cap. 8, pag. 93-110, marti
DESCRIPTION
carteTRANSCRIPT
93
8 . D I S P O Z I T I V E L E C O R O N O - R A D I C U L A R E . C Â N D Ş I C U M S E U T I L I Z E A Z Ă?
Carmen Todea, Silvana Cânjău, Bogdan Bâldea
În dicționarul explicativ al limbii române, termenul de dispozitiv înseamnă un ansamblu de
piese legate între ele într-un anumit fel (de obicei imobil), care îndeplineşte o funcţie bine
determinată într-un sistem tehnic.
Un dispozitiv corono-radicular (DCR) se poate obţine fie prin metoda directă (în cabinet, de
către medic, fără participarea laboratorului), sau prin metoda indirectă, când realizarea lui
presupune etape de cabinet (clinice) şi de laborator (tehnice).
DCR-urile pot fi metalice (din diferite aliaje) şi nemetalice (compozite rãşinã cu fibre de
carbon, fibre de sticlă, fibre de polietenă sau pe bazã de dioxid de zirconiu). Pentru
reconstituirea unui dinte tratat endodontic este necesară folosirea unui dispozitiv corono-
radicular în combinaţie cu un material restaurativ, indiferent de gradul de distrugere.1
Academia Americană de Protetică defineşte în Glosarul actual de termeni protetici2 un
dispozitiv corono-radicular ca fiind acel dispozitiv, fabricat de regulă din metal şi cimentat
într-un canal radicular preparat al unui dinte natural. Materialul restaurativ se aplică în scopul
înlocuirii ţesutului dentar pierdut, în funcţie de sistem, ca parte a unui bont dentar turnat sau
în combinaţie cu un DCR confecţionat industrial. Există un consens general, care se referă la
faptul că plasarea dispozitivului în sine nu contribuie la stabilizarea sau consolidarea dintelui
tratat endodontic. Prepararea patului pivotului este asociată întotdeauna cu îndepărtarea
țesutului dentar. Aceasta produce o slăbire nedorită pentru dintele restaurat post-
endodontic.3,4,5
Un dinte devitalizat are alte caracteristici biomecanice şi de rezistenţă decât un dinte
vital. Conţinutul în apă, cu 2,05 % mai mic,6 nu este cauza scăderii rezistenţei dinţilor
devitalizaţi.7 În realitate se presupune că periclitarea integrităţii coroanelor den tare (prin
crearea cavităţii de acces endodontic, agresiunea produsă de caria dentară) duce la
scăderea considerabilă a rezistenţei dinţilor cu tratament endodontic. Decizia de armare cu
DCR a dinţilor cu tratament endodontic reprezintă o situaţie mai dificilă pentru clinician, având în
vedere faptul că DR nu întăreşte rădăcina, ci doar asigură retenţie şi protecţie DC.
Îndepărtarea substanţei dure dentare prin tratament endodontic duce la o scădere
semnificativă a rezistenţei dintelui la fractură, datorită cavităţii de acces endodontic şi a
instrumentării canalului radicular, care oricum suferă schimbări histologice şi biochimice prin
devitalizare. Deşi se considera în urmă cu mulţi ani că aceste dispozitive întăresc rădăcina, se
cunoaşte azi faptul că acestea pot ramforţa ţesutul coronar restant, însă preparaţia pentru ele
poate slăbi semnificativ rezistenţa rădăcinii. Aşteptările nerealistice ale clinicienilor atunci
când utilizează dispozitive corono-radiculare de dimensiuni mari în cazul dinţilor compromişi
sever cu structură coronară restantă puţină sau absentă eşuează din mai multe motive, însă o
cauză uzuală este cea a fracturii radiculare.
94
Majoritatea dinților cu tratament endodontic prezintă destrucții coronare întinse, consecințe
ale evoluției procesului carios, a obturațiilor repetate și în final a preparării accesului pentru
tratamentul endodontic. Țesuturile dure restante ale acestor dinți nu mai oferă suficientă
rezistență și retenție pentru o restaurare protetică cu agregare coronară.
Alegerea procedeului de restaurare la un dinte tratat endodontic este dictat de gradul de
destrucție coronară și de tipul dintelui.
Clasificarea care urmează va lua în considerare doar pereţii restanţi cu înălţime minimă de 2
mm şi grosime minimă de 1 mm.
Clasa I: Cavitate de acces cu 4 pereți restanți (Figura 8.1)
Dinții prezintă o singură deschidere pentru trepanare. Marginile de țesuturi dure
rămase sunt suficient de rezistente pentru a asigura rigiditatea dintelui. În acest caz
nu este necesar un DCR. Se indică restaurarea adezivă a dintelui.
Clasa II: Cavitate de acces și trei pereți restanți (Figura 8.2)
În afara plafonului camerei pulpare, lipsește și un perete proximal. Rezistența
coroanei este perturbată. În acest caz o restaurare cu DCR nu este
indicată. Planul de tratament este la fel ca la clasa I.
Clasa III: Cavitate de acces și doi pereți restanți (Figura 8.3)
Chiar dacă ne lipsesc doi pereți nu avem indicație de plasare a
unui DCR. În funcție de oferta de substanță dură dentară rămasă, restaurările
adezive sunt de preferat celor neadezive.
Dacă apare indicaţia de coroană de înveliş (element de agregare), prepararea
pereţilor existenţi presupune sacrificii tisulare armarea intră în discuţie (Figura 8.4).
Figura 8.4.
Figura 8.1
Figura 8.2
Figura 8.3
95
IMPORTANT! Clasa a II-a şi a III-a sunt punctele sensibile ale restaurărilor
protetice la dinții tratați endodontic. În cazul preparării bonturilor, la acești
dinți se produce subțierea considerabilă a pereților restanți. De aceea în
aceste cazuri este indicată plasarea de DCR.
Clasa a IV-a: Cavitate de acces și un perete restant (Figura 8.5)
În aceste situații sunt indicate DCR-urile. În cazul folosirii acestui dinte ca
stâlp protetic, urmează o subminare ulterioară a rezistenței bontului. În
zonele laterale pot fi luate în calcul și coroanele parţiale cu protecție
ocluzală. Astfel poate fi menținut peretele restant care, în cazul unei RPF
aproape se pierde.
Clasa a V-a: Cavitate de acces fără pereți restanți (Figura 8.6)
Nu mai există pereți restanți care să favorizeze retenția, deci singura soluție
este DCR. La acești dinți ca restaurare permanentă se indică confecționarea
unei coroane de înveliș.
Schimbările majore care apar la dinții cu tratament endodontic sunt:
- pierderea de substanță dură dentară
- alterarea proprietaților fizice
- afectarea aspectului estetic
Cu excepția cazurilor de frontali cu obturații proximale mari și țesuturi dure nesusținute,
dinții anteriori cu obturații radiculare nu necesită restaurare prin acoperire.
În cazul dinților care prezintă modificări cromatice în urma devitalizării, dacă dintele este
relativ intact se preferă procedeul de albire sau fațetare a coroanei.
Reducerea axială în vederea realizării unei restaurări protetice fixe (RPF) împreună cu
cavitatea de acces lasă frecvent dentină insuficientă pentru a susține o coroană fără ancoraj
radicular. Pereții dentinari restanți sunt subțiri și fragili, necesitând adesea reducere din
înăltimea lor. Dacă dintele urmează a fi restaurat protetic datorită destrucției coronare
extensive, de obicei se face aplică un DCR. Pentru distribuția optimă a stresului cât și pentru
o retenție optimă DCR-ul trebuie să prezinte minim lungimea coroanei pe care o va
„suporta” sau 2/3 din lungimea rădăcinii în care se va ancora. Apexul rădăcinii trebuie să
rămână obturat pe o lungime de minim 5 mm pentru a preveni dislocarea sau infiltrarea
obturației radiculare restante.
Figura 8.6
Figura 8.5
96
8.1. Dinţi anteriori
Restaurarea dinţilor anteriori poate fi realizată fie prin tehnici adezive atunci când destrucţia
coronară nu este masivă, fie prin plasarea unui DCR şi aplicarea unei RPF.
Dinţii anteriori necesită criterii de evaluare aparte faţă de cei posteriori:
- criterii biomecanice – forţe predominant oblice;
- criterii estetice.
Atunci când nu este necesară confecţionarea unei RPF, plasarea unui DCR la nivelul
canalului radicular nu este justificată, deoarece acesta nu întăreşte dintele, ci doar creează
premisa unui sacrificiu în plus de dentină canalară. Desigur că există studii care infirmă
această teorie.8
În cazul unei lipse de substanţă semnificative şi a unei deficienţe de culoare, poate fi mai
eficient un tratament prin albire. Resorbţia poate constitui un efect secundar nefericit al albirii
dinţilor devitali. Atunci când pierderea de ţesut dentar este considerabilă sau când acest dinte
reprezintă un dinte stâlp, este obligatorie utilizarea unei retenţii şi a unui suport mărit ce
derivă din ancorarea intraradiculară.
După prepararea ţesuturilor coronare pentru o RPF bontul restant prezintă pereţi de grosime
redusă şi necesită plasarea unui DCR cu rol de armare sau cu rol de restaurare. În această
situaţie cel mai indicat este plasarea DR nemetalice compozite cu modul de elasticitate
apropiat de cel al dentinei.43
8.2. Dinţi posteriori
Dinții laterali trebuie tratați diferit. Dinții laterali tratați endodontic suportă o încărcătură
funcțional mai mare decât cei anteriori. Pentru a diminua potențialul nociv al forțelor
descompuse pe pantele cuspidiene se impune o echilibrare ocluzală atentă.
Înceruirea verticală axială de 1-2 mm a bontului radicular protejează dintele împotriva
fracturii. Dacă marginile coroanei nu sunt plasate pe structura dentară sănătoasă, crește riscul
fracturii radiculare. Eșecurile sunt de 2 ori mai mari la stâlpii devitali pentru RPF pluridentare
decât la cei pentru RPF unidentare. Dintele compromis structural este susceptibil la fractură
dacă este supraîncărcat. Pentru molarii la care coroana clinică este distrusă masiv se utilizează
de obicei două DR prefabricate.
Susceptibilitatea la fractură a dinţilor posteriori este mult mai mare decât a celor anteriori
datorită forţelor mari, predominant verticale pe care aceştia le suportă. Forţele predominant
verticale alături de morfologia lor caracteristică (prezenţa reliefului cuspidat) indică realizarea
unor restaurări protetice cu protecţie ocluzală sau a unor RPF.
Premolarii sunt dinţii cu cel mai mare risc de fractură datorită morfologiei speciale (de trecere
spre grupul posterior), precum şi circumferinţa redusă a coletului indică acoperirea cu RPF.
97
8.3. Principii de preparare a dinţilor trataţi endodontic
Prepararea dinților cu tratament endodontic respectă multe dintre principiile generale de
preparare a dinților, cu mențiunea anumitor particularități aferente acestei clase de restaurări.
Parametrii standard de preparare în vederea plasarii unui DCR:
- 2/3 din lungimea canalului radicular, sau cel puțin înălțimea coroanei, cu
respectarea a minim 3-5 mm din obturația apicală.
- 1/3 din diametrul canalului radicular la capătul apexian al DCR. Adică grosimea
pereților canalului să fie de cel puțin 1 mm.
- Suportul osos cel puțin ½ din lungimea rădăcinii.
- Să existe minim 2 mm din înălțimea pereţilor axiali restanți.
- Încercuirea totală a dintelui de către RPF în tesut dentar sănătos.
- Respectarea parodonțiului marginal.
Etapele necesare realizării unei restaurări cu DCR sunt:
- Stabilirea diagnosticului corect și realizarea unui examen Rx.
- Realizarea unui tratament endodontic corect sau verificarea acestuia dacă există.
- Prepararea țesuturilor dentare coronare restante.
- Îndepărtarea obturației de canal pe lungimea necesară inserării DR.
- Prepararea spațiului necesar inserării unui DR.
- Restaurarea propriu-zisă prin diferite tehnici, în funcție de tipul de dispozitiv
care se inseră.
8.4. Îndepărtarea DCR din canalele radiculare
Necesitatea îndepărtării unui DR din canalul radicular poate să apară în următoarele situații:
- Fracturarea dispozitivului radicular.
- Patologia peri-apicală.
- Obturaţie de canal incorectă.
Eșecul terapiei prin plasarea unui DR apare doar atunci când fracura se produce la nivelul
rădăcinii, având în această situație indicație de extracție. Atât timp cât integritatea rădăcinii și
a spațiului periodontal rămâne neafectată, îndepărtarea DR și tratamentul endodontic
consecutiv pot salva un dinte de la extracție, cu condiția decelării factorului care a cauzat
eșecul clinic (Figura 8.7 și Figura 8.8).
98
99
Figura 8.7: a. – b. Situația clinică inițială; c. Aspect clinic după ablația RPF; d. Aspect radiologic inițial;
e. Ablația DCR-ului metalic prefabricat autoînfiletant (prin vibrare ultrasonică și defiletare); f. Aspect
clinic după ablația DCR-ului metalic prefabricat; g. Aspect clinic după retratamentul endodontic;
h. Alegerea DCR-ului nemetalic prefabricat; i. Aspect radiologic după retratament endodontic și
reconstituirea corono-radiculară; j. Aspect clinic dipă reconstituirea corono-radiculară și prepararea
bontului; k. Aspect clinic al preparației dentare astfel încât să ofere suficient spațiu pentru RPF;
l. Verificarea intraorală a RPF integral ceramice; m. Aspectul bontului dinspre ocluzal, se poate observa
țesutul dentar circumferențial la nivelul pragului rotunjit și prezervarea parodonțiului marginal;
n. Aspect clinic final.
100
Figura 8.8: a. Dispozitiv de ablație al DCR-urilor turnate; b. Aspectul clinic al DCR-urilor turnate din
gaudent; c. Realizarea unor șanțuri la limita cervicală a DCR-urilor turnate; d. Aplicarea dispozitivului de
ablație; e. DCR metalic turnat îndepărtat de la nivelul unui premolar prim superior; f. Aspect clinic al
dinților 1.4 și 1.5 după ablația DCR-urilor metalice turnate; g. – h. Trusă de ablație a DCR-urilor metalice.
101
Secvențele clinice de îndepărtare a unui DR eșuat sunt:
- Efectuarea unei radiografii pentru determinarea lungimii DR.
- Îndepărtarea părții coronare rămase.
- Vibrarea dispozitivului cu aparatul de detartraj cu ultrasunete.
- Evidențierea DR prin frezaj în jurul acestuia în porțiunea coronară a canalului.
- Îndepărtarea DR (Pentru îndepărtarea DR prefabricate există sisteme speciale).
8.5. Reconstituiri le corono-radiculare
Restaurarea post-endodontică este un sistem complex cu repartizarea multiaxială, neuniformă a
stresului, care depinde de valoarea şi direcţia sarcinii/tensiunii aplicate.9 Este destul de greu de a
atribui anumite efecte doar unei variabile. În momentul de faţă nu este posibilă menţionarea
materialului biomecanic optim pentru DCR-uri. Problematica prizei adezive în canalul radicular
nu este încă rezolvată. Influenţa dentinei asupra abaterii standard a rezultatelor in vitro este
problematică. Modelele de evaluare a stresului suprafeţei dentinei raportat la DCR-uri şi
reconstituirea coroanei nu sunt disponibile. Rezultatele din analizele elementelor finite (EEA)
sau din analiza sarcinii sunt parţial contradictorii. Materialul ideal ar trebui să contribuie, prin
ancorarea în canalul radicular, la sprijinul şi stabilizarea restaurării. Astfel s-ar produce doar un
moment minim de stres, atât la inserarea DCR-ului cât şi în timpul funcţionării. În cazul unei
necesităţi de retratament al canalului radicular sau a fracturii DCR-ului se doreşte realizarea
unei îndepărtări minime de țesut dentar.10
La preparaţiile adânci din cadrul canalului radicular
există în mod deosebit un risc ridicat de perforare a acestuia.11
Evaluarea adaptării dispozitivelor se face prin intermediul modulului E, pe baza efectului
tensionării/solicitării întregii restaurări şi a solicitării ulterioare a acestora. Alegerea
materialului optim este aprig disputată.12
8.6. DCR metalice turnate
DCR se pot turna din aliaje nobile şi aliaje nenobile:
- Co-Cr
- Oţel inoxidabil (Ni-Cr)
- Ti pur sau aliat cu Vn sau Al
- Aliaj cu conţinut crescut de Pt
- Aliaje de Ag
- Aliaje de Au
- Bronzuri de Al şi alame - nu se folosesc.
Etapele de preparare a ţesuturilor dentare restante sunt:
a. Prepararea pereţilor axiali ai bontului coronar;
b. Prepararea suprafeţei bontului coronar;
c. Prepararea canalului cu freze de foraj (verificare radiologică);
d. Prepararea elementelor cu rol antirotaţional;
e. Prepararea contrabizoului cu rol în încercuirea bontului coronar restant;
f. Preparaţia trebuie să elimine toate retentivităţiile care pot împiedica dezinserarea machetei.
102
DCR trebuie să poată fi îndepărtat cu uşurinţă din canalul radicular în momentul verificării
sale intraoral. O adaptare perfectă poate cauza fractura rădăcinii, nu permite refluarea
agentului de fixare şi nici obţinerea unei pelicule la interfaţa DR – dentină canalară. Uşoara
subdimensionare a piesei finale poate fi obţinută prin restricţionarea expansiunii masei de
ambalat.13
Aliajele de Au (tip IV ADA) sau aliajele Ni-Cr cu modul de elasticitate ridicat
sunt cele mai indicate pentru realizarea DCR metalice turnate. Tehnica de turnare este
deosebit de importantă pentru a elimina posibilitatea formării de porozitate la nivelul DCR-
ului şi fractura acestuia.
Canalul radicular se poate prepara cu freze precalibrate pentru o mai bună adaptare a DR,
macheta realizându-se prin tehnica cerii pierdute cu ajutorul stâlpilor prefabricaţi. Tehnica
particulară de amprentare cu DR prefabricate ParaPost XP.
Avantajele DCR-urilor turnate:
- Rezistenţă crescută;
- Adaptare bună la pereţii canalului radicular;
- Opţiunea cea mai indicată în canalele eliptice sau aplatizate;
- Se elimină interfaţa DC-DR (avantajul unei singure piese);
Dezavantajele DCR-urilor turnate:
- Rigiditatea crescută creează tensiuni interne (efectul de ic) care pot avea drept
rezultat fractura rădăcinii;
- Retenţie mai slabă;
- Procedură complexă şi îndelungată;
- Procedură de turnare laborioasă a celor din Ti;
- Radioopacitate asemănătoare cu a gutapercii a dispozitivelor din Ti;
- Coroziune intracanalară (cele din metale nenobile, mai puţin cele din Ti);
- Galvanism;
- Inestetice;
- Chiar dacă se plachează cu ceramică, efectul de umbră la nivel gingival poate să
persiste, fiind inestetic;
8.7. DCR metalice prefabricate
DR prefabricate metalice pot fi clasificate în funcţie de design-ul lor (formă şi retentivităţi) în
(Figura 8.9):
1. Conice:
a. netede (Figura 8.9. a):
retenţia cea mai redusă în comparaţie cu
celelalte tipuri;
pot genera efect de ic sub solicitările ocluzale.
b. striate (Figura 8.9. b):
retenţie superioară datorită striaţiilor (retenţie
macromecanică).
Figura. 8.9
103
c. cu filet (Figura 8.9. c):
au aspectul de şurub, autofiletante în dentină;
sunt mai retentive decât cele fixate;
generează stres în timpul înfiletării, la care se adaugă stresul ocluzal;
se recomandă a se folosi în canale preparate cu un diametru ceva mai mare decât al
dispozitivului (asemenea celor striate).
2. Cu pereţi paraleli:
d. netede (Figura 8.9. d):
retenţie superioară faţă de corespondentele conice;
generează stres în timpul fixării; nu se adaptează perfect, pot fi prevăzute cu şanţ de
refluare (se recomandă prepararea canalului cu un diametru ceva mai mare).
e. striate (Figura 8.9. e):
retenţie şi distribuţie a stresului superioară datorită pătrunderii agentului de fixare în
nervuri.
f. autofiletante: (Figura 8.9. f):
îşi pot crea singure filetul (Star Radix Anchor) sau retentivităţile se creează cu un
instrument acţionat manual (Kurer) numit tarod;
sunt cele mai retentive;
distribuţie a stresului mai bună decât la cele convergente;
sunt indicate în special în situaţile când este necesară o retenţie crescută (pe dinţii cu
rădăcini rezecate, când nu se poate insera un dispozitiv cu lungime ideală);
contraindicaţii generale:
- pe rădăciniile cu canale foarte înguste (pericolul de perforaţie prin prepararea
excesivă a pereţilor radiculari);
- pe rădăcinile cu canale foarte largi şi conice (apare un strat prea gros de cement
în regiunea coronară a canalului).
Etapele restaurării cu DR metalice prefabricate sunt:
1. Tratamentul endodontic sub control Rx
2. Prepararea structurii coronare restante
- asigurarea a minimum 2 mm de ţesut sănătos, protejat de coroana de înveliş;
- grosimea minimă de 1-1,5 mm a pereţilor coronari restanţi;
- dacă pereţii coronari restanţi nu oferă o rezistenţă antirotaţională minimă, se pot
insera unul sau mai multe pinuri intradentinare.
3. Dezobturarea canalului radicular şi prepararea sa în vederea plasării unui DR
metalic prefabricat (este obligatorie păstrarea a minim 3-5 mm de obturaţie apicală);
- prepararea preliminară se poate realiza cu freze de foraj gen Gates Glidden sau
Pesso;
- prepararea finală (de precizie) se realizează cu freze disponibile în trusele cu DR
prefabricate;
- diametrul canalului astfel preparat este corespunzător DR ales pentru inserare;
104
- dacă nu se poate realiza o preparaţie care să corespundă DR prefabricat ales,
este bine să se opteze pentru un DCR turnat metalic;
- sistemul Kurer prezintă un instrument de preparare a intrării în canalul radicular
(root facer), care realizează o preparaţie adecvată adaptării DC.
4. Verificarea adaptării DR la nivelul canalului radicular preparat, iar dacă este necesar,
secţionarea lui:
- partea coronară a DR nu trebuie să interfere cu
ocluzia;
- spaţiul din jurul părţii coronare a DR trebuie să
fie suficient pentru a oferi o grosime minimă
materialului de restaurare a DC (Figura 8.10);
- porţiunea coronară poate fi îndoită pentru a se
încadra în limitele amintite mai sus, această
manoperă realizându-se în afara cavităţii bucale;
- secţionarea nu se face niciodată după fixarea DR,
deoarece se pot crea fisuri în masa agentului de
fixare (Figura 8.11);
- datorită conicităţii canalului între DR şi partea coronară a
dentinei canalare rămâne de multe ori un spaţiu care va fi
obturat cu materialul de restaurare a DC;
- lungimea, diametrul şi adaptarea DR la nivelul canalului
radicular se realizează cu ajutorul radiografiei.
