cap. historia de la enfermedad mental y su atención

INTRODUCCIÓN

Iniciamos este primer capítulo abordandouna apasionante experiencia de conocimiento,analizando desde una perspectiva evolutiva elconcepto de salud mental y contemplando al-gunos de los factores sociológicos y antropoló-gicos que se han ido sucediendo a lo largo dela historia del ser humano. Esta visión permitedescubrir cómo las ocupaciones, la conceptua-lización de las actividades diarias que las defi-nen y la conformación de las características delentorno han sido factores que se han ido incor-porando a la comprensión de la salud mentaldel ser humano y que han permitido dar pasoal nacimiento de los servicios de la terapia ocu-pacional.

Partiendo de la visión mágica de la Prehis-toria y llegando a la visión holística de la saludmental a la que parece que la ciencia se dirige,en este capítulo se expone un impresionante ca-mino lleno de acontecimientos que requiere unanálisis pormenorizado por parte de los estu-diantes e investigadores de las ocupaciones hu-manas. Mirar atrás para ver de dónde venimosnos permite resituarnos, para afrontar el caminofuturo de una manera más eficiente. Por lotanto, es necesario abordar desde un análisishistórico la interacción entre los factores desalud, los significados asociados a la enferme-dad mental y la conceptualización de las activi-dades de la vida diaria que han ido confor-mando la vida individual y colectiva y quedefinen el actual momento histórico.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD MENTAL Y SU ATENCIÓN

O. Sánchez Rodríguez

Entender el porvenir de la salud mental implica mirar hacia el pasado y que no pase ni un solo día perpetuando los errores cometidos.

Esto es una deuda histórica. Es una responsabilidad de todos.

Contenido

• Objetivos• Introducción• La enfermedad mental en la Prehistoria e

inicio de nuestra era• La enfermedad mental en la Edad Media• La enfermedad mental en el Renacimiento

• La enfermedad mental en la Edad Moderna• La enfermedad mental en el siglo XX• Reflexión para el siglo XXI• Resumen• Preguntas de autoevaluación• Referencias

Objetivos

• Reconocer los factores históricos másinfluyentes en los conceptos de salud yenfermedad mental.

• Revisar la evolución de los servicios derehabilitación en la enfermedad mental y su vinculación con la terapia ocupacional.

• Identificar la evolución de las necesidadesde las personas con enfermedad mentaldesde un punto de vista antropológico.

• Aportar un análisis histórico que permitareflexionar sobre el momento actual de laatención a la salud mental y el desarrollode servicios de calidad.

CAPÍTULO

1

01. TERAPIA OCUPACIONAL-I:panamericana 06/11/12 11:27 Página 3

Terapia Ocupacional en Salud Mental. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4537/Terapia-Ocupacional-en-Salud-Mental.html

Paralelamente, la conformación de la inves-tigación biomédica y social y sus descubrimien-tos aporta un campo de conocimiento sumativo,al que los terapeutas ocupacionales no debenser ajenos, pero que no es objeto prioritario deestudio de esta publicación, remitiéndose al lec-tor a obras especializadas en estos campos.

Este estudio histórico y científico permite in-tegrar una visión relativista sobre los hechosque la ciencia cree conocer, sobre todo lo quese hace con estos hechos y sobre aquello que sepercibe en la experiencia y existencia vital. Asípues, el cambio histórico es imparable y las for-mas de atención a la salud mental, afortunada-mente, también.

LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA PREHISTORIA E INICIO DE NUESTRA ERA

Si nos remontamos a la época prehistórica,podemos concluir que el ser humano atribuyólos fenómenos naturales a voluntades todopo-derosas y sobrenaturales. Durante miles deaños, la enfermedad y la muerte eran ocasiona-das directamente por voluntades ajenas a lo te-rrenal, representadas por espíritus malignos opor otros seres humanos en quienes se creíaque habían encarnado aquellos espíritus. Deesta manera, se empezó a construir un con-cepto «mágico» y un concepto religioso de laenfermedad que había de perdurar hasta nues-tros días. La psiquiatría (del griego psyché:alma y iatreía: curación) no surge como ramacientífica de la medicina en el siglo XIX; sin em-bargo, desde los primeros datos encontradossobre «las afecciones del alma», aparecen vín-culos directos entre las ocupaciones y su re-percusión sobre la salud mental de los sereshumanos.

En la civilización sumeria, en Mesopotamia(4000 a. C.), se consideraba que unos 6.000 de-monios eran los causantes de la enfermedad, ala que denominaban shertu (palabra que signi-fica pecado, impureza y castigo), por lo que eltratamiento que se establecía era mágico-ani-mista, apareciendo así reflejado en la Tablilla deNippur.

En Egipto (2000-1500 a. C.) se establecióque era en el cerebro donde se asentaba lamente (en contra de la creencia de los griegos,que consideraban que se situaba en el corazón).Durante una larga época se levantaron templospara melancólicos, donde se utilizaban los jue-gos y el deporte como tratamiento. Actual-mente, se conservan algunos documentos,

como el Papiro Ebers, que es uno de los trata-dos médicos más antiguos conocidos.

En la civilización griega, a través de figurascomo Hipócrates (470-370 a. C.), se consideróla enfermedad mental y su clasificación a travésde la teoría de los cuatro humores (flema, bilisamarilla, bilis negra y sangre) y la relación deéstos con las cuatro cualidades básicas de la na-turaleza (calor, frío, humedad y sequedad). Seempezó a contemplar el simbolismo del pa-ciente y se recomendaban la actividad física yel deporte para mejorar la salud. Hipócratesubicó en el cerebro la capacidad de pensar, sen-tir o soñar y describió enfermedades como laepilepsia, la manía, la paranoia, el delirio tóxico,la psicosis puerperal, las fobias y la histeria.

Posteriormente, Aristóteles (384-322 a. C.)continuó con las concepciones hipocráticasacerca de las perturbaciones de la bilis, mientrasque su maestro Platón (427-347 a. C.) conside-raba que los trastornos mentales eran en parteorgánicos, en parte éticos y en parte divinos,clasificando la locura en cuatro tipos: profética,ritual, poética y erótica.

Los romanos consideraban la enfermedadmental un proceso natural y fundamentaban suaparición asociándola a los deseos insatisfechos ya las pasiones. Médicos como Celso (25-50 a. C.)proponían actividades lúdicas, como la pinturay la música, para el tratamiento de la «insania» yestablecieron una sencilla clasificación de lasenfermedades, dividiendo las enfermedadesmentales en febriles y no febriles.

Areteo (50-130 d. C.) realizó la descripciónclínica de varias enfermedades (p. ej., manía,melancolía o personalidad prepsicopática) y seinteresó por las características y el bienestar delos pacientes. Galeno (130-200 d. C.) diferencióentre enfermedades localizadas en el cerebro(orgánicas) y localizadas en la mente (mentales)e hizo una síntesis de los conocimientos exis-tentes en su época.

Las culturas griega y romana establecieronel ejercicio y la actividad como método terapéu-tico, argumentando este beneficio los diferen-tes personajes y filósofos de la época (Hipócra-tes, Galeno, Areteo). También en la culturaislámica aparecen pensadores relevantes quedan importancia a las actividades como factorde salud (Maimónides y Avicena).

LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA EDAD MEDIA

No es hasta nuestra era cuando se encuen-tran referencias de la creación del primer centro

4 SECCIÓN I Análisis de la salud y la enfermedad mental



para la atención de la enfermedad mental enBagdad (792). También se encuentran referen-cias de la creación de estos centros en El Cairo(873), Damasco (800) y Alepo (1270).

Durante toda la Edad Media, el significadomás global de la enfermedad mental era de ori-gen religioso, considerándose a las personasafectadas poseídas por entidades demoníacas,desde un modelo extranatural. En las zonas decreencia católica, no se consideraba un pro-blema de salud, sino un problema religioso yprincipalmente causado por el mal frente a lospostulados del bien. También es posible encon-trar en fuentes de la época cómo la lepra hacíaestragos en toda Europa (p. ej., en el siglo XII,en Inglaterra y Escocia, existían 220 leproseríaspara un millón y medio de habitantes), pero amedida que se avanzaba en su tratamiento eranlas enfermedades venéreas las que iban asu-miendo el papel estigmatizante (Foucault,2006). Así, puede verse cómo la enfermedadmental, con sus significados extranaturales, du-rante siglos se mezcló con la lepra y con las en-fermedades sexuales, lo que contribuía a unaconcepción moral de éstas.

De esta época medieval cabe mencionar elNarrenschiff, un navío novelesco que existió enrealidad, que transportaba de una ciudad a otrapersonas insensatas. Así, las personas con unaenfermedad mental tenían una existenciaerrante, se las expulsaba de los recintos, se lesprohibía la entrada en lugares públicos (p. ej.,en las iglesias) o eran confiadas a barqueros (elagua y la navegación eran símbolos de purifica-ción). Estas medidas servían para deshacerse deestas personas enviándolas a lugares apartados(a veces típicos, como Saint Marhurin de Lar-chant, Ghee o Nuremberg). También hay queseñalar que durante la Edad Media y el Renaci-miento se han documentado en todas las ciu-

dades de Europa lugares de detención reserva-dos para los «insensatos» (personas con enfer-medad mental) de tipo carcelario (Tabla 1-1).

A lo largo de la Edad Media hay que desta-car la publicación de diferentes obras de unaincipiente Inquisición religiosa (Inquisitio Hae-reticae Pravitatis Sanctum Officium), siguiendola doctrina respecto a la bula Summis deside-rantes affectibus del papa Inocencio VIII (1484).En este sentido, cabe hacer referencia a uno delos libros más famosos sobre brujería, Malleusmaleficarum («El martillo de los brujos»), escritoen 1486 por los monjes dominicos Heinrich Kra-mer y Johann Sprenger. Dicha publicación seconvirtió durante los casi tres siglos siguientesen uno de los principales manuales de la Inqui-sición, para los jueces, magistrados y sacerdotes,católicos y protestantes, en la lucha contra labrujería en Europa, asociada en la gran mayoríade las ocasiones a sintomatología psiquiátrica yactividades que estaban fuera de los conceptosde la moral cristiana.

LA ENFERMEDAD MENTAL EN EL RENACIMIENTO

Se sigue percibiendo una visión demoníacade las personas con enfermedad mental y, conuna Inquisición extendida por toda Europa yAmérica, se tiende a tipificar la sintomatologíapsiquiátrica como elemento simbólico de la he-rejía, juzgando estos comportamientos y con-ductas en actos de gran solemnidad (autos defe) con el fin de que tuvieran una gran repercu-sión mediática que sirviera de difusión de lascreencias y consolidación de la fe católica.

A pesar de esta postura catolicista, puedeseñalarse como hito relevante el inicio de unacierta corriente científica sobre la enfermedadmental, planteándose los primeros intentos de

5CAPÍTULO 1Historia de la enfermedad mental y su atención

«En la presente ciudad —dijo el comendador de la Merced— hay mucha obra pía y de gran caridad y sus-tentación; pero aún falta una, que es de gran necesidad, cual es un “hospital” o casa donde los pobresinocentes y furiosos sean acogidos. Porque muchos pobres inocentes y furiosos van por esta ciudad, loscuales pasan grandes desaires de hambre, frío e injurias. Por tal, como por su inocencia y furor nosaben ganar ni pedir lo que han de menester para sustentación de su vida, por lo que duermen por lascalles y perecen de hambre y de frío, muchas personas malvadas, no teniendo a Dios ante los ojos desu conciencia, les hacen muchas injurias y daño, y señaladamente allá donde les encuentran dormidoslos vejan y matan a algunos y a algunas mujeres avergüenzan. Asimismo, los pobres furiosos hacendaño a muchas personas que van por la ciudad. Estas cosas son notorias a toda la ciudad, por lo quesería santa cosa y obra muy santa que en la ciudad de Valencia fuese hecha una habitación u “hospi-tal” en que semejantes locos e inocentes estuviesen de tal manera que no fuesen por la ciudad ni pu-diesen hacer daño ni les fuese hecho»

TABLA 1-1. Homilía en la Catedral de Valencia de Fray Juan Gilabert Jofré, 24 de febrero de 1409



estudio y clasificación técnica de las enferme-dades mentales, así como una primaria visiónhumanista de su tratamiento (internamiento),que está aún lejos de asemejarse a nuestra vi-sión actual del humanismo.

A partir del siglo XV, el mundo se ve desdeun modelo hospitalario para la enfermedadmental y se van creando grandes internados endiferentes ciudades europeas, con altos porcen-tajes de población ingresada en algún momentode sus vidas. Se les asigna la misma categori -zación a los pobres, desocupados, mozos de correccional e insensatos, considerándose el in-ternamiento el «espacio natural» para su existen-cia. Estas estructuras no son sanitarias, sino ju-rídicas y administrativas, y en ellas «se decide,juzga y ejecuta».

En este momento, la Iglesia Católica se reor-ganiza, y reconvierte muchas de sus institucio-nes en hospitales y congregaciones con fines deatención a los que debían estar internados, es-tableciendo pautas cotidianas para los internosbasadas en una vida casi religiosa. Estos esta-blecimientos mezclan la idea de la atención a lapobreza con el deseo de ayudar y la necesidadmoral de reprimir, el deber de la caridad y laobligación de castigar.

En muchas ciudades europeas se establecenpor los gobiernos y monarcas mandatos decreación y apertura de establecimientos de in-ternamiento (houses of correction, workhouses;casas de corrección, casas de trabajo), encon-trándose en muchos de ellos internado el 1% dela población (p. ej., Hospital General de París:6.000 personas internadas).

De esta época se puede citar a Juan LuisVives (1492-1540), precursor del trabajo socialmoderno, que recomienda designar magistra-dos que recorran las calles para hacer registrosdel número pobres, evaluar sus costumbres,ocupaciones y moral, internando a los casosmás complejos y obstinados y creando casasde trabajo para todos, en un intento de mejo-rar su situación y reducir el conflicto social(Tabla 1-2).

Contemporáneo es San Juan de Dios (1495-1550), que funda una Orden Hospitalaria, conformas de atención humanitaria y asistencial.También se crean otras órdenes religiosas queconvierten sus centros religiosos en centrosasistenciales, pero con una pretensión religiosasobre los alienados. A través de la iniciativa deVicente de Paúl se aprueba en 1657 el pro-yecto de «reunir a todos los pobres en lugaresapropiados para mantenerlos, instruirlos y ocu-parlos».

El internamiento se estableció como benefi-cio (pobres buenos) y como castigo o signo derepresión (pobres malos). Por lo tanto, el inter-namiento en el siglo XVII fue un hecho masivoen toda Europa, y puede concluirse que tuvofunciones de policía, morales y represivas. Porejemplo, en el Edicto Real de 27 abril de 1656del Hospital General de París, se indicaba quela institución se proponía para impedir «la men-dicidad y la ociosidad como fuente de todos losdesórdenes», obligando a participar en trabajoscomunitarios (alcantarillas) a los mendigos.

En el reglamento del Hospital de Ham-burgo, en 1620, se expresaba de forma precisa:«Todos los internos deben trabajar. Se calculaexactamente el valor de su trabajo y se les da lacuarta parte. Pues el trabajo no es solamenteuna ocupación; debe ser productivo. Cada unode los internos tiene un trabajo personal, y a fin de semana se verificará que la tarea ha sidocumplida. Se indica que allí se hila, se hacenmedias, se tejen la lana, las sedas, el lino, y semuele la madera tintórea y el cuerno de ciervo.La cantidad señalada al hombre que muele lamadera es de 45 libras por día. Algunos hom-bres y caballos están ocupados en un batán. Unherrero trabaja allí sin cesar. Cada casa de inter-nos en Alemania tiene su especialidad produc-tiva».

En Inglaterra, en el acta de 1610, se reco-mendaba que se agregaran molinos, telares ytalleres en los correccionales para ocupar a lospensionarios. En 1651, en los proyectos deworkhouse se dice: «Los pobres de uno y otro


«... se ha de preguntar si saben algún oficio; los que ninguno saben, si son de proporcionada edad, hande ser instruidos en aquel a que tengan más inclinación, si se puede, y si no, en el que sea más seme-jante, como el que no pueda coser vestidos cosa las que se llaman polainas, botines y calzas; si es yade provecta edad o de ingenio demasiado rudo, enséñesele oficio más fácil y, finalmente, el que cual-quiera puede aprender en pocos días, como cavar, sacar agua, llevar algo a cuestas o en el pequeñocarro de una rueda, acompañar al magistrado, ser ministro de éste para algunas diligencias, ir a dondele envíen con letras o mandatos, o cuidar y gobernar caballos de alquiler»

TABLA 1-2. De subventione pauperum, Juan Luis Vives, siglo XVI



sexo y de todas las edades pueden ser emplea-dos en batir el cáñamo, en aprestar e hilar ellino, en cardar e hilar la lana». Estas produccio-nes son aprovechadas por las industrias de lazona, ya entrada la época industrial europea.

Puede afirmarse que este desarrollo indus-trial, característico de la época, se introduce enlas estructuras hospitalarias convirtiendo a losinternos en semitrabajadores. Esto hace que in-cluso, en algunos centros de internamiento, sepotencie la creación de semifábricas donde se hacen múltiples trabajos de manufactura industrial: fabricación de hilo y cuerda, puli-mento de espejos, fabricación de cordones,etc., pudiendo también actuar los internoscomo porteadores de agua. Trabajo y pobrezase sitúan, en este caso, en oposición, pero uni-ficados en un modelo institucional de caráctermoral.

Esta transformación del hospital en indus-tria, centrado en intereses productivos, haceconfluir, igualmente, un concepto moral sobrelas ocupaciones de los internos, pudiéndose es-tablecer un debate reflexivo sobre si las pau-tas de atención, desde una perspectiva social,eran de tipo económico o, desde una perspec-tiva sanitaria, pretendieron servir de entreteni-miento saludable a los internos. Sin embargo,conviene aclarar que el significado capitalistacaracterístico de la época industrial tambiénllegó a las instituciones para personas con unaenfermedad mental. Este grupo de población,constituido por los pobres, malvados o buenos,los ociosos y otros excluidos por la moral, es-taba sometido a las reglas del trabajo obligato-rio y empezó a distinguirse de otros grupos deconfinados (vagos, homosexuales, delincuen-tes) en la realización de los talleres al habersedetectado su incapacidad para la realización deltrabajo productivo y para seguir los ritmos de lavida colectiva. El confinamiento fue una crea-ción institucional propia del siglo XVII, y la en-fermedad mental era percibida en el horizontesocial de la incapacidad para trabajar y la impo-sibilidad de integrarse en el grupo. Los nuevossignificados que se atribuyeron al trabajo indus-trial y la valoración moral que se dio a las ocu-paciones diarias, determinaron un cambio enla visión de la enfermedad mental, trazandouna línea histórica en su tratamiento social ysanitario.

En el siglo XVII, el orden de la razón cris-tiana quedó inscrito en sus instituciones deatención a la pobreza, con matices de evange-lización, coacción y obligación de salvarse.Desde esta perspectiva, se confisca la ética se-

xual, el poder del matrimonio, y se juzgan lasenfermedades venéreas, la homosexualidad yla libertad sexual precedente, mezclando estoscomportamientos con otras alteraciones psi-quiátricas y con síntomas de la enfermedadmental. Se agruparon conductas condenables,como símbolos de una psicopatología, entreellas la blasfemia, la profanación y el suicidio,como desviación del orden correcto estable-cido, aplicando la condena del internamiento ytodos los tratamientos implementados contraestas conductas. La sinrazón se medía desde elapartamiento de la norma social de marcadaconceptualización católica, y el objeto del in-ternamiento era corregir dicho comporta-miento.

En esta época, los cuidados médicos en losinternamientos se implementaban sólo comomedio para evitar las enfermedades infeccio-sas, debido a problemas de hacinamiento dela población. Si bien es cierto que en diversasciudades europeas se precisaba un informemédico para poder internar a una persona, larealidad de estos internamientos es que obe-decían a partes jurídicos basados en criteriosmorales.

LA ENFERMEDAD MENTAL EN LA EDAD MODERNA

En los siglos XVIII y XIX no se diferenciabaentre enfermedad mental y crimen, razón porla cual el concepto de enfermedad mental es-taba rodeado de maldad. Se entiende que laenfermedad mental no explica ni excusa nada,ya que en sí misma es un signo del mal y lomultiplica. En el derecho penal, se intentó di-ferenciar la enfermedad mental real de la fin-gida, pero no marcó diferencia en el interna-miento. Aun así, Gibson (1998) señala cómosurgieron de la clase media los primeros pro-fesionales de la salud mental, desde un sentidoclaro de conducta ética, y parece que una in-cipiente conciencia moral provocará la indig-nación sobre el trato humano que la épocaprecedente ha dado a las personas con enfer-medad mental, sin una atención médica conso-lidada en la práctica, a pesar de las grandesobras creadas por disciplinas médicas sobre eltratamiento del furor, la melancolía o la histe-ria (Tablas 1-3 y 1-4).

En este contexto social, comienza en Fran-cia una incipiente psiquiatría científica con laobra del médico y reformador francés PhilippePinel (1745-1826), quien planteó que no debíanconstruirse nuevas hipótesis, sino limitarse a la




observación y descripción de hechos. La contri-bución fundamental de Pinel fue cambiar la ac-titud de la sociedad hacia los enfermos menta-les para que fueran considerados como sereshumanos merecedores de un tratamiento mé-dico (Tabla 1-5). En la época de Pinel, se ana-lizó la situación deplorable existente en los ca-labozos de los hospicios, y se realizó unavaloración moral de cómo se había tratado a«inocentes» como culpables. Pinel (Francia),Tuke (Inglaterra) y Rush (Estados Unidos) con-virtieron el antiguo concepto manicomial en unconcepto asilar, introduciendo diversas activida-

des para la adquisición de hábitos saludables enlos enfermos.

