terea contractilitajii cardiace "i

cre"terea necesarului periferic de odificari de comportament "i personalitate& iritabilitate,anietate, agitajie, insomnie, termofobie, labilitate psiho-

afectiva uneori psihoze@

' ;eflee osteotendinoase vii@' *remor fin al membrelor superioare, cu frecvenja mare "i

amplitudine redusa@

15


15/47

' BBG se poate asocia cu miastenia gravis@' aralizia periodica tireotoica, manifestare de $0 ori mai

frecventa la populajia asiatica@

' >iopatie.26. /istem endocrin& cresterea secretiei de (C*, insuficienta

paratiroidiana cu hipocalcemie, instalarea unui diabet zaharat. *iroidaeste marita de volum simetric sau pe seama unui singur lob, de

consistenta elastica sau renitenta, mobila, nedureroasa, poate

prezenta sufluri.

27. >anifestari oculare&

' Fenomene de tip simpaticoton& asincronism oculo-palpebral1semnul Graefe2, cu retracjia palpebrala 1semnul )alr:mpl2,

clipit rar 1semnul /tellDag2, semnul Geoffro: 1lipsa incretirii

fruntii la privirea in sus2 @

' 4oftalmia - vezi oftalmopatia endocrina.


16/47

si interni2. 4oftalmia sau protruzia globilor oculari se evidenjiaza obiectiv cu

ajutorul eoftalmometrului ertel. imita superioara a normalului este $L-#0 mm la

rasa alba "i ## mm la cea neagra.

entru cre"terea obiectivitajii evaluarii


17/47


18/47

Terapia Aanta4e Dezaanta4e

-"ansa de remise

permanenta

-4vitarea

hipotiroidismului

permanent

-Cost redus

-4fecte adverse minore& erupjii cutanante, eritme, artralgii,

febra, simptome gastrointestinale, vasculite, hepatite

1*+2, colestaza 1metimazolul2,

-;isc 1redus2 de leucopenie, agranulocitoza sau

trombocitopenie, anemie.

-;isc de gusa si hipotiroidism la fat in caz de administrare

in sarcina,

-Eizite frecvente la medicul specialist.

- ipotiroidism permanent,

->asuri de precaujie citeva zile post

contactului cu femei gravide si copii,

-*iroidita de iradiere -rara.

Tioamide

2administrare

ani3

1*5

;emisia permanentaa hipertiroidismului

Iod radioacti

terapie, evitarea

-hipotiroidism permanent,

-risc de hipoparatiroidism

recurenji,

-cost ridicat.

Cura rapida si

permanenta a

hipertiroidismului

Ablatia

chir"rgicala iatrogen si lezarea nervilor

*abel nr #.3. rincipalele avantaje si dezavantaje ale opjiunilor terapeutice in hipertiroidii


19/47

>ecanismul lor de acjiune este in principal legat de inhibarea organificarii iodului, *+ are si

efect de inhibarea a conversiei *! si *3 si a cuplarii iodotirozinelor. (mbele au efect imunosupresiv.

>etimazolul este mai eficient, are durata mai lunga de acjiune si efecte secundare mai reduse. *+

este preferat la gravide si la femeile care alapteaza datorita faptului ca traverseaza mai putin bariera

placentara, efectul sau se instaleaza mai repede. >onitorizarea terapiei se face prin dozarea f*!

1*/ poate ramane suprimat mai multe luni2, la inceput la #-3 saptamani si apoi la #-3 luni.

emoleucograma se efectueaza saptamanal si apoi lunar, in cazul scaderii numarului de leucocite

sub 3000 se intrerupe tratamentul cu (*/ si se administreaza glucocorticoizi, carbonat de litiu, acid

folic sau 8eupogen 1factori stimulatori ai coloniilor granulocitare2. *ratamentul cu (*/ este indicat $-#

ani cu scopul de a reduce riscul recurentelor, uneori fiind necesara asocierea hormonilor tiroidieni, in

special *! in doze care sa mentina eutiroidia.

(lte masuri terapeutice medicale&

' odul in doze mari, sub forma solujiei ugol se poate administra 3$ picatura pe zi 1cucresterea treptata a dozelor2, in formele de severitate medie si numai in asociere cu (*/.

' (dministrarea substanjelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de sodiu in doze de$g pe zi se folosesc in special in criza tireotoica datorita efectului rapid, sau in pregatireapreoperatorie.

' itiul sub forma carbonatului de litiu 1600-$000 mg?zi2, inhiba secrejia * dar se folosestefoarte rar datorita toicitajii sale crescute.

' ercloratul de potasiu A00-$000 mg?zi, blocheaza 8/, se utlizeaza pe perioade scurte datoritareactiilor adverse frecvente 1sindrom nefrotic, anemie aplastica2.

;adioiodoterapia 1;*2 - tratamentul cu iod radioactiv - produce distrugerea t iroidei.

(dministrarea $3$ se poate face Minand cont de volumul tiroidei si de captarea iodului 1dozimetrie2, in

unele centre se prefera administrarea unei doze f ie de de , $0 sau $ mCi. )esi a eistat

suspiciunea legata de riscul de aparijie a cancerului tiroidian sau de leucemii post ;*, prevalenja

acestora nu s-a dovedit a fi mai crescuta la pacienjii la care s-a optat pentru ;*.

;eacjii adverse posibile sunt&

' hipotiroidismul permanent care se poate instala si dupa un an de la administrarea ;*si se dezvolta la aproimativ A0% din pacienji@

' tiroidita de iradiere@' posibila eacerbare a oftalmopatiei.

/arcina si alaptarea reprezinta contraindicajii absolute ale ;* si este indicata evitarea unei

sarcini pe o perioada de !-6 luni post ;*. 8u se indica in caz de suspiciune a unui proces neoplazic,

fenomene compresive sau in contaminarea prealabila cu preparate de iod.

(blajia chirurgicala de elecjie in BBG este tiroidectomia totala sau cvasitotala bilaterala, cu

pastrarea de jesut restant minim pentru a se evita lezarea paratiroidelor si a nervilor recurenji.

ntervenjia chirurgicala se indica in gusile mari cu fenomene obstructive, la persoanele cu alergie sau

contraindicajii pentru (*/ si ;*, la cele noncompliante sau in suspiciunea de carcinom tiroidian.

4ste necesara eutiroidizarea pacientului inainte de interventia chirurgicala pentru evitarea unei crizetireotoice.*iroidectomia se poate practica si la femeile insarcinate cu hipertiroidie dar numai daca

prezinta agranulocitoza sau alergie la (*/.

*ratamentul oftalmopatiei se face diferenjiat in funcjie de clasa de gravitate. n formele usoare

se indica doar masuri generale precum folosirea lacrimilor art if icale, a solujiei oftalmice de

metilceluloza de $%, guanetidina % sau purtarea ochelarilor fumurii si evitarea pozitiei declive a

capului in somn. (dministrarea diureticelor poate fi benefica. *ratamentul prompt al hipertiroidiei dar

si evitarea hipotiroidiei prelungite 1se poate asocia *! la tratamentul cu tireostatice2 sunt de

asemenea importante. (vind in vedere ca ;* poate agrava


20/47

(parijia proptozei "i progresia sa, cu aparijia de manifestari infiltrative face necesara

administrarea glucocorticoizilor&

' rednison $-# mg?=gcorp?zi in doze inijiale cu reducerea treptata a dozelor in funcjie deraspuns - durata administrari i poate ajunge la 6 luni. /e pot asocia cu Ciclosporina3mg?=gcorp?zi

' (dministrarea intravenoasa de >etilprednisolon 0,-$,0 g?saptamana - 6 saptamani sau 00mg?zi timp de trei zile consecutive in cure repetate.

n cazul in care administrarea glucocorticoizilor nu se insoje"te de ameliorarea

simptomatologiei "i anifestari le cl inice sunt predominant

cardiovasculare "i sunt mai pujin zgomotoase comparativ cu cele din BBG. Cre"terea acestui nodul

se produce treptat, in decursul anilor, pana la un diametru de 3 cm fiind foarte rar hiperfuncjional. ninteriorul nodului poate aparea hemoragie sau necroza "i ulterior macrocalcificari.

