Cáncer Pulmonar:Tratamiento Quirúrgico en 2007.

Estado del arte-SANIA

Claudio Suárez , Clínica Santa María, Santiago de ChileJornadas Oncológicas del Sur, Puerto Varas, 30 noviembre 2007

Cáncer Pulmonar

Al momento del diagnóstico– 80% son inoperables– Menos del 10% son etapa I

Beckles M., Chest 2003

En USA– Hay 173.700 nuevos casos al año– Mueren 164.440 pacientes por año– Sobrevida a 5 años < 14%

En Chile– 2051 muertes en año 2002– 2ª causa de muerte por cáncer

Cáncer Pulmonar

Wood A., NEJM 2004

INE, 2002

Epidemiología

Relación con Tabaquismo,Arsénico, Asbesto,Polución, Otros

En el Mundo 72/100.000 (USA y Japón 1°)

Necesidad de DiagnósticoPrecoz: UK, Memorial, Japón,Mayo Clinic

pulmón

gástricopróstata

colon

907050

Primer reporte cirujanos USA

Diagnóstico Precoz

TAC de Tórax Helicoidal Corte Fino sincontraste

Citología, Biología molecular

ANTE IMAGEN o CITOLOGIA SOSPECHOSA Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y/o BTB Biopsia por Punción Transparietal VTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía

Evaluación del paciente

General, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, EcoC Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: qué profundidad?

Estudio de Diseminación o Extensión Hueso Cintigrama Oseo

Hígado TAC Abdominal

Suprarrenales TAC Tórax o Abdomen

Cerebro TAC o RNM Encéfalo

5-10% metas óseas, suprarrenales y cerebrales asintomáticas 2-5% metas no pesquisadas en estudios ??

PET CT ¿cuándo?

TNM hoy (Mountain, 1986-1995)

T1: criterios– < 3 cm– Rodeado de

parénquimapulmonar o pleuravisceral

– Bronquio lobar ovía aérea distal

TNM

T2: criterios

– > 3 cm– Invasión pleura

visceral– Compromiso

bronquio (2cmcarina), atelectasialobar

TNM

T3 compromiso de pleura mediastinica, parietal opared costal, bronquio fuente a menos de 2cm decarina, pericardio o diafragma , nervio frénico o grasamediastínica, atelectasia de un pulmón completo,tumor del sulcus superior

T4 compromiso de carina,tráquea, corazón,grandes vasos, esófago, n recurrente, vértebras oderrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicosen el mismo lóbulo.

Cáncer de cicatriz T1 o T3

T3 Resecable

Tumor de pancoast T3 o T4

Los Los LinfáticosLinfáticos

!!NN00 Sin Sin compromiso ganglionarcompromiso ganglionar

!!NN11 Compromete los gangliosCompromete los ganglios del del pulmónpulmón y /o y /o

del del hilio pulmonar solamentehilio pulmonar solamente

!!NN22 Compromete los gangliosCompromete los ganglios del del mediastino mediastino

ipsilateralipsilateral y/o y/o subcarinalessubcarinales

!!NN33 Compromete los gangliosCompromete los ganglios del del mediastino mediastino

contralateralcontralateral y/o y/o los supraclaviculareslos supraclaviculares

Las Las MetástasisMetástasis

!!MM00 AusenciaAusencia de de MetástasisMetástasis

!!MM11 PresenciaPresencia de de Metástasis Metástasis

DemostradasDemostradas

((otro lóbulootro lóbulo,H,h,,H,h,srsr,c),c)

!!MMxx No se No se sabesabe

Kirschner-Nordman,1945

Naruke, 1989

Clasificación

T1N0M0 IAT2N0M0 IBT1N1M0 IIAT2N1M0 IIBT3N0M0 IIBT3N1M0 IIIAT1-3N2M0 IIIAT4N0-2M0 IIIBT1-3N3M0 IIIBM1 IV

Clasificación IASLC 2009

T1a < 2 cms T1b 2-3 cms T2a 3-5 cms T2b 5-7 cms T3 >7cms, adh a pared, nódulo mismo lóbulo T4 adh como t4 actual, nódulo otro lóbulo M1a derrame pleural neoplásico

*Rami Porta R, IASLC Seul 2007

Sobrevida Cáncer Pulmonar EEUU 1986-2004

Etapa %Sobrevida 1 año 5 años

IA 94 67IB 87 57IIA 89 55IIB 73 39IIIA 64 23IIIB 32-37 3-7IV 20 1

Woods A., NEJM 2004 Mountain CF, 1986

Tratamiento T1N0M0 IA CIR T2N0M0 IB CIR T1N1M0 IIA CIR + QT T2N1M0 IIB CIR + QT T3N0M0 IIB CIR + RT PARED + QT T3N1M0 IIIA CIR+RT+ QT T1-3N2 PREOP IIIA QT+CIR+RT TxN2 POSTOP IIIA CIR+QT+RT T4N0-2M0 IIIB QT+¿RT+CIR? T1-3N3M0 IIIB QT+RT-QT+¿MED-CIR? M1 cerebral única IV NC+RTCER+CIR-QT M1 otros única IV ¿Cir+QT+RT? M1 múltiple IV CP vs QT

Etapa IA (T1N0M0)

Cirugía Lobectomía + mapeo med (6 grupos) o LAM Resecciones limitadas: sin reserva funcional

respiratoria, alto riesgo, ¿<1cm adenoca biendiferenciado, Noguchi A-B?

