EFEITOS DA ATIVIDADE FÍSICA AQUÁTICA NA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PORTADOR DE DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE: RELATO DE CASO.

EFFECTS OF AQUATIC PHYSICAL ACTIVITY IN RESPIRATORY MUSCLE FORCE IN DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY CARRIER: CASE REPORT.

Anderson Júnior Monteiro- andersonjrmonteiro@outlook.com Michele Lousado da Silva- micheli_lousado@hotmail.com

Graduando Curso de Educação Física Bacharel UNISALESIANO – LINS - SP

Profª Ma. Ana Claudia de Souza Costa - Mestre em Fisioterapia anaclaudia@unisalesiano.edu.br

RESUMO

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma doença caracterizada por uma herança genética, de caráter recessivo, causada por um defeito no cromossomo X, tendo como consequência o enfraquecimento da musculatura esquelética em seus portadores. A imersão do indivíduo em água provoca alterações no sistema respiratório por conta de suas propriedades físicas, sendo a principal a pressão hidrostática. A pesquisa tem como objetivo verificar os efeitos que a atividade física aquática pode trazer para a força muscular respiratória de menino portador de Distrofia Muscular de Duchenne. Foi realizada uma pesquisa experimental quantitativa, na Clínica de Educação Física do Unisalesiano- Lins. Participou da pesquisa um indivíduo do gênero masculino, com 10 anos de idade, diagnosticado com Distrofia Muscular de Duchenne através do exame de DNA. Foram realizadas avaliações de força muscular inspiratória e expiratória máxima antes e após as atividades, através de um manovacuômetro analógico. Os resultados obtidos durante o trabalho através das avaliações não apresentaram melhoras significativas.

Palavras chave: Distrofia Muscular de Duchenne. Pressão hidrostática. Sistema respiratório.

ABSTRACT

Duchenne Muscular Dystrophy is a disease characterized by a genetic inheritance, recessive, caused by a defect in the X chromosome, resulting in weakening skeletal muscles in its carriers. The immersion of the individual in water does not have respiratory system due to its physical properties, being a main one the hydrostatic pressure. The research aims to verify the effects that aquatic physical activity can bring to a respiratory muscle strength of a boy with Duchenne Muscular Dystrophy. A

1

quantitative experimental research was performed at the Unisalesiano-Lins Physical Education Clinic. A 10-year-old man diagnosed with Duchenne Muscular Dystrophy was examined by DNA. We performed inspiratory and maximal expiratory muscle strength tests before and after activities, using an analog manovacuometer. The results obtained in the work through the evaluations did not show significant improvements.

Keywords: Duchenne muscular dystrophy. Hydrostatic pressure. Respiratory system.

INTRODUÇÃO

O tema abordado possui o intuito de verificar os efeitos que a atividade física

aquática trás para a força muscular respiratória de um indivíduo com diagnóstico de

Distrofia Muscular de Duchenne, visando investigar os efeitos positivos ou negativos

proporcionado por tal atividade.

A Distrofia Muscular de Duchenne é a forma mais grave das distrofias,

caracterizada por uma herança genética, de caráter recessivo, ligada ao

cromossomo X. Caracteriza por fraqueza, degeneração progressiva e irreversível da

musculatura esquelética, capaz de atingir o sistema nervoso e a musculatura

cardíaca. Ocorre também a perda da função muscular respiratória de forma

gradativa entre os 10 e 14 anos de idade, causando a perda de capacidades e

volumes pulmonares, sendo necessário o treinamento muscular respiratório.

(SILVA; SANTOS; SARDELICH; 2016).

Com a evolução, portadores de Distrofia Muscular de Duchenne necessitam

do uso de cadeira de rodas, acarretando, em longo prazo, deformidades estruturais

como a escoliose, afetando a mecânica respiratória, com isso a Pimáx e Pemáx são

alteradas por conta da diminuição da força da musculatura, ocasionando o óbito

precoce com o passar dos anos. (SILVA; SANTOS; SARDELICH; 2016).

A pressão hidrostática ocasionada durante a imersão em água proporciona

uma determinada carga para a contração do diafragma durante a inspiração, e

durante a expiração auxilia sua elevação na saída de ar, resultando como exercícios

para a musculatura do diafragma. (FAGUNDES; SILVA, 2006).