4plorarile de laborator evidenjiaza in prima faza un */ scazut asociat unor valori normale

ale *, ca apoi, odata cu cre"terea dimensionala a nodulului sa creasca "i f*! sau $*3 1se poate

intampla ca f*! sa fie normal "i doar f*3 sa fie crescut- tireotoicoza cu *32. ;C are valori mari, iar

scintigrafia tiroidiana in prima faza arata captare omogena 1faza compensata2, ulterior prezinta

captare doar la nivelul nodului palpabil 1decompensare2. n faza compensata, dupa proba de supresie

cu *3 1erner2, leziunea ramane funcjionala, hipercaptanta la */G "i dupa administrarea * in doze

capabile sa supreseze */ 1dovada a autonomiei fata de acesta2, in timp ce tesutul tiroidian normal

dispare pe */G. 4cografia tiroidiana pune in evidenja un nodul mit sau solid 1frecvent hipoecogen,

mai rar izoecogen sau hiperecogen, uneori cu degenerare chistica centrala2.

)iagnosticul diferenjial include gu"ile multinodulare endemice sau sporadice, BBG, tiroidita infocar, tiroidita acuta, chistul hemoragic, cancerul tiroidian, agenezia partiala 1lobara2 tiroidiana sau

alte formatiuni nodulare etratiroidiene& lipom, chist de duct tireoglos, adenoame paratiroidiene,

teratoame etc. (socierea autonomiei tiroidiene cu BBG sau hashitoicoza se numeste sindrom

>arine ehnhart.

8odulii mici, in faza compensata pot fi urmariti periodic ecografic si functional fara a se

interveni terapeutic decat in caz de decompensare.

*ratamentul definitiv se poate realiza fie prin administrarea ;* 1A-$0 mCl sunt necesari pentru

distrucjia jesutului autonom2 fie prin ablajia chirurgicala 1lobectomie cu istmectomie2 in caz de

fenomene compresive. rima varianta are marele avantaj de a nu afecta jesutul tiroidian indemn,

contralateral care este inhibat, datorita supresiei */-ului "i nu va capta iodul, de aceea este de

preferat ca pacientul sa se afle in hipertiroidie subclinica la momentul administrarii ;*.


21/47

< metoda terapeutica controversata este injectarea intranodala percutana de etanol, cu

avantajul evitarii hipotiroidiei, dar cu reactii adverse locale tranzitorii cu durere marcata si chiar

disfonie.

(*/ se pot folosi pe termen scurt inainte de rezolvarea definitiva a adenomului 1nu induc

remisie de lunga durata2 sau dupa administrarea ;* pana la instalarea actiunii complete a $3$.

Gusa polinodulara toica

;eprezinta o forma de tireotoicoza aparuta la pacienjii cu gusa multinodulara veche, rezidenji

in zone endemice. 4tiopatogenia este complea, leziunie intratiroidiene fiind heterogene atat din

punct de vedere structural cat si funcjional, autonomia dezvoltandu-se treptat. n unele cazuri se

regasesc mutajiile descrise la adenomul tiroidian.

Clinic, tireotoicoza nu este atat de severa, predomina semnele cardiovasculare cu tahicardie

si fibrilajie atriala sau astenia musculara. (pare mai frecvent la femei, peste 0 de ani, cu gusa

multinodulara de foarte mulji ani, de obicei dupa o epunere la o cantitate crescuta de iod. a

palpare, tiroida apare ferma, neregulata, de volum crescut. Fenomenele obstructive apar mai frecvent

decat in BBG.

4aminarile de laborator pun in evidenja hipertiroidia usoara sau chiar subclinica, ;C estefrecvent normala sau doar usor crescuta iar tireoscintigrafia poate arata zonele autonome. 4cografia

tiroidiana este utila pentru diagnosticul diferenjial cu adenomul sau carcinoamele tiroidiene, siutatie in

care se impune punctia biopsie cu ac fin.*ratamentul de elecjie, in lipsa manifestarilor obstructive,

este administrarea ;* care poate avea si efect de reducere a dimensiunilor nodulilor. n cazul

indicajiei de ablajie chirurgicala, pregatirea preoperatorie se face cu (*/, administrarea iodului

pentru reducerea vascularizajiei nefiind indicata. ostoperator se instituie substitutia cu *! pentru

corectarea hipotiroidiei si prevenirea recidivei.

ipertiroidismul indus de iod

(dministrarea suplimentelor de iod la persoanele cu gusa endemica sau patologie tiroidianaautoimuna poate determina aparijia unei hipertiroidii@ efectul a primit denumirea de iod-BasedoD si

apare numai la o fracjiune redusa din persoanele aflate la risc.

4ista doua posibilitaji de aparijie a hipertiroidiei in acest contet, in funcjie de varsta si de

patologia preeistenta&

' la persoanele tinere, cu gusi difuze si atc */-; de obicei pozitivi@' la persoanele in varsta, cu gusi polinodulare, cu zone de autonomie, la care atc */-; sunt

negativi.

8B& (dministrarea de medicamente cu conjinut ridicat de iod precum anumite epectorante,

dezinfectante, antiseptice, substanje de contrast, (miodarona, trebuie facuta cu precaujie, jinandu-se

cont si de prezenja patologiei tiroidiene, mai ales la persoanele in varsta. n cazul in care pacientul

prezinta risc crescut 1gusa polinodulara sau antecedente de hipertiroidie, patologie autoimuna2 este

indicata in contetul folosirii medicamentelor avand continut ridicat de iod administrarea preventiva de

erclorat de I 10, g?zi inainte de preparatele cu iod si $-# saptamani dupa2 asociat cu >etimazol,

#0-!0 mg?zi cu $-# zile inainte si apoi pe o perioada de doua saptamani.

(miodarona este un medicament antiaritmic deosebit de eficient in anumite aritmii cardiace

severe, cu efecte complee asupra tiroidei. (proimativ A0% din pacienjii care iau acest medicament

raman eutiroidieni. *impul de injumatajire este de 0-60 de zile, (miodarona se acumuleaza la

nivelul jesutului adipos, ficatului, musculaturii si isi eercita efectul toic si dupa intreruperea

tratamentului. 4fectul asupra tiroidei consta in&

' ncarcarea cu o doza mare de iod - din tableta de #00 mg aproimativ 6 mg de iod sunt

eliberate si se absorb la administrarea zilnica@' nhibarea deiodinazei tipul si probabil si tipul @


22/47

' nteracjiunea posibila cu receptorii nucleari ai *3 prin competijie@

' 4fect citotoic direct asupra celulei foliculare prin promovarea apoptozei&' recipitarea aparijiei tiroiditei autoimune, la persoanele susceptibile.

(miodarona poate sa induca, pe de-o parte, hipotiroidism 1cea mai frecventa complicatie in

regiunile cu iod suficient2 dar "i tireotoicoza prin doua mecanisme&

' efectul lod-BasedoD in regiunile cu deficit de iod - tireotoicoza indusa de (miodarona, tipul .' tiroidita cu eliberare de * datorita inflamatiei "i distructiei tiroidiene -tireotoicoza indusa de (miodarona, tipul .

)istinctia dintre cele doua tipuri se poate face uneori prin ultrasonografie )oppler, in tipul

vascularizatia este crescuta "i tiroida marita iar in tipul vascularizatia este absenta sau redusa "i

tiroida de volum normal sau redus. ;C poate fi normala in tipul 1se poate efectua */G2 si redusa in

tipul 1*/G e imposibil de obtinut2. +neori cele doua tipuri de tireotoicoze se pot asocia.

*ratamentul consta din&

' intreruperea tratamentului cu (miodarona daca este posibil - cu avizul cardiologului@' in tipul , >etimazol #0-60 mg?zi pana la normalizarea functiei tiroidiene, la care se poate

asocia erclorat de potasiu #00 mg?zi pentru $-# saptamani 1atentie la toicitatea renala "i

medulara2@' in tipul , rednison #0-!0 mg?zi, !-6 saptamani@' eista situatii in care distinctia dintre tipul "i nu este posibila clinic "i paraclinic, in aceste

situatii este de preferat tratamentul combinat cu (*/ "i rednison@

' in cazurile in care afectiunea cardiaca nu permite intreruperea tratamentului "i stareapacientului nu se imbunatate"te, se opteaza pentru interventie chirurgicala.

