cap_1 orientaciones doctrinales de la psiquiatría

TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C apí tu lo 1

Orientaciones doctrinales de la psiquiatría.Necesidad de un enfoque histórico

D. Barcia Salorio

INTRODUCCIÓN

Dentro del conjunto de las Ciencias y desdeluego en el marco de la Medicina, la Psi-quiatría constituye una de las áreas del co-nocimiento con mayor complejidad y difi-

cultad cuando se intenta captarla conceptualmente.La vieja distinción de Dilthey (1883) entre cienciasculturales y ciencias de la naturaleza, atendiendo es-pecialmente al estatuto epistemológico que caracteri-za a cada una ellas, no es válido para la Psiquiatríaporque esta, tal como había mostrado Jaspers(1913), pertenece tanto a las ciencias de la cultura(Verstehen Psychopathologie), como a las cienciasde la naturaleza (Erklärende Psychipathologie). Esdecir, sus saberes pueden ser estudiados desde am-bos modelos científicos. Pero aun reduciendo los sa-beres psiquiátricos al último modelo científico, tal co-mo se pretende en el momento actual, el tema noqueda resuelto, aparte de que este último plantea-miento obligue a abandonar muchos de los conoci-mientos que se han desarrollado en Psiquiatría, posi-blemente los más valiosos y característicos de lamisma.

Dos son las razones principales, a nuestro juicio,de que lo anterior, es decir, la posibilidad de adscri-birse a ambos tipos de ciencia, sea cierto. La prime-ra se relaciona con las dificultades de caracterizar deuna vez por todas el objeto real de la Psiquiatría, la

segunda reside en la pregunta de si es posible reducirla multiplicidad de objetos formales que se han desa-rrollado en Psiquiatría a uno, o al menos, a unos po-cos.

Es conocido que en toda Ciencia hay que distin-guir el objeto real, esto es, aquel campo de la reali-dad que debe ser delimitado y observado, y el objetoo los objetos formales, es decir el modo o los modosde analizar y caracterizar al objeto real, si bien escierto que en todas las ciencias ambos, el objeto realy los formales, se condicionan e influyen mutuamen-te. Lo que hay que destacar es que existe una reali-dad objetiva, en nuestro caso los “enfermos menta-les”, pero que realmente no significa nada hasta queesta realidad es captada y caracterizada por una de-terminada doctrina o planteamiento teórico. Enotras palabras, el objeto real significa algo cuando seconvierte en objeto formal. El primero da unidad ala Ciencia, el segundo ofrece pluralidad, ya que dehecho siempre, y esto es particularmente cierto enPsiquiatría, los modos de observación en cualquierciencia son múltiples, tanto a lo largo del tiempo co-mo en un momento histórico dado. La problemáticade una ciencia está precisamente en la tensión quese crea entre esa unidad y esa pluralidad y la unidadaparece como una meta, nunca lograda plenamente,a la que tienden los distintos objetos formales, bienpor la integración de ellos, bien porque uno dominaa los demás.

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Pero contrariamente a otras ciencias, entre ellaslas que forman las distintas especialidades médicas,la Psiquiatría difiere tanto porque los modos forma-les son múltiples, algunos muy alejados de los típicosde la medicina, como por el modo de aislar el objetoreal, lo cual obliga a una reflexión y análisis y a teori-zar sobre los fundamentos de la Psiquiatría.

En el seno de la Psiquiatría decimos que el objetoreal son “los enfermos mentales”, pero lo que debeser señalado es que la dependencia de la Psiquiatríade los factores culturales es mucho mayor que la quese da en otros saberes médicos, lo que convierte enproblemático la delimitación del objeto real. Que co-sa sean la Salud y la Enfermedad, son siempre con-ceptos culturalmente condicionados1, pero decimosque en Psiquiatría esta dependencia es mucho másimportante y de hecho la locura es un concepto ab-solutamente cultural.

Es verdad que H. Siegerist (1951-1961) llegó aproponer una Historia de la Medicina ordenada social-mente, idea a la que se adscribieron no pocos historia-dores de la medicina, pero también es cierto, que talcomo venimos insistiendo y ha puesto claramente demanifiesto G. Rosen (1968), la dependencia culturales especialmente importante en Psiquiatría. Un ejem-plo especialmente válido de lo anterior lo representalos planteamientos de E.R. Dodds (1951) y M. Fou-could (1965) quienes han propuesto que por cuanto lalocura es una forma de irracionalidad, solo aparece“visible” en aquellos momentos en que la Sociedad va-lora como elemento básico la racionalidad como crite-rio de Salud, y esto hace que de hecho la psiquiatríaaparezca en Grecia, y reaparezca durante la Ilustra-ción, y es también, decimos nosotros, la razón de porque el movimiento antipsiquiátrico contemporáneoniega la existencia de la locura como enfermedad, alpensar que no es cierto que la salud sea incompatiblecon la irracionalidad, o quizás, debería decirse, que lalocura representa otra forma de racionalidad.

La noción de “loco” es cultural y, sin embargo, laPsiquiatría surge como especialidad cuando se em-pieza a considerar a la locura como enfermedad yesto es precisamente el paradigma fundamental queha servido para caracterizarla como especialidad mé-dica2. En este sentido es paradigmática la afirmación

con que Ph. Pinel, considerado por todos como fun-dador de la Psiquiatría, comienza su famoso Tratadode la Manía (1801), “El curso progresivo de los co-nocimientos sobre el carácter y curación de la enaje-nación del alma, es igual en un todo al que se ha se-guido en las otras enfermedades”.

Pero la afirmación anterior no quiere decir queexista solo un objeto formal y lo cierto es que han si-do múltiples los modos como se han abordado elanálisis de la locura desde los saberes positivos, porlo que desde un punto de vista formal no hay unidaden la Psiquiatría y los distintos planteamientos teóri-cos han surgido desde concepciones diferentes, inde-pendientes unas de otras3.

Señala Klerman (1990) que es habitual aproxi-marse a la historia de un campo científico, viéndolocomo una progresión lineal de avances, de progresoy de desarrollo que significan la adquisición de mayo-res y mejores conocimientos y de dominio en estecampo concreto, pero tal planteamiento no es posi-ble en Psiquiatría, pero tampoco lo es aplicar a ellala concepción de Kuhn de que el conocimiento cien-tífico progresa por “revoluciones” en que los nuevosplanteamientos (paradigmas) surgen para resolver lamezcla o el conjunto de viejas ideas porque ellas yano sirven. La situación en Psiquiatría es “preparadig-mática” y no sólo porque lo cierto es que muchas delas teorías psiquiátricas no tienen aún el rigor científi-co exigible para ello, sino porque las diferentes teorí-as han surgido no solamente con independenciaunas de otras, sino también porque en general hantratado de abordar el hecho de la locura, ignorandolos planteamientos de las otras, desarrollando suspropias metodologías que son utilizadas por investi-gadores independientes. Es decir, en Psiquiatría noha habido una tesis que signifique un progreso res-pecto de las otras, en un momento dado, y que hayaaportado soluciones nuevas, no ha habido nuncauna “revolución”, en el sentido de Kuhn (1970). Loque ha existido en los diferentes períodos históricoses que un grupo ha sido dominante y ha impuestosus planteamientos teóricos porque han sido domi-nante sociológicamente. Kuhn había mostrado queen un Paradigma se reconocen dos componentes,uno cognitivo, que se refiere al modo en que se for-mulan determinadas teorías y otro componente co-munal, es decir, el grupo de investigadores que tra-bajan con un determinado paradigma en el que cree.

En Psiquiatría es especialmente claro que determi-nados paradigmas se han impuesto e imponen en laactualidad y dominan, pero no porque ellos “solucio-nen” problemas no resueltos por los paradigmasanteriores, sino porque son más fuertes sociológica-mente, es decir son utilizados por grupos científi-camente dominantes. La historia de la Psiquiatría es


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1 Salud y Enfermad son conceptos culturales. Lo propio de la Medi-cina es la elaboración de las nociones de Normal y Patológico. Loque es “Normal”, es definido por los saberes básicos de la medicina:Anatomía, Fisiología, Psicología. Lo “Patológico” viere caracteriza-do por definiciones “científicas” elaboradas desde los modelos médi-cos fundamentales. Mentalidad anatomoclínica, fisiopatológica yetiológica, nociones tales como “tumor”, “inflamación”, “disfun-ción”, etc. Sobre estas cuestiones puede verse D. Barcia. Necesi-dad de una Medicina antropológica, Publicaciones Universidad deMurcia, 1979. Estos temas se discuten en el capítulo relativo a laorientación Psico–social de la psiquiatría.2 Lo anterior significa la medicalización de muchas conductas, posi-blemente irracionales. Esta cuestión es propia no sólo de períodosanteriores de la medicina sino también del momento actual. Unejemplo de ello se refiere a conductas que calificamos de margina-ción social, como por ejemplo la drogadicción o el suicidio.

3 Esta multiplicidad de modelos se da también en Medicina gene-ral. Véase la nota (1). Sobre esto véase P. Laín Entralgo. La his-toria clínica, C.S.I.C., Madrid 1950.

ORIENTACIONES DOCTRINALES DE LA PSIQUIATRÍA. NECESIDAD DE UN ENFOQUE HISTÓRICO

una sucesión de paradigmas en que uno, en un mo-mento dado, se impone quedando los otros con undesarrollo poco perceptible, hasta que de nuevo sur-gen y replantean teorías anteriores, lo que ha permi-tido a O. Marx (1992) caracterizar la Historia de laPsiquiatría como “un trabajo de Sísifo”, ya que pe-riódicamente retoma viejos planteamientos. La psi-quiatría francesa del siglo XIX fue sustituida por losplanteamientos de Kraepelin que dominaron tam-bién a los de Griessinger. Al final de la II GuerraMundial desaparece la hegemonía científica alemanay es sustituida especialmente por los planteamientosvigentes en los EE.UU., que impone sus criterios,primero desde una visión psicodinámica y luego, apartir de los años setenta, por el modelo empírico-sintomatológico de la Psiquiatría actual.

Tal situación hace en realidad difícil el plantea-miento de una historia de la Psiquiatría, porque elladepende del concepto que a priori se tenga de lo quedebe entenderse por Psiquiatría y esta es la razón porque lo en Psiquiatría cada historiador proponga unahistoria diferente. Así, por ejemplo, las Historias dela Psiquiatría de Haeser (1817), Krafft-Ebing(1897) y Kronfeld (1905) coinciden, ya que estos au-tores piensan que la Psiquiatría es una especialidadmédica que se refiere a una particular enfermedad ce-rebral que da lugar al trastorno mental y, siguiendoeste planteamiento, podemos hoy escribir una histo-ria que de alguna manera continúa estos puntos devista, es decir, destacando las aportaciones de Gries-singer, Wernicke, Kleist, etc., porque buena parte dela Psiquiatría de hoy se orienta de este modo. Pero,contrariamente a los planteamientos cerebralistas, te-nemos la Historia narrada en la obra de G. Zilboor(1941), absolutamente diferente, porque su autorpiensa que la Psiquiatría debe estar orientada psicoló-gicamente, por lo que no duda en señalar que debedescribirse especialmente a partir de la investigaciónde Freud. Pero otras historias también pueden sercontadas, tal, por ejemplo, como lo hace L. Binswan-ger (1936) que piensa que el origen de la Psiquiatríaestá en Griessinger, por haber planteado su conoci-miento como un saber Psicopatológico, y en estesentido debería orientarse la Psiquiatría a partir de laFenomenología de K. Jaspers y de K. Schneider.

Todo lo anterior justifica que la Historia de la Psi-quiatría debería ser escrita de vez en cuando y ser re-planteada de nuevo cada vez, ya que pueden cam-biar en un momento dado los puntos de vistaesenciales sobre ella, y obliga a tener un perspectivahistórica cuando se habla de Psiquiatría, ya que losplanteamientos teóricos de la misma, por el momen-to, son siempre provisionales. Contrariamente a loque sucede con otras ramas de la medicina, los sabe-res de la psiquiatría aún no han “cristalizado”. Loque la historia de la Psiquiatría muestra es que nohay cambios de “Paradigmas” en el sentido de Kuhn,en que en un momento histórico dado uno surge co-mo solución al problema de la enfermedad mental y

asuma de alguna manera los paradigmas anteriores,sino que aparece un modo de plantear tales proble-mas en el seno de un grupo socialmente dominanteque impone una determinada manera de estudiar laenfermedad mental.

En su Teoría del conocimiento (1936), su autorJ. Hesse plantea las dificultades que existen para ca-racterizar que cosa sea la Filosofía, dificultades quepodemos extrapolar a nuestro problema de caracte-rizar la Psiquiatría. Este autor señala que no es posi-ble caracterizar la Filosofía desde el análisis “semán-tico”, debido a que el significado de cada palabradepende del contexto histórico en que surgió y ellodaría lugar a la sucesión de unas nociones absoluta-mente inconexas de la historia. Lo anterior es espe-cialmente cierto en psiquiatría. El término Psiquia-tría, el mismo, fue acuñado en 1808 por J.Ch. Reil ydel alemán pasó a los demás idiomas cultos y es en1842 cuando empieza a ser utilizado en Francia. En1925 el término “Psiquiatría” fue utilizado por laAcademia de la lengua española y en 1936 se utilizael de “Psicopatía” que la Academia identifica con lanoción de locura, que define como “afectado de larazón”. La realidad es que los posibles trastornosmentales de épocas anteriores al final del S. XVIII, obien recibieron nombres muy diferentes a los actua-les o bien, lo que es más frecuente, los términos utili-zados hoy se emplearon con significados distintos alos actuales.

El segundo planteamiento propuesto por Hesse esrecurrir al análisis histórico de la Filosofía, ella mis-ma, lo que había sido propuesto por Dilthey, para locual debe partirse de una “representación general”de que cosa sea la Filosofía. Tal procedimiento noslleva necesariamente a una enorme tarea, ya que loscontenidos reales que hoy se cultivan en psiquiatríaabarcan prácticamente a múltiples ciencias no solomédicas sino también a otras ajenas a la Psiquiatría:Psicología, Genética, etc.

Nosotros creemos que un camino adecuado espartir de una definición a priori de la Psiquiatría yconsiderarla desde su constitución como rama inde-pendiente de la Medicina y analizarla diacrónica-mente, sobre lo cual haremos un breve comentario,y sincrónicamente, estudiando los modelos más im-portantes vigentes en la Psiquiatría de hoy.

La Psiquiatría, es bien conocido, aparece comoun movimiento mundial, al filo de los siglos XVIII yXIX y se constituye como un saber médico indepen-diente, y esta es la razón de por que J. Ch. Reil(1808), que recordemos acuñó el término Psiquia-tría, señalaba que ella representaba una de las tresgrandes especialidades médicas junto a la MedicinaGeneral y la Cirugía. Esta afirmación de Reil quieredecir, en primer lugar, que la Psiquiatría es Medicinay acentuar esto es importante para caracterizarlaadecuadamente y, en segundo término, que no es underivado o rama de la Medicina General, como tan-tas otras especialidades. Así pues tenemos que la

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psiquiatría es un conjunto de saberes orientadosal estudio y la curación de los enfermos mentales.Es decir, se trata de un conjunto de saberes que pre-tenden ser científicos, pues en caso contrario seríauna forma de curanderismo y que están orientados ala curación de las enfermedades mentales, pues deotro modo se trataría de saberes pero no de saberesmédicos y se perdería entonces el sentido último dela Psiquiatría.

La medicalización de la locura constituye, decía-mos antes, el primer paradigma básico de la Psiquia-tría y esta vocación médica, formulada desde diferen-tes planteamientos, es lo que ha dado continuidad ysolidez a la Psiquiatría como saber. Solamente desdesu aparición y de modo parcial, en un breve período,la Psiquiatría ha renunciado a tal medicalización y ellofue en el movimiento “antipsiquiátrico” de corta dura-ción y durante los mismos años, especialmente enEE.UU. por la excesiva psicologización, que, entreotras cosas, sirvió precisamente para la reafirmaciónmédica posterior de la Psiquiatría, al reaccionar estaante los planteamientos de esas dos circunstancias4.

Junto a lo anterior, decíamos antes, que la afirma-ción de Reil significaba que la Psiquiatría, que es unsaber médico, no era sin embargo una rama o unasubespecialidad de la Medicina General. La MedicinaGeneral por una serie de razones sociales y técnicasfue dividiéndose en una serie de especialidades, perotodas ellas participan de los mismos modelos etiopa-togénicos. La realidad es que las especialidades mé-dicas suelen aparecer, bien debido a la complejidadde las técnicas diagnósticas o terapéuticas, tal comoocurrió, por ejemplo, con la creación de la Oftalmo-logía, la Otrorrinolaringología, etc., que obligan aque unos profesionales se dedique exclusivamente aellas para conocerlas y utilizarlas adecuadamente ypor esa razón asistimos a la aparición cada vez demás subespecilidades médicas o quirúrgicas, o bienaparecen las distintas especialidades debido a la pre-sión que la Sociedad hace sobre la Medicina respec-to a un problema de Salud que le afecta y preocupa,especialmente en un momento dado. Tal fue, porejemplo, la razón de la aparición de la Tisiología o laespecialización en enfermedades venéreas a comien-zos de siglo o en la actualidad la dedicación al temade la drogadicción. Pero, repetimos, tales especiali-dades mantienen lo esencial de las tesis etiológicas ypatogenéticas de la Medicina. Pero no fueron las razo-nes citadas las que motivaron la creación de la psiquia-

tría, sino que surgió porque una serie de ideas filosófi-cas o médicas, que se desarrollaron especialmente enel siglo XVIII, llevaron al planteamiento de una con-cepción o a la afirmación de la necesidad o apetenciahacia una aspecto del saber médico5. La psiquiatría,por tanto, que es un Saber médico, tiene plantea-mientos teóricos y prácticos distintos de los de la Me-dicina, de ahí que sea una de las ramas fundamenta-les de ella.

DESARROLLO DIACRÓNICO.PARADIGMAS FUNDAMENTALES (Tabla I)

La Psiquiatría surge como especialidad cuando semedicaliza la locura, lo cual aparece ya claramenteplanteado por Ph. Pinel, considerados por todos co-mo el fundador de la Psiquiatría, en la Introducciónde su famoso Tratado Médico-filosófico de la enaje-nación del alma o Manía (1801), cuyas palabras he-mos recordado al comienzo, y ello constituye el pri-mer paradigma psiquiátrico: La locura es unaenfermedad.

Tanto Pinel, como su discípulo Esquirol tuvieron,especialmente este último, verdadero creador de laEscuela Psiquiátrica francesa, un doble planteamien-to respecto a las causas y naturaleza de la enferme-dad mental. Siguiendo la tradición médica, señalanal cerebro como sede de la locura, pero piensan queson las pasiones la verdadera causa de la enferme-dad. Para ambos la alienación mental consiste enuna perturbación del autodominio y de la voluntad,lo que significa que el hombre se ve desbordado porlas pasiones, por lo que la locura surge desde el inte-rior del hombre6. Esta tesis aparece claramente for-mulada por Esquirol en Des passions considerés co-me causes, symtòmes et moyens curatifs del’alienation mental (1805), en donde afirma: “Nosolamente las pasiones son la causa más común dela alienación mental, sino que tienen con la enferme-dad y sus variantes parecidos muy sorprendentes”. Y


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4 La necesidad de caracterizar a la psiquiatría como saber médicono contradice el hecho de la adscripción de la psicología, tanto deSaberes (Psicología médica), como de profesionales no médicos,es decir psicólogos y trabajadores sociales, toda vez que ellos tam-bién intentan el estudio y curación de los enfermos mentales. Otracosa ha sido que la excesiva psicologización de la psiquiatría, es-pecialmente en EEUU, a partir de la década de los años cuarenta,llevó a la creación de la imprecisa noción de “Ciencias de la Sa-lud” y llevó al descuido de los auténticos problemas psiquiátricos.Véase T. Detre. “The Future of Psychiatry” Am J Psychiat 1987;144: 621-625.

5 Aunque suele referirse el inicio de la Psiquiatría a Pinel, lo cierto esque aparece como un movimiento en toda Europa como conse-cuencia de desarrollos doctrinales médicos y filosóficos a lo largo delS XVIII (animismo de Sthal, solidismo de Morgagni; Irritabilidad deHoffman, sensualismo de Condilac, etc), que influyeron en el modode pensar de una serie de médicos quienes se ocupan de las enfer-medades mentales y publican tratados que marcan la creación de lapsiquiatría como ciencia médica. Entre ellos podemos citar, en Ita-lia, la obra de Chiarugi, Della pazia in genere e in specie (Floren-cia, 1793); en Alemania los tratados de Langermann Diseratio demetodo cognoscendi curandique animi morbos stabilienda (Jena,1797), y el de Reil, Rapsodiem über die Anwendung der Psychia-trische Kurmethode auf die Geisteskrankheiten (Halle, 1803), enInglaterra la obre de Chrigton, An inquiry into de nature and ori-gin of mental derangement (London, 1798), y fundamentalmentela obre de Pinel Traité médico-philosophique sur la Manie (París,1801), a los que hay que añadir, aunque de aparición más tardía, ellibro de B. Rush, Medical inquiry and observations upon the Di-seases of de mind (Philadelphia,1812) que significa el origen de laPsiquiatría norteamericana.


para su análisis, tanto Pinel como Esquirol, recurrenal estudio de los clásicos, especialmente Séneca y Ci-cerón, y realizan un esfuerzo para unir las tradicio-nes filosóficas que se ocupan del alma con las tradi-ciones médicas que se refieren al cuerpo7.

Bajo la influencia de Etienne Bonnoit de Condilac(1718-1780), autor decisivo para el pensamientoilustrado francés y cuyas ideas los médicos reciben atrabes de P. J. G. Cabanis (1757-1809), amigo yprotector de Pinel, este, junto a Esquirol, abandonanen lo posible la especulación y recurren al plantea-miento empírico y tratan de caracterizar la locurapor medio de una cuidadosa observación de los ca-sos individuales con el fin de observar los “rasgos co-munes” que podrían llevar a ciertas “agrupaciones”,las cuales no debían ser consideradas como enferme-dades sino como “especies clínicas”, expresión deun proceso común la alienación mental, lo cualconstituye el segundo paradigma fundamental: el dela existencia de una sola enfermedad o locura.

La investigación de Pinel llevó a reconocer la exis-tencia de cuatro formas típicas de la locura: manía,melancolía, demencia e idiocia, formas que fueronenriquecidas por Esquirol y otros autores, pero ellas,como decimos, debían ser consideradas como tiposclínicos y no como enfermedades, ya que existe unasola locura. Esta idea, que estaba ya en la medicinagriega8, fue claramente mantenida por Esquirol y asíen su famoso tratado de 1838, Des maladies men-tales considerés sous le rapports médical, hygieni-que et médico-legal, escribió. “La locura puedeafectar sucesiva y alternativamente todas estas for-mas: la monomanía, la melancolía y la demencia sereemplazan, se complican en el curso de la mismaenfermedad, de un mismo individuo. Esto es lo queha llevado a algunos médicos a rechazar toda distin-ción y a no admitir más que la existencia de una solaenfermedad que se presenta en formas variadas” (elsubrayado es nuestro).

Esta idea de la existencia de una sola locura9 pro-gresa en toda Europa y, en líneas generales, las tesisde los autores se diferencian poco unas de otras. EnFrancia Etienne-Jean Georget (1795-1825), discípulode Esquirol, sin embargo bastantes años antes de lapublicación de la Monografía de este de 1838, en sulibro De la Folie de 1820 se refirió a la Psicosis única,señalando que la enfermedad mental era una enfer-medad cerebral que se manifestaba de muchas mane-ras en cuadros clínicos que no podían ser considera-dos como enfermedades, y así escribió que “puedenverse una serie de tipos intermedios, lo que garantizaque hay una transición imperceptible entre una y otraforma de enfermedad mental”.

Esta idea del origen cerebral de la locura, la cualse manifiesta de forma diferente en función delasiento de la lesión, es repetida por la mayoría de los

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La locura es una enfermedad Pinel, Esquirol

Solo hay una locura Esquirol, Georget(alienación Mental) Guislain

Neuman, Griessinger

Hay varias enfermedades: KahlbaumPsicosis Exógenas y Endógenas Kraepelin(Demencia precoz, Ps. maníaco-depresiva, Paranoia)

Distinción Psicosis (orgánicas) vs FreudNeurosis (psicógenas) Jaspers, K. Schneider

Negación de la locura como AntipsiquiatrasEnfermedad Psicologización de la

Psiquiatría

Replanteamiento del Paradigma PsiquiatríaMédico. La enfermedad mental actualcomo Enfermedad cerebral

Tabla I

Desarrollo diacrónico.Paradigmas fundamentales

6 Que la locura significa una alteración de la voluntad se encuentraen las teorías filosóficas y médicas de la Ilustración y concreta-mente en Destut de Tracy (1753-1836) y en François de Sauvage(1806-1767). Sobre estas cuestiones véase J. Martínez Pérez,“Hacia una nueva concepción de la locura: el pensamiento Moralen el siglo XVIII y su influencia en el tratamiento de la enfermedadmental” y J. Valenzuela Candelario, “La corrección de lo anóma-lo. La ideología: La utopía de la perfeccionabilidad”, en D. Barcia(Ed), Historia de la Psicofarmacología, You & Us, Madrid 1998.7 Véanse especialmente los trabajos de Jackie Postel. Una exce-lente revisión de conjunto puede verse en J. Postel y C. Quetel(Eds), Nouvelle Histoire de la Psychiatrie, Dunod, París 1994.

8 Aretero de Capadocia en De las causas y signos de las enfer-medades agudas y crónicas, escribió: “Las formas de la locurason muchas en apariencia pero pertenecen a un solo género yaque son enagenación mental con ausencia de fiebre”.9 L. Valenciano en un excelente estudio sobre el tema de la Psico-sis única (véase “La psicosis única en la Psiquiatría actual” en In-troducción dialéctica a la Psicopatología de B. Llopis, Madrid1970), señala que no debería hablarse de “Psicosis única” ya quela traducción correcta del término alemán Einheitpsychosen debeser “Psicosis unitaria”, puesto que Psicosis única se diría Einzi-genpsychosen. Nosotros, por el contrario, creemos que debe demantenerse el término de Psicosis única. En primer lugar, hay quedecir que la idea de la Psicosis única no fue generada por la Psi-quiatría alemana, como antes hemos señalado ya aparece en lamedicina griega y en la Psiquiatría moderna aparece claramenteformulada en Francia (Esquirol, Georget). Por otro lado Einheitpuede traducirse por “unitario”, pero también por “único”. Peroademás, en castellano “unitario” alude a la idea de algo que nopuede descomponerse en partes, mientras que “único” quiere de-cir que solo hay “uno”, como opuesto a “múltiple”, y esta es laidea que se defiende por los partidarios de la Psicosis única, preci-samente que sólo hay una enfermedad o una sola alteración psi-copatológica. Finalmente diremos que el uso ha reducido la utiliza-ción de “unitario” al movimiento teológico protestante que seopone a tesis católica de la Trinidad, y así es como se cita en elDiccionario de la lengua española.

autores que se mueven dentro del paradigma de laPsicosis única, en realidad la casi totalidad de ellos,hasta las formulaciones de Kahlbaum y Kraepelin.Aquí debe citarse al belga Guislain (1747-1860) quetuvo una gran influencia en Alemania y, a través deél, se introdujo en este país la tesis de la Psicosis úni-ca, cuyos defensores fundamentales fueron Zeller,Neuman, Arnd y Griessinger.

De todos ellos interesa destacar a H. Neuman(1814-1888), no sólo por ser el defensor más radicalen Alemania de este planteamiento –“sólo hay unaclase de perturbación mental y la llamamos locura”,escribió– sino especialmente por el empeño que pu-so en la noción de proceso (Vorgang), señalandoque solo es posible conocer la locura por su evolu-ción temporal y esto es, pesaba Neuman, la razón depor que la nosología psiquiátrica al uso era partemás débil y sugirió dos formas de clasificar mentales:por su curso o evolución temporal o por la neuropa-tología, planteamientos que fueron seguidos, el pri-mero por Kraepelin y el segundo por Wernicke.

Pero el autor principal fue Wilhelm Griessinger(1817-1865), que por muchas razones, debe serconsiderado como el fundador de la Psiquiatría cien-tífica alemana10 y cuya obra fundamental, Patholo-gie und Psychiatrie der psychischen Kranlheiten(1848) fue muy influyente durante años. Siguiendo asu maestro Zeller durante tiempo defendió tambiénla tesis de la Psicosis única y que debido a su podero-sa influencia se impuso en toda Europa.

Así pues la Psiquiatría durante sesenta años siguióla tesis de la psicosis única, y aunque persistió algúntiempo más, en la década de los años sesenta se ini-ciaron planteamientos nuevos, que influyeron enKraepelin quien de modo definitivo acabó con la Te-sis de la psicosis única y proclamó la existencia de di-ferentes enfermedades mentales.

Hoffman (1861) y Snell (1865), al estudiar la Para-noia, describen la existencia de una Paranoia prima-ria (primäre Verruckheit) con lo que se muestra queeste cuadro no es siempre un proceso secundario,idea que terminó por reconocer Griessinger en 1893y que fue más tarde aceptada por la mayoría de lospsiquiatras alemanes (Sander, 1868; Westphal, 1867)y en 1893 en el Congreso de Psiquiatría de Berlín sellegó a la conclusión de que la Paranoia era “una en-fermedad primaria de la razón”, y de este modo em-pezó a considerarse la posibilidad de la existencia dediferentes locuras independientes unas de otras.

Junto a lo anterior, en la obra de Kraepelin se re-conoce la influencia directa de Kahlbaum (1825-1895), autor que supo compaginar la idea de la ines-pecificidad sindrómica con la multiplicidad de lasenfermedades mentales, alejándose de este modo dela tesis de la Psicosis única. Es decir, por una parte,este autor estableció la existencia de ciertos síndro-mes (Symtomcomplexe) en función del criterio pa-tocrónico, siguiendo en esto a Neuman, pero junto aello señaló que hay species morbosas o grupos deenfermedades que se diferencian unas de otras enfunción de la extensión de la alteración, el curso y laterminación.

El tercer hecho significativo que influye directa-mente en Kraepelin fue la distinción establecida porMöbius (1892) al analizar la etiología de las enferme-dades del Sistema Nervioso, entre enfermedadesexógenas, es decir aquellas en que la causa es exter-na al Sistema Nervioso (traumatismos, infecciones,etc.), y enfermedades endógenas, debidas a la pre-disposición y herencia para las cuales aplicó la no-ción de Degeneración de Morel11.

A lo anterior hay que añadir la indudable influen-cia de las descripciones de J. Baillarger de la Folie adouble forme y de P. Falret de la Folie circulaire,que realizan el mismo año de 1854, y que, de un la-do, son un claro antecedente de la Locura maníaco-depresiva de Kraepelin, pero de otro significan la po-sibilidad de la existencia de diferentes enfermedades,ya que estos autores piensan se trata de una enfer-medad distinta de las otras formas de Melancolía yde Manía.

A partir de estos hechos que hemos comentado: laexistencia de enfermedades independientes prima-rias, el establecimiento de Kahlbaum de la existenciade species morbosas y la distinción de Möbius deetiologías endógenas y exógenas, Kraepelin en la 5ªedición de su Tratado (1896), pero especialmente enla 6ª edición (1899) establece la Nosología que ibadominar la Psiquiatría a lo largo de todo el siglo XX,hasta la actualidad. Respecto a las Psicosis exógenassiguió, idénticamente que Möbius, el criterio etiológi-co-sindrómico12, pero para las enfermedades endóge-nas abandona la noción de Degeneración y para ca-racterizarlas aplica el pensamiento fisiopatológicoalemán, caracterizándolas como procesos y, de estemodo, se abandona la noción de “enfermedad esta-do” (Kranckheitszustand) por el de “enfermedadprocesual” (Kranckheitsprozess).

Las psicosis endógenas se individualizan a partir delmodo de terminar el proceso y en la 6ª edición delTratado, Kraepelin establece dos grupos fundamenta-les según sean procesos deteriorantes (Verblödungs-prozesse) o no, la Demencia precoz y la Locura maní-


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10 W. Griessinger fue Catedrático de Psiquiatría en Berlín, despuésde haberlo sido en Zürich, lo que significó la creación de las Cáte-dras Universitarias de Psiquiatría. Planteó la asistencia psiquiátricasegún un modelo que en muchos aspectos es el que se sigue en laactualidad. Aunque de él se cita repetidas veces la frase: “las enfer-medades mentales son enfermedades del cerebro”, su Psiquiatríatrasciende la Patología cerebral que se basa en una Psicopatologíadel Yo. Sobre el significado histórico de la obra de Griessinger pue-de verse E. Ackernecht, Breve historia de la Psiquiatría, Eudeba,Buenos Aires, 1957.

11 Los dos grandes manuales actuales, DSM-IV y CIE-10 en loesencial siguen la ordenación nosológica de Kraepelin.12 Esto fue corregido por Bonhoeffer en cuyo concepto de Formasde reacción exógena (Die exogene reaction Typus) se señala lainespecificidad de los cuadros exógenos de predilección.


acodepresiva respectivamente, que junto a la paranoiaconstituyen el grupo de las psicosis endógenas.

La tesis de Kraepelin, como hemos señalado, domi-na la Psiquiatría y ella significa la introducción de unnuevo paradigma, el de la existencia de enfermedadesdiferentes. La evolución posterior sólo se entiende co-mo referencia a la ella. La nosología de Kraepelin seconsolida con la investigación de Kretschmer que asig-na un tipo constitucional y una caracterología a cadauna de las psicosis endógenas, y con Gaup empeñadoen mostrar la independencia y realidad de la Paranoia.Otros trabajos están claramente inspirados en susplanteamientos, y así podemos citar por ejemplo avon Meduna que intentó curar la esquizofrenia pormedio de la epileptización de la misma, pensandoeran enfermedades contrapuestas. Otros trabajos co-mo por ejemplo los de Rüdin, que inicia la investiga-ción genética, se organizan en relación con la nosolo-gía de Kraepelin.

De modo quizás excesivamente esquemático po-demos decir que a partir de Kraepelin se entiende losiguiente:

1. Existen varias locuras que son enfermedadesindependientes.

2. Las psicosis exógenas son enfermedades cere-brales y dependen de las características del factoretiológico.

3. Las psicosis endógenas son procesos que evo-lucionan de modo distinto y terminan también demodo diferente.

4. Las psicosis endógenas están ligadas a la he-rencia.

5. La investigación posterior deberá aclarar elsustrato somático, “somatosis”, de las psicosis endó-genas.

Naturalmente no se limita a las locuras el trabajode Kraepelin y en sus tratados analiza todas las posi-bles enfermedades, pero su aportación respecto a lasNeurosis y Psicopatías es menos original.

Aunque la influencia de la obra de Kraepelin fuedecisiva para la evolución posterior de la Psiquiatríaque aún hoy, y a pesar de las críticas, mantiene en loesencial los mismos grupos de enfermar, en el pri-mer tercio del siglo aparecen una serie de nuevosplanteamientos que significa la introducción de nue-vos paradigmas que enriquecen considerablementela teoría psiquiátrica.

En 1913 Jaspers publica la obra fundamental Al-gemeine Psychipathologie, inspirada en buena parteen Dilthey, que significa una nueva manera de enten-der la psicopatología y que será seguida por los psi-quiatras del continente europeo, hasta el final de la se-gunda Guerra mundial. A partir de ella los psiquiatrasno atienden solamente a las manifestaciones, verbalesy conductuales, que inmediatamente ofrece el enfer-mo mental, sino que intentan el análisis de la vivencia(erlebnis) del enfermo, con lo que se enriquece consi-derablemente la psicopatología, pero además se esta-blecen las nociones básicas (reacción, proceso, fase,

desarrollo) como modelos válidos para ordenar la pa-tología. Aparece así la orientación fenomenológica yla psicología comprensiva, en cuyo desarrollo hay quecitar especialmente a K. Schneider.

En 1922, L. Binswanger publica Einfühlung derProbleme der Allgemeine Psychologie que significael inicio de un nuevo planteamiento para la psicolo-gía médica, una obra inspirada en la Fenomenologíade Husserl y que es el origen de la Analítica existen-cial que desarrolla este autor en 1942 (Grundfor-men und Erkentnis menslichen Daseins), tesis quetiene indudables contactos con la obra de Heideggery otros filósofos del movimiento existencial. La ma-yoría de los autores europeos, destacados en esteperíodo, décadas de los años cincuenta y sesenta, semueven dentro de este pensamiento (Strauss, Zutt,Boss, Minkowski, von Gebsattel, Alberca,etc). Estemovimiento significó un nuevo intento de compren-sión del enfermo mental y enriqueció considerable-mente la Psicopatología.

En 1900 Freud publica Interpretación de los sue-ños y esta obra puede ser considerada como el iniciodel movimiento psicoanalítico y el posterior desarro-llo de la Psiquiatría dinámica. Entre otras aportacio-nes fundamentales, la obra de Freud significa el pasodecisivo en la psicologización de la psiquiatría, elmodelo básico para entender las neurosis y una nue-va manera de entender la psicoterapia. Si se excep-túa los EE.UU., lo cierto es que la obra de Freud sedesarrolla de modo paralelo a la Psiquiatria oficialuniversitaria, pero aún así, la psiquiatría no puedeentenderse sin las aportaciones básicas de este autor.Por otro lado, aunque no reducible a ella sola, el psi-coanálisis supone el inicio y desarrollo de la Patolo-gía psicosomática.

Finalmente debemos citar a E. Bleuler y no sola-mente respecto a su obra fundamental Demenciaprecoz. El grupo de las esquizofrenias por lo quesupuso de enriquecimiento en el conocimiento de es-ta enfermedad, sino además por haber establecidoclaramente la distinción entre los síntomas primariosy secundarios, un hecho importante a la hora delanálisis de la génesis de la sintomatología y sus plan-teamientos respecto a la “organicidad” de los trastor-nos mentales.

Todos estos planteamientos, no sólo han supuestoun notable enriquecimiento en el conocimiento de laenfermedad mental y sirvieron de marco conceptuala nuevas investigaciones, sino que establecieron lasbases de dos nuevos paradigmas: la distinción psico-sis-neurosis y la diferenciación orgánico-psicógeno.

La noción de neurosis, desde la creación de estetérmino por Cullen, ha sufrido numerosos plantea-mientos13 y ha servido de “piedra de toque” para to-dos los modelos médicos que, en general, han fraca-

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13 Sobre este tema la obra fundamental histórica es la de J.M. Ló-pez Piñero y J.M. Morales Meseguer, Neurosis y Psicoterapia.Un estudio histórico, Espasa Madrid, 1970.

so al intentar conceptualizar adecuadamente estaafección. Pero ahora nos interesa destacar dos he-chos: en primer término, señalar que, hasta muy tar-díamente, los Psiquiatras no se han ocupado de estaenfermedad y fueron los médicos generales, pero es-pecialmente los neurólogos (Charcot, Babinski, Op-penheim,etc), si exceptuamos alguno como Janet,los que se ocuparon y analizaron adecuadamente es-tos procesos. En segundo lugar, que fue sólo a partirde Freud cuando empezó a entenderse el origen“psicógeno” de esta enfermedad, lo que significó unabordaje conceptual adecuado y un modelo válidopara ordenar estos trastornos.

Desde la noción de Cullen, junto a importantescambios y planteamientos doctrinales, fueron descri-biéndose una serie de cuadros clínicos diferentes14.Cuando Freud publica en 1926 su trabajo fundamen-tal Inhibición, síntoma y angustia, los cuadros clíni-cos que en general se aceptaban como neurosis eran:la Histeria, que se mantuvo como cuadro fundamen-tal, la Neurasteria, caracterizada por Bread en 1868,de la cual el propio Freud aisló la Neurosis de angus-tia en 1895; la Locura obsesiva, nombre propuestopor Kraepelin en 1903 y que agrupaba la Agorafo-bia que había descrito Westphal en 1872 con otroscuadros fóbicos y obsesivos que estaban incluidos enla Psicastenia de P. Janet (1883). Lo que hizo Freud,entre otras cosas, fue ordenar adecuadamente estoscuadros desde el modelo psicoanalítico que sirve paraexplicar cada uno de ellos en función del momentobiográfico del conflicto libidinal15.

La propuesta psicodinámica de Freud sirvió paradiferenciar las Psicosis de la neurosis, aunque el psi-coanálisis no establece la existencia de enfermeda-des diferentes sino de “mecanismos” distintos, paraambas formas de enfermar, por lo que no puede des-de él hablarse de una verdadera nosología. Pero vis-to el tema desde la Psiquiatría, la obra de Freud sir-vió para establecer, decimos, una tajante divisiónentre las psicosis y las neurosis16. Las primeras se in-vestigaron, en general, desde modelos biológicos y lapropuesta terapéutica fue biológica también. Lasneurosis se analizaron como enfermedades psicoló-gicas y fue la psicoterapia el método terapéutico fun-damental. Hay que señalar que también desde el

planteamiento fenomenológico de Jaspers se acen-túa la distinción entre las psicosis y las neurosis. Lanoción fundamental de la comprensión psicológica,de la psicología comprensiva (Verstehende Psicho-patologie), lleva a que por definición las psicosis se-an incomprensibles, lo cual diferencia claramente es-tos cuadros que son “procesos psíquicos”17 de los“procesos orgánicos”, y de los desarrollos y las reac-ciones vivenciales, estas dos últimas comprensiblespsicológicamente. Las “Reacciones vivenciales anor-males” son el modelo utilizado por la Fenomenologíapara caracterizar buena parte de las neurosis. Apare-cen así dos “psiquiatrías” fundamentales y en mu-chos aspectos separadas, lo que vino a llamarse “psi-quiatría pesada” y “psiquiatría ligera”.

La evolución posterior de la Psiquiatría se entien-de a partir de esta tajante separación. Las Psicosis,las verdaderas locuras, no sólo se analizan en gene-ral desde modelos biológicos, sino que los pacientesatacados por ellas son recluidos en los Manicomios.La escasa eficacia terapéutica de la época frente aestos procesos, dio lugar a que estos establecimien-tos psiquiátricos fueran llenándose de locos. Sola-mente la introducción de la penicilina acabó con unade las formas más extensas epidemiológicamente,como fue la PGP, por lo que insensiblemente el grancolectivo de internos fue quedándose reducido a losesquizofrénicos. Hay que esperar a la introducciónde los modernos Psicofármacos, lo que ocurre en1954, eficaces en las psicosis esquizofrénicas parallegar a nuevas propuestas asistenciales18.


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14 cfr D. Barcia. Crisis de angustia. Psicopatología. Una discusiónnosológica de las neurosis. Rev. Psiq. de Barcelona.15 Al referirse en el DSM-IV a los Trastornos que antes se agrupa-ban como neurosis, reproducen casi fielmente los cuadros descri-tos con anterioridad a la obra de Freud de 1926. Curiosamentetambién en esa época y a lo largo del S. XIX se suprimió el térmi-no Neurosis, como en la actualidad.16 En 1924, Freud publicó Neurosis y Psicosis en donde estable-ció la existencia de dos mecanismos de rechazo. En la neurosisexiste una lucha entre el Yo y el Ello y en las psicosis del Yo ycontra la realidad externa. Pero en 1927 profundiza en la distin-ción entre Psicosis y neurosis. En el trabajo sobre el Fetichismodescribe el mecanismo de “negación” (Verleugnung) conceptoque utilizado por otros, especialmente U. B. Bion para explicar laspsicosis. Sobre esto véase más adelante.

17 Una noción fundamental es la de “Proceso psíquico” que estáen la base de las Psicosis endógenas. Lo que hizo Jaspers fue ha-cer una propuesta psicopatológica a la noción de Proceso delpensamiento fisiopatológico alemán que se introdujo en Psiquia-tría especialmente por Neumann y y que fue seguido por Kahl-baum y por Kraepelin. Esto da lugar a que las Psicosis endógenas,en manos de Kraepelin sean procesos (brotes y fases) y, por tanto,incomprensibles psicológicamente.18 La Historia de la asistencia psiquiátrica es muy anterior a la dela Psiquiatría como ciencia médica independiente. El hecho cen-tral ocurre en España con la creación del primer Manicomio, esdecir, una institución creada expresamente para el cuidado de losenfermos mentales. Esta institución fue el Hospital d'Inocents,follcs i orats construido en Valencia en 1404 por el impulso deFray Juan Giliberto Jofré. Conviene destacar dos hechos: el pri-mero se refiere a que esta Institución se creó como Hospital, esdecir no para cuidar meramente a los locos sino para tratarlos mé-dicamente. El segundo hecho es que se creó para el cuidado mé-dico específico para los enfermos mentales. No tiene mucho sen-tido debates sobre la prioridad histórica, ya que las Institucionesque suelen citarse no se refieren específicamente al cuidado medi-co de los enfermos mentales. Otra circunstancia que debe ser des-tacada es que la aparición en España del primer Manicomio enValencia no debe ser visto como un hecho aislado y así en pocotiempo se construyeron Instituciones análogas en Zaragoza, Sevi-lla, Valladolid, Toledo, Palma de Mallorca y Granada, lo que quie-re decir que España estaba sensibilizada para el cuidado de los lo-cos. Otro hecho significativo en relación con lo anterior se refierea que al poco tiempo de descubrirse América, Fray BernardinoAlarez funda Hospitales Psiquiátricos en México, Osxtepec, Xapa-la, etc. Sobre estas cuestiones véase D. Barcia, Historia de la Psi-quiatría Española, You & Us, Madrid 1995.


Pero con anterioridad a esto último, una serie decircunstancias van a llevar a la Psiquiatría a abando-nar los planteamientos no solo biologicistas del en-fermar mental, y junto a ello el intento de nuevosplanteamientos teóricos y asistenciales, basados enparadigmas puramente psicológicos o psicosociales,que modifican no solo las perspectivas teóricas sinotambién las asistenciales y junto a ello, surge la tesisantipsiquiátrica que significa una negación de la en-fermedad mental.

Durante la Segunda Guerra Mundial se había pro-ducido en Europa la demolición de muchas de lasInstituciones psiquiátricas, las cuales no podían serreconstruidas, ya que la penuria económica obligabaa los Estados a utilizar los recursos en otras finalida-des distintas a las de la Asistencia psiquiátrica, lo cualobligó a los psiquiatras a nuevos planteamientos asis-tenciales distintos de la institucionalización de los en-fermos, un planteamientos en el que destaca porejemplo la organización propuesta por Querido enHolanda. Junto a lo anterior el desarrollo de la Psi-cología social, especialmente en Norteamérica, y laaceptación de los planteamientos psicodinámicos yel desarrollo de las concepciones existencialistas, lle-varon a la crítica de la Institución cerrada. Unas se re-fieren al análisis de la acción que la Institución ejercíasobre el paciente, entendiéndose que buena parte de lasintomatología y el deterioro psíquico no provenía dela enfermedad sino del efecto de la prolongada hospi-talización. Se describió un síndrome que recibió nume-rosos nombres: “estupor o psicosis de prisión” (Myer-son, 1939); “institucionalismo psicológico” (Bettelheimy Sylvester, 1948); “institucionalismo” (Martin, 1955);“neurosis institucional” (Burton, 1959). Por otro ladose desarrollaron críticas a la Institución provinientes decuatro tipo de estudios: 1) Análisis funcional de la Insti-tución (Straton y Schwarz, 1954); 2) Análisis de las es-tructuras carcelarias (Goffman, 1961); 3) Enfoque clíni-co y analítico (Caudill, 1958); 4) Crítica ideológica de laPsiquiatría realizada por los “antipsiquiatras” (Laing,1962, Cooper, 1963, Basaglia, 1967, etc.).

Pero los planteamientos antipsiquiátricos son másimportantes y profundos que la mera crítica de lasInstintuciones psiquiátricas, sino que significó un ata-que y negación de los planteamientos fundamentalesde la Psiquiatría. Basada en puntos de vista proce-dentes de la fenomenología de Japers, pero especial-mente del movimiento existencial (Binswanger, Min-kowski, etc.), que de alguna manera significarontambién una crítica a los planteamientos de la Psi-quiatría clínica, el movimiento antipsiquiátrico seopone a la idea de que las “enfermedades mentales”pueden ser caracterizadas y captadas desde un siste-ma nosográfico o de diagnóstico médico, por lo quese niega toda actividad típicamente médica (diagnós-tico, pronóstico, propuesta terapéutica, etc.).

Esta crítica no significa destacar las dificultades,por otro lado reales, de la Nosología psiquiátrica, si-no que los antipsiquiatras afirman que las “enferme-

dades mentales” sólo son “palabras” sin sentido, pe-ro que sólo remiten a una realidad subjetiva radicalde los llamados pacientes (Laing).

Lo cierto es que los llamados “trastornos menta-les” son “reacciones” a los acontecimientos del me-dio, social y familiar. Algunos cuadros, por ejemplo“reacciones paranoides”, son simplemente respues-tas exageradas a las condiciones dramáticas de laexistencia. Por ello, la enfermedad mental es simple-mente una enfermedad de la Sociedad, expresión dela violencia implicada en la organización represiva yalienante de la Sociedad en general. Los conceptos ylos planteamientos que la Psiquiatría hace sobre laenfermedad mental son un artefacto, una coartada oun mito destinado a encadenar o a destruir el geniodel hombre con clara tendencia a impedir el desarro-llo de su libertad.

H. Ey (1974), que ha realizado un análisis muy lú-cido y profundo de este movimiento, señala que elmovimiento antipsiquiátrico se expresa a través detres posturas anti: 1) Antimedicina (o antinaturaleza);2) Antirrazón (o antisaber) y 3) Antisociedad (o anti-civilización).

Los planteamientos teóricos de los antipsiquiatrastuvieron, esa es la realidad, escasa influencia en la Psi-quiatría “oficial” y prosperaron solo en algunos países,singularmente Italia y España, pero también en gruposmarginales de la Psiquiatría. Pero la crítica antipsiquiá-trica sirvió para una “reflexión” teórica, pero especial-mente para estimular la necesaria reforma asistencial,a lo cual contribuyó especialmente los desarrollos para-lelos de la Psiquiatría social y comunitaria.

Hacia finales de los años cuarenta una serie de ac-titudes, pero fundamentalmente la dinamización dela Psiquiatría por el impacto de los planteamientospsicoanalíticos, llevaron a la idea de que el Hospitalpsiquiátrico podría ser, si se organizaba adecuada-mente, el instrumento de curación, con lo que pare-cía que iba a culminar la sentencia de Esquirol de que“una casa de alienados es un instrumento de cura-ción”. Este movimiento se concretó en la Psicotera-pia institucional que surgió en Francia con el traba-jo de Doumezon y Koechelin (1952) y de Tosquelles(1952) y en la Comunidad terapéutica que apareceen Inglaterra con la obra de Maxwell Jones (1952),que aunque con notables diferencias entre ellas, am-bas tienen en común, sin embargo, las mismas basesteóricas e idénticas metas. La idea esencial consisteen el intento de acercar en lo posible al paciente alentorno social y familiar, por lo que la “terapéuticafamiliar” es uno de los objetivos prioritarios. Si, co-mo dice Tosquelles (1970), los muros de los Manico-mios se construyeron para alejar a los enfermos dela familia, ahora deben desaparecer para aproximara ambos.

Estos planteamientos, junto a la crítica de la Insti-tución, que antes hemos comentado, llevaron a plan-tear la idea de que la terapéutica psiquiátrica debíarealizarse precisamente en el seno de la Sociedad,

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evitando el ingreso en los Hospitales psiquiátricosque por otro lado deberían desaparecer, todo lo cual,dió lugar a la concepción de la Psiquiatría desector, que surge especialmente en EE.UU. En estepaís, la Comisión de Enfermedad y Salud Mental,creada en 1955 presentó en 1960 un informe basa-do en el cual se redacta el Acta de Constitución delos Centros de Salud Mental, los cuales deberían asu-mir la responsabilidad de dirigir la asistencia psiquiá-trica según las nuevas orientaciones, lo que constitu-ye, en boca del Presidente J.F. Kennedy, a blondnew approches (un nuevo planteamiento atrevido).Los centros deben atender al estado de los pacientesingresados y dados de alta, realizar tratamientos deurgencia, hospitalizaciones parciales, consultas públi-cas, educación familiar, etc.

Por una serie de razones no pudieron cumplirselos programas propuestos y en 1977 la General Ac-counting Office explica que los Centros no cumplenla misión que se les había encomendado. En 1973,R. Reich, Director de Psiquiatría del Departamentode Servicios Sociales de la Ciudad de New York, es-cribió: “La mayoría de los enfermos mentales sonenviados a Hoteles baratos y casas de huéspedes ensu mayoría en las zonas decadentes del interior delas ciudades. Comparten espacio con prostitutas, pri-sioneros salidos de cárceles y drogadictos. Como elenfermo mental es el grupo más débil, fácilmenteson presa de los depredadores de nuestra sociedadque los convierten en sus víctimas, los atemorizan yademás abusan físicamente de ellos”. La situación essorpredentemente parecida a la que ocurrió en Fran-cia en 1760, con el gran confinamiento (Foucoult),pero ahora fuera de las Instituciones19. Las libertadesproclamadas para todos los ciudadanos se quisieronaplicar también a los locos, pero como señala Reich,“la libertad de estar enfermo, sin ayuda y aislado, noes libertad”.

Son muchos los autores que han intentado expli-car el fracaso de los años setenta (Spaner et al,1978; Wolf, 1978; Bassuk y Gerson, 1978, etc.). Alestudiar la situación Bourns (1981) señala que losdeseos de los promotores de la nueva organizaciónfueron contradichos por los hechos y las realidadesclínicas. Porque lo cierto fue que la Psiquiatría, espe-cialmente la Norteamericana, se había descarriado yseparado excesivamente del “paradigma médico”,debido a la excesiva psicologización que hizo se per-diera la idea de “enfermedad mental”. Junto al movi-miento antipsiquiátrico, que niega la existencia de laenfermedad mental, la psicologización propuso otroparadigma, el de la “salud mental”, a la que se opo-ne el inadecuado desarrollo, la mala voluntad y el su-frimiento humano20.

La derrota de Alemania en la Segunda GuerraMundial fue mucho más que un problema político,significó el rechazo de la cultura alemana y, en elcampo concreto de la psiquiatría, que hasta la Guerraestaba absolutamente dominada por los planteamien-tos psiquiátricos alemanes, fue sustituida por lasorientaciones doctrinales anglosajonas, tanto los tra-dicionales como los que se desarrollaron en EE.UU.o en Gran Bretaña a partir de 1940.

Especialmente en EE.UU. empezó a desarrollarseuna Psiquiatría de orientación casi exclusivamentepsicodinámica. Aparte del auge adquirido por las Es-cuelas psicoanalíticas (Alexander, Ana Freud, K. Hor-ney, E. From, etc.), introducidas en este país por psi-coanalistas alemanes, la psiquiatría se organizó apartir de los postulados del Psicoanálisis. Los grandesInstitutos fueron dirigidos por Psicoanalistas y los Tra-tados llamados de psiquiatría clínica (Hoefling, 1965;Mckennan y Mendels, 1971, etc.) de hecho son trata-dos de psicoanálisis. Junto a este tipo de Psiquiatríase desarrollaron especialmente los puntos de vista dela Psiquiatría social que había iniciado Aldof Meyer,pero que desarrollaron sus discípulos (Lemkau, Pasa-manik, Renni, Leichton, etc.), planteamientos que fue-ron orientando a la Psiquiatría hacia otros paradig-mas, decimos, alejados del modelo médico.

Como ha mostrado T. Detre (1987), al referirse ala Psiquiatría de EE.UU., en las décadas de los años50 y 60, esta abandonó el estudio de las enfermeda-des cerebrales (Epilepsia, Demencias, etc.) y empezóa preocuparse por los alcohólicos, toxicómanos ydelincuentes. Las neurosis más típicamente médicas(n.obsesivas, Histeria, etc.), aunque fueron analiza-das, sin embargo, dejaron paso fundamentalmente alestudio de individuos “infelices” y a “crisis de identi-dad”. La preocupación se centró en estudiar los pro-blemas de la gente con los amigos, la familia y el tra-bajo. Se sustituyeron términos como “irritabilidad” y“poca cooperación” por otros como “pasivo-depen-diente”, “narcisístico”, “pasivo agresivo”, y el resul-tado fue, escribe Detre, que “hemos confundido alpúblico y a nosotros mismos sobre el significado dela Enfermedad mental”. En conjunto se diseñó unmodelo que explicaba las “fuerzas” que actúan nega-tivamente en la familia y en la Sociedad y se supusoque la solución estaba en intervenir psicoterapéutica-mente y se diseñaron modelos asistenciales centra-dos en la creación de “centros de Salud mental”, loque llevó a la alianza que aún perdura de tres saberesdiferentes: Psiquiatría clínica, Psiquiatría comunitariay Psicoanálisis. Con estos planteamientos comenza-ron a prosperar una serie de profesionales de “saludmental”: Psicólogos, trabajadores sociales, pero tam-bién, junto a ellos, Streetlogist, Faith healos y ex-


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20 Recuérdese al respecto la propuesta de la OMS de 1947, enque se señala que la Salud es un estado de completo bienestar(well-being) físico, mental y social y no meramente la ausencia deenfermedad o inferioridad.

19 Un análisis comparando ambas situaciones puede verse en D.Barcia: “Fluctuaciones en los planteamientos teóricos de la Psi-quiatría” en Up-date. Psiquiatría, J. Vallejo (Ed), Masson, S.A,Barcelona 2000.


pertos en Dressed-up y Naked encounter groups.De este modo, debido a la excesiva psicologizaciónde la Psiquiatría, esta fue alejándose del modelo mé-dico y, aún sin llegar a los planteamientos de los an-tipsiquiatras, se orientó, decíamos antes, hacia el de-sarrollo del impreciso tema de la “Salud mental” y seentendió que el “trastorno mental” era expresión deproblemas en torno al sufrimiento humano.

Pero el panorama cambia radicalmente en la déca-da de los años setenta, debido esencialmente al im-pacto decisivo de los psicofármacos21. Los psiquiatrasaprendieron que la introducción de sustancias quími-cas que actúan sobre el cerebro modifican sustancial-mente la enfermedad. Es decir, estas sustancias notienen solo efectos sedantes o hipnóticos sino queson antipsicóticas y que actúan de modo selectivo.Esto cambia sustancialmente los planteamientos psi-quiátricos de las décadas anteriores:

1. Comienzan a elaborarse hipótesis neurobio-químicas del enfermar mental. Aún en 1961, A.Pope señalaba las dificultades que la investigaciónbioquímica tenía en psiquiatría ya que, decía, que elbioquímico debía trabajar “a ciegas”, puesto que lashipótesis desarrolladas para explicar los trastornosmetales y aun la nosología propuesta, estaban muyalejadas de los modelos bioquímicos. En esas fe-chas los mejores datos conocidos estaban alejadosde las psicosis y se referían, por ejemplo, a “erro-res del metabolismo” de algunas oligofrenias o aavitaminosis, un tema que había experimentado unnotable enriquecimiento durante los años de laGuerra mundial. Pero, poco a poco, desde la intro-ducción en Psiquiatría del primer psicofármaco mo-derno, la Cloropromacina en 1952, fue orientán-dose la investigación hacia la bioquímica cerebral,hasta que Carlson en 1962 pudo elaborar la prime-ra tesis bioquímica de la Esquizofrenia, la “hipótesisdopaminérgica”.

La investigación bioquímica, junto al desarrollo dela neuropsicología, y la aparición de nuevos hechosrelacionados con la patología cerebral, por ejemplola constatación de atrofias en el cerebro de los esqui-zofrénicos, ha traído de nuevo a la Psiquiatría el pa-radigma médico y la idea de que los hechos etipato-génicos fundamentales dependen del inadecuadofuncionamiento del cerebro.

2. En relación con lo anterior, la eficacia terapéu-tica de los Psicofármacos ha posibilitado el desarrollode un nuevo modelo asistencial con Clínicas psiquiá-tricas hospitalarias abiertas, junto a otros dispositivosasistenciales, que ha permitido tratar a los pacientesen el seno de la Sociedad, pero que ha traído al en-fermo mental la consideración de enfermo igualán-dolo al enfermo de otras patologías.

Tal ha sido, muy esquemáticamente dicho, la evo-lución de los modelos utilizados en psiquiatría desdesu creación como Ciencia médica independiente.Como decíamos al principio nunca aquí se ha produ-cido el desarrollo de un paradigma que supusiera una“revolución científica”, en el sentido de Kuhn, es de-cir, que asumiera parte de los paradigmas anterioresy fuera conceptualmente una solución mejor a losdesarrollados con anterioridad a él. En Psiquiatría,en diferentes períodos, un paradigma se ha impues-to a los otros pero más por la influencia social de ungrupo que por planteamientos puramente científi-cos. El paradigma cerebralista, por ejemplo, pro-puesto por Guiessinger cedió bajo el dominio de losplanteamientos de Kraepelin, pero siempre fue culti-vado y defendido por autores como Wernicke yKleist. Ahora de nuevo domina la investigación psi-quiátrica, pero ello no empieza para que otros mode-los se desarrollen también en la psiquiatría de hoy.

DESARROLLO SINCRÓNICO.LOS PARADIGMAS ACTUALESDE LA PSIQUIATRÍA

Desde su creación como rama independiente de laMedicina, la Psiquiatría ha ido utilizando para caracte-rizar la enfermedad mental los modelos (subparadig-mas) que de hecho han servido a la Medicina Generalpara el conocimiento científico de la enfermedad.Fueron estas, la mentalidad anátomoclínica, funda-mentalmente morfológica, la mentalidad fisiopatológi-ca, preponderantemente procesal y la mentalidadetiologica, es decir la orientación etiológica en Medici-na (Laín Entralgo, 1950). Las tres, decimos, se hanutilizado y han podido convivir, si bien han predomi-nado unas sobre las otras en algún momento históri-co, pero sobre todo han sido más fructíferas respectoa la caracterización de unas enfermedades y han fra-casado en otras22.

La mentalidad anatomoclínica fue la primera quese utilizó. Al respecto hay que recordar que Pinel quepasa a la Historia fundamentalmente como psiquia-tra, lo cierto es que fue Profesor de Medicina Gene-ral y como tal fundador de una floreciente Escuela demedicina. Si como Psiquiatra prácticamente solo tu-vo un alumno destacado, Esquirol, fueron muchos,por el contrario, los que tuvo como Patólogo y unode ellos fue Bichat precisamente el creador de lamentalidad anatomoclínica. Bichat no solamente en-tendió la enfermedad como alteración morfológicay, por lo tanto, fue el impulsor del desarrollo anato-mopatológico, sino que introdujo la idea de que laobservación clínica se orientara en relacionar preci-samente los síntomas con la lesión que caracteriza a

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21 Sobre la introducción de la Psicofarmacología moderna y lo quesupuso para la Psiquiatría, véase D. Barcia: “Introducción históri-ca de la Psicofarmacología moderna”, en D. Barcia (Ed), Historiade la Psicofarmacología, You & Us, Madrid, 1998.

22 Sobre la Historia y caracterización de las mentalidades médicasvéase P. Laín Entralgo La Historia clínica C.S.I.C., 1950 e His-toria de la medicina, Salvat, 1978.

la enfermedad, es decir, propulsó la noción de lo quese denominó “signo clínico” que creará en 1810 ThH. Laennec (1781-1829), con lo que la clínica médi-ca empezó a tener talante científico.

A partir de 1850 se produce una intensa búsque-da de signos clínicos, pero paralelamente se desa-rrolla la nosología anatomoclínica, es decir, la ca-racterización de las enfermedades precisamente porlas características de la lesión que es además lo queda nombre a la enfermedad. Si bien la Psiquiatríano supo o no pudo desarrollar signos clínicos23, sinembargo en el campo concreto de las Demenciasfue elaborando una nosología basada en la anato-mía patológica y fue la lesión lo que dio nombre alas distintas demencias que fueron describiéndose.A.L. Bayle, estudiando la Demencia paralítica, en-fermedad que había sido aislada a finales del S.XVIII por Chiarugi y Haslam, la caracteriza desde elpunto de vista anatomopatológico, y así en 1922publica Recherches sur l’aracnite chronique comocause d’alienation mental, aislándose así la prime-ra forma de Demencia y esta tendencia, decimos,de analizar la enfermedad a partir de la lesión mor-fológica y denominarla según el tipo de lesión en-contrada fue la tónica general en el estudio de en-fermedades. Así, como ejemplo podemos citar queO. Binswanger en 1894 aísla la Encefalopatía sub-cortical vascular posterior; Wernike en 1888, laEncefalopatía hemorrágica superior; Morel en1868, la Esclerosis laminar, Alzheimer sobre labase de las lesiones histológicas describe las De-mencias parenquimatosas, etc.

A pesar de fracaso sistemático de la investigaciónanatomopatológica en los demás campos de la Psi-quiatría, la mentalidad anatomoclínica persistió duran-te mucho tiempo. El hecho más significativo fue ladescripción por Charcot (1968-93) de la “lesión fun-cional” para caracterizar la Histeria, y autores poste-riores persistieron en este enfoque. Un ejemplo carac-terístico de lo que decimos ha sido el intentonosológico de Marchand (1939) que clasifica las enfer-medades mentales en dos grandes grupos: a) Encep-halitis psichotiques, agudas, subagudas y crónicas,caracterizadas por la naturaleza a la vez inflamatoria ydegenerativa de las lesiones cerebrales y, clínicamen-te, por el predominio de trastornos mentales psicóti-cos y b) Encephalosis, cuadros con lesiones degenera-tivas primarias y manifestaciones clínicas deficitarias.

Podrían traerse algunos ejemplos más, pero ex-ceptuando el intento de explicar algunos cuadros deaspecto neurótico a partir de lesiones inflamatoriaspropias de la Encefalitis letárgica de von Economo(Escuela rumana de Nicolesco y Marinesco), lo ciertoes que el modelo anatomoclínico dio escasos frutosen el campo de las Psicosis y las Neurosis.

Recientemente, a partir del trabajo pionero deJohnstone et al (1976), que mostraron la existenciade “atrofias” cerebrales en la esquizofrenia, se impul-só de nuevo la investigación anatomopatológica enla Psicosis endógenas, más precisamente en la Es-quizofrenia y, en general los hallazgos encontrados:pérdidas neuronales, desorganización citoarquitectó-nica, etc. (Roberts et al, 1994; Waddington, 1993,Boger, 1985, etc.), aunque con mucha mayor preci-sión, replican hallazgos de autores clásicos (Josephy,1923; Watanable, 1934, Fünfgeld, 1937, etc.), perola diferencia fundamental está en el modo distinto deinterpretar los hallazgos, y así si bien los autores clá-sicos no pudieron hacerlo, hoy la tesis defendida de-be inscribirse en lo que denominamos “modelo Neu-robiopatológico”, que discutiremos más adelante.

Pero, la investigación de Kraepelin significó la in-troducción definitiva de la mentalidad fisiopatológica,tal como ya lo habíamos mencionado en el capítuloanterior, con lo que la visión de las Psicosis comoProcesos –Neuman, Kahlbaum, etc.– se establecióde modo definitivo, un planteamiento que siguieronespecialmente los autores alemanes y, en general loseuropeos, sobre lo cual hay que destacar las aporta-ciones de Berze (1927) y la investigación psicopato-lógica de Jaspers (1913-1946)24.

Lo anterior es válido para las Psicosis endógenaspero no para las exógenas que Kraepelin, siguiendoa Möbius, estudió a partir del modelo etiológico.Kraepelin aplicó este modelo según las primeras for-mulaciones. Además de lo anterior, el planteamientofisiopatológico se reconoce en la tesis de Bonhoefferen relación con la patología mental de las enferme-dades de fundamento corporal, lo que llamó Formasde reacción Exógena (Exogene reacktion Typus).Bonhoeffer señala que los cuadros característicos(Formas de predilección) son síndromes inespecíficosy deben ser vistos como reacción del cerebro ante lasnoxas agudas orgánicas, con lo que se opone al pen-


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23 Creemos que este hecho es uno de los puntos débiles de la Clí-nica psiquiátrica. Los síntomas no se correlacionan con enferme-dades, sino que debe hacerse con alteraciones morfológicas ofuncionales que están en base de la enfermedad. Nosotros cree-mos que hoy podría intentarse la búsqueda de signos clínicos co-mo hizo la medicina general. Respeto a la posibilidad actual deelaborar en la Clínica psiquiátrica signos clínicos véase D. Barcia yA. Sanchez Blanqué. “Klinische Zeigen und Depressive Krank-heit” en Depressions-konzapte heute: Psychoapathologie oderPathopsychologie?, Ch Mundt, P. Fiedler, H. Lang, A. Kraus(Hrsg), Springer verlag, Berlin 1991.

24 Posiblemente sea la aportación de Berze la más adecuada a lanoción de proceso. Este autor divide las formas de la esquizofre-nia en “activas”, “reactivas” y “residuales”. Las primeras son“procesos” que se caracterizan psicopatológicamente por la alte-ración fundamental de lo que llamó “hipotonía de la conciencia”,de donde procedían los síntomas que hoy llamamos “positivos”(cfr J. Berze y H. Gruhle, Psychologie der Schizophrenie, Sprin-ger Verlag, Berlin 1929).Nosotros pensamos que la investigación de Jaspers representa laúnica formulación científica para caracterizar el “Proceso”. VéaseD. Barcia, “Sobre las formas de enfermar en Psiquiatría”. En M.Gutiérrez, J. Ezcurra y P. Pichot (Eds), Cronicidad y Psiquiatría,Monografías de Neurociencias, 1997.


samiento de Kraepelin que mantenía una tesis etioló-gico-clínica para estos cuadros orgánicos.

La Mentalidad etiológica en Psiquiatría se inicia,sin embargo, a partir de la tesis de la degeneraciónde Morel (1857) que tuvo una amplia aceptaciónhasta que fue corregida por la investigación clínica,que permitió elaborar claramente los conceptos deDemencia y Oligofrenia (Kraepelin, Bumke). La tesisde la Degeneración había sido reformulada por Mag-nan, y los cuadros clínicos característicos de lo quellamó Degenerados superiores son el origen de losBouffées délirantes de la Nosología oficial francesa,que reformuló brillantemente H. Ey y de la tesis delas Psicosis marginales de Kleist, origen de las Psico-sis cicloides de Leonhard. Pero la tesis etiológica enPsiquiatría se estableció definitivamente con la inves-tigación genética a partir de la metodología propues-ta por Rüdin (1916), un discípulo de Kraepelin, el“Diagnóstico hereditario empírico”, y con la tesisconstitucionalista de Kretschmer.

A lo largo del siglo XX vamos a asistir a una seriede nuevos hechos y teorías que llevan a nuevos plan-teamientos conceptuales y la posibilidad de elabora-ción de paradigmas nuevos en psiquiatría. Cuatroson, a nuestro juicio, los hechos decisivos: 1) la dina-mización del proceso orgánico, 2) el desarrollo de laneurofisiología, 3) la introducción del sujeto en la te-oría del enfermar, 4) la impronta del aspecto social ycultural en la enfermedad humana. Los dos primeroshechos, la dinamización del proceso orgánico y eldesarrollo de la neurofisiologia se aúnan en un soloparadigma, el de la patología cerebral.

Las mentalidades médicas que convivieron a lo lar-go del S. XIX y hasta bien entrado el S. XX van sien-do sustituidas por planteamientos nuevos. En primerlugar las tres mentalidades que se habían mantenidoseparadas empiezan a unificarse en la llamada Pato-logía molecular que con el antecedente de O. Rosen-bach (1891) creó en 1935 H. Schade (Molecular-pathologie). En el campo de la psiquiatría esto esparticularmente cierto por lo que se refiere a la gené-tica actual y el análisis de algunas enfermedades quehabían sido caracterizadas anatomopatológicamentecomo, por ejemplo, la Enfermedad de Alzheimer25.

Por otro lado la Fisiología empieza cada vez más aser Bioquímica. En 1902 aparece la Bioquímica fi-siológica cuando E. Fischer y H. Hofmeister afirma-ron el carácter peptídico del enlace entre los aminoá-cidos que constituyen la molécula proteínica. Desdeentonces asistimos al desarrollo del conocimiento deestructuras y mecanismos de los Enzimas y, en con-secuencia, surge el concepto de lesión bioquímica,como desorden enzimático, anterior a la manifesta-ción morfológica, cada vez más vigente en la consi-

deración etiológica de afecciones relacionadas con lapatología mental.

La dinamización de la anatomía patológica se tra-duce también en los llamados “errores del metabolis-mo” y en el desarrollo de los conocimientos relacio-nados con el metabolismo y déficits vitamínicos. Eldesarrollo de la investigación hormonal llevó al es-pléndido desarrollo del conocimiento actual en rela-ción con las catecolaminas y otros sistemas cerebra-les a partir especialmente del descubrimiento de laSerotonina (Erspamer, 1940, Twarong y Page,1948), línea de investigación estimulada en psiquia-tría por el análisis de la acción de las sustancias psi-cotropas, un conjunto de hechos que van permitien-do la elaboración de hipótesis causales relacionadascon las Psicosis.

Junto al desarrollo de la bioquímica y endocrinolo-gía, un hecho característico de la Fisiología del S. XXse refiere al cambio de planteamientos del funciona-miento del Sistema nervioso. Sherrinton (1894-1910)inicia un cambio en la consideración de la rígida no-ción de “arco reflejo” e introduce en esos años nuevosconceptos como el de “integración”. Y junto a ellohay que citar el descubrimiento de los “reflejos condi-cionados” de Paulov, la elaboración de la teoría del“círculo figural” (Gestaltkreis) de von Weizsäcker, y elconcepto de Pribram sobre el proceso TOTE (test-operate-test-exit) que plantea el tema del feedback,todo lo cual empieza a ofrecer una nueva imagen, de-cimos, del funcionamiento del Sistema nervioso.

Además de lo anterior se producen una serie dedescubrimientos sobre la estructura y función del Sis-tema nervioso, tales como la Sustancia reticular deMagoun, el Sistema límbico de McLean, la noción deCerebro interno de Kleist, el funcionamiento del Ló-bulo frontal de Jacobson, el significado de la Amígda-la, por Rodríguez Delgado, etc., a lo que hay que aña-dir la crítica de la noción de “centro nervioso” deHess; nuevas nociones sobre el significado de la “fun-ción nerviosa” de Luria, que junto otras han permitidola elaboración de modelos comprensivos sobre el fun-cionamiento del Sistema nervioso, nociones y hechosque empiezan a ofrecer bases adecuadas sobre la posi-bilidad de la utilización de modelos neurofisiológicosque expliquen la conducta normal y patológica. El vie-jo paradigma cerebralista que había sido especialmen-te formulado de modo claro por Griessinger (1845),empieza en la actualidad a ser posible.

La tercera cuestión señalada se refiere a la intro-ducción del “sujeto” en la patología. Sin habérselopropuesto y moviéndose en un plano puramentecientífico-natural, Freud analizó al hombre “biográfi-camente”. Es bien cierto que la biografía por élpropuesta es limitada y reducida a las vicisitudes de lalibido, pero la enfermedad pasa a ser un aconteci-miento personal y el enfermo el intérprete de su pro-pia patología. Este cambio radical trajo importantescambios en el modo de entender al hombre, la enfer-medad y la psicoterapia, pero la limitación antropo-

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25 En el momento actual asistimos a un espléndido desarrollo de laPatología molecular en Psiquiatría, que aúna la investigación ge-nética y bioquímica. Esta orientación es cerebralista, es decir secorresponde a un modelo neurobiológico, como explicamos másadelante.

lógica de la tesis freudiana sirvió de base para la ela-boración de tesis nuevas y el planteamiento de nue-vos modelos patobiográficos que realizaron especial-mente la Escuela de Heidelberg (Krehl, von Siebeck,von Weitzäcker) y el movimiento existencialista(Binswanger, Minkoski, von Gebdattel, etc.), conellos alcanza plena vigencia la noción de enfermedadcomo Patobiografía.

Finalmente, los importantes cambios sociales ex-perimentados a lo largo del S. XIX, especialmente la“Revolución industrial” y la aceptación a primerosdel XX del “espíritu objetivo” de Hegel, llevaron a lacreación de la Sociología, es decir, el proyecto deconvertir en ciencia de hechos y leyes el conocimien-to de la Sociedad. Una serie de pensadores e investi-gadores (Durkheim, Simmel, etc.) empiezan a esta-blecer las bases del conocimiento de las “formas”como el hombre de hecho desarrolla en el modo devivir, unas tesis que alcanzan las mejores formulacio-nes con la obra de Max Weber.

No son pocos los diferentes desarrollos de estaciencia, pero interesa ahora destacar dos: la creaciónde la psiquiatría social a partir de la obra de AlfofMeyer en los EE.UU. y el desarrollo de la “antropo-logía cultural” que en el campo de la psiquiatría inte-resa especialmente los estudios de Ruth Benedict yMargaret Mead.

Estos planteamientos que sucintamente hemos se-ñalado llevaron, creemos, a la creación de tres para-digmas que dominan la psiquiatría actual y que en loesencial se desarrollan paralelamente (Tabla II): el pa-radigma neurobiológico, que entiende que la enferme-dad mental es fundamentalmente expresión de una al-

teración del funcionamiento cerebral; el paradigmapsicológico, según el cual la enfermedad mental de-pende del inadecuado desarrollo de la personalidad yel procesamiento anómalo de la mente y, en tercer lu-gar, el paradigma sociológico, que ve la enfermedadmental especialmente como fracaso de los mecanis-mos adaptativos del hombre a la Sociedad y a la Cul-tura. En las líneas que siguen analizaremos algunoshechos relacionados con estos tres modelos, que tie-nen un significado antropológico distinto: el hombrecomo individualidad biológica, el hombre como sujetode su propia enfermedad y el hombre como ser social.

PARADIGMA NEUROBIOPATOLÓGICO

Conducta y cerebro

El problema de las localizaciones cerebrales

De hecho, las formulaciones neurofisiológicas queintentan explicar los trastornos de la mente, es decirelaborar los fundamentos de una Psicopatología, sonrelativamente recientes si nos referimos a su funcio-nabilidad dentro de la Psiquiatría.

Es cierto que, desde el siglo XVIII, se desarrollaronconocimientos que entran en lo que podemos llamarPsiconeurología, cuyos antecedentes están en Inglate-rra en la obra de Willis (1622-1675); R, Whytt (1714-1780); CH. Bell (1774-1842) y en Alemania con We-ber (177-1841); Fechner (1801-1887), etc. Tambiénhubo autores en el seno mismo de la Psiquiatría queintentaron explicar la enfermedad mental desde laNeurofisiología, especialmente Griessinger (1817-1869), autor fundamental por muchas razones. Afir-maciones suyas como “las enfermedades mentalesson enfermedades del cerebro” o que “la locura es só-lo un complejo de síntomas de diversos estados anó-malos del cerebro”, expresan bien su forma de pensar,aunque, como hemos señalado en otro momento, suPsiquiatría trasciende a la patología cerebral.

Por otro lado, Griessinguer creó una Escuela, quepodemos llamar la “Escuela de Berlín” que nunca acep-tó plenamente los planteamientos de Kraepelin y quese mantuvo fiel a los planteamientos de su fundador. Al-gunos de estos autores significan claramente el origende algunos de los desarrollos neurofisiológicos actuales.Así, H. Berger (1852-1941) creador de la Electroence-falografía con la intención de analizar la actividad cere-bral de las estructuras psicológicas o Hitzig (1838-1907) que con Fritsch (1838-1891) inició los estudiosde estimulación eléctrica del cerebro o, finalmente, au-tores como Westphal (1833-1890) y Wernicke (1848-1905) que sucedieron a Griessinger en la dirección dela Cátedra de Berlín y que fueron destacados Neuroa-natómicos y Neurólogos y que en Psiquiatría realizarondescripciones clínicas fundamentales, como la Agorafo-bia (Westphal), la Alucinosis, los Delirios de inspiración,etc. (Wernicke) e intentaron explicar la Patología psi-quiátrica desde postulados Neurofisiológicos.


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PlanteamientoParadigma teórico Objetivos

Biológico Neurobiológico BioquímicaGenéticaPsicofarmacología

PsicológicoPsicoanalítico Inconsciente Psicogenia

Insight PsicoterapiaConductista Aprendizaje Terapia conductistaCognitivo Procesamiento Terapia cognitiva

informaciónEstrés Mecanismos

mentales

Social Sociogénesis EpidemiologíaCultura TerapéuticaOrganización social comunitaria,

familiar, etc.

Tabla II

Desarrollo sincrónico.Paradigmas actuales


Sin embargo, un análisis de los Modelos funda-mentales desarrollados en Psiquiatría tanto clínicoscomo Psicopatológicos: Kraepelin, Jaspers, Freud,Kretschmer, etc; muestran que sus desarrollos se hi-cieron a espaldas de toda consideración de la activi-dad cerebral. La razón hay que verla en la escasez deconocimientos que sobre la anatomía y la fisiologíaexistía en la época en que estos autores elaboraronsus teorías que difícilmente podían recurrirse a ellapara explicar la compleja realidad de la Patologíamental, pero fundamentalmente a que recurrieron aotros planteamientos, la mayoría procedentes delpensamiento fisiopatológico alemán.

Las únicas tesis, sobre la significación e importan-cia de la actividad cerebral en Psiquiatría que tuvie-ron vigencia, fueron las que se conocen como “tesislocalizacionistas” que si bien tuvieron en principiopoca repercusión en Psiquiatría por su carácter “es-pecializante”, por lo que funcionaron mejor en Neu-rología, importan, sin embargo, en Psicopatologíapor haber analizado la alteración de ciertas funcio-nes, concretamente la “Actividad simbólica” y su crí-tica significó el planteamiento de las tesis que en laactualidad están en pleno desarrollo.

Desarrollo de las tesis localizacionistas

La Historia de las “localizaciones cerebrales” pue-de dividirse en cinco grandes períodos (P. M. Barba-do, 1946): 1) primeras tentativas, que correspondenprincipalmente a los filósofos griegos; 2) de Galeno aDescartes; 3) de Descartes a Gall; 4) de Gall a Brocay 5) de Broca a nuestros días.

Hasta la aparición de la Doctrina de Descartes(1596-1650), en todas las teorías anteriores se dapor supuesto la existencia de facultades psíquicas yde ahí la necesidad de localizar sus órganos. En estoestaban de acuerdo tanto los que admitían como losque negaban la distinción real entre “las facultades”y la “sustancia” del alma.

Descartes niega este supuesto y no solamente noadmite las “facultades”, sino que señala que no haymás que una sola función psíquica: pensar, con laque se identifican todas las demás: querer, imaginar,sentir, etc. Esta es la razón por la que Descartes y susseguidores ni siquiera puedan plantearse el problemade las localizaciones de las Facultades Psíquicas yaque sólo pueden intentar “localizar” el alma, que co-locaron en la Glándula Pineal.

Hay aquí un radical cambio en el planteamientodel problema que lleva a la vieja cuestión de las rela-ciones alma-cuerpo que había de pesar en la menta-lidad posterior hasta nuestros días.

El alma es “espiritual” y, por lo tanto, inorgánica,pero ante la evidencia de las relaciones recíprocas en-tre el alma y el cuerpo: movimientos voluntarios (tam-bién pensamientos para Descartes) seguidos de movi-mientos corporales y excitaciones externas seguidas de

sensaciones (también pensamientos), hay que imaginarla existencia de algún mecanismo que Descartes “resol-vió” con la Teoría de la “Asistencia Divina”: “Dios co-locó el alma en la glándula pineal y dispuso las cosas detal manera que a las variaciones de los poros de las su-perficies ventriculares cerebrales correspondieran di-versos pensamientos del alma y, movida la glándula dediferentes maneras por los “espíritus animales” se si-guieran determinados movimientos musculares”.

Este planteamiento dio lugar a que se produjeraun notable retraso en la investigación de la fisiologíacerebral al negarse la existencia de funciones psíqui-cas, tema que no renacerá hasta que F. Gall (1758-1828) y su discípulo J. CH. Spurzheim (1777-1834)creen la Frenología.

La doctrina de Gall puede sintetizarse del modo si-guiente: hay facultades psíquicas en un número mu-cho mayor de lo que en el pasado se había señalado ycada una de estas facultades tienen un órgano propioen la corteza cerebral. Existe una relación estrechaentre el tamaño de la zona cerebral correspondiente yel desarrollo de facultades y como el cráneo moldea ala superficie del cerebro, el estudio del cráneo nosmuestra que funciones están más desarrolladas.

El impacto de la obra de Gall fue considerable. EnPsiquiatría dio lugar a que desaparecieran las tesisconstitucionalistas y caracterológicas y que las dife-rencias individuales que venían relacionándose con latotalidad corporal se explicaran por las diferenciascerebrales. La Frenología fue el supuesto básico parael desarrollo de la Criminología en manos de C.Lombroso (1876) y sirvió de tesis para el desarrollode las teorías localizacionistas del lenguaje y otrasfunciones psíquicas, que de un modo definitivo seconsagraron con la aportación de Broca.

En 1861, la Sociedad Antropológica de París de-dicó ocho Sesiones a discutir una comunicación deGratiolet, que defendía puntos de vista de Flourens elcual se había opuesto a Gall. En estas sesiones inter-vino Broca quien defendía las tesis localizacionistas ylocalizó el lenguaje al pie de la tercera circunvalaciónfrontal. Los médicos reunidos dieron la razón a Bro-ca, con lo que se aceptó esta manera de entender laPsicología y Patología.

Broca llamó “afemia” al trastorno observado, lapérdida del lenguaje motor, término que fue sustitui-do por Trousseau en 1864 por el de “afasia”, quefue el generalmente admitido. Fue este autor quiendestacó la localización izquierda para los trastornosdel lenguaje, hecho que había sido apuntado por M.Dax, en 1828.

A partir de esta célebre sesión se impuso casi demodo absoluto la tesis localizacionista. En 1874, Wer-nicke describe la “Afasia sensitiva”, con lo que se rea-firman las tesis localizacionistas y que junto a la “afasiamotora” de Broca son la base fundamental para el de-sarrollo de los célebres “Esquemas del lenguaje” quemarcan el inicio de los “Mapas cerebrales”, en dondese sitúan cada una de las funciones en una zona preci-

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sa del cerebro. La tesis, en general, dice que hay fun-ciones aisladas que se localizan en diferentes partesdel cerebro y que la patología significa una pérdida dela función al lesionarse el lugar donde asienta.

Los puntos de vista localizacionistas se vieron re-forzados con las aportaciones de Hitzig y de Fritsch,que antes hemos citado, sobre la excitación eléctricade la corteza (1870). Es el momento, además, en queen Psicología dominan las tesis “asociacionistas”, quecuadran bien con la tesis localizacionistas. A ello hayque añadir las observaciones de los neurólogos, Cien-cia que en ese momento está elaborándose, funda-mentalmente por Carcot (1825-1893), que parecenconfirmar y apoyar la tesis de la “especificidad” corti-cal para las diferentes funciones. Parece lógico queante el acúmulo de datos brindados por diferentes dis-ciplinas y autores que se aceptara universalmente ladoctrina de las “Localizaciones cerebrales”.

En Psiquiatría, aunque son muchos los autoresque aceptan la doctrina localizacionista, sin embar-go, en general, las observaciones y, en conjunto latesis en sí misma, se adaptan con dificultad a las ca-racterísticas de la vida normal y patológica, aunquehubo algún autor que como K. Kleist intentaron suaplicación a la Psiquiatría.

Entre las muchas dificultades que la tesis localizacio-nista había tenido para su aplicación en Psiquiatríauna fue, junto al carácter “estático” y “espacializante”,ofrecer datos casi exlusivamente relativos a las Funcio-nes psíquicas superiores, pero no respecto a lo que lla-mamos persona profunda: emociones, instintos, etc.Junto a esto, a pesar de las “construcciones teóricas”,la vida Psíquica aparece fragmentada y explica mal losgrandes cuadros psíquicos: Psicosis maniacodepresi-va, esquizofrenia, etc., por lo que o bien la Psiquiatríarenuncia al abordaje cerebral o sólo tiene sentido apartir de la crítica de las tesis localizacionistas.

Crítica de las tesis localizacionistas

Ya hemos mencionado que Flourens (1794-1867)se opuso a los planteamientos de Gall. Tras una seriede experiencias con ablaciones cerebrales, que re-producían estudios de otros autores (Redi, Haller,Fontana, etc.), llegó a la conclusión de que sólo exis-te una facultad cognoscitiva, con un solo órgano, loshemisferios cerebrales. Señaló que en los mamíferoshay un claro paralelismo entre el desarrollo de la in-teligencia y el tamaño del cerebro y que la “pérdida”de inteligencia es proporcional a la “cantidad” decorteza extirpada, aunque en el hombre no se verifi-ca esta perfecta proporcionalidad. Así, en 1863 es-cribió textualmente: “el tamaño del cerebro no pro-duce el tamaño de la inteligencia. La doctrina deFlourens, que años más tarde será reproducida porS. Lasley (1929), con la realización de experienciasmuy semejantes de ablaciones cerebrales, fue acep-tada por muchos autores (Gotz, Hertwig, Munck).

