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D R M I C K A Ë L G O U TS E R V I C E D E C H I R U R G I E D I G E S T I V E E T C A N C É R O L O G I Q U EC H U L E B O C A G E V E N D R E D I 0 8 D É C E M B R E 2 0 1 7
CANCER COLORECTAL
PLAN
Cancer
• Définition
• Histologie
• Primitif et secondaire
• Dissémination
• Classification TNM
• Principes de traitement
Colorectal
• Epidémiologie• Etiologie• Formes familiales• Facteurs de risque• Histoire naturelle• Dépistage• Diagnostic• Traitement
• Chirurgie• Pronostic• Suivi
CANCER
• Définition : Multiplication et propagation anarchique de cellules anormales
• Erreur réplication ADN
• Masse qui grossit, s’étend et tue….
• Bénin/Malin
• Synonymes : • Tumeur
• Néoplasme
• Masse
• Polype ?
TOUTE CELLULE A « SON » CANCER
TOUTE CELLULE A « SON » CANCER
TYPES DE CANCER
• Les carcinomes: tissu épithélial. Fréquents chez l'adulte
• Les sarcomes: tissu conjonctif. Moins fréquents chez l’adulte
• Les tumeurs primitives du SNC
• Les hémopathies malignes: leucémie, lymphome
PRIMITIF ET SECONDAIRE
• Tumeur du : ………….. = Primitif
• Tumeur dans le : ……………. = Secondaire ou primitif
• Modes de dissémination des cancers
DISSÉMINATION CANCÉREUSE
GANGLIONNAIRE
SANGUINE
CLASSIFICATION TNM (CARCINOMES)
• Croissance locale – infiltration, compression, ulcération, saignement, obstruction (locale)
• Phase lymphatique (régionale)
• Phase métastatique (à distance)
• Différente pour chaque organe
Diagnostiquer un cancer c’est: 1-Diagnostic tumoral2-Bilan d’extension – « staging »
TRAITER
• T: chirurgie, radiothérapie
• N: chirurgie, chimiothérapie
• M: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie
PLAN
Cancer
• Définition
• Histologie
• Primitif et secondaire
• Dissémination
• Classification TNM
• Principes de traitement
Colorectal
• Epidémiologie• Etiologie• Formes familiales• Facteurs de risque• Histoire naturelle• Dépistage• Diagnostic• Traitement
• Chirurgie• Pronostic• Suivi
COLO-RECTAL : ÉPIDÉMIOLOGIE
• 3ème cancer en fréquence (prostate et sein)• 42 000 nouveaux cas/an en France• 18 000 décès/an en France (2ème cause de décès pour
cancer après le poumon)• 1,6 ♂: 1 ♀• Pic de fréquence: 60-70 ans• 95% des cas après 50 ans• Survie à 5 ans : 60 %• Localisation :
• Colon droit : 20-30 %• Colon gauche : 30-40 %• Rectum : 30-40 %
POURQUOI ?
• Cellules en division constante (renouvellement en 3 à 6 j)
• Anomalies de réplication – altérations des gènes • Génétique ≠ héréditaire
• Acquis (80% ) • « Contexte familial » (15%)• Gène connu (5%):
• 4% HNPCC (Lynch)• 1% PAF
FORMES FAMILIALES
• Polypose adenomateuse familiale (PAF)• Mutation gène APC
• Nombreux polypes coliques
• Polypes duodenum
• Syndrome de Lynch• Hereditay Non Polyposis Colon Cancer (HNPCC)
• Mutations gènes réparation ADN
• Atteintes autres organes = « spectre » HNPCC
ET POURQUOI MOI ???
• ???
• Génétique
• MICI
• Mauvaises habitudes: tabac, alcool, sédentaire
• Diète: viande rouge, charcuterie, hypercalorique (obésité), peu de fibre
DU POLYPE BÉNIN AU CANCER
• 80 % des cancers recto-coliques se développent à partir d’un adénome.
• Le risque de transformation dépend de la taille (donc du temps de croissance), de l’importance de la composante villeuse et des altérations cellulaires (dysplasie).
