cap. 5.3 - principi di chirurgia dello strabismo

7/22/2019 Cap. 5.3 - Principi Di Chirurgia Dello Strabismo

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Capitolo 5 Principi di terapia | 285

Principidi chirurgiadello strabismo

5prinCipi Di terapia

GiovanniBattistaMarconMedico Chirurgo Specialista in Oftalmologia gi PrimarioDivisione di Oculistica Ospedali di Gorizia-Monfalcone

Professore a Contratto Universit di PadovaPast President A.I.S. (Associazione Italiana Strabismo)

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La chirurgia dello strabismo viene effettuata conlintento di migliorare la funzione visiva, laspet-to sico e la qualit di vita. Essendo lo strabismouno stato motorio e sensoriale anomalo degli oc-chi, la sua correzione rientra nel campo della chi-rurgia ricostruttiva, il cui scopo quello di elimi-nare una malattia, unanomalia, un difetto. Non sitratta dunque di una chirurgia estetica, comeerroneamente ritenuto ancora oggi da molti.I principali scopi della chirurgia dello strabismosono: ripristino o mantenimento di una visionebinoculare, eliminazione o riduzione della diplo-pia o dei sintomi astenopeici, correzione di unaposizione anomala del capo, riduzione delle inco-mitanze, correzione di un nistagmo, ampliamen-to del campo visivo binoculare nei pazienti conesotropia, miglioramento della qualit di vita.Esemplichiamo qui di seguito alcuni casi: nei

pazienti affetti da strabismo congenito, linter-vento chirurgico pu essere utile a trasformareun macrostrabismo senza visione binoculare in

RaffaelePittinoMedico Chirurgo Specialista in Oftalmologia

Udine


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286 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILIT OCULARE

un microstrabismo con visione binoculare ano-mala. Nei casi di strabismo tardivo, possibileristabilire una visione binoculare normale, quan-

do lintervento sia eseguito il pi precocementepossibile.La visione doppia, in uno o tutti i campi dellosguardo, spesso lamentata dai pazienti affettida strabismo ad insorgenza adulta: solo nei casicon deviazione inferiore alle 8-10 DP possono es-sere utilizzati dei prismi, mentre per deviazionisuperiori la chirurgia si rende necessaria. Laste-nopia comune nei pazienti con forie o tropieintermittenti e la chirurgia utile per ridurre oeliminare la sintomatologia. Alcuni pazienti assu-mono una posizione anomala del capo per ridur-re la diplopia (es. nel decit del muscolo obliquosuperiore o retto laterale) o per migliorare lavisione (es. nel nistagmo con null point eccen-trico). Il trattamento chirurgico pu sia portaread un ampliamento del campo della visione utilesia ridurre labituale posizionamento della testa.Correggendo una deviazione oculare o una posi-zione anomala del capo, si pu, inne, miglioraresostanzialmente limmagine di s del paziente e

la sua qualit di vita. Tale miglioramento oggioggettivabile somministrando al paziente deiquestionari sulla qualit della vita specici perla chirurgia dello strabismo prima e dopo linter-vento correttivo.

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Per meglio comprendere gli effetti della chirur-

gia dello strabismo, bisogna considerare alcuniaspetti della cinematica rotazionale, della siolo-gia della contrazione muscolare e delle leggi cheregolano la motilit oculare.Quando un muscolo si contrae, produce una for-za che fa ruotare il bulbo. possibile misuraredue diverse variabili durante la contrazione di unmuscolo: la sua lunghezza e la sua tensione.Secondo i principi di siologia muscolare, la forzacontrattile isometrica esercitata da un muscolodipende dalla sua lunghezza effettiva. Una forza

quasi massimale si sviluppa quando il muscolo nella sua lunghezza naturale, che corrisponde, inun muscolo extraoculare, alla posizione prima-

ria di sguardo. La forza muscolare (forza attiva)diminuisce rapidamente, secondo landamentodella curva forza-lunghezza, mano a mano che lalunghezza muscolare si riduce (Figura 1).Anche la tensione elastica passiva (forza passiva)del muscolo varia in relazione alla sua lunghezza:

la tensione diminuisce riducendo la lunghezzadel muscolo e viceversa. La tensione elasticapassiva totale legata anche alle connessioniesistenti tra il muscolo e la capsula di Tenoneanteriore e posteriore e alle pulegge muscolari,

Figura 1. Curva forza-lunghezza della forza totale dei mu-

scoli extraoculari in condizioni isometriche, che rappre-senta la somma della forza muscolare e della tensioneelastica passiva

Figura 2. Rappresentazione schematica del punto tan-gente e dellarco di contatto


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quindi leffetto della chirurgia dipende anche dalgrado di dissezione di queste strutture.Sulla base dei principi di meccanica muscolare

possibile denire (Figura 2): ilpunto tangentecome il primo punto di contatto del muscolo odel suo tendine col bulbo. La tangente al bulbo inquesto punto indica la direzione di trazione delmuscolo. La posizione del punto tangente cam-bia quando il muscolo si contrae o si rilassa e ilbulbo ruota. Larco di contatto larco sottesoallangolo inscritto tra il punto tangente, il cen-tro di rotazione del bulbo e linserzione scleraledel muscolo.Dal punto di vista della dinamica rotazionale, ilmomento della forza muscolare (M) che muovelocchio direttamente proporzionale alla lun-ghezza del braccio di leva (r), alla forza dellacontrazione muscolare (F) e allangolo tra essisotteso (Figura 3).

La chirurgia dei muscoli extraoculari ricerca ilmiglior equilibrio possibile tra le forze attive e

passive che agiscono sui muscoli, al ne di porta-re questo equilibrio in posizione primaria.La chirurgia dello strabismo corregge il disalli-neamento oculare, indebolendo un muscolo (es.

M = r x F

recessione), rinforzandolo (es. resezione), o mo-dicando il sito di inserzione, quindi cambiando-ne la direzione di trazione uno o pi muscoli (es.

trasposizione).Leffetto della chirurgia varia in base alla proce-dura chirurgica:Recessione: riduce la lunghezza longitudinale

e accorcia larco di contatto. Questo indeboli-mento comporta una riduzione della tensionepassiva esercitata dal muscolo e una riduzio-ne della forza di contrazione. Di conseguenza,vengono ridotte sia le forze attive che le for-ze passive del muscolo. Leffetto di riduzionedellarco di contatto ininuente no a chenon si raggiunge il punto tangente. Se, peresempio, il muscolo retto mediale viene re-cesso in un punto posteriore rispetto al puntotangente, viene persa la sua forza rotazionale eil muscolo agisce come un retrattore piuttostoche come un adduttore. Sulla base di questoprincipio, sono stati ssati i limiti della reces-sione muscolare.

Avanzamento, plicatura e resezione: me-diante queste procedure lazione del muscolo

viene rinforzata senza incremento delle forzeattive, ma con aumento delle sue forze passive.

Suture a fssazione posteriore (miopessiaretroequatoriale, Faden Operation): larco dicontatto non si modica, ma varia il braccio dileva che si riduce (accompagnato da progressi-va riduzione dellefcacia del muscolo) mano amano che locchio si muove nel campo dazio-ne del muscolo operato (Figura 4). In realt,secondo studi pi recenti, sembra che leffetto

delle suture a ssazione posteriore sia lega-to soprattutto ad una restrizione meccanicadurante la contrazione muscolare, dovuta alladeformazione e allallungamento della puleggiamuscolare dietro alla sutura. Inoltre, vi unariduzione della forza di contrazione, dovutaallaccorciamento degli elementi contrattili delmuscolo: il segmento di muscolo tra linserzio-ne anatomica e la nuova inserzione funzional-mente inattivato.

Trasposizione: altera la distribuzione tra for-

ze attive e passive e permette linstaurarsi diun nuovo equilibrio tra le rimanenti forze mu-scolari, riportando il parallelismo almeno nelle

Figura 3. Momento della forza muscolare (M), prodottodella forza di contrazione muscolare (F) e del braccio dileva (r)


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principali posizioni di sguardo. Lindebolimen-to dei muscoli trasposti nel loro normale cam-po dazione generalmente un effetto minore.

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In linea generale, lazione di un muscolo pu es-sere ridotta o lazione dellantagonista rinforzata.Le due procedure possono anche essere combi-nate. La scelta della tecnica chirurgica si basaprincipalmente sullanalisi dei seguenti fattori: Studio della motilit oculare (versioni e duzio-

ni). Misurazione dellangolo di deviazione nelle 9

posizioni di sguardo. Test delle duzioni forzate.Lanalisi della motilit oculare rimane lesame

principe per la determinazione delle iper- o ipo-funzioni muscolari che la chirurgia andr a cor-reggere. Una precisa misurazione della deviazio-

ne nelle varie posizioni di sguardo permette alchirurgo di meglio dosare lentit della chirurgia.Una modica delloriginale strategia chirurgica indicata quando intraoperatoriamente il test del-le duzioni forzate rivela un ostacolo meccaniconon evidenziato preoperatoriamente o quandosi evidenziano alterazioni strutturali derivanti dachirurgie pregresse.Lattenta valutazione del paziente, basata sui fat-tori descritti e sullo stato sensoriale, permette distabilire preoperatoriamente se eseguire linter-vento sullocchio ssante o non ssante (in casodi assenza di alternanza), mono- o bilaterale. Inlinea generale, la chirurgia sullocchio ssante efcace mediante una modicazione della di-stribuzione dellinnervazione tra i muscoli di en-trambi gli occhi (Legge di Hering). La chirurgiasullocchio non ssante agisce attraverso modi-cazioni nel rapporto tra le forze attive e passivedei muscoli agonista-antagonista piuttosto chesulla distribuzione dellinnervazione.

Per chirurgia simmetrica si intende lo stessotipo di intervento eseguito sui muscoli omonimidei due occhi (es. recessione dei due muscoli ret-ti mediali). In linea di principio, questa chirurgianon dovrebbe eseguita quando unasimmetrianella motilit oculare evidente (es. paresi delmuscolo retto laterale). quindi preferibile, ingenerale, usare tecniche che tendono a simme-trizzare piuttosto che tecniche simmetriche. Perchirurgia asimmetrica si intende invece una chi-

rurgia effettuata sui muscoli agonista e antagoni-sta dello stesso occhio (es. recessione-resezionedei muscoli retti orizzontali). questa la tecni-ca preferibile in caso, per esempio, di ambliopiamonolaterale (asimmetria di tipo sensoriale) o,come gi accennato, in una paresi oculomotoria(asimmetria di tipo motorio).

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La maggior parte della chirurgia degli strabismisi esegue, oggigiorno, in regime di Day Hospitalo Ambulatoriale. La scelta della tecnica aneste-

Figura 4. Effetto meccanico della Faden Operation: (A) Lacapacit di un muscolo retto di ruotare locchio dipendedalla leva esistente tra il centro di rotazione e la linea ditrazione del muscolo al punto tangente; (B) Suturandoil muscolo posteriormente allequatore la lunghezza delbraccio di leva (r) ridotto e una maggior forza musco-lare (+++) necessaria per ruotare il bulbo della stessaentit

A

B

F


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siologica dipende da uno o pi dei seguenti fat-tori: a) preferenza del paziente; b) preferenzadel chirurgo; c) tipo di chirurgia programmata;

d) et e stato di salute generale del paziente; e)raccomandazioni dellanestesista.Nella nostra esperienza non esiste una tecnicaanestesiologica che possa essere applicata uni-versalmente a tutti i pazienti. In linea di massi-ma, tutti i bambini e la maggior parte dei giovaniadulti richiedono lanestesia generale, perchnon sono in grado di sopportare le manipolazionichirurgiche da svegli.Le tecniche anestesiologiche alle quali accenne-remo sono: a) anestesia generale; b) anestesiaperibulbare; c) anestesia topica. Non entreremonei dettagli tecnici di ciascuna tecnica, ma neenunceremo solo alcune caratteristiche, in fun-zione della chirurgia strabologica.

Anestesiagenerale

Lanestesia generale endotracheale , probabil-mente, la pi comune tecnica anestesiologicausata nel mondo per gli interventi di strabismoed quella che noi raccomandiamo al chirur-

go meno esperto. Molti pazienti e soprattutto igenitori dei piccoli pazienti temono pi i rischidellanestesia generale che quelli inerenti allat-to chirurgico stesso. In realt, in un pazientesano, i rischi di complicanze associate allane-stesia generale sono bassissimi. Di fondamentaleimportanza la visita anestesiologica, che puavere un importante effetto tranquillizzante suipazienti, a condizione - cosa assai rara oggi neinostri ospedali - che lanestesista che effettua

la visita sia lo stesso che esegue poi lanestesia.Tralasceremo qui, per brevit, di discutere neiparticolari le tecniche di anestesia generale. Ri-teniamo utile ricordare il ruolo sempre maggioredella maschera oro-faringea al posto del classi-co tubo endotracheale per aumentare il comfortpost-operatorio del paziente, soprattutto quan-do gestito in Day-hospital.

Anestesiaperibulbare

utile ricordare le principali vie sensitive e mo-

torie che riguardano locchio. Le bre sensitiveprovenienti dal bulbo e dallorbita sono traspor-tate dal nervo trigemino, che ha tre divisioni:

oftalmica, mascellare e mandibolare. Il nervooftalmico, il pi importante per lOculista, ha, asua volta, tre divisioni: frontale, lacrimale e naso-

ciliare.Le bre motorie provengono dai nervi oculomo-tori: III, IV e VI nervo cranico. utile ricorda-re che il nervo trocleare entra nellorbita attra-verso la fessura orbitaria superiore, al di sopradellanello di Zinn. Gli anestetici iniettati dentroil cono muscolare non producono, quindi, unaci-nesia efcace sul muscolo obliquo superiore.Lanestesia peribulbare uneccellente opzioneper adulti collaboranti che sono in grado di tolle-rare le manipolazioni chirurgiche da svegli (cono senza sedazione). ovviamente molto adattain caso di chirurgia monoculare. Nella chirurgiabinoculare, possibile eseguire lanestesia peri-bulbare sullocchio che deve subire la procedu-ra pi complessa ed utilizzare lanestesia topicanellaltro occhio. I vantaggi sono la sicurezza, lasemplicit e la velocit del recupero post-opera-torio. Va comunque considerato che un bloccoinadeguato pu essere associato a dolore e di-scomfort signicativo durante lintervento e che

la chirurgia sullobliquo inferiore spesso asso-ciata a dolore anche in caso di blocco eccellente.Un altro svantaggio consiste nella distorsione deitessuti che si pu vericare in caso di migrazioneanteriore dellanestetico. Ci pu rendere la chi-rurgia difcile, specie al chirurgo meno esperto,imbibendo la capsula di Tenone. possibile utilizzare una variet di sostanze: li-docaina, marcaina, naropina. Si rimanda a testispecializzati per una trattazione pi estesa.

Anestesiatopica

Il nome un po fuorviante, secondo la nostraesperienza, poich la maggior parte dei pazientirichiede, in aggiunta, una lieve o moderata se-dazione per tollerare confortevolmente le ma-nipolazioni chirurgiche. Condizioni necessarieper utilizzare questa tecnica sono: un chirurgoesperto e gentile; un anestesista afatato conil chirurgo per assisterlo nelle varie fasi dellin-tervento. Si necessita infatti, solitamente, di un

paziente tranquillo durante latto chirurgico, ma,al tempo stesso, di un paziente sveglio al termi-ne dellintervento per facilitare gli aggiustamen-


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ti intraoperatori di una chirurgia in topica. Leindicazioni allutilizzo di questa tecnica aneste-siologica variano da chirurgo a chirurgo ma, in

linea di massima, casi complessi, reinterventi ochirurgia sui muscoli obliqui non sono buone in-dicazioni, almeno nelle prime fasi della curva diapprendimento.

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La semplicit pu facilitare la chirurgia dellostrabismo.Nonostante esista una grande variet di strumen-ti per la chirurgia dello strabismo noi riteniamoche, per lo meno nella grande maggioranza deicasi, essa possa essere eseguita con un piccoloset di strumenti di base.Altri strumenti, da usare pi raramente, dovreb-bero essere disponibili e sterili al bisogno, manon necessitano di essere presenti sul carrellochirurgico.Il nostro set di base cos composto (Figura 5): Blefarostato

Forbice di Westcott Pinza da congiuntiva tipo Hoskin Pinza chirurgica robusta (per la presa sulla in-

serzione muscolare) Pinza chirurgica a denti ni 2 o 3 Uncini di varia dimensione Uncino da piccolo obliquo di Scobee Compasso millimetrato Porta-aghi 2 Dieffenbach

Strumenti di pi raro utilizzo e legati alle prefe-renze del chirurgo sono: Retrattori da distacco (tipo Arruga)

Miostati Retrattori palpebrali Forbici di Stevens Strumento per il tucking dellobliquo superiore Compasso curvo per la misura sul bulbo

Per quanto riguarda le suture, normalmente,nella chirurgia di routine, si utilizzano suture ri-assorbibili. La nostra scelta ricade sul Vicryl 6.0con ago spatolato da usare sul muscolo e 8.0 perla sutura capsulo-congiuntivale.Raramente si utilizzano suture non riassorbibili(usualmente 5.0): per esempio, durante lesecu-zione di una miopessia retroequatoriale (fadeno-peration), nella tecnica di supplenza di Jensen,nella tecnica di Yokoyama per lesotropia delmiope elevato, o nelle suture di Foster.Un accenno ai guanti sterili: nella chirurgia of-talmica, si preferiscono guanti senza talco per ri-durre il rischio di inammazioni sterili extra- edintraoculari. Guanti privi di lattice vanno usati

nei pazienti con allergia al lattice e nei pazienticon spina bida.

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Lincisione congiuntivale nella chirurgia dellostrabismo richiede tre requisiti fondamentali: 1)deve essere tecnicamente semplice e poco trau-matica; 2) deve prevedere unadeguata esposi-

Figura 5a. Strumentario chirurgico di base Figura 5b. Strumentario chirurgico allargato


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zione del muscolo da operare; 3) deve evitareuneccessiva cicatrizzazione e lasciare la partedi congiuntiva visibile nellapertura palpebralebianca e liscia, una volta guarita.Sono state descritte molte tecniche per laccessoal muscolo, la maggior parte delle quali consistein incisioni transcongiuntivali dirette o indirette,anteriori o posteriori allinserzione del muscolo onel fornice congiuntivale.Le incisioni che rispettano maggiormente i re-

quisiti sopra descritti sono (Figura 6): Incisione limbare nellapertura palpebrale:

consiste in due incisioni radiali su entrambi ilati del muscolo e unincisione limbare davan-ti al muscolo. Vantaggi: consente la miglioreesposizione di qualsiasi muscolo extraoculare,ed in particolare dei muscoli retti; favoriscela rimozione di tessuto cicatriziale nei rein-terventi; permette di eseguire una recessio-ne congiuntivale; permette un aggiustamentopostoperatorio pi semplice nella chirurgiacon suture aggiustabili. Svantaggi: richiedeunattenta sutura della congiuntiva; possibi-le un sanguinamento dai vasi episclerali; puresiduare una salienza a livello del limbus, se imargini tissutali non vengono adeguatamentesuturati.

Incisione al fornice (secondo Parks): lincisio-ne viene eseguita tra i muscoli retti nel fornicecongiuntivale. Vantaggi: lincisione nascostasotto la palpebra, non richiede punti di sutura,

permette un maggior comfort nellimmediatopostoperatorio. Svantaggi: maggior difcol-t tecnica della procedura; minor esposizione

del muscolo; impossibilit di eseguire una re-cessione congiuntivale; rischio di rotture nonintenzionali della congiuntiva, quando questavenga allungata sopra linserzione muscolare(es. congiuntiva fragile nei pazienti anziani),aggiustamento postoperatorio pi complessonella chirurgia con suture aggiustabili.

In denitiva, lincisione limbare pu essere utiliz-zata per lesposizione dei muscoli retti a qualsiasi

et. preferibile usare questa tecnica in caso direinterventi con estese aderenze, nei casi in cuisia necessaria una recessione congiuntivale e nelcaso in cui venga eseguita una tecnica mediantesuture aggiustabili.Lincisione al fornice indicata per lesposizionedei muscoli obliqui a qualsiasi et e dei muscoliretti in neonati e bambini con congiuntiva e cap-sula di Tenone integre, e dove non esista restri-zione congiuntivale.

Esposizionedeimuscoliretti

Dopo aver eseguito lincisione con tecnica al lim-bus o al fornice mediante forbici curve da teno-tomia, si separa la capsula di Tenone dallepiscle-ra nei quadranti superiori e inferiori del muscolo.Nel fare ci, necessario porre attenzione a ope-rare esternamente al muscolo, in modo da evita-re un danno delle bre muscolari, che potrebbecausare sanguinamento. Viene, quindi, inseritoun uncino da muscolo sotto il tendine muscolare.

La capsula di Tenone anteriore viene dissecatarimuovendo le connessioni fasciali superiori e in-feriori (pieghe falciformi di Gurin). Viene ese-

Figura 6. Incisioni congiuntivali: (A) La localizzazione delle incisioni limbari per lesposizione di ciascuno dei muscoli ret-ti; (B) Incisione al fornice per lesposizione dei muscoli retti; (C) Incisione al fornice per lesposizione dei muscoli obliqui

A B C


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guita unaccurata emostasi, se necessario.Durante lesposizione del muscolo retto laterale, preferibile inserire la punta delluncino a parti-

re dal quadrante supero-temporale, in modo daevitare di intrappolare inavvertitamente le bredel muscolo obliquo inferiore, cosa che potrebbecomportare una ipertropia o un decit di rotazio-ne verticale postoperatorio.Il muscolo retto superiore possiede linserzionepi ampia ed localizzato pi lontano dal limbusrispetto agli altri muscoli: necessario pertan-to prestare molta attenzione a includere tuttoil muscolo con luncino e a non includere bredel tendine dellobliquo superiore. Il tendinedellobliquo superiore fuso con la supercieinferiore del muscolo retto superiore attraversouna capsula comune, che andrebbe separata du-rante lesposizione del muscolo, se lo si intenderecedere pi di 5 mm.Durante lesposizione del muscolo retto inferio-re, importante unattenta dissezione del lega-mento di Lockwood, in modo da evitare altera-zioni della posizione della palpebra inferiore. necessario prestare attenzione a non sezionare

le vene vorticose che decorrono 8-12 mm po-steriormente allinserzione del muscolo rettoinferiore, ai lati dello stesso, e che possono per-correre diversi millimetri prima di entrare nellacapsula di Tenone e quindi nellorbita.

Esposizionedelmuscoloobliquoinferiore

Locchio viene mantenuto in elevazione e addu-zione mediante una sutura di trazione limbarenel quadrante inferotemporale. Viene eseguita

unincisione al fornice a 8-10 mm di distanza dallimbus. Un piccolo uncino di Scobee viene utiliz-zato per afferrare il muscolo, facendo attenzio-ne a non danneggiare la vena vorticosa inferiorecon la punta delluncino. Una volta tirato versodi s il muscolo, la punta delluncino viene libe-rata mediante forbici, in modo da esporre bene ilmuscolo e liberarlo dai suoi strati fasciali. Viene,quindi, inserito un secondo uncino facendo at-tenzione che tutte le bre, in particolare quelleposteriori, siano state inglobate: un triangolo disclera libera deve essere visibile tra i due uncini.Infatti, anomalie di inserzione dellobliquo infe-riore sono molto comuni.

Esposizionedelmuscoloobliquosuperiore

Lapproccio al tendine dellobliquo superiore puessere mediale (es. tenotomia) oppure tempo-

rale (es. recessione, plicatura) allinserzione delretto superiore, attraverso unincisione al fornicea circa 8 mm dal limbus. Un uncino viene inseritosotto il tendine del muscolo retto superiore, inmodo da mantenere locchio ruotato verso il bas-so. Il tendine apparir come una struttura biancamadreperlacea ricoperta dalla capsula di Tenone.Un piccolo uncino di Graefe viene fatto passaresotto il tendine del muscolo obliquo superiore,che viene quindi liberato dalla capsula. Bisognaprestare molta attenzione ad includere tutte lebre tendinee: infatti, queste hanno uninserzio-ne molto ampia e sono molto sottili, difcili dadistinguere dalla sclera. inoltre necessario veri-care che tutto il tendine del muscolo retto supe-riore sia stato inglobato nelluncino, poich le suebre pi laterali possono essere confuse con bredellinserzione anteriore del tendine dellobliquosuperiore: tale inconveniente pu essere evitatograzie ad unaccurata dissezione, tale da renderevisibili i vasi ciliari anteriori. Attenzione inoltre

deve essere posta a non danneggiare la vena vor-ticosa temporale superiore che si trova a 2-3 mmdallinserzione posteriore del tendine.

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Tecnichediindebolimentodeimuscoliretti

RECESSIONE: consiste nella disinserzione e

reinserzione del muscolo, in modo che la suanuova inserzione sia in pi prossimit della suaorigine. Il muscolo retto viene esposto median-te unincisione al limbus o al fornice. A questopunto, il muscolo pu essere recesso consuture

fsse alla sclera (mediante due li di sutura inVicryl 6-0 posti ai lati del muscolo oppure conun unico lo di sutura in Vicryl 6-0 doppiamentearmato) oppure tramite anse. Noi preferiamodue li di sutura che inglobino (Film n. 1: Re-cessione di un Retto Mediale) almeno 1/3 dello

spessore laterale del muscolo. Le recessioni suanse comportano un minor rischio di perforazio-ne sclerale, poich lago viene fatto passare at-


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traverso linserzione muscolare dove la sclera pi spessa: esse sono, quindi, indicate nei casidi assottigliamenti sclerali, o in caso di impian-

ti sclerali (es. cerchiaggio) oppure quando sonopresenti restrizioni meccaniche che prevengonounadeguata esposizione del sito di reinserzionemuscolare. Esiste la possibilit che un muscolosospeso mediante anse possa scivolare verso lasua inserzione originaria una volta che locchio ritornato in posizione primaria alla ne dellin-tervento, oppure che possa indurre squilibri ver-ticali. Lesame istologico ha dimostrato che, incaso di muscoli recessi tramite anse, le suturevengono sostituite da uno pseudotendine che as-somiglia al tendine reale. Il muscolo retto inferio-re sembra essere meno adatto allutilizzo di sutu-re tramite anse, a causa di un aumentato rischiodi perdita del muscolo e di ptosi palpebrale.Nella misurazione dellentit della recessione (inmillimetri), il chirurgo deve tenere in considera-zione anche lentit della resezione effettuata sultendine muscolare nel momento della separazio-ne di questultimo dalla sclera: le suture andreb-bero poste a meno di 1 mm dallinserzione del

tendine per evitare uneccessiva resezione.Le recessioni riducono la deviazione in misuramaggiore di quanto ottenibile con resezioni dipari entit. A meno che un muscolo retto nonsia recesso eccessivamente, spostando la nuovainserzione dietro lequatore del bulbo assiemead unestesa dissezione della capsula di Tenone,lazione muscolare non sar compromessa ec-cessivamente nel suo campo di azione (come di-scusso nel paragrafo sugli effetti della chirurgia).

Ampie recessioni di questo tipo possono essereusate per trattare pazienti affetti da: orbitopatiatiroidea, paralisi del III nervo cranico, nistagmo,sindrome della brosi congenita.In linea generale, la recessione di un muscoloretto mediale pi efcace della recessione dipari entit eseguita su un muscolo retto laterale;le recessioni eseguite sui muscoli retti verticalisono pi efcaci di quelle eseguite sui muscoliretti orizzontali.In pazienti con strabismo di lunga data e con

contrattura della capsula di Tenone e della con-giuntiva, si pu eseguire anche una recessione diqueste ultime contestualmente allintervento di

recessione muscolare, per aumentarne leffetto.Recessione dei muscoli retti mediali: le re-cessioni dei muscoli retti mediali per lesotropia

dovrebbero essere limitate ad un massimo di 8mm dallinserzione. Recessioni pi ampie posso-no, invece, essere effettuate in caso di nistagmocongenito, per spostare il null point da una posi-zione di sguardo periferica alla posizione prima-ria. Se necessaria una chirurgia su entrambi iretti mediali, spesso vengono recessi della stes-sa entit; in presenza di un decit di adduzionemaggiore in un occhio, questo andr correttomaggiormente, in modo da simmetrizzare la si-tuazione motoria.

Recessione dei muscoli retti laterali: pos-sibile recedere i muscoli retti laterali anche di10-12 mm posteriormente allinserzione, in casodi exotropie ampie (superiori alle 70 DP), senzadeterminare una grossa limitazione dellabdu-zione. Infatti, nonostante una recessione di taleentit porti linserzione dietro lequatore anato-mico del bulbo, il muscolo retto laterale rimanecomunque in contatto con il bulbo dietro lequa-tore (equatore funzionale) e quindi continua ad

esercitare una forza rotazionale in contrazione.Questa la ragione per cui la recessione ha uneffetto maggiore sui muscoli retti mediali che suimuscoli retti laterali.

Recessione dei muscoli retti verticali: rara-mente i muscoli retti verticali vengono recessipi di 5 mm, eccetto che in caso di deviazioniverticali dissociate, oftalmopatia tiroidea o bro-si dei muscoli extraoculari. Anche con recessio-ni di 8-9 mm del muscolo retto superiore non si

determinano grossi cambiamenti nella posizio-ne della palpebra superiore. Per le recessionidei muscoli retti inferiori, invece, necessarioporre molta attenzione nelleseguire unattentadissezione dal legamento di Lockwood per nonesporre al rischio di retrazione della palpebrainferiore. Per evitare o almeno limitare questacomplicanza possibile avanzare e suturare illegamento di Lockwood sul retto inferiore allastessa distanza che aveva preoperatoriamentedallinserzione (a circa 15 mm dal limbus).

DISINSERZIONE PARZIALE: consiste nella re-cessione di una parte dellinserzione del musco-


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lo (vedi capitolo chirurgia del nistagmo). La di-sinserzione parziale degli 8 muscoli retti statadescritta per la correzione di una ciclotropia o

di uninclinazione del capo causata da nistagmocongenito con zona nulla in posizione terziaria,sebbene procedure pi semplici come per esem-pio la trasposizione orizzontali dei muscoli rettiverticali o la trasposizione verticale dei muscoliorizzontali siano ugualmente efcaci.

SUTURE A FISSAZIONE POSTERIORE (MIO-PESSIA RETROEQUATORIALE, FADEN): Con-siste nella sutura del muscolo alla sclera dietrolequatore. Si viene cos a creare una nuova in-serzione, posteriore rispetto a quella anatomica. un intervento tecnicamente pi complicatorispetto ad una semplice recessione. Mediantequesta tecnica lazione del muscolo retto vieneridotta solamente nel suo campo primario diazione senza alterare lequilibrio tra agonista eantagonista nelle altre posizioni di sguardo. pi efcace sui muscoli retti mediali, meno suiverticali e ancor meno sui laterali.Il muscolo retto viene esposto dopo aver esegui-

to unincisione al limbus. Si disseca molto po-steriormente il setto intermuscolare. La suturamuscolare viene posta 12-18 mm posteriormenteallinserzione, utilizzando un lo non riassorbibi-le 5-0. A seconda della preferenza del chirurgo,la sutura muscolare pu essere posta dopo averstaccato il muscolo dalla sclera o, in alternativa,senza staccare il muscolo dalla sclera. inoltrepossibile combinare la recessione del muscoloalla sutura a ssazione posteriore, nel caso in cui

sia presente anche una deviazione in posizioneprimaria; la recessione viene sempre eseguitaprima della faden. una tecnica utile nel trattamento degli strabi-smi incomitanti, in pazienti che sono ortotropiciin posizione primaria e presentano diplopia inposizione periferica di sguardo (es. paresi lie-ve del muscolo retto laterale: una sutura a s-sazione posteriore viene applicata sul muscoloretto mediale controlaterale muscolo yoke inmodo da creare una lieve paresi di questultimo)

(parese gegen parese). Altre applicazioni inclu-dono: la riduzione del nistagmo in convergenza(sindrome da blocco del nistagmo), lesotropia

ad angolo variabile e la deviazione verticale dis-sociata (DVD).

TecnichediindebolimentodellobliquoinferioreLe tecniche attualmente di pi largo impiego perindebolire il muscolo obliquo inferiore, a secon-da della preferenza del chirurgo, sono la miecto-mia, la recessione e lanteriorizzazione.

Miectomia: consiste nella rimozione di una por-zione di muscolo. una tecnica semplice, efca-ce, rapida. Dopo aver esposto il muscolo con unincisione al fornice, lo stesso viene clampato condue emostati distanti 8 mm uno dallaltro. Viene,quindi, effettuata la miectomia, rimuovendo ilsegmento muscolare compreso tra i due emosta-ti. I due monconi vengono, poi, cauterizzati perprevenire un sanguinamento e per evitare che isegmenti muscolari si riattacchino alla sclera oalla capsula di Tenone.

Recessione: questa la tecnica da noi utilizza-ta di preferenza. Rispetto alla miectomia, unaprocedura reversibile in caso di ipercorrezione

e causa meno sanguinamento e rigonamentosottocongiuntivale. Inoltre, la recessione ren-de possibile modulare leffetto della chirurgianei casi asimmetrici di elevazione in adduzione.Una recessione unicamente della parte anterio-re dellinserzione del muscolo riduce leffetto diexcicloduzione dello stesso, mentre un avanza-mento lo aumenta. Al contrario, una recessionedella parte posteriore del muscolo riduce lele-vazione in adduzione, senza determinare alcun

effetto inciclotorsionale.Dopo aver esposto il muscolo con incisione alfornice, un lo di sutura in Vicryl 6-0 viene pas-sato attraverso il muscolo il pi possibile vicinoallinserzione. Lentit della recessione pu es-sere misurata con un compasso a partire dallasutura o utilizzando come punto di riferimento ilbordo laterale dellinserzione del muscolo rettoinferiore, come descritto da Parks. Lentit del-la recessione pu variare da 6 mm a 11 mm, aseconda del grado di iperfunzione. Il muscolo

viene, quindi, staccato (Film n. 2: Recessionedel Piccolo Obliquo) dalla sclera e reinserito nelpunto predenito.


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Anteriorizzazione: consiste nella trasposizionedellinserzione dellobliquo inferiore in una posi-zione laterale rispetto allinserzione del muscolo

retto inferiore. Leffetto di questa procedura , inprimo luogo, quello di indebolire il muscolo obli-quo inferiore, eliminandone liperfunzione checausa elevazione in adduzione e pattern a V e,in secondo luogo, di comportare una restrizionedellelevazione, in caso di concomitante devia-zione verticale dissociata.Dopo aver esposto il muscolo con incisione alfornice, un lo di sutura in Vicryl 6-0 viene pas-sato attraverso il muscolo il pi possibile vicinoallinserzione. Il muscolo viene quindi inserito1-2 mm anteriormente oppure 1 mm posterior-mente rispetto al bordo laterale dellinserzionedel muscolo retto inferiore, o a livello della stes-sa. Questa procedura pu comportare cambia-menti nellampiezza della fessura palpebrale ouna limitazione dellelevazione in abduzione consecondaria elevazione in adduzione controlate-rale, che pu richiedere un intervento chirurgicocorrettivo.

TecnichediindebolimentodellobliquosuperioreIl muscolo obliquo superiore pu essere indebo-lito mediante tenotomia, tenectomia, recessioneo mediante lutilizzo di espansori di silicone, se-condo la preferenza del chirurgo.

Tenectomia: consiste nella rimozione di unaporzione di tendine. Se lindicazione chirurgica corretta, raramente con questo intervento sivericano ipercorrezioni, che comporterebbero

rilevanti disturbi nello sguardo verso il basso acausa di una paralisi iatrogena dellobliquo supe-riore. Secondo alcuni Autori, includendo o menoil rivestimento fasciale del tendine, o eseguendola tenectomia a diverse distanze dalla troclea,leffetto chirurgico pu essere modulato. Que-sto risultato non stato confermato da altri, chepreferiscono eseguire sempre una tenectomiaad una distanza intermedia tra linserzione e latroclea.Dopo aver esposto il tendine del muscolo obli-

quo superiore per via nasale o temporale, lo stes-so viene clampato con due emostati e ne vienequindi rimossa una parte.

Tenotomia: consiste nella sezione trasversa diuna parte del tendine. Una tenotomia delle breposteriori indebolisce in maniera selettiva lazio-

ne verticale del muscolo, senza alterarne leffettodi cicloduzione. Questa tecnica stata utilizzataper trattare le sindromi alfabetiche con patternad A e lieve o moderata iperfunzione dei muscoliobliqui superiori. Dopo aver esposto il tendinedel muscolo obliquo superiore per via temporale,viene eseguita una tenotomia dei 7/8 posterioridel tendine il pi possibile vicino allinserzione.

Recessione: consiste nelladisinserzione e rein-serzione del tendine, in modo che la sua nuovainserzione sia pi vicina alla troclea. Ha il van-taggio di essere una tecnica modulabile e rever-sibile. Dopo aver esposto il tendine del muscoloobliquo superiore per via temporale, 2 suturedoppiamente armate vengono poste ai lati deltendine. Il tendine viene quindi staccato dallasclera e riposizionato nasalmente al muscolo ret-to superiore mediante suture sse alla sclera (otramite anse), cercando di mantenere lampiezzaoriginaria dellinserzione e la stessa distanza dal

limbus.

Espansori di silicone: un segmento di siliconeviene inserito tra due monconi del tendine, inmodo da allungarlo. La lunghezza dellespansore determinata dal grado di iperfunzione dellobli-quo superiore. Una complicanza di questo in-tervento lestrusione dellimpianto. Dopo averesposto il tendine del muscolo obliquo superioreper via temporale, due suture in Mersilene 5-0

vengono poste sul tendine nasalmente al musco-lo retto superiore. Il tendine viene quindi sezio-nato tra le due suture e la fascia di silicone vieneinserita (Film n. 3: Test di Tensione del Gran-de Obliquo; Film n. 4: Tendine lasso in pare-

si congenita; Film n. 5: Anomalia anatomica

del tendine del Grande Obliquo in intersezio-

ne sulla capsula di Tenone) tra i monconi esuturata mediante i due li di Mersilene.

Miotomiamarginale

Consiste in una o pi incisioni periferiche e par-ziali trasverse di un muscolo. Questa proceduraindebolisce lazione del muscolo, determinando-


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ne un allungamento e la riduzione del numerodegli elementi contrattili, senza modicare larcodi contatto con il bulbo. Viene utilizzata per in-

debolire ulteriormente un muscolo gi recesso inmaniera massimale, oppure in caso di difcoltnelleseguire una recessione a causa di una scle-ra troppo sottile oppure di un impianto (es. cer-chiaggio episclerale). una procedura irreversi-bile e i risultati non sono prevedibili.Diverse tecniche sono state descritte per allun-gare il muscolo, ma la miotomia di von Blaskovitze Kreiker sembra essere la pi efcace. Dopoaver esposto il muscolo con unincisione al lim-bus, un emostato viene posizionato in modo dainteressare almeno l80% della larghezza del mu-scolo subito posteriormente allinserzione. Unsecondo emostato viene posizionato posterior-mente al primo sul bordo opposto del muscolosempre in maniera da interessare l80% della suaampiezza: tra i due emostati vi deve essere unadistanza pari ad almeno il 30% della larghezzadel muscolo. Si esegue, quindi, prima lincisionedistale del muscolo e poi quella prossimale. Lamaggiore efcacia di questa tecnica risiede nel

fatto che un signicativo allungamento del mu-scolo si ottiene solamente se le sezioni raggiun-gono le sue bre centrali e se almeno il 70% dellasua larghezza viene sezionata.

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Plicatura, resezione e avanzamento sono le

principali tecniche per rafforzare lazione di unmuscolo. Pu essere praticata una proceduracombinata di avanzamento e resezione per au-mentare lefcacia.Il dosaggio chirurgico della resezione (mm di re-sezione) differisce da quello della recessione diuno stesso muscolo, poich una resezione produ-ce un effetto di rafforzamento (correzione delladeviazione in DP) minore rispetto alleffetto diindebolimento di una recessione di pari entit.Lavanzamento efcace nellaumentare e stabi-

lizzare i risultati di una resezione.Uneccessiva resezione pu comportare una re-strizione meccanica del bulbo nella direzione op-

posta e andrebbe pertanto evitata.Sebbene le resezioni siano procedure pi sem-plici da eseguire, potrebbero comportare un ri-

gonamento e un arrossamento della congiunti-va maggiori rispetto alle recessioni, soprattuttonellarea del muscolo retto mediale.

RESEZIONE: lentit minima di resezione ese-guita sul muscolo retto mediale o laterale di 4mm, di 2 mm sui muscoli retti verticali. Una rese-zione eseguita sui muscoli retti verticali , infatti,pi efcace della stessa procedura eseguita suimuscoli orizzontali. Raramente si eseguono rese-zioni superiori a 8 mm sul muscolo retto mediale,a 10 mm sul laterale e a 5 mm sui verticali. Nelcaso in cui sia necessaria una correzione maggio-re, il muscolo viene avanzato verso la cornea, inaggiunta alla resezione. La resezione e/o lavan-zamento del muscolo obliquo inferiore sono pos-sibili ma tecnicamente di difcile esecuzione econ un rischio aumentato di danno alle struttureadiacenti, in particolare alla fovea. Inoltre, taliprocedure si sono dimostrate inefcaci nel mi-gliorare la motilit oculare nel campo di azione

di questo muscolo. possibile eseguire anche laresezione e/o avanzamento del tendine del mu-scolo obliquo superiore; tuttavia preferibileeseguire una plicatura, data la difcolt di porrele suture sul tendine sottile di questo muscolo.La nostra tecnica per eseguire una resezione la seguente: il muscolo viene esposto dopo avereseguito unincisione al fornice o al limbus. Siesegue una massima dissezione della membra-na intermuscolare. Lentit della resezione viene

misurata mediante un compasso a partire dallin-serzione muscolare. Bisogna fare attenzione anon tirare eccessivamente il muscolo con lunci-no sotto linserzione, per non eseguire unecces-siva resezione rispetto a quanto previsto. Vieneinserito un secondo uncino sotto il muscolo, po-steriormente rispetto al punto in cui si decisodi resecare il muscolo. Due suture in Vicryl 6-0vengono poste ai due lati del muscolo, appros-simativamente 1 mm posteriormente rispetto alpunto marcato con il compasso, inglobando al-

meno 1/3 della larghezza muscolare. Il muscoloviene, quindi, sezionato e suturato allinserzionesclerale. Alcuni chirurghi preferiscono lutilizzo


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di emostati prima della resezione per ridurre ilsanguinamento. Intraoperatoriamente, al ter-mine della chirurgia, possibile eseguire il test

di Jampolsky per prevenire ipercorrezioni daeccessive resezioni: completata la resezione,prima della chiusura congiuntivale, il bulbo vie-ne afferrato al limbus con due pinze allo stessomodo di un test delle duzioni forzate. Locchioviene mosso avanti e indietro parecchie volte nelpiano desiderato e quindi viene rilasciato rapi-damente. Osservando la posizione nale del bul-bo e la velocit con cui questa viene raggiunta, possibile capire se il muscolo stato resecatotroppo (in questo caso andr recesso), oppurese stato resecato troppo poco (in questo casoandr avanzato).

PLICATURA: consiste nella duplicatura del mu-scolo, che viene pertanto ripiegato su se stes-so nella parte terminale vicino allinserzione. meno traumatica per il muscolo rispetto ad unaresezione ed reversibile entro 48 ore dalla chi-rurgia. Pu essere utile quando necessario pre-servare la circolazione del segmento anteriore

per qualsiasi ragione, dal momento che vengonorisparmiate le arterie ciliari anteriori. In linea te-orica, la plicatura dovrebbe essere efcace quan-to una resezione della medesima entit. In realt,ci non sempre vero.Questa procedura pu essere utilizzata sui mu-scoli retti e sul tendine del muscolo obliquo su-periore.Plicatura dei muscoli retti: non vengono esegui-te, in genere, plicature superiori agli 8 mm. Il

muscolo retto viene esposto mediante unincisio-ne al limbus o al fornice. Lentit della plicaturaviene misurata mediante un compasso a partiredallinserzione muscolare allo stesso modo cheper una resezione. Due li di sutura in Vicryl 6-0vengono posti ai lati del muscolo alla distanzadesiderata, risparmiando i vasi ciliari anterioriche non devono essere legati dal momento chenon devono essere sezionati. Entrambe le suturevengono, quindi, passate attraverso la sclera 1,5-2 mm, lateralmente rispetto allinserzione del

muscolo e serrate. Per evitare un rigonamentosottocongiuntivale evidente nel postoperatorio,la piega del muscolo duplicato viene suturata alla

sclera anteriormente allinserzione.Plicatura del muscolo obliquo superiore: la pli-catura del tendine del muscolo obliquo superiore

non andrebbe mai eseguita nel caso in cui nonsia presente un tendine lasso per il rischio di unasindrome di Brown iatrogena. La plicatura ef-cace nel migliorare la depressione dellocchioin adduzione e nel correggere lexciclotropia.La lunghezza del tendine incluso nella plicaturavaria tra 6 e 12 mm. Il dosaggio intraoperatoriodipende dal grado di ipotropia dellocchio in ad-duzione e anche dalla rigidit del tendine. Pertale motivo, deve sempre essere eseguito il testdelle duzioni forzate allinizio e alla ne dellin-tervento.Il tendine viene esposto per via temporale. Ununcino viene inserito dietro linserzione del mu-scolo retto superiore per mantenere il bulboruotato in basso. Un secondo uncino viene postosotto il tendine dellobliquo superiore e questul-timo viene tirato verso lalto. Un lo non riassor-bibile (es. Mersilene 5-0) viene posto su ciascunlato del muscolo ad una distanza dallinserzionesclerale corrispondente alla lunghezza del tendi-

ne che si vuole escludere. Il passaggio scleraleper ciascuna sutura viene eseguito sul bordo cor-rispondente dellinserzione del tendine. In alter-nativa, pu essere usato uno strumento appositoper la plicatura del tendine (tipo Burke o VonNoorden).

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a)ConsiderazionigeneraliLe tecniche di supplenza consistono in procedu-re chirurgiche di trasposizione di muscoli o partedi essi al ne di supplire la funzione di un musco-lo decitario. Esse hanno un ruolo specico edimportante, seppur limitato, nella chirurgia deglistrabismi. Esse sono usate in caso di paralisi mu-scolari o di grave paresi ed in altre rare situazioni(es. Sindrome di Duane con grave decit di ab-duzione, doppia paralisi degli elevatori etc).Queste tecniche funzionano al meglio quando

la funzione di un solo muscolo retto compro-messa; sono quasi completamente inefcaci sela funzione dei muscoli trasposti molto ridotta.


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Lobiettivo principale di queste tecniche il rial-lineamento del bulbo in posizione primaria, nonil miglioramento della duzione relativa al musco-

lo paretico. I risultati sono solitamente buoni, mamai perfetti. Il meccanismo tramite il quale unasupplenza funziona ancora discusso: la funzione dei muscoli trasposti trasferita

nella direzione del muscolo paralizzato tramiteun cambiamento delle loro forze vettoriali;

i muscoli trasposti agiscono semplicemente co-stringendo passivamente il bulbo in posizioneprimaria;

lo spostamento delle pulegge dei muscoli tra-sposti (particolarmente presente in caso diutilizzo delle suture posteriori di Foster) ridi-reziona i vettori delle forze muscolari.

possibile che lefcacia di queste tecniche ab-bia una spiegazione multifattoriale.Nella pianicazione di un intervento di supplen-za importante considerare il rischio di ischemiadel segmento anteriore che, ricordiamo, aumen-ta quando pi di due muscoli sono simultanea-mente operati ed in pazienti predisposti. possi-bile, in pazienti selezionati, lutilizzo di tecniche

chirurgiche, sia nella semplice recessione chenella supplenza, che risparmino la vascolarizza-zione ciliare.

b)Tecnichechirurgiche

Esiste una vasta letteratura sulle tecniche disupplenza, tuttavia queste possono essere ricon-dotte nel loro complesso ai seguenti principi : tecniche di supplenza full tendon tecniche di supplenza half tendon

tecnica di Jensen

Tecniche di supplenza full tendon

indicata in caso di paralisi di un muscolo (tipi-camente del muscolo retto laterale). Si dissecamolto posteriormente il setto intermuscolare deiretti superiore ed inferiore (circa 10-12 mm po-steriormente allinserzione). Si distaccano i mu-scoli e si traspongono ad una posizione adiacen-te allinserzione del muscolo retto laterale.Foster descrisse, nel 1997, una tecnica per au-

mentare lefcacia di una tecnica di transposi-zione. Al termine della normale transposizione,i ventri muscolari dei muscoli transposti sono

rediretti verso il muscolo paralizzato e suturatialla sclera tramite una sutura non riassorbibile,eseguita a circa 13 mm dal limbus.

Tecniche di supplenza half tendon

Hummelsheim descrisse, nel 1908, una tecnicaper il trattamento di una paralisi del VI nervocranico, nella quale le met temporali dei mu-scoli retto superiore ed inferiore venivano par-zialmente trasposte suturandole direttamente almuscolo retto laterale nei pressi dellinserzione.Oggi questa tecnica si esegue suturando le par-ti di muscolo trasposte direttamente alla scleraadiacente linserzione del muscolo retto laterale.I muscoli retti superiore ed inferiore vengono ac-curatamente divisi longitudinalmente (splitted),avendo cura di lasciare almeno unarteria ciliarein ogni muscolo.

Tecnica di Jensen

Jensen pubblic la procedura da lui messa a pun-to nel 1964, come tecnica per evitare lischemiadel segmento anteriore. Per ridurre il rischio diischemia del segmento anteriore utilizzabile

anche una tecnica di recessione di un muscoloretto denominata: Recessione con risparmiovascolare. Tale tecnica consente, solitamen-te, il risparmio almeno di unarteria ciliare ed quindi indicata, seppure pi indaginosa, quandoil rischio a priori elevato (pazienti anziani, va-sculopatici, plurioperati ai MEO). (Film n. 6).Nonostante essa riduca enormemente tale ri-schio, ischemie del segmento anteriore sono co-munque state descritte in letteratura dopo il suo

utilizzo, anche in pazienti giovani. La tecnica fuoriginariamente utilizzata per la paralisi del mu-scolo retto laterale, ma ha comunemente sosti-tuito, in molti casi, le varie tecniche di supplenza(full-tendon o half tendon).La descrizione originaria, nella paralisi del VInervo cranico, include la recessione del musco-lo retto mediale, se la deviazione supera le 25diottrie prismatiche. Dopo avere isolato i musco-li retti superiore ed inferiore e dissecato il settointermuscolare per 12 mm dietro linserzione, si

separa ciascun muscolo in due met (longitudi-nalmente) cercando di lasciare indisturbata al-meno unarteria ciliare per muscolo. Le due met


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temporali del muscolo vengono poi gentilmenteavvicinate e suturate utilizzando una sutura nonriassorbibile (solitamente 5.0). Una particolare

tecnica di supplenza (tecnica di Yokoyama) leg-germente diversa dalla tecnica di Jensen uti-lizzata nello strabismo restrittivo del miope ele-vato (esotropia di Hugonnier-Magnard). Questatecnica ha rivoluzionato la prognosi di questaesotropia un tempo infausta consentendo di rial-lineare pazienti con strabismi restrittivi no a 100Diottrie Prismatiche. (Film n. 7) Nelle ipotropiepure del miope elevato invece possibile utilizza-re tecniche classiche di recessione/resezione ma stata proposta anche la rilocalizzazione del ret-to laterale con tecnica simil-Faden (Film n. 8).

Un caso particolare di supplenza quella nellaquale si utilizza il muscolo obliquo superiore. Taletecnica, di raro utilizzo, ha come indicazione ilmiglioramento dellallineamento oculare, in casodi paralisi del III nervo cranico, ma inefcace seutilizzata come tecnica isolata. Dopo aver isolatoil tendine dellobliquo superiore nasalmente almuscolo retto superiore, lo si taglia nei pressi di

questultimo e lo si sutura sopra il muscolo rettomediale. Il tendine andr ovviamente messo intensione e la parte eccedente viene asportata.

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Le suture aggiustabili permettono al chirurgo,a paziente sveglio, di controllare lallineamentooculare ottenuto dopo la chirurgia e di modicar-

lo senza tornare, necessariamente, in sala ope-ratoria. I chirurghi che le usano routinariamen-te sostengono di ottenere migliori risultati. Altrichirurghi non vedono sufcienti vantaggi per giu-sticarne lutilizzo. Non esistono studi denitiviin letteratura che provino luna o laltra opinione.La decisione di utilizzarle, quindi, dipende, inultima analisi, dalla complessit della chirurgiae dalla preferenza del chirurgo. Possono essereutilizzate a qualsiasi et ma normalmente ven-gono proposte a pazienti adulti. Vengono usate

pi frequentemente nelle recessioni o resezionidi un muscolo retto ma esistono tecniche aggiu-stabili per i muscoli obliqui, le supplenze musco-

lari ed anche per la fadenoperation, che qui nondescriveremo per brevit.Un punto importante sul quale non c ancora

accordo in letteratura, il migliore timing dellaregolazione: si passa dalla regolazione intraope-ratoria, in caso di chirurgia in anestesia topica,alla regolazione 1 o 2 giorni dopo una chirurgiain anestesia generale o peribulbare. In linea dimassima, secondo la nostra esperienza, pi lin-tervallo tra chirurgia e regolazione si allunga,maggiori sono le problematiche, tipo: discomfortdel paziente, sanguinamento, edema dei tessu-ti, aderenza del muscolo alla sclera. Va tenutopresente, inoltre, che, nella nostra esperienza, laposizione degli occhi al risveglio dopo unaneste-sia generale molto instabile nelle prime 2-3 orepost-operatorie e questo non permette quindiuna regolazione accurata.

Principiditecnicachirurgica

consutureaggiustabili

Lapertura congiuntivale e lisolamento del mu-scolo non differiscono dalla tecnica tradiziona-le. La sutura muscolare si esegue con sutura 6.0

doppiamente montata che viene passata ai 2 latidel muscolo. I due aghi sono poi fatti passare at-traverso linserzione muscolare. Un accorgimen-to raccomandabile di posizionare, al terminedella chirurgia, un piccolo loop di lo 5.0 o 6.0ancorato alla sclera anteriormente allinserzionedel muscolo da regolare, per permettere la ma-nipolazione del bulbo senza trazioni muscolarinotoriamente algogene. La congiuntiva viene so-litamente recessa o suturata con un unico punto

per facilitare la successiva riapertura per la re-golazione.In caso di recessione, si indietreggia il muscoloalla posizione desiderata e si esegue unasolatemporanea. Al termine delle regolazioni (ese-guite in qualsiasi timing) si converte lasola innodo denitivo. importante per il chirurgocomprendere che se si tira la sutura dalla parteterminale si slega lasola; tirando dallasola, la sitrasforma in nodo denitivo (difcile da slegare).In caso di recessione, conviene ipercorreggere

la recessione. , infatti, pi semplice, durante laregolazione, riavanzare il muscolo piuttosto cheri-recederlo.


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In caso di resezione, il muscolo resecato dellaquantit desiderata si recede di circa 1 mm. Incaso di ipocorrezione, esso pu agevolmente es-

sere riavanzato.Come gi accennato, non esistono dati denitiviin letteratura attestanti la superiorit, in terminidi risultati postoperatori, dellutilizzo sistemati-co di questa tecnica nella chirurgia di uno stra-bismo.Il fatto che lutilizzo delle suture aggiustabili per-metta una regolazione postoperatoria dellalli-neamento oculare, non deve indurre il chirurgoa credere che unaccurata diagnosi, una preci-sa misurazione della deviazione e unadeguatacomprensione delle alterazioni sensoriali conco-mitanti non siano necessarie al ne di ottenererisultati chirurgici soddisfacenti.

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Cambiamenti della rima palpebrale si vericanodopo chirurgia eseguita sia sui muscoli verticali

che sui muscoli orizzontali.La chirurgia sui muscoli retti verticali altera laposizione delle vicine palpebre, poich i muscoliretti superiore ed inferiore contraggono adesionicon la palpebra superiore ed inferiore, rispetti-vamente.Bisogna porre molta attenzione nel dissecareil muscolo retto inferiore il pi posteriormentepossibile rispetto alle adesioni che esso contraecon il legamento di Lockwood; in caso contrario,

risulter una elevazione della palpebra inferiore,se si effettua una resezione, o una retrazione del-la stessa, se si effettua recessione.Le connessioni esistenti tra il muscolo retto su-periore ed il muscolo elevatore della palpebrasono meno critiche: possono essere eseguiterecessioni o resezioni ampie senza comportaregrosse alterazioni della posizione della palpebrasuperiore. dimostrato che anche interventi su un mu-scolo orizzontale possono comportare notevoli

cambiamenti nellampiezza verticale della rimapalpebrale: una recessione comporta un am-pliamento della rima stessa, il contrario una re-

sezione. Lentit di tali modicazioni pu esseresuperiore a 2,5 mm ed dovuta principalmen-te a cambiamenti nella posizione della palpebra

inferiore. Un cambiamento in media di 1 mm inverticale della rima palpebrale pu essere deter-minato da una recessione o resezione singola di7,7 mm.La chirurgia sui muscoli orizzontali, comportan-do uno spostamento delle adesioni posterioridei muscoli stessi e della tensione muscolare,pu, in linea teorica, indurre uno spostamentodellocchio allinterno dellorbita sul piano ante-ro-posteriore, con conseguente variazione nellaposizione delle palpebre (per esempio, uno spo-stamento anteriore dellocchio determiner unallargamento della rima palpebrale). Ad esem-pio (Film n. 9), un muscolo orizzontale perso(lost muscle), unimportante complicanza dellachirurgia dello strabismo, determina un amplia-mento della rima palpebrale dellocchio affettoed un esempio di questo meccanismo. Ulte-riori fattori, di origine cicatriziale, tossica o in-nervazionale, potrebbero a loro volta inuire suicambiamenti della rima palpebrale riscontrati in

questi casi.Lampliamento della rima palpebrale postopera-toria pu essere particolarmente rilevante dopochirurgia unilaterale: i pazienti a rischio dovreb-bero essere informati di questa possibile conse-guenza della chirurgia dello strabismo. Questoeffetto pu essere utilizzato a vantaggio del pa-ziente in caso di preesistente asimmetria palpe-brale o quando una chirurgia sui muscoli rettiverticali, che pu creare una pi severa asimme-

tria palpebrale, viene programmata in aggiuntaalla chirurgia sui muscoli retti orizzontali.

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La chirurgia sui muscoli extraoculari consi-derata, tradizionalmente, una chirurgia facile.Lautore anziano di questo capitolo (GBM) ricor-da che, quando frequentava la Scuola di Specia-lizzazione in Oftalmologia, essa era considerata

la chirurgia di passaggio tra quella degli annessioculari e quella, molto pi nobile, da eseguirsi sulbulbo oculare.


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Questo ovviamente ancora vero ma solo in par-te. Rispetto a 30 anni fa molto cambiato nelleindicazioni chirurgiche, in particolare sul pazien-

te adulto, nelle tecniche chirurgiche e nella sele-zione del paziente candidato alla chirurgia di unostrabismo. Molto aumentate sono anche le aspet-tative del paziente, soprattutto se adulto, che sisottopone a questa chirurgia. Il risultato che visono casi semplici (una recessione bimediale inun bambino) ma anche casi estremamente com-plicati e delicati (rotture muscolari traumatiche,

flm n. 10) sotto il prolo del ragionamento dia-gnostico (es. paresi oculomotorie, reinterventi,nistagmi) o sotto il prolo puramente tecnico

(es. esecuzione di una fadenoperation, strabismodel miope elevato, strabismi in corso di orbitopa-tia Basedowiana, strabismi in corso di Sindromida retrazione congenite o acquisite). Pertanto possibile affermare che questa chirurgia ha as-sunto oggi una dignit ed una complessit anco-ra forse sconosciute alla maggioranza dei colle-ghi Oftalmologi.

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