Devido as suas propriedades físicas a água proporciona a flutuação do

individuo durante a imersão, proporcionando melhor movimentação de membros e

realização de exercícios onde em solo seria impossível devido a patologia,

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diminuindo assim a sobrecarga muscular e proporcionando a melhor atuação da

musculatura. (CARREGARO; TOLEDO, 2008).

A respiração é uma das caraterísticas básicas do ser humano, realizada

muitas vezes de forma involuntária, porém pode ser realizada de forma voluntária

em atividades especificas no cotidiano. Ela consiste basicamente em absorver

oxigênio (O2) e eliminar gás carbônico (CO2) do organismo. Segundo Hoehn e

Marieb (2009) o corpo é composto de diversas células que necessitam de oxigênio

para que possa realizar seu funcionamento.

Funcionalmente, o sistema respiratório consiste em duas zonas: Zona

condutora com a função de conduzir, aquecer e umidificar o ar até chegar aos

pulmões, diminuindo a quantidade de partículas que podem irritá-los; e Zona

respiratória onde ocorrem as trocas gasosas. (HOEHN e MARIEB, 2009).

Além de o pulmão realizar a troca gasosa realiza também outras ações como:

metabolizar compostos, retirar materiais que não são desejáveis da circulação e

atua como reserva de sangue, porém, a troca de gases é sua fundamental função.

(WEST, 2002).

O bom funcionamento do sistema respiratório é fundamental para que os

demais órgãos e sistemas do corpo funcionem adequadamente, sendo essencial a

vida, porém algumas interferências nesse processo pode acarretar uma série de

alterações do organismo. (OTSUKA; BOFFA; VIEIRA, 2005).

A respiração ocorre nas vísceras, mas também envolve músculos, ossos e

articulações. Por ser indissociável, o ato respiratório é uma interação entre o

domínio visceral e o locomotor, podendo ser gerado pelo sistema nervoso próprio

aos dois domínios mesmo com limitações. (GERMAIN, 2005).

Segundo Germain (2005), a respiração é frequentemente inconsciente e

automática, influenciando as ações e emoções e sendo influenciada por elas, porém,

ela pode ser também de modo consciente e voluntário, variando de várias formas e

níveis.

1 DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

As distrofias musculares são doenças neuromusculares que apresentam

alterações genéticas levando à degeneração contínua da força muscular, sendo

3

mais encontradas as formas de doenças neuromusculares. A Distrofia Muscular de

Duchenne (DMD) é a distrofia muscular mais encontrada e com maior frequência na

infância, quando comparada com as outras distrofias. (FONSECA; MACHADO;

FERRAZ, 2007).

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma doença causada por um defeito no

cromossomo X, levando ao enfraquecimento da musculatura esquelética nos seus

portadores. Além de ter um início precoce, a sua rápida evolução a torna uma das

mais graves distrofias musculares conhecidas, atingindo crianças do gênero

masculino com incidência de 1 a cada 3.500 nascimentos masculinos. (OTSUKA;

BOFFA; VIEIRA, 2005).

Na maioria dos casos, a mãe herda a doença para seus filhos, sendo ela uma

portadora assintomática, apresentando 50% de chance de ter filhos do gênero

masculino afetados por essa doença, com um terço dos casos tendo o menino como

afetado. A mulher sendo portadora assintomática não apresenta os efeitos deletérios

da doença, pois seu cromossomo X não afetado protege-a desses efeitos, enquanto

que no homem, por ter apenas um cromossomo X, a doença é manifestada, pois

seu cromossomo é afetado. (OTSUKA; BOFFA; VIEIRA, 2005).

Segundo Caromano et al. (1998), a doença só vem a se desenvolver nas

mulheres caso seus dois cromossomos X sejam afetados ou em uma possível

Síndrome de Turner.

2 SISTEMA RESPIRATÓRIO

Segundo Levitzky (2004) o ar inspirado pelo nariz é aquecido até a

temperatura corpórea e umidificado à medida que passa pelos cornetos nasais, esse

ar entra nas vias aéreas através da nasofaringe, o responsável pela inspiração do ar

pela boca é denominada orofaringe. As estruturas responsáveis pelo caminho do ar

são glote, laringe, árvore traqueobrônquica, onde a partir desse momento entra em

contato com o sangue venoso misto dos capilares pulmonares.