Pero la crítica fundamental a la teoría de las locali-zaciones vino por la acumulación de una serie de he-chos de observación clínica que difícilmente podíanser explicados por ella. Algunos, como Dejerine(1914), aún manteniendo puntos de vista localizacio-nistas, redujeron considerablemente los esquemassobre las afasias, ya que muchos de los trastornosdescritos teóricamente no tenían correspondenciareal en la clínica. Otros autores como Pierre Marie(1926), por ejemplo, modificaron tanto los esque-mas sobre el lenguaje patológico, como su implanta-ción cerebral que consideraron en amplias zonas.“Cuadrilátero” de Pierre Marie, muy parecido a lazona del lenguaje” de Freud.

Finalmente, la observación de hechos negativos,tanto la existencia de afasias con lesiones cerebralesderechas, como su ausencia con lesiones en zonas ce-rebrales específicas, obligó a nuevos planteamientos.

Estos nuevos planteamientos de hecho reproduje-ron las tesis de H. Jackson, como por ejemplo Freudy especialmente K. Goldstein, a lo que hay que añadirlas doctrinas como la de Von Weitszäcker y Von Mo-nakow, que tienen en común el intento de una expli-cación unitaria y totalista del funcionamiento cere-bral. El cerebro funciona no con partes aisladas endonde se localizan las distintas funciones, siendo lossíntomas expresión de la pérdida de estas funciones,sino que actúa como un todo y los síntomas son ex-presión de la organización cerebral a un nivel más ba-jo (Jackson, Goldstein) o consecuencia de una “desin-cronización” o “diasquisis” (Von Monakow).

Teorías estructurales

1. Una serie de autores mantuvieron la tesis de queel Sistema Nervioso tiene una organización estrati-forme, en el sentido de que se organiza en una seriede niveles según el principio de subordinación, de talmanera, que el nivel más elevado tiene y asume lafunción del nivel inferior, de modo que estas funcio-nes se hacen más complejas y menos automáticas.

La formulación más importante fue la de J. H.Jackson (1911) tesis que tuvo una influencia decisivaen Neurología, de un modo especial en la elabora-ción por Penfield (1954) de la moderna epileptolo-gía. En Psiquiatría fue inspiradora de Bleuler y delPsicoanalisis de Freud y de los últimos planteamien-tos de Kraepelin26. Quizás el autor más fiel a Jackson


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26 En 1927 con su discípulo Lange escribe un tratado de Psiquia-tría (cfr Psychiatrie, Barth Vg, Leipzig, 1927) y en él ordena lossíndromes en relación con el grado de lesión que determina supresentación y los pone en relación con los grados de desarrollofilogenético y ontogenético. Los síndromes corresponden segúnesta teoría a ciertas liberaciones de los aparatos originarios. Cuan-to más hondo calen las lesiones, tanto más serán destruidos o eli-minados los dispositivos superiores y tanto más primitivos los apa-ratos preformados filogenenéticamente que se manifiestan segúnsu propia ley (cfr. J.J. López Ibor. Los problemas de las enferme-dades mentales, Ed. Labor, Barcelona, 1949).


fue H. Ey cuya Tesis órgano-dinámica es, posible-mente, el planteamiento teórico más completo de laPsiquiatría. Recientemente esta tesis ha sido refor-mulada para explicar la formación de los síntomasesquizofrénicos por Carpenter y N. Andreasen.

Jackson señala que el Sistema Nervioso actúa co-mo un todo, pero frente a puntos de vista de Flourens,llama la atención sobre el hecho de que las distintaspartes del cerebro están articuladas y diferenciadas, esdecir, no se trata de una masa indiscriminada.

El Sistema Nervioso está organizado en tres nive-les. El inferior que corresponde a las estructuras me-dulares y bulbares; el medio, propio del tronco cere-bral y los núcleos basales y el superior o cortical.Cada nivel es ontogenéticamente más maduro y asu-me e integra las funciones del nivel anterior, las cua-les no desaparecen, pero están subordinadas.

Hay pues una evolución en el sentido de producir-se un desarrollo ascendente a lo largo de la vida indi-vidual, pasando de lo más antiguo, sencillo, máscompactamentente organizado, automático y emo-cional, que corresponde a los niveles inferiores, a lomoderno, complejo, más laxamente organizado, vo-luntario e intelectual.

En caso de una lesión se produce una “disolución”–término que Jackson tomó de Spencer– de la fun-ción. Dado que los niveles superiores son más sensi-bles y vulnerables, se afectan antes y su afectaciónda lugar a los “síntomas negativos” (destroyin le-sions) de un determinado nivel. Se produce entoncesla liberación de las estructuras inferiores cuyas fun-ciones no habían desaparecido, sino que estabancontroladas por las superiores, dando lugar a los“síntomas positivos”27.

Las lesiones irritativas no producen meramenteuna irritación local, sino estímulo o descarga (dis-charging lesions) que significa la expresión de unaestimulación local seguida de la respuesta de todo elsistema.

2. Si bien las tesis localizacionistas dieron lugar aimportantes conocimientos respecto a las funcionescognitivas de localización cortical, singularmente, lorelativo a las funciones simbólicas –afasias, apraxiasy agnosias–, la idea de los niveles de función deJackson llevó a investigar la “localización” de lasfunciones afectivas e instintivas en los niveles infe-riores.

W. B. Canon (1871-1945) fue el primero en de-mostrar, por medio de experiencias de decorticación,que la “emoción” se localiza en el tálamo, localiza-ción que su discípulo Bard extendió al hipotálamo, alproducir respuestas de agresividad (sham rage) enanimales con preparación talámica e hipotalámica.

La conclusión de estos autores fue que las estruc-turas subcorticales son las responsables de las con-ductas emocionales que están controladas e inhibidaspor la corteza, control que se hace no de un modototal sino especializado y así, por ejemplo, Kennardpuso de manifiesto que la sham rage se produce só-lo por ablación de las áreas orbitarias y Kluber yBucy por ablación bilateral de zonas de la cortezatemporal consiguieron producir un síndrome, quehabitualmente lleva su nombre, caracterizado porconductas orales y sexuales, el cual se ve con ciertafrecuencia en pacientes con Demencia senil tipo Alz-heimer (Sjoegren y Sourander).

Cuando se desarrolló la técnica “estereotáxica” deLe Gros Clark, aumentó considerablemente el cono-cimiento de la participación de las estructuras sub-corticales en la vida emocional. Con esta técnica noes necesario la ablación de amplias zonas corticales,sino que puede estudiarse la conducta por medio depequeñas lesiones o estimulaciones con el cerebroprácticamente intacto. Esta técnica se enriquecióconsiderablemente cuando Rodríguez Delgado consi-guió producir estimulaciones a distancia e investigaral animal “libre” en condiciones ampliamente simila-res a las naturales.

Estos estudios experimentales se completan conobservaciones clínicas –por ejemplo, el estudio de lasintomatología psíquica en tumores cerebrales (Wal-ter Bühl (1951); Hecaen y Ajuriaguerra (1950); ypor observaciones de los neurocirujanos (Bayley,(1950); Foerster (1934), etc., y con la cirugía estero-táxica en humanos (Richter, 1960)–.

Todos estos estudios experimentales y clínicos vi-nieron a confirmar la hipótesis estratiforme de Jack-son, situándose las funciones antiguas –emocionalese instintivas– en relación con las estructuras nervio-sas más antiguas y en las corticales, las superiores ointelectuales.

3. A pesar de la concepción de Jackson de queexistía un sistema integrador, que él situó en la cor-teza y que Penfield corrigió señalando que el sistemaintegrador del “más alto nivel” (high level) corres-pondía al centroencéfalo, un problema básico residíaen poder explicar la unidad funcional que abarcarala totalidad del sistema nervioso, tradicionalmente di-vidido en Sistema Nervioso de Relación y SistemaNervioso Vegetativo.

Un avance considerable lo dio W. S. Hess (1948)con la descripción de los sistemas ergotropo y tro-fotropo y la crítica que realizó de la noción de “cen-tros nerviosos”. Hess investigó cuidadosamente laconducta de los animales después de estimular dife-rentes zonas del Sistema nervioso y, además de ana-lizar las funciones aisladas, estudió la respuesta glo-bal de todo el organismo, de modo que pudoestablecer las bases neurofisiológicas de algunas fun-ciones “superiores”. Como ejemplo podemos referirsu análisis de los movimientos voluntarios. Hess pun-tualizó que el resultado final de toda actividad motora

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27 La concepción de Penfield de la epilepsia es una reproducciónexacta del planteamiento de Jackson que analiza desde la investi-gación neurofisiológica, lo que significó el inicio de la epileptolo-gía moderna. cfr W. Penfield y H. Jasper. Epilepsy and the Func-tional Anatomy of the Human Brain, Little, Brown and Co,Boston, 1954.

es una composición simultánea y sucesiva de fuerzascoordinadas. Es artificial preguntarse por qué “Cen-tro” nervioso es el responsable de tal o tal movimien-to, porque la motilidad es una función global y tiendea un fin determinado que está en relación con las ne-cesidades o deseos del individuo. La motilidad sólotiene sentido dentro de un esquema de esa totalidad.

Este ejemplo ilustra bien la crítica de Hess de lanoción de “centro”. No hay “centros”, sino una “or-ganización” cerebral como base de una determinadaactividad. Cuanto más complicada es esa actividadmayor será la complejidad y cantidad de estructurasque intervienen en el proceso.

La estimulación de determinadas zonas de la re-gión mesoencefálica son “desencadenantes” de unareacción coordinada de movimientos que claramentetienen una finalidad, en las direcciones ergotropa ofrofotropa. Pero lo que hay que destacar es que enambos casos actúa tanto el sistema de relación co-mo el sistema vegetativo.

En el impulso bulímico, por ejemplo, el animal esti-mulado no come los objetos situados entre los dientes,sino los que están situados delante de él. Así, en estecaso, la percepción óptica está al servicio de la impul-sión vegetativa. En las experiencias de ataque, no so-lamente se modifica la “postura” debido a la tensiónde la musculatura estriada, sino también, por ejemplo,hay aumento de la tensión arterial. De este modo am-bos sistemas, el de la vida de relación y el vegetativo,forman una unidad y están subordinadas uno al otroen función de las necesidades del organismo.

Un paso adelante se dio cuando McLean (1948-1964) elaboró la noción de Sistenia Línibico, quesignifica el más alto sistema integrador de la expe-riencia. El sistema límbico comprende el sistema olfa-torio, algunas porciones talámicas e hipotálamicas,parte del lóbulo orbitario y el lóbulo temporal. En estesistema están representadas todas las estructuras cito-arquitectónicas en proporción diferente en las distin-tas especies, dependiendo del grado de evolución. Enel hombre hay una regresión real de ciertas regiones:la anterior y media del limbo del hipocampo, mien-tras que otras sólo sufren una regresión relativa delarquicerebro en relación con el neocortex: las regio-nes del bulbo olfatorio anterior (bulbo olfatorio, cir-cunvoluciones olfatorias, cuerpo paramedial). El restode las estructuras no sólo no sufren regresión sinoque se desarrollan de modo idéntico al neopalio.

McLean mantiene una concepción estratiforme yhabla de la existencia de tres formaciones estructura-les, que representan distintas fases o niveles del de-sarrollo del cerebro: 1) Cerebro reptiliano, el másantiguo, que comprende la parte central del tronco(sustancia reticular, rinencéfalo, y glanglios de la ba-se). 2) Cerebro paleomamífero, constituido por elpaleocortex –el sistema límbico– cuyo tamaño varíatambién a medida que se diferencia la especie y 3)Cerebro neomamífero, el neocortex, que alcanza enel hombre el desarrollo máximo.

Hasta el informe de Papez (1937) se consideró alSistema Límbico como ligado a la función olfatoria.Desde entonces se vio que tenía importantes funcio-nes emocionales, psicosomáticas y endocrinas y fueMcLean (1948-1950) quien puso de manifiesto queeste sistema es autónomo y ligado especialmente ala emoción.

El fascículo mediano del diencéfalo que realiza elanillo límbico, da dos ramas: una inferior en cone-xión con la amígdala que parece estar relacionadacon los afectos y las conductas de autoconservación -el citado síndrome de Kluber –Bucy– y otra rama su-perior conectada con el septum y en relación con lasconductas sociales, procreación y conservación de laespecie.

Una tercera vía une el Hipotálamo a los núcleos ta-lámicos anteriores y a la circunvalación del cuerpo ca-lloso. Esta vía que se une también al núcleo dorso me-dial del tálamo tiene proyecciones al lóbulo prefrontaly está ligada a la función de previsión de la conducta.

Vemos pues, que todo el sistema está en relacióncon la vida instintivo-afectiva y, aunque, hay eviden-cia de que puede funcionar con plena autonomía, esdecir con independencia del resto del cerebro (Schi-zophisiologie de McLean), sin embargo, es ante todoun sistema integrador de la totalidad de la experien-cia, por lo que es necesario que el sistema límbico seconecte con las estructuras responsables tanto de lasexperiencias internas como con las de la experienciaexterna, lo cual ha sido claramente documentado:

1. Se ha visto que el Sistema Límbico tiene impor-tantes conexiones con el Sistema extrapiramidal loque explica la significación emocional de este último:gesto, actitud de ataque, etc.

2. La estimulación del hipotálamo produce reac-ciones viscerales, lo cual, posiblemente ha sido lomejor investigado (Dusser de Barenne, Canon, Bard,Surgam, Ramson, Fernández Molina, Heusperger,etc.). Se sabe que la estimulación del hipotálamo dalugar a tres respuestas características: vago-insulíni-ca; linfático-adrenérgica e hipofisario-córtico-supra-rrenal y de otras glándulas de secreción interna.

3. Todo lo señalado en los dos puntos anterioresse refiere a las conexiones del Sistema Límbico conlas estructuras responsables de las experiencias inter-nas, por lo que se precisa también, para ser un siste-ma integrador, de la experiencia total, es decir, quese conecte con las estructuras responsables de las ex-periencias externas, lo cual está asegurado a travésde lóbulo temporal, que pertenece al Sistema Límbi-co y cuya corteza tiene importantes conexiones lossistemas acústico, olfatorio y visual. Las conexionescon los sistemas acústico y olfatorio se conocen deantiguo. Estudios posteriores (McLean, 1966) hanpuesto de manifiesto que el cortex parahipocampoposterior recibe información visual del complejo gex-nículo-puivinar. De este modo el Sistema límbicoaparece como el sistema integrador fundamentalde la experiencia humana.


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Basándose en él se han elaborado numerosas hipó-tesis para explicar diferentes experiencias psíquicasnormales y patológicas. Una de las más interesanteses la elaborada por J. Gray (1982) relativa al mecanis-mo neurofisiológico de la ansiedad normal. Este au-tor, señala que el Sistema Límbico es el responsablede la respuesta ansiosa, pero siendo el septum e hipo-campo las estructuras fundamentales que deben servistos como un sistema. Este sistema sería activadopor diversos sistemas aferentes: el sistema noradre-nérgico troncoencefálico dorsal que va desde el locuscoeruleus al sistema límbico y corteza; el sistema sero-toninérgico que va desde los núcleos del rafe anterio-res y mediales al sistema límbico y corteza y, posible-mente por mecanismos indirectos del sistema GABA.

A partir de estas aferencias, el Sistema Septum-Hi-pocampo pone en marcha mecanismos que produ-cen la respuesta ansiosa: inhibición de la conducta;aumento de la alerta cortical; incremento de la aten-ción selectiva y mecanismo de selección de los estí-mulos significativos; hipersensibilidad a los estímulos.

También desde la formulación del modelo deMcLean han aparecido otros, como el de Yacovlev(1968), el de J. W. Brown (1977), que han introduci-do conocimientos más recientes sobre todo respectoal desarrollo y funcionamiento de la corteza, porejemplo, las aportaciones de O. Creutzfeld (1975)quien mostró que la integración cerebral se hace enparalelo más que en forma jerárquica, por lo que lanoción de integración jerárquica de las zonas cere-brales debe de ser revisada.

El modelo de Brown consta de cuatro niveles jerár-quicos. Los tres primeros (reptiliano, paleomamíferoy neomamífero) se corresponden ampliamente con laconcepción de McLean. Estos niveles serían filogenéti-cos a los que habría que añadir el nivel humano onto-genético: Nivel simbólico o asimétrico neocortical.

Este cuarto nivel presenta nuevas zonas de diferen-ciación de la corteza cerebral: frontal y temporoparie-tal. Este autor piensa que la asimetrización debe enten-derse como una prologación de la encefalización en elproceso ontogenético y que significa una solución alproblema de limitación del tamaño del crecimiento delcerebro. La forma de función cognitiva que caracterizaeste nivel debe de ser calificada de simbólica.

Crítica del concepto de funcióny localización. La noción de complejidadcreciente o emergentismo.La especialización del cerebro

Las tesis anteriores aunque han ofrecido enormesposibilidades para explicar el funcionamiento cerebraladolecen del defecto de un cierto “localizacionismo”de la función. Un paso más en la comprensión delfuncionamiento del Sistema nervioso se dio cuandoempezó a relacionarse la diferenciación cerebral conun nuevo concepto de función. Una concepción de

este tipo fue hecha por una serie de autores que en loesencial coinciden (J. Campbell, 1954; L. S. Vo-gotsky, 1958; H. Hecaen, 1969; A. Luria, 1973).Dado el carácter restrictivo de esta exposición co-mentaremos exclusivamente la concepción de Luriaporque seguramente es la más popular.

A. Luria señala que los investigadores que hanquerido examinar el problema de las localizacionescerebrales (mediante estímulos o extinción) han en-tendido “función”, como “función de un tejido parti-cular”; tal, por ejemplo, como la bilis es función delhígado o la “percepción de la luz” es función de laretina. Pero esta noción de función no cubre todaslas acepciones posibles. Así, hablamos de la diges-tión o de la respiración, en donde intervienen variostejidos. Es decir, se trata de un sistema, por lo quedebe hablarse de “sistema funcional completo”, quese caracteriza por ser complejo en su estructura, conmayor movilidad en sus partes componentes, no res-pecto a la tarea original y resultado final, sino al mo-do de realizar la tarea, la cual debe de ser definida co-mo “la presencia de una tarea constante (invariable)ejecutada por mecanismos variables (variante) que lle-va al proceso a un resultado constante”. Así, porejemplo se puede escribir con la mano izquierda, conel pie, etc. de modo que la función escribir se mantie-ne. Y esto es válido para los procesos mentales.

“Todos los procesos mentales, escribe Luria, talescomo la percepción y memorización, gnosis y praxis,lenguaje y pensamiento, escritura, lectura y aritmética,no pueden ser considerados como “facultades” aisla-das ni tampoco indivisibles a las que se puede suponer“función” directa de limitados grupos de células o es-tar “localizados” en áreas particulares del cerebro”.

Y junto a la crítica de la noción de función hayque añadir otra respecto a la de localización. Sólopueden localizarse funciones elementales pero nolas complejas, por lo que las funciones mentales nopueden ser localizadas en zonas precisas del cor-tex, sino que dependen de sistemas organizados ozonas que trabajan concertadamente, cada una delas cuales ejerce un papel dentro de un sistema fun-cional complejo y que pueden estar situadas enáreas completamente diferentes y muy distantesdel cerebro.

Este punto de vista que es mantenido por los Neu-rofisiólogos rusos (Luria, Anokhin, Bernstejn, Vi-gotsky, etc.) es fácilmente comparable con la nociónde emergencia elaborada por pensadores occidenta-les (Bunge, Popper, etc.) y tiene indudables concomi-tancias con otras concepciones como, por ejemplo,la de Sperry. Es decir, se señala que existe una orga-nización de complejidad creciente que da lugar a fun-ciones y propiedades que no se encuentran en lossistemas más elementales que lo componen.

En conclusión, visto históricamente el problema,observamos el paso por cuatro tesis: 1) Localizaciónaislada de las funciones; 2) Superposición o estratos;3) Integración y 4) Complejidad creciente.

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Una vez establecidas estas nociones de función ylocalización, pueden utilizarse diferentes modelos pa-ra comprender el funcionamiento del cerebro talescomo las de los autores antes citados o la Teoría Bio-prespectiva de E. Lazlo (1972) o de G. Globus(1973); la Holográfica de K. Pribram y M. Ramírez(1980), etc. Pero sólo comentaremos con cierta ex-tensión la de Luria.

Este autor señala que el cerebro está organizadoen tres Bloques funcionales:

1. Bloque funcional: regula el tono, la vigilia corti-cal y se relaciona también con las regulaciones emo-tivas, vegetativas y mnésicas. Anatómicamente com-prende las estructuras troncoencefálicas, Sistemareticular ascendente y Sistema Límbico.

Las lesiones corticomesiales y mediobasales nun-ca cursan con alteraciones de la gnosis o la praxia,sino que dan lugar a un apagamiento del tono, ten-dencia a la acinesia y fatiga.

2. Bloque funcional: su función consiste en obte-ner, procesar y almacenar la información que llegadel mundo exterior e interior. Las estructuras nervio-sas responsables son: covexidad retrorolándica: Ana-lizadores visual (occipital), auditivo (temporal) y sen-sorial general (parietal). La información que llega através de los distintos analizadores es tratada sucesi-vamente por sus áreas primarias (receptoras), secun-darias (gnósicas) y terciarias (supramodales). Estas úl-timas desempeñan un papel primordial en el paso dela percepción concreta hacia el pensamiento abs-tracto, convirtiendo los estímulos sucesivos en gru-pos simultáneamente procesados.

3. Bloque funcional: tiene como función el progra-mar, regular y verificar la actividad mental. Las zonascerebrales que realizan esta función son las situadaspor delante de la cisura de Rolando: motora (prima-ria), premotora (secundaria), prefrontal (terciaria). Laterciaria representa una superestructura sobre el restode las áreas de la corteza de modo que realiza una fun-ción más general de regulación de la conducta.

La organización de la corteza en áreas primarias(de proyección o receptoras); secundarias (gnósis) yterciarias (supramodales) y el hecho de la lateraliza-ción cerebral, llevó a Luria a la elaboración de tresleyes que regulan las conductas de las zonas cerebra-les del segundo y tercer bloque.

1. Ley de la estructura jerárquica de las zonascorticales: las zonas primaria, secundaria y terciariasson responsables de las síntesis de la información ca-da vez más compleja.

2. Ley de la especificidad decreciente de las zo-nas corticales jerárquicamente organizadas que lacomponen: las zonas primarias son modales y espe-cíficas (visual, auditiva, etc.), las secundarias poseenmenos especificidad. La información pierde su so-matotrofismo para organizarse funcionalmente. Lasterciarias proceden de información supramodal.

3. Ley de la lateralización progresiva de las fun-ciones: esto representa una forma de localización.

La asimetría se hace de forma progresiva. La ten-dencia es que el hemisferio izquierdo se haga verbaly el derecho perceptivo no verbal, lo cual es, sin em-bargo, sólo parcialmente cierto. Ambos hemisferiosposeen funciones similares y cierta complementarie-dad. La dominancia es en muchos aspectos relativa.Más que en el tipo de información la diferencia estáen el modo de procesar la información: el hemisferioizquierdo analiza sobre el tiempo, los detalles y des-cripciones lingüísticas; el derecho analiza sobre el es-pacio, la forma y las imágenes.

La Mentalidad Neurobiopatológica

En páginas anteriores, habíamos comentado quela Psiquiatría en las últimas décadas había adoptadode nuevo el Paradigma médico y, dentro de él, habuscado el fundamento etiopatogénico en la Patolo-gía cerebral. Aparte de otras circunstancias fue es-pecialmente el desarrollo de la moderna Psicofar-macología lo que impulsó más eficazmente aldesarrollo de hipótesis neurobiológicas al observarsela eficacia y la especilialidad de los agentes psicotro-pos. Pero además una serie de planteamientos me-todológicos y de técnicas nuevas de investigaciónhan permitido estrategias válidas para el estudio delas bases neuropatológicas de la enfermedad men-tal. Así tenemos que el desarrollo de la actual imagi-nería funcional permitió estudiar in situ modifica-ciones metabólicas en el cerebro de los pacientesmentales. Los estudios mediante el “método lesio-nal” (Tranel, 1997), es decir, el análisis psicopatoló-gico de las afecciones del Sistema nervioso (ictusvascular, traumatismos craneoencefálicos, Tumorescerebrales, etc.) ha permitido precisiones respecto ala “localización” de ciertas alteraciones de las fun-ciones psíquicas, especialmente a partir de la aplica-ción de métodos neuropsicológicos sofisticados(Benson, 1994), todo lo cual decimos, van ofrecien-do un panorama comprensivo de las bases neuropa-tológicas de la enfermedad mental28.

Quizás los hechos más seguros sean los derivadosdel “método lesional que en los últimos años hanprecisado la demostración fidedigna de la relaciónentre un defecto cognitivo particular y el daño de unsistema neural específico, y esto se toma como evi-dencia de que el sistema neural está relacionado conla función cognitiva que sería normal en un cerebrosano (Tabla III). De este modo se han visto implica-dos muchos síndromes cognitivos y conductuales por


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28 La literatura actual sobre este tema es inmensa y existen impor-tantes revisiones sistemáticas. El lector interesado puede ver espe-cialmente, J. C. Yudowsky y R. E. Hales (Eds), Textbook of Neu-ropsychiatry, The American Psychiatric Press, Wasihngton D.C.,1997; A. Frasser, P. Molinoff, A. Winokur (Eds), Bases biológicasde la Función Normal y Patológica del cerebro, Espax SA,1995, A. S. Bellack y M. Hersen. (Eds) Comprensive ClinicalPsychology, (Tomo I) Pergamon Press, Amsterdam, 1998.


medio de análisis anatómicos y los correspondientesestudios neuropsicológicos (Damassio, 1995; Da-massio y Franck, 1992), conocimientos que se handesarrollado especialmente a partir de las formula-ciones innovadoras de Geschwing (1965)29.

Sin embargo, nuestros conocimientos son másproblemáticos respecto a las bases neuropsicológicasde las enfermedades mentales, debido a la existenciade una serie de problemas que han sido resumidospor K. Kotrla (1997): heterogeneidad de los criteriosdiagnósticos, variaciones individuales, el hecho deque procesos patológicos diferentes puedan dar lu-gar a síntomas similares; dificultad de investigar alpaciente, por ejemplo con técnicas de imagineríafuncional, durante la “producción de los síntomaspsicóticos”, y la no uniformidad de las técnicas utili-zadas, pero, pesar de lo anterior, se han podido esta-blecer algunos hechos respecto a las bases neuropsi-cológicas de los trastornos mentales.

Naturalmente ha sido en el campo de las Demen-cias donde los datos son más consistentes. Tal comohemos señalado en otras ocasiones30, en el momen-to actual el estudio de las demencias debe hacersepartiendo de los conocimientos actuales sobre la or-

ganización del Sistema Nervioso, alguno de cuyosdatos hemos expuesto en el apartado anterior. Es de-cir, atendiendo a la esquema de los “niveles de fun-ción”, con lo que se pueden dividir las demencias enCorticales y Subcorticales y considerando la especia-lización de la corteza cerebral en anterior (prerolandi-ca y presylviana) y posterior (retrorolándica y retrosyl-viana). Por otro lado, se ha podido correlacionar lasintomatología observada con diversos circuitos cór-tico-subcorticales (Cummings, 1995). Esta ordena-ción ha permitido, de un lado, caracterizar sintoma-tológicamente los diferentes grupos, por ejemplo lademencia cortical y subcortical (Tabla IV), o bien or-denar Nosológicamente las demencias, como porejemplo han hecho los autores suecos (1990), res-pecto a las Demencias parenquimatosas (Tabla V).

Por lo que respecta a las Psicosis funcionales, losdatos son menos seguros, pero se ha podido llegar aciertas precisiones31. Por lo que respecta a la Esquizo-frenia, hay consenso en ciertas correlaciones entre elcuadro sintomatológico y las estructuras cerebrales im-plicadas (Andreassen, 1993). Así, los síntomas negati-vos parecen asociados al lóbulo frontal (Dolan et al.1993), los síntomas positivos con el lóbulo temporalizquierdo, parietal inferior y región occipito-temporal,asociando las alucinaciones especialmente a la cortezacingular anterior y el núcleo estriado (Cleghorna et al,1992) y también a la región temporal posterior y, fi-nalmente, los síntomas desorganizados a la zona infe-rior del lóbulo temporal izquierdo y área parietal pos-terior (Tammaniga, 1997). Los cuadros Depresivos sehan visto asociados a la corteza prefrontal y funciónlímbica y los maníacos a la corteza basal temporal de-recha y circuitos órbitofrontales-subcorticales.

De hecho estos datos son congruentes con los quehemos referido respecto a la organización del Siste-ma nervioso: funciones cognitivas dependientes de lacorteza y circuitos córtico-subcorticales, afectivas einstintivas en relación con el sistema límbico y estruc-turas subcorticales y, siguiendo estos hechos muchosautores han intentado una “topografía” cerebral de laenfermedad mental, reproduciendo, con datos actua-les, la antigua aspiración de Kleist (1934-1950).

Naturalmente se conocen muchos más hechos y nosolamente para los cuadros que hemos citado sinotambién en relación con otros trastornos psíquicos co-mo ansiedad, síntomas obsesivo-compulsivos, etc.,pero lo señalado muestra bien la significación e impor-tancia de la investigación actual respecto al conoci-miento de las estructuras neurofisiológicas que partici-pan en la enfermedad mental y, con toda seguridad,

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Déficit conductual Región cerebral dañada

Abstracción flexibilidad Lóbulo frontalmental

Fluidez en el habla Frontotemporal izquierdoComprensión Temporoparietal izquierdoProsodia (entonación) Frontotemporal derecha

MemoriaVerbal Frontal y temporal izquierdoFigural/Facial Frontal y temporal derecho

Motor Surco precentral, contralateral

Sensorial Surco postcentral, contralateral

Atención/pérdida Parietal, frontal, derechoProcesamiento espacial Temporoparietal, derechoReconocimiento de caras Parietal, derechoCálculo (aritmética) Temporoparietal izquierdoExpresión emocional Frontotemporal derecho

Tabla III

Relación de los déficits en variasdimensiones conductuales con las áreas

en que existe daño cerebral(Tomado de R.C. Gur y R.E. Gur, 1995)

29 cfr. N. Geschwind “Disconexion syndromes in animals andman” Brain 1965; 85: 237-294.30 cfr. D. Barcia, “Historia y planteamientos actuales de las de-mencias” Rev. Psiquiatr. 1999; 27: 7-20 (Supl, 2).

31 La literatura sobre el tema es naturalmente muy extensa.Nosotros hemos podido mostrar tras el análisis de 500 pacien-tes con lesiones témporo-límbicas (350 epilepsías y 150 tumo-res cerebrales) que es posible observar prácticamente todos lossíntomas psíquicos posibles y ademas cuadros superponibles alas psicosis funcionales y neurosis. Cfr D. Barcia . “El lóbulotemporal y el sistema límbico en psiquiatría” Rev. Esp. O.N.O.y Neurocir, 1967; 26: 303-346.

en el futuro nos irán ofreciendo más datos en la medi-da que se desarrollen las técnicas de investigación. Pe-ro el hecho esencial está en saber si la fenomenologíapsiquiátrica es expresión del daño cerebral y de queforma debe interpretarse la sintomatología y datos clí-nicos a la luz de la patología cerebral.

Nosotros creemos que para un adecuado conoci-miento del significado de la alteración del funcionamien-to cerebral en las enfermedades mentales, la investiga-ción actual adolece de algunos defectos: persistenciade la mentalidad localizacionista, valoración inade-cuada de la sintomatología, por seguir lo que vienellamándose “mentalidad empírico-fenomenológica”32

y, finalmente, por ignorar que la enfermedad mentalno es un acontecimiento patológico que ocurre en eltiempo, sino un proceso.

Es bueno y positivo que la psiquiatría haya dejadode ser “anencefálica”, por utilizar la expresión acuña-da por Llavero (1957), pero no es suficiente que conlas técnicas actuales se detecte la existencia de altera-ciones en el funcionamiento de estructuras cerebrales,sino que es necesario compaginar estos hechos de ob-


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Características Demencia subcortical Demencia cortical

Lenguaje No afasia (cuando la demencia es severa, Afasia tempranadificultades en la comprensión y anomia)

Memoria Daño del recuerdo Daño del recuerdo y reconocimientoMemoria normal

Tr. visuo-espaciales Dañado DañadoCálculo Preservado hasta el final Dañado desde el principioCapacidades Desproporcionadamente afectado en Dañado consistentemente junto a otras

comparación otras funciones funcionesVelocidad en procesos cognitivos Enlentecimiento al comienzo Normal hasta el finalPersonalidad Apática, inerte IndiferenteÁnimo Deprimido EutímicoLenguaje Disártrico Normal hasta el finalPostura Encorvada o estirada RectaCoordinación Dañada Normal hasta el finalMovimientos anormales Corea, temblor, tics, distonía Ausentes (a veces mioclonías)Velocidad motora Enlentecida Normal

Tomado de J. L. Cummings, 1990.

Tabla IV

Rasgos diferenciales entre la demencia cortical y la demencia subcortical

CON PREDOMINIO FRONTOTEMPORAL

• Enfermedad de Pick• Deg. lóbulo frontal no Alzheimer• Enf. Alzheimer atípica• Formas familiares infrecuentes

CON PREDOMINIO SUBCORTICAL

• Enfermedad de Huntington• Parálisis supranuclear progresiva• Síndrome de Shy-Drager• Atrofia multisistémica con demencia• Gliosis subcortical progresiva• Enfermedad de Hallervorden-Spatz• Otras formas

CON PREDOMINIO TEMPOROPARIETAL

• Enf. Alzheimer inicio precoz• Enf. Alzheimer inicio tardío• Sd. Down con demencia• Demencia traumática tipo Alzheimer

OTROS TIPOS DE DEMENCIA

• Enfermedad de Parkinson• Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos

Tabla V

Clasificación de las demenciasdegenerativas primarias(Consenso sueco, 1990)

32 La mentalidad empírico-fenomenológica que es la dominante enla Psiquiatría actual, especialmente en la norteamericana, que porotro lado domina claramente el panorama científico mundial, dehecho no es ni empírica ni fenomenológica. Empírico quiere de-cir el intento de captar la realidad “tal cual es” y hoy el análisis delos síntomas tal como se hace significa una reducción de la expe-riencia del enfermo, al intentar transformar esta en “síntomas”.La única orientación válida en este sentido es la fenomenológica,a partir de los planteamientos de Jaspers (véase más adelante). Eltérmino “fenomenológico” usado por la psiquiatría norteamerica-na es también inadecuado, ya que de hecho, en el mejor de los ca-sos, se refiere a una “semiología”.


servación con los conocimientos procedentes de losanálisis estructurales y fenomenológicos de las enfer-medades mentales, es decir interpretar la sintomatolo-gía clínica a la luz de la patología cerebral. Es decir, loque se pretende es saber si los hechos característicosde la patología cerebral, ellos mismos, sirven para ex-plicar las características fenomenológicas de las en-fermedades mentales, lo cual creemos que es posiblesi lo anterior se hace a la luz de los datos procedentesde la investigación de Jackson, Von Monakow yGoldstein, creadores de una nueva mentalidad quefue caracterizada por Laín Entralgo, bajo el nombrede “mentalidad biopatológica”33, y que nosotros pre-ferimos llamar “Mentalidad neurobiopatológica” yaque los modelos desarrollados por estos autores sehicieron por el análisis de las enfermedades neuroló-gicas y que creemos pueden ser aplicados al estudiode las enfermedades mentales.

En páginas anteriores hemos señalado que fue apartir de los planteamientos de Griessinger, cuandouna serie de autores intentaron desarrollar una psi-quiatría basada en la Patología cerebral, pero lo ciertofue que en amplia medida fracasaron, especialmente,por mantenerse fieles a la mentalidad anatomoclínicadesarrollada en el S. XIX y en buena medida siguien-do el modelo de estudios de la patología del lenguaje.Según esto se pensó que los síntomas eran expresiónde la alteración de una función la cual estaba localiza-da en alguna parte del cerebro. En este empeño fue-ron Wernicke y su discípulo Kleist los autores quemás rotundamente intentaron un análisis de la enfer-medad mental siguiendo estos principios.

Posiblemente estos autores no hayan sido tan “lo-calizacionistas” como suele pensarse (Beckman yFranzeck, 1996), pero ellos, como otros muchos,han entendido que la “sintomatología de las enfer-medades mentales se deben deducir de las propieda-des conocidas del cerebro” (Wernicke, 1900) y, sinembargo, el planteamiento adecuado es entenderque la sintomatología es expresión de una nueva or-ganización cerebral. El cerebro dañado no funcionamejor o peor, sino que lo hace de un modo diferentey esta idea, que es el origen de la mentalidad neuro-biopatológica, corresponde, en principio, a los plan-teamientos de Jackson, alguna de cuyas ideas expu-simos anteriormente, y que aunque ha tenido unainfluencia importante en Psiquiatría (Kraepelin,Freud, H. Ey), creemos que debe recurrirse a ella enel momento actual en que se conocen muchos másdatos del funcionamiento cerebral. En definitiva loque queremos señalar es que la “Mentalidad neuro-biopatológica” no significa meramente pensar quelos cuadros mentales son expresión de un daño cere-bral, sino que el daño cerebral, que es de muy varia-

ble índole, da lugar a una organización nueva del ce-rebro y que los síntomas y, en buena medida, los he-chos clínicos son expresión precisamente de estanueva organización.

Nosotros queremos caracterizar lo que llamamosMentalidad neurobiopatológica a través del estudiode tres hechos fundamentales. 1) La existencia desíndromes funcionales generales, 2) Modificacionessintomatológicas expresión del daño cerebral y 3)Características del curso de las psicosis34.

Síndromes funcionales generales

La sintomatología observada depende de dos he-chos. Una serie de síntomas son expresión de la “lo-calización” de ciertas funciones que se correspondencon la organización cerebral a la que en líneas ante-riores hicimos mención, pero en la clínica aparecenuna serie de Síndromes que no son meramente ex-presión en más o en menos de las funciones psíquicasregidas por una zona cerebral, sino expresión de unaorganización cerebral nueva y tiene característicaspropias independientes de las funciones cerebralesnormales. Tal como ha mostrado A. Mayes (1983) alreferirse a la “neuropsicología de la memoria”, lasamnesias no son meramente pérdida de la funciónnormal de la memoria, ya que tienen característicasque no pueden ser explicadas por ella. Junto a los sín-dromes específicos que ya hemos considerado antes,existen grandes “síndromes generales”, que son ex-presión de un inadecuado funcionamiento cerebral.

López Ibor (1947) ha señalado que “probablemen-te el progreso más inmediato de la doctrina de las lo-calizaciones cerebrales habría de hacerse en este sen-tido: el de buscar grandes complejos funcionalesmanifestados en forma diversa”. Nosotros pensamosque se trata de cuadros no localizables, aunque expre-sión de una nueva organización cerebral, y que son re-conocibles en todas las enfermedades mentales, fun-damentalmente: 1) Modificaciones de la conciencia, 2)Desorganización temporal y espacial de la vida psíqui-ca, 3) Despersonalización y 4) Cuadros consecuentesal descenso global de la actividad psíquica. Dado el ca-rácter de esta publicación, sólo referiremos brevemen-te algunos hechos significativos:

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33 Hay que destacar que el “curso” es un elemento definidor de lapsicosis, y ello es lo que significa Proceso. La enfermedad —comola vida— es un proceso energética vital y por eso el análisis de laenfermedad no queda en estudiar el modo de evolución, sino encaracterizarla, precisamente por su transformación temporal.

34 Laín Entralgo ha caracterizado por el análisis de la obra deJackson, von Monakow y K. Goldstein lo que llamó “mentalidadbiopatológica” (cfr La Historia clínica, op.cit). Sus ideas han deservirnos para desarrollar lo que llamamos “mentalidad neurobio-patológica” que realizaremos además, de los datos de la literaturaactual, especialmente a partir de los planteamientos de K. Golds-tein (cfr The Organismus, Aman Book, N.Y. 1935 (Traducciónde Der Aufbau der organismus) y “Functional disturbances inBrain damage”, American Handbook of Psychiatry, S. Arieti(Ed), Basic Books, N.Y., 1959), H. Ey (“Esquissed’ une concep-tion organo-dynamique de la estructure, de la nosographie et del’etiopathogenie des maladies mentales” Psychiatire der Gegen-wart, Springer, Berlin 1963), J.J. López Ibor Los problemas ac-tuales de las enfermedades mentales, Ed Labor, Madrid, 1949.

Modificaciones de la conciencia

En lo que llamamos Conciencia, se dan dos pará-metros fundamentales: la luz y el tono35. Una dismi-nución del primero lleva a una “obnubilación de laconciencia” un hecho característico de una serie decuadros como la conmoción cerebral y el coma. Aldescender la luz de la conciencia se produce ademásuna afectación del “tono” que da lugar a una “desor-ganización de la vida psíquica”, en el momento ac-tual y presente, (H. Ey 1960), y aparecen una seriede cuadros psíquicos característicos de las Psicosisagudas, lo que Bonhoeffer llamó “Formas de reac-ción exógena” (exogene reacktion Typus). Estossíndromes tienen una estrecha relación con la activi-dad de las estructuras nerviosas que mantienen el “to-no cerebral”, según la clásica expresión de Bremer,singularmente el “Sistema reticular ascendente” deMagun. En ocasiones el trastorno de la Conciencia esdiscreto, como puede ocurrir por ejemplo en laAmencias, y ello da lugar a cuadros de aspecto esqui-zofrenoide, un hecho que ha servido a muchos auto-res como base de la tesis de las Psicosis única36.

Otras veces ocurre una “modificación” de la Con-ciencia, frecuente en afectaciones de las estructurastémporo-límbicas, que se corresponde a lo que Jack-son llamó dreamy states, que tienen una alta riquezapsicopatológica. Penfield (1958) distingue a) Ilusio-nes de la inteligencia (ilusión psíquica), es decir, alte-ración de la percepción del presente y b) Alucinaciónde la experiencia (alucinaciones o ilusiones de la me-moria). Nosotros (Barcia, 1967) distinguimos: Cua-dros mnésicos (alucinaciones e ilusiones de la memo-ria), cuadros de despersonalización (vivencia deextrañeza, como el dèjá vu, por ejemplo) y alteracio-nes del tiempo y el espacio.

En relación con lo anterior y como paradigma decuadros psicóticos expresión de una nueva organi-zación del funcionamiento cerebral están los cua-dros de Psicosis cicloides que seguramente respon-den a la “invasión del sueño REM durante la vigilia”.Nosotros (Barcia y Morcillo, 1996)37, creemos quehemos documentado suficientemente esta hipótesispara explicar las psicosis cicloides. Uno de los he-chos más característicos de estos cuadros es suirrupción brusca de una sintomatología psíquica flo-rida después de unos pocos días de insomnio casiabsoluto. Si se estudia suficientemente, los pacien-tes durante los primeros días confunden hechos dela realidad con producciones de sus ensueños y aun

cuando la observación de su conducta pueda pare-cer que no hay alteración de la conciencia una ca-tamnesis cuidadosa muestra que ellos recuerdan mallos acontecimientos reales y los viven “igual que sise tratara de sueños”. La hipótesis mantenida esque los mecanismos de frenado del sueño REM fra-casan e invaden el estado de vigilia.

Desorganización temporal y espacialde la vida psíquica

La experiencia del tiempo y del espacio es rica enPsicopatología y no podemos analizarla en este mo-mento38. Unas veces se alteran el tiempo y el espa-cio objetivos, lo cual es característico de lesiones fo-cales del Sistema nervioso central (agnosias visuales,espaciales, etc.). En los síndromes demenciales, laalteración de estas estructuras es característica y fre-cuente, pero junto a ello encontramos cuadros de-pendientes de las lesiones del “circuito de Papez”,que dan lugar a “desorganización temporal de la vi-da psíquica”, por ejemplo y de modo característicoen el Síndrome de Korsakoff, en donde hay un tras-torno de lo que Ribot llamó la conduit du recit, esdecir la “incapacidad de la narrativa”. El enfermoconserva los recuerdos pero es incapaz de situarlosen el tiempo, porque lo vivido en el presente haperdido el carácter de actual y lo vivido con anterio-ridad no tiene el carácter de pasado (Delay, 1960),hay, de hecho, “falta del fondo histórico” (LópezIbor, 1947). Lo anterior es la expresión temporaldel mismo trastorno de la espacialidad que lleva a laDespersonalización.