Este cambio en el significado técnico no su-puso un giro completo a la atención de las per-sonas con enfermedad mental, de modo quenos centraremos en analizar cómo se produjoun cambio conceptual en lo que se refiere aestas enfermedades. Conviene advertir que enesos momentos todavía se arrastraban costum-bres medievales, que en algunos casos lleganhasta el año 1815, en el que cabe señalar lacostumbre del Hospital de Bethlehem (al igualque de otros centros europeos) de exponer a


«El infortunado tenía como único mueble un camastro con paja, y encontrándose prensado contra elmuro, por la cabeza, los pies y el cuerpo, no podía disfrutar del sueño sin mojarse, debido al agua queescurría por las piedras. Las habitaciones eran aún más funestas y a menudo mortales, ya que en in-vierno, cuando suben las aguas del Sena, los cuartos situados al nivel de las alcantarillas se volvían nosolamente insalubres, sino además refugios de multitud de grandes ratas, que por la noche atacabana los desgraciados que estaban allí encerrados y los roían por todas las partes que podían alcanzar.Cuando los insensatos son particularmente peligrosos, lo más común es encadenarlos a las paredes ya las camas»

TABLA 1-3. Informe sobre el servicio de los alienados, los locales del Hospital de Bicêtre,

a finales del siglo XVIII, de Desportes

«En cuanto al tratamiento, se emplean los baños de agua dulce, los refrescantes; pero estos mediosson, por lo general, infructuosos. Es asimismo difícil practicarles remedios durante los accesos,sobre todo las sangrías, pues pueden deshacer el vendaje; mas una experiencia constante ha de-mostrado en este Hospital que el medio más eficaz es la ocupación o un trabajo que ejercite susmiembros. La mayor parte de los locos que se emplean en los talleres u oficios de la casa curan engeneral. Los empleos que se dan a los locos en este Hospital son los de limpiar la casa, a excepciónde las salas de enfermos, de llevar el agua, el carbón, la leña. Se les emplea en la cosecha, trilla, ven-dimia, en la recolección de la oliva, en arrancar las malas hierbas del campo; se les encarga tambiénde llevar los enfermos y los heridos en las camillas, siempre bajo la inspección de uno de los guar-dianes que se llama padre»

Publicado en La Médecine éclairée par les sciences physiques, París.

TABLA 1-4. Detalles sobre el Hospital de Zaragoza, Dr. José Iberti, 1791

«Por medio del atractivo y del encanto que inspira el cultivo de los campos, por el instinto natural quelleva al hombre a fecundar la tierra y proveer así a sus necesidades por medio de los frutos de la in-dustria. Desde la mañana se les ve separarse con alegría por las diversas partes de un vasto cercadodependiente del hospicio, repartirse con una especie de emulación los trabajos propios de la estación,cultivar el trigo candeal, las legumbres, las plantas de los huertos, ocuparse por turno de la cosecha,la trilla, la vendimia, la recolección de aceitunas, y en volver a encontrar por la noche, en un asilo soli-tario, la calma y un sueño tranquilo. Una experiencia constante ha enseñado a las autoridades del asiloque ése es el medio más seguro y eficaz para recobrar la razón»

Tomado de Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale.

TABLA 1-5. Descripción del Hospital de Zaragoza, Pinel, 1801



las personas con enfermedad mental como es-pectáculo social (diferentes centros de interna-miento abrían los domingos para que los visi-tantes pudieran contemplar a los internos comodiversión dominical, a cambio de un precio deentrada). También se organizaban espectáculosdonde los internos eran expuestos en diferen-tes representaciones. Es decir, a pesar de lanueva consideración moral que empezó a ger-minar en el siglo XIX, la enfermedad mental eravista como un espectáculo de lo extraño, tra-tándose con burla, vergüenza social y exclu-sión.

Por lo tanto, a finales del siglo XVIII y prin-cipios del XIX, el modelo de animalidad se im-puso en los asilos y les dio un aspecto de jaulay de zoológico. Incluso Pinel admiró la cons-tancia y la facilidad con la que los alineados deuno y otro sexo soportaban el frío más rigurosoy prolongado, y cómo se preservaban de la en-fermedad.

Sin embargo, a partir de las pautas técnicasdel tratamiento moral de las que habla Pinel, seinstauraron tratamientos ocupacionales en loscentros, aunque también se hacía referencia aestas instituciones como espacios masificadossin una atención mínima de salud, permane-ciendo un criterio jurídico-policial. Hacia media-dos del siglo XVIII surgen algunas anotacionessobre el arte de curar a través de métodos queconsistían en dedicar a los alineados a los traba-jos más penosos de la agricultura, como bestiasde carga o criados, reduciendo a una visión deanimalidad la consideración de las personas conenfermedad mental.

Desde finales del siglo XVII y durante el si-glo XVIII apareció un afán clasificador: había que clasificar todas las enfermedades de formasimilar a como se hacía con las especies, almodo de botánicos y biólogos como Darwin. Sevio que la enfermedad, como la planta, es, envivo, la racionalidad de la misma en la Natura-leza (Foucault, 1967). Este intento clasificatorioencontró rápidamente obstáculos, partiendo defactores asociados a la afinidad de los síntomas,la identidad de las causas, la sucesión en eltiempo y la evolución progresiva. La tendenciaclasificatoria en el siglo XIX se fundamentó engrandes especies, como la manía, la paranoia ola demencia precoz. Entre los factores que seconsideraron, cabe citar la influencia de la luna(lunáticos) como causa de la manía, la pasióncomo entrega ciega a nuestros deseos, que noshace desviar nuestro espíritu, y la emoción vivacomo choque emocional que provoca síntomasnerviosos.

La demencia (amentia, fatuitas, stupiditas,morositas) fue reconocida por la mayoría de losmédicos de los siglos XVII y XVIII y diferenciadade otras especies mórbidas, argumentándose di-versas causas: intoxicación del sistema (opio, ci-cuta, mandrágora), infecciones (mordedura demurciélago), agotamiento del espíritu, estado al-terado de las fibras nerviosas (inmovilidad de lafibra, que ya no puede producir sensación porvejez, pasiones innatas, vapores, etc.).

La melancolía y la manía se añadieron a lasclasificaciones con entidad propia y se partiódel análisis del delirio y variables psicológicas(inteligencia y variables de personalidad, Syden-ham, 1680). Se plantearon la melancolía y lamanía como entidades opuestas (el espíritu delmelancólico, ocupado en la reflexión, acompa-ñándose de tristeza y piedad; el del maníaco,en un flujo continuo de pensamientos impetuo-sos, acompañado de furor y audacia).

La histeria y la hipocondría se clasificaronen el siglo XVIII como entidades diferenciadas,pero con tendencia a la unificación como unamisma entidad y siempre abierta a la gran varia-bilidad de síntomas y causas posibles (arras-trando la idea histórica de movimiento espontá-neo de la matriz). Cullen, médico escocés, en1769 acuña el término «neurosis» en referencia alos trastornos sensoriales y motores causadospor enfermedades del sistema nervioso.

En general, en la segunda mitad del si-glo XVIII se empezó a considerar una metodo-logía terapéutica, que, lejos de ser eficaz entodas sus técnicas, provocó el inicio de una re-flexión metodológica. Más que un momento deconfusión, comenzó una gran etapa de inten-sos debates sobre el concepto de enfermedadmental. Los tratamientos médicos en estaépoca incluían desde la absorción directa delimaduras de hierro (para curarse de la debili-dad de los nervios), hasta sangrías, purgacio-nes, abscesos superficiales, café amargo y vivo,tintura de quinina, frutas jabonosas, vinagre,inmersión en agua (gran tradición histórica consignificado curativo, depurativo o religioso), laeducación de movimientos, la música, montara caballo, balancearse en el mar y viajar. Exis-ten diversos escritos de esta época, en los quese pautaban recomendaciones sobre la edifica-ción y localización (urbana o apartada de nú-cleos poblacionales) de los centros de interna-miento (manicomios), la clasificación de losenfermos, las terapéuticas aplicables, los trata-mientos para los enfermos que vivían con sufamilia y las actividades u ocupaciones reco-mendadas.




En el siglo XIX, Esquirol (1782-1840), discí-pulo de Pinel, consideró el internamiento comoel arma más poderosa contra la enfermedadmental y en su libro «Enfermedades mentales:un tratado de insania» (1838), acuñó el término«alucinación», que diferenció de la ilusión(Tabla 1-6).

El neurólogo francés Jean Martín Charcot(1825-1893) diferenció entre pacientes con le-siones orgánicas y aquellos cuyos síntomas erande origen psicológico o «histérico». Estudió lafunción del trauma psicológico en el origen dela histeria, suponiendo que los recuerdos trau-máticos se almacenan en el inconsciente, sepa-rados de la conciencia, dando lugar a los sínto-mas físicos.

En España, el siglo XIX se caracteriza por ladesamortización (Godoy y Mendizábal), quejunto a la Guerra de la Independencia y la pér-dida de las colonias americanas provoca unasgrandes limitaciones en lo que se refiere a laatención de la enfermedad mental. La Ley Ge-neral de Beneficencia de 1822 determinó que

las «Casas de Locos» dependieran de las JuntasMunicipales de Beneficencia, pero éstas no te-nían recursos suficientes. Posteriormente, la Leyde Beneficencia de 30 de junio de 1849 enco-mendó los manicomios benéficos exclusiva-mente al Estado, pero sólo se creó el de SantaIsabel en Leganés, aunque por algunos datosestadísticos revisados puede concluirse que en1860 había casas para «dementes» en varias pro-vincias españolas (Tabla 1-7).

LA ENFERMEDAD MENTAL EN EL SIGLO XX

Desde un modelo científico y humanista, lapsiquiatría alcanzó su máximo desarrollo du-rante el siglo XX con el establecimiento de lasclasificaciones internacionales, el estudio de las diferentes psicoterapias y la aparición de lapsicofarmacología. En los primeros años delsiglo XX, la nosología utilizada fue de proceden-cia francesa, fundamentalmente la clasificaciónde Pinel: melancolía o delirio exclusivo; manía


«Yo los he visto desnudos, cubiertos de harapos, no teniendo más que paja para liberarse de la fría hu-medad del empedrado en que están tendidos. Los he visto mal alimentados, privados del aire que res-pirar, de agua para calmar la sed y de las cosas más necesarias de la vida. Los he visto entregados acarceleros, abandonados a su brutal vigilancia. Los he visto en recintos estrechos, sucios, infectos, sinaire, sin luz, encerrados en antros donde no se encerraría a los animales feroces que el lujo de los go-biernos mantiene con grandes gastos en las capitales»

TABLA 1-6. Des établissements consacrés aux aliénés en France, Esquirol, 1818

«Debe haber un departamento del trabajo, o sea talleres; dividido en tantos distritos cuantos sean losoficios u ocupaciones que se establezcan; teniendo sumo cuidado en que todo esto no sea ilusorio. Estedepartamento debe haberlo en ambos pisos del edificio. Salas de recreo. Conviene que haya un cuar-tel, con varias salas decentemente adornadas, donde concurran en sociedad los convalecientes y todosaquellos que el médico trate de hacer observaciones sobre la realidad de su curación o mejoría.

En estas salas debe haber varios objetos de distracción, como por ejemplo, una biblioteca, cuyasobras designará el médico; periódicos; algunos juegos, tales como dominó, ajedrez, damas y naipes;pero juegos de puro entretenimiento. En mi concepto, y suponiendo una exacta vigilancia, sería muy con-veniente que a estas reuniones concurrieran juntos hombres y mujeres, y que hubiera baile y música…

Otro de los juegos y entretenimientos más útiles para los enfermos es el de la pelota y un gimna-sio, que se deben situar en el gran patio.

Todos los enfermos, a excepción de los epilépticos muy atormentados por la frecuencia de las con-vulsiones, y a los muy agitados, conviene que estén constantemente ocupados en algo; y como el gé-nero de ocupación que a cada uno convenga es de exclusiva atribución del médico asignarla, a éstetoca dividirlos en secciones o grupos, según la clase de ejercicios a que se han de dedicar»

Revista Médica 4 (162), 1859. Citado en Historia del Hospital Psiquiátrico Sagrado Corazón de Jesús de Ciempozuelos, 1881-1989.

TABLA 1-7. Crítica al Servicio de Dementes del Hospital Provincial y del Hospital Psiquiátrico

de Leganés, R. Torres



sin delirio; manía con delirio; demencia o abo-lición del pensamiento, e idiotismo u oblitera-ción de las facultades intelectuales. También seestableció el diagnóstico de parálisis generalprogresiva de los enajenados o «locura histérica»,«locura compuesta» o «delirio alto y furioso».

Tres aspectos pueden señalarse de esta pri-mera época del siglo XX:• El internamiento «manicomial», que era con-

siderado en la primera mitad del siglo XX

como el mejor medio terapéutico. • El tratamiento moral de Pinel, cuyo princi-

pal objetivo era curar al enfermo bajo la in-fluencia de una persona que por sus cuali-dades morales fuera capaz de orientar lospensamientos y el comportamiento del en-fermo.

• La implementación de una incipiente tera-péutica ocupacional, derivada del trata-miento moral de Pinel. Griesinger (1845) escribe: «De entre los diversos medios mora-les, el primero, y más importante, nos pa-rece ser dar al enfermo una ocupación con-veniente».En los inicios del siglo XX, Kraepelin (1856-

1926) afirmaba que había que acercarse allecho del enfermo y observarlo. Valoró la in-vestigación clínica y la anatomía patológicafrente a la especulación teórica, dando espe-cial valor al estudio del curso completo de laenfermedad.

Freud (1856-1939) se centró en la necesidadde escuchar al enfermo y comprenderlo; descu-brió en el ser humano algo más que la menteconsciente, creando en 1896 el «psicoanálisis»para referirse a su técnica de asociaciones librese interpretación de los sueños con el propósitode traer a la conciencia los recuerdos traumáti-cos del pasado almacenados en el inconsciente.Freud produjo una ruptura epistemológica, pa-sando de una perspectiva observadora, caracte-rística de las tendencias clasificadoras del si-glo XIX, a una perspectiva comprensiva, en lacual lo relevante era escuchar al paciente, loque produce un acortamiento de la distanciacon él. Ya no se trataba de observar los com-portamientos, sino de comprender los significa-dos asociados de la psique del paciente.

La figura dominante de la psiquiatría norte-americana, Adolf Meyer (1866-1950), destacópor su lucha por conseguir que la psiquiatría fi-gurase como una rama reconocida de la medi-cina; así, desarrolló un concepto psicobiológicode la psiquiatría, que integraba aspectos bioló-gicos y psicológicos en la génesis y el trata-miento de los trastornos mentales, manifestán-

dolo en su publicación «Psicobiología: una cien-cia del hombre» (1957). En 1921 presentó el pri-mer modelo organizado de terapia ocupacionalen una conferencia titulada «La filosofía de la te-rapia ocupacional», que fue el primer artículode la revista Archives of Occupational Therapy(Meyer, 1922). Expuso que la ocupación salu-dable es un equilibrio entre la existencia, elpensamiento y los actos. Así, señalaba: «Se co-menzó a utilizar el placer en el logro, el placerreal en el uso y la actividad de las propiasmanos y músculos y una apreciación feliz deltiempo como incentivos en el manejo de nues-tros pacientes, en lugar de las exhortacionesabstractas para que se animen y se comportensegún reglas abstractas y represivas» (Meyer,1921).

El final de la Segunda Guerra Mundial pro-vocó un cambio total en el sistema de valoresdel pensamiento psiquiátrico. La investigaciónpsiquiátrica (sobre todo la somática a partir de1945) aumentó considerablemente en el mundooccidental, con una tendencia a la valoraciónde los planteamientos psicoanalíticos de Freud,así como a la de factores sociales y psicosocia-les, con la aparición de diferentes escuelas: AnaFreud, Carl Jung y Melanie Klein. Con respectoa los terapeutas ocupacionales, Gibson (1998)señala que el advenimiento del pensamientopsicoanalítico supuso el desarrollo de técnicasde análisis de la actividad como objeto del pa-ciente para disipar la culpa, eliminar la agresióny la hostilidad, expresar fantasía y experimentarcreatividad. Esta visión de la actividad implicóuna reducción del concepto holístico de la ocu-pación, pero supuso una valoración positiva dela terapia ocupacional por parte de los equipospsiquiátricos, como medio para ocupar el díade los pacientes, estimulando la participacióngrupal y la recreación. Gibson indica que el psi-coanálisis ocupacional en dicha época está re-presentado por las obras publicadas por los Fid-ler (1954-1963), donde exponen la utilizaciónde actividades simbólicas, procesos de comuni-cación grupal y técnicas proyectivas, centrandola función de la terapia ocupacional en el aná-lisis del yo a través del hablar y no del hacer,siendo necesaria una revisión posterior de estaconceptualización para retornar a los principiosde las ocupaciones, integrando lo verbal y la ac-tividad como eje de la profesión a partir de ladécada de 1990.

En plena expansión del psicoanálisis, el rusoPavlov (1849-1936) dio origen al conductismoo la psicología del comportamiento en sus ex-perimentos sobre los factores conductuales que




fundamentan el aprendizaje de conductas; trasél, destacaron Watson (1878-1958) y Skinner(1904-1990). Se desarrolló también otro tipo depsicoterapia, como la psicoterapia centrada enel cliente (person centered approach) de CarlRogers (1902-1987), en cuyos postulados res-ponsabiliza al paciente por sus sentimientos yevolución de su terapia, abordando las interac-ciones entre el terapeuta y el cliente, desde unaperspectiva humanista. Esta revolución en lasciencias médicas y psiquiátricas influyó en laconceptualización de los procesos y la metodo-logía de la terapia ocupacional, incorporando aesta disciplina elementos propios de estas ten-dencias. Este período implicó una escisión delos modelos propios de la terapia ocupacional yun importante conflicto entre los modelos psi-quiátricos, cuestión que pudo influir, entre otrosfactores sociales y políticos, en relegar los es-pacios de terapia ocupacional a salas grupalessin un fin específicamente terapéutico (salas delaborterapia) y en muchas ocasiones gestiona-das por profesionales de otras disciplinas o noespecializados (Tabla 1-8).

Durante las primeras décadas del siglo XX

se conocían muy pocos tratamientos eficientes(algunos fármacos con propiedades sedantes,la cura de Sakel, la cardiazolterapia o el elec-troshock), pero los descubrimientos farmacoló-gicos realizados entre 1949 y 1960 empiezan atener un mayor grado de eficacia y a aplicarse

a los tratamientos psiquiátricos. Estos factores,entre otros precedentes y contemporáneos, in-fluyeron directamente en el concepto de tera-pia ocupacional y su aplicación como trata-miento de la enfermedad mental. Meyer, en1892 escribió: «El uso apropiado del tiempo en una actividad útil y gratificante parece seruna cuestión fundamental en el tratamiento depacientes neuropsiquiátricos». Igualmente, Hall,a principios del siglo XX prescribía la «cura deltrabajo» como un tipo de medicina para dirigirel interés y regular la vida, y estableció un ta-ller en Marblehead (1906) en el que usaban eltejido a mano, la talla de madera, el trabajo enmetal y la cerámica como tratamiento de laneurastenia. También cabe citar a Rush Dun-ton, quien en 1895 utilizaba la terapia ocupa-cional con pacientes mentales y escribió en1915 la obra Occupational Therapy, y en 1919,Reconstruction Therapy.

A partir de las primeras décadas del si-glo XX, surgió en Inglaterra la llamada antipsi-quiatría como movimiento social, ideado e ini-ciado por Ronald D. Laing (1927-1989), quecuestionó la familia y el Estado, convirtiendo laenfermedad mental en un mito, un rótulo arbi-trario utilizado para descalificar a ciertas perso-nas, siendo los psiquiatras instrumentos delpoder opresivo.

En la primera mitad del siglo XX se arras-traba la metodología asistencial de los hospita-


«El Departamento de Laborterapia estará compuesto de: jefe clínico, médico interno, hermana enfer-mera con cierta experiencia en terapia ocupacional, asistente social con poca dedicación a este depar-tamento, 8 enfermas, más capacitadas que el resto, con cierta responsabilidad, 6 hermanas encarga-das de talleres (1 por taller), hermana encargada del aspecto económico del departamento.

Estructura: enfermas cuyo trabajo es realizado en beneficio directo del Hospital, independiente-mente del valor terapéutico (incluimos en este apartado los trabajos realizados en cocinas, diques,granja y limpieza general del hospital); enfermas que están ocupadas en trabajos concertados con dis-tintas empresas ajenas al hospital (incluimos en este apartado la confección de bolsas, cromos, jugue-tes, confección de ropa, alfombras, etc.); enfermas que trabajan en labores domésticas pero que se in-corporan a talleres para realizar trabajos concertados.

Proyectos: inclusión en todas las historias clínicas de una hoja de laborterapia; hoja, informe, quecada encargada de taller enviará al Departamento de Laborterapia, incluyendo datos sobre aptitud,rendimiento, conducta, etc. Estructurar todos los trabajos de simples a complejos.

Necesidades inmediatas: contratar terapeutas ocupacionales diplomadas o, al menos, que hayanrealizado cursillos de terapia ocupacional. Necesidad de que el personal del departamento visite cen-tros, haga cursillos, etc. donde ampliar conocimientos y, por lo tanto, dar a la laborterapia el carácterdinámico y la progresión de que actualmente carece»

Tomado de Un siglo de psiquiatría y de historia de España. Madrid, 1991.

TABLA 1-8. Hospital Psiquiátrico de Mujeres en Ciempozuelos.

Junta facultativa para el desarrollo del Departamento de Laborterapia,

López de Lerma y Díaz Gómez, 1968



les psiquiátricos de épocas pasadas. Los con-flictos bélicos y la mediación religiosa en laasistencia social y sanitaria determinaron el ca-rácter de dichas instituciones. Aunque los trata-mientos no se fundamentaban en criterios cien-tíficos, se empezó a incorporar la psicoterapiacomo forma de tratamiento. En casi todos lossanatorios públicos o privados se incorporó eltratamiento de terapia ocupacional, siendo unade las bases más sólidas de los hospitales psi-quiátricos. En una primera etapa, se pensabaque las personas hospitalizadas debían trabajarsobre todo en tareas pesadas, corporales, porcreerse que el consiguiente cansancio físicodebía proporcionar un sueño reparador a la vezque templaba el sistema nervioso. Posterior-mente, hay una etapa en la que el trabajo seentiende como obligado y tiene que percibirsecomo carga para que surta efectos beneficiosos.Esto parte de que lo más importante es el tra-bajo en sí, no la índole del trabajo. Los tipos detareas fueron diversas, con mayor número de «faenas» manuales para los hombres y labo-res domésticas y artesanales para las mujeres.Pero el trabajo prioritario por volumen e impor-tancia fueron las tareas del campo en las colo-nias psiquiátricas. También se mantuvieron y seincrementaron los tratamientos de hidroterapia,a través de baños generales y duchas, aunqueestán lejos de parecerse a los tratamientos delos balnearios actuales.

