cẬp nhẬt chỈ ĐỊnh crt (updated crt guidelines)vnha.org.vn/upload/hoinghi/vnsep_crtupdated...
TRANSCRIPT
CẬP NHẬT CHỈ ĐỊNH CRT (Updated CRT guidelines)
TS BS TÔN THẤT MINH BV TIM TÂM ĐỨC
Nhịp xoang
LVEF 35%
BCT do thiếu máu hoặc
không
QRS ≥ 120ms
NYHA III hay IV
Đã điều trị Suy Tim tối ưu
ESC/EHRA Guidelines for Cardiac Pacing and
Cardiac Resynchonization Therapy 2007
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM VỚI CRT-P
VÀ CRT-D Ở BN SUY TIM
Bệnh nhân suy tim (ST), mức độ NYHA III-IV, đã được điều trị ST
tối ưu (OPT), có:
LVEF 35%
Dãn thất trái
QRS ≥ 120ms
Nhịp xoang
Chỉ định Class I, chứng cứ A (LoE A)
đ/v CRT-P để làm giảm bệnh lý & tử vong.
CRT-P là chỉ định chấp nhận được đ/v BN tiên lượng sống > 1năm
ESC/EHRA Guidelines for Cardiac Pacing and
Cardiac Resynchonization Therapy 2007
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ ICD KẾT HỢP VỚI TẠO NHỊP 2
BUỒNG (CRT-P) Ở BN SUY TIM CÓ CHỈ ĐỊNH ĐẶT ICD
BN suy tim có chỉ định Class I đặt ICD với:
Suy tim NYHA III – IV, OPT
LVEF 35%
Dãn thất trái
QRS ≥ 120 ms
Nhịp xoang
Chỉ định Class I, chứng cứ B
CRT for specific issues
ESC/EHRA 2007 Guidelines
Class LoE
BN suy tim nhẹ hay RLCNTT không có
triệu chứng
III C
BN rung nhĩ mạn và có chỉ định cắt dốt
nút nhĩ thất
IIa C
BN nhịp chậm có chỉ định đặt máy tạo
nhịp
IIa C
BN đã được đặt máy tạo nhịp IIa C
Có nên back-up ICD cho tất cả BN CRT ? I B
Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure
For patients who have left ventricular ejection fraction (LVEF) less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and sinus rhythm, cardiac resynchronization therapy (CRT) with or without an ICD is indicated for the treatment of New York Heart Association (NYHA) functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy.
For patients who have LVEF less than or equal to 35%, a QRS duration greater than or equal to 0.12 seconds, and AF, CRT with or without an ICD is reasonable for the treatment of NYHA functional Class III or ambulatory Class IV heart failure symptoms on optimal recommended medical therapy.
For patients with LVEF less than or equal to 35% with NYHA functional Class III or ambulatory Class IV symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who have frequent dependence on ventricular pacing, CRT is reasonable.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation
of survival with good functional capacity for more than 1 year.
I IIa IIb III
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines
Cardiac Resynchronization Therapy* in Patients With Severe Systolic Heart Failure
For patients with LVEF less than or equal to 35% with
NYHA functional Class I or II symptoms who are receiving optimal recommended medical therapy and who are undergoing implantation of a permanent pacemaker and/or ICD with anticipated frequent ventricular pacing, CRT may be considered.
CRT is not indicated for asymptomatic patients with reduced
LVEF in the absence of other indications for pacing. CRT is not indicated for patients whose functional status
and life expectancy are limited predominantly by chronic noncardiac conditions.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
*All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation
of survival with good functional capacity for more than 1 year.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines
New ESC Guidelines 2010 for CRT
CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class III / IV 2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure
BỆNH NHÂN KHUYẾN CÁO CLASS LoE
ST NYHA class III-IV
LVEF 35%
QRS ≥ 120 ms
Nhịp xoang
ĐT Nội tối ưu
Class IV (ambulatory)
CRT-P / CRT-D *
Được khuyến cáo
để làm giảm bệnh
lý & tử vong
I
A
* BN được tiên lượng là sống tốt > 1 năm đ/v chỉ định ICD
* Ambulatory: No admissions for HF during the last month and a
reasonable expectation of survival > 6 tháng.
CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class III / IV 2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure
Key point:
Điểm mới: Dãn thất trái không còn được đề cập đến trong khuyến cáo.
Điểm mới: BN Class IV nên linh động: Không nhận bệnh theo lịch trình hay không theo lịch trình trong khoảng thời gian suy tim tháng cuối cùng và tiên lượng BN sống > 6 tháng.
Điểm mới: đối với CRT-D BN phải tiên lượng sống tốt > 1 năm.
Mức độ chứng cứ của chỉ định CRT-P & CRT-D là giống như trước đây.
Bằng chứng ủng hộ mạnh mẽ nhất cho kết quả tốt là ở BN có bloc nhánh trái điển hình.
CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class III /
IV and permanent AF
2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure
BỆNH NHÂN KHUYẾN CÁO CLASS LoE
NYHA Class III/IV
LVEF 35%,QRS ≥ 130 ms
Phụ thuộc máy tạo nhịp do đã
đốt nút nhĩ thất.
CRT-P/CRT-D* nên
được xem xét để
làm giảm bệnh lý
IIa
B
NYHA Class III/IV
LVEF 35%,QRS ≥ 130 ms
Nhịp thất chậm & tạo nhịp
thường xuyên(frequent pacing)
CRT-P/CRT-D* nên
được xem xét để
làm giảm bệnh lý
IIa
C
* BN có thể sống tốt > 1 năm
* Frequent pacing: được định nghĩa la phụ thuộc MTN ≥ 95%
CRT-P/ CRT-D in patients with HF in NYHA function class
III / IV and permanent AF
2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart Failure
Key points:
Khoảng 20% BN được đặt CRT ở Châu Âu là có Rung nhĩ mạn.
Suy Tim NYHA III/IV và EF 35% là tiêu chuẩn cần thiết cho
chỉ định ICD.
Tạo nhịp thường xuyên được định nghĩa là phụ thuộc máy tạo
nhịp 95%.
Cắt đốt nút nhĩ thất có thể là cần thiết để tạo nhịp một cách đầy
đủ.
Chứng cứ mạnh nhất ủng hộ cho chỉ định là bloc nhánh trái.
Chưa có đủ chứng cứ cho khuyến cáo về tỷ lệ tử vong.
CRT-P / CRT-D ở BN Suy tim NYHA I-II
Có nên chỉ định đặt CRT-P / CRT-D ở bệnh
nhân suy tim NYHA mức độ I – II. ?
Thấy gì qua nghiên cứu REVERSE &
MADIT- CRT.?
KẾT LUẬN TỪ NGHIÊN CỨU MADIT-CRT
& REVERSE
Thời gian từ lúc CRT đến lần nhập viện đầu tiên do suy tim
được kéo dài hơn.
Tử vong thấp và không ảnh hưởng bởi CRT trên 2-2.4 năm
theo dõi. Ngoại trừ nữ giới.
Hồi phục từ hiện tượng tái cấu trúc (reverse remodeling)
CRT ở BN suy tim NYHA II & I có triệu chứng sẽ cải thiện:
* Kết quả lâm sàng.
* Chức năng & cấu trúc của tâm thất và biến đổi diễn biến
của bệnh.
Với hiệu quả ít hơn ở những BN QRS < 150 ms và suy tim
NYHA I
ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC THẤT
TRÁI TRÊN KẾT QUẢ CRT – MADIT CRT
Chỉ có vị trí điện cực thất trái đặt ở mỏm (apical) làm
ảnh hưởng xấu đến kết quả CRT
Không có sự khác biệt về lợi ích khi đặt điện cực thất trái
giữa các vị trí:
Vùng trước
Vùng sau
Vùng bên
CRT-D: Bệnh nhân suy tim NYHA II 2010 Focused Update of ESC Guideline on Device Therapy in Heart
Failure
BỆNH NHÂN KHUYẾN CÁO CLASS LoE
NYHA class II
LVEF 35%
QRS ≥ 150 ms
Nhịp xoang
Đã được điều trị Nội
khoa tối ưu
CRT / CRT-D được
khuyến cáo để làm
giảm bệnh lý hoặc để
ngăn ngừa tiến triển
của bệnh.
I
A
KẾT LUẬN
NHỮNG ĐIỂM MỚI:
@ Trong chỉ định CRT-P / CRT-D ở BN ST NYHA III-IV:
+ Dãn thất trái không còn được đề cập đến
+ BN Class IV (ambulatory)
+ CRT-D BN phải tiên lượng sống tốt > 1 năm.
+ LBBB
@ CRT-P/CRT-D BN ST NYHA III-IV với Rung nhĩ mạn
+ ST NYHA III/IV và EF 35% là tiêu chuẩn cần thiết cho chỉ
định ICD.
+ Tạo nhịp thường xuyên (95%).
+Cắt đốt nút nhĩ thất (để tạo nhịp một cách đầy đủ).
+Chưa có đủ chứng cứ cho khuyến cáo về tỷ lệ tử vong.
KẾT LUẬN
NHỮNG ĐIỂM MỚI:
@ Trong chỉ định CRT-P / CRT-D ở BN ST NYHA I-II:
CRT ở BN suy tim NYHA II & I có triệu chứng sẽ cải thiện:
* Kết quả lâm sàng. Đặc biệtở nữ giới
* Chức năng & cấu trúc của tâm thất và biến đổi diễn biến của
bệnh.
Với hiệu quả ít hơn ở những BN QRS < 150 ms và suy tim
NYHA I
@ Vị trí diện cực ở vùng mỏm làm ảnh hưởng xấu đến kết quả
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN