Capacitação em Serviço:“Dengue em 15 minutos”

Situação Epidemiológica

O Brasil é responsável por 75% dos casos de dengue na América Latina.

A partir de 2002, houve grande aumento de casos de dengue e das

formas graves da doença.

Cenário preocupante:

a) Vetor altamente domiciliado;

b) Condições ambientais favoráveis a manutenção do vetor: produção

de inservíveis, acesso e qualidade á distribuição da água;

c) Circulação simultânea dos 4 sorotipos em território nacional;

d) Concentração de indivíduos susceptíveis no espaço urbano;

e) Entrada do tipo 4 confirmada no estado.

Alta letalidade no Brasil – valores acima das recomendações da OMS.– A taxa de letalidade por dengue para o período no país está em 6,1%,

considerando a totalidade dos óbitos e casos graves notificados.Fonte: Sinan, SES, Cievs – até semana 39/2011

Ocorrência de óbito por dengue – evento inesperado e em sua grande

maioria evitável.

Potencial falha na assistência ao paciente?

Ministério da Saúde solicitou um estudo que analisou todos os óbitos

por dengue em 2008 em dois estados do Nordeste.

Avaliação dos óbitos suspeitos por dengue (MS, SES e SMS).

Letalidade no Brasil

Resultado das avaliações de óbito

• Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente;

• Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS;

• A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual;

• Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e dosagem de plaquetas não foram solicitados com a frequência recomendada;

• O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue;

• O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido.

Conclusão: os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de casos de dengue, preconizados pelo

MS

Dengue

• Dengue é uma doença dinâmica e sistêmica.

• O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica.

• O fator determinante das formas graves da dengue são as alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.

Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural e/ou lipotímia, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena), sonolência e/ou irritabilidade, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto respiratório.

Dengue

• Necessário revisar a história clínica, acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes e consulta no fluxograma de manejo;

• Avaliação geral: história clínica, exame físico, caracterização da febre

• Pesquisa de sinais de alarme e/ou choque

• Pesquisa de sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço)

• Pesquisa de comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social

• Exames laboratoriais (hemograma) e específicos para dengue

• Tratamento

• Plano de acompanhamento

• Notificação

Qual a melhor forma de fazer precocemente o diagnóstico de dengue?

ANAMNESEANAMNESEConjunto das Conjunto das

informações recolhidas informações recolhidas pelo médico a respeito pelo médico a respeito de um doente através de um doente através

da escuta , da da escuta , da observação e das observação e das

técnicas de exame técnicas de exame físico. físico.

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informações recolhidas informações recolhidas pelo médico a respeito pelo médico a respeito de um doente através de um doente através

da escuta , da da escuta , da observação e das observação e das

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História Clínica

História Clínica

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICAHIPÓTESE DIAGNÓSTICACASO SUSPEITOCASO SUSPEITO

CONDUTACONDUTA

ATENÇÃO!

O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para identificação de hemoconcentração.

Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hidratação e resposta a terapia de reposição instituída.

Dengue

• Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença);

• A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme.

• Na dengue, o leucograma é variável (a leucopenia pode indicar outra infecção viral e a leucocitose não afasta a doença);

• A plaquetopenia não constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme.

Dengue - Hemograma Hematócrito Um hematócrito no início da fase febril estabelece valor de base do próprio paciente; 1º -3º dias – geralmente normal; Hematócrito em ascensão - Marca o início da Fase Crítica; O valor é diretamente proporcional a gravidade; Um aumento do hematócrito, em comparação com a anterior é altamente sugestivo de

evolução para a fase crítica da doença com o extravasamento de plasma.

Hto Aumentado

Criança > 38 %

Mulheres > 44 %

Homens > 50%

Aumento do valor habitual acima de 10%

IMUNOPATOGENIA DA DENGUE

RespostaRespostaProtetora Protetora FORMASFORMAS

GRAVESGRAVESFORMASFORMAS GRAVESGRAVES

CURACURACURACURA

RESPOSTARESPOSTAIMUNE IMUNE

MICROAMBIENTE DAS CITOCINASMICROAMBIENTE DAS CITOCINAS

FATORES GENETICOS.FATORES GENETICOS.

RespostaRespostaDesregulada Desregulada

ÓBITOÓBITOÓBITOÓBITO

1 2 3 4 5 6 7 8 9

40

Viremia

Fases Doença Febril Crítica Recuperação

Choque Sangramento

Reabsorção

Risco de Sobrecarga de líquidos

Desidratação

Dano orgânico

Dia da Doença

Temperatura

Manifestações Clínicas

Laboratório Inespecífico

Laboratório Específico

Plaquetas

Hematócrito

Extravasamento Plasmático

Ac IgM

Dengue – Fases da Doença

Prova do laço negativa, sem sangramentos espontâneos, sem comorbidades ou grupo de risco ou condições clínicas especiais, ausência de sinais de alarme

Prova do laço positiva ou sangramento de pele espontâneos (petéquias), ou com comorbidades, ou grupo de risco ou condições clínicas especiais. Ausência de sinais de alarme.

Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramentos presente ou ausente. Sem hipotensão

Hipotensão ou choque. Sangramento presente ou ausente

Grupo AGrupo A

Grupo BGrupo B

Grupo CGrupo C

Grupo DGrupo D

Estadiamento clínico da doença

Conduta

• Preencher corretamenteo cartão de acompanhamentodo paciente;• Notificar o caso;• Orientar sobre o aparecimentode sinais de alarme;• Orientar sobre a importânciada ingestão de líquidos;• Importância do Acompanhamento.

Cartão do Paciente com Dengue

Sinais de alarme

Resultado de exames

Sinais vitais

Conceitos-chave

Caso suspeito.Sinais de alarme.Acompanhamento por estadiamento.Hidratação: -80ml/Kg/24h- sem evidência perda de líquido. -20ml/Kg/h com evidência perda de líquido.

“Medularizando” o Fluxograma

Objetivo principal: evitar a morte do paciente.

Conhecer sua classificação

Reconhecer precocemente a doença

Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes

fases

Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme

classificação de risco do paciente