5. Plasarea DR în canalul radicular şi fixarea acestuia (sablarea
este indicată dacă se utilizează tehnica adezivă);
- la nivelul DR se poate realiza un şanţ de refluare (Figura 8.12);
- design-ul DR poate influenţa refluarea agentului de fixare.
6. Reconstituirea bontului coronar cu CIS, CIMR, AA sau RDC (se
pot utiliza şi benzi sau conformatoare speciale);
- dacă se foloseşte AA, CIS – se adaptează în jurul dintelui o
matrice circulară (metalică) şi se condensează AA astfel încât
să fie cât mai bine adaptat la retentivităţile dispozitivului;
- dacă se foloseşte RDC – se pot adapta conformatoare din
celuloid, de formă adecvată;
- este bine ca materialul de restaurare a bontului coronar să fie uşor în exces, care
este îndepărtat în momentul preparării pentru RPF.
7. Prepararea bontului coronar pentru RPF şi amprentarea preparaţiei.
Avantajele restaurărilor directe cu DR metalice prefabricate sunt:
Nu este necesară deretentivizarea ţesturilor dentare restante.
Conservarea structurilor dentare restante (alegerea dispozitivului se face în funcţie
de dimensiunea canalului).
Figura 8.12
Figura 8.11
Figura 8.10. Spaţiu insuficient (a), suficient (b) materialului de
restaurare a DC.
105
DR se livrează cu setul de freze corespondente (prepararea canalului radicular cât
mai exactă).
DC din AA sunt foarte retentive când sunt folosite în combinaţie cu dispozitive
prefabricate din oţel inoxidabil (necesită forţe de dislocare mai mari decât cele
turnate).
Manipulare uşoară, rezistenţă bună la compresiune a DC din RDC.
Efectul anticariogen al CIS.
Reducerea sau chiar excluderea etapelor de laborator.
Timpul de lucru este redus cu o şedinţă de tratament.
Dezavantajele restaurărilor directe cu DR metalice prefabricate sunt:
Cost ridicat al celor din aliaje nobile: Pt-Au-Pd /Au-Pt.
Teoretic dispozitivele din aliaje cu conţinut ridicat de Ni pot declanşa reacţii
alergice.
Coroziunea intracanalară a unora dintre ele.
Modul de elasticitate necorespunzător, rigiditate crescută.
Crearea de tensiuni interne (cele înfiletate) care pot produce fracturi radiculare.
DC din AA necesită un timp de aşteptare (15-20 min.), până ce poate fi preparat
pentru o coroană de acoperire;
Coroziunea DC din AA (tatuajul amalgamic).
Rezistenţa scăzută a DC din CIS (contraindicate în situaţile de lipsă mare de
substanţă dentară, pe dinţii anteriori, pentru reconstituirea de cuspizi nesusţinuţi).
Rezistenţa scăzută a RDC la stres minim, dar repetat (deformări elastice ale DC).
Coeficientul ridicat de dilatare termică şi instabilitatea dimensională în mediu umed
a RDC (microinfiltraţie).
Dependenţa RDC de eficacitatea agentului bonding.
Expansiunea hidroscopică a DC din CIMR poate duce la fractura coroanelor din
ceramic.
Efecte estetice slabe (chiar dacă se folosesc diferite metode de placare a DR, metalul
poate să transpară în zona coletului sau la nivelul rădăcinii).
8.8. DCR nemetalice
Restaurarea dinţilor trataţi endodontic a cunoscut noi medote şi tehnici odată cu apariţia DCR
nemetalice, aceasta situându-se oarecum pe aceeaşi linie a progresului, mai precis cea de
eliminare a metalului din medicina dentară mondială. DCR metalice au fost utilizate cu
succes în restaurarea dinţilor devitalizaţi timp de atâţia ani. Şi în ziua de astăzi DCR metalice
sunt folosite cu rezultate clinice bune, mai ales cele din aliaje pe bază de Pt sau Ti, pentru
proprităţile lor fizice bune şi pentru biocompatibilitatea lor dovedită. De aici putem să
concluzionăm că DCR metalice încă nu şi-au spus în totalitate cuvântul în medicina dentară şi
deci nu pot fi încă pe deplin eliminate din practica clinică.
106
Cerinţele medicinei dentare sunt şi de natură estetică, iar acest deziderat este îndeplinit cel
mai bine de către DCR nemetalice. Restaurarea dinţilor devitalizaţi în zona frontală cu DCR
metalice poate avea consecinţe nefaste asupra esteticii. Transparenţa la nivelul coletului sau
rădăcinii a DCR metalice, le contraindică în restaurările în această zonă, mai ales când RPF
este integral ceramică10
. Pentru a contracara aceste efecte nedorite s-au încercat diferite
metode de placare a DCR metalice cu ceramică, cu rezultate bune, însă acea umbră de colet
sau la nivelul rădăcinii nu poate fi eliminată decât prin utilizarea de DCR nemetalice estetice.