La alteración del tiempo y del espacio vivido, queestán en la base de los cuadros de las psicosis endó-genas (Esquizofrenia y Psicosis maníaco-depresiva)posiblemente se deban a lesiones de las estructurasprefrontales-subcorticales.

Despersonalización

La afectación del tronco cerebral se expresan enla clínica por un trastorno afectivo, un hecho carac-terístico de la patología de los Síndromes extrapira-midales, pero otras veces lo que se da es un trastor-no de la “vitalidad” que se manifiesta por la vivenciade “extrañeza” respecto al mundo, al propio cuerpoo al Yo. Al respecto interesa recordar que Kleist(1934) pudo distinguir, entre los trastornos del Yo,los referentes al “Yo-afectivo” (gefühls-Ich) de los re-ferentes al “Yo-instintivo” (Trieb-Ich). Los primerososcilan entre el polo hipomaníaco y depresivo y lossegundos entre el colérico y estuporoso y ambos sonde origen talámico e hipotalámico.


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35 Sobre esto véanse especialmente los estudios de M. Rojo: “Psi-copatología de la Conciencia” en Psiquiatría, C. Ruiz Ogara, J.J.López Ibor y D. Barcia (Eds), Toray, Barcelona, 1982.36 En el apartado sobre el “Desarrollo diacrónico” hemos hecho re-ferencia a esta tesis. Entre nosotros ha sido B. Llopis quién ha de-fendido con mayor insistencia esta doctrina. cfr B. Llopis Introduc-ción dialéctica a la Psicopatología, Ed. Morata, Madrid, 1970.37 cfr. D. Barcia y L. Morcillo. Alteraciones del dormir en las Psi-cosis endógenas. Ed. Menarini, Barcelona 1996.

38 Sobre estas cuestiones véase D. Barcia. “Psicopatología deltiempo y del espacio” en Psiquiatría op. cit.


Descenso global de la actividad psíquica

Los estudios clásicos de la Encefalitis de von Eco-nomo mostraron la importancia del tronco cerebralpara la puesta en marcha de las funciones psíquicas.Sabemos hoy que muchos cuadros de estirpe corti-cal, especialmente frontales, se deben no a lesionesde este lóbulo sino a insuficiente información y estí-mulo desde estructuras subcorticales (Cummings,1995). Lesiones de estas estructuras dan lugar a un“descenso de la energía psíquica” y se traducen en laclínica por apatía, falta de interés, alteración de laatención, pudiendo llegar al “mutismo” (mutismoacinético de Crains). Muchos fracasos de funcionescorticales dependen de esta falta de estimulación opuesta en marcha de estas funciones. Pero, posible-mente también, hechos relacionados con las Psicosisfuncionales deban ser interpretados de este modo.

En este sentido, recientemente varios autores hanpropuesto un modelo de depresión relacionado condefectos cognitivos basado en la reducción de la ca-pacidad cognitiva o daño en la capacidad de utilizarlos instrumentos cognitivos necesarios para resolvertareas intelectuales específicas (Ellis y Ashbrook,1991), postulando la presencia de daño “energéti-co” más bien que defectos específicos cognitivos. Taldaño generalizado se refiere a la incapacidad de au-mentar la “ganancia” del sistema suficientemente pa-ra poder manejar el material cognitivo complejo ofalta de capacidad para mantener el esfuerzo cogniti-vo necesario durante la realización de las pruebas(Cohen et al. 1982). Nosotros (Barcia et al. 1994),hemos propuesto que este trastorno se da en la“Pseudodemencia depresiva” y hemos mostrado fra-casos sistemáticos en la realización de los test gestál-ticos (figura humana, test de L. Bender, figura com-pleja de Rey), en depresiones severas.

Modificaciones sintomatológicasdebidas a lesión cerebral

Como afirma Goldstein (1956), “nuestro conoci-miento del trastorno funcional debido a lesión cere-bral se basa en el estudio de los síntomas del pacien-te”. Los síntomas son modificaciones de la conductade varios campos preformados. Tradicionalmente seha considerado a los síntomas como dependientes di-rectamente del daño cerebral en varias regiones espe-cíficas entendiéndolo como un defecto de la funciónnormal allí localizada y, de este modo, se pueden de-ducir algunas conclusiones y, para usos prácticos,pueden ser de gran utilidad. Tal es la conducta carac-terística de los defensores de la tesis localizacionista, yes un hecho que, a pesar de los planteamientos teóri-cos opuestos a ella, persiste ampliamente aún en elmomento actual. Pero, conduciéndose de este modo,aprendemos poco de cómo la lesión desorganiza alcerebro y esto es, precisamente, el origen del sínto-

ma. El síntoma no es meramente indicador o señal delesión en una zona cerebral, sino que es expresión deuna organización nueva39.

Lo primero que hay que señalar es que el daño ce-rebral produce un descenso en los rendimientos de“alto nivel” (Goldtein, 1956). Esto se reconoce fácil-mente en aquellas enfermedades en donde la lesióncerebral es manifiesta, severa y progresiva. En Psi-quiatría lo vemos en la Demencias, especialmente enla Demencia senil tipo Alzheimer, en donde la sinto-matología depende, claro está, en buena medida dela localización de las lesiones: complejo hipocampal,corteza entorrinal y neocortex, especialmente en laconfluencia parieto-occipito-temporal, y también seafectan, aunque en grado menor estructuras del lóbu-lo frontal, respetándose casi siempre las circunvolu-ciones ascendentes frontal y parietal. Son especial-mente significativas las lesiones degenerativas de lasestructuras localizadas en el septum (núcleo septal, nú-cleo de la cintilla longitudinal y núcleo de Meynert), endonde se encuentran neuronas acetilcolinérgicas res-ponsables de las funciones mnésicas y que tienencontactos con las estructuras neocorticales y límbicas,pero que su degeneración precede a estas últimas.

Pero el proceso en conjunto de la Demencia seniltipo Alzheimer, es un excelente ejemplo de la signifi-cación patológica del daño cerebral independientede la localización de las estructuras dañadas. Talcomo ha mostrado brillantemente la escuela de Gi-nebra (Ajuriaguerra et al., 1963-1985)40 el procesodegenerativo cerebral va dando lugar a una deses-tructuración progresiva en sentido inverso a la adqui-sición de las funciones durante el proceso de madu-rez y aprendizaje según el modelo de Piaget. Esdecir, se va pasando desde los rendimientos abstrac-tos, a los rendimientos concretos y, finalmente a lasconductas preoperatorias. Generalmente los sujetosdiagnosticados clínicamente de demencia se suelenmedir utilizando una serie de baterías psicológicas,hoy muy populares, que contienen pruebas que se

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39 En alguna ocasión hemos utilizado en la valoración del síntomapsiquiátrico la distinción de Husserl sobre el significado del signo.Unas veces es señal de algo, es “indicativo” (Einzeige). El signoseñala algo, pero no da noticia sobre las características de estoque señala. Un bandera, por ejemplo, en un edificio indica queese edificio tiene que ver con el país de la cual es signo la bandera,pero nada sabemos de ese país. Otras veces el signo es “expre-sión” (ausdruck), en que además de ser señal de algo da algunanoticia sobre este algo. Por ejemplo el humo señala que algo sequema pero además sabemos que tiene carácter combustible elmaterial que se quema. Como “signo indicativo” es como sueletratarse en medicina el síntoma, pero debería tratarse también co-mo “signo expresivo”. El análisis del síntoma tal como debe tratar-se en la patología cerebral “expresa” la desorganización del cere-bro enfermo. Cfr D. Barcia. “Evaluation clinique des psychosescicloïdes” en P. Pichot y W. Rein, (Eds), L’Aproche clinique enPsychiatrie, Les Empecheurs de penser en ronde, Paris, 1992.40 Los trabajos de Ajuriaguerra y su grupo son numerosos. Un re-sumen de sus planteamientos pueden verse en Ajurriaguerra J,Rey M, Tissot R. “Desintegración operativa en el envejecimiento”en Envejecimiento biológico y salud. Instituto de las Ciencias delHombre, 1986.

supone deberían ser resueltas por los sujetos adultos,anotándose los fracasos en las mismas. Sin embargolo que interesa es hacer la valoración de Ajuriaguerraet al., quienes a través de una amplia batería lo queintentan es medir, precisamente el grado de deses-tructuración de las funciones y, en este sentido no sevalora el éxito o fracaso ante una prueba, sino que seanaliza cuáles son los recursos que el enfermo utilizapara resolverlo. La pérdida de la actitud abstracta y laprogresiva desestructuración de las funciones ocurre enlos distintos campos operativos de un modo “relativa-mente homogéneo” (Ajuriaguerra et al., 1985). Comoun ejemplo de esto podemos referir las característicasde la pérdida del lenguaje que ha estudiado en profun-didad Sabido (1976), aplicando los conceptos deChomski y Madnet. En las primeras fases se produceun cierto defecto en la articulación gramatical, peroen general, el comportamiento fonológico está con-servado, si no existen lesiones focales típicas de lesio-nes vasculares en la Demencia mixta. Se conservatambién el componente sintáctico, pero con la evolu-ción del proceso hay una pérdida progresiva del com-ponente lexical en el sentido de pérdida de las abs-tracciones reduciéndose el lenguaje a utilización derendimientos concretos. El paciente no puede gene-rar nuevos enunciados y aparece como un locutor pa-sivo de enunciados producidos automáticamente. Enesta fase, el paciente, dice Sabido “es más bien obje-to del habla que sujeto parlante”. Al progresar el pro-ceso se produce una intensa reducción del lenguaje.

En todas la lesiones cerebrales menos destructivasque las de la Demencia senil tipo Alzheimer, se reco-noce, sin embargo, pérdida de las funciones de “altonivel” (Goldstein, 1934,1956) que se manifiestan entres campos. Pérdida de la actividad abstracta, cam-bios en las relaciones figura/fondo y cambios en larespuesta global del organismo. Pero lo que interesainsistir es que creemos, como arriba hemos señala-do, que estos datos, alguno de los cuales vamos a re-ferir, se reconocen también en las psicosis funciona-les, especialmente en la esquizofrenia, por lo quepensamos que estas también pueden ser estudiadasdesde planteamientos de lo que llamamos “mentali-dad neurobiopatológica”.

La pérdida de la actitud abstracta se reconoce enuna serie de conductas, como acabamos de señalar,en las que el paciente fracasa cuando se ve obligadoa ello, por ejemplo al proponerle algunas pruebas.En ocasiones si no se está atento a esto puede equi-vocar al examinador. Por ejemplo al pedirle una listade animales, lo hace pero pensando en animalesconcretos, el perro del vecino, el gato de casa, etc.Para defenderse de esta incapacidad el enfermoadopta una serie de conductas como conductas orde-nadas, limitación de tareas, pasividad, fijación excesi-va a la conducta de éxito, repetición etc. Más adelan-te nos hemos de volver a referir a esto, peroquisiéramos decir que pensamos que muchas con-ductas esquizofrénicas responden a esta falta de abs-

tracción: concretismo típico de estos enfermos, pasi-vidad, etc.

La estimulación de una zona cerebral (figura) seacompaña siempre de la reacción global del resto delcerebro (fondo). Un ejemplo claro de esto puede serlas conductas de atención en que se inhiben las es-tructuras cerebrales alzaprimando aquellas congruen-tes con la tarea. Y esta ley general se modifica en va-rios sentidos, pero en general hay cambio en larelación figura/fondo, lo cual se observa, dice Golds-tein, no sólo en las lesiones orgánicas del cerebromanifiestas, sino también en las Psicosis y Neurosis.

Como hemos señalado, la organización figura/fondo es una función de “alto nivel” y está en rela-ción con la instrumentalización necesaria para la eje-cución de una determinada función. Sin embargo,en los sujetos normales el conjunto de la respuestaes “unitaria” y participa todo el organismo, lo cualno sucede en las conductas de “bajo nivel” en que lasfunciones se dan separadas del resto del organismo.El daño de los “instrumentos” se manifiesta en dosgrupos de hechos. Síntomas que son expresión di-recta del daño del substrato neuronal responsable deuna función determinada, lo mejor estudiado, decía-mos antes, por la “técnica lesional” y, en segundo lu-gar, síntomas y conductas que son expresión del“aislamiento”, es decir, de la separación de una fun-ción del conjunto, lo cual se debe a lesión anatómi-ca, funcional y también por conductas psicológicas.El efecto conductual del aislamiento es múltiple:Conductas repetitivas, y hay hipersensibilidad deciertas zonas que se manifiestan por la “exagera-ción” de la sintomatología. Cuanto más destacado semuestra un síntoma y es más visible, los demás se di-fuminan y quedan en segundo plano, como reacciónde fondo, un hecho que tiene además valor pronósti-co (López Ibor, 1949). La respuesta tiene ademásuna duración excesiva y se borran los “límites del es-tímulo”. El individuo está “obligado” a la realizacióny de este modo se evita la aparición de conductas“catastróficas” (Goldstein, 1959). El individuo es es-pecialmente sensible a situaciones de estrés, y carecede capacidad para enfrentarse a hechos nuevos. Estoúltimo puede ponerse en relación con los estudiosactuales sobre la “vulnerabilidad” de los esquizofréni-cos ante el estrés, sobre lo que hay una amplia litera-tura (Zubin, 1977-1983, Neuchterlein, 1987; Chap-man y Chapaman, 1987) un tema que nuestrogrupo ha estudiado en profundidad (Barcia et al.1995)41.

Como hemos señalado, todas estas conductas sereconocen en los cuadros por daño cerebral orgáni-co, pero también en las Psicosis funcionales. Muchossíntomas esquizofrénicos: autismo, pensamiento “di-


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41 cfr D. Barcia, M. Ruiz, L. Morcillo, M. Santiuste, P. Salorio, “Es-tres y esquizofrenia” en Nuevas perspectivas en Psiquiatría bio-lógica, J. Cervera y E. Martinez Vila (Eds), Eurograf, Pamplona,1995.


vidido”, tendencia a la separación de respuestas porejemplo en el test de Rorschach (Minkowska), ten-dencia al pensamiento concreto y dificultad de gene-ralización y abstracción, etc. pueden ser interpreta-dos de este modo, y muchos de los síntomas citadosse reconocen también en las producciones artísticasde los esquizofrénicos (Barcia, 1999)42.

Un hecho sumamente interesante se refiere a laposibilidad de aparición de síntomas de aspecto de“creación simbólica” que Goldstein (1934) y Riese(1955) estudiaron en pacientes afásicos, pero que sereconocen en la Esquizofrenia. En los afásicos, estádañada la función simbólica, pero esto no está encontradicción con el hecho de que puedan aparecerfenómenos “simbólicos” y lo cierto es que muchasveces se han interpretado de este modo. Goldsteinllama a estas manifestaciones “fenómenos fisiognó-micos” y representan reacciones normales que ocu-rren en una actitud especialmente concreta y no sim-bólica del individuo y que se dan frecuentemente enartistas y en los pacientes con lesión cerebral. Algu-nas expresiones esquizofrénicas son interpretadascomo simbólicas y como manifestación del insightprofundo y reacción del paciente ante la problemáti-ca de la enfermedad. Son conductas bien estudiadaspor Vigoski y Kasanin y expresan las dificultades deaprehender el mundo real. En el esquizofrénico másque un defecto orgánico de abstracción lo que seproduce es una incapacidad de abstracción, una noabstracción que se refiere sólo a una parte definidadel mundo y, posiblemente, esto está relacionadocon las experiencias de ansiedad acompañante delbrote psicótico. La no abstracción debe interpretarsecomo un mecanismo defensivo contra el peligro dereacciones catastróficas ante la ansiedad.

Las expresiones esquizofrénicas interpretadas mu-chas veces como “simbólicas”, lo cierto es que son“pseudosimbólicas” y mezclado con ello aparecenmecanismos complejos que el paciente utiliza en laexpresión de sus ideas, sentimientos, etc., y que pue-den parecer rendimientos de “alto nivel”, debido a sucomplejidad, pero que sólo son asociaciones com-plejas construidas sobre bases muy concretas y, co-mo antes hemos señalado, se reconocen muchas ve-ces en las producciones pictóricas. La producción de“neologismos” tiene seguramente este origen. Endefinitiva las psicosis son expresión de una “desorga-nización del ser psíquico” y se corresponden con unaorganización cerebral defectuosa.

Finalmente debemos señalar que algunos sínto-mas y conductas son expresión de respuestas globa-les y reacciones del individuo ante los problemas yexigencias de la vida y, algunos hechos como “afectoplano”, indiferencia, aislamiento, etc. representan dehecho mecanismos protectores para evitar reaccio-nes catastróficas.

La enfermedad mental como proceso

Ya hemos señalado que la Mentalidad fisiopatoló-gica significa entender la vida y la enfermedad comodesviación cualitativa de ella, como proceso. Lo queesto quiere decir es que la Enfermedad debe ser vistacomo un conjunto y en la que la evolución temporales una de sus características definidoras, y no comoun estado que evoluciona en el tiempo.

El carácter procesual de las enfermedades menta-les es una constante en los planteamientos de la psi-quiatría alemana desde Neuman y está en la base delas concepciones de Kraepelin. Lo que quiere decir,es que toda enfermedad psíquica debe de ser analiza-da biográficamente, pero en toda biografía hay queconsiderar, tal como estableció Jaspers (1953), dosaspectos. El “acontecer biológico” (biologischeAblauf) y el “desarrollo histórico-vital” (inneren Le-bensgesichte). Esto último alude al hecho de que to-da biografía humana se hace siempre sobre la basede la experiencia personal, pero ella se construye so-bre el bios, es decir, que también debe ser vista co-mo “acontecer biológico” ya que el bios no es pasivosino que tiene su propia actividad y dinámica. Hei-degger ha mostrado que la physis griega significaque el ser del hombre no agota su realidad y no secumple en la pura naturaleza, ya que la physis expli-ca la actividad del Ser.

La biografía humana se desarrolla en aconteci-mientos histórico-vitales, lo que se reconoce en si-tuaciones como “las primeras vivencias”, las “distin-tas crisis” el “desarrollo de la personalidad”, etc.,pero también en categorías biológicas, lo que se ma-nifiesta en las peculiaridades de las diferentes eda-des, en las series típicas del curso de las enfermeda-des, en las fases y en los procesos. Pero en lacaracterización de este bios, el cerebro participa deun modo esencial y también cuando se lesiona, y en-tonces interviene en el desarrollo biográfico de quienlo padece.

Jaspers (1928), había distinguido entre “procesoorgánico” y “proceso psíquico”. El proceso orgánicolo entendió como un proceso corporal destructivoque da lugar a un defecto más o menos grave en losrendimientos del sujeto. Aquí debe aplicarse, porejemplo, lo que hemos dicho de las Demencias seni-les tipo Alzheimer, en que el curso lleva a una deses-tructuración progresiva de las funciones. El procesopsíquico, un hecho definidor de las Psicosis, lo en-tendió como “la irrupción de lo nuevo” en la biogra-fía del paciente y generador de un cuadro de defec-to, y aunque de origen desconocido, supuso quetenía una base somática, de ahí el carácter incom-prensible de sus contenidos. En 1953, por la influen-cia de otros autores, singularmente K. Schneider,aproximó la noción de proceso psíquico al “procesobiológico”, al que antes hacíamos referencia, que esun componente definidor de la biografía humana. Enel curso de esta biografía surge entonces lo nuevo

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42 Sobre estas cuestiones véase D. Barcia. Locura y creatividad,You & Us, Madrid, 1999.

patológicamente. Pero interesa destacar que F. Alon-so Fernández (1976), basándose en análisis antropo-lógicos de Binswanger y Kunz, ha destacado que enel proceso psíquico, así entendido, se puede recono-cer dos vertientes, una vertiente negativa, consisten-te en el estrechamiento de las posibilidades de auto-rrealización de la mismidad y de las referenciasmundanas e intermundanas y una vertiente positiva,el de la construcción de un mundo autístico, un mun-do cerrado a la subjetividad.

Nosotros pensamos que hay que suponer que elfundamento del proceso psíquico, la somatosis pen-sada por Jaspers, es precisamente la lesión cere-bral, que en las psicosis funcionales, empieza a serreconocida. Pero esta lesión cerebral, modifica laconducta del enfermo y su biografía y que ambasvertientes, negativa y positiva, pueden de algunamanera entenderse a partir de los planteamientosde Goldstein sobre el curso de las enfermedades le-sionales del cerebro. Las psicosis, en este sentido,serían una versión minimizada de los mismos meca-nismos que se ponen en marcha a partir de una le-sión cerebral manifiesta.

En el cursus morbi43 de una enfermedad cerebralse dan de modo constante y sucesivo dos procesosbiológicos. La “desintegración” funcional del orga-nismo consecutiva a la lesión (Abbau) y la creadoraadaptación del enfermo a las condiciones de la exis-tencia establecidas por la “causa contingente” de laenfermedad. Respecto a la “desintegración”, que enprincipio se ajusta a la idea de niveles de Jackson,Goldstein distingue dos órdenes de jerarquía de lascategorías biológicas: Algunas que son “valiosas”para la definición específica e individual del órganoque las ejecuta, por lo que poseen de singular “valíaesencial” (Wessenswertigkeit). Otras menos valio-sas son en cambio más “importantes” para la con-servación de la vida y el mantenimiento de la funcio-nes básicas del individuo, poseen más importanciavital (Lebenswertigkeit). Las lesiones del SistemaNervioso destruyen más fácilmente las primeras quelas segundas. En relación con esto puede citarse lanoción de Diasquisis de Von Monakow, un meca-nismo protector de las funciones vitales a costa delas otras.

En relación con lo anterior puede traerse la tesisde Reihardt (1912), referida por López Ibor (1947).Este autor estudió el curso de las Esquizofrenias ymidió datos del metabolismo y las oscilaciones delpeso en relación con la ingestión de líquidos y sóli-dos y la excreción de los mismos y concluyó que lasformas de curso de la enfermedad estaban someti-das a ciertas reglas que regulaban el peso. Observóque después de algunas mejorías biológicas se pro-ducía la muerte, y no como entonces se pensaba

por “marasmo”, y además constató coincidenciasentre el aumento de peso y la dementación, por loque esto le sugirió que el aumento de peso era unsíntoma coordinado a la misma disfunción cerebral.Con estas observaciones Reihardt llegó a la conclu-sión de que en la base del cerebro, en la periferiadel III y IV ventrículos, deberían existir centros vita-les importantes cuya alteración morbosa era capazde determinar alteraciones psíquicas en tanto no sepresentaba la muerte. Estos estudios ponen de ma-nifiesto la relación de centros vitales con alteracio-nes psíquicas y la importancia del curso, más o me-nos rápido, con la aparición de síntomas psíquicos,pero se adelantó así años a los planteamientos deGoldstein que acabamos de citar: el organismo en-ferma a costa de defender funciones vitales que pue-den llevar a la muerte.

Pero no sólo hay “desintegración” y el organismoes capaz de responder adecuadamente al complejoestímulo nociforme que la desintegración representay lo hace según la naturaleza específica e individual ydentro de las condiciones de vida que el medio leofrece. Si bien hay ocasiones en que el individuo serecupera, en otras aparece un defecto. Pero tener“defecto” no quiere decir simplemente “falta”, sinoque hay una determinada vida, que es “una constan-te y simultánea reacción del organismo a su defectoy a los problemas que el medio le plantea” y lo hacesegún dos modos cardinales de la “reacción biológi-ca”: la “actitud de entrega”, en la que el organismocede a su defecto y se instala en él, lo que tiene laventaja de desarrollar una vida más segura y automá-tica, y la “actitud de rebeldía”, que significa una lu-cha contra el defecto y esta lucha puede llevar a unaconducta ordenada o catastrofal.

La propensión del organismo es hacia el compor-tamiento ordenado y para lograrlo pone en marchauna serie de recursos, que son principalmente segúnGoldastein:

1) Exclusión inconsciente de aquellas situacionescapaces de perturbar la adaptación del organismo aldefecto, por ejemplo, conductas de indiferencia o ig-norancia como la Anosognosia de Anton-Babinski,2) Trasformación del medio ajustándolo a la índole ygravedad del defecto, 3) Evitación de situacionespropensas a provocar reacciones catastróficas, 4) Laentrega a actividades en situaciones que puede domi-nar, 5) Tendencia a una conducta rígida, ordenada yconstante reduciendo a ellos su actividad, 6) Evita-ción del “vacío” en el mundo exterior. En resumen laexistencia del organismo “defectuoso” no puede serconsiderada como una existencia normal disminuidade tal o cual actividad determinada. Vida defectuosano equivale, sin más, a vida con defecto, sino que setrata de un “vida nueva”. Hay siempre un esfuerzoconstante de adaptación creadora y sólo cuando taladaptación se ha convertido en hábito, cuando eshabitual la “existencia ordenada” del enfermo, sóloentonces puede hablarse de “cuadro clínico de defec-


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43 En esta parte seguiremos fundamentalmente además del trabajode Goldstein “Functional disturbances in Brain damage” op. cit, loscomentarios de P. Laín Entralgo en La Historia clínica, op. cit.


to”. Goldstein distingue el “contenido”, es decir, loque el enfermo hace o no hace y la “forma”, es de-cir, el modo como el enfermo hace lo que hace, aun-que se reconocen siempre ciertas regularidades ge-nerales, algunas de las cuales hemos referido alhablar de los síntomas. Pero la “alteración funda-mental (Grundvärenderung) de este defecto está in-tegrada por dos órdenes perturbaciones: trastornosde ciertos modos de comportamiento, fundamental-mente que el paciente ha perdido, total o parcial-mente, es decir, la facultad de enfrentarse a lo “me-ramente posible”, es decir, ha perdido la “libertad ensu trato con el Mundo” y junto ello, la utilización deciertas conductas particulares.

Todos estos hechos de la investigación de Golds-tein que este autor describe como característicos dela conducta del individuo que ha sufrido daño cere-bral, se reconocen en los enfermos psicóticos, espe-cialmente en la esquizofrenia procesual. Aquí lo ca-racterístico, a pesar de las notables diferenciasindividuales, es un progresivo curso hacia “un estadode defecto” (Verblödung), un hecho que significauna adaptación nueva a la vida, lo que ocurre a losdiez o quince años después de una constante “lucha”caracterizada por la presencia de “síntomas positi-vos”. Las características típicas como aplanamientoafectivo, perseveración, falta de iniciativa, pasividady la formación de un mundo autístico, pueden inter-pretarse como expresión de la “actitud de entrega”de que habla Goldstein. Nosotros hemos investigadoel “autoconcepto” de estos pacientes y hemos vistoque se valoran más positivamente cuando el cuadrose ha encronizado y estabilizado que en los primerosaños del brote psicótico. El defecto esquizofrénicosería, por lo tanto, expresión de los mecanismos bio-lógicos que la lesión cerebral provoca en la vida delenfermo, sobre lo cual cada paciente construye supeculiar biografía.

En conclusión, nos parece que en el momento ac-tual la Mentalidad neurobiopatológica que hemosdescrito es adecuada para interpretar y valorar elcuadro clínico del paciente psicótico. Este estaría he-cho por síntomas que son expresión de la afectaciónde estructuras preformadas que están en la base delas funciones normales, pero el cuadro patológico esesencialmente distinto. Sobre lo anterior aparecenconductas, algunas de las cuales hemos descrito, queson expresión de una organización cerebral nueva.

En líneas anteriores habíamos señalado que la bio-grafía humana se realizaba con dos componentes:con los acontecimientos biológicos y el desarrollohistórico-vital. La vida humana y su patología no esmeramente biológica, aunque sea “biología huma-na”, sino que es además vida personal. Y esta es larazón de por qué el modelo neurobiopatológico esinsuficiente para explicar toda la extensión de la pa-tología psiquiátrica. Otros modelos deben entoncesutilizarse para explicar esa patología relacionada conel segundo componente mencionado: el histórico vi-

tal, lo cual sólo es posible con planteamientos cen-trados en el análisis de psicología humana.

EL PARADIGMA PSICOLÓGICO

Las orientaciones psicológicas en Psiquiatría sonnumerosas y puede afirmarse sin error que práctica-mente todas las doctrinas han tenido una influenciamayor o menor en planteamientos psiquiátricos. Apesar de las notables diferencias de todas las orien-taciones psicológicas tienen todas en común dos he-chos, visto el problema desde el análisis de la enfer-medad mental: el abordaje de la enfermedad mentaldesde planteamientos ajenos al “paradigma médi-co” y, naturalmente, el abordaje desde concepcio-nes distintas de las ideas biológicas, y solamentedesde este sentido es como puede hablar de “Para-digma psicológico” en Psiquiatría. A pesar de lamultitud de escuelas, nosotros creemos que unacomprensión adecuada del problema respecto a lasignificación del saber psicológico en Psiquiatríapuede tenerse por medio del análisis de tres movi-mientos: el psicoanálisis de Freud y los desarrollosposteriores que han llevado a lo que debe llamarse“Psiquiatría de orientación dinámica”. El Conductis-mo y neoconductismo posterior y, finalmente, lapsicología cognitiva actual, seguramente los movi-mientos más significativos e importantes dentro dela Psiquiatría actual.

Estos tres movimientos son absolutamente dife-rentes tanto en sus planteamientos teóricos como ensu intención y, por otra parte, los tres carecen deunidad interna, es decir dentro de cada movimientose dan planteamientos distintos. De un modo esque-mático podemos decir que el psicoanálisis, entreotras muchas aportaciones significó la introduccióndel sujeto en la consideración del enfermar, el con-ductismo el intento de someter la conducta humanaa leyes de validez científica y el cognitivismo retomaviejos planteamientos que analiza a la luz de ideasabsolutamente nuevas, especialmente, la analogía dela mente con el ordenador, y estudia las leyes que re-gulan la mente humana y su significación en la vidanormal y patológica.

El psicoanálisis de Freud

Los antecedentes a la obra de Freud son comple-jos y, en especial, hay que buscarlos en la tradiciónalemana. De un modo, quizás excesivamente esque-mático, podemos decir lo siguiente:

a) Freud recibió una influencia directa de Brückecuyo pensamiento neurofisiológico se refleja en elpsicoanálisis, en especial la concepción de los orga-nismos, que son vistos como fenómenos físicos diná-micos. En Freud vemos, sistemáticamente, la refe-rencia a la vida psíquica, como “fuerzas”. Otra idea

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que influye fue la concepción evolucionista del pen-samiento fisiopatológico alemán.

b) Un autor decisivo en varios aspectos fue Mey-nert (1833-1892), en cuya clínica trabajó Freud du-rante unos meses. Maynert mantuvo la tesis de la li-gazón de la conducta humana, de su obrar, de susentir, de su vida emocional y espiritual con el ce-rebro. Pero lo más interesante es su esquema queen lo esencial repitió el fundador del Psicoanálisis.Para Meynert, lo primario es el proceso de los re-flejos y sólo secundariamente se desarrolla la con-ciencia debido a las necesidades de la vida. La cor-teza cerebral se hace órgano secundario, vehículode la conciencia y de la responsabilidad e inhibe laactividad del órgano del cerebro antiguo, en dondeMeynert sitúa los “instintos”, “lo malo” y “lo infan-til”. No sólo en la topística, sino también en elanálisis de muchos de los mecanismos como la re-gulación de los procesos vitales por placer o dis-placer, permite el análisis de Freud referirlo a Mey-nert “hasta en sus particularidades” (D. Wyss,1961).

c) Una tercera influencia se encuentra en el pensa-miento de la Natürphilosophie. Muchos de los te-mas típicos de Freud fueron desarrollados por el Ro-manticismo alemán.

Como un ejemplo podemos traer el gran descu-brimiento de Freud, del Inconsciente, que de hechofue un redescubrimiento. La noción de Inconscientecomo una estructura psicológica efectiva se remon-ta, al menos, a San Agustín que habló de una “se-gunda voluntad” que el hombre no reconoce y quehace que la “voluntad se obedezca a sí misma encumplir aquella voluntad”. Pero en el Romanticismoalemán, todos los pensadores –filósofos, poetas,médicos, etc.– estuvieron preocupados con lo queuno de ellos llamó “los aspectos oscuros del alma”(Allers), como determinantes inconscientes de laconducta humana.

d) A estas influencias de la tradición alemana, hayque añadir otras, singularmente H. Jackson cuyomodelo influyó directamente en Freud, no sólo ensus estudios sobre la afasia, sino en el esquema delPsicoanálisis. Pero el arranque de los estudios deFreud sobre el Psicoanálisis se debe a J. Breuerquien lo interesó en la Histeria e Hipnosis, estudiosque completó en París con Charcot.

Con estas y otras influencias la obra de Freud sig-nificó un cambio radical en los planteamientos psi-quiátricos. El psicoanálisis significa una nueva teoríadel enfermar psíquico y una nueva valoración del sín-toma psiquiátrico. Introduce una nueva idea patoge-nética, la “Psicogénesis”, que significa un nuevo mo-delo etiológico. Aporta una visión nueva de laPsicoterapia y el papel del terapeuta en la cura y, fi-nalmente, aporta un nuevo modelo antropológico.De un modo esquemático podemos decir que lasaportaciones fundamentales de Freud a la Psiquiatríafueron las siguientes.

a) Haber ampliado considerablemente el ámbitode la anannesis: dejo de ser “patográfica”, es decir,ceñida al relato de la enfermedad para ser “patobio-gráfica”. Es decir la enfermedad se entiende necesa-riamente imbricada a las vicisitudes biográficas delenfermo.

b) El cambio y sentido del diálogo médico. Es através del diálogo como esencialmente llega el médi-co al diagnóstico, pero cambia radicalmente dos as-pectos. El cuadro clínico deja de ser “visual”, comolo era claramente por ejemplo la Histeria de Char-cot, para ser auditiva. Y el psiquiatra quiere oír el re-lato “interpretativo” del enfermo. En la anamnesistradicional se pretende que el enfermo sea “objetivo”en su relato, un buen testigo de su propia enferme-dad, mientras que aquí, en la historia patobiográficase intenta que el paciente sea intérprete de su propiavida.

c) Se introduce el Inconsciente, como estructurapsíquica fundamental con sentido. Lo decisivo noson, por tanto los hechos y deseos conscientes, sinoel contenido inconsciente que dirige la vida.

d) Se valora la significación fundamental que la vi-da instintiva y en especial, la sexualidad tiene para lavida humana.

e) En consecuencia y para valorar lo anterior seamplian también considerablemente las “técnicas deobservación”. Se analiza el relato del enfermo, perotambién los silencios y actitudes. Se estudian las fan-tasías, los ensueños, los actos fallidos, etc. y se valo-ra decisivamente el tipo de relación que el enfermoadopta con su psiquiatra y se analizan estas actitu-des, que están en la base de la actuación terapéutica.

f) Introduce una nueva noción etiológica del enfer-mar: la psicogenia. Hasta Freud se sabía que aconte-cimientos psicológicos podían ser causa del enfer-mar, pero eran vistos como algo externo a lapersonalidad del enfermo. Ahora se piensa que laenfermedad depende del peculiar desarrollo de lapersonalidad del enfermo.

g) Plantea nuevos modos de relación de las estruc-turas psicológicas y las corporales y ello llevó a im-pulsar el desarrollo de la Patología psicosomáticaque significa una nueva manera de estudiar la enfer-medad general44.

h) Finalmente, el psicoanálisis representó unanueva tesis antropológica, es decir una idea nuevasobre la esencia del hombre.

En las líneas que siguen analizaremos los hechosmás importantes de la teoría Psicoanalísta de Freud,algunos de los desarrollos heterodoxos, especialmen-te los planteamientos de Adler y, finalmente, discuti-


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44 La Patología psicosomática de hecho tiene fuentes distintas alpsicoanálisis de Freud, aunque fue a partir de sus planteamientoscuando surgió una de las orientaciones más importantes especial-mente en los EE.UU. Nosotros creemos que fue el español MiguelSabuco (+ 1588) quien planteó por primera vez un modelo de Pa-tología psicosomática. cfr. D. Barcia, “Las raíces históricas delpensamiento psicosomático” Psiquis, 1998; 19: 171-181.


remos algunos hechos relativos a las aportacionesdel Psicoanálsis a la Psicopatología.

Desarrollos e ideas fundamentalesdel psicoanálisis de Freud45

Las aportaciones e ideas originales de Freud sonmuchas y se han ido elaborando en la medida queFreud hacía nuevas observaciones e interpretacio-nes, por lo que creemos resulta más claro si nuestroestudio se hace históricamente.

Los primeros estudios sobre la Histeria cuya pri-mera publicación es de 1892, los realiza, decimos,con Breuer. Piensan que esta enfermedad está cau-sada por una experiencia emocional intensa que elpaciente “olvida” y cuyo tratamiento consiste en ha-cerla volver a la conciencia con lo que se descarga laemoción correspondiente.

Inicia sus estudios con la técnica de la Hipnosis,pero Freud observa que el paciente puede llegar arecordar aspectos de la sesión hipnótica si está rela-jado y llega a asociar adecuadamente, con lo que ins-taura como método la técnica de la asociación libre.Analiza la vida sexual de sus pacientes ya que es-

tos relatan experiencias de este tipo, pero pronto re-conoce la naturaleza “fantástica”, alimentada porprocesos inconscientes, sin relación con la realidad.Sin embargo, lo anterior le llevó a reconocer la im-portancia de la sexualidad infantil y su valor decisivoen la formación de la personalidad, en las primerasetapas del desarrollo. En sus primeros estudios, pos-tula por la existencia de dos instintos básicos: deconservación, Instinto del Yo y el sexual, libido.

Hacia 1893 introduce una idea fundamental paraexplicar la Neurosis: el concepto de conflicto entre lasfuerzas instintivas, únicas generadoras de energía y laexigencia del entorno. La Neurosis sería expresión dela frustración de instintos básicos cuya fuerza o ener-gía acumulada en el interior crea un estado de tensiónque se traduce en la conducta general del individuo.

Completa su teoría con la hipótesis que informasobre el paradero de aquellas ideas o emociones olvi-dadas, así como de la dinámica merced a la cualvuelve a la conciencia y son recordadas con más omenos angustia por el sujeto. Con estas y otras ideasestablece el primer esquema de la organización men-tal: Consciente, Preconsciente, Inconsciente.

El Consciente es el conocimiento de la experien-cia volitiva y sus modificaciones. El Preconsciente in-cluye hechos cotidianos de los que no somos plena-mente conscientes, pero que pueden ser evocados.El Inconsciente incluye experiencias que nunca lle-gan a la conciencia, en condiciones normales, y quese alimenta de experiencias conscientes “reprimi-

das”. El Inconsciente no es una fuerza silenciosa yajena al quehacer humano, sino una fuerza de natu-raleza dinámica que ejerce presión e influencia.

En 1900 publica Interpretación de los sueños,tema al que volverá en 1916 en “Adiciones metapsi-cológicas a la doctrina de los sueños”, en dondeahonda en la teoría sobre la validez e interpretaciónde los sueños. Los sueños son un lenguaje ininteligi-ble para el soñante y con una estructura y dinámicaidéntica a los síntomas, por lo que constituyen un ca-mino decisivo para la exploración del inconsciente.

En esta fase del desarrollo del Psicoanálisis los sín-tomas neuróticos son explicados como expresiónsustitutiva de los impulsos libidinales reprimidos porel instinto del Yo, que tiene la misión de preservar alorganismo constantemente amenazado por esos im-pulsos.

Si la toma de conciencia de esas experiencias re-primidas tiene poder terapéutico, es porque fuerzasorganizadas por debajo del nivel de conciencia en-cuentran en esas experiencias el medio de liberar-se. Estas fuerzas son esas necesidades instintivasque la estructuración progresiva de la vida psíquicaha reprimido merced al papel censor del ente so-cial. Parte de esas fuerzas van a encontrar su libera-ción en ciertas satisfacciones sustitutivas, Mecanis-mos de defensa (especialmente analizados en“Neuropsicosis de defensa” 1894), que intervienen,en el adulto en la configuración de los síntomasneuróticos, asegurándose una protección parcialfrente a la angustia creada por los antiguos conflic-tos. Estos mecanismos de defensa, además, cum-plen con otras misiones como evitar que el indivi-duo reconozca la necesidad de estas satisfaccionesinfantiles y mantener la ignorancia sobre la signifi-cación real de la conducta neurótica.

La doctrina de Freud sufre bajo el impulso creadorde su autor y tras cuidadosas observaciones, unacontinua evolución y así el concepto de libido pasade ser una fuerza instintiva sexual a ser una fuerzaenergética instintiva general.

A partir del reconocimiento de la significación eimportancia de la sexualidad infantil (Tres ensayossobre la vida sexual 1905), amplia Freud su idea so-bre la sexualidad incluyendo en ella cualquier génerode satisfacciones obtenidas de las partes del cuerpo.Sugiere que los niños obtienen esta satisfacción pri-meramente de la boca (fase oral) y después en elano (fase anal). En circunstancias adversas el niñopuede quedar fijado en una de esas etapas infantilesy desarrollar así rasgos de personalidad que corres-ponden a las características de ese nivel concreto.

Posteriormente el impulso libidinal se centra enlos genitales apareciendo deseos incestuosos hacialos padres que constituyen los primeros objetos eró-ticos del niño. Es la fase fálica y da lugar a la diná-mica del Complejo de Edipo, Castración y Electra (laniña pasa por fases análogas, denominada de “envi-dia del pene”).

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45 El psicoanálisis es uno de los movimientos que ha consumidomás literatura por lo que es imposible siquiera una breve reseñabibliográfica.

Todas estas etapas que configuran el desarrollo dela vida del niño representan difíciles experiencias quele imponen la renuncia a unos placeres elementalespara conquistar progresivamente el dominio del cuer-po y la adaptación al universo percibido. Así, en laNeurosis se observa esta persistencia de necesidadesprimitivas contra las cuales el neurótico se defiendecon los mecanismos de defensa, ya mencionados.

En 1921 publica Freud El Yo y El Ello que repre-senta un replanteamiento de su doctrina que habíaelaborado sobre el esquema Consciente-Inconscientey adopta el definitivo de distinguir en el aparato psí-quico tres instancias, el Ello, el Yo y el Super-Yo.

Este planteamiento no significa, sin embargo, unabandono de las anteriores adquisiciones, pero síuna reforma que permite un análisis más detalladode la dinámica de las fuerzas psíquicas y, desde lue-go, un nuevo modelo de Personalidad.

El recién nacido viene al mundo equipado exclusi-vamente con instintos. El Ello representa la primeraorganización mental de todo lo que es heredado o fi-jado por la constitución, en especial los instintos, quetienen su origen en la organización somática. Hayque tener presente que Freud nunca renunció a plan-teamientos biologicistas, lo cual fue criticado y supri-mido por otros Psicoanalistas.

El Ello es el eslabón tendido entre los procesossomáticos y los mentales y está, dice literalmenteFreud, “en algún sitio en contacto directo con losprocesos somáticos asumiendo de ellos las necesida-des instintivas y dándoles expresión mental”.

El Ello se desarrolla pasando por unas determina-das fases, que antes hemos comentado, y desde elnacimiento actúa según el Principio de placer (Lust-prinzip), sin tener en cuenta el principio de realidad,por lo que debe de ser controlado por el Yo, que re-presenta una organización más coherente y que tie-ne la misión de evitar el sufrimiento y dolor oponién-dose o regulando la descarga libidinal con el fin deadaptarse a las exigencias del mundo exterior.

Como la fuerza primitiva motivadora fundamentalestá siempre dirigida a aliviar la tensión penosa y ob-tener el placer inmediato, el Yo, mediante una conti-nua experiencia de ensayo, encuentra pautas deconducta aliviadoras de la tensión que mediante unacontinua repetición terminan ejecutándose automáti-camente y, consecuentemente, exigiendo cada vezmenos consumo de energía.

Esta tendencia a utilizar tareas “homeostáticas”–elmantenimiento de una condición constante del orga-nismo– con un mínimo de gasto constituye el Princi-pio de economía del cual depende la tendencia aconservar antiguas pautas de conducta, así como re-sistirse al aprendizaje de otras nuevas. Este aspectodel Principio de economía, llamado Principio deinercia da lugar a fenómenos dinámicos como “fija-ción”, “regresión”, “compulsión a la repetición”, etc.

El tercer elemento de la estructura de la personali-dad es el Super-Yo que significa la incorporación de

las estructuras superiores (valores culturales, éticos,etc.) que el sujeto debe introyectar y adoptar. La es-tructura superyoica controla las exigencias del Ello ypuede ser fuente de conflictos.

A pesar de que en su formulación clásica el Psi-coanálisis de Freud dió escasa importancia a las in-fluencias ambientales y sociales –a dinámica psicoa-nalítica suele hablar de “procesos intrapsíquicos”–,sin embargo, analizándolo de cerca se observa lainfluencia de otros Yoes, en situaciones críticas,que tienen una influencia decisiva en la formaciónde la personalidad. Así, por ejemplo, en la fase oralhay una relación esencial del niño con la madre ofigura sustitutiva y de la relación interpersonal esta-blecida dependen consecuencias decisivas para elposterior desarrollo; de todos modos han sido otrasescuelas las que mejor han desarrollado las influen-cias sociales y de otras figuras (sobre todo W.Reich) y los llamados “culturalistasa” (E. From, K.Horney, etc.).

En la teoría Psicoanalítica, el problema de la in-teracción entre las distintas fuerzas y agentesmentales reviste una importancia capital y, de es-te modo, el carácter está determinado por la inte-racción de las fuerzas del Ello, Yo y Super-Yo,que a su vez están influidos por la educación yotras fuerzas ambientales. Lo esencial, está en có-mo el Yo es capaz de manejar los impulsos, paralo cual hay dos mecanismos: el catéctico y el an-ticatéctico o reactivo.

En los individuos bien equilibrados, los impulsoshallan salidas apropiadas, es decir, son “catectiza-das”, lo que significa una adecuación de armonía en-tre las instancias psíquicas (Ello, Yo, Super-Yo) y elmundo exterior. El carácter “catéctico” encuentramecanismos para manejar las demandas instintivas,mediante adecuados mecanismos represivos y de su-blimación, entre otros.

Sin embargo, no siempre el Yo es capaz de catec-tizar adecudamente las exigencias libidinales y, porlo tanto, de catectizarlas adecuadamente por lo quesurgen “anticatécticas” o “reactivas”. Aparece asíangustia que acompaña a las necesidades siemprepresentes y limitaciones en la capacidad del indivi-duo para satisfacer las necesidades de la vida.

Desarrollos posteriores a la obra de Freud

1) Este breve esquema del Psicoanálisis, necesa-riamente incompleto, fue desarrollado por otros au-tores –pero manteniendo, en lo esencial, el esquemabásico de Freud–. Es imposible que podamos hacersiquiera un breve comentario de las múltiples facetasque han tenido los desarrollos posteriores.

Algunos autores –K. Abraham, S. Ferenczi, O.Rank, etc.– se movieron con el esquema freudiano ydesarrollaron aspectos o hicieron algunas correccio-nes al mismo. Quizás dentro del movimiento psicoa-


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nalista “ortodoxo” deban ser destacadas las aporta-ciones de Ana Freud y M. Klein.

El trabajo de Ana Freud destaca en dos aspectos:Haber expuesto por primera vez de forma resumidalos “Mecanismos de defensa del Yo”, frente al Ello yel mundo exterior, lo que significó además un cam-bio radical en la técnica psicoterapéutica, pasándosede analizar el Ello, a analizar los Mecanismos de de-fensa del Yo.

Su segunda aportación fundamental fueron sus es-tudios en Psiquiatría infantil que constituyó el primerintento de analizar sistemáticamente el desarrollo in-fantil por observación directa y en un suficiente nú-mero de sujetos. Sus estudios marcan el inicio de losR. Spitz y A. Gesell, que combinaron las tesis psicoa-nalistas con las observaciones behavioristas.

Quizás, sin embargo, la autora fundamental, sobretodo por la influencia decisiva que tuvo en la mayorparte de los autores psicoanalíticos posteriores, fueM. Klein. Frente al punto de vista clásico, M. Kleinseñala que la formación de la estructura de persona-lidad ocurre durante el primer año de vida. Destacóla significación de los impulsos agresivos en la segun-da fase del desarrollo oral, o fase oral canibalística.En una primera fase, los impulsos agresivos son diri-gidos contra sí mismo y, por un mecanismo de pro-yección, el niño atribuye a los padres los impulsosagresivos, apareciendo una primera etapa, la posi-ción paranoide en la que el niño se muestra hostilhacia la madre.

Si la madre logra satisfacer las necesidades instin-tivas del niño, pueden superarse los instintos agresi-vos y, de este modo, hay una mezcla de amor y odioque conduce a la formación del Super-Yo. Esta fasede proyección e introspección no se limita a la pro-yección de impulsos agresivos y la introyección deobjetos “malos”, sino que tiene validez para la intro-yección de objetos “buenos” –el pecho que amaman-ta–, en tanto que estos no se contraponen en formade frustración a los deseos.

Hacia los seis meses se produce la segunda etapadel desarrollo, la posición depresiva, que tiene unasignificación decisiva para el desarrollo. Representauna fantasía inconsciente que contiene ya la destruc-ción o desmembramiento definitivo del objeto “bue-no” que no puede reestructurarse nunca más. El ob-jeto bueno sería lo que sea el pecho materno y lasimágenes correspondientes del padre y de la madre.

2) Aparte de los desarrollos psicoanalíticos ligadosal esquema freudiano, desde el inicio se han produci-do otras doctrinas psicodinámicas en especial las deC. G. Jung y A. Adler.

C. G. Jung aportó un enorme bagaje de conoci-miento, pero sus tesis tuvieron poca repercusiónquedando reducidas a grupos concretos. Mucha ma-yor repercusión tuvo la obra de A. Adler.

A. Adler se apartó de Freud en muchos aspec-tos, especialmente en oponerse al pensamientocausalista proponiendo un punto de vista teleológi-

co y sustituyendo como fuerza básica el instinto se-xual por el de poder. La esencia de la personalidadhumana radica, según Adler, en el trabajo que rea-liza el hombre para salir de la inferioridad real decomo nace. “Ser hombre, escribió, es sentirse in-ferior”. Este sentimiento de inferioridad empuja alindividuo a la acción para superarlo con un movi-miento hacia la superioridad, lo cual cada uno ha-ce a su manera, que es lo que constituye el estilode vida.

El estilo de vida es la expresión que cada individuorealiza de una manera única, para adaptarse a la vi-da. Se trata pues, de una “totalidad” y representa launidad de la personalidad, ya que todos los procesos:inconscientes, conscientes, pensamientos, senti-mientos, etc. se subordinan a él.

El estilo de vida es una creación del Yo que desdelos 4 o 5 años de vida tiene un poder creador haciaun fin. No es lo heredado lo que importa, sino lo queel individuo hace con lo que tiene, ni tampoco es elambiente lo decisivo, sino el significado que uno atri-buye a las experiencias. En la formación de la perso-nalidad intervienen además dos fuerzas: el interés so-cial y la actividad, ideas influidas por E. Spranger yK. Lewin.

Adler piensa que la vida de una persona estáorientada hacia un fin ideal, que aparece como unameta. En la lucha por alcanzar esta meta se formanlos rasgos del carácter y es el modo como cada unoactúa en la vida: la envidia, la desconfianza, la ambi-ción, etc. La falta de capacidad responsable para ha-cer frente a las experiencias para alcanzar el fin es laesencia de la neurosis.

Este esquema de la formación de un Yo ideal quees eficaz y que empuja al hombre a la consecuciónde unos fines ha sido recogido y desarrollado porotros autores, concretamente V. Frankl y los “psicoa-nalistas culturalistas”, K. From y K. Horney.

V. Frankl modificó, sin embargo, el criterio de“meta ideal”, inalcanzable de Adler. La meta no esficticia sino real y no sólo es alcanzable sino que “de-be” ser alcanzada. No hay unas metas rígidas, sinounos valores de creación, estéticos y de actitud quesiempre están presentes. El hombre debe de saberver, en cada momento, el valor que es posible adqui-rir y desarrollar, dando así sentido a la vida. El pensa-miento de Frankl está claramente influido por la filo-sofía de la existencia.

Aunque Adler se opone a cualquier tipificación,sin embargo, como orientación aceptó en 1927una tipología basada en los cuatro temperamentosde Hipócrates (colérico, sanguíneo, flemático y me-lancólico) y en 1937 formuló su propia tipología ba-sada en los dos rasgos, que antes hemos citado, elinterés social y el grado de actividad, aunque ade-más está influenciado por la tipología anterior. Unoy otro rasgo estarían determinados, en mayor o me-nor proporción por el estilo de vida. Así habría indi-viduos con gran interés y actividad en alcanzar sus

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metas, pero con escaso interés social: es el tipo do-minante (parecido al colérico). Un segundo tipo se-ría el adquisitivo, pasivo, sin interés social (flemáti-co). Otro tipo es el evasivo, indeciso (melancólico)y, finalmente, el cuarto tipo es el socialmente útil,con actividad, pero en armonía con el interés de losdemás.

Aportaciones del Psicoanálisisa la Psicopatología

1) La aportación del Psicoanálisis en lo que hace ala comprensión de la enfermedad y el significado delos síntomas se aparta totalmente de los plantea-mientos médicos y de la Psiquiatría clínica. Significanuna manera nueva de analizar al hombre –el Psicoa-nálisis es una Antropología–, y del modo médico deentender lo que se llama enfermedad.

A pesar de las enormes diferencias conceptualesentre las distintas escuelas, hay rasgos esenciales co-munes, por lo que puede hablarse de algo así comouna “doctrina general” de las escuelas psicodinámi-cas, o principios que aceptarían la mayoría.

La aportación más importante se refiere al análisisde las Neurosis son vistas como expresión de unconflicto intrapsíquico. El Yo no puede admitir lastendencias del Ello, por ser incompatible con su in-tegridad, equilibrio y ser además incompatibles conlas exigencias del Super-Yo. Estas tendencias son“reprimidas”, por tanto “eliminadas de la concien-cia”, pero sin que pueda ser eliminada su energíaque aflora en forma de síntoma. El síntoma, por lotanto, tiene sentido.

Pero el conflicto se genera en un momento del de-sarrollo libidinal, por lo que la libido queda retenidaen una fase. La enfermedad es, por lo tanto biográ-fica. Por la falta de desarrollo total de la libido, nohay completa maduración psíquica. Hay, por lo tan-to, una alteración del desarrollo psíquico e inmadu-rez de la personalidad, por lo que el individuo que-da defectuosamente adaptado y sin capacidad pararesponder a las exigencias internas y externas.

2) Desde el comienzo de su obra, estuvo Freudpreocupado por establecer una cuidadosa diferencia-ción de los mecanismos y defensas neuróticos de losmecanismos y defensas psicóticos. Freud describiódos mecanismos para explicar las Psicosis: Rechazoy Proyección. El rechazo, que siempre fue para él elmecanismo principal, tiene una significación distintaen las Psicosis y en las Neurosis.

En 1894 describe para las Neurosis histéricas de-fensas ligadas a la conversión y, para las ideas obse-sivas, el desplazamiento. Pero en estas situaciones,la “idea incompatible” o recuerdo traumático, no esrechazada, sino despojada de su afecto, mientrasque en las Psicosis se produce un auténtico rechazode la “idea incompatible”, lo que significa, además,el apartamiento de un trozo de la realidad ligada a la

idea. El sujeto de la Psicosis cae en un retiro total oparcial de su Yo, con lo que sufre una confusión alu-cinatoria.

En 1924, en su obra Neurosis y Psicosis, desa-rrolla Freud las ideas anteriores e insiste en la dife-rencia entre ambos procesos. La neurosis se inscribeen la fórmula estructural de la lucha del Yo contra elEllo, mientras que en las Psicosis lo es del Yo contrala realidad externa.

En 1927, en su trabajo sobre el Fetichismo, poneFreud énfasis en la disolución o partición del Yo (IchSpaltung) y describe el mecanismo de la Verleug-nung o negación de la realidad (Deni, en francés;Disavow en inglés), que recae en la representaciónde la percepción y que es un mecanismo psicóticoque, como decimos se separa de la Represión neuró-tica, en donde lo reprimido es la carga afectiva de lapercepción.

El segundo mecanismo descrito por Freud, decía-mos antes, es el de Proyección que describe en1896 en “Nuevas observaciones sobre Neuropsico-sis de defensa”, que utiliza para explicar la Psicosisparanoica. Se trata de una proyección de los aspec-tos censurantes de la conciencia moral que ahorapersigue al sujeto desde afuera, con voces y miradas.

Estas ideas de Freud fueron utilizadas posterior-mente por otros autores. W. B. Bion, por ejemplo,utilizó el concepto de Verleugnung, para explicar laspsicosis, oponiéndolo al de represión del afecto(Verdrängung) de las Neurosis. Otros autores intro-ducen otros conceptos, como Lacan que desarrolla lanoción de repudio o rechazo (Forclusion), idea quetambién había sido utilizado por Freud (Verwerfung).Finalmente, otros como H. Rosenferld, por ejemplo,siguen otros esquemas. Así, apoyándose en M. Kleindestaca el carácter de confusión, en el sentido de laincapacidad del psicótico de realizar una adecuada di-sociación de los objetos “buenos” y “malos”.

Estos y otros desarrollos han llevado a una distin-ción nítida de las neurosis y Psicosis, lo que ha sidosistematizado por J. Szpilka (1973):

1. Mecanismos Psicóticos: frustración primaria, laenvidia temprana, el narcisismo, los llamados meca-nismos tempranos del Yo, lo imaginario, lo dual es-pecular, la fascinación, el goce, la identificación pri-maria, la identificación proyectiva, el sujetoimaginario, la falta de significantes básicos organiza-dores de la cadena inconsciente, la indiferenciación,el sincretismo, la lógica del predicado, la ecuaciónsimbólica, etc.

2. Mecanismos neuróticos: la frustración secun-daria, los celos, la relación objetal, la represión, losimbólico, lo triangular edípico, el deseo y el placer,la identificación introyectiva, el sujeto simbólico, elfalo como significamte básico organizador de la ca-dena de los significantes, la diferenciación, la lógicaformal, el símbolo verdadero, etc.

“Entorno a estos dos tipos de sucesos y proble-mas, creemos, dice Spilka, que pueden organizarse


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los elementos básicos en juego en toda la Psicopato-logía psicoanalítica”.

3. A pesar de esta clara distinción entre Neurosisy Psicosis el hecho esencial es que en realidad desa-parece la Nosología Psiquiátrica. No se puede pro-piamente hablar de “Enfermedades” sino de meca-nismos y las distintas formas clínicas de Neurósis yPsicosis son expresión del grado de diferenciación ydel tipo de defensas utilizadas.

Todo ello trae como consecuencia que la Sinto-matología tenga un significado diferente al habitualen Medicina y Psiquiatría. Tal como hemos señaladoal principio, el síntoma no es una manifestación esta-ble y fija de una enfermedad, sino que es el resultadode una situación conflictiva que varía en función delnivel regresivo y las “formas estructuradas de defen-sa”. En definitiva expresa el grado de desarrollo ymadurez de la personalidad.

Desde un punto de vista psicoanálitico el síntomaes el resultado de un “compromiso” entre las repre-sentaciones inconscientes que tienden a aflorar a laconciencia y las defensas que sólo permiten su ma-nifestación, por vía indirecta, y a través de transfor-maciones de la representación original. Por eso elsíntoma es tanto exponente del deseo inconscien-te, como las propias exigencias defensivas46.

A partir del estudio de la neurosis obsesiva, centraFreud el concepto de síntoma diferenciándolo delpuro “retorno a lo reprimido”. Las ideas que el suje-to se esfuerza por olvidar son sustituidas por otraspoco apropiadas para asociarlas al estado emotivo,que ha permanecido sin alterar. Este trabajo es unacto de defensa del Yo contra la “idea incompatible”.La estabilidad de la defensa depende de la descone-xión entre la idea inicial y su correspondiente estadoemotivo.

En Introducción al Psicoanálisis (1916) se iniciala evolución del concepto de síntoma hacia una pers-pectiva dinámica, que da su máxima significación ala idea de “compromiso”, entre dos fuerzas antagó-nicas, que a su vez las condiciona y las hace estables.

En principio, toda manifestación sintomatológicaes un compromiso, pero hay una gradación entre“formaciones sustitutivas” y “formaciones reactivas”.Las formaciones sustitutivas se caracterizan porqueel síntoma aparece como equivalente del contenidoinconsciente, lo cual se hace en una doble vertiente:la “económica” en la que el síntoma proporcionauna satisfacción sustitutiva del deseo inconsciente yla “simbólica”, en la que el contenido inconscienteaparece sustituido por otro, en función de determi-nadas líneas asociativas.

En las formaciones reactivas lo predominante esel “proceso defensivo”, siendo el síntoma exponente

de una actitud yoica en oposición al momento pul-sional. Cuando se estabiliza fenómeno reactivo en-tramos en las neurosis de carácter.

En lnhibición, síntoma y angustia (1924), reto-ma Freud, el estudio del síntoma y lo matiza en as-pectos muy concretos, especialmente respecto a ladistinción entre inhibición y síntoma. Mientras queel síntoma es una “modificación” de la función o laaparición de una nueva, que en si es patológica, lainhibición, que puede no ser patológica, significauna “restricción funcional del Yo” que se producepara evitar un conflicto con el Ello y, en ocasio-nes, con el Super-Yo, lo cual realiza el Yo de va-rias maneras:

1. Recurriendo al control sobre determinadas fun-ciones que le son propias.

2. Reduciendo drásticamente ciertos fines o fuen-tes de placer.

3. Reduciendo el desarrollo de intereses o activi-dades.

Pero una vez se ha establecido el síntoma, el Yointenta suprimir el “extrañamiento” y “aislamiento”del sistema dentro de su propia estructura. El sínto-ma, de este modo, puede convertirse en algo cadavez más importante para la autoafirmación del suje-to, haciéndose imprescindible para el Yo. Aquí apa-rece, por ejemplo, la problemática de la “gananciasecundaria” de la enfermedad.

Un concepto clásico en el Psicoanálisis es el de re-gresión o restablecimiento de modos de expresión ycomportamiento de etapas del desarrollo, que tienenuna menor complejidad, estructuración y diferencia-ción. Pero la regresión significa, sobre todo, volver alpunto de partida y, por lo tanto, la posibilidad de in-tentar la elaboración de una nueva estructura yoica.Generalmente, la regresión representa la vuelta auna situación de fracaso y la nueva elaboración espatológica (“falso self”, D. W. Winnicott, 1958), pe-ro en ocasiones, lo hace a una situación precoz deéxito, por lo que, a partir de ahí, se puede construirde nuevo.

Es un error designar las fases del desarrollo o laregresión atendiendo únicamente a la evolución dela libido sin atender a los mecanismos derivados dela capacidad yoica, que es la que propiamente es-tructura el síntoma (J. A. Arlow, 1963). La eficaciadel Yo y su capacidad adaptativa deriva de múlti-ples factores:

1. Características de las relaciones de objeto.2. Predisposición a la angustia y grado de madu-

rez.3. Predilección del Yo por determinados mecanis-

mos de defensa.4. Nivel de madurez del Super-Yo.5. Nivel regresivo de las formas yoicas.No podemos hacer un análisis pormenorizado de

estos aspectos que, sin embargo, son decisivos paraentender la significación del síntoma, por ejemplo, elmodo de enfrentarse el Yo ante la “señal” de alarma

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46 En el análisis de la significación del síntoma seguiremos básica-mente el trabajo de A. Gállego y Mª E. Ruiz, “La formación delsíntoma desde el punto de vista psicoanalítico” Folia Neuropsiq.1985.

que es la angustia, lo que está vinculado a las sucesi-vas fases del desarrollo psicosexual (pérdida de obje-to, angustia de castración, etc.). Sólo, brevementenos detendremos en el tercer punto: predilección delYo por determinados mecanismos de defensa, queestán en relación con el nivel de integración y posibi-lidades de identificación.

Puede decirse de un modo global que los mecanis-mos de defensa representan alternativas y formasde manejo del ''retorno de lo reprimido”, es decir,manejos de la situación en la medida que la repre-sión misma se muestra insostenible, en función detres características evolutivas básicas: 1) Nivel de di-ferenciación de los límites del “otro”, 2) Actitudes de“negación” o de “manipulación” de los contenidos ovivencias interiores y 3) Grado de elaboración delproceso secundario.

Los mecanismos de defensa pueden ser agrupa-dos en dos grupos: mecanismos “arcaicos” (condi-cionados por la ansiedad persecutoria) y mecanismos“elaborados” (condicionados por la ansiedad depresi-va), que de alguna manera se corresponden con ladistinción mecanismos psicóticos y neuróticos, queantes hemos citado.

1. Mecanismos arcaicos son: 1) “Disociación”: ais-lamiento e incapacidad de acceso a determinadas fan-tasías y apetencias propias; 2) “Negación”: supresiónde todo un sector de la experiencia; 3) “Proyección”:colocación en un objeto exterior de los impulsos into-lerables, 4) “Identificación proyectiva patológica”: losatributos del objeto se incorporan al self, creando unfalseamiento de la propia identidad.

2. Mecanismos elaborados son: 1) “Desplazar-niento”: traslado de la carga emocional de una re-presentación a otra; 2) “Formación reactiva”: moti-vaciones y conductas opuestas al motivo pulsional;3) “Anulación”: eliminación de un acto; 4) “Aisla-miento y racionalización”: disociación entre el signi-ficado y el significante; 5) “Conversión y somatiza-ción”: derivación de la carga emocional al cuerpo.

Teniendo en cuenta que los síntomas son expo-nentes de los modos de elaboración de la situaciónde “conflicto” y de la forma de relación de que esportador el sujeto y no meramente exponente de fa-ses específicas del desarrollo, se encuentran en rela-ción con lo que se llama Formas estructuradas dedefensa que son técnicas sistemáticas de relación yevitación mediante las cuales el enfermo trata demantener la “distancia” que le es necesaria paraconstruir su relación de objeto específica en funciónde la situación interna y los procesos de identifica-ción que ha elaborado durante su experiencia en lavida. Se trata de pautas relativamente fijas transfe-renciales y contratransferenciales.

Siguiendo a Liberman (1962) pueden distinguirsesiete formas estructuradas de defensa: 1) “Técnicaesquizoide”: mantenimiento de la distancia emocio-nal con el “otro”; 2) “Técnica depresiva”: intento demantener vinculación con el otro haciéndolo deposi-

tario de las propias situaciones emocionales; 3)“Técnica conversiva”: utilización del cuerpo comovehículo de comunicación; 4) “Técnica de externali-zación”: la acción es el instrumento de descarga dela tensión interna; 5) Técnica de “relación lógica”:comunicación sólo con significantes, pero sin cargaemocional; 6) Técnica de “evitación”: eludir perso-nas y situaciones mediante el desplazamiento a áreasy representaciones menos conflictivas y 7) Técnicas“demostrativas”: manipulación sistemáticamente delambiente imponiéndole contenidos simbólicos pro-pios, como si fueran reales.

Finalmente, los síntomas van a ser expresión delas formas básicas de vinculación: “Esquizoide”, ba-sada en la evitación de la dependencia y “depresiva”o búsqueda sistemática de relación con el otro, quepor lo general no se manifiestan directamente en laclínica, sino que aparecen encubiertas por las “For-mas estructuradas de defensa”.

Modelos Conductistas47

Antecedentes históricos

El nacimiento del Conductismo suele centrarse enla obra de J. B. Watson y más precisamente en suartículo Psychology at the Behaviorist view It publi-cado en 1913. De esta manera deberían incluirse co-mo Conductistas únicamente los autores que siguenel modelo E-R (Estímulo–respuesta). Pero deben serconsiderados conductistas aquellos que parten de es-te modelo pero lo enriquecen con otras doctrinas. Elpropio Watson en su obra de l924 Behaviorism seaparta en algunas concepciones de su publicación de1913.

El conductismo actual o Neoconductismo constitu-ye un cuerpo de doctrina, en muchos aspectos nobien delimitado, que procede, esencialmente, de laobra de tres autores básicos: J. Watson, E. H.Thorndike y J. Pavlov.

Pero además, tal como acabamos de señalar otrosautores han introducido en sus modelos aportacio-nes de otras escuelas, tales como puntos de vistaevolucionistas (Razram), psicoanalistas (Miller y Mo-wer) o modelos neurofisiológicos. A estos autoresdebemos llamarlos Neoconductistas “heterodoxos”.

Aunque, como decimos el Conductismo suele re-ducirse, en sus inicios a la obra de J. Watson, los de-sarrollos posteriores son incomprensibles sin consi-derar las aportaciones de la Teoría del Aprendizajede E. L. Thorndike y la Reflexología de J. Pavlov.

En 1938, Tolman señalaba que “la psicología delaprendizaje animal –para no mencionar la del apren-


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47 Un estudio histórico del movimiento conductista y muchos as-pectos clínicos y terapéuticos puede verse en D. Barcia, J. Obiols(Eds), Terapéutica conductista, Asociación Esp. Neuropsiq., Bar-celona, 1969.


dizaje infantil– ha sido y todavía es primordialmenteobjeto de acuerdo o desacuerdo con Thorndike o deintentos, en menor escala, de superarla. Así escribió,“los psicólogos de la Gestalt, los psicólogos del refle-jo condicionado, todos nosotros en América, pareceque hemos tomado a Thorndike, abierta u oculta-mente como nuestro punto de partida”. Esto que seafirma respecto de la teoría del aprendizaje puededecirse del Conductismo pues este, en manos deWatson, es, de un lado, producto de doctrinas de au-tores anteriores y, por otro, representa una reduc-ción de los postulados de Thorndike.

Lo que básicamente hizo Watson fue consagrar eltérmino Behaviorism –que había introducido Mc-Dougall en 1912– para designar una postura y pro-poner un programa “científico”, que de hecho nodesarrolló. Sólo en este sentido puede ser considera-do como fundador del Conductismo.

Los supuestos teóricos, fueron establecidos porotros autores con los que Watson colaboró directa-mente. El programa científico fue desarrollado porotros autores (Guthrie, Hull, Skinner, etc.). Final-mente, la fuerza de su crítica contra la introspección,las motivaciones, etc. se perdió al ser admitido porlos Neoconductistas.

Como señala Burnham (1968) en la creación delConductismo se aprecia la influencia de otros auto-res: el Pragmatismo de James, el Funcionalismo deDewey, el Condicionamiento de Pavlov y, especial-mente de Bechterew, pero lo decisivo fueron las doc-trinas de Loeb y Jennings y la metodología de Yerkescon quien Watson trabajó durante años. La originali-dad de Watson fue quizás su mayor yerro: negar elconcepto de recompensa de Thorndike, mientrasque aceptaba el resto de las leyes del aprendizaje deeste autor y las del condicionamiento de Pavlov.

De la importante y extensa obra de Thorndike, enrelación con su significación para la creación delConductismo, pueden ser destacados tres elementos:

1. Su adscripción, bajo la influencia de Bain, auna doctrina asociacionista basada en supuestos neu-rológicos, que tiene indudables contactos con la doc-trina de Pavlov.

2. El poner el acento del aprendizaje en la doctrinadel placer o satisfacción, como elemento básico en locual algunos autores ven un cierto paralelismo con lateoría del refuerzo de Paylov, lo cual, creemos, no escorrecto, pero sí que tuvo una influencia indudable enalgunos autores neoconductistas como Hull.

3. La elaboración de una serie de leyes que con-tactan, por un lado con Pavlov, como la doctrina dela respuesta múltiple dependiente de la preparacióno característica del individuo, que se aproxima a la ti-pología pavloviana; y de otro, abrir las puertas paraun contacto con otras doctrinas Psicológicas, comola Psicología de la Gestalt, por ejemplo, al describirla ley de la “preponderancia de los elementos”.

El autor fundamental es J. Pavlov. Moviéndose enun materialismo ingenuo y un reduccionismo fisiológi-

co a ultranza, aunque conscientemente eludió la pro-blemática psicológica y nunca negó la introspección nila Conciencia, de hecho desarrolló una doctrina y unametodología que en muchos aspectos marcará la pau-ta para el desarrollo posterior del Conductismo.

Lo que puede, en principio, ser destacado de laobra de Pavlov es lo siguiente:

1. Establecer la noción de conducta sobre los su-puestos de los reflejos incondicionados y su gran des-cubrimiento, los condicionados.

2. Establecer leyes fundamentales de la formaciónde los reflejos condicionados, con lo que se inicia laformulación científica de las leyes de la adaptación.

3. Diseñar modelos para la investigación de las lla-madas “neurosis experimentales”.

4. Establecer una tipología, con lo cual la conduc-ta no puede verse puramente como una respuestaambiental, sino condicionada también por caracterís-ticas individuales.

Si resumimos brevemente las importantes aporta-ciones de estos dos grandes autores Thorndike yPavlov, tenemos:

1. La noción de estímulo y respuesta, con sus le-yes correspondientes; por lo tanto la necesidad deinvestigar el ambiente.

2. La noción de motivación y refuerzo.3. La necesidad de la consideración de las caracte-

rísticas individuales en la adaptación y el aprendizaje.4. La posibilidad de examinar la conducta según

modelos objetivos.5. La necesidad de formular hipótesis del funcio-

namiento del Sistema nervioso que ayuden a expli-car la conducta.

6. El diseño de experiencias sobre “neurosis expe-rimentales”, que marcan el paso decisivo para esta-blecer el puente entre la Psicología y la Psiquiatría.

Estos y otros puntos de vista serán analizados ydesarrollados por otros autores; se aceptarán o re-chazarán las doctrinas de ambos y, de este modo, seestablecerá el Conductismo. Más tarde, por la in-fluencia de otras psicologías el Conductismo será no-tablemente enriquecido.

Conductismo y Neoconductismo ortodoxo

Es clásico separar los Conductistas de los Neocon-ductistas, sin embargo, tal distinción es bastante arti-ficial. Lo que sucede en realidad es que hay autoresque aceptan plenamente los puntos de vista de Wat-son, y apenas añaden nada fundamental, como nosean ciertas experiencias que confirmen sus supues-tos. Son los autores que se agrupan como Conduc-tistas. Los Neoconductistas se mueven también conel esquema fundamental E-R (Estímulo-Respuesta),pero elaboran doctrinas nuevas. Estos autores sonlos que denominamos “Conductias ortodoxos”.

Finalmente, como ya hemos señalado, hay un ter-cer grupo de autores que modifican el modelo funda-

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mental E-R e incorporan, para explicar la conducta,especialmente la humana, otras doctrinas psicológi-cas. Son los “Conductistas heterodoxos”.

Los Neoconductistas ortodoxos (Weis, Holt, Hun-ter, etc.), como decimos, apenas modifican los pun-tos de vista esenciales de Watson, por lo que resumi-remos la doctrina de este autor.

El punto de partida de este autor, como oposicióna la Psicología estructuralista de Wundt y de Titche-ner fue renunciar a la noción de Conciencia por tra-tarse, piensa, de un concepto “mágico”, que derivadel alma y oponerse a la introspección como méto-do ya que no puede ser científica por no ser contro-lable directamente. Por lo tanto, si la Psicología quie-re ser Científica, deberá quedar en observar laConducta manifiesta.

El análisis de la Conducta consiste en establecerpredicciones en términos de Estímulo-Respuesta.Es decir, dado un estímulo predecir la respuesta y,dada una respuesta inferir el estímulo que la produ-jo. La conducta es, pues, la respuesta del organis-mo, tanto animal como humano, que para Watsonson idénticos, el cual es pasivo y reactivo y tiende aadaptarse al medio que lo estimula. La respuestapuede ser externa –explícita y observable– o inter-na no observable, pero que en su esencia es idénti-ca a la anterior (vasodilatación, secreción glandular,etc.).

La conducta no es sólo innata o no aprendida, si-no que puede aprenderse, por lo que importa el aná-lisis genético y, por lo tanto, el estudio de la conduc-ta infantil. Es quizás en este campo donde Watsonrealizó los mejores estudios. En principio admitió uncierto papel a los instintos, que luego lo negó, ya quepara Watson el niño nace como “tabla rasa” y total-mente plástico, moldeable. “Dadme una docena deniños, escribió Watson, sanos, bien formados... paraque los eduque, y yo me comprometo a elegir unode ellos al azar y adiestrarlo para que se convierta enun especialista de cualquier tipo que yo pueda esco-ger —médico, abogado, artista, hombre de negociosincluso mendigo o ladrón—, prescindiendo de su ta-lento, inclinaciones, tendencias, aptitudes, vocacióny raza de sus antepasados”.

Sobre estos puntos de vista, que hemos simplifica-do al máximo, elabora la conducta del adulto, quesólo es el resultado de la formación de hábitos. Loshábitos se forman siguiendo, no los postulados dePavlov, sino el esquema del reflejo, según un pensa-miento ingenuamente mecanicista: repetición yaproximación en el tiempo.

Así entendida la conducta, una serie de autores vaa analizarla, aunque modificando alguno de los su-puestos de Watson e incorporando aspectos de otrasdoctrinas o elaborando ellos mismos algunas nocio-nes. Según pensamos, tres son los autores funda-mentales de este neoconductismo ortodoxo: Guth-rie, Hull y Skinner. Tomada en conjunto su obrapueden los rasgos esenciales ser esquematizados así:

1. Preocupación metodológica: esto ha sido unapreocupación esencial, intentando la elaboración deuna Psicología “Científica”. Guthrie y Hull, propo-nen una metodología deductiva. Hull basándose enel pensamiento matemático de Pieri y bajo la influen-cia del Positivismo lógico de la Escuela de Viena(Wittgenstein, Carnap, etc.), desarrolló un métodocientífico perfectamente elaborado desde el punto devista lógico-matemático. Frente a esta actitud, Skin-ner opone un punto de vista inductivo, según el mo-delo clásico de Mach.

2. La noción de estímulo: los autores que co-mentamos, son coincidentes en este punto y fieles,rigurosamente, al conductismo ortodoxo, aunquehay algunas diferencias entre ellos respecto a la no-ción de Respuesta. Para Skinner la respuesta es sim-plemente refleja, entendida como cualquier correla-ción entre el estímulo y la respuesta. Hull tiene unaconcepción más amplia, como adaptación, en la quees necesaria la noción de “adaptación”, para poderentender la puesta en marcha de las conductas adap-tativas.

3. El problema del Condicionamiento y la no-ción de recompensa y refuerzo: aquí los puntos devista de los autores son discordantes. Para Guthrie laconducta queda reducida a la noción de condiciona-miento por contigüidad por lo que no es preciso ela-borar nociones de recompensa o refuerzo. Skinner,aunque eludió todo significado “mentalista”, en reali-dad lo sustituyó por otros como, por ejemplo “priva-ción” y terminó aceptando la noción de refuerzo ymotivación, para poder explicar sus cuidadosas ob-servaciones.

Hull, por el contrario acepta el Condicionamientoal estilo de Pavlov y preconiza la necesidad del re-fuerzo. De sus 17 corolarios, el 3º y el 4º se refierenespecíficamente a la teoría del refuerzo y la forma-ción de hábitos, los cuales no son otra cosa que pau-tas reforzadas de respuestas condicionadas.

4. El problema del reduccionismo: Guthrie ySkinner, moviéndose en un conductismo ortodoxoson radicalmente antirreduccionistas. Hay que sepa-rar rigurosamente las leyes que rigen la conducta delas que explican el funcionamiento del sistema ner-vioso. Hull, ante las evidencias de las investigacionesnerofisiológicas y las leyes de Pavlov, se mantuvosiempre ambivalente.

En conclusión, los neoconductistas ortodoxos, enlo esencial se han mantenido fieles a la doctrina deWatson y su principal mérito fue haber descrito ex-periencias perfectamente diseñadas y elaborar o per-feccionar algunas leyes que han servido para explicarciertos aspectos de la conducta y para diseñar mode-los terapéuticos.

Pero, y a pesar de su empeño, la conducta huma-na parece, en principio, que sea difícilmente explica-ble sólo por las hipótesis clásicas conductistas. Bajoel impulso de otros movimientos, otros autores in-tentaron una explicación de la conducta, aunque ba-


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sada en el modelo conductista. Son los Neoconduc-tistas heterodoxos.

Neoconductismo heterodoxo

1. Neoconductistas evolucionistas: fue Razramel autor que utilizó más adecuadamente en este cam-po la noción de evolución con lo que pudo ampliarnotablemente el concepto de conducta y aunar con-cepciones, en principio, alejadas del conductismo.Razram, poseedor de amplios conocimientos, afirmaque el problema reside en saber ver que las distintasdoctrinas son incompletas, y que sólo explican un as-pecto de la realidad, pero no son excluyentes. Lomás valioso de su doctrina (inductivo-deductiva) fuela noción de evolución que tomó de Pavlov y el acen-to que puso en el “nivel superior”, específicamentehumano.

Estableció la existencia de tres niveles: uno infe-rior, regido por las hipótesis clásicas del condiciona-miento; otro intermedio, en donde utiliza el concep-to de recompensa, al estilo de Thorndike y,finalmente, otro nivel superior, en donde la conductadebe investigarse analizando la percepción, el razo-namiento y la imaginación.

El tercer nivel o nivel intelectual del aprendizaje,como lo llama, ofrece en manos de Razram una no-table ampliación a la teoría del aprendizaje. Se veobligado a analizar el lenguaje y, a causa de ello, elconcepto de estímulo sufre un cambio radical. El“informe verbal” de Watson no es más que una con-ducta manifiesta que en Razram es cualitativamentedistinta, ya que los aspectos verbales-semánticos sonsimbólicos, por lo tanto, dotados de significación.

Aunque no quiso Razram separarse mucho delconductismo, estas hípótesis lo aproximan necesa-riamente a Psicologías mentalistas, pudiendo serconsiderado, creemos, como un antecedente de laactual “Psicología cognitiva”.

2. Neoconductistas psicoanalistas: estos auto-res, en conjunto, sostienen la idea de que la conduc-ta no es una mera respuesta a estímulos ambientalesya que también hay motivaciones internas y, aunqueutilizan términos y supuestos conductistas de los pos-tulados de Hull, como “presión”, “exigencia”, “re-compensa”, etc., de hecho aceptan en amplia medi-da, puntos de vista de Freud.

Con gran esmero analizaron el problema de la so-cialización, o adaptación social, y bajo otro lenguajey con otra metodología, su noción “Exigencias socia-les, Necesidades individuales” se ciñe bastante a ladinámica “Super-Yo-Ello” de Freud.

Quizás entre los autores que puedan situarse eneste grupo deban destacar a Miller y Mowrer. El pri-mero desarrolló una doctrina monofactorial delaprendizaje. Admite nociones psicoanalíticas, comoque se nace con pulsiones instintivas inconscientesque evolucionan a lo largo de la vida en etapas como

las descritas por Freud. Estas pulsiones pueden ac-tuar como estímulo y su satisfacción queda fijada enforma de acto. En realidad la tarea de Miller consis-tió en desarrollar los puntos de vista de Hull, admi-tiendo factores instintivos al estilo de Freud.

Mowrer, quizás el autor más significativo y origi-nal, también incluye supuestos psicoanalistas en suesquema conductista. Su mayor originalidad fue ela-borar una doctrina bifactorial del aprendizaje. Ciertaspautas de conducta se establececerían, según el con-dicionamiento clásico y serían inconscientes, mien-tras que otras son voluntarias y es preciso un refuer-zo. Sus puntos de vista fueron decisivos parainterpretar muchas de las conductas patológicas.

3. Conductistas neurofisiólogos: generalmente,los neurofisiólogos no son considerados conductistasen la medida que se apartan del modelo fundamentalE-R y no se quedan en lo meramente observable sinoque indagan en la “caja negra”. Pero, seguramente,pueden ser considerados conductistas en la medidaque muchos de ellos lo que intentan es analizar losprocesos del aprendizaje, si bien ampliando el esque-ma con el estudio de los procesos nerviosos. La ma-yoría de las veces, los modelos experimentales sontomados de los desarrollados por los conductistas.Finalmente cuentan con el apoyo de muchos Neo-conductistas que, influidos por la Psicología de laGestalt, aceptan un isomorfismo entre las leyes de laconducta manifiesta y las del funcionamiento del Sis-tema Nervioso.

Habría que volver a Pavlov y a Lahsley como elorigen de estos movimientos. No podemos en el bre-ve espacio de esta introducción hacer un análisis delas aportaciones de estos autores, en especial las re-lativas al estudio del aprendizaje desde modelos neu-rofisiológicos. Algunas de sus tesis, sin embargo, secomentan en el apartado que hemos dedicado al es-tudio de aspectos de la organización cerebral y losmodelos actuales que sirven de base a ciertos análisisPsicopatológicos.

Aportación: del Conductismoa la Psicopatología

1. En su aplicación a la Psicopatología, el temacentral lo constituye el análisis del síntoma. En tornoal concepto de enfermedad los conductistas son ta-jantes: la enfermedad no se expresa por síntomas.Ellos son la enfermedad misma.

Dos son las ideas generalmente aceptadas por losconductistas:

1. La conducta compleja del hombre puede anali-zarse en términos de los principios aplicables a laconducta más elemental de los animales.

2. Las leyes que rigen conducta normal son váli-das y suficientes para explicar la patológica.

Partiendo de lo anterior, los conductistas han de-sarrollado una serie de conceptos que han investi-

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gado en los animales de experimentación y en hu-manos normales y que les han servido para explicarla formación de algunos síntomas y, lo que ha sidomás importante, desarrollar técnicas de tratamien-to. Los conceptos fundamentales han sido los deConflicto, Frustración y Tendencia condicionada deevitación48

Se entiende por Conflicto, la situación producidapor la evocación simultánea de dos tendencias queconducen a respuestas incompatibles. Masserman(1967) en estudios con animales encontró que antesituaciones de conflicto, “miedo-hambre”, desarrolla-ban síntomas, como anorexia, síntomas vegetativos,etc. lo que era posible hacer suprimir adoptandociertas medidas (alejamiento, reposo, imitación deotras conductas, etc.).

Miller (1944) ha descrito tres tipos de conflictos:Aproximación–aproximación; evitación–evitación yaproximación–evitación. Este último da lugar a dostipos de respuestas: ansiedad y desplazamiento. Si-guiendo estos estudios, Murray y Berkum (1955) de-sarrollaron una teoría del conflicto que pudiera adap-tarse a la clínica. En este sentido son interesantes losestudios de Murray para predecir “desplazamiento” anivel verbal durante la Psicoterapia que permite esta-blecer hipótesis sobre el mecanismo de formación desíntomas a partir de la situación conflictiva.

El bloqueo de una tendencia (Drive) conduce a unestado que llamamos frustración que puede resol-verse con la ejecución de tres tipos de respuesta:agresión, regresión y fijación.

La “agresión” se produce en función del equilibrioentre instigación a la acción e inhibición (Dollard,1939). Si la inhibición es muy potente, se inhibe laagresión y entonces puede aparecer “regresión”, esdecir, utilización de otras respuestas que ya han sidosuprimidas o “fijación”, es decir, la adopción de me-canismos anormales (“fijación anormal” de Maier,1940), que en la clínica pueden ser relacionadas conconductas obsesivas.

Quizás uno de los mecanismos que mejor se haestudiado y que tiene una amplia aplicación en clíni-ca sea lo que se conoce como Tendencia condicio-nada de evitación estudiada, básicamente, por Mi-ller y Mower.

Estímulos ambientales que provocan respuestasneuroendocrinas, especialmente adrenalina y nora-drenalina, tienden a ser evitados por el organismo.Los autores partidarios de la teoría bifactorial delaprendizaje (Mower), señalan que se producen dos ti-pos de respuesta: unas ligadas a un estímulo neutro,pero que estaba presente en el momento de produ-cirse el estímulo y, estímulos percibidos como noci-ceptivos que motivan al organismo (“tendencia se-cundaria” de Miller) al aprendizaje. Después de la

estimulación aversiva y la respuesta endocrina, el or-ganismo realiza una serie de respuestas músculo-es-queléticas.

Mower (1950) señala que las respuestas vegetati-vas se condicionan por simples estímulos neutrales,lo que se llama Tendencia condicionante de evita-ción (TCE) que puede ser completamente distinta dela reacción neurovegetativa-incondicionada. Porejemplo, en las ratas el choque eléctrico produce va-gotonía, mientras que el estímulo condicionado alchoque eléctrico produce simpaticotomía. Esta res-puesta se corresponde con la “ansiedad situacional”de la clínica.