A respiração pode ocorrer em diferentes zonas do tronco podendo ser

mínima, quase imperceptível ou ter uma força e amplitude considerável, podendo

mudar de ritmo e velocidade, ser mais ou menos voluntária podendo-se tornar ativa

ou passiva. Todas as respirações são compostas por alternância dos movimentos

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denominadas inspirações e expirações, ritmadas por tempo de pausas determinadas

apneias fisiológicas. A apneia fisiológica é um tempo manifestado frequentemente

no tronco por uma suspensão de movimento, possuindo uma duração regrada, de

modo automático de acordo com as necessidades de oxigênio e eliminação de gás

carbônico de cada organismo. Essa suspensão ocorre naturalmente, para passar da

fase de inspiração para a fase de expiração. (GERMAIN, 2005).

2.1. Inspiração

A inspiração é a capacidade de captar ar do exterior do corpo para o interior

dos pulmões, sendo que a captação de ar é de aproximadamente doze vezes por

minuto no dia-a-dia. Durante a inspiração ocorre a expansão de abdome e costelas.,

apresentando amplitudes podendo variar de 2 a 3,5 litros de acordo com a pessoa,

sendo assim quando é realizada uma amplitude maior é denominado Volume

Reserva Inspiratório (VRI). (GERMAIN, 2005).

2.2. Expiração

A expiração é caracterizada pelo tempo de envio do ar dos pulmões em

direção ao exterior do corpo, manifestada pelo fechamento de costelas, ventre e

coluna vertebral. O Volume de Reserva Expiratório (VRE) ocorre no momento em

que a expiração possui uma amplitude mais importante que a expiração de repouso,

podendo variar de 1 a 1,2 litros de ar de acordo com cada individuo, em relação ao

seu tamanho, aptidão corporal, treinamento e patologias. Ao se realizar a expiração

ocorrem movimentos predominantes na costela abaixando-as ou no abdome

retraindo o ventre, podendo ocorrer movimentos predominantes em direção à região

anterior ou posterior do tronco. (GERMAIN, 2005).

2.3. Músculos responsáveis pela respiração

Os músculos respiratórios são responsáveis por exercer a insuflação, onde os

pulmões são incapazes de insuflar por si próprios. Os músculos respiratórios e

parede torácica são componentes essenciais do sistema respiratório. (LEVITZKY,

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2004). Eles não intervêm de modo direto na respiração, embora haja uns que

participam tanto na inspiração como na expiração. (GERMAIN, 2005).

Os músculos inspiratórios ao exercerem sua ação acarretam um aumento do

volume dos pulmões através de dois grandes mecanismos, podendo aumentar os

pulmões tracionando-os pela base ou tracionando-os sobre a face anterior, lateral e

posterior. O principal músculo inspiratório é o diafragma onde ocorre a maioria das

respirações habituais, atuando como uma espécie de bomba situada na base dos

pulmões. (GERMAIN, 2005).

O Diafragma é o principal músculo respiratório, quando se contrai sozinho

ocorre uma retração dos músculos da caixa torácica, sendo assim quando os

músculos inspiratórios da caixa torácica se contraem sozinho ocorre o inverso,

puxando o diafragma para o interior da caixa torácica. Os músculos Intercostais

Externos e Inspiratórios Acessórios, assim como o Diafragma também são

responsáveis pela inspiração. Os músculos Intercostais Externos quando

estimulados a se contrair sobem juntamente com os Intercostais Paraesternais e os

Escalenos aumentando a caixa torácica. (LEVITZKY, 2004).

Os músculos inspiratórios acessórios são solicitados durante o exercício, fase

inspiratória de tosse ou espirro, diferentemente do Diafragma e os músculos

Intercostais Externos que são utilizados durante a inspiração normal tranquila.

(LEVITZKY, 2004).

Os principais músculos expiratórios são os músculos abdominais e músculos

intercostais internos. Após os músculos abdominais se contraírem ocorre uma

pressão abdominal, ao realizar esses movimentos o conteúdo abdominal é

empurrado contra o diafragma relaxado, forçando-o para cima e para o interior da

cavidade torácica. Já com os músculos Intercostais internos ocorre o contrário, a sua

contração deprime a caixa torácica para baixo, de maneira oposta às ações dos

intercostais externos. (LEVITZKY, 2004).

Segundo West (2002), a expiração é passiva durante a respiração tranquila,

ou seja, a respiração que não exige esforços. O Pulmão e a parede torácica são

elásticos, pois após serem ativamente expandidos durante a inspiração retornam a

sua posição inicial, a expiração torna-se ativa durante exercícios e hiperventilação

voluntária.