Trabajos prospectivos y randomizadosdecían no resecciones menores (Ginsberg)

Sin Rol para RT ni QT, salvo contraindicaciónoperatoria

Etapa IB (T2N0M0)

Cirugía Lobectomía + mapeo o LAM Sin rol para resecciones menores Sin rol para QT (CALGB-2006) Sin rol para RT

Etapa IIA (T1N1M0)

Cirugía + QT

Lobectomía + LAM Izquierda compleja (hilio-ventana-bronquio largo,

supra aórtico difícil, subcarinal) QT post op resección completa IALT beneficio 4%? RT post op clásica deletérea (PORT)

Etapa IIB (T2N1M0 y T3N0M0)

T2N1M0: Cirugía + QT post op Lobectomía + LAM RT deletérea (PORT) QT post op (4%)

T3N0M0: Cirugía + Radioterapia + QT pop Lobectomía+Resección pared en block+LAM

– Resecciones menores pared sin sobrevida 5a (pleurectomía + RT)

RT en T3 pared, disminuye recidiva local, pero nomejora sobrevida, QT mejoraría sobrevida

QT neoadyuvante?

Etapa IIIA (T3N1M0 y T1-3N2M0)

T3N1M0 Cirugía (lobectomía+pared en block+LAM) + RT pared Rendimiento notablemente menor por N1 (cae de 22 a 9%) QT pre o post-op

N2 Cirugía sola es insuficiente (13%), en T3N2 es pésima (<5%) RT post op no mejora sobrevida QT post op mejora sobrevida QT pre op mejora sobrevida y resecabilidad

Resultados muy variables ¿?

T1N0M0 60- 80- 100 (90%) IAT2N0M0 38- 60- 80% IBT1N1M0 34- 45- 50% IIAT2N1M0 24- 41% IIBT3N0M0 15-22% IIBT3N1M0 9-18- 25% IIIAT1-3N2M0 13% IIIAT4N0-2M0 7-10% (6-12m) IIIBT1-3N3M0 3% IIIBM1 1% (3-6m) IV

Resultados del Tratamiento: sobrevida a 5 años

Linfadenectomía Mediastínica

Completa: Naruke 1967, Mountain, Martini,American Joint Committee 1976

Mapeo: RT post op PRN ( N(+)) Mapeo y Biopsia Rápida

– (+) LAM– (-) nada más

La radioterapia completa el trat. quirúrgico

Valor Real de LAMDiagnóstico y Pronóstico

Riquet et al. Paris. Cancer Radiother 1997;1:165-9Pronóstico en N2 según 1 o + estaciones

Kamiyoshihara et al. Japón Oncol Rep 1998;5:453-7LAM R2 tiene < recurrencia local que R1 y R0

Asamura…Naruke. J Thorac Cardiovasc Surg1999;117:1102-11 “permite informaciónpronóstica y posible beneficio en sobrevida”

Schinckel et al. Munchen. Chirurg 1999;70:179-83Skip 81% LAM incompletas o técnicamenteinsatisfactorias

LAM: Prospectivo y Randomizado

Izbicki et al, U Munich Ann Surg 1998;227:138-44

Estudio controlado, prospectivo y randomizadoNivel 1b de confiabilidad, no reproducidoMapeo vs LAM n= 169Intervalo libre enfermedad nsSobrevida ns

En subgrupo con enfermedad limitada a 1ganglio N1 o N2, LAM es mejor

Realidad pública Chile

1996, INERyCT Sobrevida global

– I 50% (<10%)

– II 25%– IIIa 0

Otras series nacionales

1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, 1994-1999 IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20%

Correlaciones y deducciones:– N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70%– 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años)– 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años)– 43 pac toracot exploradora (16.22%)

Guachalla 2003 , Rev Chil Cancerol y Hematol

Pobres resultados, diagnóstico tardío.