ADENOME : LE PRÉCURSEUR
DÉPISTAGE
• Entre 50 et 74 ans
• Tous les 2 ans
• Test Hémocult : recherche traces de sang dans les selles
• Si positif : coloscopie
• VPP : 10 %
• Moins de faux négatifs possible
MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Longtemps asymptomatique: importance du dépistage• Locales
• masse (douleur, obstruction, masse, compression, troubles ou modification du transit)
• ulcération (saignement, perforation)
• Régional• Adénopathies• Carcinose péritonéale: ascite, nodules (Douglas)
• A distance: métastases• Foie : hépatalgie, cholestase• Poumons
• Générales: • 5A (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement, AEG, Anémie)
MANIFESTATIONS SPÉCIFIQUES AU RECTUM
• Occlusion• Syndrome rectal:
• Douleur• Faux besoins impérieux et fréquents avec émission de
glaires sanglantes • Rectorragie – anémie possible• Tenesme (≠ épreinte)• Abcès
• Fistule avec vagin ou vessieAccessible parfois au Toucher Rectal (+TV)
DIAGNOSTIC
• Cancer : • Coloscopie totale
• Biopsies ++++
• Extension à distance• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• Foie
• Poumons
• Carcinose péritonéale
• IRM +/- Echo-endoscopie• Marges latérales
LAVEMENT BARYTÉ
ASPECT TYPIQUE « TROGNON DE POMME »
AU TERME DU BILAN
• Métastases hépatiques, pulmonaires, carcinosepéritonéale – ne sont plus une contre-indication absolue au traitement curatif
• Tenir compte de:• Etat général du patient, comorbidités• Le mode de présentation (occlusion, saignement)• Le bilan d’extension (TNM)• Le siège de la tumeur (rectum)
•RCP
TRAITEMENT
• Pour guérir la chirurgie est indispensable… mais pas toujours suffisante
• … mais ce n’est pas parce qu’on est opéré qu’on est sûr d’être guéri!
• Pour le primitif: chimiothérapie adjuvante (si N+), radiothérapie ou RCT (préopératoire ou postopératoire pour le rectum)
• Pour les métastases: chimiothérapie (périopératoireou seule), radiothérapie, radiofréquence…
TRAITEMENT
• Chirurgie: traitement local• Radiothérapie: traitement local (seulement rectum)• Chimiothérapie: traitement systémique:
• Pour diminuer la tumeur avant la chirurgie: préopératoire ou néoadjuvante
• Pour éliminer des éventuelles cellules parties en voyage (« chimio de sécurité »): adjuvante
• Pour freiner la maladie métastatique: palliative
CHIRURGIE
• Résection oncologique
• Exérèse tumeur primitive avec marges de sécurité
• Curage ganglionnaire associé (TNM)
• Coelioscopie vs laparotomie
COLECTOMIE DROITE
COLECTOMIE TRANSVERSE
COLECTOMIE GAUCHE
RÉSECTION ANTÉRIEURE DU RECTUM
AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE
AMPUTATION ABDOMINO-PÉRINÉALE
STOMIE
• Types de stomie:• Organe
• Temporaire – définitive
• Terminale – latérale
POURQUOI FAIRE UNE STOMIE ?
• Impossibilité anatomique de faire autrement
• Contexte local ou systémique contre l’anastomose
• Pure dérivation: • lever une occlusion
• protéger/défonctionnaliser l’aval
CHIRURGIE EN URGENCE
• Perforation: • résection segmentaire + stomie
• Occlusion: • Chirurgie en 1, 2 ou 3 temps
• Endoprothèse
RISQUES CHIRURGIE COLORECTALE
• Complications générales de la chirurgie et de l’anesthésie
• Fistule – infection intra-abdominale• Abcès de paroi• Hémorragie• A long terme (séquelles):
• Colectomie segmentaire: modification du transit• Résection rectum:
• Digestives: urgence, fractionnement, rarement incontinence• Sexuelles: dysfonction érectile, éjaculation rétrograde,
sécheresse vaginale
QUELS TRAITEMENTS APRÈS L’INTERVENTION ?
• Radiothérapie : uniquement pour rectum
• Chimiothérapie
• Fonction TNM
PRONOSTIC
• En fonction du stade
• Survie relative a 5 ans à 56% en global
• 1/4 ont des métastases au diagnostic: survie a 5 ans de 11%
SUIVI BIEN CODIFIÉ
• Pendant 5 ans: examen clinique + imagerie (foie/poumon)
• Plus rapproché les 3 premières années
• Coloscopie à 3 ans
• Les métastases tardives sont rares mais existent
MERCI DE VOTRE ATTENTION