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3 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E ATIVIDADE FÍSICA AQUÁTICA

A imersão de um indivíduo em água provoca profundas alterações no sistema

pulmonar, tendo como efeitos principalmente um aumento da pressão exterior sobre

o tórax, o abdome e os membros. (LEVITZKY, 2004). Segundo Sá (2010), essa

alteração ocorre por conta do deslocamento sanguíneo das regiões periféricas em

direção à região central do tórax, sofre ação direta da pressão hidrostática,

aumentando o trabalhado respiratório em cerca de 60%.

As propriedades físicas da água são caracterizadas como benéficas na

obtenção de objetivos terapêuticos, sendo indicada como meio de tratamento em

diversas patologias. (OTSUKA; BOFFA; VIEIRA, 2005).

O ambiente aquático gera uma série de adaptações fisiológicas, pois o

organismo é submetido a diferentes forças físicas, onde provocam alterações

fisiológicas extensas afetando quase todos os sistemas. Sendo assim, as

propriedades físicas da água são de extrema importância na capacidade

respiratória. (FERNANDES, 2012).

Ao ser imerso em água até o pescoço, a pressão exterior sobre a parede

torácica é maior que a pressão atmosférica, em média de 20 cm/H2O. Sendo assim é

necessário um trabalho inspiratório maior para que o ar seja levado até os pulmões,

superando a pressão positiva externa sobre o tórax. As capacidades vitais

e pulmonares total diminuem discretamente. O volume de reserva expiratório

diminui, por outro lado o volume de reserva inspiratório aumenta. (LEVITZKY, 2004).

A pressão hidrostática provoca um estímulo proprioceptivo, pois, auxilia na

distribuição do fluxo aéreo intratorácico durante a respiração, exercendo resistência

à inspiração sobre a parede torácica. Além de proporcionar a realização de

alongamento de tronco, melhorando a amplitude de flexão e extensão, flexão lateral.

(BOFFA; OTSUKA; VIEIRA, 2005).

O organismo também é submetido a diferentes forças físicas, gerando

adaptações fisiológicas. A pressão hidrostática caracteriza-se por uma força física

da água atuando sobre o organismo imerso provocando alterações fisiológicas que

afetam os sistemas do organismo. (SÁ, 2010).

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Um exercício extenuante aumenta o consumo de oxigênio e a formação de

dióxido de carbono em até duas vezes, a ventilação alveolar aumenta na mesma

proporção que o nível do metabolismo. (GUYTON e HALL, 2008).

Segundo Guyton e Hall (2008), os fatores que provocam a ventilação intensa

estão relacionados com o cérebro, que ao transmitir impulsos para os músculos,

envia impulsos colaterais que excita o centro respiratório, esse é um efeito que

estimula os centros superiores cerebrais sobre o vasomotor durante o exercício,

causando a elevação da pressão arterial e o aumento da ventilação. Acredita-se

também que durante o exercício, os movimentos corporais podem aumenta a

ventilação pulmonar através de proprioceptores presentes nas articulações, que tem

função de transmitir os impulsos excitatórios para o centro respiratório.

Segundo Guyton e Hall (2008), é possível que outros fatores também sejam

importantes no aumento da ventilação pulmonar durante o exercício, sendo que uma

grande parte desse aumento ocorre no início do exercício, resultante dos impulsos

estimulatórios oriundos dos centros superiores e reflexos estimulatórios

proprioceptivos.

3.1. Efeitos Fisiológicos da Atividade Aquática

O ambiente aquático gera uma série de adaptações fisiológicas, pois o

organismo é submetido a diferentes forças físicas que provocam alterações

fisiológicas extensas afetando quase todos os sistemas. As propriedades físicas da

água são de extrema importância na capacidade respiratória. (FERNANDES, 2012).

A água tem como fator importante o seu empuxo, proporcionando o alivio de

estresse sobre as articulações sustentadoras de peso, onde a realização de

movimentos em forças gravitacionais é reduzida. O calor da água juntamente com

seus efeitos fisiológicos são vantagens para a realização de atividades nesse meio.

A imersão é semelhante em adultos e crianças relacionando-se com a

temperatura do corpo, circulação e intensidade do exercício. (CAMPION, 2000).

