MELANOMA MALIGNOEl melanoma maligno es un tumor derivado de la transformación anaplásica de las células melánicas o melanocitos. Estas células derivan de la cresta neural y se localizan principalmente en la epidermis y en la úvea. Podemos encontrarlos en otros lugares del cuerpo como en el globo ocular, leptomenínges, mucosas del tracto respiratorio o digestivo, que darían lugar a melanomas menos frecuentes. Es el tumor cutáneo mas agresivo por su enorme capacidad metastatizante. Representa del 3% al 5% de todos los cánceres de la piel y es la causa del 75% de muertes por cáncer de piel. Aunque puede aparecer en cualquier edad, la mayor frecuencia está entre la 5ª y 6ª décadas de la vida. Hay variaciones en las características del melanoma según la edad, ya que los ancianos predominan las formas nodulares y los de tipo lentiginoso acral, mientras que en los más jóvenes destacan los de extensión superficial. En cuanto al sexo, hay un predominio en general de la mujer, que se ha visto que tienen un pronóstico más favorable, quizás por la mayor frecuencia de melanomas en extremidades, que suelen tener una mejor evolución. Según la OMS éste aumento de incidencia del melanoma en mujeres se debe principalmente al mayor uso de cámaras solares. El melanoma maligno predomina en la raza blanca. Siendo su incidencia tres veces superior a la de las demás razas.

ETIOPATOGENIALa etiopatogenia del melanoma maligno es muy compleja y parecen intervenir tanto factores ambientales como genéticos y constitucionales. La radiación solar es el factor de riesgo mas importante, la radiación ultravioleta produce roturas cromosómicas y alteraciones del ADN. Se ha relacionado con mutaciones del oncogen N-ras, del p53, así como de otras alteraciones en los cromosomas 1, 6 y 9. un gen supresor CDKN2A ha sido localizado en el 9p21, en pacientes con melanoma familiar. Los nevus melanocíticos congénitos tienen un riesgo variable dependiendo del tipo, los nevus gigantes o mayores de 20 cm. pueden llegar al 12% de transformaciones malignas, mientras que los pequeños están por debajo del 2%. En los nevus melanocíticos adquiridos el riesgo de aparición de un melanoma es de 1%. Tipos de piel: Se distinguen 6 tipos de fenotipos cutáneos que representan distintas probabilidades de padecer un melanoma maligno. Los tipos mas bajos son los que mayor riesgo tienen.

FORMAS CLINICOPATOLÓGICASLa clasificación clínica del melanoma maligno está basada en cuatro variantes con características clinicopatológicas distintas: Melanoma de Extensión Superficial, Melanoma Nodular, Melanoma Léntigo Maligno y Melanoma Lentiginoso Acral. Se diferencian fundamentalmente en la forma, lugar de presentación y en su desarrollo con el predominio de un crecimiento radial o de uno vertical o invasor.

MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIALEs la forma clínica mas frecuentemente y comprende un 70% de todos los melanomas. La edad más frecuente de presentación es entre los 30 y los 50 años y aparece de forma preferentemente en los varones y en las extremidades inferiores en las mujeres. Clínicamente, al inicio es una lesión plana, con diferentes tonos de pigmentación, se pierden los pliegues normales de la piel, conforme avanza puede mostrar una zona infiltrada o elevada. Metastatiza en 30% a 70% de los casos.

MELANOMA ACRAL LENTIGINOSORepresenta el 2%-9% de todos los melanomas malignos. Su incidencia aumenta en la 5ª-6ª década de vida y se manifiesta por igual en ambos sexos. En su inicio son lesiones maculares con pigmentación irregular de diversas tonalidades que se extiende periféricamente en la primera etapa de crecimiento radial superficial; la etapa de invasión es más precoz que en el melanoma léntigo maligno y se manifiesta clínicamente por áreas infiltradas, queratósicas, ulceradas o el desarrollo de tumores vegetantes en la zona central de la pigmentación. Se localiza en la región palmar, plantar o en las áreas subunguales o paraungueales de manos y pies. El melanoma acral lentiginoso y el melanoma nodular son los tipos mas frecuentes en nuestras población.

MELANOMA NODULARRepresenta entre el 15% y el 30% de todos los melanomas. El predominio de edad es entre los 40 y 60 años Es un tumor saliente, cuya superficie puede ser lisa o vegetante, de color negro o azuloso. Puede crecer o tener escaso pigmento, se le conoce como amelánico y puede confundirse con otras entidades. Es la forma clínica de mayor agresividad y tendencia a dar metástasis a distancia. Lo más frecuente es su aparición de novo sobre la piel sana. Desde el inicio de la lesión tiene un crecimiento vertical o invasor.

MELANOMA LÉNTIGO MALÍGNOTambién denominado melanosis precancerosa de Dubreuilh o peca melanótica de Hutchinson. Representa el 4%-10% de los melanomas malignos. Es considerado un tumor maligno “de la tercera edad” y afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Está relacionado con la exposición solar crónica, aparece en personas con edad avanzada y se localiza en la cara y cuello. Es el de mejor pronóstico, tiene una fase radial de mas de 10 años y luego una fase vertical. Puede permanecer “in situ” por varios años, pero, cuando hay induración o se ulcera, indica su progresión hacia un melanoma invasor

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HISTOPATOLOGÍAÉste estudio confirma el diagnóstico, debe ser urgente, nunca por asurado y de preferencia excisional para no modificar el diagnóstico. Las alteraciones se originan en la unión dermoepidérmica e invade progresivamente epidermis y dermis. Hay melanocitos con mitosis anormales, melanina y melanófagos. Según la variedad anatomoclínica hay variaciones en el grado de pleomorfismo celular y actividad mitótica.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN

YOSHIO HIKOTARO TOMITA CRUZ°, AMADO SAÚL CANOºº, ANTONIO SANABRIA DESEUZAººº, MIJEL TOIBER LEVYºººº, OSCAR NICOLÁS ÁVILA ZAMORAººººº.

°Médico de Pregrado. Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Milpa Alta, Instituto Politécnico Nacional. ººConsultor Técnico del Servicio de Dermatología, Hospital General de México. ºººCoordinador de la Consulta Externa del Servicio de Dermatología, Hospital General de

México. ººººCirujano Oncólogo, Hospital General de México. ºººººMédico Oncólogo, Hospital General de México.

Melanoma de Antro Maxilar

Melanoma de Cavidad Nasal