Por otro lado, es verosímil concebir las “fobias”con TCE a determinados estímulos que en una o va-rias ocasiones fueron percibidos simultáneamentecon algún estímulo aversivo. En este sentido Watson(1920) fue el primero en producir fobias experimen-tales en niños. El mantenimiento de la fobia sin con-tactos con el estímulo incondicionado se explica por-que la TCE tiene propiedades aversivas y, por lotanto, actúa de refuerzo (Eysenck, 1968).

La respuesta instrumental de evitación está orien-tada a evitar el estímulo. Si el modelo experimental lopermite, ante los estímulos aversivos, el animal reali-za una serie de movimientos tendentes a evitar el estí-mulo, respuestas que cada vez se presentan más tem-pranamente. Esto se relaciona con los ritualesobsesivos, tics y otros trastornos psicosomáticos.

2. No todos los conductistas explican la conductapor estímulos exclusivamente ambientalistas, sinoque piensan en la necesidad de factores individuales.El desarrollo de esto último ha llevado a elaborar dis-tintas tesis sobre la personalidad y su significación enPsicopatología.

Seguramente la teoría más popular sea la desa-rrollada por Eysenck. Por medio del análisis facto-rial realizado sobre un cuestionario de personalidad,aisló en 1947 dos factores básicos (dimensiones bá-sicas de la personalidad): Extroversión-Introversióny Neuroticismo-Estabilidad emocional. En 1952 ais-ló otro factor básico, el Psicoticismo.

Sobre este nivel básico, se distingue un segundonivel de diferentes rasgos psicológicos. Así, sobre laextroversión tenemos: sociabilidad, impulsividad, ac-tividad, vitalidad, excitabilidad y, sobre la Introver-sión: persistencia, rigidez, desequilibrio autónomo,irritabilidad.

Correlacionó los rasgos de personalidad con elsubstrato neurofisiológico. El continuo Extraversión-Introversión está correlacionado con el balance exci-tación-inhibición del sistema arousal de la formaciónreticular, estando más elevado en los introvertidos ysiendo la inhibición mayor en los extravertidos. Elmecanismo está en relación con los umbrales dife-renciales del arousal del cerebro visceral de McLean.

Después de la aplicación de su cuestionario MPI(Mauasley Personaltiy Inventójy) a enfermos psíqui-cos, Eyseck enunció la teoría de la “Predisposición de


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48 En lo esencial seguiremos el trabajo de M. Gómez Beneyto, “Laformación del síntoma a la luz de las teorías del aprendizaje” enTerapéutica conductista, op. cit.


la personalidad”, indicando que según el grado de ex-traversión–introversión y neuroticismo, habría unapredisposición diferente a padecer una serie de tras-tornos. Así, los pacientes con alto nivel de Intro-versión y Neuroticismo estarían predispuestos aAnsiedad, Depresión reactiva, Obsesiones, Fobias,trastornos que engloba como, “Distimias”; mientrasque los que tienen alta extraversión estarían inclinadosa Padecer: Histeria. Los que tuvieran altos extraver-sión y neuroticismo serían delincuentes y psicópatas.

Redescubrimiento de la mente. Psicologíacognitiva

En los últimos años asistimos a un movimientoque en cierto modo significa el “redescubrimiento dela mente”. La psicología estaba dominada por elConductismo y se entendía que esta era la única Psi-cología que podía tener un adecuado tratamientocientífico. Aunque esto fuera cierto, a pesar de losesfuerzos de lo que hemos llamado neoconductismoheterodoxo, el Conductismo siempre adoleció de li-mitaciones para estudiar aspectos característicos della conducta humana, como el querer, desear, creer,recordar, etc., problemas, precisamente que se ob-servan en la sintomatología del enfermar mental, porlo que siempre el Conductismo tuvo serias limitacio-nes en la clínica psiquiátrica, y de algún modo la Psi-quiatría siempre había sido “cognitivista”.

Pero en los últimos años, decimos, asistimos a unmovimiento que “analiza mente”, pero que tiene denovedoso no el ocuparse de este aspecto del hom-bre, sino en el modo de hacerlo. Lo “nuevo” no esocuparse de los “Procesos psíquicos superiores”, si-no en analizarlos como “Procesamiento de la infor-mación”.

La idea básica está en que se entiende que elhombre no es un sujeto pasivo que reacciona antelas incitaciones ambientales o internas, sino que esun “agente activo” que selecciona los estímulos, losinterpreta y actúa poniendo en marcha determina-das estructuras que están organizadas con cierta in-tencionalidad. Pero además se entiende que el hom-bre es capaz de “manipular” la realidad sin que estaesté necesariamente presente, es decir, que es capazde crear una imagen de esa realidad. “El conceptode intencionalidad, así como los relativos a la mani-pulación simbólica del entorno es lo que constituyeel procesamiento de la información (Delcaux, 1982).De este modo, la Psicología cognitiva y Procesa-miento de la Información deben ser vistos como con-ceptos intercambiables.

Lo que posibilitó la creación de la Psicología cog-nitiva fue el desarrollo de una serie de doctrinas, in-dependientes de corrientes psicológicas, pero quedaban noticia del posible modo de funcionamientode la mente humana. Aunque procedentes de cam-pos distintos, todas ellas tienen en común el plantea-

miento de una visión sintética e integradora de cual-quier proceso que se opone a la visión analítica de laCiencia tradicional.

Aunque los teóricos de la Psicología cognitiva sue-len referirse a la Teoría General de los Sistemas devon Bertalanffy, como una de las más influyentes, lofue, sin duda, porque su autor intentó de hecho laelaboración de una psicología, pero lo cierto es queesta teoría debe verse como un Modelo dentro delEstructuralismo moderno, un movimiento concep-tual común a la mayoría de las Ciencias: Matemáti-ca, Lógica, Sociología, Lingüística, etc.

Los movimientos doctrinales que más han influidoen la configuración de la psicología cognitiva han si-do, junto a la mencionada teoría general de los Siste-mas: 1. La teoría de la Comunicación de Shannon yWeaver; 2. La Cibernética de Wiener; 3. La lógicadigital (los algoritmos computacionales) de Turing; 4.El desarrollo de los ordenadores y 5. La lingüísticade Chomsky.

Por lo tanto, aunque la psicología cognitiva debeverse como un movimiento más que un auténticomodelo, poco a poco ha ido elaborándose un cuerpode doctrina que tiene una importante aplicación nosólo en la caracterización de aspectos de la “mentehumana” sino en su aplicación a problemas relacio-nados con la enfermedad mental. Por lo que se refie-re al análisis de los procesos psicopatológicos, suspostulados pueden resumirse así (A. Belloch y E. Ibá-ñez, 1987):

1. No puede hablarse de conductas anormales ode enfermedad mental, sino de “experiencias inusua-les”, en el sentido de no ser conductas que habitual-mente se encuentran en la mayoría de los sujetos.

2. Para poder afirmar que un sujeto tiene una for-ma inusual de experimentar un hecho o una situa-ción se precisa de una referencia a los fenómenossubjetivos (introspección) y las subsiguientes verbali-zaciones. Estos informes deben ser recogidos en si-tuaciones experimentales (naturales o de laborato-rio).

3. El objetivo de la investigación psicopatológicaes estudiar el funcionamiento de las formas cogniti-vas: la estructura formal de las experiencias.

4. La salud se define en base a tres parámetros: a)Capacidad para adaptarse a las demandas ambienta-les externas o a las internas; b) Necesidad de la pues-ta en marcha de tendencias auto-actuantes: búsque-da constante de novedades y de renovación y c)sentimientos de autonomía y autodeterminación: ca-pacidad de tomar decisiones.

A partir de estos planteamientos las aportacionesde la psicología cognitiva a los temas psiquiátricoshan sido: a) El análisis y desarrollo de la noción deestrés; b) El estudio de las características del procesa-miento de la información de ciertas enfermedadescomo, por ejemplo, la esquizofrenia; c) Algunas teo-rías explicativas relacionadas con trastornos afecti-vos y patología psicosomática; d) El análisis de la pa-

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tología de ciertas funciones como memoria, pensa-miento, etc.; e) La creación de un modelo psicotera-péutico. A continuación, comentaremos algunos deestos tópicos.

Noción de estrés

Desde las orientaciones teóricas del estrés nos en-contramos con tres enfoques fundamentales: a) Teorí-as basadas en la respuesta (Selye, 1954, 1960,1983); b) Teorías basadas en el estímulo (Cox, 1978);y c) Teorías basadas en la interacción (Lazarus, 1963,1966; Lazarus y Folkman, 1984).

Teorías basadas en la respuesta

El máximo representante es Selye, para el que elestrés es una respuesta no específica del organismo.En el año 1960 este autor lo definía como “el esta-do que se manifiesta por un síndrome específicoconsistente en todos los cambios inespecíficos in-ducidos dentro de un sistema biológico. Así, el es-trés tiene su forma y composición características,pero ninguna causa en particular”. Entiende el es-trés en términos de respuesta. Para este autor el es-trés no es algo que por sí mismo deba ser evitado yaque puede ser asociado tanto a estímulos o experien-cias agradables como desagradables.

La teoría de Selye tiene la ventaja de ofrecer unadefinición operativa del estrés basada en la acción dedos tipos de fenómenos objetivables, es decir, el es-tresor y la respuesta de estrés, entendiendo por es-tresor cualquier demanda que evoca el patrón de res-puesta de estrés referido.

Teorías basadas en el estímulo

Estas teorías interpretan y entienden el estrés entérminos de que las características de los estímulosdel ambiente pueden perturbar o alterar el funciona-miento del organismo. El estrés se localiza fuera delindividuo, siendo el efecto producido por el estrés elaspecto correspondiente a la persona.

Los modelos de estrés basados en el estímulo hantenido una gran influencia en Psicopatología desdelos años 80 y pueden circunscribirse al enfoque psi-cosocial del estrés o enfoque de los acontecimientosvitales (Life-Events). Este enfoque es desarrolladofundamentalmente por Holmes y su grupo (1967),que se centra más en el estímulo que en la respuesta.

Por acontecimiento vital se entiende aquel suce-so que tiene notable impacto sobre el individuo y quegeneralmente ocurre en limitadas ocasiones (muertefamiliar, cambio trabajo...). Establecen también losllamados sucesos menores, de ocurrencia diaria ymenos impactantes sobre el sujeto pero que pueden

considerarse como mejores predictores de la salud,ya que ocurren de forma más frecuente y poseenmayor proximidad respecto a la vida del individuo.Estos sucesos se han considerado como positivos(uplift = placeres, satisfacciones) o negativos (hass-les = contrariedades, fastidios) respecto a la salud.

Teorías basadas en la interacción

La principal teoría y el máximo representante esLazarus (1963, 1966). Este enfoque del estrés tiendea maximizar la importancia de factores psicológicos(básicamente cognitivos) que median entre los estí-mulos estresores y estresantes y las respuestas de es-trés.

Basándose en la idea de interacción persona-en-torno Lazarus y Folkman (1984) definen el estrés co-mo: el resultado de una relación entre el sujeto yel entorno que es evaluado por este como amena-zante o desbordante de sus recursos y que pone enpeligro su bienestar. En esta definición encontra-mos que un aspecto importante es la evaluación cog-nitiva.

Por evaluación cognitiva entienden los autoresun proceso universal mediante el cual las personasvaloran constantemente la significación de lo que es-tá ocurriendo, relacionado con su bienestar perso-nal. Esta teoría distingue tres tipos de evaluacióncognitiva: Evaluación primaria, que se produce encada encuentro o transacción con algún tipo de de-manda interna o externa; Evaluación secundaria,que se refiere a la valoración de los propios recursospara afrontar la situación y la reevaluación que se-rían los procesos de realimentación que ocurren amedida que se desarrolla la interacción entre el indi-viduo y las demandas externas o internas.

En los dos enfoques anteriores, si bien tienen encuenta los factores psicológicos como elementos quedeterminan en gran medida la respuesta de estrés,sin embargo en general tienden a ver a la personacomo algo pasivo en el proceso del estrés. El enfo-que interaccional es un modelo relacional.

Afrontamiento, Personalidad y Enfermedad

Las investigaciones dentro de la Psicología de laSalud han contribuido de manera importante al co-nocimiento de los factores psicosociales que influyenen la vulnerabilidad a las enfermedades. Será en losestudios sobre el estrés, el afrontamiento y la enfer-medad donde se integren de forma más clara las va-riables biológicas, psicológicas y sociales que partici-pan en los procesos morbosos.

El Modelo de estrés más aceptado en la actualidades el interaccional de Lazarus. Dentro de este enfo-que un concepto importante es el de Afrontamiento(Coping) que bajo este modelo se entiende como: “un


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proceso consciente que consiste en esfuerzos cogni-tivos y/o conductuales dirigidos a dominar el estrés,bien tratando de modificar las fuentes inductorasdel mismo o bien para reducir o suprimir el estadode malestar (estado emocional desagradable) aso-ciado a las respuestas de estrés” Es decir, son los re-cursos personales para hacer frente al estrés.

Actualmente parece existir suficiente consensopara apoyar la idea de que el afrontamiento juega unpapel importante como componente mediador entrelas circunstancias estresantes y la salud.

Siguiendo a Sandin (1995), podemos decir que eldesarrollo teórico y metodológico del concepto deafrontamiento podría agruparse en dos aproximacio-nes distintas: 1. La que lo asume como un estilo per-sonal de afrontar el estrés, lo cual indica que es rela-tivamente estable; y 2. La que lo entiende como unproceso.Los estilos de Afrontamiento son disposiciones

personales para hacer frente a las distintas situacio-nes estresantes. El primer modelo es el desarrolladopor Byrne (1964) que habla del estilo represor (tien-de a la negación y evitación)/vigilante (expansivo).Otro modelo más reciente es el desarrollado por Mi-ller (1987) quien distingue entre el estilo incremen-tador (monitoring = grado en que un individuo estáalerta y sensibilizado respecto a la información rela-cionada con la amenaza)/atenuador (blunting =grado en que un individuo evita o transforma cogniti-vamente la información de amenaza). Este modelose basa en el modo en que los individuos cognitiva-mente procesan la información relacionada con lossucesos aversivos para reducir las reacciones de es-trés concomitantes. En función del predominio deuno u otro polo el estilo de afrontamiento será eficazpara prevenir el estrés y como consecuencia deter-minadas enfermedades.

El Enfoque del Afrontamiento como proceso esdesarrollado por el grupo de Lazarus. Según esteModelo el afrontamiento como proceso tiene unascaracterísticas: se emplea indistintamente de que elproceso sea adaptativo o no adaptativo ya que es al-go diferente a los resultados; a su vez depende delcontexto; unas extrategias de afrontamiento son másestables o consistentes que otras a través de las situa-ciones estresantes; el afrontamiento como procesotiene dos funciones, una focalizada en el problema yotra en la emoción. La primera consiste en manejaro alterar la fuente generadora de estrés y la segundaconsiste en regular la respuesta emocional. En estemodelo encontramos dimensiones que correspondenal afrontamiento focalizado en el problema (confron-tación y planificación de solución de problemas) yotras son focalizadas en la emoción (distanciamiento,autocontrol, aceptación de la responsabilidad, esca-pe-evitación y revaloración positiva).

Otra variable mediadora del estrés, al igual que elafrontamiento es el apoyo social, que constituye losrecursos sociales para el afrontamiento, es decir, los

recursos aportados por otras personas. Se ha sugeri-do que el apoyo social es un factor modulador del es-trés que permite amortiguar el efecto de este. Estavariable moduladora juega un importante papel so-bre la salud, sobre todo en lo que se refiere al apoyosocial percibido frente al real.

Además de las variables mediadoras de las res-puestas de estrés (evaluación cognitiva, estrategiasde afrontamiento y apoyo social) existe un conjuntode variables personales de tipo disposicional (es de-cir, relativamente estables) que modulan las reaccio-nes del individuo ante las situaciones estresantes. Asu vez estas variables explican posibles diferencias in-dividuales en las reacciones de estrés y la predisposi-ción a la enfermedad.

En este sentido podemos señalar un estilo particu-lar de afrontamiento, el Patrón de Conducta TipoA (constructo epidemiológico que surge en los años50 de las observaciones de los cardiólogos Friedmany Rosenman, 1959), que se caracteriza por ser ade-más un conjunto de actitudes y comportamientosque describen la idiosincrasia de un sujeto para eva-luar el entorno y actuar sobre él. Estos individuoscon Patrón Tipo A suelen ser personas enérgicas,activas, impacientes, rápidas, agresivas y ambiocio-sas, encargadas del trabajo como si fuera una adic-ción y tienden a perseguir el hipercontrol del mediocon una conducta arrolladora y dominante. Las per-sonas con este patrón de conducta poseen un mayorriesgo de desarrollar una enfermedad coronaria asícomo más riesgo de accidentes.

Más recientemente se ha descrito otro Patrón deConducta, el Patrón C que caracteriza a un sujetoextremadamente cooperador, pasivo, no asertivo,apacible, conformista, con unas relaciones interper-sonales caracterizadas por la sumisión y la dificultadpara expresar las emociones. Personas con estePatrón de Conducta tendrían una mayor propen-sión a desarrollar distintas formas de cáncer e hiper-tensión.

Otro ejemplo de lo anterior lo encontramos en elModelo propuesto en la segunda mitad de los ochen-ta por Eysenck y Grossarth-Maticek para explicar laimplicación psicológica en los Trastornos Psicoso-máticos. En un primer momento intentó aplicarseeste Modelo para explicar la etiología del cáncer y dela cardiopatía coronaria o cardiopatía isquémica.Parten de la existencia de unos tipos Disposicionales(Tipo 1. Predisposición al cáncer y Tipo 2. Predis-posición a la cardiopatía coronaria) y un Tipo 4que sería el saludable, protector de la salud. Su mo-delo quedó constituido por 6 Tipos Disposicionales.

Teorías Cognitivas explicativas de la Depresión

Las Teorías Cognitivas de la Depresión parten dela idea de que ciertos procesos cognitivos juegan unpapel fundamental en el inicio, curso y/o remisión

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de la depresión. Entre ellas se encuentra la TeoríaCognitiva de A. Beck, la Terapia Racional Emotivade A. Ellis y la de la Indefensión aprendida de Se-ligman, que puede encuadrarse dentro de las teoríascognitivo-sociales.

Teoría Cognitiva de la Depresión de A. Beck

Su modelo teórico para explicar la Depresión seha extendido a otras áreas de la Psicopatología y dela Psicoterapia.

Para crear su teoría se basó en la concepción cog-nitiva de “sistemas de construcción únicos”, a travésde los cuales cada individuo construye el mundo.Adopta la construcción teórica de “esquemas”, paraexplicar cómo las actitudes o creencias disfunciona-les están representadas mentalmente y afectan alprocesamiento de la información.

Según su teoría lo característico del enfermo de-presivo es la llamada “triada cognitiva” con la quese hace referencia a una visión negativa de uno mis-mo, del mundo y del futuro. Con esto se indica queel depresivo ve el mundo a través de un conjunto or-ganizado de “esquemas depresivos” que deformanla experiencia de uno mismo, del mundo y el futuroen una dirección negativa. También establece di-versas formas de distorsión cognitiva (inferenciaarbitraria, abstracción selectiva, magnificación yminimización). Las cogniciones negativas y distor-sionadas que aparecen en una situación concreta sedenominan “pensamientos automáticos”, y se con-sideran automáticos porque la persona no es cons-ciente del proceso interpretativo y probablemente nide los propios pensamientos, sino únicamente de lasconsecuencias emocionales de los pensamientos. Pa-ra Beck, los esquemas depresivos se activan cuandose percibe una pérdida importante, ya que se produ-ce un sesgo en el procesamiento de este tipo de su-cesos.

Las técnicas terapéuticas van encaminadas aidentificar y modificar las conceptualizaciones dis-torsionadas y las falsas creencias (esquemas) quesubyacen en estas cogniciones. El paciente aprendea resolver los problemas y situaciones que habíaconsiderado como insuperables mediante la reeva-luación y modificación de sus pensamientos. El ob-jetivo de la terapia, por tanto, consiste en delimitary poner a prueba las falsas creencias y los supues-tos desadaptativos específicos del paciente, paraello se le debe enseñar a: 1. Controlar los pensa-mientos automáticos negativos; 2. Identificar las re-laciones entre cognición, afecto y conducta; 3. Exa-minar la evidencia a favor y en contra de suspensamientos distorsionados; 4. Sustituir estas cog-niciones desviadas por interpretaciones más realis-tas; 5. Aprender a identificar y modificar las falsascreencias que le predisponen a distorsionar sus ex-periencias.

Terapia Racional Emotiva de A. Ellis

El modelo propuesto por A. Ellis (1955) se basaen que la perturbación emocional no es creada porlas situaciones, sino por las interpretaciones de esassituaciones (idea tomada de los filósofos estoicos)49.Su modelo tiene como eje principal la forma de pen-sar del individuo, la manera como interpreta su am-biente y sus circunstancias y las creencias que ha de-sarrollado sobre sí mismo, las otras personas y sobreel mundo en general.

Su teoría se ha denominado también del ABC, quefunciona de la siguiente manera: A o “acontecimien-to activador” no produce directamente y de formaautomática la C o “consecuencias” que pueden seremocionales o conductuales, ya que de ser así todaslas personas reaccionarían de forma idéntica ante lamisma situación, sino que la C es producida por B o“creencias”, que se tiene de esa situación. Si las cre-encias, son funcionales, lógicas, empíricas se consieraa B racional, si por el contrario dificulta el funciona-miento eficaz del individuo es “irracional” (creenciasilógicas, poco empíricas y que dificultan la obtenciónde las metas establecidas por el individuo).

De acuerdo con este modelo, el elemento princi-pal del trastorno psicológico se encuentra en la eva-luación irracional, poco funcional que hace el indivi-duo de la realidad, de la situación que le rodea.

Basándose en este modelo teórico, la meta esen-cial de la Terapia Racional Emotiva es la de asistir alpaciente en la identificación de sus pensamientosirracionales o disfuncionales y ayudarle a reemplazardichos pensamientos por otros más racionales o efec-tivos que le permitan lograr con más eficacia metasde tipo personal y relacional. También examina ade-más de las inferencias sobre uno mismo, los demás yel mundo, la filosofía básica del individuo en la que sebasan estas inferencias. Para ello utiliza diferentestécnicas: el debate filosófico para el cambio de creen-cias (aplicación del método científico a la vida cotidia-na); Tareas para casa; Fantasía racional-emotiva (cu-yo objetivo es el de explorar la conexión B-C);Técnicas emocionales y Técnicas conductuales.

Teoría de la Indefensión aprendidade M. Seliman (1975) (Teoría Cognitiva Social)

Parte el autor de observaciones realizadas sobre elcomportamiento de animales en situación de labora-torio, que eran sometidos a una situación de estrés(choque eléctrico) del que no podían escapar. Estos


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49 Aunque los autores del cognostivismo suelen citar a los estoicoscomo el origen del planteamiento psicoterapéutico de esta orien-tación y más precisamente a Epicteto. La realidad es que el origenestá en la Medicina del alma de Plantón y un desarrollo importan-te se encuentra en Séneca y en autores españoles del renacimien-to, especialmente L. Vives. Sobre esto véase D. Barcia, Historiade la Psiquiatría española op.cit.


animales desarrollaban una serie de conductas (pasi-vidad, pérdida de peso, dificultad de aprendizaje...)que denominó desamparo o indefensión aprendi-da. Este autor matizó que este síndrome sólo se pro-ducía si existía la percepción por parte del sujeto deque haga lo que haga no puede reducir o eliminar laestimulación aversiva (expectativa de incontrolabili-dad). Esta expectativa se va a producir bien por unahistoria personal de fracasos a la hora de manejar si-tuaciones o bien por una historia de reforzamientossobre una base no contingente que no haya permiti-do que el sujeto aprenda las complejas aptitudes ne-cesarias para controlar el ambiente.

Al trasladar este modelo para explicar la depresiónhumana se encontró con muchas limitaciones, ya quepodía explicar las conductas de inhibición del deprimi-do, pero no otros aspectos como: la baja autoestima,los autorreproches, la generalidad y cronicidad de losdéficits depresivos y la génesis del estado de ánimodeprimido como síntoma de la depresión.

Para resolver estos problemas planteados, en elaño 1978 Abramson, Seligman y Teasdale elaboranla Teoría reformulada de la Indefensión Aprendi-da. La diferencia básicamente la encontramos en lautlización de las teorías atribucionales de la Psicolo-gía Social, y postulan que la exposición a situacionesincontrolables no basta por sí misma para desenca-denar reacciones depresivas. Así, según estos auto-res al experimentar una situación incontrolable laspersonas intentan darse una explicación sobre lacausa de la incontrabilidad. Si las causas que encuen-tra aluden a factores internos en lugar de externos seproduce un descenso de la autoestima; si el factor esestable y no momentáneo la indefensión se alargaríaen el tiempo y si el factor es global (esto es afecta amuchas esferas de la vida de la persona) se generaráuna expectativa de incontrolabilidad en muchas si-tuaciones, generalizándose los déficit depresivos amúltiples ambientes. En cuanto al estado de ánimose explicó planteando que la depresión sólo puedeocurrir si la expectativa de incontrolabilidad afecta ala pérdida de control respecto a sucesos muy desea-bles o altamente aversivos.

Por último estos autores señalaron la presencia deun factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresión:la existencia de un estilo atribucional consistente enla tendencia a atribuir los sucesos incontrolables yaversivos a factores internos, estables y globales. Es-to da lugar por tanto a un estilo atribucional depresó-geno, que aparece en personas con tendencia a ladepresión y no en otros individuos.

ORIENTACIÓN PSICO-SOCIAL

Introducción

Analizar, comprender la locura debe hacerse des-de los planteamientos de la sociedad, porque “la

anormalidad es precisamente social, no sólo porqueocurre en situaciones sociales, sino porque pertene-ce a la estructura misma de una sociedad y sólo pue-de, entonces, ser entendida y examinada sobre elfondo de la cultura en que ocurre” (Klimberg, 1957).

Los mismos términos con que designamos ennuestra cultura la enfermedad mental muestran cla-ramente la referencia inevitable a la consideraciónsocial del enfermar psíquico. Si exceptuamos el tér-mino loco, posiblemente de origen árabe, pero delque el gran filólogo Corominas (1987) fue incapazde encontrar la razón de su origen y uso en castella-no, otros términos como alienée, en francés, y ve-ruck, en alemán, aluden al carácter de lo extraño,términos que encuentran en castellano el exactoequivalente en la palabra enajenado, que viene deajeno, derivado de alius, el otro. Pero conviene se-ñalar que el término enajenar era ya frecuente en to-da la Edad Media y aparece en las Partidas y en elFuero Juzgo. Pero dicen Corominas y Pascual(1987) que en esa época se utilizó también alienar,como una variante culta de lo anterior, y alienación,como término técnico médico en vez de enajena-ción, de ahí el derivado castellano de alienista, parareferirse al médico de locos. Parece, por lo tanto,que el término alienado está en nuestra más antiguatradición cultural y que no procede de la psiquiatríafrancesa.

El loco es, entonces, visto como el otro, el ajeno,y es el carácter de extraño lo que lo define. Por tan-to, la sociedad encuentra ya una diferencia clara en-tre el enfermar físico y el mental. La enfermedad físi-ca viene caracterizada por el sufrimiento y el aspectoamenazador para con la vida, aunque en castellanoes el dato de limitación, de incapacidad, el rasgo de-finitorio esencial. Enfermedad viene de infirmus, im-potente, mientras que es el dato de la incompren-sión y extrañeza lo que caracteriza al loco.

Si tenemos en cuenta todo lo anterior, no resultaextraño que la constitución misma de la psiquiatríase estableciera con una clara referencia a la cultura yla sociedad. La psiquiatría aparece al filo de los siglosXVIII y XIX, ya lo hemos señalado, y en el momentoen que se constituye el mundo europeo y americanoestá bajo la influencia de la Ilustración y aquí domi-nan, entre otras, ideas acerca de la conexión entre lasociedad, el contrato social y la enfermedad psíquica.El esquema básico es que el hombre había sido crea-do bajo un plan, las leyes naturales, que son las quedebe seguir para el desarrollo pleno y feliz de su vida.Las palabras clave de la Ilustración serían: orden, na-turaleza, ley natural, razón y felicidad.

Bajo el impulso de la Revolución francesa se reali-za la obra de Pinel, autor fuertemente influido porCabannis, uno de los teóricos más notables, el cualhabía enseñado en sus Rapports du phisique et dumoral de l'homme (1802) que por medio de la inves-tigación de los hechos se daría a la nueva sociedad li-berada leyes de virtud, felicidad y perfección. La obra

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de Pinel, en el campo psiquiátrico, representa la apli-cación rigurosa del pensamiento de la Ilustraciónfrancesa: empirismo, naturalismo y cura moral.

Quizá sea oportuno recordar que el espíritu ilus-trado francés se desarrolló en tres direcciones: unnuevo modelo de entender el mundo (naturalismo yenciclopedia); una nueva forma de comprender alhombre (Condillac y la Ideología); una característicanueva de interpretar la teoría política y social (Mon-tesquieu, Voltaire, Rousseau). Todas ellas tienen in-fluencia en el pensamiento psiquiátrico, pero debeser destacado Condillac (+ 1780), el más importanterepresentante del espíritu empírico y sensualista quedirigió el planteamiento científico de Pinel y Esquirol.Pero me gustaría también citar a Voltaire (+ 1778),cuya idea de tolerancia por la que tanto combatióinútilmente era, sin embargo, bella aunque ingenua,“lo único que entorpece la tranquilidad del estadonatural –escribió– es la ignorancia y los prejuicios”.

Frente al elogio de la irracionalidad que a lo largode la historia vemos aparecer de vez en cuando, porejemplo, en la idea de pasión poética de Platón, pe-ro especialmente en Erasmo de Rotterdam y en Cer-vantes, ahora domina claramente el planteamientoracionalista de los absolutistas franceses, aunque setrata de una racionalidad analítica distinta de la racio-nalidad del empirismo inglés. Hay que abolir lo irra-cional y luchar contra ello, y esta idea está en la basede los esquemas teóricos de la locura, que se identifi-ca con la irracionalidad, pero también en las pro-puestas terapéuticas de la cura moral y los modelosasistenciales. Tal como hemos señalado antes, la lo-cura, enseñará Pinel, es la explosión de la interiori-dad humana, expresión de la perturbación del auto-control, con dominio de lo irracional y alteración dela voluntad. Pero los locos no deben ser marginados,como se había hecho antes, y los logros de la Revo-lución también incluyen a estos enfermos, y tales be-neficios de las nuevas ideas se conseguirán con eltratamiento moral, que consiste básicamente en in-troducir un orden dacroniano y una moral que obligaa guardarlo. En definitiva, lo que se hace es cambiarla violencia externa por su interiorización. Hay quedevolver al paciente la responsabilidad moral y movi-lizar sus tendencias sociales para que pueda dominarlas fuerzas destructoras y volver a su identidad perso-nal y social. Y junto al tratamiento moral, la organi-zación asistencial, cuyas normas fueron cuidadosa-mente redactadas por Pinel y J. B. Poussin, tienetambién esta finalidad de reordenar la voluntad delpaciente, para que sepa controlar sus pasiones.

Las ideas de la Ilustración no tuvieron únicamenteinfluencia en Francia, como es lógico, sino que al-canzaron a todos los países, aunque la resonancia dela Revolución y el dominio científico de la Escuela dePinel, pero especialmente de Esquirol, las hicieranmás llamativas.

En Alemania la Ilustración (Auflklärung) tuvo sumáximo exponente en Leibniz, al que hay que consi-

derarlo como ilustrado por su clásico optimismo, porel intento de relacionar lo empírico con lo racional ypor intentar comprenderlo todo en una “armoníapreestablecida”. Aquí hay que citar también a Chris-tian Wolff (+ 1754), especialmente por ser el puntode partida de la Crítica de Kant, y a AlexanderBaumgarten (+ 1762), el fundador de la estética mo-derna. En el campo psiquiátrico deben citarse los“médicos de manicomio”, como los denominó Jas-pers (1946), preocupados por el cuidado de los en-fermos más que por problemas teóricos de la psi-quiatría, entre los que puede ser destacado Ideler(1795-1850).

Pero el movimiento ilustrado de la Revoluciónfrancesa tiene un claro antecedente en la Ilustracióninglesa de finales del siglo XVII y comienzos del sigloXVIII, que se inicia con autores tan importantes co-mo F. Bacon, T. Hobbes, J. Locke, G. Berkeley y D.Hume. Pero para el tema que nos ocupa interesanespecialmente Anthony A. Cooper, conde de Shaf-tesbury (1671 -1713), F. Hutcheson (1697-1747) yJ. Butíer (1692-1752), que mantuvieron una antro-pología optimista, la cual domina, como decíamos,todo el movimiento de la Ilustración. Según esto, elhombre tiene un sentido moral innato, por lo queúnicamente debe dejar desarrollar su intimidad y or-ganizar la sociedad y la política de manera que pue-da realizar tal desarrollo. En este sentido hay que re-ferirse a Adam Schmith (+ 1790) que, sobre todo ensu obra La riqueza de las naciones, sostiene que elorden económico se apoya en el desarrollo espontá-neo de los individuos que hay que dejar en libertad,condenando, por lo tanto, la influencia del Estado,una idea que reelaborarán los “fisiócratas” francesesantecesores de Quesnay.

Estos planteamientos ilustrados tuvieron tambiéninfluencia decisiva en el mundo psiquiátrico anglosa-jón y hay que citar el movimiento asistencial inglés,que se inicia con W. Tuke, en York (1796), y quecontinuará su nieto S. Tuke y culmina con el plante-amiento del Non Restraint Movement de Connoly,que tuvo una influencia decisiva en, prácticamente,todos los países.

En los EE.UU. hay que citar al fundador de la psi-quiatría norteamericana, Benjamin Rush. En 1774presentó en la American Phylosophical Society uninforme en el que señalaba que “la enfermedad, lasinstituciones políticas y la organización económicaestaban tan estrechamente relacionadas que cual-quier cambio social producía cambios concomitantesen la salud”, idea que será una constante en su pro-ducción científica, y así, en Three lectures on ani-mal life, de 1799, escribe que existe una unión indi-soluble entre la felicidad moral, la política y la física”,una idea que ciento cincuenta años más tarde, en1947, replantearán casi exactamente los dirigentesde la Organización Mundial de la Salud.

Estos mismos planteamientos que observamos afinales del siglo XVIII se encuentran a comienzos del


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siglo XIX, ya en pleno desarrollo de la psiquiatría. Alrespecto, Rosen, en su conocido libro Locura y so-ciedad (1968), refiere las ideas de dos autores ingle-ses, Sir Andrew Halliday y G. Burrow, que publica-ron sus obras el mismo año de 1829 y que coincidenplenamente. Piensan que la causa de la enfermedadmental no son las pasiones o los instintos individua-les, es decir, las causas morales, sino que son conse-cuencia de la sociedad, en general. Por eso, cuantomás civilizada es una sociedad, más se multiplican lasposibles causas del enfermar, por supuesto por losvicios de las instituciones, pero también por las vir-tudes morales.

Resumiendo lo anterior, Akerknecht (1957) seña-la que en el siglo XIX, aunque no se hubiera podidodemostrar, se acepta la idea de que el incremento dela enfermedad mental se debe al avance de la civiliza-ción, que cuanto más se desarrolla tanto más decisi-va es en este sentido, y así Jarvis decía en un artículopublicado en 1851 en el American Journal of lna-sity que “la locura es el precio que se paga por el al-to grado de civilización que había alcanzado la cultu-ra occidental europea a consecuencia de larevolución industrial”, un aspecto que reapareceráen planteamientos actuales sobre el estrés y su signi-ficación en psiquiatría.

En consecuencia, parece que se va demostrandola tesis de la Ilustración, especialmente de Rousseau.El hombre es sano y feliz en estado natural. La socie-dad, pero sobre todo la sociedad moderna industrial,distorsiona el adecuado desarrollo del hombre y lohace enfermar. La psiquiatría debe, por lo tanto,analizar estos factores sociales que influyen negativa-mente, por lo que la orientación social de la psiquia-tría aparece como un hecho inamovible.

En el desarrollo de estas ideas, hasta que se cons-tituya lo que viene llamándose la psiquiatría social,importa destacar la obra fundamental de Aldof Me-yer, que tuvo una influencia decisiva en la psiquiatríanorteamericana y que es el origen de la orientaciónsocial de la psiquiatría.

A pesar de ser el introductor de las técnicas deneuropatología y del punto de vista kraepeliniano enEE.UU., estuvo también influido poderosamente porlos paradigmas filosóficos norteamericanos y la psi-cología social, tales como las ideas de W. James, losplanteamientos de la psicología social de la Escuelade Chicago (G. H. Mead, C. H. Cooley) y la nuevapsicoterapia de Morton Price de Harward (Klerman,1958). En consecuencia, Meyer amplió el conceptokraepeliniano y se esforzó en desarrollar lo que llamócivic medicine, enfatizando la prevención, la adapta-ción y el desarrollo de programas que fueron el ori-gen del movimiento de la “Salud Mental Comunita-ria” de 1960.

Aunque Meyer suele ser visto como “psicobiologi-cista”, su planteamiento biológico es diferente delusual, ya que concibe la enfermedad mental como elfracaso del intento del individuo de adaptarse a todos

los aspectos del entorno social cambiante. Basándo-se en su experiencia clínica de los registros de los lifecharts, es decir, las patobiografías, Meyer enfatizacomo el núcleo fundamental de la etiopatogenia, lamaladaptación y el efecto negativo de muchas cos-tumbres, y así escribió que “nosotros psicopatólogosdebemos estudiar más eficazmente la atmósfera de lacomunidad y debemos idear sistemas de protecciónen los lugares de donde procede el paciente, a loscuales debe retornar”.

Constitución de la Psiquiatría social

Las ideas de Adolf Meyer fueron uno de los iniciosde la psiquiatría social, y si bien fue impreciso enexplicar su tesis de que la enfermedad mental repre-senta básicamente el fracaso de la adaptación del in-dividuo a su entorno social, este planteamiento fuedesarrollado por sus discípulos, Lemkau, Pasamanik,Rennie, Leichton, etc., quienes crearon la epidemio-logía social y plantearon científicamente muchos as-pectos y temas que serán característicos de la psi-quiatría social. Pero la extensión de lo que es lapsiquiatría social excede al trabajo de este importan-te movimiento.

De hecho, como en tantas cuestiones relaciona-das con la medicina, ésta se adelanta estudiando te-mas que luego serán objeto de ciencias que se esta-blecen rigurosamente, a las que luego de nuevo debeacudir la medicina para estudiar los temas que ellamisma previamente había planteado. Esto se reco-noce, por ejemplo, en los planteamientos biológicosque aparecen en la medicina griega, por lo tanto si-glos antes de que se establezca la biología comociencia. Lo mismo ocurre con la alquimia, cuyo pasoa la química se realiza en el seno de la medicina, ocon los trabajos de E. Chaudwick, entre 1830-1860,que significan un espléndido desarrollo de métodosde investigación sociológica y que se adelantan añosal Discours de Compte, en donde acuña el términosociología, y tal es lo que ocurrió en psiquiatría res-pecto a los planteamientos sociales, que, como aca-bamos de referir, ocurren antes de la posibilidad deuna verdadera ciencia social de la psiquiatría.

Pero la creación de lo que llamamos ciencia so-cial, tanto en medicina como en psiquiatría, no ocu-rrió de un modo uniforme, ni con un programa yplanteamiento riguroso, sino que fue desarrollándosepor el impulso de diferentes planteamientos, lo quedio lugar, dice López Pinero (1971), a “confusionesterminológicas reflejo de confusión conceptual”.

No fue solamente la constatación de que la medi-cina tiene que ver con problemas sociales, sino quefue el desarrollo mismo de la “ciencia y la prácticamédica”, lo que condujo al planteamiento y el estu-dio de los problemas sociales, un proceso que segúnel brillante historiador López Piñero (1971) se desa-rrolla a través de tres caminos sucesivos: “la búsque-

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da de técnicas específicas de prevención de la enfer-medad, la organización de una asistencia justa y a lavez rentable y el progreso de la investigación científi-ca acerca de las causas y la configuración de las en-fermedades”, tres caminos que de alguna manerahemos visto acompañaron al proceso de la creacióny desarrollo de la psiquiatría, que en algunos aspec-tos ha sido más sensible que la medicina en la in-dagación social, pero que ahora necesita de nuevoreplantearse esos temas, pero ya desde modeloscientíficos.

Todo lo que había sido intuido o que estaba en labase de planteamientos médicos poco a poco fue es-tableciéndose con rigor científico, y de hecho, lostres caminos citados se concretan en tres disciplinasindependientes, aunque íntimamente relacionadas:la higiene pública o social, la patologia social y lamedicina administrativa o asistencial, es decir, elconjunto de saberes que se llaman Medicina Social.

Esta medicina social es la disciplina encargada anivel teórico y práctico de analizar y tratar de resol-ver los problemas sociales de la medicina y tal es elsentido dado en todos los departamentos universita-rios de medicina social que existen en el mundo. Es-ta medicina social alcanza naturalmente a la psiquia-tría y, aunque hemos visto hubo preocupación socialdesde su fundación, sólo recientemente tal tipo demedicina se ha desarrollado en el seno de la psiquia-tría.

Psiquiatría social, por lo tanto, es aquella rama dela psiquiatría que tiene por objetivo inmediato el aná-lisis de los problemas sociales que plantea el enfer-mar mental y tal es, por ejemplo, como la definePaul H. Hoch en su artículo del Handbuch der Psy-chiatrie der Gegenwart (1961): “Nosotros pensa-mos que hoy psiquiatría social se define mejor comola rama de la psiquiatría que analiza las implicacionessociales relativas a los problemas psiquiátricos.”

Pero es preciso hacer una clara distinción, que en1957 había establecido Robert Strauss entre lo quellamó Sociology in Medicine y Sociology of Medici-ne. En la primera en que lo médico es lo sustantivo,es el modo como las ciencias sociales se utilizan paraayudar a resolver los problemas médicos, teóricos oprácticos. La segunda acepción se corresponde conlo que en el seminario de “Ciencias sociales en la en-señanza de la medicina”, organizado por la OMS enHannover en 1969, se denominó Ciencia sociomé-dica. Aquí lo médico es un adjetivo en el sentido quela medicina es un campo de estudio de las cienciassociales. Las ciencias que están en la base de laCiencia sociomédica son la historia social, la antro-pología cultural y la sociología de la medicina.

Esta distinción que hemos establecido es funda-mental y debe seguirse rigurosamente para evitarconfusiones de términos y conceptos, a lo que antesnos hemos referido, pero se trata de una cuestión di-fícil, ya que de hecho muchos temas no están biendelimitados y hay interferencias y contactos de unas

ciencias con otras. Refiriéndose, por ejemplo, a laciencia sociomédica, López Piñero (1971) escribeque “en cuanto al tema, los límites se borran y lomismo sucede con los métodos, que han pasado deuna a otra disciplina, con notables ventajas para to-das”.

La afirmación anterior es también válida para losestudios psiquiátricos basados en saberes sociológi-cos, lo que decíamos que Straus había denominadoSociología en la medicina. Por ejemplo, en un tra-bajo reciente de 1992, Leonard L. Pearlin ponía demanifiesto que debido a que la sociología contempo-ránea se desarrollaba por diferentes caminos, frentea lo que había hace pocas décadas, en que sólo doso tres teorías dominaban este campo, hoy existenmuchos paradigmas que intentan imponerse unos aotros. Y esto es también característico de la psiquia-tría, como hemos señalado en la introducción. Nohace mucho Sarró (1963) señalaba que la unidad dela psiquiatría era una meta y escribía que “el procedi-miento más rápido para acercarnos a ella era singu-larmente el camino que en su fase inicial sigue unadirección opuesta, la de adquirir plena conciencia dela diversidad de criterios que reinan sobre cuestionesbásicas de la psiquiatría”.

Lo que quiere decir todo lo anterior es que haymuchas psiquiatrías y muchas ciencias sociales, ytambién el hecho de que no se delimitan claramentemuchos campos, lo que significa que para ambasciencias no existe un paradigma en el sentido deKuhn, a lo que también nos hemos referido49.