Q *ireotoicoza tranzitorie 1de insotire2

n mod caracteristic, in aceste forme apare distructia parenchimului tiroidian "i eliberare

crescuta de *, cu tireotoicoza tranzitorie, urmata apoi de o faza de revenire a funcjiei tiroidiene

sau de aparijia unei insuficienje tiroidiene tranzitorii sau permanente. ;C este intotdeauna redusa.

rincipalele forme sunt&31. t iroidita autoimuna 1ashimoto2 - care in faza de t ireotoicoza a primit denumirea de

ashitoicoza@

32. tiroidita silenjioasa 1painless2 care se considera tot o forma de tiroidita autoimuna@33. tiroidita postpartum@34. tiroidita subacuta 1postvirala sau de Ruervain2 apare la #-3 luni dupa o infecjie virala, se

asociaza cu dureri locale, la nivelul lojei tiroidiene "i E/ crescut. 4volujia funcjiei tiroidiene in

t iroidita subacuta& dupa faza inij iala de t ireotoicoza aparuta ca urmare a eliberari i

tireoglobulinei in circulajie, se instaleza o faza scurta de eutiroidie, urmata de cre"terea

tranzitorie a */-ului "i apoi recuperarea totala a funcjiei tiroidiene.

35. tiroidita bacteriana sau fungica@36. inflamajia tiroidei indusa de medicamente precum& itiu, (miodarona, nterleu=ina-#,

nterferon-a, Granuloc:te-macrophage colon:-stimulating factor 1G>-C/F2, /unitinib 1/utent2

folosit pentru tumori gastrointest inale, renale, matinib 1Gleevec2 folosit in leucemia

granulocitara cronica.

Criza tireotoica

Cea mai severa complicajie acuta a hipertiroidiei este criza tireotoica. )e"i poate aparea "i in

contetul unei hipertiroidii cronice neglijate cel mai frecvent se declan"eaza ca urmare a unui

eveniment acut&

' ntervenjie chirurgicala tiroidiana sau nontiroidiana@

'


23/47


24/47

43. (blajie chirurgicala sau post ;*.

44. Consumptiv& degradarea rapida a * in hemangioamele de dimensiuni mari,datorita unei epresii crescute a deiodinazei cu formarea r*3 biologic inactiv.

45. )efect al conversiei *! in *3 in deficitul de selenocisteina.

46. *ranzitor 1la adult2&

' *iroidite subacute,' *iroidite silenjioase,' *iroidite postpartum.

' Congenital

47. (genezia, displazia sau ectopia tiroidiana 1A% din cazurile congenitale2.

48. (fecjiuni ale sintezei si secrejiei de hormoni tiroidieni&

' )efect al transportului sau utilizarii iodului 1mutajii in gena 8/ saupendrinei2,

' )eficienja iodotirozin-dehalogenazei,' (fectarea organificarii 1deficit sau disfuncjii a *anifestari clinice la copil

)epind intr-o masura redusa de cauza deficitului hormonal, dar sunt strict corelate cu gradul

acestuia, perioada de instalare 1acuta sau cronica, lent progresiva2 dar si de varsta la care se

manifesta. Forma primara, severa poarta denumirea de miedem.

*ermenul de cretinism endemic a fost introdus pentru copiii nascuti in zone endemice, cu

retard mintal sever, statura mica, o infiltrare caracteristica a mainilor si fetei, la care frecvent se

asociaza surdo-mutitate, anomalii neurologice piramidale si etrapiramidale. n zonele cu iod


25/47

de hormonogeneza, administrarea iodului in eces sau (*/ la mama. ncidenta hipotiroidismului

congenital variaza intre $&$000 si $&!000 de nou- nascuti, formele tranzitorii fiind mai frecvente.

8B& este L0% din nou-nascujii cu hipotiroidism congenital nu prezinta la na"tere semne

clinice sau au doar semne minore, ceea ce justifica introducerea programelor de screening neonatal

pentru depistarea precoce.

8ou nascutul cu miedem are frecvent o varsta gestat ionala peste !# de saptamani,

greutatea, lungimea "i perimetrul cranian sunt de obicei in limite normale dar pot fi mai mari "i pot

aparea urmatoarele semne clinice&

' dificultati respiratorii@' letargie, somnolenja, hipotonie@' par neonatal si lanugo abundent@' cianoza, icter prelungit, piele uscata, hipotermie@' incapacitate de hranire "i dezinteres faja de supt@' hernie ombilicala, abdomen de batriacian, edeme periferice@' macroglosie, disfonie@' constipajie@

' intarziere marcata a maturarii osoase 1absenta epifizei proimale tibiale "i a celei distalefemurale la na"tere2, fontanele largi@' gu"a palpabila, la cei cu dishormonogeneza de obicei apare dupa cateva luni@' malformajii congenitale asociate 1mai ales cardiace, despicaturi palatine2 cu o frecvenja de

patru ori mai mare decat in populajia generala.

)eficitul de * in timpul vietii fetale sau la na"tere afecteaza dezvoltarea neurologica

determinand hipoplazia neuronilor corticali, intarzierea mielinizarii "i scaderea vascularizatiei

cerebrale. 8ecorectarea hipotiroidiei imediat postnatal 1primele ! luni2, determina leziuni /8C

ireversibile, clinic manifestata cu retard in dezvoltarea neuro-motorie si psihica. ;eperele unei

dezvoltari normale sunt mult intarziate& copilul nu isi tine capul ridicat la 3 luni, nu sta in sezut la 6 luni

si nu merge la $ an.

a copii "i adolescenti, principalul semn clinic de hipotiroidism este retardul de cre"tere "ihipotrofia staturala, aparuta ca urmare a scaderii sintezei proteice in general dar mai ales a secretiei

de G "i GF-$. 8anismul disproportionat 1gat si membre scurte, disgnezie epifizara - intarziere in

aparitia nucleilor de osificare2 si tulburarile de dentitie apar constant la copii netratati. /caderea

performantelor "colare, tulburarile cognitive, sunt descrise frecvent. oate fi prezenta surdo-mutitatea

sau balbismul.

>aturarea seual poate fi intarziata sau se poate instala pubertatea precoce.

>anifestari clinice la adult

a adult hipotiroidismul este mai bine tolerat, mai ales daca se instaleaza treptat, gradat.

rincipalele semne "i simptome "i mecanismul determinant sunt descrise in tabelul nr #.!.

>anifestarile la nivelul fanerelor mai includ caderea parului, unghii friabile, care se rup u"or.

/caderea fluului sangvin la nivel tegumentar eplica aspectul palid "i rece al acestora, iar scadereasecrejiei glandelor acinare "i a calorigenezei determina reducerea transpirajiei. n hipotiroidismul

central infiltratia tegumentelor este mai putin eprimata.

>anifestarile cardiovasculare includ un debit cardiac?minut redus datorat scaderii frecvenjei

cardiace "i a contractilitajii miocardului. a normotensivi, tensiunea arteriala poate cre"te datorita

cre"terii rezistenjei periferice. Cardiomegalia poate aparea datorita edemului interstijial, acumularii de

lichid in pericard 1fara semnificajie hemodinamica importanta2, dilatarii ventriculare stangi.

>odificari le 4IG includ microvoltaj, alungirea distantei R, blocuri (-E "i semne de boala

coronariana 1modificari ale segmentului /* "i a undei *2, frecvent descrisa in hipotiroidii ca urmare a

cre"terii colesterolului total, a ) colesterolului dar "i a lipoproteinei HaH sau homocisteinei.


26/47

Tabel nr6 5676 $emnele §i simptomele hipotiroidiei

!ecanism8888888898888888888$imptome8888888888889888888888888888888$emne

Incetinirea

proceselor

metabolice

-Fatigabilitate si astenie,

-Frilozitate,

-)ispnee epiratorie,

-Crestere in greutate,

-)isfuncjie cognitiva,-Constipajie.

-Bradilalie, bradipsihie,-ncetinirea miscarilor,-;eflee

osteo-tendinoase intirziate,-Bradicardie,-

Carotenodermie.

Ac"m"larea GAG

in spati"l

interstitial

-iele uscata,-)isfonie,-4deme. -iele aspra, infiltrata,->iedem 1nu lasa godeu2,-

4deme periorbitale,-ierderea treimii eterne a

spincenelor,->acroglosie.

Altele -ipoacuzie,->ialgii, parestezii,-

seudohipertrofie musculara-

)epresie,->enometroragii,-(rtralgii.

-ipertensiune diastolica,

-leurezii si pericardite,

-(scita,

-Galactoree-)ensitate osoasa crescuta

a nivelul aparatului respirator apar frecvent rinite, infectii bronsice, dispnee de efort si

epiratorie, sindromul apneei obstructive de somn, in special datorita macroglosiei.