O exercício aquático para indivíduos com problemas de retorno venoso é de

muita importância, pois a pressão hidrostática melhora a circulação periférica. (DI

MASI, 2000).

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Ao ser imerso em água até o pescoço, a pressão exterior sobre a parede

torácica é maior que a pressão atmosférica, em média de 20 cm/H2O. Sendo

necessário um trabalho inspiratório maior para que o ar seja levado até os pulmões,

superando a pressão positiva externa sobre o tórax. As capacidades vitais e

pulmonares totais diminuem discretamente. O volume de reserva expiratório diminui,

por outro, lado o volume de reserva inspiratório aumenta. (LEVITZKY, 2004).

3.2. Atividades aquáticas e a Distrofia muscular de Duchenne

Segundo Fonseca, Machado e Ferraz (2007), a realização de exercícios

físicos para portadores de Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) causa muita

controvérsia a respeito de seus efeitos, podendo causar um possível efeito deletério,

quando associados às atividades que requerem muita força contra a ação da

gravidade. Porém, a ausência de atividades física pode acarretar a perdas

funcionais de diversos órgãos e sistemas, como o cardiorrespiratório. Sabe-se

também que uma programação de atividade física, quando baseada em uma

avaliação minuciosa, é fundamental para a manutenção da qualidade de vida dos

portadores de DMD.

As imersões em água através da prática de natação nos estágios iniciais da

distrofia auxiliam a função respiratória, oferecendo estímulos de assopros e controle

respiratórios necessários para a natação. É de extrema importância a segurança da

criança ao estar imersa, não deixando a mesma exposta a riscos de infecção

ocasionados pela água, deixando a área de troca de roupas aquecidas e livre de

corrente de ar, sendo necessário a secagem de cabelos e roupas. Ao não se sentir

bem para a realização de atividades, a criança não deverá participar, uma vez que

isso evidencia sinal de infecção. (CAMPION, 2000).

3.2.1. Benefícios da atividade aquática na Distrofia muscular de Duchenne

Ao realizar atividades aquáticas a criança portadora se coloca em posição de

igualdade perante a sociedade, pois na água possui sentimento de independência

podendo atingir habilidades que no solo não possíveis, promovendo efeitos

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psicológicos favoráveis e duradouros,, proporcionando confiança transferível para a

vida em terra. (CAMPION, 2000).

A imersão de um indivíduo em água provoca profundas alterações no sistema

pulmonar, tendo como efeitos principalmente um aumento da pressão exterior sobre

o tórax, o abdome e os membros. (LEVITZKY, 2004).

A atividade aquática promove importantes efeitos sobre o organismo como, o

aumento da força e resistência muscular, redução da espasticidade, mobilização das

articulações, relaxamento, melhoria de equilíbrio e coordenação. (CAMPION, 2000).

Segundo Campion, (2000), com a função respiratória afetada pela doença e

fraqueza muscular progressiva a atividade aquática tem como propósito estimular a

mobilidade do portador na água, podendo ser mantida por algum tempo, pois a

locomoção na água devido a flutuabilidade e seus as aspectos auxiliam sua

locomoção. As atividades possuem como benefício também o estímulo a resistência

e a vigorosidade, a melhoria da função respiratória e melhoria da qualidade de vida

do portador, podendo interagir com outras pessoas, através de atividades

recreativas desfrutando de uma vida ativa mais feliz e interessante.

METODOLOGIA

O projeto foi submetido na Plataforma Brasil, atendendo a Resolução 466 do

Ministério da Saúde e aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa do Centro

Universitário Católico Auxilium: número do parecer: 2.067.023, data da relatoria em

16 de Maio de 2017, assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,

assinatura do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido pelos responsáveis, a

pesquisa é de método comparativo entre avaliação de força máxima inspiratória e

força máxima expiratória de pré e pós atendimento. Realizou-se com o objetivo de

verificar os efeitos que a atividade física aquática trás para a força muscular

respiratória de um indivíduo com diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne.

Foi realizada uma avaliação de força muscular inspiratória, através de um

manovacuômetro analógico, sendo posteriormente propostas atividades aquáticas

com finalidade lúdica, em um período de dois meses, com frequência de duas vezes

semanais, com duração de 60 minutos, e ao término das sessões foi realizada uma

reavaliação da força muscular inspiratória e expiratória. Sendo esta a única atividade

realizada pelo participante neste período.