Todo lo anterior apunta claramente a la dificultaddel análisis respecto a las relaciones de la psiquiatríacon la sociedad desde una perspectiva científica y, dehecho, los modelos usados hoy en psiquiatría bioló-gica y psiquiatría social son imprecisos con mezcla,diríamos, de varios paradigmas.

Tanto los planteamientos de la psiquiatría biológi-ca como los de la psiquiatría social apuntan a la di-rección opuesta, y los ejemplos pueden multiplicar-se. Así, podemos referir que Kraepelin había vistobien el papel y significación de factores ambientalesen la génesis de las psicosis carcelarias o tambiénen el desarrollo del delirio paranoide de los sordos,que definió como “exteriorizaciones de un delirio depersecución, vago, con alucinaciones particularmen-te indeterminadas y humor ansioso e intenso, lo quesegún todas las apariencias toma sus raíces en senti-mientos de inseguridad que derivan de la imposibli-dad de relaciones intelectuales con el mundo exte-rior”, y tal es el planteamiento de las psicosis desituación de Stern, en las que los delirios se desarro-llan a expensas de la acción de situaciones ambienta-les duraderas.

Y visto el problema desde los planteamientos so-ciológicos, baste la opinión de un autor tan represen-tativo como O. Klimberg (1957), que aunque insisteen la significación decisiva de los factores socialespara el análisis de las enfermedades psíquicas, no re-


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chaza, dice, la importancia de los aspectos biológi-cos y psicológicos, y pone como ejemplo el estudioque sobre el alcoholismo realizó en 1940 Bunzel, unestudio que creemos se adelanta años a los plantea-mientos actuales sobre los aspectos de los factoresbioquímicos de la drogadicción, en donde, por ejem-plo, los sistemas dopaminérgicos están en la base delas recidivas y de las conductas de automedicación.

Todos estos hechos hacen que difícilmente puedahablarse de unidad, decíamos antes, en los plantea-mientos relativos a la significación de las ciencias so-ciales en psiquiatría, lo que es válido para los dos pa-radigmas citados de Straus, aunque, naturalmente,entre los expertos de esta ciencia existe, en muchosde los planteamientos teóricos y prácticos, unidad decriterios.

En el referido trabajo de Hoch de 1961 este autorseñala que los temas que deben ser desarrollados porla psiquiatría social son: 1) el análisis de las actitudesde la comunidad hacia la psiquiatría; 2) factores so-ciales que intervienen en la hospitalización; 3) rela-ciones entre la enfermedad mental y la estructura(background) social; 4) relaciones entre los factoressociales y el proceso neurótico; 5) el impacto de laenfermedad mental en la sociedad; 6) organizacióndel hospital psiquiátrico, y 7) aspectos relacionadoscon la investigación. Finalmente dedica un ampliocapítulo al tema de la definición de salud mental, unaspecto esencial que hemos de ver más adelante.Por lo tanto, una amplia gama de problemas queobligan a metodologías diferentes y también a plan-teamientos diversos.

Quizá mejor estructurado sea el planteamiento deKlerman (1979), que señala que cuatro aspectos delentorno social son el centro del interés de la psiquia-tría social: la clase social, el estrés, civilización y ur-banización y estructura social de las institucionesmentales.

Enrique Baca (1992), con gran rigor, señala que eltema de la psiquiatría social debe entenderse desdedos niveles de conceptuales. En un sentido laxo, psi-quiatría social hace referencia al estudio de factoressociales en la génesis, el desarrollo y la evolución delas enfermedades mentales. Además, analiza la in-fluencia que dichos factores pueden tener en la pre-vención, tratamiento y rehabilitación de estos tras-tornos y el empleo directo de los referidos factoressociales como elementos preventivos, terapéuticos yrehabilitadores. “De esta forma –escribe Baca– lapsiquiatría social se ocuparía de la importancia etio-patogénica, preventiva y terapéutica que lo socialtendría respecto a la enfermedad mental.”

En un sentido restringido el concepto de psiquia-tría social tiende a centrarse en aspectos referidos ala investigación epidemiológica, tanto descriptiva co-mo analítica, de las enfermedades mentales y a lasaplicaciones que, en relación con la organización yevolución de la asistencia psiquiátrica, se derivan dedicha investigación epidemiológica.

Enrique Baca finalmente establece lo que llama lí-mites de la psiquiatría social, de ciencias o campos li-mítrofes, que deben ser precisados, y que se refierena la sociología, la antropología cultural y la psiquia-tría administrativa, que tienen amplias zonas de con-tacto con ella.

Si atendemos a las precisiones conceptuales deBaca, debemos convenir que lo que este autor llama“límites de la psiquiatría social” se corresponde enamplia medida con lo que hemos llamado “Cienciasociomédica” o, en la terminología de Strauss, “So-ciología de la medicina”. En esta dirección hay quecitar los trabajos tan característicos como son los es-tudios históricos de Foucoult (1967) y Dörner(1974), los análisis de la institución psiquiátrica, co-mo los de Levinson y Callager (1940), muchos de lostrabajos de los antipsiquiatras (Basaglia, 1970; Coo-per, 1971, etc.) y estudios de antropología culturaliniciados por Malinowski (1927), Margaret Mead(1953) y Ruth Benedict (1944).

Todos estos trabajos nos ofrecen un panorama dedistintos aspectos de la psiquiatría, es decir, nos danconocimiento sobre las características de la psiquia-tría y de cómo ha sido su quehacer, su ideología ytambién ofrecen datos básicos para entendernos anosotros mismos, pero también son útiles en la prác-tica, por ejemplo para comprender defectos y erro-res, como el rechazo social y marginación del enfer-mo mental y los defectos y errores de la instituciónhospitalaria cerrada, etc. Finalmente, y en esto sobretodo los estudios de antropología cultural, nos ofre-cen la posibilidad de orientarnos sobre lo que debeentenderse por enfermedad mental en nuestra cultu-ra, un aspecto, decíamos antes, esencial.

Pero volviendo a la psiquiatría social, lo queStrauss llama “Sociología de la medicina”, si deja-mos de lado la epidemiología, que se ha convertidoen una disciplina rigurosa, con entidad propia y encierto modo independiente, los saberes de la psiquia-tría social se refieren entonces a analizar aspectos dela etiología, prevención, terapéutica y asistencia psi-quiátricas. Por esta razón, y de acuerdo en ampliamedida con Baca, nosotros pensamos que, dejandoprovisionalmente de lado los saberes contenidos enel conjunto de lo que hemos llamado Ciencia socio-médica, los relativos a la Psiquiatría social deben or-ganizarse en tres grupos, aunque teniendo siemprepresente la existencia de amplias interrelaciones en-tre ambos:

1. Epidemiología psiquiátrica (descriptiva y ana-lítica). Aquí lo decisivo es el análisis del trastornomental en poblaciones humanas, y aunque entre susmétodos debe haber la definición e identificación decasos, sin embargo el énfasis está más que en el aná-lisis del individuo, en el estudio de los grupos de po-blación y la distribución de la enfermedad en ellas.

La epidemiología se ha convertido en una cienciafundamental de la salud pública, ya que trata de iden-tificar poblaciones con índices altos de enfermedad y

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elementos sociales que representan riesgos para lapoblación, entre otras cuestiones. Pero un hechoesencial y definidor de esta ciencia es que la epide-miología dispone de una metodología específica.Precisamente una de las razones del desarrollo actualde esta ciencia se ha debido al progreso de criterioscientíficos, técnicos y operativos que han facilitado laaplicación fiable de datos en el análisis de ampliosgrupos de población.

2. Problemas específicos de la psiquiatría so-cial. Aquí deben incluirse temas relacionados expre-samente con características sociales de la psiquiatría,tales como las actitudes de la población ante la enfer-medad, un tema decisivo en relación con la organiza-ción asistencial; el impacto de la enfermedad mentalen la sociedad; variaciones legales y problemas éti-cos, por ejemplo en relación con el internamiento, laconfidencialidad, el consentimiento informado, etc.De un modo fundamental hay que referirse al temade la organización asistencial de la psiquiatría. Estu-dios sobre calidad de vida, de gran actualidad, y, fi-nalmente, aunque existan más temas, al análisis delos estudios sobre los costos de la enfermedad.

3. Estudio de los factores etiopatogénicos, for-mativos de la enfermedad y terapéutica social(Culture-bound Syndrome). Como fácilmente se de-duce, aquí se analizan aquellos factores sociales quetienen una incidencia y significación en la causaciónde la enfermedad y las técnicas terapéuticas basadasen planteamientos sociológicos (comunidad terapéu-tica, terapia familiar, etc.). Este último grupo de estu-dios son seguramente los que tienen una mayor rela-ción con la psiquiatría clínica y los que en generalplantean problemas teóricos relacionados con losplanteamientos también teóricos de la psiquiatría deorientación biológica. Aquí entra lo que Kleinman(1977) llama New Cross-cultural Psychiatry, a laque más adelante hemos de referirnos.

Significación de los factores socioculturalesen la génesis de la enfermedad mental

En 1957 George Deveeux escribió un artículo ti-tulado “Normal y anormal: el problema clave de lapsiquiatría antropológica”, y en él discutió los crite-rios que pensaba permiten clasificar los fenómenosculturales en una determinada cultura como hechospsicopatológicos.

Nosotros pensamos, y sobre ello hemos venido in-sistiendo desde hace años (1966)50, que el problemareside en que es preciso distinguir dos pares de con-ceptos que en el lenguaje coloquial, pero tambiénmuchas veces en el científico, suelen identificarse yse utilizan indistintamente, aunque su alcance y signi-ficación son diferentes. Estos términos son Salud yEnfermedad y Normal y Patológico, y decimos que

no pueden identificarse debido al hecho de que saludy enfermedad son conceptos culturales, mientras quenormal y patológico son términos específicamentemédicos, y deben ser entendidos desde los desarro-llos de la medicina occidental.

Es frecuente que desde planteamientos de la me-dicina transcultural se utilice el término “normal” pa-ra referirse a los individuos que se conducen deacuerdo con las normas sociales vigentes en una so-ciedad, y “desviado” para indicar a aquellos que sesalen de tales normas. Pero la cuestión está en anali-zar la patología médica y más precisamente la psi-quiátrica, pero siempre dentro de nuestra cultura oc-cidental, sin que ello quiera decir que no se atienda ala significación que los factores culturales tienen enla génesis y formación de la enfermedad mental.

Siguiendo lo anterior es por lo que Jaspers (1946)había escrito “que sobre lo que es sano o enfermo esel médico quien menos se rompe la cabeza”. Lo quela medicina hace es aceptar los conceptos de salud yde enfermedad que han sido elaborados culturalmen-te y tratar de analizarlos científicamente, y de hecho,lo ha realizado desde tres mentalidades fundamental-mente: la anatomoclínica, la fisiopatológica y la etio-lógica, que han sido magistralmente caracterizadaspor Laín Entralgo (1950), y a las que nos hemos re-ferido en el apartado anterior, a las que hay que aña-dir los planteamientos psicológicos y psicosociales.

Es decir, lo que la medicina ha hecho es caracteri-zar lo que debe entenderse por normal, que definedesde las ciencias que en los estudios de medicinallamamos fundamentales: la anatomía, la fisiología,la microbiología, la psicología y la sociología, y porreferencias a ella lo que debe ser entendido por pato-lógico, es decir, los conceptos de tumor, inflamación,degeneración, etc., pero también conceptos comorepresión, desplazamiento, sublimación, etc., es de-cir; conceptos psicológicos o desadaptación, compe-tencia social, estrés, etc.; por tanto, conceptos pro-cedentes de la psicología social.

Cuando los autores se refieren a la Medicina sue-len pensar en el modelo biológico y es cierto que és-te ha sido preponderante y, aunque en algunos mo-mentos de su historia estuvo la Medicina a punto detrascender la biología, lo cierto ha sido que, para laelaboración de la teoría del enfermar, sólo ha atendi-do al costado biológico del hombre51.

Pero creemos nosotros que lo que desde un puntode vista teórico caracteriza la teoría médica de la en-fermedad no es que se ciñera al modelo biológico, si-no en haber establecido una serie de conceptos cien-tíficos relativos a la distinción precisa de etiología,patogenia, sintomatología, etc., y, por eso, aquí en-tran igualmente aspectos biológicos que psicológi-cos o sociales.


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50 Véase también lo dicho en la nota 1, pág. 2.

51 cfr. D. Barcia, “Las raíces históricas del pensamiento psicoso-mático” op.cit.


Hace tiempo que la medicina occidental está lejosdel ontologismo nosológico que aún se percibe enSydenham, a pesar de ser justamente consideradocomo el origen de la medicina moderna. A finalesdel siglo XIV y especialmente en el siglo XV la rela-ción entre la speculatio, es decir, el intento de cono-cer las cosas de modo deductivo y esencialista, y lapraxis, el experimentum, y la inducción como prin-cipio de conocimiento útil de las cosas, comienza aentrar en crisis, lo que llevó a la suplantación de laepisteme antigua, al estilo aristotélico, por la scien-cia nuova galileana.

La consecuencia de lo anterior fue que el “médicomoderno”, el de los siglos XVI al XVIII, se apartarade los planteamientos del programa aristotélico, pa-ra ir sustituyéndolo, al menos parcialmente, por otromodo de entender el conocimiento de la realidad,como es el conocimiento notativo, es decir, el inten-to de describir las notas esenciales de la realidad. Só-lo en el siglo XIX se cumple adecuadamente el pro-grama, es decir, la captación y descripción de laalteración real de las notas constitutivas, lo que signi-fica llegar a saber el dato básico y último de la enfer-medad: la lesión, la inflamación, etc., a lo que antesnos hemos referido.

En relación con lo anterior, debe señalarse que sibien es lícito intentar comparar, por ejemplo, el signi-ficado del papel del médico occidental con el del bru-jo, chamán o del curandero, y también aspectos rela-cionados con la noción general del enfermar, nopuede hacerse lo mismo respecto a la teoría del en-fermar, a la noción científica de patológico, una ad-quisición absolutamente original de la medicina occi-dental.

En definitiva, la medicina occidental establece no-ciones de normal y de patológico, y desde ella cons-truye lo que llamamos enfermedades, pero que de-ben entenderse exclusivamente dentro del contextomédico –biológico, psicológico y social–, pero lo quees “enfermedad en general” es un concepto culturalajeno a la medicina.

Es lógico que entre la sociedad y la medicina exis-tan importantes relaciones y que entre ambas se pro-duzcan intercambios ideológicos y conceptuales. Eneste sentido, conceptos médicos y, quizá más fre-cuentemente, conceptos psiquiátricos son asimiladospor la sociedad, aunque tales conceptos suelan serdesvirtuados en amplia medida. Así, como un ejem-plo, podemos referirnos a la noción de Degenera-ción de Morel que se refleja en los Broodenbruch deThomas Mann, y es habitual que la gente de hoy ha-ble de complejo, depresión, etc. Pero que esto seaasí no invalida el hecho de que los conceptos socio-culturales son distintos de los conceptos médicos.

En 1975 Boorse se refirió a este tema y más re-cientemente se han ocupado del mismo Nordenfeld(1987) y Fulford (1993) desde planteamientos distin-tos, y entre nosotros lo ha hecho con gran profundi-dad y claridad conceptual Antonio Rodríguez (1995).

La polémica entre psiquiatría biológica y psiquia-tría social en lo que respecta a la noción de enfer-medad suele establecerse afirmando que el modelobiomédico define la enfermedad en términos detrastornos corporales, mientras que la psiquiatríasocial se refiere a términos relacionados directa oindirectamente a competencia social. Y, en conse-cuencia, se dice que una diferencia esencial está enque las teorías biológicas se establecen sobre datosajenos a cualquier consideración de valor, (value-free theories), mientras que esto último es lo carac-terístico de las teorías sociales (value-laden theo-ries).

Al analizar así el problema algún autor, comoFulford (1993), llama la atención sobre el hecho deque ambos tipos de teorías fracasan en lograr al-canzar, al menos cuando se presentan como teoríasopuestas o polares, algunos hechos importantes. Alcentrarse en los objetivos puramente médicos, lasteorías biológicas no atienden al significado del va-lor de hechos como incapacidad, pérdida de status,etc., que la experiencia real de la enfermedad pro-duce en quien la padece. Contrariamente, las teorí-as sociales, enfatizan la experiencia subjetiva de laenfermedad y suelen fracasar, por ejemplo, en dis-tinguir entre enfermedad y otras experiencias nega-tivas.

Estos hechos habían sido advertidos por Boorse(1975), y por esa razón, aunque su teoría sea bási-camente biológica, incorpora elementos evaluativosy señala que el problema está en saber distinguirentre Disease e Illness. Disease, comenta este au-tor, es genuinamente un concepto científico defini-do por el trastorno corporal o el funcionamientomental, pero que para entenderlo como enferme-dad debe incluirse en él el criterio objetivo de reduc-ción de la vida y el fracaso de expectativas produc-toras. Illness, por el contrario, se trata de unasubcategoría de enfermedad evaluativa, en el senti-do de ser una enfermedad, pero que no es lo sufi-cientemente seria para ser importante. En mi opi-nión este planteamiento coincide con el de nociónde enfermedad de Galeno, aunque creo que este úl-timo lo formuló mejor, pero teniendo siempre pre-sente que Galeno difícilmente podía haber adverti-do la necesidad de distinguir planteamientosbiológicos de los sociológicos.

Por su parte, Nordenfeid (1987) trabaja desdemodelos sociales y de valor y hace el centro de lanoción de salud, el concepto de la capacidad del in-dividuo como agente social. Para poder diferenciarque debe entenderse por enfermedad, por lo tantofracasos médicos relacionados con competenciasocial, de otros fracasos no médicos, como, porejemplo, delincuencia, propone una lista de metasvitales (vital goals) a las que debe tender el indivi-duo.

Vemos que ambas teorías tienen algo de la contra-ria, por lo que Fulford afirma que son interdepen-

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dientes. La de Boorse no está libre de nociones devalor, y así apunta a unas metas fundamentales de lalista de Nordenfeid que este autor utiliza para sepa-rar los fracasos médicos de los no médicos, pero ter-minando muchas veces por referirse a teorías y crite-rios biológicos médicos.

Sin negar aspectos muy valiosos en ambas teorías,que la falta de tiempo nos impide analizar en profun-didad, que nos ayudan a entender muchos de los pro-blemas relacionados con la noción de enfermedad,pensamos, como antes hemos referido, que el temaestá mal planteado. No es la gravedad o no lo quepuede definir que algo sea entendido como enferme-dad, y nosotros estamos de acuerdo con H. Fábrega(1992), un destacado antropólogo culturalista, cuan-do afirma que es fundamental distinguir entre patolo-gía, desde la biopatología, y enfermedad, que debeverse desde una perspectiva sociocultural. Tal es tam-bién el pensamiento de A. Rodríguez (1996), que es-cribe: “La enfermedad es un repertorio de conductassocialmente inapropiadas, pero que cada cultura esta-blece y acepta que sus individuos realicen determina-das situaciones y siempre de acuerdo con rituales pre-establecidos.”

Dejando de lado ahora el tema de la psiquiatríatranscultural, que tiene problemas específicos a lahora de indagar qué hechos pueden ser comparablesentre dos culturas, y también sin hacer referencia alas otras orientaciones culturales relacionadas conella, como son la psiquiatría intercultural, la etnopsi-quiatría, y la psiquiatría metacultural (A. Rodríguez,1996), lo que ahora nos interesa es señalar que en eldominio de las ciencias sociales se reconocen una se-rie de anomalías en el comportamiento social huma-no que son juzgadas y explicadas de un modo unasveces positiva y negativa otras. Pero lo que debe serespecialmente destacado es que las anomalías de laconducta humana son moldeadas culturalmente encierto modo y son etiquetadas por los miembros dela sociedad mediante estrategias de repertorios desímbolos culturalmente constituidos.

Cada sociedad posee un sistema de categorías ymarcas explicativas en términos en los que el Yo y elMundo se hacen comprensibles. Y cuando una so-ciedad califica una conducta anómala como enfer-medad es porque los miembros de esa sociedad hanidentificado algún criterio que hace que dicho com-portamiento entre dentro de esa categoría de enfer-medad. Es decir, la misma conducta que puede reco-nocerse en una cultura como enfermedad puede enotra valorarse de forma diferente y, para verificar loanterior, no es preciso muchas veces comparar cultu-ras muy alejadas. Por ejemplo, conductas anoréxi-cas, son hoy reconocidas como enfermedad, mien-tras que en la Edad Media fueron valoradas comopositivas desde el punto de vista religioso y, aunquees cierto que como señalan Vandereyken y Hoeck(1992) se debe ser cauto en las valoraciones, el pare-cido es en muchas ocasiones sorprendente y, en la

base de ambas, se pueden reconocer actitudes idén-ticas que se corresponden a mecanismos etiopatoge-néticos semejantes. Lo que llamamos Obsession descruppule, es decir, escrúpulos religiosos, lleva a mu-chos de los que lo padecen al confesionario si han si-do educados en una cultura tradicionalmente católi-ca, mientras que la misma experiencia es entendidacomo enfermedad en una sociedad típicamente pro-testante. Es sobre aspectos de este tipo sobre lo queinsiste el DSM-IV, que supone, creemos, un conside-rable avance respecto a planteamientos nosológicosanteriores.

En definitiva, quisiéramos enfatizar la idea de quelas nociones de salud y de enfermedad son nocionesculturales. Una serie de conductas son calificadas porla sociedad como enfermedad al identificarse algunoshechos: limitación, sufrimiento, deformación física,etc. Además, es la propia sociedad la que concede alenfermo el status de tal, lo que significa que le otorgaciertas ventajas y también le exige responsabilidades.Y sobre este fondo de enfermedad, decíamos antes,lo que la medicina occidental hace, especialmente apartir del siglo XIX, es elaborar las nociones de pato-lógico, por medio de la observación del dato real: laalteración estructural (nociones de tumor, inflama-ción, etc.), o del cambio enérgetico material (concep-tos entonces como disfunción, distonía, etc.), y así de-bería también conducirse, pensarnos nosotros, lapsiquiatría tanto de orientación biologicista como so-cial.

Hace años Von Siebeck (1957) señalaba que laSalud era un para qué, porque vivimos, decía, nopara estar sanos, sino que estamos sanos y quere-mos estarlo para realizar nuestra vida, la tarea denuestra vida, lo que podemos expresar con las pala-bras de A. Jores (1961), “el hombre no vive, sinoque conduce su vida, que le es propuesta como unatarea”, y la enfermedad es precisamente aquel acon-tecimiento patológico que impide el desarrollo de es-ta tarea, es decir, que dificulta o se opone a la reali-zación de ese para qué.

No es, como quiere Boorse, la intensidad de la al-teración lo importante. Lo que sucede es que hay si-tuaciones patológicas que no son enfermedad, porejemplo llevar gafas o una magulladura que nos ha-cemos en un dedo, porque no impiden el para quéde la vida. Lo patológico no coincide siempre con laenfermedad, ésta aparece cuando el hombre está li-mitado o amenazado en su vivir, una idea, por tanto,más próxima a los planteamientos de Nordenfeld,elaborados desde la medicina social.

Planteado el problema como lo hemos hecho, po-demos ahora indagar sobre la significación que la cul-tura y la sociedad tienen respecto de la causación y elmantenimiento de la enfermedad. Aquí cultura quieredecir el sistema de significados aprendidos que pro-porciona a los individuos un sentido de la realidad yles ayuda a dar forma a sus conductas y respuestascognitivas y afectivas. Es el conjunto de ideas con que


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nos hacemos cargo de la realidad. Sociedad es, vistacomo sociedad global, según la nomenclatura socioló-gica actual y debe ser entendida como los ámbitosmáximos a cada uno de los cuales se extiende un sis-tema de relaciones sociales que incluyen la totalidadde metas y objetivos humanos. Es decir, son los ámbi-tos máximos de convivencia.

El ámbito social tiene una estructura compleja endonde intervienen varios factores objetivos, es decir,el conjunto de elementos sociales, humanos y mate-riales que se contienen, relacionan y tienen lugar enun espacio culturalmente organizado y también fac-tores subjetivos que constituyen el conjunto de valo-res, actitudes y sentimientos que poseen los miem-bros de un ámbito social. En este sentido sería laconcreción de la cultura en un sistema social dado.Por lo tanto, entre cultura y sociedad existen impor-tantes interrelaciones.

Es siguiendo este esquema como debemos anali-zar la significación de los factores socioculturales enla génesis y mantenimiento de la enfermedad men-tal, pero es conveniente que previamente nos refira-mos a qué debe entenderse por “síndrome ligado ala cultura” (Culture-bound Syndrome).

Kleinman (1977) ha señalado que en el conjuntode lo que se llama Psiquiatría transcultural (Cross-cultural Psychiatry) existen dos modos de aproxi-mación que llama “antiguo” y “nuevo”. En el primercaso la psiquiatría transcultural antigua (old cross-cultural psychiatry) se utilizan diagnósticos pertene-cientes a la psiquiatria occidental y se trata de ver siestos cuadros son reconocibles en otras culturas. Unprocedimiento de este tipo difícilmente puede reco-nocer las auténticas perturbaciones o fracasos deotras culturas, exceptuando cuando se trata de for-mas muy llamativas como, por ejemplo, el cuadro deAmok en Malasia. Cuando se identifican conductasde este tipo, esta ciencia intenta entonces ver si talesmanifestaciones pertenecientes a otras culturas, queademás pueden no ser vistas como enfermedad porlos miembros de ella, encajan en los esquemas noso-lógicos de la nuestra. Por ejemplo, Leff (1981) afir-ma que el Amok no es muy diferente del crimenpassionel francés, o Mehiman (1971), que estudióen profundidad el síndrome de Puerto Rico, pudoconstatar que la mayoría de los sujetos con tal sín-drome podían ser diagnosticados de esquizofrenia ode delirios paranoides, según nuestros esquemas no-sológicos.

La orientación que Kleinman llama “Nueva psi-quiatria transcultural” (New cross cultural psy-chiatry) está interesada en la definición de algún tipode categorías en términos de preocupaciones cultu-rales y el significado que ellas puedan tener en laconducta de los individuos, más que tratar de identifi-carlas como normales o patológicas. Este plantea-miento lleva a dos consideraciones: una relativa a ladificultad o imposibilidad de comparar estos hechosidentificados culturalmente de unas culturas a otras

y, en segundo lugar, aunque un trastorno pueda seridentificado en muchas culturas, tiene, sin embargo,hechos específicos relacionados con la cultura estu-diada (L. Swartz, 1985).

Lo que la nueva psiquiatría transcultural pretendees tratar de analizar la significación que un hechocultural tiene en relación también con una determi-nada conducta, identificada como enfermedad. Parapoder realizar lo anterior Ritenbaugh (1983) y Cas-sidy (1985) han elaborado unos criterios necesariospara poder identificar un síndrome como ligado auna cultura (Culture-bound Syndrome):

1. El cuadro estudiado no puede comprendersefuera del contexto cultural específico o subcultural.

2. La etiología resume y simboliza el núcleo designificados y de normas de conducta de esta cultura.

3. El diagnóstico está relacionado con aspectosteóricos o ideologías específicas de la cultura.

4. El éxito terapéutico se logra sólo por los parti-cipantes de tal cultura. Es decir, lo que es valoradocomo éxito puede no serlo para una cultura dife-rente.

El hecho que los modelos médicos de la psiquia-tría habitualmente no hagan referencia a la signifi-cación cultural de muchas conductas que en la nues-tra son vistas como enfermedad tiene consecuenciasnegativas no sólo para entender el síndrome, sinotambién respecto a la terapéutica, porque el síndro-me culturalmente condicionado tiene una realidadque afecta a la relación médico-enfermo. Tanto elenfermo como el médico deben reconocer los he-chos culturales pava hacer eficaz el programa tera-péutico.

Se ha criticado al modelo de Ritenbaugh y Cassidyser demasiado amplio, por lo que estos autores hanintroducido la noción de “toda enfermedad y todacultura, en grados variables”. De este modo la cues-tión está no en identificar unos trastornos como cul-turalmente condicionados o no, sino en identificar elgrado de relación que un síndrome cualquiera tienecon aspectos socioculturales.

En definitiva, la Orientación Social de la Psiquia-tría ha traído notables ventajas y conocimientos res-pecto a nociones fundamentales.

1. A posibilitado elaborar mejor los conceptos deSalud y Enfermedad y en relación con ellos aclarar elvalor y significado de los factores culturales en laconfiguración del enfermar.

2. A desarrollado técnicas específicas para el estu-dio de aspectos sociales del enfermar, centradas enla Epidemiología.

3. Ha profundizado en el análisis de estructurassociales significativas para aspectos de la enferme-dad: factores estresantes, problemas de organizaciónasistencial, actitudes de la población, etc. Estos pro-blemas han estado siempre presentes de algún modoa lo largo de la historia de la Psiquiatría pero comoha ocurrido con otras disciplinas sólo en los últimostiempos ha recibido un adecuado trato científico.

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NECESIDAD DE UNA PSICOPATOLOGÍAPARA LA PSIQUIATRÍA ACTUAL

En el momento actual la tendencia a la utilizaciónde lo que viene llamándose la “orientación empírico-fenomenológica”52 da lugar a que se reduzca consi-derablemente la experiencia del enfermo al atenderexclusivamente a las manifestaciones que inmediata-mente ofrece el enfermo mental, es decir aquello quedice o hace, sin intentar analizar y caracterizar la “vi-vencia” de este o las estructuras psicopatológicas queestán en su base. Junto a lo anterior el diagnóstico clí-nico lleva directamente al diagnóstico de las distintasenfermedades o Trastornos como hoy prefiere llamar-se olvidando que estos son construcciones teóricasque hace la Medicina mientras que la única realidad esprecisamente el síntoma (manifestaciones verbales oconductales), por lo que obliga antes que nada a undiagnóstico psicopatológico. Nos parece que es ur-gente recuperar el conocimiento psicopatológico, locual sólo es posible si se conocen adecuadamente tresorientaciones fundamentales: la Fenomenología deJaspers, el análisis antropológico-existencia de Bins-wanger y otros desarrollos, y el Psicoanálisis de Freud,al que antes hicimos referencia. Aunque con técnicas,postulados e intenciones diferentes, estos tres movi-mientos tienen en común el intento de “penetrar” enla vida psíquica ajena y pretender “entenderla”.

El trabajo de Jaspers parte de la descripción feno-menológica de los contenidos de conciencia que pre-tende captar “empáticamente” (Einfühlung), que esla comprensión “estática”. Pero cuando intenta laverdadera comprensión psicológica (Verstehen) deberecurrir a modelos y representaciones (Vorstellung),es decir, construcciones apriorísticas, especialmentecuando se intenta captar lo patológico, de lo que K.Schneider dice que sólo se puede “pensar” (Den-kend).

A pesar de su orientación mecanicista Freud dehecho realiza un trabajo que puede ser entendido co-mo una forma de comprensión. El propio Jaspers loque critica de Freud es su intento de “explicar” la vi-da psíquica y señala que en realidad lo que hace elPsicoanálisis es una forma de comprensión, la com-prensión “como si” (als ob). Es, decimos, una formade comprensión analógico-simbólica, como la llamóMartín Santos (1955), puesto que no intenta captarel sentido “lógico” de las construcciones psíquicas si-no cierto sentido “simbólico” que se supone subya-cente tras la conciencia. Por eso la comprensión psi-coanalista se extiende a toda forma de simbolismo.Pero en cierto modo; diríamos que en la medida queel Psicoanálisis no se queda en el estudio de las ma-nifestaciones conscientes, tal como es propio de laPsicología comprensiva, este ahondar en el incons-ciente significa una profundización y prolongaciónde aquella.

Finalmente, hablamos de comprensión Antropo-lógica a la que plantea la investigación de Binswan-ger por estar basada en el análisis del hombre comoun todo. Precisamente una de las motivaciones delAnálisis existencial fue el intento de comprender lopsicótico, que inevitablemente era incomprensibledesde Jaspers. El análisis existencial lo que intenta esanalizar el mundo del enfermo psíquico entendiendoque es tan comprensible o incomprensible como eldel normal, sólo que es diferente. Le llamamos com-prensión antropológica porque se realiza sobre unmodo concreto de concepción del hombre, la filoso-fia existencial, que permite un intento de compren-der las manifestaciones psíquicas en el marco de latotalidad, sin descomponer al hombre. Para el análi-sis existencial el síntoma, es una forma de manifes-tación del ser.

ANÁLISIS DE LA VIVENCIA.PSICOLOGÍA COMPRENSIVA DE JASPERS

El marco conceptual

A nuestro juicio el intento de Jaspers visto su estu-dio de esta Ciencia desde la Psiquiatría significó elprimer planteamiento fundamental para el conoci-miento de la experiencia patológica al margen de lapura consideración clínica, que naturalmente hicie-ron otros autores, y elaboró el primer modelo cientí-fico para caracterizar la Patología mental.

Por otro lado, el desarrollo de sus puntos de vista,ocuparon la atención de la Psiquiatría hasta el finalde la Segunda Guerra Mundial en que la hegemoníade la Ciencia psiquiátrica alemana cedió paso a lospuntos de vista que se desarrollaban fundamental-mente en los países anglosajones, concretamente, elPsicoanálisis y la Psicología conductista, por lo quehasta esa época no tuvieron verdadera vigencia enPsiquiatría, especialmente el segundo.

K. Jaspers (1883-1969) publicó su AligemeinePsychopathologie (Psicopatología General) en 1913,dos años después de haberla iniciado por encargo deWilmans que sustituyó a Nissl en la dirección de la Clí-nica Psiquiátrica Universitaria de Heidelberg dónde ala sazón se formaba nuestro autor.

A partir de esta fecha, abandonó la Psiquiatría pa-ra dedicarse exclusivamente a la Filosofía, convirtién-dose en uno de los pensadores de la llamada Filoso-fía de la Existencia. Sin embargo, revisó su obra en1948 que significó un enriquecimiento y cambio enalgunos de sus puntos de vista anteriores, influido,sin duda, por aportaciones de autores que se movie-ron en la dirección por él marcada.

Cuando Jaspers comienza su obra en la Clínica deHeidelberg, aún bajo la dirección de Nissl, destacadoanatomopatólogo del Sistema Nervioso, en ella secultivaba la Psiquiatría clínica que había elaboradoKraepelin, alguno de cuyos conceptos como Proceso


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52 Véase nota 32, pág. 40.


y Desarrollo, tuvieron una decisiva influencia en él.En esa época, sin embargo, habían comenzado aaparecer las primeras críticas importantes a la con-cepción kraepeliana: así Bleuler publica en 1911 susestudios sobre la Esquizofrenia oponiéndose a la no-ción de Demencia Precoz por entender que no siem-pre estos pacientes acaban con deterioro (Verblö-dung) de la Personalidad. En 1913, Bonhoefferpublica en el Handbuch de Asanffenburch su tesissobre los Tipos de Reacción Exógena que terminacon la noción de especificidad mantenida por Krae-pelin. Pero sobre todo fue A. Hoche quien más vigo-rosamente se opuso a las entidades nosológicas kra-epelianas. En 1912 publicó Die Bedeutung derSymptomenkomplex in der Psychiatrie en dondeseñala que los cuadros diseñados por Kraepelin noson especies morbosas» sino complejos “sindrómi-cos”, resucitando, en cierto modo, las concepcionestradicionales francesas y alemanas.

Por lo que hace a la Psicología, en la Escuela deHeidelberg se cultivaba básicamente la que había ela-borado Wundt, que había sido maestro de Kraepelin,autor que aunque menos conocido en este campo,realizó numerosos estudios especialmente sobre lasmodificaciones psíquicas por efecto de ciertas sus-tancias (alcohol, tabaco, etc.). En esta época, sinembargo, empiezan a aparecer otros movimientosdoctrinales, precisamente como reacción contra elEstructuralismo de Wundt lo que significó el desarro-llo de muchas de las Escuelas Psicológicas contempo-ráneas.

Sin embargo, la influencia decisiva para la elabo-ración de la Psicopatología hay que verla en el cam-po de la Filosofía, concretamente la Fenomenologíade Husserl, y, sobre todo, la Psicología de Dilthey.También influyeron en su pensamiento otros autorescomo Lipps, Kuelpe, M. Scheler y M. Weber, entreotros53.

La Psicopatología General de Jaspers se desarro-lla sobre dos ideas fundamentales:

1. La consideración de que en Psiquiatría hay mu-chos métodos: clínicos, antropológicos, psicológicos,etc. pero sin que tengan conexión alguna entre sí;pero además la Psiquiatría no es un derivado deellos. No es una anatomía del cerebro, ni una Fisiolo-gía, etc. Es todo ello junto, por lo que hay que saberprimero lo que cada método ofrece en realidad y,posteriormente elaborar una visión de conjunto.

Esta intención totalizadora se corresponde tam-bién, sin duda, con una “preocupación” de la época,Zeitgeist, que se tradujo en una serie de desarrollosfilosóficos y científicos: la Psicología de la Gestalt,(1912), la Lingüística de F. de Saussure (1916); laSociología de Durkheim (1900), etc.

2. La segunda idea fundamental de Jaspers esque acepta la posibilidad de un conocimiento cientí-fico en Psicología, en oposición a Kant, tanto en suforma científico natural (Erklärende Psychologie),como en el científico espiritual (Verstehende Psy-chologie). Lo que no acepta, en oposición a losneokantianos, es la posibilidad de conocer total-mente al hombre como tal.

Esta actitud lleva a Jaspers al planteamiento deuna Psicología y una Psicopatología variada en susconceptos y métodos. Lo que hay que intentar escaptar todas las exteriorizaciones (Ausserungen) delhombre, lo cual es posible mediante cuatro métodos:

1. Psicología subjetiva o fenomenológica: obtenertodas las exteriorizaciones del enfermo “percepti-bles” (fühlbar) y “sensibles” (Nachfühlbar).

2. Psicología objetiva: estudia los Rendimientos yconductas observables y medibles.

3. Psicología comprensiva: relacionar comprensi-blemente (Verstehen) todo anterior.

4. Psicología explicativa (Erklärende): relacionarcausalmente las manifestaciones psíquicas.

Psicología y Psicopatología subjetivao fenomenológica

1. Aunque el punto de partida de Jaspers fue Hus-serl, sin embargo su concepción de la Fenomenolo-gía o mejor su intención fue distinta. Jaspers preten-de exclusivamente la descripción de los fenómenospsíquicos del paciente tal y como se muestra en suconciencia, rechazando el paso siguiente husslerianode intuición esencial (Wessenschau), Jaspers preten-de referirse a los fenómenos reales que tienen lugaren la conciencia real. Por lo tanto, los conceptos alos que llega son algo distintos de las esencias a lasque llega el Fenomenólogo. Las esencias fenomeno-lógicas son contenidos de las vivencias de la Con-ciencia pura.

La descripción fenomenológica de Jaspers, con-siste en destacar, describir, diferenciar y delimitardeterminados fenómenos mentales que de esa ma-nera se nos harán claramente presentes. Una ca-racterística esencial consiste en que lo percibido ydescrito fenomenológicamente debe luego ser reco-nocido fácilmente, razón por la que los fenómenosdeben de ser designados en una expresión deter-minada.

Así pues, tres son los rasgos esenciales de estaconcepción fenomenológica: el hacer presente (Ver-gegenwart); la delimitación (Begrenzug) y la descrip-ción (Besreibung). Este “hacer presente”, no es unaexperiencia perceptiva, sino imaginativa: lo que ima-ginamos después de una detallada observación, locual se consigue por la enumeración de las condicio-nes en que se produce el estado psíquico, simboliza-ciones, concepciones, etc., pero de un modo espe-cial a través del habla, es decir, lo que el paciente

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53 La literatura sobre el modelo psicopatológico de Jaspers es na-turalmente muy numerosa, especialmente en lengua alemana. Encastellano debemos destacar el espléndido trabajo de L. MartínSantos, Dilthey, Jaspers y la comprensión del enfermo mental,Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1955.

dice. Lo que se capta es una forma esencial de la vi-da psíquica.

Jaspers comienza a describir la vida Psíquica ajenauna vez que es capaz de captarla, a partir de una di-visión: 1) Hechos aislados de la vida psíquica que lla-ma elementos (elementen) y 2) El todo o conjuntode la vida psíquica o estado de conciencia (Bewusst-seinszustand).

Aunque no muy bien definidos por Jaspers loselementos o fenómenos psíquicos son todo cuantose puede distinguir en el instante vivido [Jasper ape-nas utiliza el término vivencia (Erlebnis) de Dilthey]:percepciones, representaciones, conciencia del Yo,etc. y es ese aspecto de instantaneidad, es decir, noreferible al pasado o al futuro, su carácter esencial.Los otros rasgos –intencionalidad, pasividad, etc.–matizan y caracterizan a los distintos elementos.

El segundo concepto fundamental, el todo instan-táneo o estado de conciencia se caracteriza no porser el conjunto de elementos, sino por ser la “totali-dad de la vida psíquica en un momento dado”. Estetodo es, además, la verdadera realidad fenomenoló-gica: la real interioridad de lo vivido, la hendidura su-jeto-objeto, el saber de la conciencia y de sí mismo.Los elementos son construcciones artificiales del ob-servador que necesita para adentrarse en la vida psí-quica ajena.

2. La comprensión estática o fenomenológica,propia de esta Psicología subjetiva pretende, por lotanto, tener noticia de la vida psíquica del Otro el en-fermo, en un momento dado. Para ello se recurre ados modos o técnicas: la teoría de la Vorstellung (re-presentación) o a la teoría de la Aktualität (Reali-dad).

En el primer caso, el observador toma nota de lavida psíquica del Otro de un modo abstracto, me-diante una representación, que de hecho no debellamarse “lógica”, pero sí que obliga a cierta concep-tualización. En el segundo caso se tiene noticia delOtro por medio de la Einfühlung (Empatía).

La noción de Einfühlung procede de Lipps(1901) que al referirse a las vivencias estéticas seña-laba que la comprensión mediante esta actitud u op-ción hace que vuelva a vivirse, a revivirse, la vida psí-quica del Otro. Como rasgos esenciales de laEinfühlung habría: una captación afectiva del Otro(LIPPS), una inmediatez, es decir, un conocimientooriginario del tú (ursprungliche Du-gewistheit), aun-que realmente lo que es revivible y reproducible es latonalidad afectiva del Otro y, finalmente, la percep-ción del Otro de modo semejante a como se producela autopercepción (M. Scheller).

Este modo de comprender tiene evidentementemuchas limitaciones que son mayores cuando sepretende captar la vida psíquica patológica, por loque se recurre al segundo modo o técnica a la queantes nos referimos, la Vorstellung.

Mediante elementos imaginables, se componeuna representación, más o menos exacta, de lo que

ocurre o ha ocurrido en la conciencia ajena. Aquí nohay de hecho einfühlung, sino interpretación (Deu-tung), de la vivencia del Otro a través de ciertos ras-gos expresivos.

La Vorstellung sería una forma de comprensiónlógica o racional, pero que se espera de ella que ha-ya siempre comprensión no sólo del contenido sinode la persona. La comprensión lógica o racional dehecho no se trata de una verdadera comprensiónpsicológica. El sentido racional es objetivo e inde-pendiente de lo personal, es absolutamente comuni-cable y no lleva nada que haga referencia al hombreque lo ha expresado.

Contrariamente la Vorstellung añade a lo com-prendido racionalmente o lógicamente necesaria-mente la comprensión de la persona en el momentoen que vive este contenido. Toda comprensión deuna persona, por medio del lenguaje, consta de dosmomentos: la comprensión del significado de lo ha-blado y la comprensión de la persona que da a cono-cer cada significado y cada sentido de lo hablado conactos significativos que dan sentido (Binswanger).

Una importante ampliación del concepto de laComprensión estática fue realizada por K Schneiderque distinguió la comprensión del contenido y de laforma de la vivencia, lo cual, por lo demás, estaba yaapuntado en JASPERS. En el delirio, por ejemplopuede distinguirse racionalmente el contenido del de-lirio, como es vivido por el enfermo y el modo comose ha producido en la mente del enfermo.

K. Schneider, se separa claramente de la Einfüh-lung ya que señala que las vivencias “propiamentepatológicas”, alteradas formalmente, no pueden sercomprendidas sino simplemente pensadas (Den-kend).

En correspondencia con lo anterior, K. Schneiderha distinguido también entre el Da-sein y el So-seinde la enfermedad. El Da-sein de la enfermedad es laenfermedad en cuanto tal, con su determinaciónbiológica uniforme en todos los individuos. El So-sein de la enfermedad, es la enfermedad individuali-zada o el caso diferenciado, que se muestra en variosmatices expresivos, distintos de la enfermedad. Laalteración formal de la vivencia se corresponde conel Da-sein, mientras que el contenido lo sería con elSo-sein.

3. La aportacón básica de la Psicopatología subje-tiva o fenomenológica se refiere a dos aspectos. Enprimer lugar, la descripción y caracterización de losfenómenos patológicos: alucinaciones, delirios, ob-sesiones, trastornos de la conciencia del Yo, etc.Aquí lo que se pretende es el aislamiento y diferen-ciación de estos estados patológicos bien delimitadosunos de otros y reconocibles.

La segunda aportación básica fue la de reconoceren las Psicosis la existencia de vivencias propias decada enfermedad lo que representa una base sólidapara el diagnóstico. Son los síntomas primarios–no entendidos en el sentido genético, como hace


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Bleuler, es decir como expresión “directa” del sustra-to etiológico–, sino que son reconocibles como vi-vencias típicas –síntomas de “primer rango” (K.Schneider)– de cada enfermedad.

Por este camino Schneider pudo distinguir el mo-do de la vivencia de la tristeza vital típica de la depre-sión endógena, de la tristeza de la vida cotidiana y delas depresiones reactivas. En las psicosis esquizofréni-cas describió los síntomas primarios,que prefiere lla-mar de “primer rango”, ya que no son patonogmóni-cos, aunque sí característicos, y que tuvieron unafavorable acogida universalmente: eco y robo delpensamiento, ideas delirantes primarias, etc.

En definitiva, para la captación de las vivenciaspatológicas se debe renunciar a la “revivencia” (Ein-fülug), es decir, intentar hacer vivir en uno mismo lopercibido en el Otro, sino que debe recurrirse a unmodo intuitivo de captar lo anómalo, pero no comouna Wessenschau hussleriana, sino captar lo carac-terístico, como por ejemplo, un técnico es capaz dehacerlo respecto a la producción pictórica de un pin-tor concreto.

Psicología y Psicopatología Objetiva

1. La Psicología y Psicopatología objetiva intentavalorar los hechos perceptibles por los sentidos, me-diante los cuales el enfermo es también accesible, yaque los rendimientos objetivos son sólo válidos parael Psicólogo o Psicopatólogo en cuanto se conside-ran en relación con su correlato fenomenológico, encaso contrario son sólo útiles para otras ciencias: Fi-siología, Historia, Sociología, etc.

Aquí se analizan los rendimientos, los procesossomáticos concomitantes a los procesos psíquicos ylas expresiones significativas, los fenómenos obser-vables de la conducta y los hechos de la creatividadhumana. Esta Psicopatología es la menos original yno aporta planteamientos conceptuales nuevos,muchos de ellos tomados de la Psicología deWundt, razón por la que omitimos nuestro comen-tario.

Psicología y Psicopatología comprensiva

En las Psicopatologías subjetiva o fenomenológicay en las objetivas se llega a la captación de los he-chos psicopatológicos. El paso siguiente consiste enun intento de establecer relaciones entre estos he-chos tan diversos que hasta ahora simplemente esta-ban recogidos y descritos.

Para llegar a estas relaciones, Jaspers establecedos métodos: la “Comprensión” (Verstehen) me-diante la cual se comprende genéticamente lo psíqui-co en virtud de otros hechos psíquicos y la “Explica-ción”: (Erklären), es decir, por medio de la relacióncausal.

La comprensión genética pretende una relacióncomprensible, de sentido, entre las vivencias sucesi-vas o separadas en el tiempo en un mismo individuo.“Lo psíquico, escribe Jaspers, surge de lo psíquicode una manera comprensible para nosotros. El ata-cado se vuelve colérico y realiza actos de defensa, elengañado se vuelve desconfiado. Este surgir conse-cutivo de lo psíquico tras lo psíquico lo comprende-mos genéticamente”.

Para llegar a esta comprensión, los elementos psí-quicos individuales captados fenomenológicamente opor medio de la descripción de los rendimientos ob-jetivos, son “tratados” a través de un esquema idealde motivación.

Jaspers reconoce una amplia gama de categoríasdel Espíritu, pero para la Psicopatología sólo recono-ce dos: el Motivo y el Desarrollo y, dentro de lacomprensión dinámica todo se reduce a la estructurade la Motivación. Se consigue así el par de concep-tos fundamentales: explicación-causalidad; compren-sión-motivación.

La categoría del Desarrollo se aplica a la com-prensión que trata de describir la evolución de un in-dividuo a lo largo de la vida: la Biografía, que analiza-mos más adelante, pero a lo que ya hemos aludidoen páginas anteriores.

La noción de Motivo en Jaspers participa de lastres categorías dilthéyanas: Significado, Fin y Valor,utilizadas para la comprensión del Otro.

La vida, dice Diliey se manifiesta según dos cate-gorías básicas: la Significación y la Fuerza. La Sig-nificación designa la relación de las partes de la vi-da con el todo, conexión que poseemos a través delrecuerdo. Sería lo que Janet ha llamado la Conduitdu recit, la capacidad de la narrativa, mediante elcual puede entenderse el curso transcurrido de lavida.

2. La segunda categoría es la Fuerza, tal comonos encaramos con el futuro y representa la capaci-dad de realización de múltiples posibilidades, los fi-nes. “La significación hace que la vida sea compren-sible, la fuerza la hace actuante”. Pero para que laactuación tenga un Fin, se precisa la existencia pre-via de Valores. Nosotros pensamos que este esque-ma se ha visto enriquecido por la reflexión de Suttersobre lo que ha llamado anticipación, la capacidad ynecesidad de evaluación constante del presente paraorganizar el futuro. Las tres categorías fundamenta-les quedan establecidas como el acto básico del com-prender dinámico y esta es la operación fundamentalde la Comprensión de Jaspers.

Tres son los campos básicos de la Comprensióndinámica: las relaciones comprensibles (que com-prendemos); los mecanismos por los que se produ-cen las relaciones comprensibles (cómo comprende-mos) y la autocomprensión del enfermo.

a. Las relaciones comprensibIes (verstehendeZussamenhänqe) permiten ordenar los procesos psí-quicos sucesivos según trascurren en el tiempo, lo

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cual se realiza en relación con tres temas fundamen-tales los instintos, la situación del individuo en elmundo y el Símbolo o contenido del saber funda-mental.

La noción de Instinto (Trieb) que en Jaspers tie-ne una considerable amplitud es fundamental parala comprensión psicológica. En el hombre se supo-nen instintos sobre los cuales pueden montarse laspautas comprensivas de los motivos. El hombre so-metido a tendencias en conflicto toma una deci-sión. Esta no puede ser meramente refleja, ya quese trataría de una explicación, ni totalmente libre,exenta de instinto, pues sería entonces un actoexistencial. El instinto es tanto vivencia directa deun simple impulso hacia una meta, como necesidadcorporal, configuración productiva o impulso parala acción.

Los instintos se ordenan en tres planos:1. Instintos somato-sensoriales: hambre, sexo,

etc.2. Instintos vitales:—Del Ser-ahí: acción, agresión, ayuda, etc.—Vitales-anímicos: curiosidad, descanso, etc.—Vitales-creadores: expresión, repetición, etc.3. Instintos Espirituales: religiosos, éticos, estéti-

cos, etc.Jaspers analiza las modificaciones de los instin-

tos: supresión de los superiores, aislamiento deellos entre sí, fijación en el desarrollo, etc. “Seguirestas posibilidades, escribe, hasta los últimos lími-tes, es un trabajo de gran valor para el Psicopatólo-go, pues le permite conocer las fronteras en que laanomalía deja de ser comprensible”. Es decir, lacomprensión se basa en que la resolución del con-flicto realizada por el Otro la comprendemos por-que todos tenemos saberes y valores fundamentalescompartidos.

El análisis del individuo en el Mundo muestra elespacio en donde tiene lugar la acción de los instin-tos, lo que lleva a Jaspers a analizar el concepto deSituación (una de ellas es la Situación límite). Aquí serefiere al concepto de realidad en donde deben in-cluirse los sistemas de creencias, la naturaleza, el or-den social etc. y se estudia la dinámica de la relacióndel individuo con la realidad. Entre estos dos polos:el sistema de instintos y la situación en el mundo serealizará el motivo a comprender.

Finalmente, para poder llegar a una total com-prensión falta un tercer elemento: un saber funda-mental “a priori” que haga posible todo otro saber delhombre. Este saber “a priori”, anterior a todo dato dela experiencia y que aparece en todos los estratos delSer son: Respecto del Ser-ahí, el Símbolo; el de laConciencia en general, las categorías de la razón; eldel Espíritu, las ideas. Comprender a un individuo se-rá utilizar este saber fundamental para la obtenciónde los motivos que en él tienen vigencia. Aquí debeintroducirse también la reflexión de V. Frankl, que hamostrado la incapacidad de muchos para la realiza-

ción de valores, lo que está en la base de una formade sufrimiento que ha calificado de Nooneurosis54.

b. Con estos tres estratos que acabamos de descri-bir recorremos la totalidad del que de la compren-sión. Pero, sobre todo, para el análisis Psicopatológi-co, interesa además el como de la comprensión, esdecir, cuales son los mecanismos normales y anor-males que permiten una comprensión más allá deuna captación directa de los datos. Recordemos quela comprensión se realiza, sobre todo, a través demodelos o esquemas ideales.

En la 4ª Edición (1948) de la Psicopatología ge-neral, distinguió Jaspers a) Mecanismos específicosnormales: reacciones vivenciales; repercusión de vi-vencias anteriores; contenido de sueños; sugestión;hipnósis, y b) Mecanismos específicos anormales:reacción vivencial anormal; repercusión anormal devivencias anteriores; sueños anormales; histeria; elcontenido comprensible de las Psicosis.

c. El tercer campo de la comprensión dinámica serefiere a la autocomprensión que el paciente tiene desu enfermedad que se traduce en dos tipos de resul-tados: a) Surgimiento de una serie de síntomas se-cundarios a partir de los primarios y b) La reflexiónconsciente de su destino.

3. Estos tres campos de la comprensión psicológi-ca dinámica, que hemos analizado, se correspondena lo que Dilthey había llamado Comprensión ele-mental; que es la que se da en seno del “Espíritu ob-jetivo”, es decir, lo que es válido en el grupo social,en la comunidad (valores, creencias, costumbres,etc.). Junto a ello hay que situar la Comprensión su-perior o “Espiritual” de Dilthey que se refiere al todoconsciente y se orienta hacia la singularidad e indivi-dualidad, comprensión que Jaspers la aborda desdela Caracterología. El Carácter es “el todo del rela-ción comprensiva.

Pero la comprensión desde el Carácter tiene, enJaspers, dos limitaciones, que llevan a la incompren-sibilidad, una está ligada a lo biológico; allí dóndesurge lo biológico aparece la incomprensión, a laque hemos aludido al analizar las categoría biológicasde la biografía; el otro límite es la libertad del hom-bre, ya que el hombre no puede ser totalmente com-prendido.

El primer límite posibilita la introducción de losmétodos científico naturales y entonces, las relacio-nes son causales y se entra en el campo de la expli-cación, es la Psicología y Psicopatología explicativa


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54 Victor Frankl ha mostrado que también el “espíritu” es incons-ciente y que puede haber un conflicto análogo al instintivo segúnha enseñado Freud. Por otro lado ha señalado la necesidad del de-sarrollo de valores para la vida y la pérdida de ellos en muchos as-pectos de la vida actual. Él ha mostrado la existencia de un “senti-miento de falta de sentido” (ein sinlogsigkeit gefühl), lo que dalugar a un “vacío existencial” lo que produce serias dificultades pa-ra la la vida y es origen de conductas como el suicidio, la droga-dicción, etc. Véase D. Barcia, “Neurosis y sentido de la vida” enM. Benzo (Ed), Riesgos psíquicos de la experiencia religiosa,Fundación Universitaria San Pablo, Madrid, 1988.


(Erklärende), el segundo límite lleva al análisis filosó-fico de la Existencia (Existenz).

4. La aportación fundamental de la Psicología com-prensiva a la Psicopatología fue, sin duda, la elabora-ción de la noción de Reacción vivencial anormal.

Una reacción vivencial anormal es la respuestaafectiva y dotada de una motivación, plena de senti-do, a una vivencia es, por lo tanto, una respuesta:oportuna, motivada, afectivamente adecuada a la vi-vencia. Los rasgos básicos son: 1) Que el contenidode la reacción esté en relación comprensible con elcontenido de la vivencia; 2) El hecho de que no hu-biera ocurrido sin la vivencia y 3) Que el curso seatambién dependiente de la vivencia determinante,que sea posterior a ella y ceda al ceder el motivo.

Con estos criterios, se han podido diferenciar las“verdaderas reacciones vivenciales” de las Psicosis“desencadenadas”, en donde el motivo desencade-nante no guarda relación de sentido, tratándose, porlo tanto de una Fase o un Brote.

La reacción vivencial anormal fue analizada enprofundidad por K. Schneider. Su aportación másimportante puede resumirse del siguiente modo:

1. Aunque el criterio reactivo vivencial sea funda-mental, la vivencia puede ser modificada, por un fon-do no vivenciable. Por ejemplo hora del día, atmós-fera, etc. y hay que admitir que de él pueden surgircuadros limpiamente sin componente vivido, que eslo que llamó “Reacciones de fondo” (Grundreacktio-nen).

2. De este “fondo” hay que distinguir un “trasfon-do vivido” (Untergrundreacktionen) que modifica lavivencia (dolor de cabeza, levantarse malhumorado,etc.) pero que no tienen una relación causal con ella.Aunque en su investigación se enfatiza la depresiónse da en otras experiencias psicológicas como en laangustia, por ejemplo.

3. Las reacciones vivenciales tal como las descri-bió Jaspers se refieren únicamente a vivencias exter-nas pero existen también reacciones vivenciales aconflictos internos: desequilibrios interiores, tensio-nes, en especial a situaciones instintivas, frente a loscuales el enfermo adopta una actitud penosa, peroque en principio pueden equipararse a las reaccionesfrente a conflictos externos. Hay, sin embargo, unadiferencia fundamental. Las exteriores son indepen-dientes de la personalidad. Por ejemplo, todo elmundo puede entristecerse ante un acontecimiento.Las interiores por el contrario se hallan vinculadas apersonalidades muy definidas y, desde luego, siem-pre a los “sensitivos”, “inseguros de sí mismos”, enel sentido de Kretschmer.

4. No sólo el contenido de la vivencia es decisivopara la reacción vivencial anormal, también importala situación: el estado crepuscular suele responder asituaciones angustiosas, el delirio reactivo a celos,vergüenza, etc.

Otra corrección a la doctrina de Jaspers corres-ponde a la noción de Psicosis de situación de Sterz.

En la noción de reacción de Jaspers el motivo esagudo y de duración breve, pero hay situaciones pro-longadas que psicológicamente tienen el mismo sig-nificado. Esta noción ha llevado de Kehrer55 ha dis-tinguir: 1) Psicosis “por acción del medio”, cuandoeste actúa positivamente en la génesis del cuadropsicótico, siendo el modelo fundamental de estoscuadros la Folie a deux y 2) Psicosis por “ausenciadel medio”, cuando este está ausente y genera o esfundamental en la aparición del cuadro patológico.Aquí encontramos el “delirio paranoide de los sordosy duros de oído” de Kraepelin, “el delirio de los sor-domudos” de Mikulski, el “delirio de los ciegos” deSanchís Banús56 y lo cuadros patológicos producidosen la emigración.

Psicología y Psicopatología explicativa

1. La Psicología y Psicopatología explicativa seocupa de las relaciones causales externas, lo queequivale a que se considere que entre los elementospsíquicos hay un sustrato de una determinada reali-dad biológica.

La Psicopatología explicativa tiene dos compo-nentes: los elementos que vienen dados por los datosobtenidos por las psicologías fenomenológica, subje-tiva y comprensiva, pero también por datos tomadosen conjunto, como la personalidad y, en segundo lu-gar, la relación causal.

Las relaciones de causalidad se establecen segúnel modelo de las ciencias naturales aunque entre es-tas y la Psicología explicativa existan ciertas dife-rencias: especialmente no poder establecer entrelos elementos psíquicos relación causal directa ynecesitar, por lo general, modelos estadísticos dife-rentes.

Lo común a todas las relaciones causales es quenecesariamente se da siempre algo incomprensible;ya hemos señalado que allí donde surge lo biológico

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55 Cfr. F. Kehrer, “Paranoische Zustánde” en Handbuch der Geis-teskranheiten.O. Bumke (Hrs), Springer, Berlín 1928.56 Un hecho interesante que puede ayudarnos a entender aspectosde la génesis del delirio paranoide está en comparar el delirio delos sordos, que se presenta con alta frecuencia y la escasez del de-liro de los ciegos. Cuando un individuo adulto queda ciego de loque suele enfermar, y esto con frecuencia, al asumir su nueva si-tuación es depresión que suele ser severa y con riesgo de suicidio.Las razones de la diferencia entre los dos estados hay que verlafundamentalmente en que el sordo carece de instrumentos que lerelacionan adecuadamente con el Otro y el contacto con este espuramente visual. Esto hace que carezca de medios de evaluaciónde la intencionalidad del Otro. El contacto puramente visual puedepor esto ser “amenazador”, pasa a ser “objeto” del otro, tal comoha mostrado, entre otros J. P. Sartre (cfr Létre et la neant,1943), mientras que el ciego, que tiene el recurso del lenguaje secomunica adecuadamente con el otro. La soledad del ciego es so-ledad respecto a la naturaleza, la del sordo lo es respecto a los de-más. Sobre estas cuestiones véase D. Barcia, “Alteraciones psico-patológicas de la ceguera adquirida” Arch. Neurobiol, 1997; 60:5-19.

aparece siempre la incomprensibilidad. Mientras quelas relaciones causales comprensibles tienen su baseen la Conciencia (Bewusstsein), lo que no suponecambio orgánico, en las relaciones incomprensiblesesta incomprensibilidad se hace inteligible mediantela imaginación de un extraconsciente (Ausserbe-wusstsein) que sirve de sustrato a esta incomprensi-bilidad. De todos modos los límites entre compren-sión e incomprensión pueden no ser nítidos. Yahemos comentado la diferencia entre “forma” y“contenido” y cómo reacciones vivenciales puedenser modificadas desde estructuras biológicas.

Mientras que las relaciones causales no tienen lí-mites –sólo el hombre como todo–, no ocurre lo mis-mo con la comprensibilidad, por lo que se llega auna pregunta fundamental en Psicopatología so-bre la comprensibilidad de la vida psíquica. El aná-lisis de la vida psíquica patológica, como un todo, serealiza por medio del estudio de dos fundamentosbásicos: el acontecer biológico básico y de desarrollohistórico-vital, a lo que ya nos hemos referido al ana-lizar aspectos de la biografía humana, lo que lleva auna diferenciación de dos tipos de bios. De un ladoel desarrollo unitario de una personalidad –sobre labase de un curso normal de las distintas edades y fa-ses– y, de otro lado, el del carácter no unitario deuna vida, que se descompone en dos partes debido aque en el acontecer biológico, en un momento deter-minado se ha añadido un proceso, que produce lairrupción del curso biológico de la vida y altera la vi-da psíquica.

Se llega así a una diferenciación fundamental, queha tenido una repercusión decisiva en Psiquiatría, ladiferencia entre Proceso y Desarrollo. Frente al Pro-ceso, hablamos de Desarrollo de una enfermedad,cuando podemos comprender, en el conjunto de ca-tegorías histórico-vitales, las modificaciones que labiografía experimenta, por analogía con la compren-sión del desarrollo biológico normal fundamental. Enel Desarrollo (Entwiedklung) no se producen ruptu-ras en la personalidad del sujeto. En El Proceso (Pro-zess), por el contrario, siempre ocurre una rupturaen la personalidad y curso de la misma con la apari-ción de algo incomprensible, por lo que los Procesossólo son explicables.

2. La diferenciación entre Proceso y Desarrollo,tal como antes hemos señalado, supuso una conquis-ta importante para el análisis de la enfermedad psí-quica, en el campo de las Psicosis. Aunque de hechoesta noción ya está en Kraepelin, Jaspers profundizóen ella dándole un sentido Psicopatológico.

Los criterios de Proceso establecidos por Jaspersson: la aparición de “lo nuevo” en un espacio tem-poralmente localizable y corto; la producción duran-te este tiempo de múltiples síntomas conocidos; lafalta de una causa desencadenante psicológicamentecondicionada o de una nueva vivencia que lo funda-mente y, finalmente, que curse de modo incurable eirreversible.

Jaspers al analizar la evolución de las Psicosis, ha-bía señalado como ciclos evolutivos típicos la Fase, elBrote, el Proceso y el Desarollo pero esto debe ser li-geramente corregido en el sentido de aproximar lostres primeros y separarlos del Desarrollo. El criteriodecisivo para la noción de Brote o de Fase no estáen el carácter temporal ni en su terminación de for-ma irreversible para el brote y reversible para la fase.Lo decisivo es precisamente su carácter incompren-sible sobre la base de supuestos biológicos. K. Sch-neider, bajo la inspiración de M. Scheller, sustituyó lanoción de “relaciones comprensibles” de Jaspers porlas de “conexiones de sentido”, “continuidad de sen-tido” y “legalidad de sentido”, sustituyendo el criteriopuramente subjetivo de Jaspers por el objetivo de laruptura de la continuidad de sentido de la vida,para diferenciar claramente los Procesos de los De-sarrollos.

Además K Schneider acentuó la separación deambos, Proceso y Desarrollo, al exponer su tesis so-bre la concepción de la enfermedad mental, diferen-ció entre: a) Proceso patológico (es decir verdaderasenfermedades): aquellos que tienen un sustrato bioló-gico demostrado (Psicosis de Fundamento Corporal)o supuesto (Ciclotimia y Esquizofrenia) y b) Variacio-nes anormales de la vida Psíquica, que carecen defundamento biológico y que no pueden ser conside-rados propiamente como patológicos, en el sentidomédico.

Al referirse a la Ciclotimia y Esquizofrenia señalaque ambos cuadros se hallan fundamentados sobrealteraciones biológicas, lo cual se conjetura sólida-mente, por ejemplo por su demostrado condiciona-miento hereditario, a lo que hoy hay que añadir laabundancia de datos bioquímicos conocidos.

Pero lo decisivo para considerar a la Ciclotimia yEsquizofrenia como enfermedades y no como va-riantes anormales es que presentan rasgos cualitati-vamente diferentes a la normalidad psíquica:

1. La aparición de Síntomas que no guardan ana-logía con la vida psíquica normal o las variantesanormales.

2. Que en su gran mayoría no se hallan motivadospor vivencias.

3. Que sólo suelen ceder a terapéuticas biológi-cas.

4. Pero, sobre todo, que quiebran las leyes y nor-mas que intervienen en la continuidad de sentidoy desarrollo vital.

Siguiendo a lo anterior es por lo que deben reunir-se con los Procesos, las fases y brotes oponiéndolasa los desarrollos.

Conclusión

La Psicología de Jaspers supuso la primera elabo-ración de una Psicopatología que enriqueció los co-nocimientos sobre el acontecer psíquico normal y


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patológico, pero sobre todo tuvo y tiene una vigen-cia absoluta para entender y ordenar las enfermeda-des mentales.

Los conceptos básicos de Reacción, Proceso yDesarrollo deben de ser entendidos con el mismo va-lor que los conceptos científicos elaborados en Medi-cina por la Patología general: tumor, degeneración,inflamación, etc.

Aplicando los distintos modelos Psicológicos tene-mos que las aportaciones fundamentales a la Psico-patología fueron:

1. Psicología Fenomenológica—Descripción y delimitación de los fenómenos

patológicos.—Caracterización de los Síntomas primarios y se-

cundarios.2. Psicología Comprensiva—Reacciones vivenciales anormales.—Desarrollos psicopatológicos.3. Psicología explicativa.—Proceso. Brote. Fase.

EL MUNDO DEL ENFERMO MENTAL.ESCUELAS FENOMENOLÓGICASY ANALÍTICA EXISTENCIAL.COMPRENSIÓN ANTROPOLÓGICA

El marco conceptual

A pesar de la fecundidad de la Psicología com-prensiva de Jaspers, en lo que hace a la Compren-sión psicológica tiene dificultades insuperables y, vis-ta de cerca, aleja más que aproxima nuestracomprensión del enfermo Psicótico.

En la concepción de Jaspers de alguna manera seobjetiviza lo anímico, lo que en cierto sentido es “co-sificarlo”, al intentar la descripción fenomelógica in-dependientemente del individuo y su mundo. Pero,lo decisivo fue la tajante oposición entre Proceso yDesarrollo, que si bien se mostró sumamente útil enla diferenciación clínica, sin embargo coloca, definiti-vamente, fuera de toda comprensión a lo Psicótico.En consecuencia el mundo del enfermo mental, pre-cisamente el objeto de estudio de la Psiquiatría, resul-ta incomprensible a los Psiquiatras.

En parte para no renunciar a la Comprensión delPsicótico y sobre todo por la influencia de una serie detesis filosóficas y planteamientos científicos, es por loque surgieron otros esquemas conceptuales, concreta-mente lo que en Psiquiatría se conoce como Fenome-nología y Análisis Existencial. Estos movimientos aque aludimos, esquemáticamente referidos son:

1. La Fenomenología de Husserl que si bien de al-guna manera influyó en Jaspers, tuvo una influenciamás decisiva en otros autores que luego comentare-mos.

2. La Filosofía Existencial de Heidegger y, concre-tamente, su obra fundamental Sein und Zeit. Una

de las razones de por qué las filosofías llamadas exis-tencialistas tuvieron una influencia decisiva en Psi-quiatría fue por el modo con que afrontaron el análi-sis del hombre y su naturaleza. No trataron deencontrar la respuesta al interrogante “qué es elhombre” por medio de un análisis del conocimientoo por otros modelos conceptuales, sino mediante elestudio de los estados subjetivos, de aquellos en queel Yo se manifiesta como conocedor de sí-mismo yde su situación. “La fenomenología y el análisis delas emociones y los estados de ánimo (Stimmungen)fueron el punto de partida de las reflexiones existen-ciales” (Allers).

3. Otro movimiento conceptual decisivo fue el quesurge a partir de la obra del Biólogo Von Uexkuehl,en especial la noción de Umweflt (Mundo circundan-te), que llevó a la concepción del “mundo particular”de cada especie biológica. El mundo está “constituí-do” por el propio individuo en el sentido de que paraél sólo existe lo que puede captar a través de sus ór-ganos de relación.

Junto a esto tuvo gran importancia el movimientoneovitalista que podemos centrar en la obra deDiersch que elaboraron nociones básicas sobre “elser vivo” y no meramente sobre “la vida”.

4. También fue decisivo el desarrollo de tesis deFilósofos como M. Buber y de Psicólogos y Psiquia-tras sobre la relación Yo-Tú, cuyo análisis llevó a ela-boraciones decisivas para el pensamiento contempo-ráneo. En este sentido Laín Entralgo (1961) hallamado la atención sobre el hecho de que, la Filoso-fía contemporánea ha hecho dos descubrimientosdecisivos:

a. Que en el orden ontológico, el Ser de mi reali-dad individual se halla constitutivamente referido alser de los Otros.

b. Que en el orden Psicológico, el Nosotros es an-terior al Yo, al cual de un modo u otro siempreacompaña.

Estos planteamientos tuvieron una importanciadecisiva, entre otras cuestiones, respecto al desarro-llo de las Psicoterapias existencialistas y, en general,a las llamadas Antropológicas.

5. Finalmente, citaremos los desarrollos concep-tuales de la Medicina Antropológica alemana, quesurge en Heidelberg a partir de la obra de Krehl.Aquí debe destacarse a V. von Weitzsaecker y, espe-cialmente, su tesis de la Gestaltreiss.

Estas y otras ideas fueron recogidas y desarrolla-das por una serie de Psiquiatras que elaboraron doc-trinas que hemos agrupado como Escuelas Fenome-nológicas. En realidad la Psicología de Jaspers, queacabamos de comentar en el apartado anterior es enmuchos aspectos Fenomenológica y puede, acerta-damente, ser designada como Fenomenología des-criptiva, para diferenciarla de las otras que ahoraanalizaremos, las Escuelas Fenomenológicas Estruc-turales y Categoriales y las Escuelas Fenomenológi-cas Existenciales.

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Escuelas Fenomenológicas Estructuralesy Categoriales

1. Estas Escuelas las denominamos así porque in-tentan una comprensión de la vida psíquica a partir,esencialmente, de una determinada estructura o deciertas categorías57, desde las cuales poder analizar lavida psíquica.

Estas Escuelas si bien acuden a la Fenomenologíacomo método, se alejan de la pura descripción y es-tablecen hipótesis explicativas a partir de los existen-ciales y las categorías ónticas, por lo que es dudosoque puedan ser consideradas como Psicologías com-prensivas y desde luego se apartan de la auténticaFenomenología.

Aunque el número de autores que han aportadoconocimientos sea alto, sin embargo, seguramentelas aportaciones básicas sean las del “Análisis estruc-tural” de Minkowski y el “Sistema constructivo–gené-tico” de Von Gebsattel. Aunque no puramente es-tructuralista, muy emparentado con los anteriores,esta es la tesis de Kronfeld, que comentaremos enprimer lugar.

El análisis intencional (o estructural)de Kronfeld

Este autor es posiblemente el primero que realizóun análisis Fenomenológico del acto y en este senti-do, se separa de la Psicología subjetivista de la Feno-menología de Jaspers y tiene indudables relacionesconceptuales con Von Brentano y Husserl.

Kronfeld piensa que en toda función psíquica hayuna actividad continua del Yo. Cada experiencia esconciencia de algo, sin que importe ahora si este al-go es real o ficticio. Pero este acto, es decir esta co-sa, llega precisamente a ser tal cosa para el Yo, justa-mente por el modo especial de estar el Yo en laConciencia. Es decir, la cosa llega a ser objeto parala conciencia por la peculiar forma de conciencia.Este proceso es lo que llamamos acto de objetiva-ción. El Yo, sin embargo, no es sólo activo en el pro-ceso de objetivación, sino también en una cierta di-rección. Es decir, según los casos, el Yo puede ser“esperanzado”, “temeroso”, “deseoso”, etc. a todolo cual lo llamamos intención.

Evidentemente, todo lo anterior, tiene muchospuntos de contacto con la Fenomenología jasperia-na, pero hay, sin embargo, una diferencia funda-mental: la intención de Jaspers, respecto al menosen la actitud fenomenológica, era puramente des-criptiva, mientras que aquí se trata de una “cons-trucción intelectual”, es decir, de una teoría. El ac-to, como fenómeno objetivo o como intención,

puede ser tratado fenomenológicamente, pero noes fenómeno el que tales actos sean objetos o in-tenciones.

Toda la obra de Kronfeld se edificó sobre la tesisque hemos referido. En lo que hace a la Psicopatolo-gía su aportación básica se refiere al tema del Deliriorecogida en Prespektive der Seelenheilkunde(1930) y que debe ser considerada como un precur-sor de análisis antropológico del delirio como los deH. Ey o L. Valenciano.

El análisis estructural de Minkowskiy la Consideración constructivo-genéticade Von Gebsattel

1. Separándose también de la fenomenología des-criptiva de Jaspers, estos autores, con notables dife-rencias, tienen en común el hecho de intentar en-contrar una base genética desde donde poderexplicar todo el fenómeno Psicopatológico. En estesentido estos autores pueden ser aproximados aKronfeld ya que, como hemos señalado, en sus aná-lisis fenomenológicos parten de un a priori. El pro-pio Jaspers comentando las tesis de Minkowski y deVon Gebsattel, reconoce las importantes aportacio-nes de ellos, pero advierte que, en rigor, su obra nopuede ser considerada como Fenomenológica ensentido estricto.

Estos autores, sin negar el “marco referencial clá-sico” en Psicopatología, es decir, la definición de es-tructuras y funciones como entendimiento, voluntad,etc., elaboran, sin embargo un marco conceptualpropio. Intentaron reconstruir el mundo interior delos enfermos mentales a partir del análisis de los mo-dos de experimentar los enfermos las “categorías” ylos “existenciales”: tiempo, espacio, etc.

Quizás Minkowski deba de ser considerado, sinembargo, verdadero fenomenólogo, al menos enuna parte de su obra. Señala este autor que la verda-dera fenomenología ha de referirse a la “totalidad dela vivencia”, por lo que critica a Jaspers por haberdescrito, dentro de la totalidad, una serie de elemen-tos más o menos arbitrarios. Señala, que Jaspers ha-brá visto bien la realidad total en algunos análisis,por ejemplo, en la descripción del humor delirante yMinkowski se plantea la necesidad de extender estasdescripciones totalizadoras a la restante gama de lasintomatología psíquica. En este sentido debe serdestacada su extraordinaria descripción del esquizo-frénico que centra en la “pérdida del contacto vitalcon la realidad», que sería la alteración fundamental.Pero Minkowski basándose en Bergson intenta ladescripción globalizadora a partir del análisis de lasdiversas modalidades de la vivencia del tiempo (LeTemps vecu, 1933).

Menos fenomenólogo que Minkowski, Von Geb-sattel, sin embargo parte también en sus análisis(Die anakastische Fehllzaltung; Die Phobische-


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57 Aquí “categoría” se entiende en el sentido existencialista de M.Heidegger o de Sartre, no en el de Kant. Se trata de “categoríasónticas” del existir.


Fehlhaltung, etc, 1959), de los datos inmediatos dela experiencia, pero intentá penetrar en relacionesinternas esenciales, lo que recuerda a la actitud deHusserl.

Von Gebsatiel entiende por lo que llama “conside-ración constructivo genética” un método que de-muestre la unidad ontológica de los sistemas biológi-cos, psíquicos y espirituales en el conjunto de laenfermedad. Sus análisis de la melancolía endógenallevan a una comprensión de toda la sintomatologíaque reduce, de una forma magistral, a un sólo tras-torno fundamental: el devenir personal. Por las dife-rentes elaboraciones de este trastorno fundamentalse pueden comprender, la depresión, el delirio y lasobsesiones. De esta manera la experiencia del tiem-po se convierte en el punto central de su exposición;aproximándose así a Minkowski.

2. La aportación fundamental al conocimientopsicopatológico de estos autores, es el enriqueci-miento de la Psicopatología del tiempo y del espacioa los que hay que añadir la obra de E. Strauss, aun-que, naturalmente no puede ser reducido a lo ante-rior sus importantes observaciones.

Hasta la aparición de sus obras, la Patología deltiempo y del espacio estaba reducida a las alteracio-nes del tiempo cronológico y del espacio objetivo, loque se llama la “desorientación temporo–espacial”propia de los procesos demenciantes. Pero desde losestudios de estos autores, junto al tiempo cronológi-co, que es el tiempo de la física, exacto, medible yexterno e independiente de nosotros, hay que reco-nocer la existencia del tiempo vivido, personal, afec-tivo íntimo. El tiempo que “se pasa volando” en lassituaciones placenteras o que “se eterniza” en el abu-rrimiento. Este tiempo se altera en muchas condicio-nes patológicas, pero esencialmente en la Depre-sión. Aquí el paciente puede vivir la alteración deltiempo de dos maneras: en categorías de tiempo yentonces advierte que el tiempo discurre lentamente;no llega nunca la hora de comer, la de dormir y, enocasiones llega a pararse, o bien no lo percibe comotal, pero lo reconocemos en muchos de sus síntomascargados de temporalidad, en la culpa, en el pesimis-mo y, sobre todo, en la desesperanza. A estos tiem-pos hay que añadir el tiempo vivenciado, que arran-ca de mí y se proyecta en el mundo. Es el tiempopersonal de mis capacidades y está condicionadobiológicamente (ritmos biológicos).

Paralelamente a estos tres tiempos se reconocentres espacios: el espacio objetivo, rígido, medible yexterno, propio de la física. El espacio vivido, perso-nal e íntimo, que me acerca a la persona amada,aunque esté lejos y me separa del compañero anóni-mo del autobús. Este espacio se altera en numerososcuadros pero especialmente en las neurosis obsesi-vas, recordemos el delire de toucher, que es comoel paradigma, en donde los demás y las cosas estánangustiosamente cerca, o se aleja en el despersonali-zado; en el esquizofrénico.

Finalmente hay un espacio singular, el de la cor-poralidad. Pero aquí, cuerpo no es el que estudia elanatómico (Körper), sino que se trata del cuerpo vi-vido (Leib), el cuerpo que soy y el cuerpo con queexisto. Sus alteraciones se refieren a la experienciade la corporalidad (delirios hipocondríacos, síndro-me de Cotard, etc.), a la proyección del cuerpo haciael mundo, cuerpo mundano (agnosias, síndrome deWagner, etc.), o la proyección hacia mi propia cor-poralidad, esquema corporal (Anosognosia de An-ton-Babinski, miembros fantasmas, etc.).

En definitiva observamos que el análisis fenome-nológico que hemos referido ha enriquecido conside-rablemente la psiquiatría, de un modo especial la Psi-copatología y nos han aproximado mejor a conocerla patología de algunos existenciales decisivos para laexistencia humana alterada por la enfermedad.

Análisis existencial

1. El Análisis existencial se centra en la obra de L.Binswanger, aunque naturalmente no puede ser re-ducido a este autor. Entre los “ortodoxos” podemoscitar a M. Boss y a Kuhn. Otros autores como Zut,Kuhlenakampf, Von Baeyer y otros desarrollaronuna Antropología inspirada en el Análisis existen-cial58.

En sus primeros trabajos L. Binswanger (Einfüh-rung in der Probleme der Allgemeine Psychologie,1922) sigue fielmente la Fenomenología en el senti-do de Husserl. Frente al proceder del Psicopatólogoque después de describir y caracterizar el fenómeno,reflexiona sobre él, el Fenomenólogo trata de pasardel “sentido de las palabras” al objeto, a la cosa, a lavivencia a la que se refiere la significación verbal. Encierto sentido su dirección tiene un sentido opuestoal proceder habitual. En lugar de pasar de la vivenciaa la palabra que la expresa, de esta se pasa a la vi-vencia. Es decir, cambia hacia adentro esas expresio-nes.

Pero además hay que destacar que el Fenomenó-logo observa la manifestación psicopatológica no co-mo un fenómeno aislado, sino que lo ve surgir de unYo, de una persona: “No se mira, escribe Binswan-ger, el fenómeno aislado sino siempre como un fe-nómeno salido del Yo, de una Persona. Lo vemossiempre como manifestación o expresión de unapersona con tales y tales características. La personaen cuestión se nos manifiesta en el fenómeno parti-cular y viceversa, nosotros también penetramos en elinterior de la persona por medio del fenómeno”.

Pero influenciado por la Filosofía de Heidegger elMétodo Fenomenológico se transformó en AnalíticaExistencial (Grundformen und Erkentnis Mensli-

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58 Un excelente estudio sobre la fenomenología existencial puedeverse en R. Alberca. “Las bases del análisis existencial” Rev.Psiq. Psicol. Med, 1953; 1-2: 31-41, 107-121.

che Dassein, 1942). El paso de un método a otro serealiza en aquella transformación radical de la rela-ción sujeto-objeto producida por el postulado de Hei-degger “ser-en-el-mundo”.

El Análisis existencial no trata de erigirse en unaOntología, sino que pretende hacer AntropologíaFenomenológica, partiendo de los hallazgos delExistencialismo y se define con dos rasgos esencia-les: el de ser Fenomenología y el ser Antropología.

Como Fenomenología se caracteriza por:1. Ser pura descripción. De esta manera renuncia

a ser científica, es decir a explicar.2. No pretende ser útil a la Psiquiatría, aunque

pueda serlo, Kuhn señala que el Análisis Existencialno es un “método” sino que es “un modo de expe-riencia” (eine Erfahrungsweise) del psiquiatra o unadeterminada forma de “encuentro” (Begegnung) delpsiquiatra con el enfermo. Aunque esto sea exagera-do, sin embargo, importa esta opinión para enfatizarla intención del Análisis existencial como sistema pa-ra penetrar en la interioridad del enfermo. Por otraparte, el carácter de “encuentro” ha sido decisiva enla elaboración de la Psicoterapia de inspiración exis-tencialista.

3. Finalmente, el Análisis existencial trata de ana-lizar un modo de existencia humana, la Patológica.No interesa aquí considerar al fenómeno como signoo síntoma de enfermedad, sino como forma de ex-presión del Ser. Para el Análisis existencial el mundodel enfermo es tan incomprensible o comprensiblecomo la existencia del hombre normal, es simple-mente diferente.

Como Antropología se caracteriza por:1. Arranca del primer existencial de Heidegger: el

hombre “es un ser-en-el-mundo”, entendiendo porexistenciales los elementos constitutivos del ser de laexistencia humana. Con esto se salva la escisión Suje-to (hombre)-Objeto (objetos, ambiente, mundo). Hayaquí unidad de ser y mundo por la trascendencia.

2. Pese a todas las construcciones teóricas, con ladicotomía sujeto-objeto, verdadero “cáncer de la Psi-cología” ha escrito Binswanger, nadie ha podido ex-plicar cómo el hombre puede encontrarse con el ob-jeto ni comunicarse con los otros sujetos. En cambio“ser-en-el-mundo” implica estar en el “cosmos”, conseres como yo, con coexistentes y trascender, en ale-mán Ubersteig, significa “trepar” o saltar por enci-ma”, una operación que implica dos términos, el en-te, lo que trasciende y el mundo hacia quiéntrasciende. Aquí no hay dualismo ya que por la tras-cendencia Yo y mundo forma una unidad.

3. En la medida que ser y mundo realizan una uni-dad importa lo mismo analizar cualquiera de las par-tes de la relación del hombre con el mundo. Y elAnálisis existencial va precisamente a estudiar la ma-

nifestación del ser, el mundo, ya que al formar unaunidad (ser-mundo) podemos, estudiando el mundotener noticias del ser.

Partiendo del esquema conceptual que hemos ex-puesto, el psiquiatra podrá intentar describir el mun-do del enfermo para lo cual utiliza todas las produc-ciones que le puedan ser útiles: autodescripción,recuerdos, sueños, escritos, etc. para poder penetraren la totalidad de la historia vivencial, lo vivido porel enfermo y sus estructuras básicas.

Binswanger basándose en los tres mundos deHeidegger, Eigenwelt, o mundo propio, el Mit-welt, mundo de relación o social y Umwelt o mun-do circundante objetivo, realiza la Descripción delos Cuatro mundos de la Existencia: los mundossingular, dual, plural y anónimo. Singular o relacio-nes del individuo consigo mismo; dual o relaciónYo-Tú; plural o relación Yo-Ellos y anórnimo conla pluralidad anónima o colectiva de los individuosdesconocidos.

La categoría primordial de esos mundos es la tem-poralidad. El hombre no tiene tiempo, es temporali-dad. El Eigenwelt, mundo singular o propio se ca-racteriza por su apertura hacia el futuro. Lasaspiraciones de lo que ha sido y ha vivido, por lo queel futuro a su vez determina el pasado.

La estructura fundamental es la espacialidad,que Binwswanger analiza básicamente en la rela-ción Yo-Tú del mundo dual. Corrigiendo a Heideg-ger y sobre todo a Sartre, ve en el Amor el existen-cial básico.

2. Las aportaciones fundamentales de la Analíticaexistencial se refieren, como es lógico, a las descrip-ciones de los Mundos patológicos y al desarrollo deuna forma de psicoterapia. De esta manera, handescrito una serie de “mundos”: los mundos defec-tuosos, como el mundo “cerrado” de los oligofréni-cos o el “perforado” de los agnósicos; los mundostransformados, como el “desplazado” de la Manía oel “deshumanizado” de la despersonalización o el“fragmentado” de los anancásticos; los mundos per-vertidos, como el “vacío” de los melancólicos o el“egocéntrico” de los neuróticos.

En lo que hace a la Psicoterapia el acento hay queponerlo, por lo que se refiere a la “técnica” en con-traste con la relación transferencial del psicoanálisis,en la que el Psicoanalista aparece no como persona,sino una “pantalla” que representa simbólicamentelas figuras conflictivas, en la analítica existencial sepretende lo contrario, es decir que se produzca unaauténtico “encuentro” interpersonal. Respecto a la“finalidad” del tratamiento, en lugar de pretenderuna “adaptación” del individuo al medio se intentalograr el máximo desarrollo de sus posibilidades enrelación con los valores propios.


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cap_1 orientaciones doctrinales de la psiquiatría

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