En 1948 se inició la andadura de la Federa-ción Mundial de la Salud Mental con el lemaSalud Mental y Ciudadanía Mundial, que esta-blece que la salud mental constituye «una pro-mesa formal, reflexiva y responsable hacia lahumanidad considerada como un todo, basadaen el libre consentimiento y en el respeto a lasdiferencias individuales y culturales». La Fede-ración, a través de sus miembros y contactos enmás de 100 países de seis continentes, empezóa promocionar y organizar estrategias para laeducación pública en el campo de la saludmental. Aunque su inicio fue lento, se puedenencontrar publicaciones que impulsan una vi-sión comunitaria de la atención a la salud men-tal y sus trastornos (Jones, 1953, citado por Gib-son, 1998).

En América, la creación de la American Oc-cupational Therapy Association (AOTA) aportóun importante impulso a la terapia ocupacionalpsiquiátrica con la formación del Mental He-alth Special Interest Group (1960), los serviciosde asesoramiento en materia de salud mentalpara profesionales (1964) y el Report of theMental Health Task Force (1976), así como la

realización de jornadas y congresos sobre estecampo. A partir de este momento histórico,empiezan a surgir diferentes movimientos einiciativas entre los terapeutas ocupacionalespara potenciar un marco de trabajo fundamen-tado, lo que repercute en la intervención y ten-dencias de la terapia ocupacional en saludmental, que se irán abordando en los siguien-tes capítulos.

REFLEXIÓN PARA EL SIGLO XXI

Desde las diferentes civilizaciones históricasse ha tratado la salud mental de formas muy va-riadas y hemos abordado una revisión basadaen múltiples conceptos: culturales, económicos,afectivos o científicos. La ética y la moral media-tizan los conceptos de salud y, en el caso de lasalud mental, ética, moral y psiquiatría han idoparalelas al devenir de la historia. Siguiendo aGracia (2000), puede señalarse que la revisiónhistórica de los factores implícitos en el con-cepto de salud mental está mediatizada por laética. Así, el término ethikós (ética) está aso-ciado a un hábito positivo y ordenado de vida,que se contrapone al término pathos (enferme-dad) como hábito desordenado y negativo.

La enfermedad mental, por lo tanto, con-lleva una perversión moral construida social-mente y, a través de esta visión, se produce unainteracción entre la categorización psicopatoló-gica, los hábitos diarios y los roles moralmentesaludables, conformando una estructura ocupa-cional socialmente definida por categorías so-ciales diferenciadas y marcadas por diferentesitinerarios de atención sociosanitaria, que, ac-tualmente, arrastran una lacra inconsciente (y aveces consciente) de lo que es «hacer el bien» yde lo que es «hacer el mal», como máximo ex-ponente del concepto de acto ocupacional salu-dable (ethikós) o acto ocupacional morboso(pathos).

Los seres humanos asocian la salud mentalcon la felicidad, la juventud, el dinero, la pro-tección de la familia, el amor, la diversión yotros conceptos antropológicos. Sin embargo,las asociaciones que se hacen sobre la enfer-medad mental son diferentes, y no existe unaintegración del concepto de salud y enferme-dad mental como un continuo en el que influ-yen múltiples factores personales y sociales.Muchas personas no asociarían el conceptoenfermedad mental con sus propias vulnerabi-lidades, sino con prototipos sociales construi-dos históricamente; así, la enfermedad mentalse asocia a personas enajenadas, lunáticas, his-




téricas, delincuentes, esquizofrénicas interna-das en sanatorios, y se piensa en personas de-mentes, violentas, impulsivas, excluidas y pro-miscuas.

De este modo, la enfermedad mental seconvierte en un producto percibido de formadisociativa para la población general y no in-tegrado en todas las estructuras ocupaciona-les y asociado a todos los individuos que lasconforman. Esta diferente percepción de lasalud y la enfermedad mental conforma con-

ceptos ajenos entre sí y determina una valora-ción moral sobre la salud mental de los sereshumanos. Esta valoración clasifica personas ytipifica comportamientos que son moralmentevalidados o invalidados dependiendo de laépoca y sus características políticas, económi-cas, religiosas y médicas. A su vez, esta clasi-ficación ha determinado el tipo de atención,los derechos de las personas afectadas o lasoportunidades sociales y de integración comu-nitaria (Tabla 1-9).


Mosey (1968) Empieza a elaborar el modelo de recapitulación de la ontogenia, entendiendola salud como elemento de maduración entre el individuo y su ambiente

Matsutsuyu (1971) Refleja la importancia de desempeñar «comportamientos ocupacionales»como elementos de los roles ocupacionales que son fundamentales para lasalud mental

Mary Reilly (1974) Establece el marco de trabajo de comportamiento ocupacional, que parte delos principios del tratamiento moral con relación al necesario equilibrio entretrabajo-juego-descanso

American Expone por primera vez una definición de actividades de la vida diaria: «loscomponentes de la actividad cotidiana comprendidos en las actividades de autocuidado, trabajo y juego/ocio». Citado por M. Moruno (2005)

Kielhofner y Partiendo del modelo de comportamiento ocupacional, comienzan a estable-cer lo que actualmente se conoce como modelo de ocupación humana, marcogenérico que aporta herramientas prácticas en el ámbito de la salud mental

Claudia Allen Aporta una visión cognitiva del funcionamiento ocupacional y los posibles dé-ficits que afectan al desempeño, con aplicaciones en el ámbito de la neurolo-gía y la psiquiatría

Elizabeth J. Yerxa Aportan el estudio de la ocupación en el ser humano como área de vital in-dagación y actualización integrada, como consolidación de la ciencia ocupa-cional

TABLA 1-9. Evolución histórica de algunos conceptos de terapia ocupacional que influyen

en la atención a la salud mental

Autor Conceptos

Occupational Therapy Association

Burke (1980)

(1985)

y Florence Clark(1989)

Luis nació en una localidad de la provinciade Toledo y, actualmente, tiene 45 años. Per-tenece a una familia de 4 hermanos (2 muje-res y 2 hombres) en la que él es el pequeño.Luis pasó toda su infancia y adolescencia ensu localidad. Desde pequeño, Luis tuvo difi-cultades en el aprendizaje y en la escuela, porlo que no finalizó los estudios primarios y em-pezó a colaborar en el campo, en los cultivosque tenía el padre y en una tienda de alimen-tación que gestionaba su madre. Luis desdepequeño tenía rasgos y comportamientos de

amaneramiento que provocaban burlas yagresiones por parte de otros. Cuando Luistenía 18 años, su padre falleció. Por estaépoca, sus hermanos y hermanas mayores yase habían independizado. La madre de Luis,siempre fue una mujer con unos valores cris-tianos muy interiorizados y sus rutinas con-templaban actividades vinculadas a la iglesia(novena, confesión, eucarística, etc.), y desdeestas creencias procuró educar a sus hijos.Luis, a partir de la adolescencia, sentía quesus afectos y sexualidad con tendencia homo-

ESTUDIO DE UN CASO




sexual chocaban con los criterios morales desu entorno, lo que le provocaba, entre otrosfactores asociados, alto grado de angustia.Sin embargo, con 20 años, Luis inicia una re-lación de pareja con una amiga de la mismalocalidad, María. Luis piensa que es la mejorforma de llevar una vida tranquila y estar bien.Después de 2 años de relación, planteanpoder casarse y compran una casa. Luisafronta esta etapa con ideas confrontadas.Con 23 años empieza a incrementarse la an-gustia y sintomatología alucinatoria que pro-voca, después de unos meses, un ingresohospitalario, cuyo diagnóstico indica esquizo-frenia paranoide.

Visión y perspectiva de gestióndel caso a mediados del siglo XX

Paciente psicótico con ubicación en la uni-dad de larga estancia hospitalaria, patologíacomportamental y pensamientos homosexua-les no tratados. La perspectiva global, dadaslas características graves y disfuncionales delpaciente.

Las medidas de atención sanitaria con elpaciente están definidas por:

• Reducción de la sintomatología psicóticaalucinatoria con tratamiento farmacoló-gico.

• Tratamiento psicoterapéutico y elimina-ción de las tendencias patológicas afec-tivo-sexuales de carácter homosexual.

• Retornar al entorno de su localidad dereferencia y continuar con el proyecto dematrimonio y empleo.

• La gestión del hospital está a cargo deuna orden religiosa que encuadra laatención de los pacientes en actividadesespirituales (eucarística, confesión yconsejo espiritual).

Las medidas de atención ocupacional conel paciente están definidas por:

• Actividades de laborterapia durante suestancia en el hospital, caracterizada portareas manipulativas asociadas a regu-lar horarios y disponer de entreteni-miento durante la jornada.

Se procede al alta hospitalaria después dela estabilización del tratamiento farmacoló-gico y tratamiento de las tendencias homose-

xuales. Luis y María se casan, pero Luis con-tinua con un relevante conflicto moral sobresu existencia y, además, la sintomatologíaalucinatoria se incrementa. Finalmente, optapor el suicidio como forma de saldar su con-frontación vital.

Visión y perspectiva de gestióndel caso a finales del siglo XX

Paciente con sintomatología alucinatoriaasociada a valores, significados y comporta-mientos vinculados a sus tendencias afecti-vas-sexuales, lo que confronta con el entornoreligioso, familiar y relacional. Ubicación dela atención en un primer momento en la uni-dad de hospitalización hospitalaria y, poste-riormente, en consulta ambulatoria de saludmental. Además, tratamiento privado de psi-coterapia.

Las medidas de atención sanitaria con elpaciente están definidas por:

• Reducción de la sintomatología psicóticaalucinatoria con antipsicóticos de últimageneración.

• Psicoterapia de corte analítico, abor-dando la reducción de elementos asocia-dos a la culpabilización y desarrollo deestrategias de regulación emocional vin-culadas a sus preferencias afecitvo-se-xuales.

• Atención a la familia para regulación sis-témica de los vínculos relacionales.

Las medidas de atención ocupacional conel paciente están definidas por:

• Actividades de relajación durante su es-tancia en el hospital.

• Orientación ocupacional a Luis, sus fa-miliares y su pareja sobre las rutinasmás saludables para la rehabilitación deLuis (horarios de trabajo y descanso, ac-tividades lúdicas, etc.)

María y Luis, después de 5 años de matri-monio, optan por la separación. Luis empieza asufrir un incremento relevante de la angustia yculpabilización por todo su proceso vital. Lasintomatología psicótica alucinatoria le aportaórdenes de que la mejor opción es quitarse deen medio, morirse. Hace varios intentos auto-líticos que finalmente consuma con un acto desuicidio.




En este capítulo se han revisado algunosde los principales factores históricos que in-tervienen en la salud mental y en el desarro-llo de servicios de terapia ocupacional. Com-prender la naturaleza ocupacional del serhumano ha supuesto, a lo largo de la histo-ria, etapas de diferente grado de maduración,pasando por conceptualizaciones mágico-re-ligiosas, morales, humanistas y científicas.En cualquiera de los casos, cada etapa histó-rica ha estado conformada por diversos fac-tores antropológicos (cultura, religión, eco-nomía, ciencia, etc.) que han determinado

una mirada hacia la salud mental y sus en-fermedades.

El interés por las formas de comporta-miento y las diferentes emociones del ser hu-mano ha estado presente a lo largo de la his-toria de la humanidad. Ambos factores,conformados socialmente y simbolizados através de actos ocupacionales a lo largo de laexperiencia vital, constituyen el campo de co-nocimiento del terapeuta ocupacional. A lolargo de la historia, diferentes personajesilustres han realizado importantes aportacio-nes a la ciencia y al entendimiento de la salud

RESUMEN

Visión y perspectiva de gestióndel caso en las primeras décadasdel siglo XXI

La infancia de Luis ha estado caracterizadapor una mayor tolerancia de sus rasgos afec-tivo-sexuales y en la escuela se han abordandoprocesos de diversidad afectivo-sexual y diver-sidad funcional. Además, Luis es diagnosticadode síndrome por déficits de atención e hiperac-tividad y desde etapas tempranas recibe apo-yos pedagógicos. Finalmente estudia bachille-rato completo.

Desde los 16 años, inicia un proceso de ais-lamiento. Luis con 18 años, empieza con sin-tomatología ansioso-depresiva. Sufre de aluci-naciones auditivas. Está muy confuso con sufuturo y sus expectativas son altamente nega-tivas. Es atendido en una de las unidades desalud mental de su provincia, pautando un tra-tamiento antipsicótico y ansiolítico. Igual-mente, se le deriva a un servicio de rehabilita-ción psicosocial.

Los objetivos y medidas de atención ocupa-cional y psicosocial con Luis están definidospor:

• Orientación para el cuidado de la saludmental. Atención por parte del terapeutaocupacional, educador y psicóloga. Infor-mación y psicoeducación en cuanto aelementos potenciadores de los domi-nios del bienestar e impulsores de ma-lestar y enfermedad mental, apoyando elseguimiento del tratamiento farmacoló-gico y psiquiátrico e incorporación de ru-tinas saludables en el funcionamientocotidiano.

• Orientación profesional para continuarcon su proyecto vital. Atención por un te-rapeuta ocupacional. Finalmente, Luis,realiza un modulo de formación profesio-nal de hostelería y pone en marcha en supueblo un restaurante-cafetería conbuen funcionamiento.

• Orientación afectivo-sexual. Atención porparte del psicólogo y terapeuta ocupacio-nal. Vinculado de las acciones hacia laintegración de sus emociones, estable-cimiento de relaciones con su grupo deiguales, normalización de sus preferen-cias afectivo-sexuales. Luis, inicia unarelación de pareja con Marcos, un chicode otra localidad cercana. Finalmentecomparten juntos el negocio de hostele-ría. En ambas localidad aceptan esta re-lación y mantienen una red social deapoyo saludable.

• Intervención familiar. Mantenimiento decitas periódicas, por un lado con lamadre y, por otro con el grupo de herma-nos. Los hermanos, sumamente colabo-radores con el apoyo hacia Luis, impul-san la regulación de vínculos de apoyoemocional satisfactorios y favorecen losproyectos de Luis. La madre, a pesar deque cultural y tradicionalmente tieneunos valores que confrontan con esta si-tuación, progresivamente entiende yacepta parte de la situación y estableceuna relación de apoyo en algunos ele-mentos de la trayectoria vital de Luis.Igualmente, Luis integra que algunos va-lores y comportamientos de la madreson difícilmente modificables y lo integracon una distancia saludable y respeto.




Ackerknecht, E. (1993). Breve historia de la psiquiatría.Traducción revisada por Barona, J. L. Guada Litográ-fica.

Aparicio, V. (1997). Orígenes y fundamentos de la psi-quiatría en España. Madrid: Editorial Libro del Año.

Asociación Europea de Historia de la Psiquiatría (2002).V Congreso de Historia de la Psiquiatría. Madrid.

Barrios Flores, L. F. (2002). El internamiento psiquiátricoen España: de Valencia a Zaragoza (1409-1808). RevCubana Salud Pública [online], vol. 28. <http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol28_2_02/spu202su.htm>(2/09/2010).

Edward, H. (2002). El origen de las enfermedades menta-les. Fundación Archivos de Neurobiología. Madrid:Traicastela.

Foucautl, M. (2006). Historia de la locura en la época clá-sica I y II. F.C.E. Barcelona.

Fuentenebro, F., Huertas, R. y Valiente, C. (2003). Histo-ria de la psiquiatría en Europa. Temas y tendencias.Madrid: Frenia.

Gibson, D. (1998). Evolución de la terapia ocupacional.En: Hopkins, H., Smith, H. (eds.). Terapia ocupacio-nal. Madrid: Editorial Médica Panamemericana.

Laín-Entralgo, P. (1997). Historia de la medicina. Barce-lona: Salvat.

López de Lerma, J. y Díaz Gómez, M. (1992). Historia delHospital Psiquiátrico Sagrado Corazón de Jesús deCiempozuelos. 1881-1989. Madrid: Fareso.

Menéndez Osorio, F. (2005). Veinte años de la reformapsiquiátrica. Revista de la Asociación Española deNeuropsiquiatría 25 (95), 69-81.

Mollá y Ollé (1999). La salud mental en el siglo XXI. Re-vista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría19 (72), 693-702.

Moruno, P. (2003). Perspectiva histórica de la terapia ocu-pacional. En: Romero, D., y Moruno, P. (eds.). Tera-pia ocupacional. Teoría y técnicas (pp. 5-28). Barce-lona: Masson.

Moruno, P. y Romero, A. (2005). Actividades de la vidadiaria. Barcelona: Masson.

Pérez de Heredia, et al. (2007). Origen de la terapia ocu-pacional en España. Revista de Neurología, 45, 695-698. [online]. <http://www.revneurol.com/sec/info.php> (2/09/2010).

Peset, J. L. (2003). La historia de la psiquiatría vista porun historiador. CSIC. Madrid. Atópos, 25-32.

Stewart, D., Letts, L., Law, M., Acheson, B., Strong, S. yRigby, P. Modelo persona-ambiente ocupacional.En: Crepeau, E., Cohn, E. y Boyt Schell, B. (eds.).Terapia ocupacional. Madrid: Editorial Médica Pa-namericana.

mental. No podemos dejar de citar de nuevo aHipócrates, Platón, Aristóteles, Areteo, Avi-cena, Celso, Galeno, además de Juan LuisVives, Pinel, Esquirol y Charcot o, más recien-temente, Paulov, Kraepelin, Freud y Meyer.Igualmente, no podemos olvidar a autores es-pecíficos de nuestra disciplina, como Mosey,Matsutsuyu, Mary Reilly, Kielhofner, Allen,Yerxa y Clark. Todos ellos, independientementede las características de su época y profesión,tienen un objetivo común: conocer la natura-

leza del ser humano y mejorar sus condicionesde vida. Recogemos, por lo tanto, desde nues-tra disciplina, una herencia importante, con uningente capital de conocimientos que nos debeseguir guiando hacia el mismo objetivo común:el conocimiento de las influencias entre ocu-pación, entorno y salud para obtener el mejory más alto bienestar humano. El reto está cla-ramente planteado para seguir construyendola historia de la terapia ocupacional y de suatención a la salud mental.

1. ¿Cuáles son los conceptos básicos sobre laenfermedad mental en las diferentes épo-cas históricas? Y ¿cuál es su relación conlos conceptos de terapia ocupacional?

2. ¿Cuáles son los personajes relevantes delsiglo XX en relación con la atención a la saludmental y sus principales aportaciones?

3. ¿Cuáles son los personajes relevantes delsiglo XX en relación con la terapia ocupacio-nal y sus principales aportaciones?

4. ¿Qué relaciones existen entre la evoluciónhistórica de los factores morales y religio-sos y los descubrimientos científicos sobrela salud mental, por un lado, y la conceptua-lización social y los niveles de atenciónhacia la enfermedad mental, por otro?

5. ¿Qué tipo de paradigmas son los que mar-can el inicio del siglo XXI para la atención a la salud mental desde la terapia ocupa -cional?

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN

REFERENCIAS



78 SECCIÓN II Diagnóstico ocupacional y planificación de la intervención en salud mental

Fundamentos filosóficosde la ocupación en lasalud mentalAdolf Meyer (1922)

Modelo delcomportamientoocupacionalMary Reilly (1960)

Modelo de recapitulaciónde la ontogénesis Anne Mosey (1966)

Modelo de integraciónsensorial Jean Ayres (1968)

Modelo de la ocupaciónhumana (MOHO) G. Kielhofner (1980)

Modelo de la discapacidadcognitivaClaudia Allen (1982)

Modelo de la adaptaciónocupacionalSchkade y Schultz (1992)

Modelo de la ecología deldesempeño humano Dum Brown Mc Guigan(1994)

Modelo canadiense deldesempeño ocupacional(CMOP)CAOT y MSNBS (1997)

Modelo de adaptación através de la ocupaciónK. Reed y S. Sanderson(1999)

Los seres humanos sanos interactúan con su ambiente y se adaptan aél. La enfermedad mental supone la falta de hábitos para el desarrolloy la adaptación al contexto, y la falta de equilibrio entre el ocio y el tra-bajo

La ocupación es el medio para el desarrollo y la recuperación de fun-ciones. La satisfacción en el comportamiento ocupacional se producea través del juego y el trabajo, como dimensión imprescindible para eldesarrollo psicosocial y la salud

Aporta una visión evolutiva de la ocupación humana, considerando lasdiferencias existentes en las distintas etapas del ciclo vital. Recapitulalas etapas para la recuperación.

Los trastornos en el procesamiento sensorial y la planificación mo-tora perturban el desempeño de la vida cotidiana y el aprendizaje.Cuando las sensaciones fluyen de manera organizada o integrada, el cerebro puede utilizar estas sensaciones para formar percepcio-nes, así como para generar comportamientos adecuados y aprendi-zajes

Perspectiva dinámica y evolutiva. Considera tres niveles de funcionali-dad en el desarrollo: exploración, competencia y logro. Establece loshábitos como un elemento estructurador del desarrollo, que lo facilitay configura, desde una perspectiva sistémica a lo largo de la historiaocupacional

La cognición subyace a todos los comportamientos y, por lo tanto, de-termina el desarrollo. Los niveles cognitivos se originan en la psico-logía del desarrollo, basándose en el estadio sensoriomotor de JeanPiaget

Conceptualiza al ser humano por tres sistemas: sensoriomotor, cogni-tivo y psicosocial, y los subsistemas genético, ambiental, experiencialy fenomenológico como elementos que junto al entorno y la interacciónconforman el desarrollo vital. La adaptación ocupacional es el productode la experimentación de ciclos en un proceso continuo de generación,evaluación e integración de respuestas adaptativas (Romero y Moruno,2003)

La interacción entre la persona y el entorno afecta al desarrollo. Se-ñala el papel relevante del contexto en el desarrollo vital, dividiéndoloen aspectos temporales (edad, estado del desarrollo, del ciclo vital yde salud) y del entorno (físico, social y cultural) (Romero y Moruno,2003)

Desarrollo ocupacional fundamentado en el equilibrio ocupacional, queestá determinado por la percepción subjetiva y las expectativas delmedio cultural y social, variando a lo largo del ciclo vital y de una per-sona a otra

Desarrollo ocupacional como consecuencia de la interacción de di-mensiones biológicas, psicológicas, sociales y espirituales que se materializan en ocupaciones para la supervivencia y adaptación al entorno. El potencial de crecimiento individual, determinado parcial-mente por el sustrato biológico, puede estar influido, como un sistemaabierto y en constante intercambio, por las condiciones del medio (Ro-mero, 2003)

TABLA 6-1. El desarrollo ocupacional según los diferentes modelos de terapia ocupacional

02. TERAPIA OCUPACIONAL-II:panamericana 06/11/12 11:28 Página 78


nificado de su comportamiento ocupacionalmediante la exploración de los valores internosen relación con el entorno y sus demandas.

En su modelo, Mary Reilly explica el pro-ceso de formación del comportamiento ocupa-cional a través de un continuo desarrollo en elcual el progreso de las personas se realiza a lolargo de tres etapas, desde la exploración a lacompetencia y el logro.

Modelo de recapitulación de la ontogé-nesis: Anne Mosey (1966). La recapitulación im-plica revisar aspectos que ya se han desarro-llado, mientras que el término ontogénesis serefiere a los procesos normales de desarrolloque experimentan las personas. Cuando elcurso del mismo se ve alterado, se puede pro-ducir una disfunción ocupacional. El modelo esevolutivo y considera que, analizando y desa-rrollando las diferentes habilidades de la per-sona, y realizando un recorrido por su cursoevolutivo, ésta puede llegar a un desarrollo psi-cosocial normal. Distingue los siguiente tipos de habilidades: de integración sensorial (0-12 meses), cognitivas (0-13 años), de interac-ción diádica (8 meses-30 años), de interaccióngrupal (18 meses-18 años), de identidad perso-nal (9-60 años) y de identidad sexual (4-60años). A su vez, cada una de estas habilidadesse divide en subhabilidades más específicas.

Fundamentada en la teoría de la jerarquíade las necesidades humanas de Maslow, plan-tea que un desempeño psicosocial adecuadonecesita cubrir diez necesidades básicas: ne-cesidades psicosociales, de equilibrio tempo-ral, de seguridad física y emocional, de amory aceptación, de asociación y afiliación a gru-

pos, de dominio de destrezas, de estima, se-xuales, de placer y de autodesarrollo y supe-ración.

Modelo de integración sensorial: JeanAyres (1968). La integración sensorial es un pro-ceso neurológico que organiza y unifica la sen-sación del propio cuerpo y del medio ambientepermitiendo utilizarlo eficazmente en el en-torno. El desarrollo de la integración sensorialcomienza durante la vida fetal para llegar a lamadurez entre los 10 y 12 años; luego sigueperfeccionándose a lo largo de la vida. Por otrolado, ninguna función se desarrolla únicamentea una edad determinada, pues el niño trabajaen cada nivel de integración sensorial durante lainfancia. Plantea cinco supuestos fundamenta-les, basados en el comportamiento neurológicoy la integración de los sentidos:1. El sistema nervioso central es plástico, tér-

mino que hace referencia a la capacidad decambio que tienen sus estructuras.

2. El proceso de integración sensorial ocurreen una secuencia del desarrollo. Los com-portamientos presentes en cada fase del de-sarrollo son la base secuencial para el desa-rrollo de comportamientos más complejos.

3. El cerebro funciona como un todo. Incluyeel concepto de organización jerárquica paraexplicar el funcionamiento de los sistemassin perder de vista su esencia interactiva yholística.

4. El mayor desarrollo de la integración senso-rial ocurre durante una respuesta adaptativa,y la habilidad para producir una respues-ta adaptativa se basa en la integración sen-sorial.

79CAPÍTULO 6Fundamentos del desarrollo evolutivo y ocupacional de la persona con trastorno…

Modelo delfuncionamientoocupacional Trombly (2002)

Modelo KawaMichael Iwama (2006)

Modelo persona-ambiente-ocupaciónD. Stewart, L. Letts, M.Law, B. Acheson, S. Strongy P. Rigby (2006)

Etapas organizadas jerárquicamente que conducen a la competencia yal desempeño ocupacional en una amalgama de niveles de ocupación(Polonio, 2010). La ocupación para el desarrollo es propositiva y signi-ficativa, teniendo para la terapia ocupacional un carácter tanto de fincomo de medio

El ser humano se define como parte de un todo inseparable. La onto-logía subyacente al modelo es la armonía, siendo su esencia la ener-gía o flujo vital. El agua (Mizu) es el elemento metafórico que unificatodo y, dependiendo de los elementos que la rodean, fluirá con diferen-tes cursos vitales (Iwama y Simó, 2008)

Dinámicas e interacciones en el proceso de desarrollo vital entre lascaracterísticas de la persona en cuanto a habilidades y patrones decomportamiento (hábitos y rutinas), las demandas de las tareas en cadaetapa vital (requerimientos en complejidad, esfuerzo o energía) y el en-torno (elementos contextuales que facilitan o dificultan la ocupación)

TABLA 6-1. El desarrollo ocupacional según los diferentes modelos de terapia ocupacional (cont.)



INTRODUCCIÓN

La filosofía que rodea y acompaña toda inter-vención de terapia ocupacional es ayudar a otrapersona (paciente, usuario, cliente o asistido)1 adesarrollar y utilizar sus habilidades de la maneramás funcional y autónoma posible. El proceso detratamiento tiene este objetivo final.

En primer lugar, es importante aclarar algu-nos términos que se van a utilizar a lo largo deeste capítulo. El concepto de ser humano funcio-nal se utiliza cuando la persona es capaz de cum-plir con las exigencias de sus roles ocupacionales,es decir, de realizar de la manera más autónomaposible las actividades y tareas relacionadas o exi-

gidas por sus roles ocupacionales. Por ejemplo:Juan, de 35 años de edad, desempeña los rolesocupacionales de estudiante universitario, traba-jador, amigo, miembro de una familia (hijo y es-poso). Juan es considerado funcional si cumplecon las exigencias y ex pectativas internas y ex-ternas de esos roles. Si analizamos uno de esosroles (p. ej., el de estudiante), podemos conside-rar que las expectativas internas y externas del rolde estudiante son las siguientes: ir a la universi-dad, pagar las matrículas, estudiar, superar losexámenes y diplomarse o licenciarse. El términoautónomo está relacionado con el concepto deapoyo por parte de terceros. Una persona puedeser autónoma para la realización de sus tareas co-tidianas con cierto grado de apoyo de terceros.Este apoyo de terceros puede consistir en adap-taciones o graduaciones de los objetos o tareas, o

EL PROCESO DE TERAPIAOCUPACIONAL

M. Pellegrini Spangenberg

CAPÍTULO

10

Contenido

• Objetivos• Introducción• Conceptos básicos• Visión general del proceso de terapia

ocupacional• Razonamiento clínico del terapeuta

ocupacional en salud mental• Planificación del tratamiento

• Planificación y redacción de objetivos detratamiento en salud mental

• Identificación de principios y métodos detratamiento

• Estudio de un caso• Resumen• Preguntas de autoevaluación • Referencias

Objetivos

• Conocer todo el proceso de terapiaocupacional en salud mental.

• Identificar y fundamentar la intervención deterapia ocupacional.

• Exponer el razonamiento clínico delterapeuta ocupacional en salud mental.

• Conocer estrategias de intervenciónespecíficas de la disciplina.

• Adquirir conocimientos en la planificación yredacción de objetivos ocupacionales.

• Incrementar las destrezas en la resoluciónde problemas de intervención terapéutica.

1 Estos términos van a ser utilizados de manera indis-tinta sabiendo que tienen connotaciones diferentes.

Ver cada momento como un nuevo comienzo, una nueva oportunidad,siempre desde la atención plena

JON KABAT-ZINN



también en la ayuda o asistencia de otra persona.Dicho lo cual, si revisamos la frase original, en laque se dice que toda intervención de terapia ocu-pacional tiene como objeto ayudar a otra persona(paciente, usuario, cliente o asistido) a desarro-llar y utilizar sus habilidades de la manera másfuncional y autónoma posible, de lo que se trataes de facilitar a esta persona el desempeño de susroles ocupacionales con el grado de apoyo de ter-ceros que sea necesario.

Desde el momento en que el terapeuta re-cibe la información de la presencia de un usua-rio en el servicio de terapia ocupacional, cadaacción debe estar dirigida hacia esta meta. Nadade lo que haga debe estar fuera de esa filosofía.El terapeuta ocupacional debe incluir, de lamejor manera posible, al paciente y su familiaen el proceso de tratamiento, explicando elcómo y el porqué de la intervención ocupacio-nal. Ésta es una manera respetuosa de realizarla terapia y de facilitar que todos ellos se invo-lucren en el tratamiento.

En este capítulo se realizará una revisión ge-neral del proceso de terapia ocupacional, pro-fundizando en aspectos o ejes de contenidoprácticos que faciliten al lector su aplicación enel ejercicio profesional como terapeuta ocupa-cional en salud mental. No se detendrá en pro-fundizar en cada una de las etapas del procesode terapia ocupacional ya que éste está amplia-mente presentado en el Marco de trabajo parala práctica de la terapia ocupacional (AmericanOccupational Therapy Association, AOTA, 2008).El proceso de evaluación del usuario sólo senombrará en este capítulo, ya que el lector en-contrará el desarrollo de este tema en el capítulo13 de este mismo libro. Se trabajarán conceptosrelacionados con el desarrollo del razonamientoclínico, es decir, con la serie de emociones y co-nocimientos con los que el terapeuta analiza lasituación del paciente y adquiere ideas para laintervención. También se presentarán guías parala redacción de objetivos de tratamiento y de in-formes o registros del servicio de terapia ocupa-cional. Para finalizar, se presentarán las estrate-gias más frecuentes de intervención parapersonas con problemas de salud mental.

CONCEPTOS BÁSICOS

La ocupación en la vida

Las personas con problemas mentales tienendificultad no sólo con el control de sus pensa-mientos y sentimientos, sino frecuentementetambién para la realización de las actividades

más sencillas de la vida diaria. La terapia ocupa-cional es un recurso importante para tratar estetipo de problemas. Los terapeutas ocupaciona-les somos especialistas en ello, es decir, facilita-mos la organización y desempeño de las activi-dades cotidianas de manera funcional yautónoma. En este tipo de actividades están in-cluidas todas las áreas del desempeño ocupa-cional: actividades de la vida diaria (AVD), acti-vidades de la vida diaria instrumentales (AVDI),educación, trabajo, participación social, juego yesparcimiento u ocio (AOTA, 2008).

Considerar las actividades de manera fun-cional ya sabemos que supone el estableci-miento de una relación directa con los rolesocupacionales del usuario; por ello, éstas debenser actividades significativas y con un propósito.Las vidas de los seres humanos están compro-metidas en cientos de actividades que ocupansus horas de vigilia. Estas ocupaciones tienenun profundo impacto en el modo como la per-sona se siente física, emocional y espiritual-mente (Pellegrini, 2007). Las ocupaciones pue-den procurar satisfacción y bienestar, o puedencrear niveles de estrés, desequilibrio e insatis-facción. Desde las ciencias de la ocupación, laterapeuta ocupacional Florence Clark (2001) de-fine la ocupación como «las actividades indivi-dual y culturalmente significativas en las cualeslos seres humanos se comprometen». Aquí, sehace hincapié en el significado que tienen lasocupaciones para cada persona. Todas las acti-vidades que realiza el ser humano se considerandentro de la categoría general de ocupación. Elinterés se centra en «cómo el individuo elije yorquesta sus ocupaciones en el fluir de la viday cómo, en el tiempo, las ocupaciones definenla esencia de la persona, la identidad moral, ydan origen a ciertos modos de pensar» (Zemkey Clark, 1996). En 1990, Elizabeth Yerxa sostuvoque el ser humano es un ser ocupacional y queel impulso de estar ocupado tiene raíces evolu-tivas, psicológicas, sociales y simbólicas. Porello, sólo una actividad con un propósito, ini-ciada por una persona, es una ocupación.Desde este punto de vista, se amplía el signifi-cado de la ocupación, se puede sostener que elpropósito de una ocupación tiene lugar sólodentro del contexto de la vida de cada persona,siendo ésta la autora de su propia historia (Pe-llegrini, 2007). Las personas eligen ocupaciones,que comprometen sus días, y al hacerlo se de-sarrolla su identidad ocupacional y se constitu-yen en seres ocupacionales. Según Hasselkuss(2002), el significado de una ocupación emanade realizarse como persona, crecer y evolucio-




nar. Los terapeutas ocupacionales facilitan la re-alización personal del paciente. Esta facilitaciónincluye un análisis minucioso de las ocupacio-nes, estudiando las exigencias de la tarea, elcontexto, los roles de las personas, los diagnós-ticos médicos, así como las limitaciones y lospuntos fuertes de la persona y su familia (Pelle-grini, 2007). Todas las actividades que realiza elser humano adquieren forma en los diferentescontextos, de modo que no siempre es posibleclasificar las ocupaciones basándose sólo en elconocimiento de éstas aisladamente. Cono-ciendo los contextos en los que se desarrolla laocupación, se puede discernir en qué área deldesempeño se la puede clasificar. Por ejemplo,escribir se puede considerar una actividad deocio (cuando se escribe una carta relatando lasúltimas vacaciones) o una actividad educativa olaboral (cuando se redacta una nota formal di-rigida al gerente de una empresa) o una activi-dad necesaria para el automantenimiento (comoen el caso de extender un cheque para pagarun servicio). Sólo considerando las ocupacionesen los contextos donde se llevan a cabo, el te-rapeuta ocupacional puede clasificarlas.

Para finalizar el tema de las ocupaciones, re-flexionaremos sobre las dos dimensiones quetoda actividad tiene: una visible, en la cual se in-cluye el desempeño o ejecución de la tarea, loobservable, y otra invisible, no observable niconcreta. Ésta incluye el significado que la ocu-pación tiene para la persona, es el modo comoel individuo considera esa ocupación en térmi-nos personales relevantes. Como las ocupacio-nes significativas son la dimensión invisible y noobservable, conocer el significado que tienenpara los pacientes sólo se logra preguntándolesa ellos, escuchando sus historias cui -dadosamente, con el tiempo necesario paracomprender las situaciones desde sus puntos devista. El programa terapéutico será efectivo sólosi el terapeuta ocupacional es capaz de idear ex-periencias terapéuticas que «encajen» en los con-textos de vida de las personas asistidas. En elproceso de terapia ocupacional se incorpora elsignificado de la ocupación, lo invisible, y el de-sempeño valorable, lo visible. Así se facilita laelaboración de historias terapéuticas que ayudena los pacientes en su recuperación y adaptación,proporcionando coherencia para desarrollar unavida significativa. Desde este razonamiento clí-nico lo importante del proceso terapéutico espoder descubrir el significado y facilitar el desa-rrollo de ocupaciones con un propósito para lapersona. Ahora estamos en condiciones de pre-guntarnos: ¿qué hacemos para que un proceso

terapéutico sea significativo y tenga un propósitoen una persona con un trastorno mental?

La relación terapéutica en terapia ocupacional

Un tratamiento requiere la colaboraciónmutua entre el paciente y el terapeuta, con laayuda de la relación terapéutica. Ésta tiene ele-mentos centrales que le sirven de apoyo. Sinellos la terapia ocupacional puede reducirsesólo a la aplicación estéril de conocimientoscientíficos en vacío. Tener interés en ayudar aotra persona es una de las razones por la cualmuchos estudiantes elijen la terapia ocupacio-nal. Nosotros, como profesionales especialistasen la ocupación, ayudamos a los pacientes enprimer lugar utilizando actividades, pues en laterapia lo más importante es la ocupación. Tam-bién les ayudamos en el modo como nos re -lacionamos con ellos, motivándoles para que sean más conscientes de sus habilidades,aumenten su certeza o locus de control internoy desarrollen la imagen de sí mismos. Relacio-narse con otras personas exige saber escuchary comunicarse con ellas, pero hacerlo con per-sonas con problemas mentales requiere porparte de los profesionales de la salud un mayornúmero de destrezas y habilidades. Los pacien-tes psiquiátricos a menudo no han tenido mu-chas o buenas experiencias al relacionarse conotras personas, no se han hecho comprender,no han manifestado sus necesidades de unamanera socialmente aceptable, no han podidoidentificar o manifestar claramente sus senti-mientos ante una determinada situación, y asíse podrían citar otros muchos ejemplos. Serconsciente de sí mismo y del paciente, y ser capaz de saber manejar y controlar lo quecomunicamos como terapeutas, es lo que se denomina el uso terapéutico del yo. El Marco detrabajo para la práctica de la terapia ocupacio-nal de la AOTA (2008) lo define como «el usoplanificado de la personalidad, introspección,percepciones y juicio del profesional de terapiaocupacional como parte del proceso terapéu-tico». Es importante aclarar que se trata de unmodo diferente de relacionarnos, ya que el pro-pósito de esta relación es distinto al de nues-tras relaciones con el resto de las personas. Larelación terapeuta-paciente no es igualitaria. Elpaciente espera del profesional, en este caso el terapeuta ocupacional, que sea capaz de ayu-darle en sus problemas, que le ayude a sentirsemejor; en cambio, las expectativas del terapeutason ayudar a la persona asistida. El propósito

137CAPÍTULO 10El proceso de terapia ocupacional



de esta relación es ayudar al paciente a identi-ficar los problemas cotidianos, planificar metasy objetivos razonables de intervención y llevara cabo el tratamiento para trabajar sobre la basede esos objetivos. Early (1996) sostiene quepara comprender la naturaleza de la relación te-rapéutica es útil entender dos importantes dife-rencias que existen entre esta relación y la re-lación que se puede tener, por ejemplo, con unamigo. La primera diferencia es que en la rela-ción con un amigo ambos esperan algo delotro; en cambio, en la relación terapéutica elpaciente espera recibir ayuda y el terapeuta es-pera poder ayudarle, pero no existe ningunaexpectativa de devolución de esa ayuda. La se-gunda diferencia es que en una relación deamigos ambas partes son responsables de man-tener la relación. En cambio, sostiene Early, enla relación terapéutica, el terapeuta es respon-sable del desarrollo y mantenimiento de unabuena relación con el paciente. Relacionarsecon los pacientes es una destreza, y como todadestreza se desarrolla con la experiencia, sólocon esfuerzo y práctica.

Cualidades terapéuticas

Empatía

Es la habilidad de comprender cómo sesiente la otra persona, de ponerse en su lugarsin confundirse. El terapeuta no sólo debe tra-tar de ver las situaciones desde la perspectivadel paciente, sino esforzarse por ponerse en sulugar. Escuchar lo que dice el paciente y ani-marle a ampliar los puntos de vista ayuda acomprender sus sentimientos. Cuando el pa-ciente siente que el terapeuta realmente com-prende lo que le pasa, éste disfruta de podercomunicar más sobre sí mismo y el compromisocon el tratamiento se incrementa.

Sensibilidad

En la relación terapéutica, esta cualidad su-pone estar atento a las necesidades del pa-ciente, atender a los mensajes que envía, prin-cipalmente los no verbales (lo que se conocecomo lenguaje corporal: mirar hacia abajo, mor-derse los labios, cerrar el puño, etc.).

Respeto

El paciente necesita ser reconocido comouna persona única, individual, con intereses yvalores propios, que pueden ser muy diferentes

a los del terapeuta. Se han de tener en cuentalas diferencias culturales.

CalidezEarly (1996) la define como «el sentido amis-

toso, interesado y entusiasta que contagia el te-rapeuta». Manifestaciones de calidez son la son-risa, el contacto visual, la cercanía física,determinadas posturas del cuerpo, el tono devoz y otros comportamientos no verbales. De-penden de cada situación y de la capacidad delpaciente de tolerar el acercamiento del tera-peuta.

AutenticidadEs la habilidad de abrirse a la situación. Para

poder lograr esto el terapeuta debe en primerlugar ser consciente de sí mismo y sentirse có-modo consigo mismo (aceptar errores, no tenersiempre las respuestas, no necesitar ponerse a ladefensiva, etc.).

EspecificidadEs el arte de plantear las cosas de manera

sencilla, directa y concreta, y centrarse sólo enlo que es más relevante, no inferir.

Inmediatez o el aquí y ahoraEs la práctica de realizar una devolución o

feedback justo después de que se haya produ-cido el hecho. Asimismo, este término incluye laidea de centrar la atención del paciente en elaquí y ahora; en efecto, muchas veces los pa-cientes están preocupados por cosas sobre lasque no tienen control, y se ven menos capaci-tados para tomar decisiones reales en la vidacotidiana y relacionarse con los demás.

Técnicas para desarrollar la relación terapéutica en salud mental

En realidad, se puede hablar de técnicas ocaracterísticas a tener en cuenta, pero éstas nodeben considerarse un «listado de recetas», sinosimplemente estrategias explícitas que resultanútiles para desarrollar una relación terapéuticacon personas con trastornos mentales.

En primer lugar, ante un primer encuentrocon un nuevo paciente, se puede sugerir quesea sencillo y breve. Cuando el paciente se halleen algún espacio común, por ejemplo, el come-




dor, acérquese y preséntese. De manera simpleexplíquele qué puede lograr del tratamiento enterapia ocupacional y póngase de acuerdo conél para un nuevo encuentro. Lo normal es queel paciente internado, durante los primeros días,se sienta abrumado por tener que contestar atanta gente que le hace preguntas. En segundolugar, para conseguir que exprese sus sentimien-tos hay que utilizar el lenguaje y las preguntasapropiadas. Las preguntas abiertas facilitan la ex-presión de sentimientos y emociones. Tambiénse ha de tener en cuenta que si la asistencia alservicio de terapia ocupacional es obligatoriapara ese paciente, no se le debe preguntar siquiere venir, sólo se le comunicará que es horade acudir a terapia ocupacional. El terapeutadebe respetar los silencios, los propios y los delpaciente. Por otro lado, muchas veces el pa-ciente encuentra muy difícil expresarse o piensaque no es interesante lo que él está diciendo,por lo que es importante que las respuestas seanmínimas (ajá, hum, qué más, etc.), es decir, ma-nifestaciones de estar escuchando e interesadoen lo que el paciente dice. Asimismo, es impor-tante observar el lenguaje no verbal o corporaldel paciente y facilitar la expresión verbal de lossentimientos. Se ha de ayudar al paciente a or-ganizar los temas, pues en general los pacientescon problemas de salud mental tienen dificultaden lo que se refiere a la organización de suspensamientos e ideas; en caso necesario, hayque pedir al paciente una aclaración retomandola idea principal y la secuencia de los hechoshasta donde haya comprendido el terapeuta. Fi-nalmente, se ha de prometer sólo lo que sepueda cumplir y no preguntar sobre temas queel terapeuta no puede manejar o que están fueradel alcance del servicio de terapia.