(fectarea aparatului digestiv determina pe langa constipajie 1poate determina chiar obstrucjie

intestinala2, ca urmare a scaderii peristaltismului intestinal@ scaderea sensibilitajii gustative@ hipotonie

veziculei biliare, scaderea secretiei gastrice. < cresterea ponderala modesta poate aparea datorita

scaderii ratei metabolice si edemului generalizat dar obezitatea morbida nu este caracteristicahipotiroidismului.

(nemia este constanta la pacienjii cu hipotiroidie@ se pot descrie patru mecanisme posibile&

' scaderea sintezei de hemoglobina 1anemie normocroma, normocitara2' deficitul de fier 1datorita menometroragiilor2@' deficitul de acid folic 1afectarea absorbjiei intestinale a acestuia2@' anemia pernicioasa 1in contetul altor afecjiuni autoimune precum diabetul zaharat, tiroidita

ashimoto, insuficienja corticosuprarenaliana cronica, de eemplu in sindromul autoimun

poliglandular /chmidt 2.

a nivelul aparatului urogenital se descriu& amenoree sau bradimenoree, dar si metroragii si

menometroragii la femeile cu miedem. (novulajia si cresterea riscului de avorturi spontante potdetermina infertilitate. Cresterea prolactinemiei ca urmare a cresterii *; este responsabila de

galactoree. /BG poate scadea, iar la barbaji reducerea libidoului, disfuncjia erectila si intarzierea

ejacularii sunt constante, dar reversibile sub tratamentul cu *.

/caderea ratei filtrarii glomerulare poate predispune la intoicajia cu apa la pacienjii cu

hipotiroidie iar hiponatriemia este frecventa.

/istemul nervos central si periferic sunt in egala masura afectate in hipotiroidism. *oate

funcjii le intelectuale sunt incetinite, apare pierderea inijiativei, letargia, somnolenja, scaderea

memoriei, a performanjelor intelectuale si chiar demenja.

(fecjiunile psihiatrice de tip paranoid sau depresiv sunt mai frecvente, dar rar se descrie si

agitajie. (lte manifestari includ& cefalee, parestezii, sindrom de tunel carpian, polineuropatii,


27/47

diminuarea refleelor osteotendinoase, pseudohipertrofie musculara cu forta musculara scazuta,

hipoacuzie, atacuri confuzionale, sincopa 1ca urmare a hipoiei cerebrale2 "i chiar stupoare "i coma.

4ncefalopatia ashimoto care apare in contetul t iroiditei autoimune, raspunde la

administrarea de corticosteroizi.

n hipotiroidismul primar netratat, funcjia hipofizara "i adrenala pot fi in mod secundar afectate

iar insuficienja corticosuprarenaliana poate fi precipitata de o substitujie rapida a *. (ctivitatea

reninei plasmatice este scazuta.

4plorari paraclinice Pi de laborator

n condijiile scaderii valorilor f*! "i *3, dozarea */ va diferenjia hipotiroidismul primar 1*/

crescut peste $0 m+l?2 de cel central 1*/ normal sau scazut2 in cele mai multe situajii cu ecepjia

hipotiroidismului posttratament pentru hipertiroidism in care */ poate ramane supresat saptamani

sau chiar luni. )ozarea anticorpilor anti *< sau anti *G este de multe ori utila deoarece daca sunt

crescuji, diagnosticul de tiroidita ashimoto este cert, iar daca sunt negativi, o forma tranzitorie de

hipotiroidism, posttiroidita sau datorat infiltrarii tiroidei poate fi suspicionata.

ipotiroidismul congenital necesita in primul rand screening neonatal 1dozarea din picatura

uscata de sange pe hartie de filtru, fie a */, fie a *!, in ziua 3- de viata2. /unt necesare si dozarea

tireoglobulinei 1nivele nedozabile in agenezia tiroidiana2, investigarea ultrasonografica, ;lC cu */G

1cu *c sau $#32 si testul la ercloratul de I. )eterminarea varstei osase, efectuarea curbei de

crestere si a morfogramei completeaza investigatiile in formele congenital sau cu debut in copilarie.

*este psihomotorii sau determinarea R se efectueaza pentru supravegherea dezvoltarii neuro-

psihice

4plorarile biochimice evidentiaza hiponatriemie, hipoglicemie 1prin C/;2, anemie, profilul

lipidic aterogen descris. oate aparea hiperuricemie iar bilantul calcic este pozitiv.

;C este rareori necesara in diagnosticul hipotiroidiei la adult, dar poate diferentia formele

tranzitorii. 4cografia da relajii despre coeistenja unor noduli "i evolujia lor.

n hipotiroidismul primar, la ;>8 se poate evidenjia o cre"tere in volum a glandei hipofizare,

prin hipertrofia "i hiperplazia celulelor tireotrofe 1reversibila prin tratament substitutiv2, care poate fiinterpretata gre"it ca adenom hipofizar.

)iagnosticul diferenjial

a copil se face cu alte t ipuri de nanisme asociate cu retard mintal& sindromul )oDn,

mucopolizaharidozele 1sindromul urler, unter2, dar si cu nanismul hipofizar, sindromul *urner,

pseudohipoparatiroidismele.

a adult hipotiroidismul trebuie diferenjiat de sindromul nefrotic sau de insuficienja renala in

care prezenja edemelor este de asemenea constanta. nsuficienja cardiaca, sindroamele depresive,

ihtioza, acromegalia la debut, guta sau hiperuricemia "i dislipidemiile reprezinta alte boli ce trebuie

diferenjiate de hipotiroidism. f*! Hfals scazutH poate aparea dupa administrarea de fenitoina,

corticosteroizi, salicilaji sau carbamazepin iar la pacienjii cu afecjiuni foarte grave modificarile * "i*/, secundare afecjiunii de baza trebuie luate in considerare.

Cea mai buna metoda de diferenjiere a hipotiroidiei centrale secundara 1de cauza hipofizara2

de cea terjiara 1hipotalamica2 este ;>8-ul regiunii selare "i supraselare. a pacienjii suspecji de

forma centrala trebuie investigate concomitent "i funcjia suprarenaliana, gonadica iar la copii secrejia

G.

4volujie, complicajii Pi prognostic

ipotiroidismului netratat determina o deteriorare progresiva, gradata a tuturor metabolismelor

cu posibila aparijie a comei miedematose "i a decesului. Cu tratament adecvat, prognosticul pe

termen lung este unul ecelent. 4ista insa riscul supradozarii care poate determina palpitajii, aritmii

cardiace, fibrilajie atriala, tahicardii supraventriculare "i cre"terea totodata a riscului de osteoporoza.


28/47

(paritia bolii coronariene ca "i complicajie a hipotiroidismului fara tratament indelungat

necesita o abordare terapeutica specifica, revascularizajia coronariana fiind uneori necesara inainte

de inceperea tratamentului substitutiv deoarece acesta, prin cre"terea consumului de oigen la nivel

miocardic "i periferic, poate agrava cardiopatia ischemica.

*ratament

*ratamentul hipotiroidiei atat la adult cit "i la copil consta in terapia de substitujie cu hormoni

tiroidieni. 8ecesarul de hormoni tiroidieni variaza cu varsta "i cu greutatea corporala 1 tabelul nr #..2.

a copii monitorizarea tratamentului se face la #-! saptamani la inceput, apoi la 3-6 luni. a varsta de

# ani se indica o intrerupere de !-6 saptamani si reevaluarea functiei tiroidiene si a diagnosticului 1in

formele tranzitorii, ce se insotesc de normalizarea valorilor hormonale, nu va mai fi nevoie de

tratament2.

reparatul de elecjie este levoth:roina 1*!2, administrat odata pe zi inainte de micul dejun,

absorjia fiind de aproimativ A0%. *impul de injumatajire plasmatic este de 5 zile, *! reprezinta de

fapt un prohormon, cu o activitate intrinseca deosebit de redusa, de iodinat in jesuturile periferice in

*3, ceea ce constituie un avantaj comparativ cu alte preparate, deoarece sunt folosite propriile

mecanisme fiziologice de control asupra producjiei hormonului activ. reparate folosite& 4uth:ro

1tablete de #, 0, $00 >g2, -*h:roin, *h:ro !.

:arsta8888889888Doza 2;g'


29/47

o /ucralfat,

o idroid de aluminiu,

o Carbonat de calciu,

o /ulfat feros.

' *ratamentul cu substanje ce cresc clearance-ul *!&o Carbamazepin,

o 4strogeni,

o Fenitoina.

' nhibarea sintezei deiodinazei in&o )eficitul de seleniu,

o Ciroza.

/caderea necesarului de *! apare odata cu inaintarea in varsta sau administrarea de

androgeni la femei.

n forma subclinca 1*/ peste !, m+? si f*! si f*3 cu valori normale2 eista anumite

controverse legate de oportunitatea tratamentului substitutiv, totu"i el este indicat in una din

urmatoarele situajii&

' rezenja unor simpotme de intensitate redusa sau moderata 1depresie, constipajie etc2@' n sarcina sau infertilitate@' )islipidemie 1de obicei hipercolesterolemie2@' (tc anti *< cu titru mult crescut si gusa.

Coma miedematoasa

Cea mai redutabila complicajie a hipotiroidismului este coma miedematoasa, a carei

mortalitate depa"e"te 0%. Factorii predispozanji pentru coma sunt&

' epunerea la frig@' infecjii, pneumonii@' traumatismele@

' infarctul miocardic, hemoragiile gastrointestinale@' administrarea unor droguri, in special sedative sau opiacee.

Clinic, se prezinta cu semne de miedem cu evolujie insidioasa spre torpoare, slabiciune

etrema, letargie marcata "i coma. Bradicardia, hipoventilajia 1cu acidoza respiratorie consecutiva2 "i

hipotermia sunt semne clinice nelipsite. (nalizele de laborator&

' */ mult crescut in forma primara "i de obicei atc anti *< cu titru mult crescut@' ser lactescent cu colesterol seric mult crescut@' cre"terea conjinutului proteic in C;@' hipoglicemie, hipo sau hipercalcemie, hiponatriemie, *Gf, )f, CIf.

/tarea de con"tienja este marcat afectata, cu obnubilare sau rareori agitajie. ot aparea

convulsii epileptice sau numai modificari 44G.

*ratamentul comei miedematoase reprezinta o urgenja "i trebuie tratata intr-un serviciu de

terapie intensiva@ bolnavul necesita monitorizare periodica in ceea ce prive"te gazele sangvine "i

ventilajie mecanica. n coma miedematoasa, * trebuie administraji intravenos 1absorjia pe cale

orala este profund alterata2, in doze inijiale mari de 300-!00 jg apoi $00 yg /zi . I n cazu l i n ca re aces t

tratament nu se insoje"te de ameliorare clinica evidenta, se administreaza *3 tot intravenos in doze

de jg la "ase ore.*ratamentul simptomatic 1incalzire pasiva, cu $0C?ora2 "i a afecj iunii

declan"atoare sau precipitante este obligatoriu. recaujii maime trebuie luate la administrarea de

lichide datorita riscului de hiponatriemie. nsuficienja corticosuprarenaliana 1de cauza primara sau

hipofizara2 se poate asocia "i de aceea se administreaza idrocortizon hemisuccinat in doza de $00


30/47

mg E, cu repetarea dozei de 0 mg la 6-A ore. n cazuri severe se impune respiratia artificiala sau

implantarea unui pacema=er.

Tiroidita cronica a"toim"na &ashimoto 2T.&3

;eprezinta cea mai frecventa cauza de hipotiroidism in zonele cu aport suficient de iod,

afecteaza aproimativ 3% din populajia adulta, predominat seul feminin, dar se manifesta "i la copii

sau adolescenji.

>iedemul idiopaticH se considera stadiul final al *C, cu tiroida atrofica prin distrucjia totala

a parenchimului folicular.

4tiopatogenia *C

*C este considerata o afecjiune multifactoriala, aparuta ca urmare a unei interacjiuni intre

factorii genetici, responsabili de susceptibilitatea la aparija acestei boli "i factorii de mediu. 4istenja

unei asocieri familiale frecvente cu BBG "i chiar tranzijia BBG in *C "i viceversa la unii pacienji,

indica o stransa interrelajie fiziopatologica. )e altfel, se poate considera ca spectrul bolilor autoimune

tiroidiene are doua etreme, reprezentate de miedemul idiopatic "i respectiv de BBG cu multiple

variante intermediare. )in punct de vedere histologic, tiroida in *C prezinta o infiltrajie masiva

limfocitara 1atat * cat "i B2 "i plasmocitara care distruge arhitectura foliculara normala. Celulele

foliculare sunt marite "i pot conjine citoplasma eozinofila 1celule urthle2, apare fibroza. imfocitele B

intratiroidiene sunt activate "i au capacitatea de a secreta anticorpi impotriva unor antigene specifice.

(ce"ti anticorpi sunt& anti *G, anti *


31/47

4plorarile de laborator necesita analize hormonale& */, f*! dar diagnosticul pozitiv este dat

de titrul crescut al anticorpilor tiroidieni. /cintigrafia nu este necesara dar poate evidenjia un aspect

caracteristic, heterogen, mancat de moliiH. 4cografie releva frecvent un aspect hipoecogen, putind

da detalii asupra formajiunilor nodulare. uncjia biopsie poate fi uneori necesara "i evidenjiaza celule

limfocitare sau urthle.

Forme clinice

Eariante ale *C sunt considerate "i urmatoarele entitaji&

' *iroidita silenjioasa 1painlessH2. >ai frecventa la femei,debuteaza intotdeauna cu o formau"oara de tireotoicoza tranzitorie 1cu durata de $ -3 luni2, urmata de o faza de eutiroidie, apoi

hipotiroidie 1poate dura cateva luni2 "i recuperarea funcj iei t iroidiene. 8u se descrie

sensibilitate dureroasa la nivelul lojei tiroidiene, care este marita difuz in volum dar E/ este

uneori moderat crescut. ;C prezinta hipocaptare iar */G nu se poate efectua. (proimativ

jumatate din pacienji pot dezvolta mai tarziu *C cu sau fara gu"a, dar cu hipotiroidism.

' *iroidita postpartum - se poate prezenta clinic ca "i forma silenjioasa dar este descrisa inprimul an dupa o na"tere sau un avort spontan 1debutul tirotoicozei este de obicei la 3 -! luni

postpartum2. *rebuie diferenjiata de BBG care poate debuta postpartum, dar la care disfuncjia

tiroidiana este mult mai accentuata "i se asociaza oftalmopatia. ;iscul de recurenja a tiroiditei

postpartum la sarcinile urmatoare este mare. (dministrarea de /eleniu 1#00 mcg?zi2 la femeile

insarcinate, cu atc anti *< pozitivi poate reduce riscul de aparitie a tiroiditei postpartum.

' *iroidita ;iedel reprezinta o varianta foarte rara de *C cu fibroza etensiva sclerozanta careinvadeaza nu numai tiroida ci "i jesuturile musculare invecinate. Clinic, tiroidita ;iedel se

prezinta ca o gu"a dura, lemnoasa care face dificila evaluarea marginilor glandei tiroide si

prezinta fenomene compresive. /cintigrafia poate arata o captare neomogena sau absenja ei.

/e insoje"te "i de alte afecjiuni fibrozante retroperitoneale sau mediastinale.

)iagnosticul diferenjial

*rebuie facut cu carcinomul tiroidian nediferenjiat sau alte forme de carcinoame tiroidienediferenjiate, tiroidite subacute, acute sau cu gu"ile netoice din zonele endemice

*ratament

ndicajiile de tratament sunt prezenja gu"ii "i hipotiroidismul. Formele subclinice necesita #-

0 jg?zi *! iar hipotiroidia clinic manifesta $00-$0 jg?zi *!. n condijile eistenjei doar a unui titru

crescut de anticorpi antitiroidieni, tratamentul nu este necesar. (dministrarea preparatelor cu iod este

de evitat. n fazele de t ireotoicoza din tiroiditele postpartum sau si lejioase administrarea

betablocantelor este suficienta 1ropranolol !0-A0 mg?zi sau (tenolol #-0 mg?zi2. *iroidita ;iedel

poate necesita tratament chirurgical, de decompresie.

*iroidita cronica poate reprezenta doar una din manifestarile unei bol i autoimune

multisistemice, de aceea monitorizarea pacientului pentru alte afecjiuni precum anemia pernicioasa,insuficienja corticosuprarenaliana, diabetul zaharat tipul sau hipofizita limfocitara 1in special in forma

pospartum2 "i tratamentul lor adecvat sunt necesare.