Deşi pare nefiresc a vorbi despre coroziunea DCR metalice în secolul XXI, aceasta există şi
are consecinţe dintre cele mai grave, dacă ne gândim la faptul că rezultatul coroziunii este de
cele mai multe ori fractura rădăcinii şi deci eşecul restaurării. Coroziunea intracanalară are un
aspect disctructiv şi ireversibil, fiind mai vizibilă decât coroziunea din mediul bucal, atunci
când produşii de coroziune ajung în organism de cele mai multe ori neobservaţi.
Am considerat ca fiind necesară o clasificare a DCR nemetalice, din considerente de
nomenclatură în:
1. DR prefabricate nemetalice;
2. DCR nemetalice realizate prin frezaj (tehnică substractivă);
3. DCR nemetalice realizate prin supraturnare, injectare sau presare peste un DR
nemetalic prefabricat (tehnici combinate) (Figura 8.13).
Restaurarea dinţilor cu tratament endodontic cu DR nemetalice prefabricate se realizează prin
tehnica directă, când restaurarea DC se face cu materiale plastice direct în cabinet de către
medic sau prin tehnici combinate, când DC se realizează prin diferite metode de prelucrare a
ceramicii dentare de diferite tipuri.
Rolul principal al unui DR este de a menţine DC, d.p.d.v. al retenţiei şi stabilităţii, care la
rândul lui menţine o RPF. O serie de studii de laborator corelate cu evidenţe clinice şi – au
propus să analizeze dacă DR nemetalice pot sau nu să îndeplinească la fel de bine sau mai
bine acest deziderat al menţinerii în funcţie a unei restaurări.
Aproape toate studiile arată că atunci când există mai puţin de jumătate din ţesuturile dentare
coronare, este nevoie pentru restaurare de un DR. În toate situaţiile, efectul de încercuire
(ferrule), definit de Sorensen şi Engelman ca fiind înălţimea ţesuturilor dentare rămase
ocluzal faţă de marginile coroanei, joacă un rol decisiv în succesul restaurării. O încercuire de
1 mm la colet a coroanei de înveliş dublează rata de succes faţă de situaţia când acesta este
inexistent. Ţesuturile dentare restante sunt mai importante, în ceea ce priveşte prognosticul pe
termen lung al restaurării, decât alegerea DR, a materialului de restaurare a DC sau tipul RPF.
107
108
Figura 8.13: a. Situația clinică inițială; b. Aspect clinic după ablația RPF 2.1, 2.2, 2.3; c. Aspect clinic după
ablația DCR turnat; d. Selecționarea dimensiunii adecvate a DCR Zr O2 și machetarea părți coronare pe
DCR-ul de ZrO2 ce urmează a fi amprentat în vederea realizării unui bont din ceramică presată (Empress
2); e. Aspectul ansamblului DCR Zr O2 alături de porțiunea coronară din ceramică presată și de RPF
unidentară integral ceramică; f. Aspectul celor 3 RPF integral ceramice alături de reconstituirea corono-
radiculară de la nivelul dintelui 2.2 – normă vestibulară; g. Aspectul în interior al celor 3 RPF integral
ceramice; h. Aspect clinic după fixarea ansamblului DCR Zr O2 alături de porțiunea coronară din ceramică
presată; i. Aspect clinic final.
109
Proprietăţile ideale ale unui DR sunt:
- protecţia rădăcinii;
- retenţie la nivelul canalului radicular;
- retenţia DC şi a RPF;
- protecţia marginilor RPF;
- estetică, când este necesară;
- posibilitate uşoară de îndepărtare de la nivelul canalului radicular;
- biocompatibilitate.
DR nemetalice prefabricate pot fi realizate din:
fibre de carbon;
fibre de cuarţ;
fibre de sticlă;
fibre de polietilenă;
zirconium.
DR nemetalice prefabricate care conţin fibre de diferite tipuri solidarizate cu ajutorul unei
răşini epoxidice industriale se mai numesc şi DR nemetalice prefabricate compozite.
Proprietăţile mecanice ale dentinei radiculare necesită o prezentare mai amplă. Aceste
proprietăţi sunt probabil parametrul cel mai important, dar de obicei cel mai puţin respectat în
studiile in vitro despre tratamentele post-endodontice. Dentina ca substrat este extraordinar de
heterogenă. Mai ales în studiile despre sarcină, factorii de influenţă sunt diverşi. Se observă o
discrepanţă a valorilor în modulul-E începând cu studiile de acum 50 de ani. Dacă dentinei i
s-ar permite teoretic un timp de relaxare infinit de mare, modulul-E poate avea pentru o scurtă
durată de timp valoarea de 12 GPa, dar se pot măsura şi 25 GPa.