Early (1996) sostiene que es importantetener en cuenta en toda relación terapéutica lasasociaciones inconscientes que se dan en la re-lación con otras personas, y que correspondenmás al pasado que a la relación actual. A conti-nuación, se muestran brevemente los concep-tos de transferencia y contratransferencia quesurgen en una relación terapéutica. La autora noes una especialista en este tema, pero consideraimportante presentarlo para que el lector loconsidere y profundice en él. La transferenciaocurre cuando una persona (habitualmente elpaciente) de manera inconsciente se relacionacon el terapeuta como si fuera otra persona.Frecuentemente esa otra persona es alguien im-portante en su vida. Por ejemplo, el pacientecomienza a actuar como si el terapeuta fuera sumadre, que siempre lo cuidó y le ayudó a en-

frentarse a situaciones difíciles. La contratransfe-rencia en cambio se produce cuando el tera-peuta inconscientemente actúa según el rol queel paciente le otorga, en este caso como sumadre, y comienza a hacerle favores especiales,por ejemplo, tratándole de forma distinta o ha-ciendo bromas diferentes a las que emplea conel resto de los pacientes. Es esencial poder re-conocer que la transferencia y la contratransfe-rencia ocurren en niveles inconscientes; estohace que sea difícil poder manejarlas. Una rela-ción terapéutica con estas características no be-neficiaría al paciente. Sin embargo, si el tera-peuta puede reconocer la transferencia delpaciente, podrá moverse del lugar que el pa-ciente le otorga y tendrá la posibilidad de ofre-cer un nuevo modelo de relación. Es importanteque el terapeuta ocupacional tenga esto encuenta y reconozca la necesidad del autocono-cimiento y reflexión donde la supervisión o losespacios propios de terapia puedan ayudarlo.

VISIÓN GENERAL DEL PROCESO DE TERAPIA OCUPACIONAL

Como ya se mencionado, la idea generalque subyace a toda intervención de terapia ocu-pacional es ayudar al paciente a desarrollar yutilizar las habilidades que necesita para poderfuncionar de la manera más autónoma posible,y dentro de los límites de sus posibilidades, me-jorar su salud y su participación ocupacional. ElMarco de trabajo para la práctica de terapiaocupacional: dominio y proceso (AOTA, 2008)presenta en detalle todo el proceso de terapiaocupacional; en este capítulo se hará referenciaa lo expuesto en ese texto a modo de presenta-ción general, y se verá cómo se pueden aplicaresas líneas en salud mental. El marco de trabajodefine el proceso de terapia ocupacional como«el modo en que los profesionales de terapiaocupacional ponen en práctica sus conocimien-tos para proporcionar servicios a los clientes».El proceso incluye la evaluación, la intervencióny el seguimiento de los resultados.

Evaluación2

La evaluación se centra en buscar informa-ción sobre lo que el paciente quiere y necesitahacer, determinar lo que el paciente pue-de hacer y ha hecho, e identificar los factoresque actúan como apoyo o limitación a la salud


2 En el capítulo 13 se encuentra el detalle del procesode evaluación de terapia ocupacional en salud mental.



y la participación. Comprende el perfil ocupa-cional y el análisis del desempeño ocupacional.

Perfil ocupacional: es el primer paso en elproceso de evaluación y proporciona un cono-cimiento del historial y experiencias ocupacio-nales del cliente, sus patrones de vida, intereses,valores y necesidades. Se identifican sus proble-mas y preocupaciones en todo lo que hace re-ferencia al desempeño de sus ocupaciones y alas actividades de la vida diaria, y se determi-nan sus prioridades (AOTA, 2008).

Análisis del desempeño ocupacional: esel paso del proceso de evaluación en el que seidentifican de manera más específica los proble-mas actuales y potenciales del cliente. A me-nudo se observa el desempeño en su entornoreal para identificar qué factores lo facilitan ycuáles lo limitan. Se tienen en cuenta las des-trezas y los patrones de ejecución, el entorno ylos contextos, las demandas de actividad y lascaracterísticas del cliente, pero sólo se seleccio-nan aquellos aspectos que se pueden evaluarespecíficamente. Se identifican los resultadosque se deseen (AOTA, 2008).

Intervención

El proceso de intervención consiste, segúnel marco de trabajo (AOTA, 2008), en facilitar laparticipación en la ocupación relacionada conla salud, a través de las medidas adoptadas porlos profesionales de terapia ocupacional en co-laboración con el cliente. La información obte-nida en el proceso de evaluación se utiliza paraorganizar el plan de intervención, la aplicaciónde ésta y la revisión de lo hecho.

Plan de intervención: el plan guía las ac-ciones que se van a desarrollar en colaboracióncon el cliente. Se basa en una selección de teo-rías, marcos de referencia y evidencia. Se confir-man los resultados que se deseen (AOTA, 2008).

Aplicación de la intervención: son las ac-ciones en curso que se deciden para influir yapoyar el progreso en el desempeño del cliente.Las intervenciones se dirigen hacia los resulta-dos identificados. Las respuestas del cliente sesupervisan y se documentan.

Revisión de la intervención: se trata deun nuevo examen del plan de intervención ydel proceso, así como del progreso hacia los re-sultados esperados.

Resultados

El resultado global del proceso de interven-ción de terapia ocupacional es la mejora de la

salud y la participación en la vida mediante elcompromiso con las ocupaciones. Los resulta-dos se definen como dimensiones importantesde la salud, que se atribuyen a las intervencio-nes, e incluyen la capacidad para la función, laspercepciones de salud y la satisfacción con elcuidado. Constituyen el final del proceso de te-rapia ocupacional y describen lo que puede lo-grar la intervención de terapia ocupacional conlos clientes (AOTA, 2008). Ahora bien, ¿cómo seaplica el proceso de terapia ocupacional en per-sonas con problemas de salud mental?

RAZONAMIENTO CLÍNICO DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN SALUD MENTAL

Cuando el terapeuta se enfrenta a la tareade desarrollar un plan de tratamiento que seasignificativo y que esté relacionado con la vidade la persona con problemas mentales, necesitaun acercamiento lógico para obtener informa-ción acerca del paciente y aplicarla a la planifi-cación de objetivos y métodos de intervención.Entiéndase como acercamiento lógico aquelque el terapeuta planifica y sobre el que tieneun «control» desde su razonamiento clínico.Dentro de este control se incluye el análisis delas ocupaciones y sus contextos, objetivos al-canzables, comportamentales y medibles en eltiempo, desafío justo de las actividades ofreci-das en la terapia (alcanzables para el paciente),graduación del apoyo de terceros, etc. Todo loque se ofrece en la terapia no es por casuali-dad, el terapeuta debe tener claras las razonesde sus estrategias y medios utilizados en la te-rapia desde su razonamiento clínico. El razona-miento clínico se define como el conjunto desentimientos y conocimientos que el terapeutaocupacional tiene; por ello, se puede afirmarque requiere arte y ciencia. El profesional debepoder seleccionar las técnicas, métodos y teo-rías que sean mejores para cada paciente. Ro-gers (1983) ha elaborado una serie de pregun-tas que facilitan la reflexión profesional en latoma de decisión (Tabla 10-1).

La primera pregunta es la siguiente: ¿cuál esel estado o nivel funcional del paciente? Se tratade una pregunta de valoración. Antes de que elterapeuta comience a pensar en los objetivos yestrategias del tratamiento, debe conocer y com-prender quién es el paciente, qué problemastiene, cuáles son sus puntos fuertes y cuáles lascosas que le motivan para aceptar el trata-miento. El terapeuta ocupacional analiza losdatos obtenidos del proceso de evaluación para




responder a estas preguntas. El tratamiento noes «inocente» o casual, ha de estar acorde conlos datos obtenidos. Por ello, se ha de tenersumo cuidado en la selección de las evaluacio-nes utilizadas para la valoración del paciente,pues no todas las evaluaciones son útiles o po-sibles para todos los pacientes o para todos loscontextos. El terapeuta selecciona los instru-mentos de evaluación con arreglo a los datosque tiene del paciente, como edad, diagnóstico,roles ocupacionales pasados y actuales, historiay dispositivo y tiempo de tratamiento. No sepuede aplicar el mismo tratamiento a un pa-ciente con diagnóstico de esquizofrenia que aun paciente con trastorno bipolar internado por un episodio maníaco, que seguramente adiferencia del anterior no necesitará tratamientoen sus actividades de la vida diaria.

Para responder a la segunda pregunta, ¿cuá-les son las opciones?, el terapeuta debe apo-yarse en sus conocimientos teóricos y experien-cia profesional, revisar qué opciones fueronútiles en otros pacientes de similar situación,qué dice la bibliografía de la disciplina sobrecasos similares, para finalmente obtener un bo-rrador de distintas posibilidades de tratamiento.

La tercer pregunta, ¿qué debería hacerse?,está relacionada con los aspectos éticos del tra-tamiento. Como dice Rogers (1983), «simple-mente porque un objetivo parezca técnicamenteposible no significa que deba considerarsecomo tal». Éste, en la medida de lo posible, sedebe considerar con el paciente, y el terapeu-ta debe tratar de convencerle para que acepte eltratamiento que considera que es la mejor op-ción para esa persona en ese momento y con-texto. Muchas veces por el contexto, diagnós-

tico y estado del paciente esta situación puedeconvertirse en un dilema ético para el terapeuta.Sólo la madurez del razonamiento clínico puedeconfirmar lo acertada que ha sido la elecciónrealizada.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento de terapia ocupacional estápensado para facilitar el desempeño ocupacio-nal autónomo, coherente con los roles de lapersona. Ello supone un verdadero desafío paralos terapeutas en salud mental. Las personascon problemas mentales tienen grandes dificul-tades en la expresión de sus sentimientos, ma-nifestación de intereses y organización de las ta-reas, razón por la cual los conocimientosteóricos y clínicos del terapeuta no siempre sonsuficientes para tomar la decisión correcta. Mu-chas veces se sabe que el paciente tiene comodiagnóstico algún tipo de esquizofrenia y queesto le acarrea dificultades en el desempeñofuncional, por ejemplo, del rol de estudiantedesde hace un año y medio. Su arreglo perso-nal e higiene se encuentran deteriorados y suhabilidad para organizarse en su dieta diaria esmarginal. A diferencia del tratamiento en disfun-ciones físicas, en el campo de la salud mentalno se dispone de una radiografía o un estudioque determine el nivel de la lesión y, por con-siguiente, el nivel de disfunción. En salud men-tal, se sabe que la medicación puede tratar algu-nos síntomas, pero no se tiene certeza de lascausas de la esquizofrenia y de los tipos de tra-tamiento. La investigación en nuestra disciplinaen este campo es un camino que hay que seguirrecorriendo.


1. ¿Cuál es el estado o nivel funcional del paciente?

¿Cuál es el estado de sus roles ocupacionales?¿Qué problemas tiene?¿Cuáles son sus puntos fuertes?¿Qué cosas le motivan?

2. ¿Cuáles son las opciones?

¿Qué acercamientos son posibles?¿Qué resultados se esperan?¿Cuánto tiempo se necesita para alcanzar los objetivos?

3. ¿Qué debería hacerse?

¿Qué opciones son coherentes con los valores del paciente?¿Se puede informar al paciente sobre las diferentes opciones de tratamiento?

Tomado de Rogers, 1983.

TABLA 10-1. Guía de preguntas que facilitan el razonamiento clínico del terapeuta



Mientras tanto, ¿cómo se puede ayudar alpaciente? En primer lugar, revisando los resul -tados del proceso de evaluación para poderidentificar los problemas y dificultades en el de-sempeño ocupacional, y en segundo lugar,identificando las potencialidades o puntos fuer-tes del paciente y sus puntos débiles o limitacio-nes. Este aspecto es esencial, pues habitual-mente los terapeutas pueden dar un listadoenorme de las limitaciones y dificultades del pa-ciente, pero no de sus potencialidades o puntosfuertes. El autor sugiere hacer un listado condos columnas: una de ellas con las limitacionesy dificultades identificadas en el paciente y otracon las potencialidades o puntos fuertes. Podre-mos observar que inicialmente nuestro listadode limitaciones será mucho mayor que el de po-tencialidades; pero, ¿cómo vamos a poder pen-sar en un tratamiento holístico y motivador sisólo vemos el espacio vacío de la botella? Trasla identificación de puntos fuertes y limitacio-nes se elaboran los objetivos a largo y cortoplazo, objetivos de tratamiento que es impor-tante poder seleccionar y priorizar, pues notodo es posible en el mismo tiempo, existen eta-pas que deben poder organizarse en pasos al-canzables, como los peldaños de una escalera.No se puede esperar llegar al quinto piso si aún no se ha llegado al primero, algo que pa-rece obvio pero que no lo es en el hacer profe-sional. Muchas veces los objetivos son tan gene-rales o tan amplios que son inalcanzables enesta etapa del tratamiento. Por ejemplo, si se de-cide desarrollar la autonomía en las actividadesde la vida diaria, es un objetivo tan amplio queno se alcanzará nunca, ya que incluye tantas ac-tividades que es imposible medirlas y tratarlasen la misma etapa. Por ello, se habla de poderpriorizar los objetivos, lo que significa dar unorden de importancia o urgencia según el con-texto, paciente y momento de la enfermedad.En muchos casos, especialmente en pacientescrónicos, después de la evaluación se puedehacer un listado de 15 o 20 objetivos a trabajar,aunque no todos tienen el mismo nivel de ur-gencia o importancia. Algunos objetivos, por sunaturaleza, deben alcanzarse antes que otros:por ejemplo, el paciente necesita desarrollar al-gunas habilidades en el reconocimiento del di-nero y a continuación en el manejo del presu-puesto. Ya se han presentado cuatro etapas(revisión de los resultados de la evaluación,identificación de problemas de desempeño,identificación de puntos fuertes y limitaciones,y planificación de objetivos); en quinto lugar esposible incluir la identificación de principios de

tratamiento y, finalmente, la selección de méto-dos de intervención. Estos puntos se trataráncon mayor detenimiento en este capítulo, perosería bueno reflexionar sobre el rol que habi-tualmente desempeñan los terapeutas en las ins-tituciones. Hemphill (1990) sostiene que mu-chas veces el rol del terapeuta ocupacional es elde «proveedor de actividades». Las actividadesprovistas están relacionadas con la artesanía, losjuegos de salón, o las manualidades, y puedendistraer al paciente de su enfermedad pero nole ayudan a desarrollar las habilidades que ne-cesita para vivir fuera de la institución y sobre-vivir en su comunidad. Esta autora recomiendaque los terapeutas se centren en desarrollar laautonomía, utilizando o no estas actividades.

PLANIFICACIÓN Y REDACCIÓN DE OBJETIVOS DE TRATAMIENTO EN SALUD MENTAL

Para poder planificar objetivos de trata-miento en personas con problemas de saludmental, en primer lugar sería bueno aclarar al-gunos términos que muchas veces se utilizansin comprender del todo su significado. Esto esimportante para el desarrollo del razonamientoclínico del terapeuta ocupacional, razonamien-to que se utiliza no sólo para la toma de deci-siones en el tratamiento, sino también para fundamentar teóricamente su postura y rolprofe sional.

Conviene recordar que el objetivo de la in-tervención de terapia ocupacional es ayudar alpaciente o cliente a funcionar de la manera másautónoma posible, dentro de los límites de sudiagnóstico y contexto.

Bonder (1995) y Early (1996) sostienen queexisten cuatro categorías de intervención en te-rapia ocupacional: tratamiento (otras veces lla-mado restauración funcional), mantenimientode la función, rehabilitación y prevención. Elobjetivo principal de la intervención difiere, de-pendiendo de dichas categorías. El tratamientoo restauración funcional se dirige a cambiar omodificar el proceso subyacente a la enferme-dad; los principios y técnicas de la integraciónsensorial se incluyen en esta categoría. Early(1996) sostiene que no está claro que la inter-vención de terapia ocupacional afecte realmenteal proceso subyacente a la enfermedad en lamayoría de los desórdenes psiquiátricos. No co-nocemos aún lo suficiente de este procesocomo para afirmar o refutar esto. El manteni-miento de la función tiene como finalidad ayu-dar al paciente o cliente a utilizar sus capacida-




des remanentes. Frecuentemente éste es el ob-jetivo principal de la intervención en pacienteso clientes con enfermedades crónicas o progre-sivas, como la esquizofrenia y las enfermedadesmentales orgánicas. Dentro de este enfoque elterapeuta ocupacional centra su intervención encrear ambientes que apoyen y estimulen al pa-ciente a atender a sus necesidades y hacersecargo de su propia vida, del modo que él puedahacerlo, durante el mayor tiempo posible. Así,la terapia ocupacional ayuda al paciente ocliente a mantener sus habilidades funcionales.La rehabilitación se centra en restaurar las ha-bilidades del paciente tras el tratamiento médicode la enfermedad. El paciente o cliente pierdesu habilidad para funcionar como resultado dela enfermedad; esta pérdida de función se suelellamar discapacidad residual. Aunque el procesode la enfermedad se haya estabilizado (en psi-quiatría esto ocurre frecuentemente con la pres-cripción de psicofármacos), el paciente o clienteno puede realizar sus actividades de la vida dia-ria y desempeñar sus roles ocupacionales comolo hacía antes de la enfermedad. El término ha-bilitación se utiliza para distinguir la interven-ción en pacientes o clientes que hasta ahoranunca habían desarrollado esas habilidades fun-cionales. Por último, la prevención se dirige aintervenir antes de que se produzca la disfun-ción. Habitualmente se aplica cuando se atacanlas causas del problema frente a situaciones deriesgo de disfunción. Un ejemplo es un grupode actividades de apoyo para hijos de padresalcohólicos.

Manteniendo estas categorías en mente,cada objetivo se puede escribir en una frase demodo que se centre en la rehabilitación, habi-litación, mantenimiento de la función o preven-ción. Los objetivos deben comenzar siemprecon verbos como «desarrollar», «restaurar»,«aumen tar», etc., haciendo hincapié en la reha-bilitación o habilitación. El mantenimiento dela función se centra en los objetivos comen-zando por «mantener la habilidad para», y laprevención comenzando por «prevenir la dis-función en la habilidad para». Los verbos o ac-ciones que aquí se presentan son sólo a modode ejemplo. Lo importante es que todos sonsiempre objetivos del paciente. Es decir, se pre-tende que el paciente incremente, aumente, dis-minuya, etc. Por eso, el terapeuta como tal nopuede incluir sus objetivos o estrategias en laplanificación de los objetivos del paciente; porejemplo, si presenta como objetivo «facilitar eldesarrollo de las actividades de arreglo perso-nal» o «estimular la autonomía en el vestido»,

éstas son estrategias u objetivos del terapeuta,no del paciente. Salvo que el terapeuta quieraque el paciente se estimule o facilite a sí mismo.El papel del terapeuta es facilitar o motivar laactividad en el paciente, pero no es el objetivodel paciente.

¿Cómo escribir los objetivos de trata-miento funcionales en terapia ocupacional?

Los objetivos del plan de tratamiento sedeben escribir de manera que describan lo másclaramente posible qué es lo que el paciente vaa hacer. Los objetivos deben estar en consonan-cia con los problemas que se han seleccionadopor el paciente o cliente y el equipo como másimportantes. Cuanto más específica sea la des-cripción del problema, más fácil será escribir losobjetivos correspondientes. Considere el si-guiente ejemplo:• Juan tiene una baja autoestima.• Julia tiene un escaso sentido de la rea lidad.

En cualquiera de los casos la descripción esconfusa, ya que no refleja el comportamientodel paciente o cliente (o nada medible u obser-vable), sino un estado interno que no se puedeverificar. Éste podría convertirse en un pro-blema de comportamiento específico si seagrega algún dato observable.

Por ejemplo, «Juan tiene una baja autoes-tima como se puede ver por la suciedad de sucabello, el deterioro de su ropa y la falta de hi-giene bucal» es una presentación más orien-tada comportamentalmente. Sin embargo, sepuede discutir si estos comportamientos refle-jan una baja autoestima o quizás otra cosa. Porello, es preferible utilizar descripciones quecontengan comportamientos observables enlugar de aquellas que reflejan problemas in-trapsíquicos. A continuación se presentarán algunos ejemplos que coinciden con este cri-terio:• Juan mantiene una escasa higiene, como se

puede ver por la suciedad de su cabello, lafalta de higiene bucal y su olor corporal.

• Julia no tiene intereses regulares de ocio oesparcimiento, excepto ver la televisión ybeber.

• Marina ha sido despedida de varios trabajosdebido a peleas y discusiones con sus supe-riores.Una vez que los problemas han sido ade-

cuadamente descritos como comportamientosocupacionales, los objetivos que correspondenpueden redactarse con claridad y facilidad. Losobjetivos y metas de tratamiento deben expre-sarse en términos que describan cómo va a pro-




ceder el paciente o cliente o qué es lo que va ahacer una vez que los objetivos se hayan alcan-zado. A continuación se muestran algunosejemplos de objetivos a largo y a corto plazo, yel modo como el paciente va a proceder:

Objetivos a largo plazo• Incrementar el ejercicio de las actividades

de la vida diaria.Objetivos a corto plazo

• Desarrollar las destrezas en actividades dearreglo personal, higiene oral y baño oducha.Al alcanzar los objetivos propuestos, Juan se

lavará el pelo dos veces por semana, se bañarádiariamente, y se lavará los dientes dos veces aldía; todo ello de forma autónoma.

A fin de facilitar el aprendizaje y compren-sión, se muestran a continuación algunos ejer-cicios con los casos de Julia y de Marina antespresentados. La resolución de estos ejercicios seencuentra al finalizar el apartado. Se debe re-cordar que en la redacción de los objetivos nohay que incluir los componentes o destrezas deldesempeño, pues éstos se consideran en lasadaptaciones, estrategias y graduación de la ac-tividad. Por otro lado, se pueden considerar in-tegralmente, es decir, como un fallo de memo-ria o de concentración que dificulta la tarea.Pero no se planifican objetivos con relación alos componentes, sino en lo que se refiere a lafunción ocupacional.

Caso JuliaObjetivos a largo plazo......................................................................Objetivos a corto plazo......................................................................Al alcanzar los objetivos propuestos el pa-

ciente:......................................................................Caso MarinaObjetivos a largo plazo:......................................................................Objetivos a corto plazo:......................................................................Al alcanzar los objetivos propuestos el pa-

ciente:......................................................................Estos objetivos deben estar escritos en tér-

minos comportamentales; así, todas las perso-nas (paciente, profesionales y familiares) sa-brán cuándo se han alcanzado los objetivos.Por el contrario, es imposible saber cuándo seha alcanzado si el objetivo se presenta de estamanera: «Juan aumentó su autoestima»; éste noes un modo comportamental de medir ellogro.

Early (1996) sostiene que los objetivosdeben ser siempre relevantes, comprensibles,medibles, comportamentales y alcanzables. Unobjetivo es relevante cuando refleja la situaciónde la vida del paciente y sus metas futuras. Escomprensible cuando se presenta en un len-guaje sencillo y en términos observables. Es me-dible cuando contiene un criterio para alcan-zarlo. El mejor criterio es presentarlo entérminos cuantitativos (números), en lugar decualitativos. Por ejemplo, «bañarse una vez aldía» es más medible que «tener una adecuadahigiene». De ser posible, es importante poderincluir el tiempo o fecha en los que podría al-canzarse el objetivo. Un objetivo es comporta-mental cuando está centrado en lo que el pa-ciente o cliente debe hacer para alcanzar olograr ese objetivo. Es alcanzable cuando esalgo que el paciente o cliente es capaz de cum-plir dentro de un período de tiempo razonable-mente corto.

También se debe considerar que los objeti-vos son renovables, es decir, «lo alcanzo y lo re-nuevo». No hace falta planificar objetivos paratoda la vida del paciente.

Ejemplos:• El paciente será capaz de identificar intere-

ses en actividades de ocio al cabo de 3 se-manas con un mínimo apoyo de terceros. Alalcanzar este objetivo, se puede renovar porotros.

• El paciente será capaz de desempeñar dosactividades de ocio durante el fin de semanacon un amplio apoyo de terceros.

• El paciente será capaz de localizar dos re-cursos comunitarios gratuitos de ocio cerca-nos a su hogar, al final de la próxima sesiónde tratamiento.

• El paciente iniciará y mantendrá una con-versación con otra persona del grupo, almenos una vez durante la sesión. Ya se sabe que el hecho de comprometer

directamente a los pacientes en la selecciónde los objetivos y medir su alcance puede ayudarles a sentirse más independientes y seguros (Early, 1996). Esta participación delpaciente en la selección y definición de obje-tivos para su propio tratamiento puede verselimitada por el grado de discapacidad cogni-tiva o por síntomas psicóticos. Sin embargo, elterapeuta ocupacional debe tratar de compro-meterle al máximo. Los objetivos de trata-miento deben ser acordes con las necesidadesy valores del paciente, y alcanzables, es decir,realistas para esa persona en ese momento desu vida.




Posible redacción de objetivos Caso Julia: Julia no tiene intereses regulares

de ocio o esparcimiento, excepto ver la televi-sión y beber.

Objetivos a largo plazo:• Desempeñar actividades de ocio significati-

vas.Objetivos a corto plazo:

• Identificar intereses, habilidades y oportuni-dades de actividades de ocio.

• Planificar y participar en actividades de ocioen su comunidad.Al alcanzar los objetivos propuestos, el pa-

ciente logrará identificar y desempeñar dos ac-tividades grupales de ocio con un amplio apoyode terceros de forma quincenal.

Caso Marina: Marina ha sido despedida devarios trabajos debido a peleas y discusionescon sus superiores.

Objetivos a largo plazo:• Desempeñar actividades laborales.

Objetivos a corto plazo:• Identificar factores de estrés laboral.• Desarrollar destrezas de manejo del estrés

saludables y funcionales.• Incrementar las habilidades de comunica-

ción e interacción con sus superiores.Al alcanzar los objetivos propuestos, el pa-

ciente logrará identificar y controlar situacio-nes de estrés laboral y mejorar su rendimientolaboral con un apoyo mínimo de terceros alcabo de 3 meses de tratamiento.

IDENTIFICACIÓN DE PRINCIPIOS Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Principios generales

Después de redactar los objetivos del trata-miento, el siguiente paso es saber cómo alcan-zarlos. En un principio se identifican los proble-mas ocupacionales y sus posibles causas; esdecir, se considera en qué teoría hay que apo-yarse para tratar el problema. Volviendo alejemplo del caso de Marina, que tenía dificulta-des para relacionarse con sus superiores en eltrabajo, dependiendo de la teoría en la que sebase el terapeuta, se podría considerar que tienedificultades de comunicación e interacción porfalta de regulación en la respuesta a determina-dos estímulos sensoriales (como el volumen altode la voz); de ser así, la estrategia de interven-ción se basaría en la teoría de integración sen-sorial. Pero si se considera que la causa es lafalta de aprendizaje en la manifestación y ex-presión de sus sentimientos y la ausencia de un

modelo de rol, las estrategias de intervención sebasarían en la teoría del comportamiento ocu-pacional, y se utilizarían técnicas de práctica yrepetición según niveles de exploración, com-petencia y logro así como en modelos teóricosen terapia ocupacional (véase capítulo 6).

Una vez identificados la teoría y los princi-pios a utilizar, se eligen los métodos de trata-miento, es decir, las actividades, ocupaciones,contextos o ambientes, frecuencia y estrategiasque se van a emplear.

Si se analiza el tema de las actividades, loprimero que hay que hacer es aclarar y diferen-ciar los conceptos de actividad, tarea y ocupa-ción. Christiansen (1991) dice que el términoocupación hace referencia a la involucración ocompromiso en la realización de actividades, ta-reas y roles con un propósito productivo (comotrabajo y educación), de automantenimiento, ode relajación, distracción o creatividad (juego yocio). En cambio, cuando se habla de desem-peño ocupacional, se está haciendo alusión aldesempeño cotidiano de ocupaciones que or-ganizan nuestras vidas y satisfacen nuestras ne-cesidades de automantenimeinto, de productivi-dad y de juego o esparcimiento (Pellegrini,2007).

Christiansen (1991) desarrolla el conceptode pirámide de las ocupaciones, refiriéndose alas jerarquías o niveles de la ocupación, comose muestra en la figura 10-1.

Dichas jerarquías o niveles van desde el másbajo, las actividades, al más alto, los roles. Uti-lizando este criterio, la base de la pirámide es laactividad, la cual consiste en un comporta-miento específico orientado hacia una meta. Enel segundo nivel están las tareas, que son elconjunto de actividades que comparten un pro-pósito reconocido a lo largo de su desarrollo.En el nivel más alto de la pirámide están losroles, que se definen como los lugares distinti-vos en la sociedad otorgados por ese rol (Chris-tiansen, 1991). Para que una ocupación sea tal,debe haber un compromiso, una motivación einvolucración de la persona que la desempeña.Ésta es la diferencia entre una ocupación y unamanualidad o actividad «aislada». Para que unterapeuta pueda facilitar la involucración en elhacer, ésta debe estar relacionada con el nivelmás alto de la pirámide: los roles ocupacionales.Cada uno de los roles que desempeñan las per-sonas tiene tareas y actividades relacionadascon dicho rol. Por ejemplo, el rol de ama decasa tiene tareas relacionadas con este rol, comola limpieza del hogar o la preparación de la co-mida, y una serie de actividades asignadas a




cada tarea: la limpieza del hogar requiere acti-vidades como la adquisición de los artículos delimpieza, y la preparación de la comida, la com-pra de los alimentos y su tratamiento y manipu-lación hasta que llegan a la mesa. Es decir, ac-tividades más simples, que forman una tarearelacionada con un rol. Otro ejemplo sería el rolde estudiante; éste, según el nivel de desem-peño que consideremos, puede incluir diferen-

tes tareas, como por ejemplo, aprobar una ma-teria. Esta tarea incluye las siguientes activida-des: matricularse en la asignatura, asistir a clase,realizar los trabajos prácticos, aprobar los exá-menes parciales y, finalmente, aprobar el exa-men final. Todas son actividades relacionadascon una tarea del rol de estudiante. En la figura10-2 se muestra a un paciente en el taller de es-tudio de un hospital de día.


FIGURA 10-1 Pirámide de las ocupaciones.

OCUPACIÓN

INVOLUCRACIÓNEN EL HACER

ROLES

TAREAS

ACTIVIDADES

DESTREZAS DE DESEMPEÑO

FIGURA 10-2 Paciente en un taller de estudio de un hospital de día.



Lo anteriormente expuesto tiene relacióncon el tratamiento, pero hay que conocer losroles ocupacionales más significativos del pa-ciente, para saber priorizar luego las tareas y ac-tividades relacionadas con estos roles. Lo idealsería poder ofrecer espacios terapéuticos parala práctica de tareas reales relacionadas con susroles de vida; por ejemplo, que en nuestro dia-grama de actividades pudiéramos contar con unespacio de «taller de estudio», donde los usua-rios puedan practicar las destrezas relacionadascon su rol de estudiante (comunicación e inter -acción, organización de la tarea, toma de apun-tes, presentación de trabajos, etc.). Ahora bien,si no fuera posible ofrecer espacios para la prác-tica de tareas reales relacionadas con sus rolesde vida, ¿qué se puede hacer? En primer lugar,ver qué es lo que se requiere para llevar a cabocualquiera de las actividades incluidas en las ta-reas del rol ocupacional priorizado. Así, con unaclara identificación de las exigencias de la acti-vidad y de las destrezas de ejecución requeri-das, en el rol de estudiante, por ejemplo, sepuede comprobar que las funciones mentales(cognitivas) son las más requeridas para el de-sempeño del rol. Tras esta identificación, seanalizan los requerimientos de todas las opcio-nes que se ofrecen en el servicio de terapia ocu-pacional, y se priorizan las que faciliten la prác-tica y desarrollo de la función cognitiva enmayor medida. Por ejemplo, si un determinadoservicio de terapia ocupacional cuenta con dis-positivos para la práctica de la artesanía, el tra-bajo corporal, la natación, el arte o la cocina, elde la artesanía es el mejor para ejercitar el com-ponente cognitivo (secuencia de actividad,orden, prolijidad, toma de decisión, atención,memoria, pensamiento lógico, patrones de mo-vimiento, etc.). Resumiendo, si no fuera posibleofrecer tareas reales relacionadas con el rol ocu-pacional directo del usuario, hay que ofrecer ac-tividades que faciliten el desarrollo de las des-trezas necesarias para desempeñar esos roles.De esta manera, las actividades que se ofrezcanen la terapia serán significativas y tendrán unpropósito.

También es importante considerar el desafíojusto de la actividad ofrecida como terapia. Nohay que ofrecer actividades que estén muy pordebajo de las posibilidades del paciente, ya queéstas no facilitan la motivación, sino que abu-rren y son alienantes. Tampoco se pueden ofre-cer actividades que estén muy por encima delnivel funcional del usuario, ya que éstas inhi-ben y refuerzan el fracaso y la baja autoestimadel paciente. Las personas con problemas men-

tales tienen dificultades para saber qué puedeno no hacer; la enfermedad mental desdibujó suidentidad ocupacional, ya no saben qué pue-den hacer, en qué son buenas o qué es lo queles cuesta. Habitualmente pueden hablar de símismas antes de la enfermedad, pero les resultadificil identificar el aquí y el ahora. Por ello, unterapeuta ocupacional no se puede permitir ellujo de reforzar situaciones de indefensión o fra-caso (ofreciendo actividades que no cumplancon el desafío justo). Es imprescindible un razo-namiento clínico claro que apoye la reconstruc-ción de una identidad ocupacional funcional ycon refuerzo positivo en el hacer: lo que hagopuedo hacerlo con este grado de apoyo y con estenivel de autonomía.

Es muy importante recordar que la ocupa-ción es la herramienta básica de la terapia ocu-pacional, es lo que diferencia a un terapeutaocupacional de otros profesionales. El análisisy razonamiento de los elementos antes presen-tados (actividad, tarea, rol, ocupación, desafíojusto de la actividad y análisis de la actividad,entre otros) y su utilización en la terapia son losmétodos de intervención de la disciplina. Mu-chos otros profesionales pueden utilizar activi-dades en su espacios terapeúticos (p. ej., pedia-tras, logopedas, psicólogos, kinesiólogos, etc.,utilizan el juego), pero el razonamiento clínicode la ocupación nos hace únicos. Debemos sen-tirnos orgullosos de nuestro hacer, valorandoqué se ofrece en la terapia y cómo se ofrece. Esa través de la participación e involucración enlas actividades como los pacientes desarrollany practican sus destrezas, aprenden sobre símismos, aumentan su sentido de competencia,toman decisiones, expresan sentimientos yconstruyen su identidad ocupacional.

Destrezas de la vida cotidiana

Esta categoría comprende todas las destre-zas que necesita una persona adulta para suvida diaria. Se pueden incluir las AVD y lasAVDI. Si se analizan estas destrezas en perso-nas con problemas mentales, se puede ver quelos pacientes con una esquizofrenia crónica ytrastornos orgánicos suelen necesitar ayudapara poder realizarlas. La mayoría de los trata-mientos requieren mucha práctica y repeticiónpara el aprendizaje de las AVD, con dificultadesen la generalización de sus conocimientos. Ne-cesitan nuevos aprendizajes e intervencionesen la comunidad para la transferencia de co-nocimientos en nuevas situaciones. La mayoríade los pacientes con problemas mentales tie-




nen dificultades para el arreglo personal y semuestran indiferentes en todo lo que se refierea su higiene, lo que supone que habitualmentetengan olor corporal, el cabello sucio y falta dehigiene bucal, y se vistan con ropa estrafalariay no acorde con las circunstancias o la estacióndel año. En su alimentación, tienen grandes di-ficultades en lo que respecta a la preparacióny organización de la comida, escasos hábitossaludables de alimentación y una gran ansie-dad por llevarse comida a la boca, lo que hacedifícil mantener unos modales socialmenteaceptables en la mesa. Tanto en la limpiezacomo en la preparación de la comida, necesi-tan adquirir una serie de hábitos (planificación,orden, higiene, etc.). Las actividades utilizadaspara conseguirles deben realizarse con muchapráctica y repetición, con recetas simples quepuedan aplicar en su hogar; también se puedeofrecer la posibilidad de preparar comidas engrupo, en un clima distendido y con apoyo.Muchas veces los propios pacientes, durante lapreparación de una receta, recuerdan la exis-tencia de distintas variedades, familiares o cul-turales, que se pueden incorporar y valorar porel grupo. En las figuras 10-3 y 10-4 se muestraa un grupo de pacientes realizando la activi-dad semanal de preparación de la comida paraalmorzar en el hospital de día. Esta actividadse lleva a cabo todos los viernes, lo cual sirvede estímulo para la preparación del fin de se-mana.

Estos pacientes también muestran dificulta-des en la rutina del sueño: tienen horarios muydisfuncionales para desempeñar sus roles devida y especialmente el de trabajador. En rela-ción con las AVDI, la mayoría de los pacientescrónicos tienen dificultades en el manejo del di-nero y organización del presupuesto, necesi-tando para ello un gran apoyo de terceros. Elmantenimiento del hogar les resulta difícil, porlo que necesitan una estructura o encuadre or-ganizado para poder realizar actividades comola limpieza del hogar, el cuidado de plantas, olas compras. El terapeuta ocupacional puedeofrecer un organigrama fijo semanal, de modoque sirva de estructura externa para la planifica-ción y realización de dichas actividades. Los pa-cientes logran realizarlas después de un apren-dizaje secuencial y organizado; por ejemplo,para hacer la colada, hay que establecer un díafijo, separar la ropa de color de la ropa blanca,introducir el jabón en la lavadora, pulsar elbotón del programa correspondiente, tender laropa, etc. Este tipo de secuencia puede estable-cerse junto con el paciente en su domicilio ydejarla escrita de manera sencilla. Si es efectivo,este tipo de estrategia puede repetirse para laorganización de las compras, el cuidado deplantas, la atención de mascotas, etc. Convienerecordar que las personas con enfermedadesmentales crónicas, como la esquizofrenia, tie-nen dificultades en el manejo del tiempo y delas distintas secuencias o pasos. Se saltan pasos


FIGURA 10-3 Taller de cocina, grupo de pacientes preparando pasta fresca.



de la actividad, lo que lleva a un resultado dis-funcional. Sabiendo cuál es el grado de apoyode terceros, el terapeuta podrá ayudar efectiva-mente en el desempeño autónomo y seguro delas actividades. La terapia ocupacional debeadaptar y graduar estas actividades para poderaveriguar el grado de apoyo necesario (de ob-jetos y personas) para la autonomía del pa-ciente. Conviene recordar que la autonomía im-plica el apoyo de terceros, la graduación y laadaptación de las actividades. Todos podemosser autónomos sin ser independientes, es decir,necesitamos la ayuda de terceros para realizaractividades. El profesional de terapia ocupacio-nal debe poder definir el grado de autonomíadel paciente en un determinado contexto y mo-mento del tratamiento. Un ejemplo de apoyo deterceros podría ser el apoyo (gafas o lentes) quenecesitamos para poder leer o la ayuda del per-sonal de mantenimiento para levantar cajas demateriales pesados en el taller.

Destrezas de productividad

En este apartado se incluyen las destrezasrelacionadas con la educación y el trabajo. Laspersonas con problemas de salud mental tienenpor lo general grandes dificultades en estasáreas. Muestran pocos hábitos laborales, ya quetienen una historia educativa y laboral con esca-sas posibilidades de práctica, lo que supone una

identidad ocupacional productiva pobre. Porotro lado, la mayoría de las personas con pro-blemas mentales crónicos tienen muchas ganasde trabajar y de sentirse productivas. Los tera-peutas ocupacionales orientados al área laboralevalúan las posibilidades reales del paciente enesta área, para poder ayudarle a adquirir hábi-tos laborales y a mantenerlos en el tiempo. Laspersonas con problemas mentales logran acce-der a un empleo, aprendiendo tareas específi-cas, pero su mayor desafío es poder mante-nerlo. Frecuentemente, en su historia laboralaparecen muchos trabajos, pero de escasa dura-ción. Es importante ofrecer grupos de manejodel estrés que faciliten el aprendizaje y anticipa-ción de situaciones de resolución de problemasconcretos, como la relación con sus superiores,el aprendizaje de nuevas tareas, la solicitud deayuda, etc. En relación con el estudio, los pa-cientes con problemas mentales crónicos mues-tran dificultades en la organización de las tareas,sus secuencias y las destrezas de comunicacióne interacción. Nuevamente resultan imprescindi-bles los grupos de manejo del estrés, de resolu-ción de problemas, grupos de estudio para latoma de apuntes, realización de resúmenes,etc., y mucha práctica y repetición con un mo-delo de rol que facilite la identificación de lasdestrezas del rol de estudiante. Si estos roles noson posibles para algunos usuarios, es impor-tante considerar para su equilibrio ocupacional


FIGURA 10-4 Taller de cocina, grupo de pacientes y estudiantes de terapia ocupacional en su práctica clínica, preparando un asado argentino.



y su realización personal el desarrollo del rol devoluntario. Conviene recordar que si el pacienteno puede trasladarse o desempeñar directa-mente este rol productivo, la ocupación puedeser el puente hacia la inclusión e integración enla comunidad. Se han de valorar los espacios devoluntariado, como los talleres de reparación dejuguetes, preparación de recetas, costura o car-pintería, entre otros, donde los productos pue-dan ser donados y valorados por otras institu-ciones de la comunidad. La técnica y el hacerdeben estar al servicio de la ocupación, y se hande poner todos los medios para el desarrollo dela naturaleza ocupacional de las personas, loque incrementa su sentido de pertenencia a lacomunidad.

Destrezas de tiempo libre

En ellas están incluidas las destrezas de ocioy esparcimiento, es decir, aquellas que no sonobligatorias ni están relacionadas con el trabajo.Bonder (1995) sostiene que las actividades deocio y esparcimiento recrean la capacidad labo-ral, restableciendo la energía y refrescando elespíritu. Estas actividades proporcionan placer,y reflejan los intereses, valores y preferenciasdel individuo. En las personas con problemasmentales estas destrezas son todo un dilema;habitualmente las eligen, pero muestran gran-des dificultades para disfrutarlas y distinguir sugrado de interés. Por ello, es importante facili-tar la identificación de actividades interesantes,explorando habilidades y posibilidades parapoder tener expectativas de desempeño autó-nomo. Las personas con problemas de saludmental necesitan un gran apoyo de tercerospara poder identificar qué actividades son pla-centeras para ellos, y más apoyo aún parapoder relajarse y disfrutar. Muchas veces se in-cluyen en las actividades pero no logran disfru-tarlas. El terapeuta ocupacional debe utilizarmedios de exploración de actividades de ocio yesparcimiento que desarrollen estrategias deplanificación, toma de decisiones, técnicas de relajación y desempeño de estas actividades,para a continuación poder identificar activida-des de interés. Otra de las dificultades que sue-len presentar estos enfermos es la falta de orga-nización y de manejo del tiempo de manerafuncional; tienen mucho tiempo libre, pero nosaben cómo utilizarlo. Pasan todo el fin de se-mana «viendo la televisión», pero luego no pue-den decir qué programa vieron, de qué se tratóy qué les gustó o desagradó del mismo. Sepuede utilizar como estrategia una planificación

de «tareas» a completar en el fin de semana. Elterapeuta puede organizar con los pacientes ungrupo de ocio con actividades de fin de semana,con una guía de preguntas que se han de con-testar sobre el programa visto, guía que serviráde apoyo de terceros. Por ejemplo, de qué setrató, cómo se llamaban los personajes principa-les, cuál de ellos le gustó más, etc. Es decir, setrata de facilitar la identificación de indicadoresde interés. Se sugiere que al principio esta acti-vidad se realice con un gran apoyo de tercerosen algún espacio de terapia; de este modo, elpaciente tendrá un modelo de comportamientopara incorporar. Los clubes de fin de semanason de gran utilidad para organizar y realizar ac-tividades de ocio y esparcimiento con la coor-dinación de algún terapeuta o asistente. Con-viene recordar que las actividades de ocio yesparcimiento son un modelo de menor exigen-cia de comportamiento, lo cual facilita el ensayoy error sin la presión del resultado final. Enestas actividades también se pueden trabajar elarreglo personal, la higiene, el vestido, la comu-nicación e interacción, etc., sin la presión que sesiente en la realización de actividades producti-vas. El terapeuta puede animar al paciente aarreglarse y vestirse para una salida de fin desemana. Así se le da un propósito al arreglo per-sonal, el cual facilita la motivación y significado.

