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Candidemie in Medicina Interna Massimo Giusti

1 - The epidemiology of Sepsis in U.S.A. from 1979 through 2000 N Engl J Med. 2003 Apr 17;348(16):1546-54

2 - Candidaemia in Europe: epidemiology and resistance. Int J Antimicrob Agents. 2006;27(5):359-66.

• Incremento del 200% negli ultimi 30 anni

• Candida spp in Europa tra i dieci patogeni più isolati

Sepsi in U.S.A. 1979-2000

- Epidemiologia (1) -

Cambiamento nell’ospite

• Invecchiamento della popolazione

• Progressi medici nelle malattie degenerative

• Utilizzo di terapie di supporto vitale in ospedale e sul territorio

Cambiamento nei trattamenti

• Trapianti di midollo e di organi solidi

• Chemioterapie intensive

• Aumento della sopravvivenza di pazienti con AIDS

Cambiamento negli outcomes

• Effetto diretto sulla mortalità

• Effetto indiretto sulla possibilità di cure per le patologie di base

Incremento dell’incidenza di Infezioni Fungine Invasive


Infezioni Fungine Invasive

Menzin J, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2009:;6: 1711-1717


- Infezioni torrente circolatorio -

1- Wisplinghoff H. et al. Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

Tasso di mortalità: 5 patogeni più frequenti in U.S. (1995-2002)

Mort

alit

à (

%)

Stafilococchi coagulasi-negativi

Escherichia coli

Staphylococcus aureus

Enterococchi Candida spp

- Mortalità -

Domanda 1

Di tutte le infezioni invasive da Candida, le infezioni da Candida non-albicans rappresentano il:

Domanda 1

Di tutte le infezioni invasive da Candida, le infezioni da Candida non-albicans rappresentano il:

10%

20%

40%

60%

1- Bille J., Marchetti O. and Calandra T. Changing face of health-care associated fungal infections. Curr Opin Infect Dis. 2005;18(4):314-9. 2- Pfaller M.A., Diekema D.J. Twelve years of fluconazole in clinical practice: global trends in species distribution and fluconazole susceptibility of bloodstream isolates of Candida. Clin Microbiol Infect. 2004;10 Suppl 1:11-23.

Europa2

(1992-2001; N = 775)

U.S.2

(1992-2001; N = 3.683)

13%

C. glabrata

C. parapsilosis

C. tropicalis

C. glabrata

C. parapsilosis

C. tropicalis

Altre spp. non-albicans

14%

8%

5%

C. albicans 58%

18%

13%

10%

2%

Altre spp. non-albicans

C. albicans 54%

C. krusei

3% C. krusei

2%

Oltre il 40% dei casi di infezioni invasive è causato da Candida non-albicans1,2

- Candida species -

1. Clin Infect Dis 2004; 39:309–17

2. Pfaller MA, et Al. Clin Microbiol Rev 2007;20(1):133-63.

C. Albicans ↓ C. non albicans ↑

Distribuzione delle specie – 1997-2003

- Shift epidemiologico -

Epidemiology of candidemia according to geographic area Modified from: Montagna MT et al European Review for Medical and Pharmacological Sciences , 2014

- Geografia Epidemiologica -

Domanda 2

Tra le affermazioni che seguono qual è quella corretta?

Domanda 2

Tra le affermazioni che seguono qual è quella corretta?

Le infezioni invasive da specie non-albicans sono meno letali rispetto alla albicans

Le infezioni invasive da specie non-albicans sono più letali rispetto alla albicans

La mortalità non dipende dalla specie perché sono tutte parimenti letali

La mortalità varia, ed è comunque maggiore in Unità di Terapia Intensiva

- Cruda Mortalità per specie - C

rud

a M

ort

alit

à %

Wisplinghoff H et Al. Clin Infect Dis 2004;39:309-17.

Domanda 3

Si stima che l’incidenza di candidemia invasiva in ospedale sia di:

Domanda 3

Si stima che l’incidenza di candidemia invasiva in ospedale sia di:

1-3 casi/1000 ricoveri ordinari

10-30 casi/1000 ricoveri ordinari

> 50 casi/1000 ricoveri ordinari

Non sono disponibili dati di incidenza in Italia

I tassi di incidenza di candidemia esprimono tuttavia differenze geografiche tra i diversi paesi:

a) 2-14 casi/100.000 persone

b) 1-3 casi/1000 ricoveri ordinari in ospedale

Necessità di SORVEGLIANZA CONTINUA per monitorare:

1. Tendenze di incidenza

2. Distribuzione delle specie

3. Profili di sensibilità ai farmaci antifungini

Bassetti M. Epidemiology, Species Distribution, Antifungal Susceptibility and Outcome of Nosocomial Candidemia in a Tertiary Care Hospital in Italy. PloS One. 2011

- Epidemiologia Internistica -

Numero di decessi e mortalità a 30 gg per varietà di specie di Candida in differenti reparti dell’ospedale

- Reparti di Provenienza -

- Reparti di Provenienza -

Gesu P. et Al. Progetto CASTORE, CAndida:

STudio Osservazionale REtrospettivo.

Therapy Perspectives 2010;10:1-16.

The ROCANET study: Results from a prospective

observational survey of candidaemia in Rom

ECCMID 2015

The ROCANET study 2015 Progetto CASTORE 2010

Bassetti M et al. PLoS ONE 2011; 6(9): e24198

Department Species

- Mortalità per Provenienza -

Bassetti M et al. Submitted

%

- Mortalità in Medicina Interna -

Incremento dell’incidenza di infezioni invasive da Candida spp

Alto tasso di mortalità cruda ed attribuita (30-81% e 5-71%)

Evoluzione della distribuzione delle specie a favore delle non-albicans

Necessità di monitorare i profili di resistenza ai farmaci antifungini

Alta incidenza di infezioni invasive da Candida spp in Medicina Interna

Alto tasso di mortalità in Medicina Interna

- In sintesi -

Pochi dati epidemiologici specifici del setting internistico

Pochi dati sulle caratteristiche cliniche

Fattori di rischio troppo generici per la Medicina Interna

- Candidiasi in Medicina Interna -

Domanda 4

Nella gestione delle infezioni invasive da Candida quali sono le maggiori criticità emerse dagli studi fino ad oggi condotti in Medicina Interna?

Domanda 4

Nella gestione delle infezioni invasive da Candida quali sono le maggiori criticità emerse dagli studi fino ad oggi condotti in Medicina Interna?

Scarsa consapevolezza della diagnosi

Inadeguatezza nella gestione della patologia (ritardo di diagnosi e terapia)

L’impossibilità di strumenti diagnostici validi

Non ci sono studi condotti nello specifico setting della Medicina Interna

Fattori di rischio

Colonizzazione multipla Nutrizione parenterale

Antibioticoterapia Emodialisi

Immunosoppressione Insufficienza renale

Neutropenia Diabete

Ustioni (>50%) Catetere venoso centrale

Alterazione barriera GI Catetere vescicale

Chirurgia maggiore addominale Candiduria (>100.000 cfu/ml)

Chirurgia urologica maggiore Permanenza in ospedale (> 5 gg UTI)

Trauma maggiore (ISS>20) Gravità della patologia di base

Trasfusioni multiple Età (neonati ed anziani)

Eggiman P et al. – Ann Intens Care 2011

Risk Factors for invasive Candidiasis

- Fattori di rischio -

Bassetti M et al. Clin Microbiol Infect 2013 Jan 12. doi: 10.1111/1469-0691.12155

Tipologia di pazienti: internistici vs altri

Epidemiology and outcome of candidemia in internalmedicine

wards: A regional study in Italy

European Journal of Internal Medicine 2016 (in press)

• 232 candidemie

• 47 Medicine Interne

• 39 Ospedali

Studio multicentrico retrospettivo di coorte Regione ER 2012-2013




Multivariate analysis of risk factors for in-hospital mortality




L'elevata incidenza e mortalità della candidemia nelle IMWS,

con un tasso preoccupante di inadeguatezza dei trattamenti

rendono necessari specifici interventi in questo setting.

Conclusioni:

- Iniziative FADOI -

Survey

Formazione

Registro

Media ± DS

N. Candidemie documentate nell’anno 2013:

• Tot. Ospedale

• Tot. Reparto di Medicina Interna

38,1± 40,4

9,0 ± 8,8

Med. Int/tot. osp: 25,6%

N. Centri coinvolti 32 N. Centri responder 25

78%

- Survey FADOI 2014 -

Epidemiologia e diagnosi

Epidemiologia e diagnosi - 1

Incidenza % per tipo di Candida nell’anno 2013


Esegue di routine l’antimicogramma: SI 88%

Quali breakpoints usa il laboratorio di microbiologia?:

63.6%

31.8%

4.6% Eucast

CLSI

N.D.

%



Qual è la % di resistenza al fluconazolo?



SI NO COMMENTI

• Beta- D - Glucano 16% 84% Cadenza settimanale

• Dosaggio procalcitonina di routine 72% 28%

• Se Candidemia, valutazione fondo

oculare

72% 28%

• Se Candidemia, indagini di imaging di

routine

72% 28%

Se SI, quali: Ecocardiogramma

Ecografia addominale completa, Eco

addome

Ecografia epato-splenica

Ecografia addome+ reni

TAC, TC polmonare

Radiografia torace , Rx-grafia ossa

EGDS

Viene eseguito:



Esegue profilassi antifungina in specifiche condizioni cliniche: SI 76% (Fluconazolo)


Utilizza farmaci antifungini in terapia empirica in specifiche condizioni cliniche: SI 84%

A seguito di un isolamento di Candida, ha un trattamento di scelta / riferimento: SI 68%

Qual è la durata media della terapia dall’inizio del trattamento antimicotico:

0

46%

39%

15%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 settimana 2 settimane 3 settimane 4 settimane

Clinica e Terapia - 1

Nel pz. in trattamento esegue emocoltura di controllo: SI 76% Con che cadenza:

Criteri adottati per l’interruzione della terapia: Dopo un tempo predefinito calcolato sulla data

della ultima emocoltura negativa 48,0%

%



Quale è il dosaggio medio utilizzato di fluconazolo al giorno:

Utilizzando il fluconazolo eseguite loading dose: SI 52%



Esiste un protocollo Ospedale / Reparto nella terapia delle candidemie:

SI 12%

Richiede la consulenza dell’infettivologo per le infezioni fungine invasive:

SI, di routine 44% SI, on demand 36% NO 20%

Esiste un protocollo per la terapia delle IFI:

SI 16%

A seguito di un isolamento di Candida, la scelta della terapia segue una linea guida

aziendale concordata: SI 24% con quale farmaco: FLUCONAZOLO 66%, ECHINOCANDINA 34%


Organizzazione

ELENCO ATTIVITA’ FORMATIVE PROMOSSE DA FADOI SULLE INFEZIONI FUNGINE dal 2014

ad oggi:

- 4 sessioni del web seminar PROGETTO IFI ON LINE (2014-2015)

- corso FADOI-AMCLI- UPDATE IN INFETTIVOLOGIA – LE INFEZIONI FUNGINE IN MEDICINA

INTERNA (in occasione del Congresso Nazionale FADOI 2014)

- corso CLINICAL COMPETENCE- GESTIONE DEL PAZIENTE CON INFEZIONE DA CANDIDA IN

MEDICINA INTERNA (in occasione del Congresso Nazionale FADOI 2016 e poi ripetuto in

5 regioni italiane)

- Formazione FADOI 2016 -

- Registro Candididemie FADOI 2016 -

"Registro nazionale, multicentrico, prospettico, per la valutazione delle Infezioni Invasive da

Candida nei Reparti di Medicina Interna, con particolare attenzione alle caratteristiche e

all’esito del ricovero di pazienti affetti da queste infezioni.”

• E’ un registro prospettico, nazionale, multicentrico avente lo scopo di raccogliere

informazioni in merito al burden delle Infezioni Invasive da Candida in Medicina Interna in

Italia, nonché sulle caratteristiche cliniche di pazienti che manifestano queste infezioni,

gestione e outcomes. Una serie di informazioni vengono raccolte al momento della

diagnosi e, in accordo alla best medical practice, ai giorni 7,14,30 dopo l’inizio della terapia

antifungina. E’ previsto un follow-up telefonico per la valutazione della sopravvivenza a 90

giorni dall’inizio della terapia antimicotica.

• Inizio: gennaio 2016 (durata 3-5 anni)

• Numero centri partecipanti (finora): 22 ancora aperto ad ulteriori partecipazioni

volontarie!

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