Necesidad de diagnóstico precoz

NPS en TAC

VTC: ubicación yrelieve, pinza nódulo

NPS y VTC: resección

NPS y VTC: extracción

NPS y VTC: búsqueda

NPS y VTC: corte y resección

Rol de la VTC en Nódulos PulmonaresNódulo Pulmonar Solitario INT 1993-97

104 pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios,

adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC 15 74 toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993

Santolaya Suárez,,1998

Tratamientos quirúrgicos: abordaje

En los 80…Toracotomíaamplia yreseccionesoncológicas

Tratamientos quirúrgicos: LAM

En los 80 y 90…reseccionesoncológicas conlinfadenectomíamediastínica

Naruke

Trat quirúrgicos: los 90…suturas mecánicas

arteria

bronquiosuturamecánica

venacisurasuturamecánica

Tratamientos quirúrgicos

En los 90…Cirugía Video Asistida (VATS)..y LAM?

0

20

40

60

80

100

T1N0 T2N0

VTC

TORACOTOMIA

VATS vsToracotomía

Naruke Naruke T et al. Prognosis T et al. Prognosis and survival and survival in in resected lung resected lung carcinoma carcinoma based based in in the new internationalthe new internationalstaging systemstaging system. J . J Thorac Cardiovasc Surg Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440-71988;96:440-7

Naruke Naruke T et al. T et al. National Cancer CenterNational Cancer Center, Tokio, , Tokio, JapanJapan. Presentado en V Congreso Sudamericano de. Presentado en V Congreso Sudamericano deCirugìa ToràcicaCirugìa Toràcica, Noviembre 1996, Noviembre 1996

Linfadenectomía por VATS

En Japón: NCC iguales resultados en etapasprecoces

En Chile: mi LAM tiene más de mapeo LAM adecuada: >16 ganglios en al menos 6

grupos, a derecha A izquierda: subcarinales super importantes,

resección bilateral??, difícil llegar a 16ganglios aún por toracotomía

Manejo actual de mediastino

VP PET/CT 70-90% VP TAC 60% VP MDC 70% VP mapeo malo < 70% VP mapeo bueno 80% VP LAM 90%

¿será necesaria LAM? Remediastinoscopia vs PET/CT

Resecciones limitadas

Ginsberg: solo en pacientes con funciónpulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)

Naruke: T1 menores de 1 cm Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o

vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? Noguchi: clasificación histológica ABCDEF Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas

Resultados del Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Pulmonar No Células Pequeñas Etapa I

C Suárez, F Suárez, L Rodríguez, FR Suárez, S Vogt y P ValentinClínica Santa María, U de Chile, U del Desarrollo y U Austral de ChileXVII Congreso Latinoamericano de Cirugía, FELAC, Santiago, 19 de noviembre 2007

Pacientes y Método 116 pacientes cpncp etapa I operados por 1

cirujano Desde enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie:

– Tratamiento– Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial )– Intervalo libre de enfermedad– Análisis estadístico se realizó con programa

computacional Minitab 13

Distribución porsexo y edad

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20n

edad

masc

fem

masc 1 3 10 12 14 20 7 4

fem 1 3 5 7 9 18 3 2

<45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 >75

Total de pacientes: 116 68 hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años

Resultados

Tamaño tumoral– T1 61%– T2 39%

Histología– Adenocarcinoma 68%

Resultados

2otros

3Próstata

2Vejiga

2Tiroides

2Renal

4Mama

nTipo

15/11615/116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

Hábito Tabáquico

De un total de 116 pacientes– Sólo hay un no fumador– 32% con IPA>40– 64% con IPA>20

48% de los pacientes tratadoscontinúa fumando

lob

73%

neumo

2%

segm

22%

cuña

3%

Cirugía

LAM

77%

mapeo

7%

no

16%

Linfadenectomía

morbimortalidad

Mortalidad: 2/116 (<2%)– Pulmón blanco post neumonectomía– Pulmón blanco post RT/QT por linfoma

previo Morbilidad: 8/116 (7%)

– Infección herida op, fístula aérea– Neumopatía, atelectasias

Sobrevida Global

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

meses

so

bre

vid

a(

% )

Mortalidad alejada: 15 Fallecidos

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1-12

mes

13-24

mes

25-36 37-48 49-60 >61

fallecidos

Mortalidad alejada

3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado

Sobrevida según tipo de cirugía

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69

meses

so

bre

vid

a (

% )

lobect

segm

Sobrevida según tamaño tumoral

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

meses

so

bre

vid

a (

% )

T1

T2

Sobrevida libre de enfermedad

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72

meses

PF

S (

% )

Que dice esto?

89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia T1 y T2 Sin diferencia en sobrevida entre

Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi

AB, limitación funcional, alto riesgo

Pacientes en etapas precoces son curables

¡cómo encontrarlos?Programas detección precoz

¿Como convencerlos de operarse con TAC VPP 60%?Evaluación con PET-CT

“International Conference on Clinical PET

and Molecular Nuclear Medicine” IAEA - IPET 2007

Bangkok, Thailand 10 to 14 November 2007

EVALUATION OF PULMONARY TUMORS WITH 18F-FDG PET/CT

F. Redondo, F. Redondo, C. C. SuárezSuárez,, R. R. Pruzzo Pruzzo and H. and H. AmaralAmaral

Nuclear Medicine and PET/CT Center, Oncology Clinic,Arturo Lopez Perez Foundation (FALP), Santiago, CHILE.