Dentina canalului radicular prezintă câteva particularităţi structurale. Numărul canalelor
dentinare scade din zona coronară (zona limită între smalţ şi cement) spre zona apicală.
Numărul şi orientarea canaliculilor variază puternic.
Se presupune că şi modificările din colagenul dentinar au un rol în perioada funcţională. Din
punctul de vedere al analizei eşecurilor/problemelor de funcţionare ale restaurărilor dentare,
este importantă noţiunea de uzură a dintelui. Procesul de uzură cuprinde producerea,
răspândirea şi apariţia fisurilor şi este definit ca funcţionarea mecanică defectuoasă a unui
material sau a unui strat marginal după aplicarea repetată a stresului sub nivelul propriu-zis de
rezistenţă la fracturi. Uzura ilustrează capacitatea unui material sau a unui strat limită de a se
opune producerii fisurilor după un număr mare de cicluri. Pentru a putea creşte limita de
oboseală a dentinei (de circa 30 Mpa), este condiţionată de prezenţa fisurilor iniţiale cu o
mărime minimă de la 0,3-1,0 mm. Aceste fisuri sunt cauzate de prepararea anterioară a
cavităţii, de uzura în timp sau printr-o acţiune traumatică. Deoarece este greu să se găsească
probe ale dentinei integrale fără fisuri, o altă fisură influenţează într-o măsură considerabilă
tensionarea în simulatorul de masticaţie şi în timpul sarcinii liniare următoare.
DR prefabricate
nemetalice compozite
110
Fixarea adezivă a pivoţilor în canalul radicular s-a descoperit relativ recent şi mai degrabă din
întâmplare. Ca avantaj s-a observat o densitate marginală optimizată şi o retenţie crescută a
pivotului inclusiv pentru pivoţii de lungime redusă, un efect de reducere a tensiunii, de
creştere a tensionării în comparaţie cu cimentarea convenţională (ciment fosfat oxid de zinc şi
ciment ionomer de sticlă).
Surplusurile din timpul pregătirii canalului şi din condiţionarea acestuia pot rămâne în
lumenul canalului. Ca urmare a tehncii de aplicare şi a contracţiei prin polimerizare, apar
multe defecte şi infiltrări de aer în cadrul stratului de ciment. Limitarea polimerizării din
stratul îngust de ciment este mare şi nu poate fi controlată. Aplicarea sistemelor adezive este
un procedeu tehnic sensibil şi poate declanşa din cauza hidrofiliei din sistemele simplificate
mişcări de lichide prin dentina radiculară, care de asemenea pot influenţa negativ priza
adezivă. Toate aceste aspecte obligă clinicianul să utilizeze un protocol de fixare riguros,
luând în considerare tipul de materiale pe care le folosește și indicațiile producătorilor.
Bibliografie
1 Peroz, I, Blankenstein, F, Lange, KP, Naumann, M: Restoring endodontically treated teeth with posts and coresa review. Quintessence Int; 36, 737-746 (2005).
2 The Glossary of Prosthodontic Terms. J Prosthet Dent; 94, 10-92 (2005). 3 Trabert, KC, Caput, AA, Abou-Rass, M: Tooth fracture a comparison of endodontic and restorative
treatments. J Endod; 4, 341-345 (1978). 4 Trope, M, Maltz, DO, Tronstad, L: Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth.
Endod Dent Traumatol; 1, 108-111 (1985). 5 Fernandes, AS, Dessai, GS: Factors affecting the fracture resistance of post-core reconstructed
teeth: a review. Int J Prosthodont; 14, 355-363 (2001). 6 Drummond JL., Toepke TR., King TJ. – Pullout strenght on termal and loaded cycled carbon and
stainlles steel post, J Dent Res 78:530, 1999. 7 Ferrari M, Grandini S, Simonetti M, Monticelli F, Goracci C. Influence of a microbrush on
bonding fiber post into root canals under clinical conditions, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Nov;94(5):627-31.
8 Martinez – Insua A. şi colab. – Comparation of fracture resistences of pulpless teeth restored with cast post and core or carbon fiber post with composite core, JPD 80:527, 1998.
9 Huysmans, MC, Van der Varst, PG: Finite element analysis of quasistatic and
fatigue failure of post and cores. J Dent; 21, 57-64 (1993). 10 Ferrari, M, Vichi, A, Garcia-Godoy, F: Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and
cast post and cores. Am J Dent; 13, 15B-18B (2000). 11 Yoldas, O, Oztunc, H, Tinaz, C, Alparslan, N: Perforation risks associated with the use of
Masserann endodontic kit drills in mandibular molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 97, 513-517 (2004).
12 Torbjorner, A, Fransson, B: A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont; 17, 369-376 (2004).
13 Rovatti L., Mason ON., Dallare EA. – The esthetical endodontic post 1998:12.