Tiroidita s"bac"ta, gran"lomatoasa, de ?"erain 2T$A3

;eprezinta de fapt o inflamajie acuta 1alte denumiri& tiroidita cu celule gigante, postvirala,

acuta nonsupurativa2 a parenchimului tiroidian, de cele mai multe ori in contetul unei infecjii virale.

(pare mai frecvent la femei, cu haplotipul ( B3 "i are o evolujie sezoniera, predominant in

anotimpurile calde. nfecjia virala 1cu Cosac=ie virus, (denovirus sau altele2 este constant descrisa

cu aproimativ #-A saptamani inainte de debutul */(.


32/47

istopatologic tiroida este crescuta in volum, cu reacjie inflamatorie moderata, afectand "i

capsula tiroidiana, distrucjia parenchimului tiroidian "i multiple celule gigante alaturi de limfocite,

histiocite, neutrofile.

>anifestarile clinice debuteaza cu febra, frison sau subfebrilitate urmata de cre"terea in volum

a tiroidei 1poate aparea numai la nivelul unui singur lob2 care devine dureroasa spontan "i la palpare

cu iradiere retroauriculara, la baza gatului, in umar sau in unghiul mandibular. ot aparea semne

clinice de tireotoicoza cu transpirajii, palpitajii, nervozitate 1prin distrucjie foliculara "i eliberare de*2.

4amenul obiectiv evidenjiaza o tiroida deosebit de sensibila la palpare, dar fara semne de

inflamajie locala 1eritem, caldura locala2.


33/47

eacerbarea hipertiroidiei. Eindecarea apare spontan dar poate fi nevoie de administrarea de (8/ sau glucocorticoizi.' *iroidita de palpare apare dupa manipularea viguroasa a tiroidei in decursul eaminarii,intervenjiilor chirurgicale, puncjiei aspirative sau posttraumatic 1cauzate de eemplu decentura de siguranja in accidentele rutiere2. /e manifesta clinic cu durere, sensibilitate in lojatiroidiana "i semne clinice u"oare de tireotoicoza tranzitorie.

T%!ORIL( TIROIDI(N(

8odulii tiroidieni palpabili sunt foarte frecvenji - aproimativ !% din populajia generala poate

prezenta unul sau mai mulji noduli tiroidieni. )atorita folosirii la scara din ce in ce mai larga a

ultrasonografiei ultraperformante se estimeaza ca la aproimativ 60% din populajie sunt evidenjiaji

noduli tiroidieni, marea majoritate fiind infracentrimetrici, nepalpabili. (ce"tia au primit denumirea de

incidentaloameH, de cele mai multe ori sunt benigni, dar necesita urmarire, deoarece poate aparea

progresia lor spre diferite tipuri de carcinom tiroidian.

T"mori BenigneGu"a multinodulara 1sporadica2, H adenom coloid H

*iroidita ashimoto

Chist& coloid, simplu, hemoragic

(denom folicular& macro?microfolicular 1celular2

(denom cu celule urthle 1oifile2& macro?microfolicular

Tabel nr6 56@6 .a"ze benigne ale nod"lilor tiroidieni

ncidenja cancerului la nivelul nodulilor palpabili este de -$0%. Cancerul tiroidian este o

afectiune considerata rara, reprezinta $% din tumorile maligne, cu o incidenta estimata la #0-# la un

milion de locuitori. (pare de #-3 ori mai frecvent la femei. rincipalele cauze de aparijie a nodulilor tiroidieni sunt sumarizate in tabelul nr. #.6 "i #.5.

Carcinoamele diferenjiate cu origine in celula foliculara sunt cele papilare 1A0% din totalul

tumorilor maligne ale tiroidiei2 "i foliculare 1$0%2, cele slab diferenjiate cu origine in celula foliculara

sunt cele insulare "i inrudite. Carcinoame nediferenj iate cu origine in celula foliculara sunt

carcinoamele anaplazice 13% din totalul tumorilor maligne tiroidiene2 iar carcinoamele cu celule C

sunt carcinoamele medulare 1% din cancerele tiroidiene2. (lte tumori tiroidiene rare sunt limfomul

tiroidian, fibrosarcomul, teratomul, hemangioendoteliomul malign, metastaze ale altor forme de

cancere.

T"mori maligneCarcinom papilar 1C2

Carcinom folicular 1CF2

Carcinom medular 1C>2

Carcinom anaplazic 1C(2

imfom primar tiroidian

>etastatic 1/an, renal etc2

Tabel nr6 566 .ele mai #recente ca"ze maligne ale nod"lilor tiroidieni


34/47

Cauza majoritajii tumorilor tiroidiene ramane necunoscuta, dar o epunere in copilarie a

regiunii cervicale la doze crescute de raze sau iradierea interna cu iod radioactiv cre"te

semnificativ riscul de cancer tirodian la $0-# de ani postiradiere. (ccidentul de la Cernobil s-a insotit

de o crestere a numarului de C 1de $0-30 de ori fata de perioada de dinainte de $LA62, in regiunile

contaminate 1mai ales in Belarus2. (lti factori etiologici sunt deficitul si ecesul de iod. n zonele in

care s-a introdus profilaia iodata a crescut si incidenta carcinomului papilar dar s-a redus cea a

carcinoamelor foliculare. *iroidita autoimuna reprezinta un factor de risc pentru limfomul tiroidian intimp ce leziunile de tip tiroidita regasite frecvent la contactul cu un C ar putea reprezenta modificari

reactive si nu inductoare. 8umeroase studii au evidenjiat anomalii genetice, de tip mutajii genice sau

rearanjamente cromozomiale, in multe din tumorile tiroidiene benigne sau maligne 1descrise in

tabelul nr. #.A.2.

Neo*

plasm"l

Geneimplicate#r

ecent

Localizare

cromozomiala

Anomaliegenetica'implicatieprog

nostica

8odultoicaut

onom

;eceptorul

*/

$!S3$ >utajie punctiforma

activatoare

/ubunitatea

Gs-alfa

#0S$3.# >utajie punctiforme

(denom

folicular

H-!"

#-!"

$-!"

$$p$.

$#p$#.$

$p$3.#

>utajii punctiforme

Carcinom

papilar

%&/'&C $0S$$.# ;earanjamente de tip

inversii, translocajii?evolutie

favorabila&#

($&#)

$S #3 ;earanjamente

*!+ 5 >utajii activatoare?risc de

recurenta

Carcinom

folicular

'!-

''!

#S$3, 3p# *ranslocajie?invazie

vasculara frecventa, apare

la tineri

H-!"

#-!"$-!"

$$p$.

$#p$#.$$p$3.#

>utajii punctiforme

activatoare?metastaze la

distanta

Carcinom

anaplazic

01 $5p$3 >utajii punctiforme, delejii,

inserjii

*!+ 5 >utajii activatoare

Carcinom

medular

%& $0S$$.# >utajii punctiforme


35/47

Tabel nr 566 !odi#icari genetice in t"morile tiroidiene

>anifestari clinice, eplorari paraclinice si de laborator

entru diferenjierea nodulilor maligni de cei benigni este nevoie de o anamneza "i un eamen

fizic minujios dar "i de completarea acestora cu ecografia tiroidiana, scintigrafia in unele cazuri "i mai

ales de puncjia biposie cu ac fin - investigajia considerata gold standardH-ul in identificarea nodulilor maligni.

rincipalele caracteristici fizice "i anamnestice care pledeaza pentru malignitate in contetul

unui nodul tiroidian sunt&

' Earsta - sub #0 de ani sau peste 60 de ani@' /eul masculin@' radierea in regiunea capului sau gatului in copilarie sau adolescenja@' radierea totala accidentala sau in scop terapeutic 1de eemplu pentru transplantul medular2@' storic familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau neoplazie endocrina multipla@' Cre"tere rapida a nodulului sau cresterea volumului acestuia sub tratamentul cu *@

' (parijia recenta a disfoniei 1prin paralizia corzilor vocale2, dispneei sau disfagiei@' a palpare& nodul neregulat 1margini imprecis delimitate2, imobil 1fiat de tesuturile adiacente2,de consistenja ferma sau dura@

' (denopatie laterocervicala.)escrierea rezultatelor citologice ale puncjiei biopsie cu ac fin precum "i trasaturile ecografice

ale unui nodul care ridica suspiciunea de malignitate sunt prezentate in capitolul eplo rarea tiroidei in

vivo. 2a tireoscintigrafie nodulii maligni sunt noduli reci, necaptanti. 8odulii hipercaptanti sunt, cu

etrem de rare eceptii, benigni. /cintigrafia nu mai este considerata o metoda sensibila de

diferentiere a nodulilor benigni de cei maligni, locul ei in algoritmul investigatiilor nodulilor tiroidieni a

fost luat de F8(B. /e mai pot folosi C*, ;>8, scintigrafia intregului corp, dozarea tireoglobulinei si

calcitoniei

)in punct de vedere clinic un algoritm de abordare a pacienjilor cu noduli tiroidieni esteprezentat in figura #.5.