Introduction:

••Correct caracterization of pulmonary nodules remains Correct caracterization of pulmonary nodules remains a a difficultdifficulttask for clinicianstask for clinicians..

•Helical CT has 98% sensivity, but only 60%specificity.

••PET PET alone alone has has sensivity sensivity 96% (83-100%), 96% (83-100%), specificity specificity 79%(52-100%)79%(52-100%)

••Sensivity and Specificity Sensivity and Specificity are are worse worse in in small lesionssmall lesions

••Sensivity is poor Sensivity is poor in in Bronchioloalveolar Bronchioloalveolar carcinomacarcinoma

••Many benign conditions Many benign conditions may be may be hipermetabolic and hipermetabolic and can can leadleadto false to false positive positive results results in PET in PET studiesstudies

Material and Method:

••158 patients (92 males and 66 females)158 patients (92 males and 66 females) with S with Solitaryolitary PPulmonaryulmonaryTumorsTumors were prospectively included in the study, mean age 63.1 were prospectively included in the study, mean age 63.1years (26-96).years (26-96).

••All patients had All patients had histopathologicalhistopathological study and/or clinical and study and/or clinical andcomplementary imaging follow up longer than 6 months.complementary imaging follow up longer than 6 months.

••68 patients had nodules of less than 30 mm and 90 had masses68 patients had nodules of less than 30 mm and 90 had massesbetween 31 and 120 mm.between 31 and 120 mm.

115 patients (72.8%) were classified as malignant:– Malignancy was demonstrated in 109/115 (94.8% PPV);

96 non small cell lung cancer (NSCLC), 6 small cell lungcancer (SCLC), and 7 metastases.

6 false positive: 4 infectious/inflammatory lesions and 2 adenoma tumors.

31 (19.6%) as benign– 4 were demonstrated malignant by biopsy (12.9% false negatives),

2 metastases of colorectal cancer, 1 metastasis of thyroid cancerand 1 of angiosarcoma.

12 (7.6%) as indeterminate.– 5 lesions malignant (41.7%), 3 lung cancers, 1 metastasis of

kidney cancer and 1 of colorectal cancer.

RESULTS

Female patient, 67 years old.Evaluated for right SPN, PET/CT demonstrated 15 mm diameterhypermetabolic nodule in the right middle lobe, SUV Max 3.6 g/ml,with no other lesions.Biopsy demonstrated adenocarcinoma, T1N0M0.

Male, 76 years old.Evaluated for left SPN,

PET/CT demonstrated18 mm diameter hypermetabolicnodule in the left lower lobe,SUV Max 8.2 g/ml,with no other lesions.

Biopsy: adenocarcinoma, T1N0M0.

– Positive Predictive Value for malignancy in theMalignant Group was 94.8%

– False Negatives in the Benign Group was 12.9%– Negative Predictive Value 87%

– Specificity 0.82– Sensivity 0.96– Accuracy 0.93

RESULTS

– Combined PET/CT is a reliable method for studypulmonary lesions,

with 94,8% positive predictive value for malignancy

and 87,1% negative predictive value

– In the indeterminate lesions 41.7% of malignancy wasfound, and then this patients need a biopsy

CONCLUSION

Thanks...

Y su rol en mediastino

En evaluación, pero promisorio Mutua Terrasa, 2006, Valdivia

Cáncer PulmonarTratamiento Quirúrgico en Paciente

con Pobre Reserva Funcional

Claudio Suárez , Clínica Santa María, Santiago de ChileBuenos Aires, 20-21 de abril de 2007

Resecciones limitadas

Ginsberg: solo en pacientes con funciónpulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)

Naruke: T1 menores de 1 cm Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico o

vascular 1% ¿riesgo de LAM es mayor? Noguchi: clasificación histológica ABCDEF Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas

Y ahora…

Chest 2007; 131:136-140 Kraeb et al USA y Canada 289 pacientes No hubo diferencia significativa en

pacientes estadío I, en sobrevida nirecidiva

La sobrevida podría ser mayor en T1con lobectomía

Y otro más

Br J Cancer 2005; 92:1033-37 Nakamura et al. Metaanalisis de 14 estudios 1887 lobectomías y 903 res limitadas No hubo diferencia significativa en la

sobrevida

Suárez: pacientes etapa I

116 pacientes cpncp etapa I operados

– Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial )por cirugia realizada sin diferenciasignificativa (n pequeño)