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A avaliação de mensuração da força muscular inicial foi realizada com o

indivíduo sentado em sua cadeira de rodas à beira da piscina, este realizou a

manobra por três vezes, tendo o valor final o que obter sua maior pontuação,

realizando primeiramente as manobras de inspiração e logo em seguida as

manobras de expiração, tendo feita a avaliação, o participante realizava o

atendimento referente àquele dia. Terminando as atividades aquáticas, retornava ao

mesmo local onde foi realizada a avaliação inicial e repetia o mesmo procedimento

para analisar as possíveis diferenças nos parâmetros encontrados antes e depois da

intervenção no ambiente aquático.

Atividades realizadas nas intervenções: trabalhar através do lúdico realizando

atividades de adaptação ao meio líquido; Exercícios próprios de respiração como

inspirar e expirar profundamente; Realizar imersão completa na água, Realização

inspiração, imersão e expiração embaixo d’água (fazer bolhas); Capturar objetos

submersos, Realizar exercício somente de inspiração curta, média e longa de forma

contínua e pausada; Realizar exercício somente de expiração curta, média e longa

de forma contínua e pausada.

RESULTADOS

A amostra do presente estudo foi constituída por um indivíduo do gênero

masculino, com DMD, com 10 anos de idade. A tabela 1 apresenta os valores

obtidos nas avaliações pré e pós atendimento de pressão inspiratória máxima

(PImáx) e de pressão expiratória máxima (PEmáx) em cada intervenção, assim

como a média e o desvio padrão dos valores encontrados.

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Tabela 1: Valores de PImáx e PEmáx: expressos em cmH2O.

Dias PImáx PEmáxPré Pós Pré Pós

1º dia - 45 - 40 35 36

2º dia - 50 - 10 30 35

3º dia - 35 - 25 25 35

4º dia - 30 - 65 20 35

M ± DP 40 ± 9.13 35 ± 23.45 27.5 ± 6.45 35.25 ± 0.5

P 0.76 0.08

Fonte: Elaborada pelos autores, 2017.

A tabela apresenta os resultados do teste de força inspiratória máxima

(PImáx) e do teste de força expiratória máxima (PEmáx), onde pode-se observar que

não houve melhora significativa nos valores de PImáx quando comparados a

avaliação pré e pós, e que houve uma melhora nos valores de PEmáx utilizando a

mesma comparação, porém não sendo uma melhora significativa.

Após a análise da média e do desvio padrão dos resultados apresentados na

tabela, observa-se a mensuração de PImáx tendo uma redução de 5 cmH 2O, sendo

pré de - 40 ± 9.13 e pós de 35 ± 23.45, enquanto que na PEmáx observa-se também

um aumento de 7.75 cmH2O, sendo pré de 27.5 ± 6.45 e pós de 35.25 ± 0.5. Sendo

assim, nesse estudo não houve diferença significativa para comprovar a hipótese

apresentada.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados obtidos na literatura e em estudos relacionados ao

tema, observa-se que os efeitos da atividade física aquática na força muscular

respiratória são benéficas por conta das propriedades físicas da água, entre outros

fatores. Porém, este estudo não apresentou resultados significativos nas avaliações

pré e pós de PImáx e PEmáx, nos quais puderam comprovar que não houve

melhora na força muscular respiratória do indivíduo estudado.

Alguns fatores limitantes podem ter influenciado diretamente os resultados da

pesquisa durante a sua realização. A frequência durante as intervenções foi o

12

principal problema enfrentado durante a pesquisa, um dos motivos era o fator

ambiental, sendo que em dias chuvosos ou com temperatura amena as intervenções

eram canceladas para evita riscos de resfriados, priorizando o estado de saúde do

individuo.

Segundo relatos de familiares (avó), o indivíduo por ter consciência de sua

doença, sentia-se revoltado e se recusava a sair de sua residência, não

comparecendo as intervenções. Tal caso se agravou ao se deparar com um

problema familiar que afetou o individuo psicologicamente, causando revolta, raiva,

mau-humor e pouca motivação para realizar as atividades (que já eram poucas por

conta do individuo estar com vergonha de sair de casa na cadeira de rodas).

Acredita-se que esse tenha sido o principal limitador e que possivelmente tenha

interferido diretamente nos resultados obtidos, por ter sido algo de grande

magnitude.

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