En esta área también se pueden incluir lasactividades artesanales. En este sentido, con-viene recordar que el contexto y significadopersonal es el que define el valor o categoría dela actividad. Una actividad de telar puede con-siderarse productiva si se realiza en un contextolaboral o de terapia, pero si se lleva a cabo enel sillón de nuestra casa mientras vemos la te-levisión, puede tener el valor de una actividadde esparcimiento u ocio. La persona es la quedefine el dilema de diferenciación de las áreasdel desempeño ocupacional; es el valor queella le da, no el valor que tiene para el tera-peuta. Entre las actividades de ocio y esparci-miento se pueden citar las siguientes: ver la televisión, jugar en el ordenador, buscar infor-mación en internet, realizar juegos de mesa, ca-minar, oír música, ver un partido, practicaralgún deporte, realizar una labor de artesanía,dedicarse a la jardinería, leer, descansar, paseara la mascota, tener un hobby, ir al cine o al te-atro, realizar actividades sociales, o realizar ejer-cicios. Para finalizar: ha de ser capaz de elegiry disfrutar de actividades de ocio y esparci-miento es esencial para la salud (Early, 1996).Las personas con problemas mentales suelentener dificultades para identificar actividades de




interés, de modo que los terapeutas ocupacio-nales deben facilitar la exploración de nuevasocupaciones de tiempo libre que mejoren elequilibrio ocupacional de estas personas. Todoello sin olvidar el gran apoyo de terceros que

necesitan en las actividades no obligatorias. Sedebe facilitar la identificación, la organización y el desempeño de actividades de tiempo li-bre tanto en la rutina diaria como en el fin desemana.


Se trata de un paciente, Antonio, de 34 añosde edad, con un diagnóstico de esquizofreniasimple. Está divorciado y tiene dos hijos de 5 y7 años de edad que lo visitan en la institución.Antonio se encuentra viviendo en el hostal de lainstitución y actualmente asiste regularmentea las actividades del hospital de día.

El paciente es derivado por el director delhostal al hospital de día con el objetivo de orga-nizar su rutina, integrarlo en espacios grupalesy disminuir su tiempo de ocio. En el informe dederivación su médico lo describe como un pa-ciente tranquilo, aislado y sin ningún tipo departicipación en las actividades. Cada 15 días,sus dos hijos, Malena de 5 años y Julián de 7,acuden al hostal a visitarlo. Antonio los esperacon ansiedad y alegría, pero luego durante eltiempo de visita no logra compartir nada ni co-municarse con sus hijos. Antonio pasa todo el día tocando la guitarra encerrado en su ha-bitación.

Tras la derivación, la terapeuta ocupacio-nal, coordinadora del hospital de día, le invitaen varias ocasiones a acudir a éste, pero Anto-nio sonríe y sólo da las gracias. Esta situaciónse mantiene durante varias semanas, a lolargo de las cuales la terapeuta le reitera la in-vitación. Pasado este tiempo, un día la tera-peuta se dirige al cuarto del paciente y le pideque siga con la melodía que estaba tocando enese momento, y al finalizar le manifiesta suagrado e interés por su música. Al despedirse,le invita a que al día siguiente acuda con suguitarra a tocar esa melodía mientras se rea-liza el taller de artesanía con los demás pa-cientes. Antonio la mira y sonríe. Al día si-guiente, la terapeuta busca a Antonio para que«toque melodías» en el taller de terapia. Anto-nio se levanta y se encamina al taller, y des-pués de haber acudido a algunos de los espa-cios, la terapeuta planifica y organiza junto conel paciente a qué actividades del hospital dedía sería conveniente que acudiera para tocarla guitarra. Tras realizar regularmente estaactividad, y ser valorado por sus compañerosde grupo, a Antonio se le empezó a llamar «elmúsico». Ya ocupaba un rol ocupacional, con

expectativas internas y externas del rol. En lafigura 10-5 se ve al paciente desempeñandosu rol en una actividad festiva del hospital de día.

Más adelante se le animó a que organizarauna carpeta que facilitara el orden y cuidadode sus partituras. Después de cada nueva ac-tividad, Antonio necesitaba volver a estar sólo.Esto se consideró una pausa terapéutica en surutina: se abre, comparte y vuelve a sí mismoa procesar la información. Se sabe que los pa-cientes con esquizofrenia están saturados deestímulos sensoriales y necesitan descansos

ESTUDIO DE UN CASO

FIGURA 10-5 Paciente realizando lapresentación de un temamusical en la fiesta defin de año del hospital de día.




o momentos de aislamiento durante las activi-dades; en este caso el descanso era volver asu «centro» para reforzar su identidad ocupa-cional y no sentirse amenazado por tanta «so-cialización y apertura». Los tiempos con lospacientes con esquizofrenia crónica son lar-gos, lo que no impide que sean fructíferos.Tras esta etapa de apertura y refuerzo, llegóel momento de ocuparse del encuentro consus hijos. Su médico manifestó que los niñosya no venían con tanta frecuencia y que con-sultaba a terapia ocupacional para ver si sepodía hacer algo. Esto suponía un verdaderoreto. En algún momento, al margen del trata-miento, Antonio comentaba la visita de sushijos, pero al preguntarle qué hacían juntos,sonreía y no decía más. Los cuidadores delhostal comentaban que él los recibía, pero queal cabo de un rato los niños se iban al salón aver la televisión y Antonio se quedaba solo to-cando la guitarra. En esta etapa se vio conve-niente comenzar un tratamiento más indivi-dual, y se organizó una entrevista para ver quépensaba y qué le preocupaba de ese rato devisita. Por la enfermedad de Antonio era im-posible en ese momento pensar en responsa-bilidades del rol de padre. Durante la entre-vista, Antonio manifiesta que está preocupadoporque sus hijos no le visitan con tanta fre-cuencia como antes, que están sólo un rato yse van. El paciente pudo identificar situacio-nes reales que le preocupaban, mucho másde lo que cualquiera hubiera pensado. Enton-ces, en ese mismo momento, la terapeutaocupacional le comenta que ella conoce niñosde esa edad y que habitualmente les gustajugar, pintar e ir al parque. Por ello, se le pro-pone participar en uno de los talleres de te-rapia ocupacional para preparar y construir elmaterial de juego (pinturas, carpetas con di-bujos, juegos de mesa, etc.) y aprender jue-

gos en el ordenador o computadora. A partirde ese momento, Antonio comenzó a partici-par dos días por semana en los talleres deproducción y reciclado de juguetes de la ins-titución; después, sus compañeros le enseña-ron juegos en el ordenador, ¡muchos de ellosrelacionados con la música! Así se fue cons-truyendo su rol de padre con ocupaciones queservían de puente y conexión con sus hijos.Nuevamente la «magia» de la actividad estuvopresente.

Si pensamos en la primera etapa de trata-miento en el momento de la derivación al hos-pital de día, tanto las posibilidades o puntosfuertes como las limitaciones que se observa-ron en el paciente fueron los que aparecen enla tabla 10-2.

Después de construir las bases de la rela-ción terapéutica, los objetivos planificados fue-ron los siguientes:

Objetivos a largo plazoa. Desarrollar habilidades de participación

social.b. Planificar y participar grupalmente en ac-

tividades de interés1.Objetivos a corto plazo

a.1. Desarrollar destrezas de comunicación einteracción con sus compañeros.

a.2. Participar regularmente en actividadesgrupales.

b.1. Mantener un equilibrio ocupacional.b.2. Incrementar las destrezas de participa-

ción grupal.Al alcanzar los objetivos propuestos, el pa-

ciente logrará saludar y responder a sus com-

1 Es importante aclarar que no se consideró la ne-cesidad de identificar o explorar actividades de interés,ya que en esa etapa de tratamiento la actividad estabaidentificada (tocar la guitarra), y se decidió partir desdeel lugar en que se encontraba el paciente.

• Es simpático • Su historia ocupacional es muy limitada• Tiene sentido del humor • Le falta motivación• Colabora • Tiene pocas habilidades de comunicación verbal• Siente afición por la música • Es una persona solitaria• Participa pasivamente• Responde si se le pide• Recibe la visita de sus hijos • Ayuda a otros cuando se le pide• Es socialmente aceptado

TABLA 10-2. Listado de posibilidades y limitaciones identificadas para el plan de tratamiento

de Antonio

Potencialidades Limitaciones



American Occupational Therapy Association (2008). Oc-cupational therapy practice framework. Domain andprocess, 2ª ed. American Journal of OccupationalTherapy 62, 625-683. USA.

Bonder, B. R. (1995). Psychopatology & Function, 2ª. ed.Ed. SLACK Inc. USA.

Canadian Association of Occupational Therapist. (1991).Occupational Therapy Guidelines for client-centerpractice. Canadá.

Christiansen, C. y Baum, C. (1991). Occupational The -rapy, overcoming human performance deficits, 1ª ed.Ed. Slack (pp. 26-30). USA.


pañeros de grupo sobre temas musicales,tocar frente al grupo de pares, y concurrir alhospital de día, al menos dos veces a la se-mana, con un apoyo mínimo de terceros.

Conviene recordar que los objetivos son re-novables: al alcanzar estos «simples» objeti-vos los renuevo y mido nuevamente el alcancey grado de apoyo.

El tratamiento de personas con problemasmentales requiere un razonamiento clínico cui-dadoso en cada una de las etapas del procesode terapia ocupacional. La mayoría de los pro-blemas y consecuencias ocupacionales de laspersonas con trastornos psiquiátricos aún noestán del todo estudiados, y es difícil saberexactamente qué se debe hacer en cada caso ocómo ayudar al paciente a desenvolverse de lamanera más autónoma y funcional posible. Nohay recetas de intervención, sino guías de en-sayo y error con parámetros claros de inter-vención ocupacional. Conviene recordar que laterapia ocupacional realiza su intervencióncentrándose en la persona (cada persona tienesu historia ocupacional única que forma suidentidad), fijándose en la ocupación (ésta seutiliza como herramienta terapéutica) y basán-dose en la evidencia (exige usar un lenguajeadecuado al interlocutor y apoyar la interven-ción en fundamentos teóricos y de investiga-

ción). La planificación del tratamiento incluyela identificación de problemas ocupacionalesque deben priorizarse para el establecimientode objetivos de tratamiento. Estos objetivosdeben ser medibles, comportamentales, ob-servables, alcanzables en el tiempo y relevan-tes para las necesidades del paciente. Existenmuchas maneras de alcanzar los objetivos, ydiferentes teorías en las que poder basar lasmodalidades y estrategias de intervención. Loimportante es tener una base teórica en la queapoyar y fundamentar todas nuestras interven-ciones, pues el hacer por hacer no es terapiaocupacional. Las actividades ofrecidas en la te-rapia deben estar relacionadas con los roles devida de la persona asistida, y mediante el razo-namiento clínico el terapeuta debe tener claroel grado de apoyo de terceros que requierepara poder ayudarla, graduando o adaptandola actividad, con el fin de que consiga la mayorautonomía posible.

RESUMEN

1. ¿Cuál es la finalidad de la intervención deterapia ocupacional en personas con pro-blemas de salud mental?

2. ¿Qué significa ser autónomo y funcional?3. ¿Qué características y cualidades tiene la

relación terapéutica y cómo pueden desa-rrollarse?

4. ¿En qué consiste el proceso de terapia ocu-pacional?

5. ¿Qué es el razonamiento clínico y qué ca-racterísticas presenta?

6. ¿Qué características tiene la planificacióndel tratamiento en salud mental?

7. ¿Cómo deben ser los objetivos de trata-miento en terapia ocupacional en saludmental?

8. ¿Qué tipo actividades pueden ofrecerse enun programa terapéutico holístico?

9. Realice un listado de características de lasdificultades que los pacientes con proble-mas de salud mental pueden presentar ensus destrezas de la vida cotidiana, de pro-ductividad y de tiempo libre.

10. ¿Qué estrategias considera más adecua-das para el tipo de dificultades que acabade enumerar?


REFERENCIAS



Christiansen, C. y Baum, C. (1997). Occupational the rapy:enabling function and well being, 2ª. ed. SLACK, inc.USA.

Clark, F. (2001). The concepts of habit and routine: a pre-liminary theorical synthesis. Occupational TherapyJournal of Research 20, 123-137. USA.

Crepeau, E., Cohn, E. y Schell, B. (2005). Willard andSpackmans terapia ocupacional, 10ª ed. Editorial Mé-dica Panamericana. Madrid. España.

Early, M. B. (1996). Mental health concepts and techni -ques for the occupational therapy assistant, 2ª ed.Ed. Lippincott – Raven. Philadelphia. USA.

Hasselkus, B. (2002). The meaning of everyday occupa-tion. Slack, inc. USA.

Hemphill, B. y Werner, P. (1990). Desinstitutionalization:a rol for occupational therapy in the state hospital.Occupational Therapy in Mental Health 10, 2, 85-99.USA.

Hemphill, B., Quake Peterson, C. y Werner, P. (2001). Re-habilitation in Mental Health. Ed. SLACK, inc. USA.

Pellegrini, M. (2001). Terapia ocupacional en comunidad.Universidad Nacional de Quilmes. Buenos Aires. Argentina.

Pellegrini, M. (2007). Fundamentos del Paradigma de laCiencia de la Ocupación (Yerxa), en: TerapeutasOcupacionales, Servicio Andaluz de Salud. Ed. MAD.España.

Peloquin, S. (1996). National speaking, the spiritual depthof occupation: making a worlds and making lives.American Journal of Occupational Therapy 51, (3),167-168. USA.

Polonio López, B., et al. (2001). Conceptos fundamenta-les de terapia ocupacional. Ed. Médica Panamericana.Madrid.

Rogers, J. (1983). Eleanor Clarke Slagle lectureship-Clini-cal reasoning: the ethics, science and art. AJOT 37,601-616.

Tiffany, E. G. (1983). Psychiatry and Mental Health. En:Hopkins, H. L., y Smith, H. D. (1983). Willard andSpackman’s Occupational Therapy, 6ª ed. Ed. Lippin-cott. USA.

Wilcock, A. (1998). Reflexion on doing, being and be-coming. Canadian Journal of Occupational Therapy,67, 324-336. USA.

Yerxa, E. (1989). An introduction to occupational scien ce:A foundation for occupational therapy in the 21st cen-tury. En: Occupational science: The founda-tion for new models of practice. The Haworth Press,Binhamton, NY.

Yerxa, E. y Locker, S. (1990). Quality of time use by adultswith spinal cord injuries. American Journal of Occu-pational Therapy 44, 318-326. USA.

Zemke, R. y Clark, F. (1996). Occupational Science, theevolving discipline. Davis Company, Philadelphia. USA.




157CAPÍTULO 11Relación entre la motivación para la ocupación y la salud mental

FIGURA 11-1 Elementos de motivación ocupacional y salud mental.

ACTOS OCUPACIONALES

Automantenimiento

Productividad

Ocio y lúdicos

Motores oinhibidores

de la actividad

Mantenimientoo abandono

de la actividad

NECESIDADES

Biológicas: sueño, hambre, sed, actividad.

Mentales: neurocognitiva,

simpática y parasimpática

ACTIVIDAD

OCUPACIONAL

ConscienteDesarrollo

LogroExpectativa

EstímuloPertenencia

IMPULSO

OCUPACIONAL

InconscienteSupervivencia

PlacerDeseo

SaturaciónExistencia

DEMANDAS

EXTERNAS

FunciónRequerimiento

Rol socialInstituciónRelación

Competitividad

DEMANDAS

INTERNAS

FunciónExigenciaIdentidad

EspiritualidadEmociónEstatus

COMPETENCIAS

ConductaDestrezaHabilidadCapacidad

InterésAcción

Progreso

OPORTUNIDADES

ParticipaciónRefuerzosRecursosOfertas

InclusiónPluralidadPromoción

NECESIDADES

EconómicasCulturales

RelacionalesFormativasLaboralesFamiliares

EntornoPersona

Bienestar o malestar

Salud o enfermedad

dicos que se han utilizado a lo largo de la his-toria para comprender el proceso de enferme-dad mental han dado paso a un gran avancecientífico con el desarrollo de las neurociencias,lo que permite prever un futuro revolucionarioen el estudio de los procesos mentales y de suinteracción con las actividades diarias. Teoríascon base científica explican desde un punto devista fisiológico los procesos de acción paraatender a necesidades que se consideran ele-mentales para el mantenimiento de la vida,como el hambre, la sed, los ritmos de sueño-vigilia, la temperatura o la sexualidad, entreotros, que se cubren a través de actos instintivosy aparentemente mecánicos. Otras teorías,desde una perspectiva homeostática, explicanla acción en el plano de la actividad física, tantoen su aspecto fisiológico como en el motor o

comportamental, que permiten la adaptacióndel organismo a los cambios externos y que sonindispensables para la supervivencia. Otras,complementando a las anteriores, explican lainfluencia del entorno social y cultural, que de-termina los rasgos de la identidad colectiva e in-dividual y las acciones necesarias para lograr lasupervivencia y la integración en el entorno.

Desde esta perspectiva microanalítica, cabríapor ejemplo adentrarse en un complejo análisissobre los actos ocupacionales fisiológicos, ba-sado en la interacción que se produce entreneurotransmisores, órganos, aparatos y sistemasdel cuerpo humano para llevar a cabo cualquieracción. Aunque todavía no se comprende exac-tamente cómo ocurre, se sabe que la amígdalaestá implicada en procesos de aprendizaje emo-cional y en el desarrollo de hábitos y recuerdos,




Teoría conductistaPavlov (1849-1936), Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990)

Fundamentos filosóficos sobre la ocupación en la salud mentalAdolf Meyer (1922)

Teoría psicoanalíticaFreud (1923), Ana Freud, Carl Jung yMelanie Klein

Teoría jerárquica de las necesidades Maslow (1943)

Modelo del comportamiento ocupacionalMary Reilly (1960)

Teoría del incentivoYoung (1961), Atkinson (1964) y McClelland (1989)

Teorías del contenidoBeck (1967), Ellis y Abrahms (1980)

Teoría de la motivación higiene o teoríabifactorialFrederick Herzberg (1975)

Modelo de discapacidades cognitivas Claudia Allen (1992)

Modelo de la adaptación ocupacional(Schkade Schultz, 1992)

Modelo de la ecología del desempeñohumano (Dum Brown Mc Guigan, 1994)

Modelo de recapitulación de la ontogénesisMosey (1996)

Psicología del comportamiento y del aprendizaje de conductas. Estímulooriginado en el objeto, en el ambiente. Conducta operante: consecuenciascomo fuente de refuerzo

La ocupación saludable mantiene un equilibrio entre la existencia, el pen-samiento y los actos. Comprensión del ser humano desde la perspectiva dela ocupación como medio para la identidad y los afectos

Concepto de inconsciente. Impulso e instinto del ello. Estimulación intensaque produce tensión. Describe impulsos (primarios: hambre, sed, etc., ysecundarios: influencia cultural y social) y reforzadores primarios: agua,alimento, etc.

Jerarquía de necesidades cuya tensión debida a la carencia o deficienciaimpulsa a la acción y manifiesta que cuando se han cubierto las necesida-des básicas, la persona alcanza la autodeterminación y maduración

El ser humano nace para la acción positiva, como necesidad innata parala ocupación que surge del proceso de socialización (naturaleza ocupa -cional)

Los organismos tienden a conseguir placer y evitar el dolor. Establece trestipos de motivación: logro, poder y afiliación. Un motivo es una asociaciónafectiva intensa, con una reacción anticipatoria a una meta (impulso o pul-sión) asociada previamente a estímulos clave con reacciones afectivas deplacer o dolor. El motivo de logro se une a la probabilidad de éxito de latarea y su valor subjetivo (Atkinson)

Sistema de creencias de una persona, lo que condiciona su comporta-miento frente a las situaciones de la vida diaria. Teoría A-B-C. Modo quetienen los individuos de estructurar el mundo

El hombre tiene necesidad de evitar el dolor o las situaciones desagrada-bles y la necesidad de crecer emocional e intelectualmente. Los factoreshigiénicos son extrínsecos a la ocupación, producen insatisfacción si noestán pero no garantizan la satisfacción. Los factores motivadores son losque tienen relación con la tarea

La estructura teórica se basa en que la cognición subyace a todos los com-portamientos. Define seis niveles cognitivos que describen el funciona-miento y el desempeño

La ocupación provee el medio por el que los seres humanos se adaptan alos cambios de necesidades, y el deseo de desempeñar ocupaciones es lafuerza motivacional intrínseca que conduce a la adaptación. El motor de la motivación es la adaptación ocupacional

El comportamiento del ser humano no puede separarse del contexto, con-formándose un proceso transaccional entre la persona, el contexto y latarea. Considera que la única forma de ver a la persona es a través delcontexto, y cada sujeto centra su atención en tareas específicas entre todaslas posibles en función de la significación contextual

Se refiere a volver, a capitular desde una perspectiva evolutiva. La percepciónde la necesidad de perfeccionarse actúa como fuerza motivadora y regula-dora en el desarrollo de las habilidades adaptativas (Romero Ayuso, 2003)

TABLA 11-1. Teorías y perspectivas sobre la motivación (organizadas cronológicamente según

modelos globales y propios de la terapia ocupacional)

Modelos teóricos Conceptos sobre la motivación humana



159CAPÍTULO 11Relación entre la motivación para la ocupación y la salud mental

vinculados con actividades de interés, responsa-bles en parte de la priorización de decisionessegún valores e incentivos asociados a motiva-ciones. Igualmente, parece que las neuronas do-paminérgicas del área límbica desempeñan unpapel fundamental en los impulsos biológicosresponsables de la activación emocional y lamotivación para la acción. Las personas afecta-das por un trastorno bipolar, por ejemplo, pre-sentan alteraciones y cambios neuroquímicosdel área límbica y el lóbulo frontal, lo que dalugar a un aumento de los niveles de adrena-lina (energía y actividad), dopamina (placer) yacetilcolina (impulsos), que se modifican en lasfases depresivas. También se puede añadir unmacroanálisis que aborde la suma de los facto-res asociados a la motivación en los actos ocu-

pacionales del ser humano que dan origen a ac-tividades diarias específicas, lo que permiteacercarse a hipótesis explicativas sobre las cau-sas y relaciones que influyen en la elección, ini-cio, mantenimiento o abandono de una activi-dad diaria y en el establecimientos de rutinas.