36


36/47

Carcinomul papilar 1C2

Cel mai frecvent se prezinta clinic ca un nodul solitar, ferm, necaptant, HreceH la */G, solid la

ecografie sau cu mici zone de ramolire, hemoragie. oate aparea "i intr-o gu"a multinodulara sub

forma unui nodul dominat cu structura net diferita de restul nodulilor "i glandei. a copii poate debuta

cu adenopatie laterocervicala. Carcinomul papilar este inalt diferenjiat "i radiosensibil.

C asociaza in proporjie variabila papile "i foliculi, contingentul folicular putand deveni

predominant sau chiar eclusiv. apilele C sunt structuri ramificate, ce au un a conjunctivo-

vascular "i un inveQ unistratificat. Celulele prezinta modificari nucleare caracteristice 1mari, palizi, cu

incluziuni intranucleare caracteristice2 "i alte semne inconstante& mod de cre"tere invaziv, calcosferite

"i stroma fibroasa.

/e etind mai ales prin invazie locala "i limfatica, dar cresc foarte incet. a persoane in varsta

pot deveni mai agresive, invadand traheea "i jesutul muscular adiacent ulterior diseminand in

plaman, os, /8C.

Celulele tumorale pot secreta tireoglobulina ce poate fi folosita ca mar=er al eficienjei

terapeutice sau recidivei.

Carcinomul folicular 1CF2

Earsta de aparijie este in general in jur de 0 de ani, mai precoce pentru formele incapsulate,

cu un raport pe see de $,&$ in favoarea seului feminin.

Figura 2.7.Algoritm de diagnostic §i urmarire a nodulilor tiroidieni -adaptat dupa ardner !" #$o%an&" reenspan's (asic and )linical *ndocrinolog+ edipa a 8-a


37/47

Frecvenja carcinomului folicular este in scadere constanta@ conform ultimelor statistici, el

reprezinta -$0% din totalitatea carcinoamelor tiroidiene. (ceasta diminuare se poate datora instituirii

profilaiei cu iod - zonele in care eista carenje iodate sunt zone in care CF apare cu predilecjie.

Clinic, modul de prezentare se aseamana cu al C sau cu cea a unui adenom folicular -

diagnosticul diferenjial cu acesta nefiind posibil citologic, ci doar in condijiile evidenjierii invaziei

capsulare "i vasculare. Celulele tumorale au morfologia foarte apropiata de a celor normale cu

ecepjia variantelor CF 1de eemplu carcinomul oncocitar, cu celule oifile sau cel cu celule clare2, iar nucleii sunt mariji de volum, rotunzi, nucleolaji. 4tensia tumorala se face centrifug, prin ruptura

limitata a capsulei ce delimiteaza nodulul, apoi prin etensie din aproape in aproape. Celulele

tumorale *"i pastreaza capacitatea de sinteza a *G "i chiar a *, de aceea metastazele

hiperfuncjionale sunt intotdeauna ale unui CF. )e"i mai agresiv ca "i C, raspunde totu"i la terapia

cu iod radioactiv. )iseminarea carcinomului folicular se face mai ales pe cale hematogena cu

metastaze osoase, pulmonare, cerebrale.

Carcinomul medular 1C>2

(re originea fn celulele C 1sau parafoliculare2. (cestea iau na"tere din crestele neurale,

migreaza in corpul ultimo-branhial care le va servi drept vector pentru incorporarea in lobii tiroidieni.

8u vor Qcorpora iodul radioactiv. ot secreta (C*, E, prostaglandine, serotonina, antigen

carcino-embrionar, dar principalul produs de secrejie al celulelor C este calcitonina 1C*2. 4ste un

hormon cu efect hipocalcemiant prin diminuarea resorbjiei osoase osteoclastice "i reglarea ecrejiei

urinare a calciului. /ecrejia calcitoninei serice este stimulata de entagastrina 1G2, produs ce poatefi utilizat in clinica pentru stimularea secrejiei de C*.

C> reprezinta aproimativ !-% din cancerele tiroidiene, cu un raport egal pe see. Earsta de

depistare este foarte variabila& 0 de ani pentru forma sporadica, mai precoce pentru formele

familiale. /e descriu doua forme clinice &

' C> sporadice - aproimativ 5% - unilaterale@' C> familiale - aproimativ #%, ereditare, cu transmitere autozomal dominanta 1mutatii

germinale activatoare ale protooncogeni %&) avand la randul ei doua forme &o o forma de C> izolat, fara poliendocrinopatie, sau C>-F,

o o forma asociata unei neoplazii endocrine multiple 184>2 de tip 1a sau b2&

' 84> la cuprinde& C> tiroidian bilateral, feocromocitom bilateral, precedat de ohiperplazie a medulosuprarenalei, hiperparatiroidism 1mai curand hiperplazie

decat adenom2.

' 84> de tip lib este foarte rar "i cuprinde& C> bilateral, aparut precoce ( in L0%din cazuri inainte de #0 de ani2 "i cu evolujie rapida, feocromocitom ( in 0% din

cazuri2, dismorfism 1anomalii de tip marfanoid sau scheletice2, anomalii ale

fibrelor nervoase& neuromatoza digestiva 1sindrom pseudo-irschprung2, bucala

sau gingivala 1/indromul Gorlin2. 8u eista hiperparatiroidism. /indromul 84>

tip lib pare a fi cel mai adesea sporadic 1mutajii de novoH2.4ste recomandat ca diagnosticul de C> sa se faca preoperator, deoarece tumora necesita o

etirpare chirurgicala etinsa de prima intenjie, ce trebuie efectuata de o echipa specializata. )e

altfel, poate eista riscul unui feocromocitom neidentificat, ce poate antrena riscuri anestezice majore.

(cest diagnostic preoperator se face prin eamenul citologic sau prin dozajul C* serice bazale "i

dupa stimulare cu pentagastrina. >asurarea C* serice de rutina in evalularea nodulilor tiroidieni se

practica in multe centre medicale, cu toate ca eista multe cazuri fals pozitive.

Celulele tumorale sunt poliedrice, fusiforme sau rotunjite, arhitectura tumorala este variabila iar

stroma, in cantitate "i repartizare foarte inegala, este fibro-hialina, conjinand plaje de substanja

amiloida 1;o"u Congo pozitiv2, cu calcificari frecvente.

)iagnosticul citologic sau morfopatologic de C> impune screeningul clinic "i paraclinic pentru

unul din sindroamele familiale dar "i cautarea mutajiilor in proto-oncogena ;4*.


38/47

C> metastazeaza limfatic 1cervical "i?sau mediastinal2, in ficat, plaman, os.

Carcinomul anaplazic1C(2

*umora apare la bolnavi in varsta, cu o neta predominanja feminina. /e prezinta ca o masa

cervicala de dimensiuni mari, cu fenomene compresive locale raspunzatoare de disfagie "i dispnee.

+neori este vorba de un nodul tiroidian cunoscut, care nu "i-a schimbat caracterele de mai mulji ani"i care brusc incepe sa creasca, marindu-"i rapid volumul, insojit uneori de o infiltrajie cervicala.

;areori primul semn clinic este aparijia metastazelor limfonodulare "i?sau pulmonare.

)in punct de vedere histopatologic, tumorile sunt compuse parjial sau in totalitate din celule

nediferenjiate, Carcinoamele nediferenjiate sunt formate in proporjie variabila din celule fusiforme,

celule gigante "i?sau poligonale care sunt in toate cazurile foarte atipice "i au numeroase mitoze.

C( are un prognostic rezervat, nu capteaza $3$, este radiorezistent, cu recidive locale post-

operatorii rapide. /e impune diagnosticul diferenjial, prin puncjie biopsie, in primul rand cu tiroidita

lemnoasa ;iedl dar "i cu limfomul tiroidian, sau cu alte cauze de noduli tiroidieni unici sau multipli.

imfomul tiroidian

Mesutul limfoid, absent in tiroida normala, apare in cursul diferitelor afecjiuni precum gu"a

nodulara, unele tumori epiteliale, dar mai ales in cursul tiroiditelor cronice. imfomul tiroidian poate fi

primar, caz in care eista intotdeauna o tiroidita cronica florida sau dezvoltat in contetul unui limfom

generalizat. *ratamentul asociaza cel mai adesea intervenjia chirurgicala, chimioterapia "i

radioterapia.

*ratamentul cancerului tiroidian

rima etapa in tratamentul oricarei forme de carcinom tiroidian diferenjiat 1C "i CF2 este

intervenjia chirurgicala. (ceasta poate fi de tip lobectomie cu istmectomie, in formele cu risc foarte

redus 1microcarcinoamele papilare, cu dimensiuni sub $0 mm2 sau t iroidectomia totala sau

cvasitotala 1se prezerva nervii recurenji "i vascularizajia paratiroidelor2. oate fi necesara disectia

ganglioni lor din compart imentul central al gatului. +neori 1mai ales la cazuri le cu citologie

preoperatorie incerta sau suspecta2 se impune efectuarea intraoperatorie a eamenului histopatologic

etemporaneu.

n urma eamenului histopatologic complet, in asociere cu alti factori de prognostic, fiecare caz

se incadreaza in unul din urmatoarele grupe de risc&

' ;isc foarte scazut& carcinoame diferentiate, sub $ cm fara etensie capsulara saumetastaze limfatice.

' ;isc crescut& boala persistenta documentata 1rezectie incompleta2 sau risc derecurenta.

' ;isc scazut - toate celelalte forme.n caz de tumori multifocale sau de dimensiuni mari si histologie putin diferentiata, daca nu s-a

efectuat la prima interventie, se va reinterveni pentru totalizarea tiroidiectomiei.

entru toti pacienjii, cu eceptia celor din grupade risc foarte scazut, se indica, in scop

diagnostic dar si pentru reducerea ratei recurenjelor, ablajia cu iod radioactiv. (cesta distruge prin

emisia de radiajii beta, cu lungime de unda redusa, atat jesutul tiroidian restant cat "i eventualele

resturi tumorale locale sau la distanja. )oza utilizata este de 30 mCi 1pentru grupa de risc scazut, sub

$A ani2 sau $00 mCi, 1 pentru cei cu risc crescut2, de aproimativ $0 ori mai mare decit doza utilizata

pentru tratamentul hiperfuncjiei tiroidiene. n vederea ablatiei se impune o dieta saraca in iod si

cresterea nivelului */ peste 30 m+l? realizata fie prin intreruperea tratamentului cu * cu 3-!saptamani inainte de $3$, f ie prin administrarea a doua doze de 0,L mg de */ recombinant si

administrarea iodului radioactiv la !A de ore. a 3- zile de la administrarea dozei de ablatie se

efectueaza scintigrama intregului corp 1Dhole bod: scan- B/2.

rin ablajia cu iod radioactiv se urmare"te pe langa distrugerea focarelor restante cre"terea


39/47

rin ablajia cu iod radioactiv se urmare"te pe langa distrugerea focarelor restante, cre"terea

sensibilitajii urmaririi pe termen lung a pacienjilor operaji. (stfel, o cre"tere a valorilor *G la un

pacient operat "i iradiat ridica suspiciunea unei recurenje sau diseminari la distanja.

ndiferent de utilizarea sau nu a ablajiei cu $3$, toji pacienjii operaji pentru carcinom tiroidian

trebuie sa beneficeze de tratamentul cu *, atat pentru prevenirea simptomatologiei "i complicajiilor

hipotiroidiei cat "i pentru evitarea efectului stimulativ al */ asupra cre"terii tumorale. nitial la toti

pacientii trebuie realizata supresia */ la valori sub 0,$ m+?. +lterior, la pacienjii din grupa de riscfoarte redus, cu risc de recurenta mic, terapia se poate face cu doze care sa scada */ la valori

cuprinse intre 0, "i $ m+?, la ceilalti supresia */ trebuie sa fie sub 0,$ m+? pentru 3- ani

/upresia se realizeaza cu doze de $0-300 jg de *!. ;eactiile adverse cardiace si osoase sunt

inevitabile dar eficacitatea dozelor supresive in prevenirea recurentelor justica folosirea lor.

+rmarirea evolutiei se face ulterior la 3 luni 1apoi la 6-$# luni2 prin ecografie tiroidiana si

dozarea tireoglobulinei in conditiile unui */ suprimat. )aca *G depaseste $0 ng?ml, se intrerupe din

nou tratamentul cu *, putand f i detectate recidive locale sau metastaze la distanta si se

administreaza o noua doza de radioiod de $00-#00 mCi, cu efectuarea la 3 zile a B/. 4plorarea

izotopica se repeta la 6-$# luni. *rebuie tinut cont insa ca dozele mari de $3$, de peste 600 mCi, pot

fi responsabile de aparitie unei alte forme de boli maligne 1in special leucemii2.

n formele cu metastaze la distanja ce nu raspund la terapia cu $3$, se poate administraBleomicina, (driamicina, Einblastina, >ethotreat sau Cisplatin. >otesanib, o molecula activa er os

ce acjioneaza ca inhibitor al receptorilor pentru E4GF "i )GF, a adus beneficii in unele cazuri de

carcinom tiroidian diferenjiat progresiv. /unt in studiu o serie intreaga de agenji terapeutici capabil sa

re-diferenjieze celulele tumorale, dintre ace"tia acidul retinoic "i agoni"ti (;-gamma, au cele mai

incurajatoare rezultate.

C> necesita doar intervenjie chirurgicala asociata cu disecjia cervicala, daca eista semne de

metastaze ganglionare, urmata de terpie de substitutie cu * iar C ( "i limfomul tiroidian - intervenjiechirurgicala de multe ori doar paleativa asociata radioterapiei eterne "i chimioterapiei.

rognosticul carcinoamelor tiroidiene depinde de forma histologica, varsta subiectului, se

1prognostic mai bun la seul feminine2, calitatea actului terapeutic. Cea mai buna supravietuire la $0

ani o are C 1A0-L%2, urmata de CF 10-50% in functie de invazia minima sau franca a capsulei

tumorale2 si cele medulare cu metastaze ganglionare, 1!0-0%2. rognosticul cel mai sumbru il

regasim in C( cu o supravietuire la $0 ani de numai 3%.

G%§A (ND(!I.A §I ALT( AC(.I%NI D(T(R!INAT( D( D(CI.IT%L D( IOD

(fecjiunile din aceasta categorie se refera la aceea patologie determinata de deficitul

geoclimatic de iod 1)) - odine deficienc: disorders2. 4le apar in special in regiunile muntoase ale

globului unde, in trecut ca urmare a ploilor frecvente "i masive, a zapezilor, iodul a fost Hspalat H de la

nivelul solului. *oate culturile de plante "i cereale din aceste zone nu vor incorpora iod suficient.Cele mai importante efecte ale unui aport inadecvat de iod sunt&

' Gu"a endemica@' ipotiroidismul@' ;etardul mintal "i cretinismul@' Cre"terea mortalitajii neonatale "i infantile.

Gusa endemica

*ermenul de H)istrofie 4ndemica *ireopataH a fost introdus de "tefan >ilcu in $L5 si scoate

in evidenta afectarea intregului organism. )in punct de vedere clinic o crestere in volum a lobilor

tiroidieni ce depaseste marimea ultimei falange a policelui se numeste gusa.

Ca sa vorbim de o gu"a endemica hipertrofia tiroidiana trebuie sa apara la $0% din populajia


40/47

Ca sa vorbim de o gu"a endemica hipertrofia tiroidiana trebuie sa apara la $0% din populajia

unei zone geografice, relativ bine delimitate prin repere geografice. 4emple& vaile (lpilor 4lvejieni "i

Francezi, (nzii sud-americani, imala:a, irineii. n ;omania, frecvenja gu"ii endemice este relativ

mare in regiunile submontane "i montane, ca de eemplu ambele versante ale Carpajilor, in special

pe cursurile superioare ale raurilor, >aramure", podi"ul *ransilvaniei "i nordul >oldovei. ncidenja ei

este redusa in zonele de campie. este $, miliarde de oameni sunt considerati a avea risc de )),

$0-$#% din ei prezinta gusancorporarea iodului in sarea de bucatarie a diminuat aceasta patologie. Cea mai buna

estima

capitolul 2 patologia tiroidiana

Documents