Son varias las hipótesis y evidencias cientí-ficas que ayudan a comprender la motivacióndel ser humano por la actividad y de qué modo,a través de ésta, se genera su sentido de existen-cia (Tabla 11-1). Muchas de estas teorías con-templan un modelo cognitivo para referirse alorigen y mantenimiento motivacional para la ac-ción. Maslow (1943), en su descripción de lasnecesidades humanas, alude a una de las expli-caciones más difundidas y estudiadas sobre lamotivación humana, estableciendo una jerar-

Modelo canadiense del desempeñoocupacional (CMOP)CAOT y MSNBS (1997)

Modelo de adaptación a través de la ocupaciónReed y Sanderson (1999)

Modelo Kawa (The Kawa Model) Iwama (1999)

Modelo del funcionamiento ocupacional Trombly (2002)

Modelo de la ocupación humana(MOHO)Kielhofner (2005)

Modelo persona-ambiente-ocupaciónStewart, Letts, Law, Acheson, Strong y Rigby (2006)

Valor particular de deseos y objetivos del ser humano, con capacidad deautodeterminación para poder elegir y participar en ocupaciones significa-tivas en su entorno natural. Salud: dimensión personal (significado espi-ritual y satisfacción en las ocupaciones); dimensión social (justicia e igual-dad de oportunidades). El centro de atención es el sujeto

Ser humano biopsicosocial y espiritual de manera unificada. Las ocupacio-nes son hechos que ocurren naturalmente para cualquier organismo vivocomo elementos para la supervivencia y adaptación al entorno (Moruno,2003)

Entiende la vida como una metáfora, un río (Kawa), un viaje complejo y pro-fundo que fluye a través del tiempo y el espacio. Una corriente fuerte, pro-funda y libre de obstáculos es sinónimo de bienestar. El sujeto (individuo ocomunidad) está en equilibrio con el entorno que le rodea (energía vital o flujo vital) (Iwama y Simó Algado, 2008)

Describe ocho niveles jerárquicos de funcionamiento: un sentido de com-petencia y autoestima, implicación en roles vitales, tareas, actividades, ha-bilidades, capacidades desarrolladas, capacidades del primer nivel y sus-tratos orgánicos (cognitivos, neuromusculares y dotación genética).Propone la ocupación como fin (propositiva y significativa) y la ocupacióncomo medio (propicia el cambio o la recuperación de un déficit)

La ocupación se entiende como motivadora, haciendo referencia a los fac-tores e interacciones que influyen en la ocupación humana: las necesida-des biológicas para la acción, los pensamientos y sentimientos volitivos, lacausalidad, y los valores e intereses en relación con uno mismo y con el en-torno. Las personas y sus ambientes son inseparables en un proceso di-námico dependiente

Reconoce la interacción persona-ambiente, en proceso de salud y bienes-tar, que es el eje de las ocupaciones humanas. La persona es un ser diná-mico, motivado y siempre en desarrollo. Las ocupaciones son complejas,múltiples y necesarias para la calidad de vida y el bienestar

TABLA 11-1. Teorías y perspectivas sobre la motivación (organizadas cronológicamente según

modelos globales y propios de la terapia ocupacional) (cont.)

Modelos teóricos Conceptos sobre la motivación humana




ñala que cualquier elemento ocupacional puedeactuar sobre el individuo como factor de estrés(los valores, los roles, las tareas, el nivel de des-trezas, la espiritualidad, etc.). La segunda se cen-tra en la reacción del organismo a corto plazo,que a su vez se basa en las reacciones anatómi-cas, fisiológicas y motoras escasamente eficien-tes y no saludables. La tercera hace referencia alconjunto de significados subjetivos asociados alos diferentes estímulos estresantes, condiciona-dos por la cognición (aprendizaje, memoriaemocional, anticipación, etc.) y por el entorno(valores, demandas y requerimientos, recom-pensas, etc.), que se conforman de manera alte-rada y sin control por parte del sujeto. Por úl-timo, la cuarta apunta a las repercusionesocupacionales, entre ellas todas las alteracionesderivadas del estrés que van a influir en el de-

sempeño de las actividades diarias y que se tra-ducen en enfermedad, discapacidad y exclusión.

Es importante señalar cómo desde un modeloexplicativo del acto ocupacional saludable, elaprendizaje y desempeño de las actividades dela vida diaria y su organización en dimensionesprevisibles (individuales y colectivas) y asociadasa los significados y valores nucleares (del sujeto ode una comunidad) van a condicionar y determi-nar el grado de ajuste y competencia en diferen-tes situaciones, así como la capacidad de desarro-llo psicosocial. Esta organización dimensional esel elemento que permite garantizar un senti-miento de seguridad y la base para desarrollarcompetencias para el aprendizaje y el afronta-miento de nuevos retos y, en consecuencia, parael desarrollo de una identidad ocupacional salu-dable. Pero también, dependiendo de la configu-

Vulnerabilidad

DisfunciónDeficienciaIncapacidadAgotamientoFrustración

Oportunidad

ParticipaciónCualificación

InclusiónDesarrollo

Identificación

Actos

ocupacionales

Respuestas

vegetativas

FIGURA 12-1 Modelo multidimensional de la competencia y el estrés ocupacional.

Desempeño

HabilidadesConocimientosCompetencias

Actividad

DeseosIntereses

Necesidades

Identidad ocupacional

RutinasCognición individual

Vínculos

Clases ocupacionales

ExigenciasValoraciones

Oportunidades

Tarea

DemandasRecursos

Recompensas Organismo social

Instituciones socialesFunciones sociales

Funciones productivas

E

N

T

O

R

N

O

P

E

R

S

O

N

A Estatus ocupacional

RolesCognición colectiva

VinculacionesDesventaja

DiagnósticoDiscapacidad

ExclusiónCronicidad

Estigmatización

Estrés

ocupacional

Organismo antropológico

Cultura, política,religión, sexo,economía, etc.

Organismo psíquico

Estructura mentalFunciones mentales

Espiritualidad

SintomatologíaInadaptación

IneficaciaIncompetencia

LimitaciónInhibición

Enfermedad

AfrontamientoAdaptación

EficaciaCompetenciaRendimiento

AcciónSalud

Competencia

ocupacional

Fortaleza

FunciónEficienciaCapacidad

EnergíaMotivación

Organismo físico

Estructuras anatómicasFunciones anatómicasFunciones fisiológicas

Respuestas

conductuales

Actos

ocupacionales

Respuestascognitivas

Actosocupacionales

ActosocupacionalesRespuestas

emocionales



173CAPÍTULO 12El estrés ocupacional y la salud mental

ración de estas dimensiones, aparecerá la sinto-matología del estrés y la enfermedad mental.

En la tabla 12-1 se muestran algunas de lasdimensiones explicativas del estrés y la compe-

tencia ocupacional, que están conformadas porun primer nivel dimensional (persona-entorno)y un segundo nivel dimensional derivado delanterior (competencia-estrés).

Ser humano Naturaleza Adaptación ExtinciónBiología Ecosistema Función Disfunción

Equilibrio Cambio Satisfacción InsatisfacciónHábito Rutina Seguridad RiesgoDeseo Recompensa Motivación Frustración

Necesidad Demanda Tranquilidad AnsiedadCapacidad Recurso Capacidad DiscapacidadDebilidad Amenaza Activación Inhibición

Convivencia Comunidad Participación ExclusiónDerecho Justicia Igualdad DesigualdadRelación Vínculo Empatía Rechazo

Sujeto Grupos Amistad EnemistadRol Contexto Integración Desintegración

Planificación Incertidumbre Previsión ImprevisiónIdentidad Valoración Autoestima Desprecio

Expectativa Oportunidad Progreso RetrocesoCiudadanía Estado-nación Autodeterminación EsclavitudGanancias Pérdida Vida Muerte

Género Diferenciación Evolucionismo Predeterminismo Sexualidad Categorización Diversificación Simplificación

Salud Enfermedad Bienestar MalestarEstatus Clase social Promoción Estancamiento

Economía Capital Riqueza PobrezaAprendizaje Cualificación Educación Analfabetismo

Empleo Producción Trabajo ParoSensación Estímulo Placer Displacer

Resiliencia Apoyo Recuperación DeterioroAcción Tarea Construcción Destrucción

Actividad Contexto Adecuación InadecuaciónHabilidad Competencia Autonomía Dependencia

Tolerancia Alianza Paz GuerraDisposición Compromiso Respeto Sometimiento

Ilusión Acontecimiento Esperanza DesesperanzaPalabra Comunicación Armonía Conflicto

Comprensión Consenso Respeto OfensaEspiritualidad Religión Esperanza Desasosiego

Malestar Diagnóstico Afrontamiento SíntomaÉtica Moral Principios Obligaciones

Costumbre Cultura Culturización AculturizaciónIndividuo Ciudadano Seguridad Social Individualismo

Organización Jerarquías Democracia DictaduraAfecto Reciprocidad Amor Odio

TABLA 12-1. Dimensiones explicativas de la competencia y estrés ocupacional

Dimensiones humanas Dimensiones de adaptación

Persona Entorno Competencia Estrés

Autoidentidad Heteroidentidad Niveles Niveles

ocupacional ocupacional de salud de enfermedad



248 SECCIÓN III Intervención de terapia ocupacional en salud mental

tenido acceso a roles ocupacionales socialmentevalorados, como el laboral o una relación de pa-reja, es frecuente que tenga pocas expectativasde cambio y un bajo sentido de control internopara el logro de metas importantes en su vida.El primer paso para que esta situación se modi-fique es que la persona se sienta valorada y em-piece a percibir que puede tener un papel activoy control interno sobre las cosas que le aconte-cen y sobre su ambiente. La intervención porparte del terapeuta ocupacional se basará en lavalidación (De las Heras, 2003) de la persona yen el mantenimiento de una actitud empáticahacia su situación y posible sufrimiento (Ber-mejo, 1998). Esto implica, por una parte, desdeuna perspectiva relacional, escuchar, aceptar, fa-cilitar o apoyar (pero no dirigir), reconocer,identificar y señalar potencialidades, priorizarexpectativas de éxito, no bloquear el procesode la persona (desde una actitud sobreprotec-

tora o autoritaria) y procurar que sea ella mismala que aprenda de la experiencia (González,Hernández y Garrido, 2008). Y, por otra parte,desde una perspectiva más técnica y propia dela disciplina, implica utilizar la actividad signifi-cativa y basar la intervención en los roles, valo-res, intereses y potencialidades de la persona.

La intervención desde la terapia ocupacio-nal en los trastornos psicóticos ha de ir dirigidaa ofrecer a la persona la posibilidad de experi-mentar un proceso a través del cual aumente laconfianza en sí misma, su sentido de eficacia yel control sobre su vida, y a procurar que vayadesarrollando un funcionamiento satisfactorio,en el pueda llevar a cabo aquellos roles queconfiguran su identidad, participando de ma-nera equilibrada en ocupaciones destinadas asu cuidado personal, a que se sienta útil e inte-grada socialmente y a que tenga una vida grati-ficante y de calidad.

Datos de identificación

María es una mujer de 36 años, diagnosti-cada de esquizofrenia paranoide (CIE-10: F.20),que se incorpora a un centro residencial de rehabilitación con el objetivo de someterse a unproceso de adaptación entre una unidad de hos-pitalización de media estancia y su propio domi-cilio. Los objetivos específicos que se proponenpor su servicio de salud mental, que es la enti-dad que la deriva, en relación con su estancia enel centro residencial, son que mejore su funcio-namiento en lo que se refiere al cuidado perso-nal, el mantenimiento del hogar y la participa-ción en actividades de ocio en la comunidad.

Tras la evaluación ocupacional (OPHI II,Listado de Intereses y la observación sistemá-tica en las actividades cotidianas del centro),se obtiene la información que se describe acontinuación.

Evaluación y diagnósticoocupacional

María comenta que, previamente a su in-greso en el hospital, no participaba en ningunaocupación que valorase como significativa.Afirma que se alimentaba con fiambre y latasde conservas, sus hábitos de sueño e higieneeran desorganizados y no cuidaba adecuada-mente su salud, hecho este último que se con-

creta sobre todo en la falta de seguimiento deltratamiento farmacológico y de asistencia a lascitas médicas concertadas. Expresa que endicha etapa pensaba que todas las personasque conocía le querían hacer daño. Refiere queen otros momentos de su vida era capaz decuidarse por sí misma, así como encargarse de todas las tareas que implica el cuidado deuna casa. También explica que hacía cursos de formación y trabajaba, mantenía contactocon amigas con las que salía a bailar u organi-zaba fiestas en casa. Asocia el momento decambio en su funcionamiento con una estafasufrida por parte de unos albañiles que le esta-ban haciendo una reforma en casa: «me rom-pieron muchas cosas, me dijeron que necesita-ban el dinero por adelantado para comprar elmaterial y se marcharon con él y sin acabar lareforma». En ese momento, afirma, comenzó adesorganizarse, aislándose de las personasque la apoyaban habitualmente y dejando deacudir a sus citas psiquiátricas de revisión, y aencontrarse peor psicopatológicamente: «oíavoces que me decían que si no tiraba cosas alsuelo o por la ventana, me darían calambra-zos», por lo que lanzaba enseres de la casa porla ventana y tenía conflictos frecuentes con losvecinos. Derivada de esta situación, se proce-dió a un ingreso involuntario en una unidad dehospitalización breve y de ahí pasó a la unidadde media estancia, en la que ha estado un año.

ESTUDIO DE UN CASO

03. TERAPIA OCUPACIONAL-III:panamericana 06/11/12 11:30 Página 248


Actualmente, describe su rutina refiriendoque mantiene un hábito de ducha y cambio deropa en días alternos, sin haber retomado há-bitos relacionados con las tareas domésticasde cocina, cuidado de la ropa y limpieza o la ad-ministración de su propio dinero (se lo admi-nistraban en el hospital). Tampoco participa enninguna actividad de carácter productivo ni deocio de forma estable, aunque tiene formacióny experiencia laboral como peluquera, e iden-tifica intereses de ocio, como hacer manuali-dades, hacer ejercicio físico, ver la televisión,oír música y participar en celebraciones conotras personas. Comenta que le gustaría mejo-rar estos aspectos para poder reanudar su vidaanterior, aunque dice que tiene miedo de queal volver a su casa se repita la misma situación,así como de encontrarse sola. Durante la ob-servación en la participación en actividades re-lacionadas con su higiene, limpieza y cuidadode la ropa se observan buenas destrezas dedesempeño.

En relación con su ambiente habitual,María reside sola en un cuarto piso sin ascen-sor. La casa cuenta con tres dormitorios, co-medor, sala de estar, cocina y dos baños. Co-menta que le gusta su casa pero que es muygrande para ella. Es la casa familiar, en la quevive sola. No mantiene contacto con ningún fa-miliar ni se plantea retomarlo. Previamente asu empeoramiento psicopatológico manteníacontacto y recibía el apoyo de una vecina,amiga de la familia, con la que hacía activida-des en una asociación. María manifiesta quesiempre ha controlado y gestionado su vida, apesar de las situaciones por las que ha pasado,hasta el momento en que la ingresaron de ma-nera involuntaria en el hospital.

Intervención ocupacional

Tras el análisis de la información y deforma consensuada con María, se establecenlos siguientes objetivos:

• Aumentar su autonomía en la estructura-ción de los hábitos de sueño, de maneraque se levante siempre antes de las 9:00 yno se acueste durante el día.

• Aumentar sus conocimientos y adecuar loshábitos para seguir una alimentación salu-dable y equilibrada.

• Mantener el seguimiento del tratamientopsiquiátrico prescrito y aumentar el conoci-miento de su enfermedad.

• Incorporar y mantener hábitos relaciona-dos con tareas domésticas que le permitan

mantenerse en su hogar (limpieza, com-pras, cuidado de la ropa, cocina, adminis-tración económica, etc.).

• Incorporar en la rutina la participación enactividades de ocio relacionadas con sus in-tereses.

• Identificar competencias y dificultades pararetomar la participación en una actividadde carácter productivo.

• Reducir el sentimiento de soledad que in-fluye en el regreso de María a su domicilio.

• Generalizar la consecución de estos obje-tivos a su propio domicilio. Para conseguir estos objetivos se han lle-

vado a cabo las siguientes acciones:• María participa en un programa de autocui-

dados y educación para la salud, en el quese han abordado con ella tanto de maneraindividual como grupal los hábitos desueño, la alimentación y la actividad física,estableciéndose estrategias como el usodel despertador. También se ha incorpo-rado a un taller de cocina, en el que se ela-boran menús semanales, y a un taller deactividad física.

• Ha participado en un programa de psico -educación, en el que ha de rellenar sema-nalmente un cajetín de medicación, revisarcon el profesional las indicaciones de losfármacos, memorizar la pauta prescrita yutilizar un calendario para anotar las citaspendientes.

• También ha participado en un programa demantenimiento doméstico, en el que se realizan tareas de limpieza de espaciospersonales y comunes, tareas de comedory lavandería.

• Durante su estancia en el centro residen-cial, ha participado en las actividades deocio organizadas en él (taller de actividadfísica, taller de actividades creativas y fiestade fin de semana), así como en el grupo deocio, en el que se identifican necesidadesespecíficas y el modo de abordarlas, y serealizan planificaciones de ocio autogestio-nado para la semana. Con el fin de generalizar los objetivos con-

seguidos a su entorno habitual, se han reali-zado:

• Visitas periódicas al domicilio en las queMaría ha ido realizando actividades relacio-nadas con las tareas domésticas. Se hanaprovechado estas salidas a su barrio parareanudar el contacto con los centros comu-nitarios en los que puede realizar activida-des de ocio de interés. Progresivamente se

249CAPÍTULO 16Terapia ocupacional en los trastornos psicóticos



250 SECCIÓN III Intervención de terapia ocupacional en salud mental

ha facilitado la planificación de visitas y ac-tividades de ocio en el domicilio y el barriocon otros compañeros del centro con losque María ha ido estableciendo una buenarelación.

• La planificación periódica con ella y en co-ordinación con el servicio de salud mentalde salidas al domicilio, incrementándoseprogresivamente el tiempo de permanen-cia en él. También se ha estado en contactocon este servicio para proveer a María delos recursos y servicios que se considera-ban necesarios para su mantenimiento enel domicilio (equipos de apoyo social y co-munitario, y centro de rehabilitación psico-social) y al mismo tiempo poder prevenir di-ficultades en la administración económicacomo las que acontecieron en el pasado.Tras un año de estancia en el centro residen-

cial de rehabilitación, María se incorpora a sudomicilio. Actualmente mantiene unos hábitosde sueño, higiene y alimentación estables que lepermiten mantener un cuidado y calidad de vida

suficientes para vivir de forma autónoma. Tomasu medicación de forma regular, recibiendo laayuda de un equipo de apoyo social y comunita-rio, con el fin de hacer un seguimiento del relle-nado del cajetín de medicación semanal y de laasistencia a las citas médicas. Recibe apoyo porparte de la Agencia de tutela de adultos para lagestión de su dinero. Se encarga del cuidado desu casa y sus enseres, realizando tareas de lim-pieza, compras, cocina y lavandería con unos há-bitos estables y buen nivel de desempeño. Asistedos días por semana a un centro de rehabilita-ción psicosocial en el que realiza ejercicio físicoy actividades manipulativas, comiendo allí esosdos días. Diariamente mantiene contacto conuna persona con la que ha establecido una rela-ción de pareja, realizando algunas actividadescon otros compañeros del centro residencial.También mantiene contacto telefónico establecon la vecina que la ha apoyado hasta ahora,viéndose esporádicamente, aunque a veces sellaman para felicitarse por algún acontecimientoo se hacen regalos.

Los trastornos psicóticos son aquellos enlos que necesariamente aparecen síntomaspsicóticos. Estos síntomas se caracterizan porla pérdida de los límites de uno mismo o ungrave deterioro de la evaluación de la realidad.

La evaluación de la persona que presenta untrastorno psicótico ha de tener en cuenta cómoinfluyen en el funcionamiento ocupacional losfactores característicos de estos trastornos:momento del ciclo vital en el que aparecen, sin-tomatología positiva, sintomatología negativa yefectos secundarios de la medicación.

El diagnóstico psiquiátrico puede influirpero no determina el funcionamiento de la per-

sona. La evaluación de terapia ocupacional hade ir dirigida a recabar información sobre elnivel de participación de la persona en activi-dades relacionadas con los roles que configu-ran su identidad y el grado de equilibrio queexiste con relación a las diferentes áreas ocu-pacionales, así como la influencia de los dife-rentes componentes ocupacionales (intereses,valores, sentido de capacidad personal, etc.).

Para establecer la intervención más eficaz,es importante contar con un amplio repertoriode estrategias orientado al abordaje de las di-ficultades más habituales que genera cada sín-toma en el funcionamiento.

RESUMEN

1. ¿Qué factores es necesario considerar a lahora de evaluar el funcionamiento ocupacio-nal de una persona con un trastorno psicótico?

2. ¿Cuáles son los principales aspectos que sehan de evaluar con relación al funciona-miento ocupacional de la persona?

3. ¿De qué cuatro factores depende que unapersona realice o no una actividad?

4. ¿Cómo puede influir que una persona pre-sente ideas delirantes de perjuicio en sus

áreas ocupacionales de estudios, trabajo,voluntariado y participación social?

5. ¿En qué medida influirán las alucinacionesauditivas sobre las destrezas de desempeñode la persona que las presenta?

6. ¿Qué estrategias utilizaría para que unapersona que presenta sintomatología nega-tiva incremente la iniciativa para participaren actividades de ocio relacionadas con susintereses pasados?




cap. historia de la enfermedad mental y su atención

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